Anda di halaman 1dari 2

IDENTITAS SISWA

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ANISATUN NUZULA FITRIANI


2. NomorIndukSiswa : 12077
3. Nomor Induk Siswa Nasional : 9994506997
4. Tempat Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 25 DESEMBER 1999
5. Jenis Kelamin : P
6. Agama : ISLAM
7. Status dalam Keluarga : KANDUNG
8. Anak ke : 3
9. Alamat Peserta Didik : RT 01 RW 08 DUSUN KRAJAN 2,
KEMBIRITAN, GENTENG, BANYUWANGI
10. Nomor Telepon Rumah / HP :
11. Sekolah Asal : SMPN 2 SRONO

12. Diterima di sekolah ini


Di kelas : X IPS 1
Pada tanggal : 27 Juli 2015
12. Nama Orang Tua :
a. Ayah : NUR KHOLIS
b. Ibu : SUSDIYAH

13. Alamat Orang Tua : RT 01 RW 08 DUSUN KRAJAN 2,


KEMBIRITAN, GENTENG, BANYUWANGI
Nomor Telepon Rumah / HP : 085231871188
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : WIRASWASTA
b. Ibu : IBU RUMAH TANGGA
15. Nama Wali Peserta Didik :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah / HP :


17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Banyuwangi, 27 Juli 2015


Kepala SMA Negeri 1 Genteng

Pas Foto

3x4
SUNYOTO EDY SANTOSO, S.Pd, M.Pd.
NIP. 19620522 198512 1 002