DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
1. Nama KK :………………………………........................................................
2. Umur : …………………….................................................................
4. Pendidikan : .................................................................................................
5. Pekerjaan : ..................................................................................................
6. Anggota keluarga
b. 750.000 – 1.500.000
1
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
c. Diobati sendiri
b. 1-5 km d. > 10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya, berapa jumlahnya (usia 0-6 lbn :…bayi dan usia 6-12 bln …bayi)
b. Dukun bayi
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
a. Ya
1. Ya
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda mengerti isi buku KIA, tentang : (Jawaban boleh >1)
b. Imunisasi
e. Tidak mengerti
3
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
11. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi sesuai usia (lihat buku KIA/KMS)
a. Ya
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah dikeluarga Anda mempunyai anak balita (usia 1-5 tahun/13-60 bulan)?
a. Ya
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah Anda mengerti isi buku KIA,tentang : (Jawaban boleh >1)
4
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
e. Tidak
19. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/buruk (lihat dalam KMS)?
b. Tidak
IBU HAMIL
a. Ya
a. Ya
b. Tidak
22. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan dimana?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah ibu hamil selalu membawa buku KIA setiap periksa kehamilan?
a. Ya
a. Ya
5
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
b. Tidak
26. Apakah ibu hamil mengerti isi buku KIA tentang : (Jawaban boleh >1)
e. Tidak mengerti
27. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? (lihat Buku KIA atau Kartu Periksa lainnya :
a. Ya
a. Rumah sakit
b, Puskesmas
d. Bidan
e. Dukun
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
30. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan:………………………………….
b. Tidak
31. Apakah anda memiliki stiker P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)?
6
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah di depan rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang stiker P4K(Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi)?
a. Ya
kehamilan, isian sesuaikan dengan umur kehamilan ibu)? (ket : indikator kadarzi )
a. Ya
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah Anda/keluarga Anda ada yang pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
36. Apa saja yang dibicarakan dalam kelas ibu hamil? (bila pernah ada yang mengikuti kelas ibu hamil)
b. Perawatan kehamilan
c. Persalinan
d. Perawatan nifas
e. Tidak tahu
37. Bagaimanakah respon dari suami atau keluarga anda setelah anda mengikuti kelas ibu hamil?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
LAIN-LAIN :
7
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
38. Apakah di keluarga anda terdapat Pasangan Usia Subur (usia 15-45 tahun dan menikah)
a. Ya
a. Ya
a. Ya
a. Halus
b. Krosok
c. Bata
44. Apakah Merk/nama garam yang Anda gunakan adalah .....................................
45. Dimanakah anda membeli garam ber yodium?
a. Pasar
b. Warung
c. Tukang sayur
a. Ya
b. Tidak
Indikator Kadarzi:
a. Tidak ada
9
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
b. Ada
7. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi?
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi 10 % luas lantai, tidak dipasang kasa.
d. Ada, luas ventilasi 10% luas lantai dan dipasang kasa.
8. Apakah rumah anda mempunyai lubang asap dapur?
a. Tak ada
b. Ada.
c. Ada, dan berfungsi baik.
9. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan (pencahayaan alamiah)?
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
b. Kurang terang, bila untuk membaca mata terasa sakit.
c. Terang, enak untuk membaca dan tidak silau.
10. Pencegahan terhadap kenungkinan resiko penularan penyakit oleh hewan serangga/nyamuk, setiap ventilasi
rumah dipasangi kasa nyamuk :
a. Tidak ada
b. Ada sebagian, terutama kamar tidur.
c. Ada pada semua ventilasi
10
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
2. Kepemilikan dan kualitas SAB (Sarana Air Bersih) (lihat jawaban nomor 1):
a. Bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat
b. Milik sendiri, tidak memenuhi syarat.
c. Bukan milik sendiri tapi memenuhi syarat.
d. Milik sendiri dan memenuhi syarat
3. Apakah di rumah anda terdapat jamban?
a. Tidak ada
b. Ada, tapi tidak memenuhi syarat.
c. Ada, dan memenuhi syarat.
PERTANYAAN KHUSUS TENTANG JAMBAN (bila jawaban pertanyaan nomor 3 dijawab b atau
c) :
INDIKATOR PENCEMARAN ke LINGKUNGAN :
1) Apakah penempungan akhir kotoran/jamban berjarak kurang dari 10 m dengan sumber air? :
ya/tidak.
2) Apakah penutup sumur resapan jamban (penampungan akhir kotoran) tidak kedap air? :
ya/tidak
3) Apakah konstruksi jamban memungkinkan binatang penyebar penyakit menjamah kotoran
dalam jamban? : ya/tidak
4) Apakah jamban menimbulkan bau? Ya/tidak
5) Apakah jamban tidak selalu terjaga kebersihannya? : ya/tidak
4. Apakah di rumah anda terdapat SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) :
a. Tidak ada.
b. Ada, jarak dengan sumber air <10 m, atau ke saluran terbuka.
c. Ada, jarak dengan sumber air > 10 m, atau ke saluran kota.
PERTANYAAN KHUSUS SPAL (Bila jawaban pertanyaan nomor 4 dijawab b atau c) :
1) Apakah jarak antara SPAL dengan sumber air lebih 10 m? : ya/tidak
2) Apakah SPAL tertutup? : ya/tidak
3) Apakah SPAL tidak berbau? : ya/tidak
4) Apakah aliran SPAL lancar/tidak menggenang? : ya/tidak
5. Apakah di rumah anda terdapat sarana pembuangan sampah.
a. Tidak ada
b. Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup.
c. Ada, kedap air dan tertutup
b. Ke WC/jamban
4. Apakah anda selalu membuang sampah pada tempatnya?
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
b. Ke TPS/Petugas sampah.
c. Dimanfaatkan/daur ulang.
5. Kepadatan penghuni dalam rumah :
a. < 8 m² per orang.
b. > 8 m² per orang. (artinya ≥ 9 m²)
6. Keberadaan tikus dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
7. Keberadaan lalat dalam rumah :
a. > 5 ekor.
b. < 5 ekor.
8. Keberadaan kecoa dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
9. Keberadaan nyamuk dalam rumah :
a. Ada.
b. Tidak ada.
10. Apakah terdapat jentik nyamuk di penampungan air (bak mandi, gentong, dll) (pemeriksaan dilakukan
dengan menggunakan senter) ?
a. Ya, dimana : ……………………….
b. Tidak
11.Tentang kandang ternak, apakah :
a. Menyatu dengan rumah.
b. Terpisah dari rumah < 10 m.
c. Terpisah dari rumah > 10 m, atau tidak punya ternak.
12
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
1 Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan terampil yang
dilakukan di faslitas kesehatan (bukan di rumah sendiri)
2 Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja pada bayi sampai usia 6
bulan?
9 Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)?
10 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min 30 menit tiap hari?
12 Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan
sesudah BAB?
13 Apakah keluarga anada terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari yaitu pagi
sebelum makan dan malam sebelum tidur?
Jumlah
13
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
Keterangan :
C. FAKTOR DAMPAK :
1. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian bayi (0-12 bulan dalam 1 tahun terakhir) (ditujukan untuk
semua KK)
a. Ya, penyebabnya:…………………
b. Tidak
2. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian anak balita (usia 1-5tahun dalam 1 tahun terakhir)
b. Tidak
3 . Di keluarga Anda dalam 1 tahun terakhir , apakah pernah terjadi kematian ibu hamil (untuk semua KK):
a. Ya,penyebabnya : ……………...
b. Tidak
4. Apakah di keluarga anda dalam 1 tahun terakhir terdapat kematian anggota keluarga, diluar pertanyaan no. 1
b. Tidak.
14
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
a. Ya
b. Tidak
Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada anggota keluarga yang sakit (penderita bisa lebih dari 1 orang)
1. Batuk pilek
b. Tidak
2. Diare
b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
b. Tidak
5.Demam Chikungunya
Gejala : Demam tinggi, linu pada persendian, sulit berjalan,timbul bintik-bintik merah pada kulit
15
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
b. Tidak
6. TBC (Flek paru)
c. Tidak
d.
9. Campak (Gabagen)
b.Tidak
10. Hepatitis (Sakit Kuning)
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
16
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
b. Tidak
12. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak,
Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam
b. Tidak
b. Tidak
17
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jalan Raya Griya Hijau Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telepon (021) 29868769
Surveyor
18