BAB III

ANALISA KASUS

Ny. NA, usia 32 tahun datang dengan keluhan kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri
melepuh karena terkena api sejak delapan jam sebelum masuk rumah sakit. Kulit yang melepuh
diakibatkan tersambar api dari kompor minyak tanah yang tiba-tiba meledak dan menyambar
bensin. Pasien tersambar api dalam jangka waktu yang sangat sebentar. Pasien tidak terkurung
dalam ruangan. Tidak ada keluhan sesak nafas, pusing, mual, maupun muntah.
Pasien datang masih dalam fase akut luka bakar. Dari pemeriksaan umum tidak
ditemukan bulu hidung yang terbakar. Pernapasan normal dan tidak ada eskar melingkar yang
dapat menghalangi pergerakan pernapasan. Tekanan darah pasien sedikit menurun yaitu 100/80
mmHg dengan frekuensi nadi yang meningkat yaitu 112x/menit.
Pada tubuh ditemukan luka bakar di wajah sebelah kiri (4%), lengan kanan (2%), lengan
kiri (3%), dan kaki kiri (2%). Total luas luka bakar mencapai 11% dengan kedalaman derajat II.
Dari pemeriksaan laboratorium darah tepi ditemukan peningkatan leukosit. Pada
pemeriksaan urin ditemukan banyak eritrosit. Ditemukan pula peningkatan laktat.

Asuhan Keperawatan
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. NA
Usia : 32 tahun
Alamat : Desa Dangger Kec. Gembong, Tangerang
Agama : Islam
Pekerjaan : Usaha warung
Pendidikan :-
Status : Menikah
Masuk RSCM : Kamis, 28 Agustus 2009 pukul 00.31

2. Primary survey
a) Airway : bebas, bulu hidung tidak terbakar,jalan nafas paten.
b) Breathing : spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukup
c) Circulation : akral hangat, CRT < 2detik, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi
112x/menit, suhu afebris,edema pada kelopak atas mata kiri dan bibir.
d) Disability : GCS 15, E4M6V5.
e) Eksposure :
Status lokalis
Kepala dan leher :4%
Trunkus anterior :0%
Trunkus posterior :0%
Esktremitas atas kanan :2%
Ekstremitas atas kiri :3%
Ekstremitas bawah kanan :0%
Ekstremitas bawah kiri :2%
Genitalia :0%
Total : 11 %

Diagnosa Primer
1. Perubahan perfusi serebral yang berhubungan dengan hipovolemia.

Intervensi Keperawatan
Dx.
No. Noc Nic Aktifitas
Keperawatan
1. Perubahan Tujuan:  Pemantauan TIK Pengkajian:
perfusi  Menunjukakan  Promosi perfusi  Pantau tanda vital.
serebral status sirkulasi serebral  Pantau ukuran,
berhubungan  Menunjukkan  Manajemen bentuk, dan
dengan kognisi cairan/ elektrolit kesimetrisan serta
hipovolemia  Manajemen reaktifitas pupil.
Kriteria hasil: hipovolemia  Pantau tingkat
 TD siastolik dan  Pemantauan kesadaran dan orientasi
distolik normal neurologis  Pantau curah jantung
 Tidak mengalami  Manajemen  Perawatan sirkulasi:
sakit kepala sensasi perifer lakukan pengkajian
  Terbebas dari konferensif.
aktifitas kejang
 Menunjukkan Aktifitas lain:
fungsi otonom yang  Pertahankan
utuh. parameter
 Menunjukkan hemodinamika .
perhatian,  Berikan obat-obatan
konsentrasi, dan untuk meningkatkan
orientasi kognitif. volume intravascular.
 Menunjukkan  Induksi hipertensi
memori jangka untuk
panjang saat ini. mempertahankan
tekanan serebral.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemia

Intervensi Keperawatan
Dx.
No. Noc Nic Aktifitas
Keperawatan
1. Penurunan Tujuan :  Reduksi Pengkajian :

curah jantung Menunjukkan curah pendarahan  Kaji dan
berhubungan jantung yang  Perawatan dokumentasikan
dengan memuaskan jantung tekanan darah, adanya
hipovolemia , Menunjukan status  Perawatan sianosis, status
dibuktikan sirkulasi jantung akut pernafasan, dan status
dengan adanya  Promosi perfusi mental
edema pada Kriteria hasil : serebral  Pantau tanda
bibir klien dan
 Efektifitas pompa  Perawatan kelebihan cairan
pada kelopak jantung: keadekuatan sirkulasi:  Kaji toleransi aktifitas
mata, frekuensi volume darah yang infusiensi arteri pasien
nadi cepat. diinjeksikan dari  Perawatan  Kaji kerusakan
ventrikel kiri untuk embolus perifer kognitif.
mendukung tekanan  Manajemen syok Regulasi
perfusi sistemik.  Pemantauan hemodinamik
 Status sirkulasi: tanda vital Pendidikan :
tingkat pengendalian  Jelaskan tujuan
darah yang tidak pemberian oksigen
terhambat, satu arah,  Ajarkan penggunaan,
dan pada tekanan yang dosis, dan efek
sesuai melalui samping obat
pembuluh darah besar  Ajarkan untuk
aliran sistemik dan melaporkan dan
pulmonal. menggambarkan
 Menunjukan Status awitan palpitasi dan
sirkulasi: edema nyeri, durasi, factor
perifer, asites, angina. pencetus, daerah,
kualitas, danintensitas.

Aktifitas kolaboratif:
 Konsultasi dengan
dokter mengenai
pemberian atau
penghentian obat
tekanan darah.

Berikan dan titrasikan obat
antiaritmia, inotropik,
nitrogliseri, dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas.
3. Secondary survey
Anamnesis
a. Keluhan utama
Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak delapan jam
sebelum masuk rumah sakit.

b. Riwayat penyakit sekarang

Delapan jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya. Tiba-tiba kompor
minyak tanah dari dalam warung meledak dan menyambar bensin yang juga dijual di
warung tersebut. Pada saat api mulai menyambar warung, pasien berusaha keluar warung
sambil berlari. Namun pasien tetap tersambar api walaupun sangat sebentar. Terkurung
dalam ruangan (-), menghirup asap (-), sesak nafas (-), terbentur di kepala (-), pingsan (-),
pusing (-), mual (-), muntah (-)
Pasien kemudian dibawa ke RS Balaraja dan diberi perawatan luka dengan menggunakan
salep, kemudian dirujuk ke RS Tangerang dan diberikan perawatan luka dan obat suntik
(Tetagam, TT, dan Lanticet). Pasien kemudian dirujuk ke RSCM atas permintaan keluarga.

c. Riwayat penyakit dahulu :

Alergi obat, hipertensi, Diabetes Melitus, dan asma disangkal.

d. Riwayat penyakit keluarga :

Alergi obat, hipertensi, Diabetes Melitus, dan asma disangkal.

Pemeriksaan Fisik
a) Kepala & wajah : deformitas (-), tampak bula pada sisi kiri wajah, bibir edema (+)
b) Mata : kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka, konjungtiva
tidak pucat, sklera tidak ikterik
c) Leher : pembesaran KGB (-)
d) THT : sekret (-)
e) Dada : simetris dalam diam dan pergerakan
f) Jantung : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)
g) Paru : vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
h) Abdomen : datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa, BU (+) normal, H/L ttb
i) Ekstremitas : lihat status lokalis

Pemeriksaan Penunjang
RUTIN Darah/Hb :+
Hemoglobin : 13,3 g/dL Bilirubin :-
Hematokrit : 40 % Urobilinogen : 0,2
Leukosit : 16700/L Nitrit :-
Trombosit : 343.000/L Esterase leukosit :-
MCV : 79 fl
MCH : 27 pg KIMIA DARAH
MCHC : 34 g/dL Ureum : 23 mg/dL
Lactate : 2,7 mmol/L Creatinin : 0,8 mg/dL
PT : 10,8 detik SGOT : 21 U/L
PT kontrol : 12 detik SGPT : 17 U/L
APTT : 30,8 detik Albumin : 3,6 gr/dL
APTT kontrol : 33,5 detik
GDS : 105 mg/dL
URINALISIS Na : 144 meq/L
Sedimen K : 4,3 meq/L
Sel epitel : + Cl : 108 meq/L
Leukosit : 1-2
Eritrosit : 10-11 ANALISA GAS DARAH
Silinder : - pH : 7,35
Kristal :- pCO2 : 35,2 mmHg
Bakteri : - pO2 : 103,8 mmHg
Berat jenis : 1.015 SO2% : 97
 pH :5 BE ect : -6,1 mmol/L
Protein :- Beb : -4,6
Glukosa :- SBC : 20,6
Keton :+ HCO3 : 19,7 mmol/L
TCO2 : 20,7 mmol/L

Diagnosa sekunder
Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan kekurangan
cairan.

Intervensi Keperawatan
Dx.
No. Noc Nic Aktifitas
Keperawatan
1. Resiko Tujuan : Perawatan Pengkajian :
terjadinya Menunjukkan tempat insisi Kaji fungsi alat-alat,
kerusakan integritas jaringan : Pengawasan kulit seperti alat penurun
integritas kulit kulit dan membran Perawatan luka tekanan.
dan jaringan mukosa Perawatan tempat
behubungan Menunjukkan insisi
dengan penyembuhan luka Perawatan luka:
kekurangan :tujuan utama inpeksi luka pada setiap
cairan Menunjukkan penggantian balutan.
penyembuhan luka :
tujuan sekunder Pendidikan :
Ajarkan perawatan
Kriteria hasil : luka insisi pembedahan,
Suhu, elastisitas, termasuk tanda dan
hidrasi, pigmentasi, gejala infeksi
dan warna jaringan Pengawasan kulit
dalam rentang yang
diharapkan. Aktifitas kolaboratif:
Penyatuan kulit, Konsultasi dengan ahli
resolusi drainase dari gizi tentang makanan
dan/atau drain tinggi protein, mineral,
Resolusi pada kalori, dan vitamin.
daerah sekitar eritema Rujuk ke perawat
kulit. terapi enterostoma untuk
Resolusi dari bau mendapatkan bantuan
luka. dalam pengkajian.
Drainase purulen Perawatan luka: TENS
dan/atau dari luka,
kulit lecet.