BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWAT DARURATAN ARDS

I. Identitas

Nama : Ny. H Tgl. MRS : 7 Nopember 2015

Umur : 31 thn. Jam : 13.55 Wib.

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Diangnosa : ARDS + Sepsis

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kalimas Baru 2.Lebak 6 Sby.

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Alasan MRS : Sesak napas dan demam

II. Primary Survey

Airway

1. Peningkatan sekresi mucus pada seluruh lapang paru

2. Bunyi suara nafas tambahan (ronki) terdengar di hampir seluruh lapang paru.
3. Tidak ada jejas pada daerah dada
4. Obstruksi (+)

Breathing

1. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung (+) , takipnea

2. pernafasan menggunakan otot aksesoris pernafasan (retraksi intercostae)
3. sianosis sentral.
4. Reflek batuk (+)
5. Terpasang ventilator mekanik (Positive end expiratory pressure)
 6. Terpasang ETT
7. RR = 26x/menit , irreguler

Circulation

1. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia

2. Gangguan tingkat kesadaran : gelisah, , mengantuk
3. Capillary refil time > 3 detik
4. N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat,
T : 112/68 mmHg
S : 388 0 C

Disability

1. Keadaan umum : GCS (4-X-5),

2. kesadaran : composmentis
3. tidak ada trauma pada thorax
4. Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

I. Nursing history

Sebelumnya dirawat di RSI.Muhammadiyah diduga DHF & sakit Liver,saat dirawat

selama 2 hari. klien demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk ke
RSUD JOMBANG dirawat di ruang Cempaka.sesak napas klien tambah berat kemudian dirawat
di ICU di ruang cempaka .Klien menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).

II. Observasi dan Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Klien Composmentis ,pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infuse , ventilator
mekanik , dower kateter, EET

2. Tanda – tanda vital

 Suhu : 388 0 C
  N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat,
 T : 112/68 mmHg
 RR : 26 x/menit
 TB= 147 cm, BB= 45 kg

3. Keluhan utama : klien mengeluh sesak nafas dan batuk-batuk.

4. Riwayat Penyakit Sekaran : Klien merasa lemas dan sesak nafas.

5. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien memiliki riwayat ARDS sebelumnya

6. Riwayat Penyakit keluarga : Di keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang
sama dengan klien.

7. Pemeriksaan fisik Head to toe

 Kepala

Inspeksi :

Bentuk simetris ,penyebaran rambut merata

Palpasi : Tidak ada jejas pada kepala , tidak ada nyeri tekan pada kepala , massa (-)

 Mata

Anamnesa : pasien mengatakan mata berkunang-kunang

Inspeksi : Konjungtiva anemis , skelera mata tidak ikteris , pupil isokor

 Telinga
Inspeksi : telinga Ka-Ki simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tragus

 Kulit

Inspeksi :

a. Sianosis sentral (mulut)

b. Penurunan turgor kulit (dehidrasi)

d. kemerahan pada kulit punggung setelah beberapa hari bedrest

  Mulut dan bibir

Inspeksi :

a. bentuk mulut simetris

b. Membrane mukosa sianosis dan kering

c. Bernafas dengan mengerutkan mulut

d. Terdapat stomatitis pada mukosa bibir

 Hidung

Inspeksi :

1. Ada Pernapasan dengan cuping hidung

2. Simetris antara kanan dan kiri
3. Tidak ada secret pada hidung

 Vena leher :

Inspeksi : terlihat adanya distensi/bendungan vena jugularis

Palpasi : Adanya distensi/bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

 Dada

Inpeksi :

1. Penggunaan otot bantu pernafasan (retraksi intercostal meskipun kadar oksigen tinggi.)

2 Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dengan kanan

Palpasi : Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada, Peningkatan fremitus (tremor
vibrator pada dada.

Perkusi : Dull diatas area konsolidasi

Auskultasi : Suara nafas tidak normal (ronchi, wheezing, krekel halus terdengar pada semua
lapang paru)
  Abdomen

Anamnesa : klien mengatakan kehilangan selera makan

Inspeksi : tidak ada distensi abdomen , penurunan berat badan

Palpasi : ada nyeri tekan pada area perut nyeri tajam saat menarik nafas

Perkusi : Hipertimpani

Auskultasi : bising usus 16x/menit

 Kandung kemih

Inspeksi : terpasang dower kateter

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 Genital

(tidak terkaji)

 Ekstremitas bawah dan atas

Inspeksi :

Jari dan kuku

a. Sianosis perifer (penurunan aliran darah perifer)

b. Clubbing finger

c. Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah

Diagnosa Keperawatan

Student :

NS.
DIAGNOSIS : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
(NANDA-I)
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas
DEFINITION: untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
 Tidak ada batuk
 Suara napas tambahan
 Perubahan frekuensi napas
 Perubahan irama napas
 Sianosis
 Kesulitan berbicara/mengeluarkan suara
DEFINING
 Penurunan bunyi napas
CHARACTERI
 Dispnea
STICS
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan
 Batuk yang tidak efektif
 Ortopnea
 Gelisah
 Mata terbuka lebar

 Lingukungan
 Perokok pasif
 Menghisap asap
 Merokok
 Obstruksi jalan napas
 Spasme jalan napas
 Mucus dalam jumlah berlebihan
 Eksudat dalam alfeoli
 Materi asing dalam jalan napas
RELATED  Adanya jalan nafas buatan
FACTORS:  Sekresi yang tertahan /sisa sekresi
 Sekresi dalam bronki
 Fisiologis
 Jalan napas alergik
 Asma
 Penyakit paru obstruktif
 Hyperplasia dinding bronchial
 Infeksi
 Disfungsi neuromuscular
 Subjective data entry Objective data entry

1. penurunan suara nafas

klien mengeluh sesak nafas 2. Cyanosis sentral dan perifer
3. Kelainan suara nafas (ronchi, wheezing
,cracles halus)
4. Kesulitan berbicara karena terpasang ETT
5. Batuk kering (tidak dapat mengeluarkan
sekret)
DIAGNOSIS ASSESSMENT

6. Produksi sputum berlebih

7. Gelisah
8. Terpasang dower kateter

Ns. Diagnosis (Specify):

Client Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Diagnostic
Statement: Related to:
Obstruksi jalan napas ( mucus dalam jumlah berlebihan)
INTERVENSI

KRITERIA INTERVENSION REASON OUTCOME

HASIL
A (airway)  Suction  Pengisapan  Untuk
jalan nafas mempertahankan
mengeluarkan jalan nafas dengan
sekret dari jalan bunyi nafas yang
nafas dengan jernih dan ronchi
memasukan (-)
kateter
pengisap jalan
nafas oral dan
atau trakea .

 Ventilasi  untuk  meningkatkan

mekanik memberikan pola pernafasan
dukungan spontan yang
ventilasi sampai optimal dalam
integritas memaksimalkan
membran pertukaran O2 dan
alveolakapiler CO2 dalam paru.
kembali
membaik

 Selang ETT  membuka jalan  Jalan nafas tidak

nafas terhambat dan
klien dapat
bernafas dengan
adekuat

 Pengaturan  Untuk  Pemeliharaan

posisi semi mempermudah jalan nafas bagian
fowler ekspansi paru. atas dengan paten.

B (breathing)  nasal prong  Untuk  Kebutuhan

mensupport oksigen terpenuhi
udara yang dengan adekuat
masuk kedalam
paru dengan
 kecepatan
rendah.

 Inhalasi  menurunkan  Secret dapat

nebulizer viskositas keluar karena
sekret dan pengenceran oleh
meningkatkan bronchodilator.
ventilasi

C (circulation)  Pemasangan  untuk  Keseimbangan

infuse merehidrasi cairan tubuh
cairan tubuh klien dapat
yang keluar terpenuhi secara
akibat adekuat

 Pemantauan  untuk
TTV memantau  Klien dapat
(TD , S , N , RR ) keadaan tanda-
menunjukkan
tanda vital pada
klien keadaan volume
cairan normal
dengan tanda
tekanan
darah,nadi
,pernafasam
dalam batas
normal.
- TD = 110/65
mmHg
- RR = 20 x/menit ;
- HR = 75 – 100
x/menit
D (Disability)  Periksa GCS  Untuk  Klien dapat
mengetahui
menunjukkan
status
kesadaran klien kondisi kesadaran
klien compos
mentis secara
normal. EVM =
456

IMPLEMENTASI

tgl jam tindakan Tanda tangan

8/11/15 08.00 A (airway)

1. Fisioterapi napas, batuk & suction
2. Memberikan : inj. Cefotaxime 1 gr/IV
3. Inj. Gastridin 1 amp/IV
4. Inj. Bicombion 1 amp/IV
5. Inj. Jayacin 200 mg/IV drif

B (breathing)
Membantu melakukan setting pada ventilator

C (circulation)
1. Melakukan observasi TTV & kesadaran tiap
jam
2. Memonitor produk urine tiap jam
3. T=104/70mmHg, Nadi=120 x/mnt,RR=32
x/mnt,Suhu= 37,70c, , Produksi urine/7 jam=
640 cc.

D (disability)
Melakukan mobilisasi mika/miki
Kesadaran : composmentis
GCS : 4-X-5
EVALUASI :

KRITERIA HASIL EVALUASI RENCANA

A (airway) 1. Setelah dilakukan suction 1. Tindakan suction di
secret berkurang teruskan
2. Pengaturan posisi semi 2. Masalah teratasi sebagian
fowler dapat meringankan 3. Pemasangan selang EET
sesak nafas klien. di teruskan
3. Pemasangan selang ETT 4. Terapi di teruskan
untuk membuka jalan
nafas efektif pada klien
4. Fisioterapi dada dapat
meningkatkan batuk
efektif klien
B (breathing) 1. Pemasangan Ventilasi 1. Masalah teratasi sebagian
mekanik dapat membantu 2. Pemberian support O2
meningkatkan pola diteruskan
pernafasan klien 3. Masalah teratasi sebagian
2. Pemberian oksigen
tambahan dengan
menggunakan nasal prong
sesak nafas klien
berkurang
3. Pemberian terapi nebulizer
(broncodilator) dapat
mengeluarkan secret klien

4. C (circulation) 1. Pemasangan cairan infuse 1.Terapi diteruskan

dapat membantu 3. Tindakan pemantauan
memberikan TTV di teruskan
keseimbangan cairan
tubuh klien.
2. Pemantauan pada tanda-
tanda vital klien setiap
jam
5. D (disability) 1. Setelah di lakukan 1. Masalah teratasi
pemantauan GCS tingkat 2. Masalah teratasi
kesadaran klien meningkat
2. Mobilisasi klien miring
kanan /kiri dapat
mengurangi resiko
komplikasi