PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RUMAH SAKIT NIRMALA SURI

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

ISKP – 1. Ketepatan Identifikasi Pasien dengan Benar

Judul Indikator Tingkat pemahaman pasien baru rawat inap terhadap

tujuan pemasangan gelang identitas

Tujuan Peningkatan Mutu  Identifikasi saat tindakan apapun yang dilakuakn

terhadap pasien
 Tidak terjadi kesalahan identitas .
 Meningkatkan keselamatan pasien.
Numerator Pasien baru yang paham tujuan pemasangan gelang
identitas

Denominator Jumlah pasien baru di rawat inap

Sumber Data Rekam medis

Penanggung Jawab Nunik Wijayanti, Amd. Kep.

Alasan Pemilihan Indikator Tidak terjadi keslahan dalam prosedur tindakan

medis

Tipe Indikator □ Struktur □ Outcome

√ Proses □ Proses dan Outcome

Jangka Waktu Pelaporan Bulanan

Frekuensi Penilaian Data Bulanan

Metodologi Pengumpulan □ Retrospektif

Data √ Sensus Harian

Taget/sampel size Total populasi

Area Monitoring Rawat inap

Nilai Ambang/ Standar 100%

Mekanisme pengumpulan 1. Pasien baru dicatat dalam formulir pengambilan

data dan analisis data,
2. Dilakuakn perekapan setiap bulan dan
dilaporkan kepada tim peningkatan mutu.
3. Tim peningkatan mutu melakuakn validasi dan
analisis data.
 4. Penyusun laporan dan diserahkan kepada
direktur.
Cara diseminasi ke staf Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan

Nama Alat Audit/Nama Formulir Pengumpulan Data mutu.

File/ Formulir Alat Audit

ISKP – 2. Meningkatkan Komunikasi Efektif

Judul Indikator Kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi di CPPT
setelah melakuakn komonikasi verbal/per telpon
antara dokter spesialis dengan dokter IGD dalam
waktu kurang dari 24 jam setelah dilakukan
komunikasi vebal pada pasien baru.

Tujuan Peningkatan Mutu  Meningkatkan kepatuahnperawat untuk

melakukan pendokumentasian
instruksi/komunikasi dari DPJP melalui telepon
 Meningkatkan kepatuhan DPJP untuk
menverifikasi instruksi /komunikasi yang telah
diberikan pada waktu yang lalu.
 Meningkatkan keselamatan pasien.
Numerator Jumlah pasien yang readback hasil konsul di IGD
ditandatangani (diverifikasi) oleh DPJP dalam waktu
24 jam setelah komunikasi

Denominator Jumlah pasien baru yang dikonsulkan

Sumber Data Rekam medis.

Penanggung Jawab Nunik Wijayanti, Amd. Kep.

Alasan Pemilihan Indikator Keselamatan pasien terjaga

Tipe Indikator □ Struktur □ Outcome

√ Proses
Jangka Waktu Pelaporan Bulanan

Frekuensi Penilaian Data Bulanan

Metodologi Pengumpulan □ Retrospektif

Data √ Sensus Harian

Taget/sampel size Total populasi

Area Monitoring Rawat inap

 Nilai Ambang/ Standar 100%

Mekanisme pengumpulan 1. Melihat assesmen gawat darurat.

data dan analisis 2. Melihat verifikasi DPJP pada stempel read back.
3. Dilakuakn perekapan setiap bulan dan
dilaporkan kepada tim peningkatan mutu.
4. Tim peningkatan mutu melakuakn validasi dn
analisis data.
5. Penyusun laporan dan diserahkan kepada
direktur.
Cara diseminasi ke staf Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan

Nama Alat Audit/Nama Formulir Pengumpulan Data mutu.

File/ Formulir Alat Audit

ISKP – 3. Keamanan Penggunaan Obat High Alert

Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Penyimpanan Obat yang Perlu
diwaspadai

Tujuan Peningkatan Mutu 1. Meningkatkan pengelolaan obat High Alert secara

benar.
2. Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat.
3. Meningkatkan keselamatan pasien.
Numerator Jumlah ruangan yang mengelola obat “High Alert
Medication” secara benar

Denominator Jumlah ruangan yang diaudit

Sumber Data Formulir evaluasi penyimpanan obat high alert

Penanggung Jawab Data Ika Nurcahyani, S.Farm, Apt.

Alasan Pemilihan Indikator Penyimpanan obat High Alert dengan benar dapat
mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat.

Type Indikator □ Struktur □ Outcome

√ Proses □ Proses dan Outcome

Jangka Waktu Pelaporan 3 bulan

Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

Data

Metodologi Pengumpulan Survey

Data
 Target/ Sampel Size Total populasi

Area Monitoring - Farmasi - Kamar Bersalin

- IGD - ICU
- Kamar Operasi
Nilai Ambang/ Standar 100 %

Pengumpulan Data & 1. Mengobservasi ruangan yang menyimpan obat High

Analisisnya Alert
2. Mencatat dalam lembar monitoing
3. Membuat laporan kepada tim peningkatan mutu
4. Tim peningkatan mutu melakukan validasi dan analisis
data
5. Penyusunan laporan dan diserahkan kepada direktur
Cara Diseminasi ke Staf Presentasi rapat evaluasi pelayanan

Alat Audit Formulir pengumpulan data mutu

ISKP – 4. Kepastian Benar Lokasi Operasi, Benar prosedur, dan Benar Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking

Sebelum Tindakan Operasi
Tujuan Peningkatan 1. Site Marking harus dilakukan sebelum
Mutu dilaksanakan operasi pada anggota tubuh yang
mempunyai 2 sisi.
2. Meningkatkan kepatuhan pelaksanan prosedur
pembedahan.
Numerator Jumlah Pelaksanaan Site Marking pada Operasi
Anggota Tubuh yang mempuyai 2 sisi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah Total Operasi pada Anggota Tubuh yang
mempunya 2 sisi dalam 1 bulan
Sumber data Dokumen Rekam Medis
Penanggung Jawab Data Muginem, Amd.Kep

Alasan Pemilihan Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada

Tindakan Medik Operatif merupakan Indikasi
Indikator terhadap tercapainya keselamatan Pasien Operasi

Tipe Indikator □ Struktur □ Outcome

√ Proses □ Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan Bulanan
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Metodologi □ Retrospektif
pengumpulan data √ Sensus Harian
 Target /sampel size Total pasien yang dilakukan Site Marking
Area monitoring Ruang Operasi
Nilai Ambang/ Standar 90 %
Mekanisme Pengumpulan 1. Mengakses data rekam medik ( formulir Site
Data Marking) pasien yang dilakukan tindakan operatif
selama 1 bulan
2. Melihat/mengobservasi pelaksaan Site Marking
pada saat dilakukan tindakan operasi
3. Mencatat pelaksanaan Site Marking pada lembar
Monitoring
4. Membuat laporan setiap 1 bulan kepada Tim
PMKP
Mekanisme Diseminasi Rapat evaluasi pelayanan
Nama Alat Audit Formulir Site Marking

Data ke Staf
ISKP – 5. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Staf Unit Rawat Inap

Tujuan Peningkatan  Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan

Mutu mengurangi jumlah mikroorganisme sementara.
 Meningkatkan kepatuhan staf rumah sakit untuk cuci
tangan
Meningkatkan keselamatan pasien

Numerator jumlah pasien yang menjawab iya, saat ditanya oleh PPI
apakah petugas sebelum menyentuh pasien cuci tangan

Denominator jumlah pasien yang menjawab ya dan tidak saat ditanya

PPI apakah saat petugas melayani sebelumnya cuci
tangan dahulu

Sumber Data Formulir audit hand hygiene

Penanggung Jawab Masiyah, Amd.Kep.

Alasan Pemilihan  Meningkatkan kepatuhan staf untuk cuci tangan

Indikator  Mencegah terjadinya penularan penyakit sebagai
dampak tidak cuci tangan
 Meningkatkan keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses

Jangka Waktu Pelaporan Bulanan

Frekuensi Penilaian Bulanan

Data
 Metodologi Sensus harian
Pengumpulan Data
Taget/sampel size 10 Petugas

Area Monitoring Unit Rawat Inap

Nilai Ambang/ Standar 90 %

Mekanisme 1. Mengobservasi/mengamati petugas unit rawat inap

pengumpulan data dan dalammelakukan cuci tangan
analisis 2. Mencatat dalam lembar observasi
3. Membuat laporan kepada tim peningkatan mutu
4. Tim peningkatan mutu melakukan validasi dan
analisis data
5. Penyusunan laporan dan diserahkan kepada direktur
Cara diseminasi ke staf Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
Poster

Nama Alat Audit/Nama Formulir Pengumpulan Data mutu.

File/ Formulir Alat Audit

ISKP – 6. Pengurangan Risiko Bahaya Akibat Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan kelengkapan pengisian assesment resiko

jatuh pasien baru rawat inap saat pasien diterima di
rawat inap baik dari IGD maupun rawat jalan.

Tujuan Peningkatan Mutu  Meningkatkan kepatuahn perawat untuk

melakukan pendokumentasian pengisian
assement resiko jatuh
 Meningkatkan keselamatan pasien.
Numerator Jumlah pasien baru yang asesmant resiko jatuhnya
lengkap saat pasien di terima di rawat inap

Denominator Jumlah pasien baru rawat inap.

Sumber Data Rekam medis.

Penanggung Jawab Nunik Wijayanti, Amd. Kep.

Alasan Pemilihan Indikator Keselamatan pasien terjaga

Tipe Indikator □ Struktur □ Outcome

√ Proses □ Proses dan Outcome

Jangka Waktu Pelaporan Bulanan

Frekuensi Penilaian Data Bulanan

Metodologi Pengumpulan □ Retrospektif

Data √ Sensus Harian

Taget/sampel size Total populasi

Area Monitoring Rawat inap

Nilai Ambang/ Standar 100%

Mekanisme pengumpulan 1. Melihat assesmen resiko jatuh.

data dan analisis 2. Melakukan re assesmat ulang resiko jatuh.
3. Dilakuakn perekapan setiap bulan dan
dilaporkan kepada tim peningkatan mutu.
4. Tim peningkatan mutu melakuakn validasi dn
analisis data.
5. Penyusun laporan dan diserahkan kepada
direktur.
Cara diseminasi ke staf Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan

Nama Alat Audit/Nama Formulir Pengumpulan Data mutu.

File/ Formulir Alat Audit