LAPORAN KASUS

Schizophrenia Multiple Episode, Currently in Acute Episode

Pembimbing:

dr. Pramoedya P, Sp.KJ

dr. Agus Susanto, Sp.KJ

dr. Eunice P Najoan, Sp.KJ

dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ

dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ

Disusun oleh:

Sashia Laras. (030.11.268)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 14 NOVEMBER – 17 DESEMBER 2016

0
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. GK
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 22 tahun
Pendidikan : SMK
Status pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Komp. TWP AL Blok D 1/15 RT 006/019,
Ciangsana Gunung Putri, Bogor
No. RM : 11-45-19
Tanggal masuk RS : 17 November 2016
Tanggal keluar RS :-

II. Riwayat Perjalanan Penyakit

Data didapat dari:
1. Autoanamnesis tanggal 18, 20 dan 22 Juni 2016
2. Alloanamnesis 25 Juni 2016
3. Rekam medis

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh keluarga dengan keluhan mendegar suara
bisikan dan bicara mulai kacau.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis
Pasien dibawa oleh keluarga pukul 15.30 dengan keluhan
mendengar suara bisikan dan bicara mulai kacau dan tidak nyambung.
Pasien sendiri mengaku lupa mengapa bisa sampai rumah sakit. Pasien

1
hanya ingat, pasien mulai mendengar kembali suara bisikan yang menyuruh
pasien untuk jalan kesana-kemari. Namun pasien tidak dapat
mendeskripsikan suara perempuan ataupun laki-laki. Pasien mengatakan
sudah berobat sejak tahun 2014, setelah pasien tidak lolos tes masuk
angkatan. Lalu pasien bercerita bahwa sampai saat ini pasien terkadang
masih suka terbayang menjadi anggota AL seperti ayahnya dan sering
melamun. Pasien juga mengatakan masih suka melihat sesuatu yang seperti
berbentuk setan (kuntilanak, pocong) dimanapun, tidak hanya di rumahnya.
Pasien mengatakan melihat bayangan putih kecil di pojok kamar pasien di
ruanng bengkalis. Pasien mengaku bahwa pasien sudah mulai bisa melihat
hal-hal seperti ini sejak SD.
Pasien juga sering terbayang maupun mimpi tentang ibu pasien
yang sudah meninggal sejak tahun 2009 karena kanker payudara, pasien
sering kepikiran karena pasien merasa hingga saat ini pasien belum dapat
membanggakan orangtuanya, salah satunya karena tidak lolos masuk
angkatan dan belum dapat berpenghasilan untuk membantu keluarganya.
Pasien juga mengaku malu dengan teman-temannya, karena meraka sudah
mendapat pekerjaan, menjadi PNS dan ada juga yang lolos menjadi AL.
Pasien juga mengatakan, masih memiliki dua orang adik kandung yang
sedang sekolah. Namun pasien mengaku, keinginan untuk masuk angkatan
murni dari dirinya sendiri, tidak ada paksaan dari orangtua. Hubungan
pasien dengan orangtua dan ketiga saudaranya dianggapnya baik, pasien
merasa paling dekat dengan adiknya yang paling bontot karena sering
bermain bersama.
Pasien sehari-sehari kegiatannya sekolah di jurusan komputer,
namun belakangan ini pasien sering tidak masuk karena tidak mau.
Sebelumnya, pasien pernah bekerja dengan berjualan makanan namun tidak
berlangsung lama. Lalu pasien sempat bekerja sebagai GOJEK
menggunakan aplikasi dari temannya. Sampai saat ini, pasien belum bekerja
lagi. Pasien juga mengaku rutin minum obat dan kontrol ke RSAL dr.
Mintohardjo. Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya ini.

2
Alloanamnesis
Keluarga pasien datang dengan keluhan pasien mulai mendengar
kembali suara bisikan dan bicara mulai kacau tidak nyambung sejak 1 hari
SMRS. Pembicaraan pasien terkadang sulit dimengerti oleh keluarga, bila
ditanya A pasien suka melantur menjawab B. Namun pasien tidak ada
keluhan marah-marah, mengamuk atau berbuat kasar seperti saat pertama
kali sakit di tahun 2014. Ayah pasien mengaku, pasien sudah tidak kontrol
dan minum obat sejak  6 bulan yang lalu karena pasien merasa sudah tidak
sakit lagi dan sudah tidak ada keluhan, maka ayah pasien pasrah karena
takut pasien marah bila dipaksa ke rumah sakit. Saat pasien dibawa ke
bangsal Bengkalis, pasien tidak ada pemberontakan, sikap pasien tenang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien sebelumnya sudah dua kali keluar masuk rawat inap di
bangsal Bengkalis RSAL dr. Mintohardjo sejak 2014 karena gaduh gelisah
(saat pertama kali) dan menjadi pendiam, menarik diri, tidak mau minum
obat (saat kedua kali). Pasien mengaku awal mulanya saat pasien gagal tes
masuk angkatan dua kali pada tahun 2014. Pasien yang memang
karakternya pendiam, menjadi lebih pendiam dan menarik diri dari
lingkungan sekitar, dan lebih sensitif. Ayah pasien mengaku tidak pernah
memaksakan anaknya untuk daftar menjadi anggota, ayah pasien justru
memotivasi pasien untuk fokus ke hal lain saat tidak lolos tes masuk.
Ayah pasien mengatakan bahwa pasien pada dasarnya memang
memiliki indra ke-enam yaitu bisa melihat hal-hal yang aneh (melihat setan)
sejak kecil dan ketakutan. Ayah pasien mengaku hal tersebut keturunan dari
ibu dan nenek pasien, namun ibu dan neneknya tidak mengalami hal yang
sama seperti pasien sekarang, karena mereka dianggap lebih tenang dan

3
tidak memperdulikannya. Pada tahun 2014, pasien berkata pada ayahnya
bahwa ada sosok seorang laki-laki tampan memakai sorban yang ingin
mengikuti pasien, namun ayah pasien melarang pasien karena takut sosok
tersebut mengganggu anaknya. Sejak saat itu, pasien terlihat lebih
ketakutan, mengeluh sering mendengar suara barang-barang jatuh, sampai
akhirnya ayah pasien mengajak pasien untuk di ruqiyah. Tetapi setelah di
ruqiyah, pasien terlihat tambah parah yaitu sering mengamuk, lempar-
lempar barang di rumah sendiri dengan batu, hingga memukul anggota
keluarga. Lalu ayah pasien langsung membawa pasien ke RSAL dr.
Mintohardjo, namun pasien memberontak sampai pada akhirnya pasien
kaget dan tidak sadar kenapa tiba-tiba dia berada di rumah sakit. Pasien
menjalani rawat inap selama 10 hari.
Setelah pulang, kondisi pasien membaik, keluhan-keluhan yang
dirasakannya berkurang dan lama kelamaan hilang total dalam waktu 6
bulan. Namun setelah itu, ayah pasien merasa pasien mulai tidak nyambung
bila diajak bicara, dan sempat mengurung diri di kamar dengan mengunci
pintu dari dalam. Sejak saat itu, ayah pasien ketakutan hingga
menyembunyikan benda tajam yang ada di rumah, seperti pisau, gunting,
garpu, dll. Karena ayah pasien takut bila pasien bunuh diri atau melukai
orang lain. Dan akhirnya pasien dibawa kembali untuk di rawat inap di
bangsal Bengkalis selama 3 minggu pada April 2015. Setelah pulang dari
rawat inap, kondisi pasien kembali membaik. Ayah pasien mengaku, kondisi
pasien jauh lebih baik dari sebelumnya, mulai beraktivitas, ingin kembali
kuliah, dan mencoba bekerja. Sampai pada suatu saat, pasien merasa sudah
sembuh dan tidak ada keluhan lalu pasien menolak untuk melanjutkan
kontrol dan pengobatan. Selang waktu  6 bulan, pasien mulai kambuh
dengan menunjukkan bicara yang tidak nyambung dan mengeluh
mendengar suara-suara kembali.

4
 2. Riwayat gangguan medis umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang memerlukan konsumsi obat
secara terus menerus seperti diabetes mellitus, hipertensi, asma.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
Pasien mengaku pernah konsumsi alkohol saat sekolah SMK namun
tidak sering. Pasien juga perokok aktif hingga sekarang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa Prenatal dan Perinatal
Selama mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat penggunaan
obat-obatan terlarang dan alkohol disangkal. Merupakan kehamilan yang
direncanakan. Pasien lahir normal, cukup bulan, dan tidak terdapat cacat
bawaan.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh kembang sesuai normal saat usianya. Pasien tidak mendapatkan
ASI eksklusif karena ASI nya tidak dapat keluar banyak, sehingga dibantu
dengan susu formula.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien sekolah di SDN 01 Gunung Putri lalu pindah ke SD Negeri 02 Gunung
Putri, saat kelas 2 SD karena tidak sengaja melukai temannya saat bermain
perang-perangan, lalu orangtua teman pasien tidak terima.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah di SMP 03 Gunung Putri dan SMK Yadika. Pasien mengaku
pernah konsumsi alkohol saat sekolah SMK namun tidak sering. Pasien juga
perokok aktif hingga sekarang. Pasien memiliki banyak teman dan pernah
berpacaran 1 kali.
5. Masa Dewasa
Riwayat pendidikan
Pasien saat ini melanjutkan kuliah saat tamat SMK, mengambil jurusan komputer.

5
Riwayat pekerjaan
Pasien sempat bekerja jualan makanan namun tidak berlangsung lama. Lalu
pasien sesekali pernah bekerja sebagai GOJEK menggunakan aplikasi temannya.
Saat ini pasien tidak terikat dengan pekerjaan apapun.
Riwayat perkawinan
Belum menikah
Aktifitas sosial
Pasien hanya menjalankan kuliah nya dan sesekali berpergian dengan temannya.
Bila sedang di rumah, pasien dikatakan pendiam dan hanya berbicara pada
anggota keluarga bila memang seperlunya saja.
Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.
Riwayat situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama bapak, kakak dan adik kandungnya.
Riwayat keluarga

Keterangan:
Ibu (meninggal)
+
Perempuan (kakak)

Laki-laki
Pasien
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Ibu pasien
meninggal sejak tahun 2009 karena kanker payudara. Ayah pasien seorang
anggota AL dan sebelumnya ibu pasien bekerja dengan berjualan makanan di
sekeliling komplek. Terkadang pasien suka membantu ibunya. Kakak pasien

6
seorang guru, kedua adik pasien masih sekolah di bangku SMP dan SD. Ayah
pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat gangguan
psikiatri seperti pasien. Namun ibu dan nenek kandung pasien dianggap sama-
sama memiliki indra ke-enam seperti pasien.
Persepsi dan harapan keluarga
Keluarga pasien mengatakan ingin pasien dapat sembuh, melanjutkan sekolah,
bekerja, dan membantu keluarga. Keluarga pasien tidak mengetahui mengapa
pasien seperti sekarang, dan berharap pasien dapat kembali sehat.

III. Pemeriksaan Status Mental

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 18 November 2016 pukul 07.00
A. Deskripsi Umum
Kesadaran
- Kuantitatif: Compos mentis
- Kualitatif: Terganggu
Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 22 tahun, wajah dan penampilan tampak
sesuai dengan usia. Mata coklat, kulit sawo matang, rambut pendek
keriting berwarna hitam berantakan, pakaian tampak baik, perawatan diri
kurang, tatapan mata kosong.
Psikomotor
Pasien tampak tenang selama wawancara, tidak ada aktivitas psikomotor
yang berlebihan atau menghambat.
Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, namun kontak mata kurang terhadap pemeriksa. Pasien
cenderung melihat lurus ke depan atau ke bawah.
B. Pembicaraan
Pasien berbicara lancar produktivitas kata-kata yang dikeluarkan cukup.
Terkadang pasien dapat menjawab dengan baik, tapi beberapa kali pasien
juga memiliki kendala dalam menjawab seperti lupa sudah berapa kali
keluar masuk rumah sakit dan alasan dibawa ke rumah sakit, seperti apa
suara bisikan yang terdengar oleh pasien. Terkadang pasien juga suka
mengelak untuk menjawab dan berkata pusing. Lalu, ada beberapa
jawaban pasien yang tidak nyambung seperti ditanyakan tentang apakah

7
 pasien masih suka mendengar suara bisikan, tapi pasien menjawab bahwa
pasien rindu pada ibunya.
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
- Taraf pendidikan formal: SMK
- Daya konsentrasi: Tidak mudah teralihkan
- Orientasi (waktu, tempat, orang): Baik. Pasien mengetahui tanggal,
bulan, tahun saat ini. Pasien mengetahui sekarang Ia sedang dirawat
dimana, dan pasien dapat mengenali dokter dan perawat di ruang rawat
jiwa RSAL dr. Mintohardjo.
- Daya ingat (segera, jangka pendek, jangka panjang): tidak terganggu
- Pikiran abstrak: Kurang
D. Mood dan Afek
- Mood: Hipotim
- Afek: Dangkal, pengendalian cukup.
- Keserasian: Serasi
- Taraf dapat di empati: Dapat diraba rasakan
E. Gangguan Persepsi
- Halusinasi: Terdapat halusinasi visual dan auditorik
- Ilusi: Tidak ada
- Depersonalisasi: Tidak ada
- Derealisasi: Tidak ada
F. Proses Berpikir
1. Arus pikir
- Produktivitas: Cukup, pasien menjawab pertanyaan pemeriksa
- Kontinuitas: Jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan (irrelevan)
- Hendaya berbahasa: Tidak ada
2. Isi pikir
- Preokupasi: Pasien selalu mengulang bahwa sering terbayang menjadi
anggota AL, namun pasien mengaku mungkin memang belum rejeki
nya. Dan sering berkata rindu pada ibunya.
- Waham: Tidak ada
G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai.
H. Daya Nilai
- Norma sosial: Baik, sikap pasien sopan selama wawancara.
- Uji daya nilai: Terganggu. Pasien tidak mampu menarik kesimpulan
atau memberikan penilaian dari situasi secara benar.
- Daya realita: Terganggu, didapatkan adanya halusinasi visual dan
auditorik.
I. Tilikan
Derajat 5.
J. Taraf Dapat Dipercaya

8
 Dapat dipercaya

III. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 November 2016 di ruang bengkalis,
RSAL dr. Mintohardjo.
Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Cukup
Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Mata dan THT : Dalam batas normal
Mulut dan Gigi : Dalam batas normal
Thoraks : Cor / Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Gerakan +/+, kekuatan otot 5/5

Status Neurologis
GCS : E4V5M6
Gejala rangsang selaput otak : Tidak dilakukan
Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal
- Tremor tangan : Negatif
- Akatisia : Negatif
- Bradikinesia : Negatif
- Cara berjalan : Normal
- Keseimbangan : Baik
- Rigiditas : Negatif
Motorik: Baik
Sensorik: Baik

9
V. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

VI. Ikhtisar Penemuman Bermakna

Pada pasien ini memenuhi kriteria skizofrenia, sebagai berikut:
1. Karakteristik sindrom
- Halusinasi visual dan auditorik
- Pembicaran yang irrelevan
2. Masalah dalam hubungan interpersonal
Terdapat kegagalan mencapai fungsi dalam bekerja, terdapat penurunan
fungsi sosial.
3. Durasi
Pasien mengalami gangguan kurang lebih sudah sejak dua tahun yang lalu,
kambuh beberapa kali sampai pasien dirawat di rumah sakit.
4. Bukan merupakan gangguan mood atau skizoafektif
Pada pasien tidak terdapat gangguan depresi berat ataupun manik, ataupun
campuran keduanya.
5. Bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat-zat tertentu
ataupun suatu kondisi medis umum
Gejala yang dialami pasien bukan merupakan akibat langsung dari
penggunaan zat-zat tertentu ataupun suatu kondisi medis umum. Selain itu,
kondisi kesehatan pasien juga baik, tidak terdapat penyakit sistemik.
6. Tidak ada riwayat gangguan perkembangan pervasif
Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, secara normal, sesuai
dengan usia.

VII. Diagnosis
Schizophrenia multiple episodes, currently in acute episode

VIII. Daftar Masalah

Organobiologik
Dari hasil pemeriksaan fisik menyeluruh terhadap pasien tidak ditemukan adanya
kelainan dari status generalis. Dalam pemeriksaan status neurologis baik dan tidak
ditemukan gejala-gejala ekstrapiramidal.

10
Psikologik
Halusinasi visual dan auditorik
Pembicaraan yang irrelevan
Kegagalan mencapai fungsi bekerja, dan penurunan fungsi sosial
Lingkungan dan Sosioekonomi
Pasien sangat pendiam dan kurang berinteraksi dengan anggota keluarga.

IX. Prognosis
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam

X. Penatalaksanaan
1. Psikofarmaka
/
2. Psikoterapi
a. Terapi individual
- Membangun relasi baik dengan pasien
- Menciptakan suasana yang nyaman sehingga pasien merasa bahwa sesi
psikoterapi adalah tempat yang aman dimana pasien mendapat perhatian dan
kepedulian terapis dan merasa diterima meskipun orang lain tidak dapat menerima
mereka
- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien tentang penyakitnya yang
merupakan gangguan jangka panjang sehingga memerlukan rutin dan dalam
jangka waktu lama.
b. Terapi keluarga
- Peran keluarga dalam perawatan pasien
- Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien mengenai kondisi
yang dialami pasien, kemungkinan penyebab serta terapi yang harus dilakukan

11
sehingga bisa menerima dan memahami keadaan pasien, serta mendukung proses
penyembuhannya dan mencegah kekambuhan

XI. Saran
Edukasi pasien untuk kontrol ke poli psikiatri dan patuh dalam meminum obat
Dukungan penuh dari keluarga dalam proses penyembuhan pasien

12