SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wiwin Dianti, SKM

Tempat / Tanggal Lahir : Raba, 10 Oktober 1991

Alamat : Dusun Parawanga RT/RW 008/002 Desa Raba Kec. Wawo

Kab. Bima

No. HP : 085 395 979 297

Alamat Email : wiwin_dianti@yahoo.com dan diantiwiwin740@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia tidak hamil dan tidak dalam masa nifas

2. Bersedia mengikuti workshoop enumerator selama 9 (sembilan) hari dan berada secara
penuh waktu selama 36-42 (tiga puluh enam sampai dengan empat puluh dua) hari
pada waktu pengumpulan data di lapangan.
3. Memiliki laptop pribadi dengan spesifikasi minimal memori 2 GB dan mampu
mengoperasikan microsoft office
4. Tidak akan mengundurkan diri selama mengikuti pelaksanaan Riset dan bersedia
menerima sanksi
5. Tidak sedang mengikuti penelitian lain
6. Bersedia ditempatkan dimanapun di lokasi penelitian
7. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntu
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh panitia
pelaksana, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Maria Wawo, 15 Februari 2018

Yang membuat Pernyataan

Wiwin Dianti, SKM