PRIMER AUDIO DE LA MAÑANA

En muchas ocasiones, para tener una idea de como es hay una necrosis por licuefacción y una
necrosis por coagulación. Cuando la necrosis es por licuefacción es decir cuando la pulpa se
vuelve líquida e incluso se tiene secreción purulenta la misma que llega a actuar como un
conductor al momento que ponemos frio y calor en especial y el paciente siente por eso no
porque la pulpa este viva sino xq llega a actuar como un conductor

En otras ocasiones estamos ante lo que se conoce como una necrobiosis o una necrosis parcial
que se suele dar generalmente en los molares por ejemplo en una pieza 26 con el conducto
palatino está necrótico pero los dos vestibulares están vitales, entonces como hay estos
conductos vitales el paciente reacciona al frio y al calor pero la raíz palatina tiene una sonda
pudiendo estar asi frente a una necrobiosis o a una necrosis parcial

Hay varias circunstancias que pueden hacer que nosotros nos confundamos en el diagnóstico

Una vez que hayamos hecho las pruebas técnicas tanto la de frio como la de calor a veces aún
asi no logramos tener un diagnóstico certero aun asi estamos confundidos de porque tiene esa
sintomatología el paciente que por ejemplo le duele a la percusión pero aparentemente es una
piza sana, no tiene restauraciones no tiene caries es una pieza que dentro de las pruebas
técnicas me menciona dentro de la norma pero el paciente me dice que no puede masticar
por ese lado entonces nosotros debemos hacer pruebas diagnósticas complementarias, entre
estas es el sondaje verificar si hay profundidad de sondaje en estas piezas, también pruebas
como la de la transiluminación o llamadas también pruebas de tinción son pruebas específicas
para poder ubicar fisuras

Cuando el problema es periodontal o apical, o hay una lesión apical percutamos donde
percutamos al paciente le va a dar dolor pero cuando estamos frente a una fractura o fisura,
como una fractura cuspídea entonces percuto en todas las cúspides pero solo le duele en una
es ahí donde debo sospechar que tengo una fisura a nivel de esa cúspide

En el diagnóstico de la tinción o transiluminación aconseja hacer uso de violeta de genciana

pero normalmente en clínica se lo hace con revelador de caries con un microblush que es uno
de los instrumentos con los que cojemos el adhesivo o resina cojemos el revelador de caries
que es pintura y le pasamos por todo el sitio en donde se sospecha de la fisura esperamos 15
segundos para que actue lavamos y si esque hay una fisura la pintura se mete en la fisura y la
podremos observar con mayor claridad, así mismo transiluminación se recomienda con la
lámpara de luz halógena porque al momento en que se aplica la lámpara puede observarse la
fractura o fisura con una mayor claridad.

La fractura o fisura tiene un pronóstico reservado en muchas ocasiones la endodoncia con

fisura no sirve de nada y cuando la fisura se extiende hasta apical, abarca todo el eje de la raíz
el tratamiento ya se va para extracción

Puede haber ocasiones por ejemplo un paciente de la tercera edad que le duele en cierto
sector refiere que no puede comer, paciente de 70 años nosotros comenzamos a hacer
pruebas técnicas y el paciente en ninguna siente no es por necrosis sino es por la edad del
paciente los cambios en la pulpa entre otros, pero ahora lo que necesito saber es cual le duele
al paciente entonces existe para esto la prueba de la cavidad la cual ya es como último recurso
son pruebas que se usan cuando las demás pruebas semiológicas no me dan una respuesta
clara en la prueba de la calidad yo voy a iniciar sin anestesia como que quiero hacer el acceso
cameral entonces con la fresa comienzo a hacer una cavidad donde iría normalmente el
acceso, comienzo a hacer la cavidad y si en algún momento el paciente me refiere dolor me
detengo aunque esto de que sienta dolor no siempre indica que la pulpa este vital la pulpa
puede estar viable mas no vital pero igual si el paciente ya me refiere dolor me detengo y cojo
y tapo esa cavidad nuevamente porque el paciente refirió ya dolor, pero a veces hago esta
prueba llego a cámara pulpar y el paciente no tiene dolor entonces estoy comprobando que
estoy frente a una necrosis. Es una de las ultimas pruebas porque vamos a hacer una
perforación en el diente y a veces en piezas sanas y de esa perforación debo hacer una
restauración la misma que no se le puede cobrar al paciente porque es una prueba que yo
hago para que me ayude al diagnóstico

Y otra de las últimas pruebas que se hace es la de la anestesia selectiva, es la ultima porque
una vez que realizamos esta prueba con anestesia ya no podemos realizar nada mas porque el
paciente está anestesiado el paciente ya no va a sentir nada

También debemos tomar en cuenta que cuando el paciente estuvo con fuerte dolor pudo
haber tomado medicación y el hecho de que lo haya hecho a nosotros nos altera la respuesta
por lo tanto las pruebas no van a ser tan fiables por lo tanto debemos ser mas despiertos para
interpretar los datos del paciente

Llega un paciente con dolor dice que no sabe donde es el dolor que solo siente en una
determinada parte, hago pruebas de frio todo le duele al paciente porque tiene recesiones
gingivales pongo calor todo me da dentro de la norma al igual que la radiografia comienzo a
percutir todas le duelen y tiene coronas lo que complica aún más xq si quiero hacer la prueba
de la cavidad le puedo perforar mal la corona. Es por eso que tenemos que ir siempre de lo
menos invasivo a lo más invasivo. No se que le duele al paciente veo qe tiene lesión en hueso
veo que todas tienen inflamación del ligamento periodontal está ensanchado el espacio del
ligamento entonces no se que es lo primero que debo averiguar si el dolor es arriba o abajo ya
que debemos recordar que el dolor se irradia de manera cefálica, entonces haremos la prueba
de la anestesia selectiva para ello vamos a anestesiar una troncular mandibular, el momento
en que nosotros anestesiamos a la troncular de cualquier lado se bloquea la hemiarcada
entonces el paciente se bloquea prácticamente de incisivos a molares si el paciente refiere
dolor en el lado izquierdo es ahí donde debo hacer la troncular si el rato que yo aplique a mi
paciente le cesa el dolor yo se que el problema está en la mandíbula xq se que esta en la
mandíbula porque el dolor paso cuando anestesie. Si pongo la troncular y el dolor no pasa lo
mas probable es que este en el maxilar porque yo no he anestesiado el maxilar y si quiero
comprobar pongo infiltrativas en el maxilar y si en ese momento el dolor pasa está
comprobado que la pieza es superior

Y puede haber el caso en que anestesio y el dolor no pasa es que el dolor no viene de los
dientes lo que pasa esq el dolor puede estar referido en cavidad oral pero no se origina en ella
es por eso que solo con esta prueba yo evito hacer tratamientos dentarios innecesarios.

El caso de una paciente que tiene dolor constante a nivel de la mandíbula y la paciente
identifica a la pieza 7 como la causante del dolor en la 6 tiene una corona y en la 4 y 5
restauraciones de amalgama. Hicimos percusión en la 7,6,5,4 le duele dentro de la norma para
esto ya ha tenido dolor un poco molestoso pero ha tomado medicación y ha estado estable,
nos inclinamos a que sea la problema de la 6 que es una corona hacemos la radiografia y en la
parte ósea está todo sanito y la 7presenta que la amalgama es superficial pero a la paciente le
duele la 7 , se puede pensar que es la 6 ya que es una pieza tallada x la corona pero antes de
dañarla para comprobar que sea eso optamos por terapia la paciente regreso y no ha tenido
mejoría pero se ha mantenido también se pone a considerar que tiene una 8 impactada
entonces el próximo paso a hacer fue retirar la restauración limpiarla y dejar con curación para
ver como la paciente reacciona, si la paciente sigue refiriendo dolor el siguiente paso será el
3er molar su extracción si sacamos y no pasa tendremos que dañar la corona.

SEGUNDO AUDIO (TARDE)

En la percusión si el paciente ya nos refiere dolor no lo vamos a hacer golpeando duro con el
mango del espeso o la pinza, lo vamos a hacer primero con los dedos vemos la reacción del
paciente y posteriormente lo haremos con un instrumento metálico

Evaluaremos movilidad es decir evaluación periodontal, conocer el estado del sistema

ligamentario que si es insuficiente determinara su diagnostico. Nosotros dentro del
diagnostico de endodoncia no podemos evadir la salud periodontal, es decir valorar la
movilidad y saber que la misma se debe realizar con los instruments y no con los dedos y
también tomar en cuenta los defectos de furca que podemos encontrar

Realizar el sondaje para ver profundidad del sondaje y valorar si es generalizada o solamente
es en una pieza

Las pruebas de vitalidad que realmente son las de sensibilidad pulpar, recordando que no es lo
mismo la vitalidad que la viabilidad una nos indicara que es irrigación y la otra nos muestra que
las fibras nerviosas tienen la capacidad de excitarse

Cuando se hacen pruebas pulpares en forma de aplicación de calor y frio o eléctricas debe
recordarse que lo que se examina no es la vitalidad sino la excitabilidad de los nervios
sensoriales, las pruebas eléctricas se hacen con un pulpómetro que se coloca en la corona del
diente y va a transmitir impulsos eléctricos, la literatura refiere que si no es usada
adecuadamente o en dientes con traumatismos me puede dar falsos negativos

En las pruebas térmicas buscamos conocer el estado pulpar de la manera más exacta posible
porque el 100% exacta no lo es pero es una ayuda o guía

La prueba tanto de frio como calor, una de frio se puede hacer con barras de hielo pero es
mejor con ayuda del cloruro de etilo indicando al paciente que retirando el estimulo el
momento en que le pasa el dolor nos levante la mano porque es la única manera en que
nosotros vamos a poder contarcuanto tiempo paso desde que pusimos el estimulo hasta que
el paciente ya no refiera dolor

Las pruebas de valor con las barras de gutapercha e incluso la literatura recomienda el uso de
una copa de caucho comenzamos a frotarle en el diente y a generar fricción y que eso genere
calor pero eso está totalmente contraindicado porque se puede generar un exceso de calor y
producir como tal una patología pulpar

En el examen radiográfico que es un examen complementario al igual que exámenes de

laboratorio

Debemos aprender a leer la radiografía si vemos una sombra radiolúcida a un costado de

apical lo más seguro es que por la presencia de un conducto lateral que esta dándose esa
infección en ese lugar , debemos valorar reabsorciones internas, valorar alturas, si estamos
trabajando un raíces inmaduras o raíces que no han formado aun el ápex .