Anda di halaman 1dari 3

KEADAAN PRA BEDAH

Hipotropis/Eutropis/Hipertropis TB …………… cm BMI :


KEADAAN UMUM :
Anemis/Sianosis/Sesak BB …………… kg

Tekanan darah …………… mmHg Nadi : …………….. x/menit VAS :


TANDA VITAL
Pernapasan ………………..x/menit Suhu : ……………..C FLACC :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN : KIMIA DARAH : PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Hb.……..……..g/dL WBC Ureum ………..……mg/dL Bil. Total …….…… mg/dL Na :
…….………/mm3 K : Cl :

RBC...……..…/mm Hct ……..…………....% Kreat ……….…….. mg/dL Bil. Direk ….……… mg/dL HBs Ag :
PLT…...………/mm LED ……...…. mm/jam SGOT …….…………... IU Prot. Tot ….….….. g/dL
CT.……..……menit PT …..…..………..detik SGPT …….…………… IU Albumin ….……….. g/dL
BT……..…….menit INR .................... GDS …….………... g/dL Globulin ….………… g/dL
APTT ……..…… detik GDP …….…………. g/dL Alk. Fosf …….…… mg/dL
SISTEM RESPIRASI SISTEM KARDIOVASKULER SISTEM SSP SISTEM LAINNYA
Foto Thorax : EKG (umur >40 tahun atau bila perlu) GCS = Alergi, asthma bronkial, dll
CT Scan :

RIWAYAT ANESTESI SEBELUMNYA DAN PENYULIT MEDIKASI PRABEDAH


(Steroid, Tranquilizer, Antibiotik, dll)

No. S O A&P

TEKNIK ANESTESIA
Umum/Regional/Kombinasi/Spinal/Epidural/Kaudal

PENYULIT SELAMA PEMBEDAHAN POSISI INFUS :


Supine/prone/lateral/lithothomi/lumbotomi/dll
TEKNIK KHUSUS

KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN PELAKSANA ANESTESI

JALAN NAPAS :
Face mask / orotrakeal / nasotrakeal / ( )
Nasal kanul Residen Anestesi
KEADAAN BAYI PADA SEKSIO SESAR
PERNAPASAN : Spontan / Kontrol

(_____________________)
Konsulen Anestesi

( ____________________)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS MR 11B
RS WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
UPF ANESTESIOLOGI, PERAWATAN INTENSIF, DAN MANAJEMEN NYERI Tanggal : _____________

STATUS ANESTESI
M.R. NAMA PENDERITA LK/PR DIAGNOSA PRABEDAH KONSULEN ANESTESI

UMUR : STATUS FISIK 1 2 3 4 5 E DIAGNOSA PASCABEDAH RESIDEN ANESTESI


GOL. DARAH A B O AB Rh +/-
BB : TINDAKAN Dr. BEDAH / ASISTEN PENATA ANESTESI

Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 Jumlah
O2 L/mnt
N2O L/mnt
Halotan Vol%
Isofluran Vol%
Sevoflurane Vol%

Sulfat atropin mg
Efedrin mg
Lidocain mg
Midazolam mg
Meperidine mg
Fentanyl µg
Propofol mg
Ketamin mg
Tracrium mg
Rocuronium mg
Vecuronium mg
Suksinilkolin mg
Ranitidin mg
Ondansetron mg
Ketorolac mg
Dexametasone mg

Epidural/ Spinal/Kaudal
TD :
LD :
MD :

Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45
200

180

160

140

120

100

80

60

40

Tanda (kode)

Resp.spontan/ kontrol
CVP mmH2O
Saturasi O2 %
INPUT :
Ringer Laktat / asetat
NaCl 0,9%
HES 6%
Gelofusin
Darah

OUTPUT :
Perdarahan
Urine
Maag Slang

LAMA OPERASI : ……... JAM ……… MENIT LAMA ANESTESI : ………… JAM ……….. MENIT JENIS ANESTESI : REGIONAL / UMUM / KOMBINASI

Rangkuman Obat yang Digunakan :


1. ___________________________________ 5. ___________________________________ 9. _____________________________________
2. ___________________________________ 6. ___________________________________ 10. _____________________________________
3. ___________________________________ 7. ___________________________________ 11. _____________________________________
4. ___________________________________ 8. ___________________________________ 12. _____________________________________