Evaluasi Stres Oksidatif dalam Serum dan Jaringan pada Pasien dengan Otitis Media

Kronis

Abstrak
Tujuan. Untuk menilai efek stres oksidatif pada pasien otitis media kronis dengan atau tanpa
kolesteatom dan untuk membandingkan nilai stres oksidatif baik pada serum dan jaringan.
Metode. Penelitian ini mengikutsertakan 75 pasien, 35 pasien dengan otitis media kronik
(OMK; 16 perempuan dan 19 laki – laki) dan 40 individu sehat sebagai kontrol (20
perempuan dan 20 laki – laki). Pasien OMK terdiri dari 18 pasien dengan kolesteatom dan 17
pasien tanpa kolesteatom. Semua pasien menjalani mastoidektomi. Spesimen serum diambil
sebelum operasi dan jaringan diambil dari telinga saat proses pembedahan. Hanya spesimen
serum yang diambil pada individu sehat. Malondialdehyde (MDA), superoxide dismutase
(SOD), catalase (CAT), dan glutathione peroxidase (GHPx) diukur pada serum dan jaringan
pasien dan pada serum individu sehat.
Hasil. Rentang usia pada kelompok pasien 14-48 tahun (rerata umur 20,4±12,2 tahun) dan
rentang usia pada kelompok sehat 19-40 tahun (rerata umur 26,4±4,64 tahun). Semua nilai
serum OMK pada pasien dibandingkan dengan kelompok kontrol, pada kelompok pasien
MDA yang mengambarkan lipid peroksidase, hasilnya signifikan lebih tinggi (P<0,01),
sementara enzim antioksidan SOD, CAT, dan GHPx ditemukan signifikan lebih rendah
(P<0,01). Pada perbandingan nilai MDA, SOD, CAT, dan GHPx serum dan jaringan pada
pasien dengan dan tanpa kolesteatom, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (P>0,01)
Kesimpulan. Walaupun stres oksidatif berperan penting dalam patogenesis OMK dengan
atau tanpa kolesteatom, namun tidak dapat mengambarkan tingkat keparahan penyakit. Pada
pasien dengan OMK, penilaian kadar stres oksidatif serum tanpa jaringan cukup untuk
menilai stres oksidatif.

Pendahuluan
OMK adalah perforasi gendang telinga dan peradangan pada mukosa yang melapisi
rongga telinga tengah dan rongga udara dari tulang temporal yang terjadi selama periode tiga
bulan lebih. OMK dengan kolesteatoma ditandai dengan adanya pertumbuhan yang meluas
dari keratinizing epithelim skuamosa di telinga tengah dan proses di mastoid [1]. Secara
klasik patogenesis OMK terbatas pada mucoperiosteum.
Proses patogenesis yang melebihi batas ini dapat mengakibatkan komplikasi seperti
osteitis, kerusakan tulang dan meningitis [2]. Tingkat komplikasi tersebut dapat terjadi lebih
dari 50%, terutama pada pasien OMK dengan kolesteatoma [1].
Banyak penelitian telah menyelidiki faktor predisposisi dan patogenesis OMK.
Meskipun OMK merupakan penyakit multifaktorial, etiopatogenesisnya belum sepenuhnya
dimengerti[1-3]. Banyak faktor yang bertanggung jawab atas terjadinya peradangan kronis
pada otitis media seperti genetik, malfungsi tuba eustasius, autoimunitas, infeksi, aktivitas
osteoklastik, sitokin, endotoksin, lipid peroksidase yang berkaitan dengan stress oksidatif [4-
11]. Semua faktor-faktor ini juga meningkatkan oksigen radikal bebas (Fors) yang dianggap
terlibat dalam berbagai patogenesis penyakit [12].
Fors berperan penting dalam respon imun dan aktivitas metabolik. Sel-sel pertahanan
di dalam tubuh seperti neutrofil, monosit dan makrofag menghasilkan Fors karena yang
berjuang melawan antigen [4]. Namun, produksi Fors yang berlebihan menyebabkan
kerusakan jaringan; sehingga menghambat pemulihan normal tubuh dan memperpanjang
proses inflamasi [13]. Antioksidan adalah zat yang mencegah efek Fors pada sel dan
memberikan keseimbangan oksidatif [12]. Bertindak sebagai enzim yang mempengaruhi dan
menonaktifkan oksidan yang berlebihan [12].
Dalam penelitian ini, jaringan dan serum pasien OMK, menunjukkan peradangan
mukosa di telinga tengah dan sel mastoid, baik dengan atau tanpa kolesteatoma, dilakukan
pengukuran malondialdehyde (MDA), yang mengambarkan lipid peroksidasi dan enzim
antioksidan katalase (CAT), superoksida dismutase (SOD), dan glutathione peroxidase
(GHPx). Serum dan jaringan hasil pasien ini dibandingkan dengan orang-orang dari
kelompok kontrol.

Metode dan Bahan

Penelitian dilakukan pada pasien OMK dirawat di Klinik THT, di rumah sakit
pendidikan Yuzuncu Yil University, Van, Turki. Penelitian ini melibatkan 75 pasien, 35
pasien dengan OMK (16 perempuan dan 19 laki-laki) dan 40 kasus kontrol individu yang
sehat (20 perempuan dan 20 laki-laki). Pada kelompok pasien, 18 memiliki kolesteatom dan
17 tanpa kolesteatom.
Para pasien didiagnosis sebagai OMK melalui anamnesis dan pemeriksaan
otomicroskop. Semua pasien diperiksa dengan audiometri dan computed tomography (CT)
tulang temporal. Para pasien yang menunjukkan kepadatan jaringan lunak dengan jaringan
granulasi di sel mastoid dan telinga tengah pada CT dimasukkan dalam penelitian. Tidak ada
pasien yang menerima suplemen vitamin antioksidan, seperti vitamin E dan C. Kami
mengecualikan pasien yang memiliki infeksi akut atau penyakit sistemik. Selain itu, pasien
tidak menerima obat-obatan, dan tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol.
Kelompok kontrol terdiri dari 30 subyek sehat yang asimtomatik dengan riwayat
medis biasa dan pemeriksaan fisik normal. Tak satu pun dari subyek kontrol menerima
suplemen vitamin antioksidan, seperti vitamin E dan C. Selain itu, subjek tidak menerima
obat-obatan, dan tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol. Protokol penelitian dilakukan
sesuai dengan Deklarasi Helsinki yang direvisi pada 2000. Protokol penelitian telah disetujui
oleh komite etik lokal, dan informed consent disetujui dari masing-masing subjek.

Pengumpulan Bahan
Sampel darah diambil pada pagi hari setelah 12 jam puasa. Sampel darah
dikumpulkan dalam tabung kosong dan segera disimpan dalam lemari es pada suhu 4° C.
Serum kemudian dipisahkan dari sel dengan disentrifugasi pada 3.000 rpm selama 10 menit.
Sampel serum digunakan untuk pengukuran MDA, CAT, GHPx, dan tingkat SOD disimpan
pada -40 ° C sampai digunakan untuk pengukuran. Semua pasien menjalani mastoidectomi.
Spesimen jaringan diambil intraoperatif dari bagian patologis pada sel mastoid atau telinga
tengah. Spesimen dibagi menjadi dua kelompok, dengan kolesteatom dan tanpa kolesteatom
dan kemudian spesimen ini dibekukan dalam tabung kering pada suhu -40°C. Tidak ada
spesimen jaringan yang diambil dari kelompok kontrol.

Analisis biokimia
 Pengukuran peroksidasi lipid diukur dengan memperkirakan tingkat MDA seperti
yang dijelaskan oleh Yoshioka et al. [14]. Hasil dinyatakan sebagai nanomole per mililiter
(nmol / mL) untuk serum dan nanomole per miligram jaringan (nmol / mg-jaringan) untuk
jaringan. Aktivitas SOD diukur dengan menggunakan metode Spitz dan Oberley [15]. Pada
uji aktivitas SOD, 2- (4-iodophenol) -3- (4-nitrofenol) -5-phenyltetrazolium klorida
menghasilkan pewarna merah formazan pada pengurangan dengan radikal superoksida yang
diproduksi oleh xantin oksidase (XO). Tingkat pengurangan anion superoksida linear dengan
aktivitas XO, dan dihambat oleh SOD. Aktivitas SOD ditentukan oleh tingkat penghambatan
reaksi ini. Hasilnya dinyatakan dalam unit per mililiter (EU / mL) untuk serum dan unit per
miligram jaringan (nmol / mg-jaringan) untuk jaringan.Pengukuran aktivitas CAT diukur
dengan menggunakan H2O2 sebagai substrat [16]. Degradasi H2O2 dipantau dengan
menggunakan spektrofotometer pada 240 nm selama 5 menit, dan aktivitas enzim dinyatakan
dalam satuan per liter serum (U / L) untuk serum dan unit per gram jaringan (U / g jaringan)
untuk jaringan.
Pengukuran aktivitas enzim GPHx dilakukan menurut Paglia dan Valentine [17].
Enzim GHPx mengkatalisis oksidasi glutathione. Ketika glutathione teroksidasi berkurang,
NADPH (nicotinamide adenin dinukleotida fosfat) teroksidasi dan berubah menjadi NADP.
Perubahan ini diamati dengan panjang gelombang 340 nm dan aktivasi GHPx diukur. Hasil
dinyatakan sebagai unit per liter (EU / mL) untuk serum dan unit per gram jaringan (EU / g
jaringan) untuk jaringan.

Analisis statistik
Semua tingkat parameter, baik dalam darah dan jaringan dibandingkan. Hasilnya
dinyatakan dalam mean dan standar deviasi (mean ± SD). Variabel kontinu nonparametrik
dibandingkan dengan Mann-Whitney U-test. Variabel parametrik dibandingkan dengan
menggunakan Student t-test. Nilai P < 0,001 dianggap signifikan secara statistik. Evaluasi
statistik dilakukan dengan SPSS. ver 11.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

Hasil
Usia berkisar 14-48 tahun pada kelompok pasien (usia rata-rata, 20,4 ± 12,2 tahun)
dan 19-40 tahun pada kelompok kontrol (usia rata-rata, 26,4 ± 4,64 tahun). Nilai-nilai serum
semua pasien OMK dengan atau tanpa kolesteatoma dibandingkan dengan kelompok kontrol,
pada kelompok pasien MDA, yang mencerminkan peroksidasi lipid, ditemukan signifikan
lebih tinggi (P <0,01) sedangkan antioksidan enzim SOD, CAT , dan GHPx secara signifikan
lebih rendah (P <0,01) (Tabel 1, 2). Nilai-nilai jaringan dari pasien (dengan dan tanpa
kolesteatom) dibandingkan dengan nilai-nilai serum kelompok kontrol (tanpa spesimen
jaringan), MDA ditemukan menjadi signifikan lebih tinggi (P <0,01), tetapi antioksidan
enzim SOD, CAT , dan GHPx signifikan lebih rendah (P <0,01) baik pada pasien dengan
kolesetatoma (Tabel 3) atau pada pasien tanpa kolesteatom (tabel 4).
Di sisi lain, ketika jaringan MDA, SOD, CAT, dan nilai-nilai GHPx (Tabel 5) dan nilai-nilai
serum (Tabel 6) pasien dengan dan tanpa kolesteatom dibandingkan, tidak terdapat perbedaan
signifikan yang ditemukan antara parameter ini (P> 0,01) .

Diskusi
Otiti media kronis, baik proses penyakitnya, pengobatan maupun komplikasinya
memberikan dampak yang penting bagi otologist. Namun demikian, etiopatogenesis penyakit
ini belum sepenuhnya dimengerti [1-3]. Faktor risiko lingkungan dan imunologi telah
tergambar dalam patogenesis. Infeksi saluran pernapasan berulang, adanya penyakit
imunosupresif, kekurangan gizi, alergi, hipertrofi jaringan limfatik nasofaring dan malformasi
kraniofasial memainkan peranan dalam patogenesis. Banyak faktor risiko telah diidentifikasi
untuk peradangan kronis[4-6,10,11].
Seperti halnya dengan patogenesis penyakit kronis [12], Fors dianggap bertanggung jawab
atas infeksi kronis dan kerusakan jaringan pada OMK [10,11]. Radikal bebas adalah atom,
molekul atau ion yang memiliki elektron valensi yang tidak berpasangan atau elektron
terbuka, dan karena itu dapat dilihat sebagai memiliki satu atau lebih ikatan kovalen. Fors
diproduksi secara endogen dalam berbagai reaksi biokimia dalam metabolisme oksigen
[12,18,19]. Produksi berlebihan dari Fors menyebabkan kerusakan jaringan yang
menyebabkan modifikasi protein, karbohidrat, dan lipid nukleotida sehingga memainkan
peran dalam patogenesis berbagai penyakit [20-22].
Biasanya kerusakan jaringan yang disebabkan oleh oksidan dalam tubuh dikendalikan
oleh sistem pertahanan antioksidan enzimatik dan nonenzimatik [12]. Enzim antioksidan
yang paling penting adalah SOD, GHPx, dan CAT; kemudian diantara antioksidan
nonenzimatik yaitu glutathione, tocopherole (vitamin E), asam askorbat (vitamin C), karoten
(vitamin A), albumin, bilirubin dan asam urat [12]. Stres oksidatif dikaitkan dengan
penurunan antioksidan atau dengan peningkatan produksi oksidan; kondisi ini, dengan peran
peroksidasi fosfolipid, menyebabkan kerusakan zat-zat penting dalam tubuh seperti lipid,
lipoprotein, protein dan DNA [12]. Membran sel merupakan penghalang penting untuk
radikal bebas. Radikal bebas harus melewati penghalang ini untuk berinteraksi dengan
komponen intraseluler. Radikal bebas memulai peroksidasi lipid dengan menghilangkan atom
hidrogen dari kelompok alpha-metilen asam lemak tak jenuh ganda dalam membran sel
[12,19]. Pada akhir proses, asam lemak tak jenuh ganda yang dihidrolisis menjadi senyawa
biologis aktif. Yang paling penting dari senyawa ini adalah MDA yang mencerminkan
peroksidasi lipid dalam tubuh [14]. SOD, CAT, dan GHPx adalah antioksidan utama yang
memecah rantai reaksi lipid peroksidasi di membran sel yang [12,14].
Meskipun Fors terlibat dalam patogenesis banyak penyakit inflamasi, peran Fors
dalam patogenesis OMK belum sepenuhnya terbukti [23,24]. Untuk alasan ini, dalam
penelitian ini, MDA, yang mencerminkan peroksidasi lipid, dan antioksidan SOD, CAT, dan
GHPx diukur dalam serum dan jaringan patologis pasien OMK dengan kolesteatoma atau
jaringan granulasi di sel mastoid dan telinga tengah.
Dalam proses radang, produksi Fors pada area yang terkena meningkat akibat adanya
leukosit [25]. Dalam OMK, proses radang berkembang pada lapisan mukosa sebagai akibat
dari respon imun terhadap berbagai rangsangan. Stimulasi inflamasi persisten ini
menyebabkan perubahan patologis dalam jaringan dan menghambat pemulihan jaringan
sehat. Selain itu, stres oksidatif dapat merusak struktur silia dengan merusak DNA sel dan
protein [12,13], sehingga mengarah pada peningkatan kerusakan di tabung eustasius dan
telinga tengah. Singkatnya, peroksidasi fosfolipid dalam membran sel telinga tengah dapat
memperpanjang durasi peradangan sehingga menyebabkan keadaan kronisitas. Dalam
eksperimen diinduksi otitis media dengan efusi (OME) pada tikus dan kelinci percobaan,
menunjukkan bahwa Fors meningkat di lokasi peradangan dan serum, dan diamati efek dari
Fors terhadap kronisitas penyakit[6,26-28] . Khakimov dkk. [29] melaporkan bahwa pada
anak-anak dengan otitis media dengan kadar enzim antioksidan yang rendah, bahwa topikal
alpha-tocopherol, sebagai antioksidan, memperpendek masa pemulihan. Yilmaz et al. [4]
menunjukkan tingginya tingkat serum MDA sebelum operasi, tetapi rendahnya tingkat SOD
serum, GHPx, retinol, beta-karoten, alfa-tocopherole, lycopene dan asam askorbat pada anak-
anak dengan endotracheal tube pada adenoidectomy dan otitis media dengan efusi. Mereka
menunjukkan bahwa tingkat antioksidan menjadi normal setelah satu bulan pasca operasi dan
menekankan pentingnya terapi antioksidan pada pasien ini. Garcia Callejo dkk. [30]
menemukan bahwa nilai MDA dalam cairan efusi pasien OMK dengan efusi adalah sekitar
10 kali lebih tinggi dibandingkan cairan telinga tengah pasien OME. Baysal dkk. [11]
melaporkan total kapasitas antioksidan yang rendah dan indeks stres oksidatif yang tinggi
pada pasien OMK dengan dan tanpa kolesteatoma.
Dalam penelitian ini, keseimbangan oksidatif dinilai melalui perbandingan spesimen
jaringan patologis pada pasien dengan atau tanpa kolesteatoma. Ketika nilai-nilai serum
semua pasien OMK dengan dan tanpa kolesteatoma dibandingkan dengan kelompok kontrol,
MDA pada kelompok pasien ditemukan signifikan lebih tinggi (P <0,01) dan antioksidan
enzim SOD, CAT, dan GHPx ditemukan signifikan lebih rendah (P <0,01) (Tabel 1, 2).
Nilai-nilai jaringan dari pasien (dengan dan tanpa cholesteatoma) dibandingkan dengan nilai-
nilai serum kelompok kontrol (tanpa spesimen jaringan), MDA ditemukan menjadi signifikan
lebih tinggi (P <0,01), tetapi antioksidan enzim SOD, CAT dan GHPx secara signifikan lebih
rendah (P <0,01) baik pada pasien dengan kolesetatoma (Tabel 3) dan pada pasien tanpa
kolesteatoma (Tabel 4). Di sisi lain, ketika jaringan MDA, SOD, CAT, dan nilai-nilai GHPx
(Tabel 5) dan nilai-nilai serum (Tabel 6) pasien dengan dan tanpa kolesteatoma
dibandingkan, tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan di salah satu parameter (P>
0,01).
Temuan ini menunjukkan bahwa evaluasi terhadap nilai-nilai oksidatif serum, termasuk
penilaian jaringan, mungkin sudah cukup untuk mengevaluasi stres oksidatif pada pasien
OMK. Hasil ini juga menunjukkan bahwa tingkat keparahan penyakit ini tidak sejajar dengan
oksidasi stres, dengan kata lain, stres oksidatif tidak mencerminkan beratnya penyakit.
Kesimpulannya, stres oksidatif karena Fors berperan dalam patogenesis OMK dengan
atau tanpa kolesteatoma. Penilaian stres oksidatif serum, termasuk penilaian nilai jaringan,
mungkin cukup untuk evaluasi stres oksidatif pada pasien COM. Namun, tingkat stres
oksidatif mungkin tidak mencerminkan beratnya penyakit.

Daftar Pustaka
1. Semaan MT, Megerian CA. The pathophysiology of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am.
2006 Dec;39(6):1143-59.
2. Louw L. Acquired cholesteatoma pathogenesis: stepwise explanations. J Laryngol Otol. 2010
Jun;124(6):587-93.
3. Shibosawa E, Tsutsumi K, Takakuwa T, Takahashi S. Stromal expression of matrix
metalloprotease-9 in middle ear cholesteatomas. Am J Otol. 2000 Sep;21(5):621-4.
4. Yilmaz T, Kocan EG, Besler HT, Yilmaz G, Gursel B. The role of oxidants and antioxidants in
otitis media with effusion in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Dec;131(6):797-803.
5. Karlidag T, Ilhan N, Kaygusuz I, Keles E, Yalcin S. Comparison of free radicals and antioxidant
enzymes in chronic otitis media with and without tympanosclerosis. Laryngoscope. 2004
Jan;114(1):85-9.
6. Döner F, Delibas N, Dogru H, Yariktas M, Demirci M. The role of free oxygen radicals in
experimental otitis media. J Basic Clin Physiol Pharmacol. 2002;13(1):33-40.
7. Aktan B, Gundogdu C, Ucuncu H, Unal B, Sutbeyaz Y, Altas S. Anti-inflammatory effect of
erythromycin on histamine-induced otitis media with effusion in guinea pigs. J Laryngol Otol.
2004 Feb;118(2): 97-101.
8. Hamzei M, Ventriglia G, Hagnia M, Antonopolous A, Bernal-Sprekelsen M, Dazert S, et al.
Osteoclast stimulating and differentiating factors in human cholesteatoma. Laryngoscope. 2003
Mar;113(3):436-42.
9. Chole RA, Faddis BT. Evidence for microbial biofilms in cholesteatomas. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 2002 Oct;128(10):1129-33.
10. Peek FA, Huisman MA, Berckmans RJ, Sturk A, Van Loon J, Grote JJ. Lipopolysaccharide
concentration and bone resorption in cholesteatoma. Otol Neurotol. 2003 Sep;24(5):709-13.
11. Baysal E, Aksoy N, Kara F, Taysi S, Taskin A, Bilinc H, et al. Oxidative stress in chronic otitis
media. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 Mar; 270(4):1203-8.
12. Valko M, Leibfritz D, Moncol J, Cronin MT, Mazur M, Telser J. Free radicals and antioxidants
in normal physiological functions and human disease. Int J Biochem Cell Biol. 2007;39(1):44-84.
13. Shukla GK, Mahajan A, Pandey S, Gujrati VR, Vrat S, Mishra SC, et al. A study of free radicals
and scavenging enzyme in tonsillitis. Boll Chim Farm. 1996 Dec;135(11):653-5.
14. Yoshioka T, Kawada K, Shimada T, Mori M. Lipid peroxidation in maternal and cord blood and
protective mechanism against activated-oxygen toxicity in the blood. Am J Obstet Gynecol. 1979
Oct;135(3): 372-6.
15. Spitz DR, Oberley LW. An assay for superoxide dismutase activity in mammalian tissue
homogenates. Anal Biochem. 1989 May;179(1): 8-18.
16. Aebi H. Catalase. In: Bergmayer HU, editor. Methods of enzymatic analysis. 2nd ed. New York:
Academic Press Inc.; 1974. p. 673-7.
17. Paglia DE, Valentine WN. Studies on the quantitative and qualitative characterization of
erythrocyte glutathione peroxidase. J Lab Clin Med. 1967 Jul;70(1):158-69.
18. Babior BM. NADPH oxidase. Curr Opin Immunol. 2004 Feb;16(1): 42-7.
19. Kavak S, Garca MF, Gecit I, Meral I, Cengiz N, Demir H. Effects of extracorporeal shock-wave
lithotripsy directed at the parotid gland on oxidative stress parameters and some trace element
levels in facial nerve of rats. Muscle Nerve. 2012 Apr;45(4):562-6.
20. Aslan M, Dogan S, Kucuksayan E. Oxidative stress and potential applications of free radical
scavengers in glaucoma. Redox Rep. 2013; 18(2):76-87.
21. Soyoral YU, Aslan M, Emre H, Begenik H, Erdur FM, Turkel A, et al. Serum paraoxonase
activity and oxidative stress in patients with adult nephrotic syndrome. Atherosclerosis. 2011
Sep;218(1):243-6.
22. Aslan M, Cosar N, Celik H, Aksoy N, Dulger AC, Begenik H, et al. Evaluation of oxidative
status in patients with hyperthyroidism. Endocrine. 2011 Oct;40(2):285-9.
23. Aslan M, Nazligu Y, Bolukbas C, Bolukbas FF, Horoz M, Dulger AC, et al. Peripheral
lymphocyte DNA damage and oxidative stress in patients with ulcerative colitis. Pol Arch Med
Wewn. 2011 Jul-Aug; 121(7-8):223-9.
24. Nazligul Y, Aslan M, Horoz M, Celik Y, Dulger AC, Celik H, et al. The effect on serum
myeloperoxidase activity and oxidative status of eradication treatment in patients Helicobacter
pylori infected. Clin Biochem. 2011 Jun;44(8-9):647-9.
25. Parks RR, Huang CC, Haddad J Jr. Evidence of oxygen radical injury in experimental otitis
media. Laryngoscope. 1994 Nov;104(11 Pt 1): 1389-92.
26. Shigemi H, Egashira T, Kurono Y, Mogi G. Role of superoxide dismutase in otitis media with
effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998 Apr; 107(4):327-31.
27. Yariktas M, Doner F, Dogru H, Yasan H, Delibas N. The role of free oxygen radicals on the
development of otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Jul;68(7):889-94.
28. Aktan B, Taysi S, Gumustekin K, Bakan N, Sutbeyaz Y. Evaluation of oxidative stress in
erythrocytes of guinea pigs with experimental otitis media and effusion. Ann Clin Lab Sci. 2003
Spring;33(2):232-6.
29. Khakimov AM, Arifov SS, Faizulaeva FN. Efficacy of antioxidant therapy in patients with acute
and chronic purulent otitis media. Vestn Otorinolaringol. 1997;(5):16-9.
30. Garcia Callejo FJ, Estors Ferrero J, Morant Ventura A, Segarra Cortes P, Velert Vila MM.
Lipoperoxidation in otorrhea of the middle ear as a marker of infection: clinical application. Acta
Otorrinolaringol Esp. 2000 Aug-Sep;51(6):478-81.