SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Hermandi,S.Kep

2. NIP : 19650527 198511 1 001

3. Pangkat Gol/ Ruang : Penata Tk I/ III d

4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pengadang

Menyatakan de ngan sesungg uhn ya bah wa

1. Pe rhitun gan Penga juan Klai m :

Jenis Klaim Jumlah Kasus Biaya

Diajukan
RITP 34 Rp.6.840.000
Persalinan 2 Rp.1.200.000
Rujukan 5 Rp. 630.000
Total 41 Rp.8.670.000

2. Se tel ah dihi tu ng be nar berd asa rkan ju mlah kasus dan bia ya yang
diaju kan dan sesu ai ke te ntuan yang berl aku
3. Ti da k ada klai m su sul an bul an Ja nua ri tahun 2017
4. Apa bila di kemudia n ha ri te rd apa t te mua n yang men yeb abkan
kele biha n pembayara n bia ya, ka mi be rsedia untuk meng emb alikan
kele biha n te rsebu t

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pengadang, 29 Maret 2017

Kepala UPTD Puskesmas Pengadang

Hermandi,S.Kep
NIP 19650527 198511 1 001