C.

Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan Pola nafas NOC : NIC :
1. Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi: Pertukaran udara inspirasi 2. Respiratory status : Airway patency. 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
dan/atau ekspirasi tidak adekuat 3. Vital sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan ventilasi
- Penurunan tekanan inspirasi/ suara nafas yang bersih, tidak ada 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
ekspirasi. sianosis dan dyspneu (mampu jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per mengeluarkan sputum, mampu bernafas 4. Pasang mayo bila perlu
menit dengan mudah, tidak ada pursed lips). 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Menggunakan otot  Menunjukkan jalan nafas yang paten 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
pernafasan tambahan (klien tidak merasa tercekik, irama 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Nasal flaring nafas, frekuensi pernafasan dalam tambahan
- Dyspnea rentang normal, tidak ada suara nafas 8. Lakukan suction pada mayo
- Orthopnea abnormal). 9. Berikan bronkodilator bila perlu
- Perubahan penyimpangan dada  Tanda Tanda vital dalam rentang normal 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Nafas pendek (tekanan darah, nadi, pernafasan). Lembab
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernapasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
14. Pertahankan jalan nafas yang paten
15. Atur peralatan oksigenasi
16. Monitor aliran oksigen
17. Pertahankan posisi pasien
18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
23. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
 - Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
2. Ketidakefektifan Bersihan jalan
nafas.
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan
nafas.
NOC :
1. Respiratory status :Ventilation
2. Respiratory status : Airway
patency
3. Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
setelah aktivitas
25. Monitor kualitas dari nadi
26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
27. Monitor suara paru
28. Monitor pola pernapasan abnormal
29. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
30. Monitor sianosis perifer
31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign.
NIC :
Airway Suction
1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
3. Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup
asap rokok, perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
5. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
7. Monitor status oksigen pasien
8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
9. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
10. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
12. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
13. Pasang mayo bila perlu
14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
3. Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu tubuh dalam
batas normal.
Faktor factor resiko:
- Perubahan metabolisme dasar
15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
16. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
17. Lakukan suction pada mayo
18. Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila
perlu
19. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
Lembab
20. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
21. Monitor respirasi dan status oksigen.
NOC : NIC :
1. Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
2. Adherence Behavior 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
3. Immune Status 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
4. Infection status 3. Monitor TD, nadi, dan RR
5. Risk control 4. Monitor warna dan suhu kulit
Risk detection 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 - Penyakit atau trauma yang
mempengaruhi pengaturan suhu
- Pengobatan pengobatan yang
menyebabkan vasokonstriksi dan
vasodilatasi
- Pakaian yang tidak sesuai dengan
suhu lingkungan
- Ketidakaktifan atau aktivitas berat
- Dehidrasi
- Pemberian obat penenang
- Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang panas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu.
NOC : NIC :
1. Nutritional Status Nutrition Management
2. Nutritional Status : food and Fluid 1. Kaji adanya alergi makanan
Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
3. Nutritional Status : nutrient Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Weight control dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
Kriteria Hasil : 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Adanya peningkatan berat badan sesuai protein dan vitamin C
dengan tujuan 5. Berikan substansi gula
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
badan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Mampu mengidentifikasi 7. Berikan makanan yang terpilih
kebutuhan (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
nutrisi 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi makanan harian.
 Menunjukkan peningkatan fungsi 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
pengecapan dari menelan kalori
 Tidak terjadi penurunan berat badan 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
yang berarti 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
12. BB pasien dalam batas normal
13. Monitor adanya penurunan berat badan
14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
15. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 - Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
16. Monitor lingkungan selama makan
17. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
18. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
19. Monitor turgor kulit
20. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
21. Monitor mual dan muntah
22. Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
23. Monitor makanan kesukaan
24. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
25. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
26. Monitor kalori dan intake nuntrisi
27. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet
5. Ketidakefektifan pola minum bayi NOC :
1. Breastfeeding
Estabilshment : infant
2. Knowledge :breastfeeding
3. Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
 Klien dapat menyusui dengan efektif
 Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
 Bayi menandakan kepuasan menyusu
 Ibu menunjukkan harga diri yang positif
dengan menyusui
NIC :
Breastfeeding assistance
1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal
mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
2. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
3. Dorong orang tua untuk meminta perawat
untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10
kali/hari
4. Sediakan kenyamanan dan privasi selama
menyusui
5. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai
putting
6. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
menyusu
7. Monitor integritas kulit sekitar putting
8. Instruksikan perawatan putting untuk
mencegah lecet.
9. Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau
bayi tidak mampu menyusu
10. Monitor integritas kulit sekitar putting
11. Instruksikan perawatan putting untuk
mencegah lecet.
12. Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau
bayi tidakmampu menyusu
13. Monitor peningkatan pengisian ASI
14. Jelaskan penggunaan susu formula hanya
jika diperlukan
15. Instruksikan ibu untuk makan makanan
bergizi selama menyusui
16. Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa
haus
17. Dorong ibu untuk menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama menyusui
18. Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong
payudara
19. Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah
6. Hipotermi NOC : NIC :
1. Thermoregulation Temperature Regulation
Definisi : temperatur suhu dibawah 2. Thermoregulation : neonate 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
rentang normal. Batasan karateristik : Kriteria Hasil : 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- Penurunan suhu tubuh dibawah  Suhu tubuh dalam rentang normal 3. Monitor TD, nadi, dan RR
rentang normal. Nadi dan RR dalam rentang normal 4. Monitor warna dan suhu kulit
- Pucat 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Kulit dingin 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Kuku sianosis 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
16. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
17. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
18. Monitor kualitas dari nadi
19. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
20. Monitor suara paru
21. Monitor pola pernapasan abnormal
22. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
23. Monitor sianosis perifer
24. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
7. Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen Faktor-faktor resiko:
Prosedur Invasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
- Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
NOC :
1. Immune Status
2. Knowledge : Infection control
3. Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
 jaringan, penurunan kerja silia, cairan 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
tubuh statis, perubahan sekresi pH, Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltic) 13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
- Penyakit kronik lokal
14. Monitor hitung granulosit, WBC
15. Monitor kerentanan terhadap infeksi
16. Batasi pengunjung
17. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
18. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
19. Pertahankan teknik isolasi k/p
20. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
21. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
22. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
24. Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong
masukan cairan
25. Dorong istirahat
26. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
27. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
28. Ajarkan cara menghindari infeksi
29. Laporkan kecurigaan infeksi
30. Laporkan kultur positif