Kamar 4 Bed 2

a) Nama pasien : Ny. S

b) Usia : tahun
c) Diagnosa medis : PERFORASI GASTER
d) Diagnosa keperawatan
- Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan.
- Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.
e) Masalah keperawatan
- Kekurangan volume cairan
f) Rencana tindakan keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Kekurangan Setelah dilakukan 1. Catat karakteristik muntah 1. Mencatat S:
volume cairan tindakan dan/atau drainase. karakteristik muntah
berhubungan keperawatan selama R/ membantu dalam dan/atau drainase. - Pasien mengatakan
dengan 1x24 jam, pasien membedakan penyebab 2. Awasi tanda vital. minum sebanyak 1,5
perdarahan. diharapakan dapat distres gaster. Kandungan Ukur TD dengan liter setiap harinya
menunjukkan empedu kuning kehijauan posisi duduk,
perbaikan menunjukkan bahwa pilorus berbaring. Berdiri bila - Pasien mengatakan
keseimbangan cairan terbuka. Kandungan fekal mungkin. Jumlah urin yang
dibuktikan dengan: menunjukkan obstruksi usus. 3. Mempertahankan tirah dikeluarkan setiap
- haluaran urin Darah merah cerah baring, mencegah hatinya 900cc.
adekuat dengan menandakan adanya atau muntah dan tegangan
berat jenis perdarahan arterial akut, padasaat defekasi. O:
normal, mungkin karna ulkus gaster, 4. Meninggikan kepala
- tanda vital stabil, darah merah gelap mungkin tempat tidur selama Membran mukosa
membrane darah lama (tertahan dalam pemberian antasida. pasien tampak
- mukosa lembab, usus) atau perdarahan vena 5. Melakukan kolaborasi lembab
- turgor kulit baik, dari varises. Penampilan kopi dengan anggota tim
pengisian kapiler gelap diduga sebagai darah medis lain TTV dalam batas
cepat. tercerna dari area perdarahan normal
lambat. Makanan tak tercerna
menunjukkan obstruksi atau TD : 130/90 mmHg
tumor gaster.
N : 80x/menit
2. Awasi tanda vital. Ukur TD
dengan posisi duduk, T : 36,6 C
berbaring. Berdiri bila
mungkin. R : 22x/menit

R/ perubahan TD dan nadi

dapat digunakan untuk
perkiraan kasar kehilangan A:
darah. Hipotensi postural
menunjukkan penurunan Masalah kekurangan
volume sirkulasi. volume cairan tertasi
sebagian

3. Pertahankan tirah baring, P:

mencegah muntah dan
tegangan pada saat defekasi. Melakukan
kolaborasi dengan
R/ aktivitas/muntah anggota tim medis
meningkatkan tekanan intra- lain.
abdomen dan dapat
mencetuskan perdarah
lanjut.
4. Tinggikan kepala tempat tidur
selama pemberian antasida.

R/ mencegah refluks gaster dan

aspirasi antasida dimanadapat
menyebabkan komplikasi
paru serius.

Kolaborasi :
e. Berikan cairan/darah sesuai
indikasi.

R/ penggantian cairan
bergantung pada derajat
hipovolemia dan lamanya
perdarahan. Tambahan
volume (albumin) dapat
diinfuskan sampai golongan
darah dan pencocokan silang
dapat diselesaikan dan
transfusi darah dimulai.

f. Lakukan lavase gaster

dengan cairan garam faal
dingin atau dengan suhu
ruangan sampai cairan
aspirasi merah muda bening
atau jernih dan bebas bekuan.
 R/ mendorong
keluar/pemecahan bekuandan
dapat menurunkan
perdarahan dengan
vasokonstriksi lokal.
Memudahkan visualisasi
dengan endoskopi untuk
melokalisasi sumber
perdarahan.
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan a. Kaji perubahan tingkat
terhadap tindakan kesadaran, keluhan
kerusakan keperawatan selama pusing/sakit kepala.
perfusi jaringan 1x24 jam, pasien
berhubungan diharapkan dapat R/ perubahan dapat
dengan mempertahankan/ menunjukkan
hipovolemia. memperbaiki perfusi ketidakadekuatan perfusi
jaringan dengan serebral sebagai akibat
bukti : tekanan darah arterial.
- tanda vital
stabil,
- kulit hangat, b. Selidiki keluhan nyeri dada.
- nadi perifer Catat lokasi, kualitas,
teraba, GDA lamanya dan apa yang
dalam batas menghilangkan nyeri.
normal,
- keluaran urin R/ dapat menunjukkan iskemia
adekuat. jantung sehubungan dengan
penurunan perfusi.
c. Kaji kulit terhadap dingin,
pucat, berkeringat, pengisian
1. Mengkaji perubahan S:
tingkat kesadaran, Pasien mengatakan
keluhan pusing/sakit tidak pusing
kepala. Pasien mengtaakan
2. Menyelidiki keluhan tidak merasakan
nyeri dada. Catat nyeri dada
lokasi, kualitas,
lamanya dan apa yang O :
menghilangkan nyeri. - Pasien tampak
3. Mengkaji kulit rileks
terhadap dingin, - Wajah pasien
pucat, berkeringat, tampak tenang
pengisian kapiler
lambat dan nadi A:
perifer lemah. Masalah kerusakan
4. Mencatat haluaran perfusi jaringan
urin dan berat jenis. teratasi sebagian
5. Mencatat laporan
nyeri abdomen, P:
khusus tiba-tiba, nyeri Melakukan
hebat atau nyeri kolaborasi dengan
menyebar ke bahu. anggota tim medis
6. Melakukan kolaborasi lain
 kapiler lambat dan nadi dengan anggota tim
perifer lemah. medis lain

R/ vasokonstriksi adalah
respons simpatis terhadap
penurunan volume sirkulasi
dan/atau dapat terjadi sebagai
efek samping pemberian
vasopressin.

d. Catat haluaran urin dan

berat jenis.

R/ penurunan perfusi sistemik

dapat menyebabkan
iskemia/gagal ginjal
dimanifestasikan dengan
penurunan keluaran urin.

e. Catat laporan nyeri

abdomen, khusus tiba-tiba,
nyeri hebat atau nyeri
menyebar ke bahu.

R/ nyeri disebabkan oleh ulkus

gaster sering hilang setelah
perdarahan akut karna efek
buffer darah. Nyeri berat
berlanjut atau tiba-tiba dapat
menunjukkan iskemia
 sehubungan dengan terapi
vasokonstriksi.

Kolaborasi :

f. Berikan oksigen tambahan

sesuai indikasi.

R/ mengobati hipoksemia dan

asidosis laktat selama
perdarahan akut.

g. Berikancairan IV sesuai
indikasi.

R/ mempertahankan volume
sirkulasi dan perfusi.