PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANGSAU
Jln. A. Syairani Komp. Perkantoran Pemda Kec Pelaihari
Kab. Tanah Laut 70814

LAPORAN HASIL PELATIHAN

1. No. Surat Tugas :

2. Petugas yang dikirim :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Nama Pelatihan :
Tempat Pelatihan :
Waktu Pelatihan :
3. Laporan Hasil Singkat :
Pelatihan

4. Rencana Tindak Lanjut :

Mengetahui, Pelaihari,
Kepala UPT Puskesmas Angsau Pelaksana Kegiatan
Ba

dr. H. Lesmana Dhanu Umbara R_____________________

NIP. 19790407 200604 1 020 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANGSAU
Jln. A. Syairani Komp. Perkantoran Pemda Kec Pelaihari
Kab. Tanah Laut 70814

EVALUASI HASIL PELATIHAN

1. No. Surat Tugas :

2. Petugas yang dikirim :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Nama Pelatihan :
Tempat Pelatihan :
Waktu Pelatihan :
3. Evaluasi Hasil Pelatihan :
a. Reaksi
- Apakah anda menyukai pelatihan ini? Ya / Tidak
- Apakah anda menganggap pelatihan ini berguna ? Ya / Tidak
b. Pembelajaran
- Apakah materi yang di berikan sesuai dengan yang Ya / Tidak
seharusnya di pelajari?
c. Perilaku
- Apakah pengetahuan anda bertambah setelah Ya / Tidak
mengikuti pelatihan ini?
- Apakah keterampilan anda bertambah setelah Ya / Tidak
mengikuti pelatihan ini?
d. Hasil
- Perubahan apa yang telah anda lakukan setelah Ya / Tidak
mengikuti pelatihan?
Jawab :

Mengetahui, Pelaihari,
Kepala UPT Puskesmas Angsau Pelaksana Kegiatan
Ba

dr. H. Lesmana Dhanu Umbara R_____________________

NIP. 19790407 200604 1 020 NIP.