Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

Jalan – Kode Pos

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : / XII/ 2016

Yang bertanda tanga di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Desa Kecamatan Kabupaten

Provinsi Jawa Tengah

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa :

Kantor Dewan Pimpinan Cabang (DPC) Partai PERINDO Kecamatan Pituruh Kabupaten Purworejo benar-
benar berdomisili di :

Jalan : -

Desa : , Rt 00 / Rw 00

Kecamatan :

Kabupaten :

Provinsi : Jawa Tengah


Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.