LAMPIRAN 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,

Saya dr. Rita Sibarani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis

saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul:

“PERBANDINGAN OUTCOME ANTERIOR CIRCULATION STROKE

DAN POSTERIOR CIRCULATION STROKE PADA PENDERITA STROKE

AKUT. ”

yang menyangkut prognosis penderita stroke akut baik stroke iskemik maupun

stroke hemoragik.

Stroke merupakan salah satu sindroma neurologi yang merupakan

ancaman terbesar menimbulkan kecacatan dalam kehidupan manusia. Di

Amerika Serikat, stroke menempati urutan ketiga penyebab kematian setelah

penyakit jantung dan kanker.

Stroke iskemik mencapai 87% dari semua stroke, 13% sisanya stroke

hemoragik. Sekitar tiga perempatnya adalah stroke baru, dan sisanya lagi

adalah stroke berulang. Kematian akibat stroke 1 dari setiap 18 kematian di

tahun 2007.

Pada penelitian ini dimaksudkan untuk membandingkan outcome atau

prognosis pasien stroke akut dengan menggunakan penilaian / skala Modified

Rankin Scale (mRS) dan Barthel Index (BI).

Universitas Sumatera Utara

 Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk

lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai

berikut :

Semua pasien stroke akut (onset 0 – 7 hari), baik iskemik ataupun

hemoragik yang ditegakkan diagnosanya berdasarkan anamnese,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi dan Head CT Scan akan dilakukan

penilaian. Penilaiannya mencakup letak lesi pada pemeriksaan Head CT

Scan, apakah Anterior Circulation Stroke (ACS) atau Posterior Circulation

Stroke (PCS) kemudian penilaian outcome dengan menggunakan mRS dan

BI. Yang dimaksud dengan ACS adalah stroke yang diakibatkan gangguan

pada pembuluh darah bagian anterior sedangkan PCS adalah stroke yang

diakibatkan gangguan pada pembuluh darah bagian posterior. Sedangkan

mRS dan BI merupakan skala pengukuran outcome. Penilaian ACS, PCS,

mRS dan BI dilakukan oleh peneliti.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi

Bapak/Ibu sekalian. Pada penelitian ini data diambil dari pemeriksaan Head

CT Scan yang dilakukan pada saat Bapak/Ibu masuk ke Rumah Sakit.

Pemeriksaan Head CT Scan tidak dikenakan biaya namun ditanggung oleh

pihak BPJS. Kami juga menjamin kerahasiaan tentang data medis Bapak/Ibu.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi

bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama

penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan,

Universitas Sumatera Utara

Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Rita Sibarani (Hp. 081370994455)

untuk mendapat pertolongan.

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut

berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi

lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.

Medan, 2015

Peneliti

(dr. Rita Sibarani)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai

penelitian yang berjudul “PERBANDINGAN OUTCOME ANTERIOR

CIRCULATION STROKE DAN POSTERIOR CIRCULATION STROKE PADA

PENDERITA STROKE AKUT. ”

dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala

sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya
secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian
tersebut.

Medan, …………………….2015
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
persetujuan

Universitas Sumatera Utara

dr. Rita M.H.Sibarani ………………………………………
LAMPIRAN 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

I. Data Pribadi Penderita

Nama : ………………………………………
Umur : …… tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Suku : ………………………………………
Pendidikan : □ Buta huruf □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Akademi □ Perguruan tinggi

Pekerjaan : ......................................................

Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin

Alamat : ......................................................

II. Riwayat Penyakit

Hipertensi : □ Ada □ Tidak

Diabetes Melitus : □ Ada □ Tidak

Peny. Jantung : □ Ada □ Tidak

Merokok : □ Ada □ Tidak

Dislipidemia : □ Ada □ Tidak

TIA : □ Ada □ Tidak

III. Hasil Head CT Scan

Kesan : ..................................................................................

□ ACS □ PCS

Universitas Sumatera Utara

IV. Pemeriksaan Fisik
a. Pada Saat Masuk Rumah Sakit
Vital Sign
Sensorium : ....................... SKG ...............
Tekanan Darah : ……………………………………… mmHg
Nadi : ……………………………………… x / menit
Pernafasan : ……………………………………… x / menit
Temperatur : ……………………………………… 0C
Penilaian Outcome

mRS : .............................................................

BI : .............................................................

b. Pada hari ke 14
Vital Sign
Sensorium : ....................... SKG ...............
Tekanan Darah : ……………………………………… mmHg
Nadi : ……………………………………… x / menit
Pernafasan : ……………………………………… x / menit
Temperatur : ……………………………………… 0C
Penilaian Outcome

mRS : .............................................................

BI : .............................................................

c. Pada hari ke 30
Vital Sign
Sensorium : ....................... SKG ...............
Tekanan Darah : ……………………………………… mmHg

Universitas Sumatera Utara

Nadi : ……………………………………… x / menit
Pernafasan : ……………………………………… x / menit
Temperatur : ……………………………………… 0C

Penilaian Outcome

mRS : .............................................................

BI : .............................................................

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

MODIFIED RANKIN SCALE

Nama :

SKOR DESKRIPSI

0 Tidak ada gangguan neurologik sama sekali

1 Tidak ada disabilitas yang signifikan, pasien dapat membawa

semua kebutuhannya untuk aktivitas hariannya tanpa bantuan
orang lain.

2 Disabilitas ringan, tidak dapat membawa beberapa benda untuk

kebutuhan aktivitas hariannya, tetapi mampu menolong diri
sendiri tanpa banyak dibantu.

3 Disabilitas sedang, membutuhkan bantuan orang lain untuk

semua aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan tanpa
pendamping.

4 Disabilitas sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak

mampu melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan dasar
kehidupannya tanpa bantuan orang lain.

5 Disabilitas berat, tidak ada aktivitas, hanya di tempat tidur,

Universitas Sumatera Utara

 mengompol dan membutuhkan perhatian dan perawatan
teratur.

6 Meninggal.

LAMPIRAN 5

BARTHEL INDEX

Nama :

Penilaian meliputi aktivitas dasar perorangan dalam kehidupan sehari-hari

yaitu :

1. Buang Air Besar

10 Tidak masalah. Bila perlu memakai obat pencahar.
5 Kadang kala bermasalah atau selalu membutuhkan obat pencahar.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.

2. Buang Air Kecil

10 Tidak bermasalah. Dapat membersihkan alat bantu bila diperlukan
secara mandiri.
5 Kadang bermasalah atau membutuhkan bantuan orang lain untuk
membersihkan alat bantu.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.

Universitas Sumatera Utara

3. Kebersihan Diri
5 Membasuh muka, menyisir, menyikat gigi, mencukur secara mandiri.
0 Penampilan buruk, tergntung bantuan orang lain.

4. Penggunaan Kamar Kecil

10 Mandiri untuk melakukan semua aktivitas di kamar kecil.
5 Membutuhkan bantuan untuk menyeimbangkan badan,
membuka/memakai pakaian dan saat membersihkan diri.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.

5. Makan
10 Dapat melayani segala kebutuhan makan secara mandiri.
5 Membutuhkan bantuan orang lain, misalnya memotong daging,
mengoles mentega.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.

6. Pindah Dari Tempat Duduk Ke Tempat Tidur Dan Sebaliknya

15 Mandiri termasuk mengunci kursi roda dan mengangkat pijakan kaki.
10 Bantuan minimal, umumnya untuk pendamping.
5 Mampu duduk sendiri tapi butuh bantuan saat akan pindah tempat.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.

7. Berjalan
15 Berjalan sendiri dengan jarak sekitar terbatas. Kadang butuh bantuan
kecuali untuk berjalan dengan bertumpu [pada roda untuk berjalan.
10 Butuh bantuan untuk berjalan.
5 Mempergunakan kursi roda untuk jarak tertentu.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.

8. Berpakaian
10 Mandiri. Seperti mengikat tali sepatu, mengancingkan baju.
5 Butuh bantuan, tetapi tidak semuanya dan dikerjakan dengan pelan-
pelan.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.

9. Naik Tangga
10 Mandiri. Kadang memerlukan alat seperti tongkat.
5 Perlu bantuan atau pengawasan.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.

10. Mandi
5 Mandiri tanpa bantuan
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara