SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Idris

Tempat / Tanggal Lahir : Raba, 01 Juli 1960

Alamat : Dusun Parawanga RT/RW 008/002 Desa Raba Kec. Wawo

Kab. Bima

Pekerjaan : Petani

No. HP : 085 253 430 970

Dengan ini menyatakan nama dibahwa ini :

Nama : Wiwin Dianti, SKM

Tempat / Tanggal Lahir : Raba, 10 Oktober 1991

Alamat : Dusun Parawanga RT/RW 008/002 Desa Raba Kec. Wawo

Kab. Bima

No. HP : 085 395 979 297

Alamat Email : wiwin_dianti@yahoo.com dan diantiwiwin740@gmail.com

Memberikan ijin untuk mengikuti kegiatan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2018.

Demikian Surat Ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maria Wawo, 15 Februari 2018

Yang memberi Ijin

IDRIS