KIER Umum : Nama :

Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan :

1 Keperluan
Tanggal
:
:
Berat badan :
Tinggi Badan :
Tek.Darah :
Gol Darah :
KIER Umum : Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :

2
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan :
Keperluan :
Tanggal :
Berat badan :
Tinggi Badan :
Tek.Darah :
Gol Darah :
KIER Umum : Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :

3
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan :
Keperluan :
Tanggal :
Berat badan :
Tinggi Badan :
Tek.Darah :
Gol Darah :
KIER Umum : Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :

4
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan :
Keperluan :
Tanggal :
Berat badan :
 4
Tinggi Badan :
Tek.Darah :
Gol Darah :
KIER Umum : Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :

5
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan :
Keperluan :
Tanggal :
Berat badan :
Tinggi Badan :
Tek.Darah :
Gol Darah :
KIER Umum : Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :

6
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan :
Keperluan :
Tanggal :
Berat badan :
Tinggi Badan :
Tek.Darah :
Gol Darah :
KIER Umum : Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :

7
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan :
Keperluan :
Tanggal :
Berat badan :
Tinggi Badan :
Tek.Darah :
Gol Darah :
KIER Umum : Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :

8
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan :
 8 Keperluan
Tanggal
Berat badan
:
:
:
Tinggi Badan :
Tek.Darah :
Gol Darah :
KIER Umum : Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :

9
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan :
Keperluan :
Tanggal :
Berat badan :
Tinggi Badan :
Tek.Darah :
Gol Darah :
KIER Umum : Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :

10
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan :
Keperluan :
Tanggal :
Berat badan :
Tinggi Badan :
Tek.Darah :
Gol Darah :
MUHAMMAD REZKI PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
Laki-laki
Kertak Hanyar, 19 April 1997
Pelajar
Jl.A.Yani KM.11.600 Kertak Hanyar
Sendiri
Lomba Angkasa Cup
15 Maret 2014
51
165
120/80
A
AMRULLAH
Laki-laki
Banjar, 19-09-1993
-
Handil Bujur RT.06 Desa Tambak Sirang Darat Kec.Gambut
Sendiri
Melamar Pekerjaan
20 Juni 2013
41
159
120/80
-
MUHAMMAD JUNAIDI
Laki-laki
Gambut, 25 Maret 1996
-
Jl.A.Yani KM.12.900 RT.003/RW.001 Kel.Gambut Barat
Sendiri
Melamar Pekerjaan
20 Juni 2013
46
164
120/80
A
AMAT
Laki-laki
Banjar,20 April 1993
PNS
Jl.A.Yani KM.12.900 RT.003/RW.001 Kel.Gambut Barat
Sendiri
Pelatihan kurikulum
Monday, August 05, 2013
56
170
110/70
B
5
Laki-laki
Gambut, 24-10-1990
Honorer
KM.14 Gambut
Sendiri
MELENGKAPI Persyaratan seleksi BRIGADIR POLRI TA.2013
5 Maret 2013
65
200
120/80
OO
6
Laki-laki
Gambut, 24-10-1990
Honorer
KM.14 Gambut
Sendiri
Melamar Pekerjaan
5 Maret 2013
55
167
120/80
AB
7
Laki-laki
Gambut, 24-10-1990
Honorer
KM.14 Gambut
Sendiri
MELENGKAPI Persyaratan seleksi BRIGADIR POLRI TA.2013
5 Maret 2013
65
200
120/80
OO
8
Laki-laki
Gambut, 24-10-1990
Honorer
KM.14 Gambut
Sendiri
Melamar Pekerjaan
5 Maret 2013
55
167
120/80
AB
9
Laki-laki
Gambut, 24-10-1990
Honorer
KM.14 Gambut
Sendiri
MELENGKAPI Persyaratan seleksi BRIGADIR POLRI TA.2013
5 Maret 2013
65
200
120/80
OO
10
Laki-laki
Gambut, 24-10-1990
Honorer
KM.14 Gambut
Sendiri
Melamar Pekerjaan
5 Maret 2013
55
167
120/80
AB
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : gambut6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. / PKM-G / SKD / VI / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah Puskesmas Gambut Kabupaten Banjar dalam

menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah diperiksa
dengan teliti seseorang :

·  Nama : MUHAMMAD REZKI

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
·  Jenis Kelamin : Laki-laki
PPPPPPPPP
·  Tempat dan Tanggal Lahir : Kertak Hanyar, 19 April 1997
·  Pekerjaan : Pelajar
·  Alamat : Jl.A.Yani KM.11.600 Kertak Hanyar

·  Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Lomba Angkasa Cup

Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal

dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gambut, 15 Maret 2014

Dokter Pemeriksa,
Keterangan :
á Tinggi Badan : 51 Cm
á Berat Badan : 165 Kg
á Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
á Gol.Darah : - A -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : puskesmas.gambut@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. / PKM-G / SKD / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah Puskesmas Gambut Kabupaten Banjar dalam

menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah diperiksa
dengan teliti seseorang :

·  Nama : AMRULLAH
·  Jenis Kelamin : Laki-laki
·  Tempat dan Tanggal Lahir : Banjar, 19-09-1993
·  Pekerjaan : -
·  Alamat : Handil Bujur RT.06 Desa Tambak
Sirang Darat Kec.Gambut

·  Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melamar Pekerjaan
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gambut, 20 Juni 2013

Dokter Pemeriksa,
Keterangan :
á Tinggi Badan : 41 Cm
á Berat Badan : 159 Kg
á Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
á Gol.Darah : - - -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : puskesmas.gambut@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. / PKM-G / SKD / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah Puskesmas Gambut Kabupaten Banjar dalam

menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah diperiksa
dengan teliti seseorang :

·  Nama : MUHAMMAD JUNAIDI

·  Jenis Kelamin : Laki-laki
·  Tempat dan Tanggal Lahir : Gambut, 25 Maret 1996
·  Pekerjaan : -
·  Alamat : Jl.A.Yani KM.12.900 RT.003/RW.001
Kel.Gambut Barat

·  Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melamar Pekerjaan
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gambut, 20 Juni 2013

Dokter Pemeriksa,
Keterangan :
á Tinggi Badan : 46 Cm
á Berat Badan : 164 Kg
á Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
á Gol.Darah : - A -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : puskesmas.gambut@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. / PKM-G / SKD / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah Puskesmas Gambut Kabupaten Banjar dalam

menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah diperiksa
dengan teliti seseorang :

·  Nama : AMAT
·  Jenis Kelamin : Laki-laki
·  Tempat dan Tanggal Lahir : Banjar,20 April 1993
·  Pekerjaan : PNS
·  Alamat : Jl.A.Yani KM.12.900 RT.003/RW.001
Kel.Gambut Barat

·  Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Pelatihan kurikulum
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gambut, ###
Dokter Pemeriksa,
Keterangan :
á Tinggi Badan : 56 Cm
á Berat Badan : 170 Kg
á Tekanan Darah : 110/70 mm/Hg
á Gol.Darah : - B -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : puskesmas.gambut@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. / PKM-G / SKD / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah Puskesmas Gambut Kabupaten Banjar dalam

menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah diperiksa
dengan teliti seseorang :

·  Nama : 5
·  Jenis Kelamin : Laki-laki
·  Tempat dan Tanggal Lahir : Gambut, 24-10-1990
·  Pekerjaan : Honorer
·  Alamat : KM.14 Gambut

·  Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk
MELENGKAPI Persyaratan
:
seleksi BRIGADIR POLRI
TA.2013
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gambut, 5 Maret 2013

 Dokter Pemeriksa,

Keterangan :
á Tinggi Badan : 65 Cm
á Berat Badan : 200 Kg
á Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
á Gol.Darah : - OO -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : puskesmas.gambut@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. / PKM-G / SKD / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah Puskesmas Gambut Kabupaten Banjar dalam

menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah diperiksa
dengan teliti seseorang :

·  Nama : 6
·  Jenis Kelamin : Laki-laki
·  Tempat dan Tanggal Lahir : Gambut, 24-10-1990
·  Pekerjaan : Honorer
·  Alamat : KM.14 Gambut

·  Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melamar Pekerjaan

Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal

dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gambut, 5 Maret 2013

Dokter Pemeriksa,
Keterangan :
á Tinggi Badan : 55 Cm
á Berat Badan : 167 Kg
á Tekanan Darah : 120/80 mm/H
g
á Gol.Darah : - AB -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : puskesmas.gambut@gmail.com

SURAT
NO.
KETERANGAN
/ PKM-G / SKD /
DOKTER
/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah Puskesmas Gambut Kabupaten Banjar dalam

menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah diperiksa
dengan teliti seseorang :

·  Nama : 7
·  Jenis Kelamin : Laki-laki
·  Tempat dan Tanggal Lahir : Gambut, 24-10-1990
·  Pekerjaan : Honorer
·  Alamat : KM.14 Gambut

·  Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk
MELENGKAPI Persyaratan
:
seleksi BRIGADIR POLRI
TA.2013
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gambut, 5 Maret 2013

 Dokter Pemeriksa,

Keterangan :
á Tinggi Badan : 65 Cm
á Berat Badan : 200 Kg
á Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
á Gol.Darah : - OO -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : puskesmas.gambut@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. / PKM-G / SKD / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah Puskesmas Gambut Kabupaten Banjar dalam

menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah diperiksa
dengan teliti seseorang :

·  Nama : 8
·  Jenis Kelamin : Laki-laki
·  Tempat dan Tanggal Lahir : Gambut, 24-10-1990
·  Pekerjaan : Honorer
·  Alamat : KM.14 Gambut

·  Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melamar Pekerjaan

Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal

dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gambut, 5 Maret 2013

 Dokter Pemeriksa,

Keterangan :
á Tinggi Badan : 55 Cm
á Berat Badan : 167 Kg
á Tekanan Darah : 120/80 mm/H
g
á Gol.Darah : - AB -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : puskesmas.gambut@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. / PKM-G / SKD / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah Puskesmas Gambut Kabupaten Banjar dalam

menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah diperiksa
dengan teliti seseorang :

·  Nama : 9
·  Jenis Kelamin : Laki-laki
·  Tempat dan Tanggal Lahir : Gambut, 24-10-1990
·  Pekerjaan : Honorer
·  Alamat : KM.14 Gambut

·  Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : MELENGKAPI Persyaratan seleksi
BRIGADIR POLRI TA.2013
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gambut, 5 Maret 2013

 Dokter Pemeriksa,

Keterangan :
á Tinggi Badan : 65 Cm
á Berat Badan : 200 Kg
á Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
á Gol.Darah : - OO -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : puskesmas.gambut@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. / PKM-G / SKD / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah Puskesmas Gambut Kabupaten Banjar dalam

menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah diperiksa
dengan teliti seseorang :

·  Nama : 10
·  Jenis Kelamin : Laki-laki
·  Tempat dan Tanggal Lahir : Gambut, 24-10-1990
·  Pekerjaan : Honorer
·  Alamat : KM.14 Gambut

·  Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

BERBADAN SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melamar Pekerjaan

Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal

dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gambut, 5 Maret 2013

 Dokter Pemeriksa,

Keterangan :
á Tinggi Badan : 55 Cm
á Berat Badan : 167 Kg
á Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
á Gol.Darah : - AB -