Anda di halaman 1dari 29

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
 Nama : Tn D
 Umur : 64 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Status Perkawinan : Kawin
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Pensiunan
 Agama : Islam
 No. Medrek : 102434
 Tanggal Masuk : 11 April 2018
 Tanggal Pengkajian : 12 April 2018
 Diagnosa Medis : Squale Stroke
 Alamat : Dsn. Banjar RT 02 RW 03 Ds. Banjar Kec.
Banjar

B. Identitas Penanggung Jawab


 Nama : Ny. H
 Umur : 61 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status Perkawinan : Kawin
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga :
 Hubungan Dengan Klien : Istri

C. Riwayat Penyakit
 Keluhan Utama
Saat di data klien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusing, lemah
dirasakan apabila klien banyak beraktifitas dan banyak bergerak. Dan
dirasakan berkurang apabila klien beristirahat dan bedrest. Kelemahan
dirasakan terutama pada ekstremitas kiri yaitu lengan dan kaki kiri. Kekuatan
otot klien
+5 +3
+5 +3
 Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh lemas ekstremitas kiri,
pusing, nyeri kepala, mulut mencong. Kemudian keluarga membawa klien ke
UGD Rumah Sakit Mitra Idaman dan harus di rawat di Ruang Mahoni.

 Riwayat Penyakit Penyakit Dahulu


Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah di rawat di Rumah Sakit
Umum dengan keluhan yang sama sekitar 7 tahun yang lalu, kejadiannya
sekitar tanggal 4 agustus 2014, dan klien mengatakan mempunyai riwayat
Diabetes Melitus.

 Genogram

Ketrangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Penghubung

: Penderita DM

: Penderita
D. Riwayat Activity Daily Living (ADL)
NO. Kebutuhan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1. Nutrisi:
a. BB/TB 74kg 59kg
b. Diet Nasi Bubur
c. Kemampuan
 Mengunyah
Mampu Mampu
 Menelan Mampu Mampu
 Bantuan Total/sebagian Bantuan sebagian -
d. Frekuensi Makan 3 kali/hari 3 kali/hari
e. Porsi Makan 1 porsi 1/4 porsi
f. Makanan yg menimbulkan
Tidak ada Tidak ada
alergi
g. Makanan yang disukai

2. Cairan
a. Intake
 Oral Air Putih Air putih,
- Jenis ± 6-8 gelas/hari ±5 gelas/hari
- Jumlah…cc/hari ( 2200 cc/hari ) ( ±1500 cc/hari )
 Intravena - Asering 20 tetes
- Jenis -
- Jumlah…cc/hari
b. Output Urine Urine
- Jenis ± 2500/hari ± 2000cc/hari
- Jumlah……cc /hari
3. Eliminasi
a. Bab
 Frekuensi 2 kali/hari 1 kali/hari
 Konsistensi lembek lembek
Kuning kuning
 Warna
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 Keluhan Mandiri Dibantu sebagian
 Bantuan/sebagian
b. Bak
 Frekuensi ±6 kali/hari ±6-8 kali/hari
Cair Cair
 Konsistensi
Kuning jernih Kuning jernih
 Warna Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 Keluhan mandiri Dibantu sebagian
 Bantuan/sebagian

4. Istirahat Tidur
a. Lama Tidur ± 8 jam/hari ± 4-5 jam/hari
b. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Ada
c. Gangguan tidur Tidak ada Pegal-pegal badan
d. Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV Dipijat-pijat
5. Personal Hygine
a. Mandi
- Frekuensi 3kali/hari 1 kali/hari
- Bantuan total/sebagian Mandiri Dibantu sebagian
Air dingin Air anget
- Kebiasaan mandi
2 kali /hari 1 kali/hari
b. Gosok gigi 1 kali/hari Tidak pernah
c. Cuci rambut 2 minggu sekali Tidak pernah
d. Gunting kuku 3 kali/hari 1 kali/hari
e. Ganti pakain
6. Aktivitas
a. Mobilisasi fisik Mandiri Dibantu sebagian
b. Olahraga 3 hari sekali Tidak pernah
c. Rekreasi 1 bulan sekali Tidak pernah

E. Data Psikologis
Klien tampak gelisah dan cemas.
F. Data Sosial
1. Pendidikan
Klien mengatakan bahwa pendidikan terakhir klien adalah SMA.
2. Hubungan Sosial
Klien dapat melakukan hubungan baik dengan lingkungan maupun keluarga
dan klien tampak akrab dengan klien yang lainnya, dengan Dokter dan
perawat.
3. Gaya hidup
Gaya hidup klien sederhana, terlihat dari segi penampilannya.
4. Pola interaksi
Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan pasien lainnya dengan segala
tindakan yang diberikan kepadanya.
G. Data Spriritual
Klien beragama islam,setiap waktunya beribadah klien melaksanakannya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
Tampak terlihat lemah
2. Tanda Umum Klien
Tekanan darah : 146/80 mmhg
Nadi : 60 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36ºc
3. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS = 15 E:4, M:5, V: 6
4. Pemeriksaan Fisik Persystem
 Sistem Pernafasan
Inspeksi :Hidung tampak bersih, hidung simetris, mukosa
hidung lembab, tidak ada polip,tampak pernapasn
cuping hidung, tidak terlihat retraksi dada, respirasi
20 x menit.
Auskultasi : Terdengar bunyi napas ronchi.
Palpasi : Tidak dilaksanakan.
Perkusi : Resonan pada area paru.
 Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : Tidak ada oedem,konjungtiva tidak anemis.
Auskultasi : Irama jantung terdengar reguler
Palpasi : Nadi 60 x/menit
Perkusi : Crt kembali dalam 3 detik
 Sistem Persyarafan
Inspeksi : Kesadaran klien composmentis dengan GCS=15
a. Sistem saraf cranial
N I Olfaktorius : Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi.
N II Optikus : Klien dapat membaca papan nama pemeriksaan pada
jarak 30 cm.
N III Okulomotorius : Klien dapat membuka kelopak mata dengan
gerakan penuh.
N IV Traklearis : Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke
bawah.
N V Trigeminal : Pada saat membuka mulut klien tidak merasakan
adanya keluhan.
N VI Abdusen : Klien dapat meggunakan bola mata ke kiri dan ke
kanan.
N VII Facialis : Bentuk simetris, pada saat meringis tidak deviasi.
N VIII Auskustikus: Klien dapat mendengar dengan baik.
N IX Glasofaringeus: Klien mengatakan sakit saat menelan.
N X Spinal:Aksesorius: Klien dapat menoleh ke kanan dan ke kiri.
N XI Hipoglosus: Klien mengatakan dapat membedakan rasa secara
terkontrol, dapat merasakan manis, asam, asin dan pahit.
b. Sistem motorik: posisi tubuh tegap, kontur dan tonus otot sebelah kiri
lemah.
c. Sistem sensorik: Klien mampu berespon terhadap rangsangan
(mengidentifikasi angka dan gambar) pada sebelah kanan, tangan kiri
masih terasa baal.
d. Sistem cerebral: Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi.
e. Reflek-reflek
Reflek patela: +/+
Reflek bisep: +/+
Reflek trisep: +/+
Reflek achiles: +/+
Reflek babinsky: +/+
Reflek pupil: +/+
 Sistem Pencernaan

Inspeksi : Adanya anoreksia, berat badan turun, mual, makan


habis ¼ porsi.
Auskultasi : Bising usus normal.
Palpasi :Tidak teraba massa diperut,tidak ada nyeri tekan.
Perkusi :Bunyi abdomen tympani.

 Sistem Muskuloskeletal

Inspeksi :Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan,


kurang tidur dan keadaan sehari – hari yang kurang
meyenangkan,kekutan otot
+5 +3
+5 +3
Auskultasi : Tidak dilaksanakan.
Palpasi : Tidak oedema.
Perkusi : Klien mampu ekstensi, fleksi, abduksi dan adduksi,
klien melakukannya dengan bantuan pemeriksa..

 Sistem Integumen
Inspeksi : Tidak ada lesi disekitar anggota tubuh,kulit sawo
matang.
Auskultasi : Tidak dilaksanakan.
Palpasi : Tidak dilaksanakan.
Perkusi : Tidak dilaksanakan.

 Sistem Endokrin
Inspeksi :Tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid.
Auskultasi : Tidak dilaksanakan.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid.
Perkusi : Tidak dilaksanakan.

 Sistem Genitourinaria
Inspeksi : Tidak ada masalah ketika berkemih.
Auskultasi : Tidak dilaksanakan.
Palpasi : Tidak dilaksanakan.
Perkusi : Tidak dilaksanakan.

I. Data Penunjang
A. LABORATORIUM
Hasil Laboratorium Pada tanggal 11 April 2018
Hasil
Bidang Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Normal
HEMATOLOGI HEMATOLOGI ANALIZER
Hemoglobin 13.1 10-18 gr/dl
Leukosit 5.4 4.0-11.0 ribu/mm3
Trombosit 202 150-450 ribu/mm3
Hematrokit 38.6 31-55%
Eritrosit 4.74 4.76-6.95 juta /uL

MCV 81.4 80-96 FI

MCH 27.6 32-33 Pg

MCHC 33.9 32-36%

KIMIA DARAH Gula Darah Sewaktu 130 70-110 mg/dl

FAAL GINJAL Ureum 17.3 10-50 mg/dl

kreatinin 0.97 0.5-1.1 mg/dl

ELEKTROLIT Natrium 144 135 – 148 mmol/L

Kalium 3.9 3.5 – 5.3 mmol/L

Klorida 91 95 – 108 mmol/L

Kalsium 10.4 8.7 – 9.5 mmol/L

Asam Urat 3.7 3.5 – 7.2 mg/dl

HDL-Kolesterol 42 30-70 mg/dl

LDL-Kolesterol 198 <130 mg/dl

Kolesterol total 261 133 – 200 mg/dl

Trigliserida 101 60 – 165 mg/dl

B. RONTGEN
 Cor CTR , 50
 Sinuses dan dufragma normal
 Pulmo : Corakan tidak bertambah, tidak tampak infiltrat, Kranialisasi (-)
 Kesan : Tidak tampak bendungan paru
ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah


1. DS: Penyakit yang mendasari stroke (alkohol, hiperkolesterois, Perubahan perfusi
 Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya merokok, stres, depresi, kegemukan) jaringan serebral.
mengalami lemes.
 Klien mengatakan pusing. Trombus/Emboli di cerebral
 Klien mengatakan nyeri kepala.
Suplai darah ke jaringan cerebral tidak adekuat
DO:
 Pasien mengalami hemiparese sinistra. Perfusi jaringan cerebral tidak adekuat

 Kekuatan lengan dan tungkai kiri.

2. DS: Penurunan darah ke otak Kerusakan


 Klien mengatakan dia tidak bisa beraktifitas apa-apa, mobilitas fisik.
ia mau beraktifitas bila ada yang memapah. Hipoksia serebri
 Klien mengatakan dulu mulutnya sempat mencong.
 Klien mengatakan lemes tangan kiri dan kaki kiri. Infark jaringan otak

Interupsi aliran darah ke otak


ANALISA DATA

DO:
 Klien tampak tiduran di tempat tidur atau duduk Disfungsi N.XI (Assesoris)
dikursi.
 Klien mau melakukan latihan ROM pasif. Gangguan/ kerusakan neuromuskuler
 Tangan kiri dan kaki kiri lemah.
Kelemahan/kelumpuhan sebagian atau seluruh anggota badan

Kerusakan mobilitas fisik


3. DS: Kelemahan pada nervus V, VII, IX, X Pemenuhan
 Klien mengatakan mual, tidak nafsu makan. nutrisi kurang
DO: Penurunan kemampuan otot mengunyah/menelan dari kebutuhan
 Klien tampak lemah.
 Makan habis hanya 1/4 porsi, BB menurun Refluks

Anoreksia

Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


ANALISA DATA

4. DS: Emboli vaskuler serebri Gangguan


 Pasien mengatakan ia susah bicara. komunikasi
DO: Kerusakan traktus kortikospinalis verbal
 Bicara klien terdengar pelo.
 Posisi lidah agak ke kiri. Gangguan fungsi nervus VII dan nervus XII

Afasia

5. DS: Arteri cerebri media Defisit perawatan


 Pasien mengatakan ia kesulitan melakukan aktifitas diri
karena kelemahan anggota gerak. disfungsi N.XI
 Pasien mengatakan malas berdandan. assesoris)
DO:
 Kesulitan mengekspresikan diri. Penurunan fungsi motorik, anggota gerak muskuloskeletal
 Ketidakmampuan membasuh tubuh secara mandiri.
Kegagalan menggerakan anggota tubuh

Defisit perawatan diri


ANALISA DATA

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral atau edema serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan atau kerusakan neuromuskular dan kehilangan keseimbangan koordinasi.
3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d terganggunya reflek menelan, hilang rasa ujung lidah.
4. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot
fasial/mulut.

5. Defisit perawatan diri (mandi/hygiene) b.d kelemahan anggota gerak.


ANALISA DATA

III. INTERVENSI KEPERAWATAN


No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Paraf
1. Perubahan perfusi Tujuan Jangka Pendek Mandiri
jaringan serebral a) Setelah dilakukan tindakan  Tentukan faktor-faktor  Untuk mengetahui
b.d terputusnya keperawatan selama 1x 24 yang berhubungan keadaan umum dan
aliran darah, jam perubahan perfusi dengan situasi individu kesadaran klien.
perdarahan, jaringan serebral teratasi. mengenai penyebab
spasme pembuluh koma/penurunan perfusi
darah serebral Tujuan Jangka Panjang serebral dan potensial
atau edema b) Setelah dilakukan tindakan peningkatan TIK.
serebral keperawatan selama 3 x 24  Monitor dan catat status  Untuk mengetahui
jam perubahan perfusi neurologis secara teratur, keadaan umum klien.
jaringan teratasi dengan Monitor tanda-tanda
kriteria: vital.
 Terpelihara dan  Evaluasi pupil (ukuran,  Reaksi pupil
meningkatnya tingkat bentuk kesamaan dan dikendalikan oleh
ANALISA DATA

kesadaran, kognisi dan reaksi terhadap cahaya). syaraf simpatis dan


fungsi sensori/motorik. parasimpatis,
 Menampakan  Pertahankan tirah baring, sedangkan reflek
stabilisasi tanda-tanda sediakan lingkungan cahaya untuk
vital dan tidak ada yang tenang. menentukan fungsi
peningkatan TIK. syaraf optikus dan
 Peran pasien okulomotoris.
menampakan tidak Kolaborasi  Untuk menghindari
adanya kemunduran  Berikan oksigen sesuai
luka dekubitus karena
kekambuhan. indikasi. kekurangan suplai
oksigen.

 Dengan pemberian
 Berikan medikasi sesuai oksigen dapat
indikasi, misalnya membantu pernafasan
dan membuat
antihipertensi, vasidilator hiperventilasi
perifer dan manitol. mencegah terjadinya
atelektasis dan
mengurangi terjadinya
ANALISA DATA

hipoksia

 Untuk menurunkan
premeabilitas,
menurunkan edema
serebri,menurunkan
metabolic dan kejang.
2. Kerusakan Tujuan jangka pendek Mandiri
mobilitas fisik b.d a) Setelah dilakukan tindakan  Rubah posisi tiap 2 jam.  Menurunkan
kelemahan atau keperawatan selama terjadinya trauma atau
kerusakan 1x24jam kerusakan iskemia jaringan.
neuromuskular mobilitas fisik teratasi.  Meminimalkan atropi
 Mulai latihan aktif/pasif
dan kehilangan otot, meningkatkan
rentang gerak sendi pada
keseimbangan Tujuan jangka panjang sirkulasi dan
semua ekstremitas.
koordinasi b) Setelah dilakukan tindakan mencegah terjadinya
. keperawatan selama 3 x 24 kontraktur.
jam kerusakan mobilitas  Kaji kemampuan secara  Untuk
teratasi dengan kriteria: fungsional dengan cara mengidentifikasi
 Tidak ada kontraktur, yang teratur kelemahan dan dapat
foot drop. klasifikasikan melalui memberikan informasi
ANALISA DATA

 Adanya peningkatan skala 0-4. mengenai pemulihan.


kemampuan fungsi  Bantu mengembangkan  Membantu melatih
perasaan atau keseimbangan duduk kembali jaras saraf,
kompensasi dari seperti meninggikan meningkatkan respon
bagian tubuh. bagian kepala tempat proprioseptik dan
tidur, bantu untuk duduk motorik.
di sisi tempat tidur.

Kolaborasi
 Konsul bagian fisioterafi  Program khusus dapat
dikembangkan untuk
menentukan
kebutuhan klien.
ANALISA DATA

3. Pemenuhan nutrisi Tujuan jangka pendek Mandiri


kurang dari a) Setelah dilakukan tindakan  Kaji status nutrisi  Memvalidasi dan
kebutuhan b.d keperawatan selama 1x 24 pasien, turgor kulit, berat menetapkan derajat
terganggunya reflek jam pemenuhan nutrisi badan, derajat penurunan masalah untuk
menelan, hilang rasa kurang dari kebutuhan berat badan, integritas menetapkan pilihan
ujung lidah teratasi. mukosa oral, intervensi yang tepat.
Tujuan jangka panjang kemampuan menelan,
riwayat mual atau
b) Setelah dilakukan tindakan muntah dan diare.
keperawatan selama 3 x 24  Anjurkan hidangkan  Merangsang nafsu
jam pemenuhan makanan selagi hangat makan.
kebutuhan nutrisi kurang serta hindari makanan
dari kebutuhan tubuh yang merangsang
teratasi dengan kriteria: mual,muntah.
 Pasien dapat  Anjurkan makan sedikit-  Agar porsi makan
berpartisipasi dalam sedikit tapi sering. meningkat mencegah
intervensi spesifik terjadinya
untuk merangsang
ANALISA DATA

nafsu makan. mual,muntah.


 BB stabil Kolaborasi
 Multivitamin
 Pasien  Kolaborasi untuk
bertujuan untuk
mengungkapkan pemberian multivitamin.
memenuhi kebutuhan
asupan makan adekuat.
vitamin yang tinggi
sekunder dari
peningkatan laju
metabolisme umum.

 Diet rendah kolestrol


dan cairan yang
adekuat memenuhi
peningkatan
kebutuhan metabolic
tubuh.
ANALISA DATA

4. Gangguan Tujuan jangka pendek Mandiri


komunikasi verbal  Kaji tingkat kemapuan  Menentukan
daerah/derajat
b.d gangguan a) Setelah dilakukan klien dalam
kerusakan serebral
sirkulasi serebral, tindakan keperawatan berkomunikasi. yang terjadi dan
kesulitan klien dalam
gangguan selama 1x 24 jam
beberapa atas seluruh
gangguan komunikasi tahap komunikasi.
verbal teratasi.  Mintalah klien untuk
 Melakukan penilaian
mengikuti perintah terhadap adanya
Tujuan jangka panjang kerusakan motorik
sedrhana (seperti buka
seperti klien mungkin
b) Setelah dilakukan mata) ulangi dengan mengenalnya tapi
tindakan keperawatan tidak dapat
kata/kalimat sederhana.
menyebutnya.
selama 3 x 24 jam
gangguan komunikasi  Bicaralah dengan nada
verbal kriteria: normal dan hindari  Klien tidak perlu
 Pasien mampu merusak pendengaran
percakapan yang cepat,
dan meninggikan
memahami berikan klien jarak waktu suara dapat
problem menimbulkan marah
untuk berpikir.
klien/menyebabkan
komunikasi. kepedihan.
ANALISA DATA

 Menentukan  Diskusikan mengetahui


 Meningkatkan
metode hal-hal yang dikenal
percakapan yang
komunikasi untuk seperti pekerjaan bermakna dan
memberikan
berekpresi. keluarga.
kemampuan/kesempat
 Menggunakan an untuk keterampilan
praktek.
sumber bantuan
dengan tepat.  Kemampuan klien
 Hargai kemampuan
untuk merasakan
klien, hindari harga diri sebab
kemampuan
pembicaraan yang
intelektual klien
merendahkan pada klien seringkali tetap baik
untuk membuat hal-hal
yang menentantg
kebahagian klien.
.
5. Defisit perawatan Tujuan jangka pendek Mandiri
diri (mandi/hygiene) a) Setelah dilakukan  Observasi dokumentasi  Melalui tindakan ini
perawat dapat
b.d kelemahan tindakan keperawatan dan laporkan
menetukan tindakan
ANALISA DATA

anggota gerak. selama 1x 24 jam kemampuan disfungsi yang sesuai untuk


memenuhi kebutuhan
angguan komunikasi dan persepsi atau
pasien.
verbal teratasi. kognitif pasien setiap
Tujuan jangka panjang hari.
b) Setelah dilakukan  Dorong pasien untuk  Membantu pasien
mencapai tingkat
tindakan keperawatan mengungkapkan
fungsional tertinggi
selama 3 x 24 jam defisit perasaan dan keluhan sesuai
kemampuannya.
perawatan diri mengenai defisit
(mandi/hygiene) dapat perawatan diri.
 Penguatan dan
teratasi kriteria:  Pantau pencapaian mandi
penghargaan akan
 Kebutuhan dan hygiene setiap hari. mendorong pasien
untuk terus berusaha.
perawatan diri  Berikan petunjuk kepada
 Demonstrasi ulang
pasien terpenuhi. pasien tentang teknik dapat
 Komplikasi dapat mengidentifikasi area
mandi atau hygine.
masalah dan
dihindari atau meningkatkan
diminimalkan. kepercayaan diri.

 Melakukan .
program hygine
ANALISA DATA

dan mandi

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Perubahan perfusi Mandiri Pada hari Minggu, 15-04-2018 jam 09.00
jaringan serebral b.d  Menentukan faktor-faktor yang S: - Pasien mengatakan pusingnya sudah berkurang,
terputusnya aliran darah, berhubungan dengan situasi individu tapi kadang-kadang muncul lagi.
perdarahan, spasme mengenai penyebab koma/penurunan - Pasien mengeluh nyeri kepala berkurang.
pembuluh darah serebral perfusi serebral dan potensial O: - Hasil TTV: TD: 146/83 R: 20x/menit
atau edema serebral peningkatan TIK. P: 62x/menit S: 36.1ͦC
 Memonitor dan catat status neurologis - GCS 15
secara teratur. A: perubahan perfusi jaringan serebral
 Memonitor tanda-tanda vital. P:- Observasi konsisi pasien dan TTV.

 Mengevaluasi pupil (ukuran, bentuk - Mengevaluasi pupil (ukuran, bentuk kesamaan


ANALISA DATA

kesamaan dan reaksi terhadap cahaya). dan reaksi terhadap cahaya).


 Mempertahankan tirah baring, sediakan - Mempertahankan tirah baring, sediakan
lingkungan yang tenang. lingkungan yang tenang.
- Memberikan oksigen sesuai indikasi.
Kolaborasi - Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam
 Memberikan oksigen sesuai indikasi. pemberian terafi.
 Memberikan medikasi sesuai indikasi, I: Terlampir
misalnya antihipertensi, vasidilator E: Setelah mempertahankan tirah baring,
perifer dan manitol. mempertahankan lingkungan yang tenang,
memberikan oksigen serta memberikan terafi
sesuai indikasi ku lemah, kesadaran
composmentis, GCS 15, sesak nafas(-), RR:
20x/menit. Terafi infus asering drip mecobalamin
1 amp 20 tetes/menit, citicoline 250mg 2x1.
2. Kerusakan mobilitas fisik Mandiri Pada hari Minggu, 15-04-2018 jam 11.00
b.d kelemahan atau  Mengubah posisi tiap 2 jam. S: - Pasien mengatakan lemes ekstremitas kiri
kerusakan neuromuskular  Mengajarkan latihan aktif/pasif rentang berkurang.
ANALISA DATA

dan kehilangan gerak sendi pada semua ekstremitas. - Pasien mengatakan sedikit-sedikit bisa
keseimbangan koordinasi.  Mengkaji kemampuan secara menggenggam tangan.
fungsional dengan cara yang teratur - Pasien mengatakan mulutnya masih mencong
klasifikasikan melalui skala 0-4. O: - Pasien sedang menggenggam bola kecil.
 Membantu mengembangkan - Mulut tampak mencong.
keseimbangan duduk seperti - Pasien tampak tiduran di tempat tidur atau
meninggikan bagian kepala tempat duduk dikursi.
tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat - Kekuatan otot
tidur. A: Kerusakan mobilitas fisik
P: - Mengubah posisi tiap 2 jam.
Kolaborasi - Mengajarkan latihan aktif atau pasif
 Melakukan kolaborasi dengan bagian - Melakukan kolaborasi dengan dokter
Rehabilitasi medis. Rehabilitasi medis.
I:Terlampir
E: - Setelah mengatur posisi, mengajarkan latihan
aktif dan pasif, melakukan kolaborasi dengan
dokter rehabilitasi medis kondisi pasien lemah,
pasien merasa senang diajarkan menggenggam
ANALISA DATA

bola kecil, tangan sudah bisa menggenggam bola,


posisi setengah duduk mengeluh sedikit pusing.
3. Pemenuhan nutrisi kurang Mandiri Pada hari Minggu, 15-04-2018 jam 12.00
dari kebutuhan b.d  Mengkaji status nutrisi pasien, turgor
terganggunya reflek kulit, berat badan, derajat penurunan S: - Pasien mengeluh mual berkurang.
menelan, hilang rasa ujung berat badan, integritas mukosa oral, - Pasien mengatakan masih belum ada nafsu
lidah. kemampuan menelan, riwayat makan.
mual atau muntah dan diare. O: - Makan habis ¼ porsi.
 Menganjurkan hidangkan makanan - Muntah tidak.
selagi hangat serta hindari makanan A: Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
yang merangsang mual,muntah. P: - Mengkaji status nutrisi pasien.
 Menganjurkan makan sedikit-sedikit - Menganjurkan hidangan makanan selagi hangat.
tapi sering. - Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering.
I: Terlampir
Kolaborasi E: Setelah menganjurkan untuk makan sedikit-

 Melakukan kolaborasi untuk pemberian sedikit tapi sering, serta makan dalam keadaan

multivitamin. hangat. Mual berkurang dan muntah(-) napsu


ANALISA DATA

makan belum.
Ku tampak lemah, makan habis dalam 1/4 porsi,
Bb belum meningkat.
Terapi:
Inf Asering drip mecobalamin 1 amp 20 tetes/menit.
Ranitidine 2x1 ampul.

4. Gangguan Mandiri Pada hari Minggu, 15-04-2018 jam 13.00


komunikasi  Mengkaji tingkat kemapuan klien
verbal b.d dalam berkomunikasi.
gangguan  Memintalah klien untuk mengikuti S: - Pasien mengatakan ia susah bicara.
sirkulasi perintah sederhana (seperti buka mata) O: - Bicara klien terdengar pelo.
serebral, ulangi dengan kata/kalimat sederhana. - Posisi lidah agak ke kiri.
gangguan  Melakukan bicara dengan nada normal A: Gangguan komunikasi verbal
neuromuskuler, dan hindari percakapan yang cepat, P: - Observasi TTV dan tingkat kesadaran.
kehilangan berikan klien jarak waktu untuk - Mengkaji tingkat komunikasi pasien.
ANALISA DATA

tonus otot berpikir. - Melakukan bicara dengan nada normal.


fasial/mulut. - Menghargai kemampuan klien.
 Mendiskusikan mengetahui hal-hal
I: Terlampir
yang dikenal seperti pekerjaan E: Setelah melakukan TTV dan mengkaji kesadaran
keluarga.
pasien, mengkaji tingkat komunikasi pasien serta
menghargai kemampuan pasien serta melakukan
 Menghargai kemampuan klien, hindari
bicara dengan nada normal kondisi pasien baik,
pembicaraan yang merendahkan pada
kesadaran composmentis, TD: 144/89, P: 71, RR:
klien untuk membuat hal-hal yang
20x/menit dan suhu: 36,5ͦC, pasien masih susah
menentantg kebahagian klien
untuk berkomunikasi, mulut masi mencong, lidah
menjulur ke kiri.

5. Defisit Mandiri Pada hari Minggu, 15-04-2018 jam 18.00


perawatan diri  Mengobservasi dokumentasi dan S: - Pasien mengatakan ia kesulitan melakukan
(mandi/hygiene laporkan kemampuan disfungsi dan aktifitas karena kelemahan anggota gerak.
) b.d penyakit persepsi atau kognitif pasien setiap - Klien mengatakan malas berdandan.
ANALISA DATA

stoke. hari. O: - Kesulitan mengekspresikan diri.


 Mendorong pasien untuk - Ketidakmampuan membasuh tubuh secara
mengungkapkan perasaan dan keluhan A: Defisit perawatan diri (mandi/hygiene).
mengenai defisit perawatan diri. P: - Observasi TTV da tingkat kesadaran.
 Memantau pencapaian mandi dan - Mendorong pasien untuk mengungkapkan
hygiene setiap hari. perasaannya.
- Memantau pencapaian mandi dan hygiene setiap
 Mengajarkan kepada pasien tentang hari.
teknik mandi atau hygine. - Mengajarkan kepada pasien tentang teknik
mandi.
I:Terlampir
E: Setelah melakukan TTV TD: 152/87 P: 71, RR:
22x/menit, S: 36ͦC, kesadaran composmentis,
pasien mau di seka oleh keluarganya, pasien
tampak segar dan nyaman.