CONTOH : KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

UNIT PAVILIUN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan cara mendapatkan 8. Apakah petugas berlaku adil (pilih kasih) dalam memberikan pelayanan?
pelayanan di unit ini? 1 Tidak adil
1 Tidak mudah 2 Kurang adil
2 Kurang mudah 3 Adil
3 Mudah 4 Sangat Adil
4 Sangat mudah 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas
2. Apakah syarat-syarat teknis & administrasi yang harus dipenuhi, dalam memberikan pelayanan?
sesuai dengan jenis pelayanannya? 1 Tidak sopan dan ramah
1 Tidak sesuai 2 Kurang sopan dan ramah
2 Kurang sesuai 3 Sopan dan ramah
3 Sesuai 4 Sangat sopan dan ramah
4 Sangat sesuai
3. Apakah Saudara mengetahui kejelasan dan kepastian petugas yang melayani? 10. Apakah waktu pelaksanaan pelayanan tepat/sesuai dengan jadwal
(bagian/loket) yang telah ditetapkan/dijanjikan?
1 Tidak jelas 1 Selalu tidak tepat/sesuai
2 Kurang jelas 2 Kadang-kadang tepat/sesuai
3 Jelas 3 Banyak tepatnya/sesuainya
4 Sangat jelas 4 Selalu tepat/sesuai
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan? 11. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit
1 Tidak disiplin pelayanan?
2 Kurang disiplin 1 Tidak nyaman
3 Disiplin 2 Kurang nyaman
4 Sangat disiplin 3 Nyaman
5. Apakah petugas bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan? 4 Sangat aman
1 Tidak bertanggung jawab
2 Kurang bertanggung jawab 12. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini?
3 Bertanggung jawab 1 Tidak aman
4 Sangat bertanggung jawab 2 Kurang aman
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan/keahlian petugas 3 Aman
dalam memberikan pelayanan? 4 Sangat aman
1 Tidak mampu
2 Kurang mampu
3 Mampu
4 Sangat mampu
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini ?
(sesuai dengan waktu yang telah ditentukan)
1 Tidak cepat
2 Kurang cepat
3 Cepat
4 Sangat cepat

DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama NIP

DATA UNIT PELAYANAN

Unit Pelayanan
Jenis Pelayanan

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Diisi oleh Petugas
Nomor Responden
Umur tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 3. SLTA 5. S-1
2. SLTP 4. D1-D3-D4 6. S-2 ke Atas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri 3. Wiraswasta/Usahawan 5. Lainnya
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa

PT. KOKEK Kuistioner Halaman. 1 dari 3

 Nama Responden

Alamat Lengkap

No. Telp Rumah

PT. KOKEK Kuistioner Halaman. 2 dari 3

 No. Dokumen : FM-PAV-MR-09-01
CONTOH : KUESIONER INDEKS KEPUASAN Revisi : 00
MASYARAKAT LAB PK RSUD SIDOARJO Tgl. Terbit : 01-08-2006
Halaman : 1 dari 1

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PAVILIUN RSUD SIDOARJO

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
1. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan cara/prosedur 8. Apakah petugas berlaku adil (pilih kasih) dalam memberikan
mendapatkan pelayanan di unit ini? pelayanan?
1 Tidak mudah 1 Tidak adil
2 Kurang mudah 2 Kurang adil
3 Mudah 3 Adil
4 Sangat mudah 4 Sangat Adil
2. Apakah syarat-syarat teknis & administrasi yang harus dipenuhi, 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan
sesuai dengan jenis pelayanannya? keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?
1 Tidak sesuai 1 Tidak sopan dan ramah
2 Kurang sesuai 2 Kurang sopan dan ramah
3 Sesuai 3 Sopan dan ramah
4 Sangat sesuai 4 Sangat sopan dan ramah
3. Apakah Saudara mengetahui kejelasan dan kepastian petugas 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk
yang melayani? (bagian/loket) mendapatkan pelayanan?
1 Tidak jelas 1 Tidak wajar
2 Kurang jelas 2 Kurang wajar
3 Jelas 3 Wajar
4 Sangat jelas 4 Sangat wajar
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam 11. Apakah biaya yang dibayarkan sesuai dengan biaya yang telah
memberikan pelayanan? ditetapkan?
1 Tidak disiplin 1 Selalu tidak sesuai
2 Kurang disiplin 2 Kadang-kadang sesuai
3 Disiplin 3 Banyak sesuainya
4 Sangat disiplin 4 Selalu sesuai
5. Apakah petugas bertanggung jawab dalam memberikan 12. Apakah waktu pelaksanaan pelayanan tepat/sesuai dengan
pelayanan? jadwal yang telah ditetapkan/dijanjikan?
1 Tidak bertanggung jawab 1 Selalu tidak tepat/sesuai
2 Kurang bertanggung jawab 2 Kadang-kadang tepat/sesuai
3 Bertanggung jawab 3 Banyak tepatnya/sesuainya
4 Sangat bertanggung jawab 4 Selalu tepat/sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan/keahlian 13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di
petugas dalam memberikan pelayanan? lingkungan unit pelayanan?
1 Tidak mampu 1 Tidak nyaman
2 Kurang mampu 2 Kurang nyaman
3 Mampu 3 Nyaman
4 Sangat mampu 4 Sangat nyaman
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di 14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di
unit ini ? (sesuai dengan waktu yang telah ditentukan) unit ini?
1 Tidak cepat 1 Tidak aman
2 Kurang cepat 2 Kurang aman
3 Cepat 3 Aman
4 Sangat cepat 4 Sangat aman

DATA UNIT PELAYANAN Tgl Survei :

Unit Pelayanan Paviliun RSUD Sidoarjo
Jenis Pelayanan

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

Umur tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 3. SLTA 5. S-1
2. SLTP 4. D1-D3-D4 6. S-2 ke Atas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri 3. Wiraswasta/Usahawan 5. Lainnya
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa

Saran