Anda di halaman 1dari 17

SKENARIO 3

KEMBUNG PADA ANAK


Seorang bayi perempuan berumur 6 bulan dibawa ibunya ke UGD dengan keluhan sejak satu
hari yang lalu BAB berupa lendir bercampur darah tanpa feses sebanyak tiga kali dan muntah
berwarna hijau lima kali. Anak rewel dan sering menangis mengangkat kaki, tidak mau makan
dan minum, serta badan panas. Hasil pemeriksaan fisik keadaan tampak sakit sedang, tekanan
darah 100/60 mmHg; frekuensi nadi 150 x/menit; frekuensi napas 36 x/menit; suhu 39oC.
Rectal toucher ditemukan ampula collaps dan tidak ditemukan feses. Darah positif lendir
current jelly positif. Pemeriksaan penunjang BNO 3 posisi ditemukan adanya tanda-tanda step
ladder dan herring bone serta air fluid level. USG abdomen ditemukan donut sign positif.

1
KATA SULIT
1. Ampula collaps : ampula recti yang kolaps
2. Herring bone : gambaran plica circularis, menandakan adanya penebalan
dinding usus halus yang terdilatasi karena dua dinding usus
halus yang menebal dan menempel
3. Step ladder : gambaran pola udara dalam rectum seperti anak tangga
4. Current jelly : BAB yang bercampur darah dan lendir
5. Donut sign : gambaran seperti “donut” atau bull’s eye atau target pada USG
yang menandakan intususepsi
6. Air fluid level : gambaran yang menandakan adanya gangguan pasase
PERTANYAAN DAN JAWABAN
1. Mengapa BAB berdarah dan berlendir?
Terdapat invaginasi usus menyebabkan luka pada usus, darah bercampur dengan lendir
pada mukosa usus dan aliran arteri terganggu karena adanya bendungan pada vena dan
limfe yang meningkat
2. Mengapa muntah berwarna hijau?
Karena ada obstruksi bagian atas, makanan bercampur dengan asam lambung dan
cairan empedu, lalu terjadi reflux
3. Apa hubungan anak sering mengangkat kaki dengan penyakit ini?
Karena dengan mengangkat kaki akan mengurangii rasa sakit pada anak
4. Apa hubungan kembung pada anak dengan demam?
Terdapat obstruksi → sisa makanan menumpuk → bakteri anaerob meningkat →
infeksi → demam
5. Mengapa pada rectal toucher tidak ditemukan feses serta ada ampulla collaps?
Obstruksi → distensi → oksigenasi menurun → tidak ada gerakan peristaltik → tidak
ada feses dan ampula collaps
6. Mengapa USG Abdomen ditemukan donut sign?
Karena ada obstruksi, sehingga terjadi pembengkakan usus. Donut sign hanya ada pada
saat intususepsi atau invaginasi
7. Apa diagnosis pada skenario ini?
Ileus obstruksi et causa intususepsi
8. Apa pertolongan pertama dan tatalaksana pada kasus ini?
- Pertolongan pertama : anamnesis riwayat makan anak, pf abdomen, ABC, NGT,
kateter, rectal tube
- Tatalaksana : operatif, non-operatif, rujuk bedah anak
9. Pemeriksaan penunjang apa yang dapat dilakukan?
Analisa gas darah, tes lab spesimen muntah
10. Apa itu BNO dan inidikasinya?
Radiografi pada abdomen untuk melihat adanya kelainan atau pada traktus digestivus
Posisi : a. Tidur terlentang (AP-Supine)
b. Duduk atau setengah duduk atau berdiri (AP-Setengah duduk)
c. Tidur miring ke kiri (LLD)
11. Apa komplikasi yang dapat terjadi?
Nekrosis, sepsis, dan perforasi usus
12. Apa penyebab penyakit pada kasus?
Idiopatik, kongenital

2
HIPOTESIS
Obstruksi usus pada anak dapat disebabkan oleh idiopatik atau kongenital dengan gejala
muntah hijau, demam, menangis sambil mengangkat kaki, pada rectal toucher ditemukan
ampula collaps tanpa feses. Dilakukan anamnesis riwayat makan pada anak, lalu pemeriksaan
fisik abdomen, analisa gas darah, tes spesimen muntah, BNO 3 posisi, dengan hasil USG
ditemukan donut sign, maka ditegakkan diagnosis ileus obstruksi et causa intususepsi dengan
pertolongan pertama pf abdomen, ABC, NGT, kateter, rectal tube, dan tatalaksana dengan
operatif, non-operatif, dan rujuk bedah anak. Komplikasi yang dapat terjadi adalah Nekrosis,
sepsis, dan perforasi usus

3
SASARAN BELAJAR
1. Memahami dan menjelaskan tentang invaginasi atau intususepsi
1.1. Definisi
1.2. Epidemiologi
1.3. Etiologi
1.4. Patofisiologi
1.5. Manifestasi klinik
1.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding
1.7. Tatalaksana
1.8. Prognosis
1.9. Komplikasi
1.10. Pencegahan

4
1. Memahami dan menjelaskan tentang invaginasi atau intususepsi
1.1. Definisi
Invaginasi merupakan suatu keadaan dimana bagian proksimal usus masuk ke bagian usus
distal. Suatu kegawat daruratan medis dan jika tidak diatasi secepatnya dapat menimbulkan
komplikasi yang berat seperti perforasi bahkan kematian. Invaginasi pertama sekali ditemukan
oleh Hypocrates, sedangkan kelainan patologis ini pertamakali ditunjukkan oleh John Hunter
pada tahun 1789.
Invaginasi atau intussussepsi adalah penyebab tersering dari obstruksi usus akut pada anak. Di
negara - negara barat, penderita invaginasi biasanya datang dalam keadaan yang masih dini,
sehingga angka kesakitan dan angka kematian dapat ditekan. Kebanyakan penderita sembuh
bila dirawat sebelum 12 jam setelah kejadian (Zakaria, 2007).
Invaginasi adalah suatu keadaan gawat darurat akut dibidang ilmu bedah dimana suatu segmen
usus masuk kedalam lumen usus bagian distalnya sehingga dapat menimbulkan gejala
obstruksi dan pada fase lanjut apabila tidak segera dilakukan reposisi dapat menyebabkan
strangulasi usus yang berujung pada perforasi dan peritonitis (Sander, 2014).
1.2. Epidemiologi
Estimasi insidensi akurat dari intususepsi tidak tersedia untuk sebagian besar negara
berkembang, demikian juga di banyak negara maju. Di Afrika, tidak ada penelitian yang
melaporkan angka kejadian dari intususepsi. Di Asia dalam hal ini Taiwan dan Cina, dilaporkan
insidens dari intususepsi adalah 0,77 per 1000 kelahiran hidup. Di India, angka kejadiannya
dilaporkan berkisar 1,9-54,4 per tahun. Tidak ada data yang menyebutkan tentang insidensi per
kelahiran hidup. Di Malaysia lebih kurang 10,4 bayi dan anak dirawat di RS Umum Kuala
Lumpur karena intususepsi per tahun. Di Indonesia, angka kejadian intususepsi di RS wilayah
pedesaan dan perkotaan didapatkan angka yang berbeda, yaitu masing-masing 5,8 dan 17,2 per
tahun. Irish (2011) menyebutkan insiden intususepsi adalah 1,5-4 kasus per 1000 kelahiran
hidup.
Intususepsi umumnya ditemukan pada anak-anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya menurun
dengan bertambahnya usia anak. Di Afrika, insiden puncak intususepsi muncul antara usia 3-8
bulan. Di Asia, insiden puncak antara usia 4-8 bulan. Umumnya intususepsi ditemukan lebih
sering pada anak laki-laki. Di Afrika, tepatnya di Tunisia, rasio laki-laki dibandingkan
perempuan adalah 8:1. Di Asia, rasio perbandingannya adalah 9:1. Di Timur Tengah,
perbandingan antara laki-laki dan perempuan berkisar antara 1,4:1 sampai 4:1.
Berdasarkan keterkaitan kejadian intususepsi dengan musim, didapatkan hasil penelitian yang
bervariasi di masing-masing wilayah di dunia. Intususepsi dilaporkan sebagai suatu kejadian
musiman dengan puncak pada musim semi, musim panas, dan pertengahan musim dingin.
Periode ini berhubungan dengan puncak munculnya gastroenteritis musiman dan infeksi
saluran napas atas. Di Afrika, insidens intususepsi meningkat pada 2 musim yaitu akhir musim
panas dan akhir musim dingin. Hal ini bersamaan dengan puncak insidens dari infeksi saluran
napas dan diare. Di Asia, salah satunya India, insidens intususepsi dilaporkan meningkat pada
musim panas. Di Thailand insidens intususepsi meningkat antara bulan September dan Januari
dan kemudian April. Peningkatan ini bersamaan dengan musim dingin dan panas yang
merupakan puncak dari insidens infeksi saluran napas atas dan gastroenteritis. Di Malaysia
tidak ditemukan adanya perbedaan musim terkait dengan intususepsi.

5
1.3. Etiologi
±90-95 % invaginasi pada anak < 1 tahun tak dijumpai adanya kelainan pada ususnya yang
dikenal dengan istilah infantile idiopathic intussusception. Diduga karena penebalan dinding
usus, terutama ileum terminal akibat hiperplasi jaringan limfoid submukosa oleh peradangan
virus yaitu adeno virus dan reovirus. Penyebab lain pada anak > 2 tahun adalah divertikel
meckeli, polyposus neoplasma (leimioma dan leiomiosarkoma), haemangioma, dan
lymphoma. Namun dapat juga dijumpai kasus invaginasi setelah dilakukan tindakan
laparotomi yang dikenal dengan istilah post operative intussuseption. Faktor-faktor yang
dihubungkan dengan terjadinya invaginasi adalah:
1) Perubahan diet makanan
2) Enteritis akut
3)Perubahan musim
(Stead et al, 2003).
Penyebab terjadinya invaginasi pada anak belum diketahui secara pasti. Hanya sekitar (5-10%)
dapat ditemukan penyebab antara lain: divertikulum Meckel, polip usus, dipublikasi usus,
hematoma dinding usus, lymphoma ileum, lymphosarcoma, Henoch-Schonlein purpura,
mucocele, pankreas aberant, konstipasi, benda asing. Invaginasi terjadi karena adanya kenaikan
peristaltik usus yang berhubungan dengan adanya perubahan pola makan dari makanan lunak
ke yang lebih padat, pada keadaan infeksi (enteristis akut), dan alergi (Zakaria, 2007).
1.4. Patofisiologi
Suatu segmen usus berikut mesenterium atau mesokolon masuk ke lumen usus bagian distal
oleh suatu sebab. Proses selanjutnya adalah proses obstruksi usus strangulasi berupa rasa sakit
dan perdarahan peranal. Sakit mula-mula hilang timbul kemudian menetap dan sering disertai
rangsangan muntah. Darah yang keluar peranal merupakan darah segar yang bercampur lendir.
Proses obstruksi usus sebenarnya sudah terjadi sejak invaginasi, tetapi penampilan klinik
obstruksi memerlukan waktu, umumnya setelah 10-12 jam sampai menjelang 24 jam (Stead et
al, 2003).
Invaginasi adalah masuknya satu segmen usus kedalam usus lainnya dan biasanya bagian
proksimal usus masuk ke bagian distal sebagai akibat peristaltik. Segmen usus penerima
disebut Intussuscepien dan segmen usus yang masuk disebut intussusceptum. Adanya usus
yang masuk ke dalam bagian usus lain terjadi obstruksi.

Invaginasi menyebabkan obstruksi usus melalui 2 cara, yaitu:


1. Adanya penyempitan lumen usus, karena terisi oleh bagian usus lain.
2. Penekanan vasa mesenterika oleh usus di bawahnya yang berakibat dinding usus menjadi
oedematus, kemudian terjadi infiltrasi lekosit dan butir darah merah serta fibrin-fibrin pada
lapisan serosa, mengakibatkan terganggunya vaskularisasi ke usus tersebut, sehingga usus
nekrosis, perforasi dan terjadi peritonitis.

Invaginasi merupakan penyebab obstruksi usus yang paling sering pada anak usia kurang dari
2 tahun. Menurut jenisnya invaginasi dapat berupa:
1. Enteric: disebut invaginasi type ileoileal. Usus halus bagian proksimal masuk ke usus halus
bagian distal.
2. Colic: disebut invaginasi type colocolica. Colon proksimal masuk ke bagian distal colon.

6
3. Enterocolic: usus halus masuk ke bagian colon, jenis
ini dapat berupa:
a. ileocaecal: puncaknya ileocaecal valve.
b. ileocolical: ileum masuk colon melalui ileo caecal
valve.
c. ileo-ileocaecal: ileum masuk ileum dan kemudian
masuk lagi sebagai ileocaecal.

Sebagian besar invaginasi pada anak adalah type ileo-


colica dan ileo-caecal. Invaginasi type ileocolica
biasanya bagian usus masuk sampai ke fleksura hepatica
dan jarang lebih distal. Type ileo-ileal adalah type
invaginasi yang sering terjadi pasca pembedahan.

1.5. Manifestasi klinis

 Manifestasi klinis berupa trias, yaitu sakit perut (85%) yang timbul mendadak, periodik,
dan anak menekuk kaki (drawing up the leg).
 Muntah (60%) dan feses bercampur darah (currant-jelly stool), baik occult atau darah
segar.
 Perut terlihat membuncit, terjadi peningkatan suara usus, teraba massa berbentuk sosis.

Secara klasik perjalanan suatu intususepsi memperlihatkan gambaran sebagai berikut:


Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba-tiba
menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti kejang
dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit.
Di luar serangan, anak/bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi
proses intususepsi. Serangan nyeri perut datangnya berulang-ulang dengan jarak waktu 15-20
menit dengan lama serangan 2-3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti
dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung.

Sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di luar serangan
si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali. Proses
intususepsi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat
defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lendir, kemudian
defekasi hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses. BAB darah dan lendir (red
currant jelly stool) baru dijumpai sesudah 6-8 jam serangan sakit yang pertama kali, kadang-
kadang sesudah 12 jam. BAB darah lendir ini bervariasi jumlahnya dari kasus per kasus, ada
juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur.

7
Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan demikian mudah
teraba gumpalan usus yang terlibat intususepsi sebagai suatu massa tumor berbentuk curved
sausage di dalam perut di bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah(4).
Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan
bawah teraba kosong yang disebut “dance’s sign”. Hal ini akibat caecum dan kolon naik ke
atas, ikut proses intususepsi.

Sesudah 18-24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial berubah
menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah, sehingga pada pasien
dijumpai tanda-tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang
jelas, muntah warna hijau dan dehidrasi.

Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya
berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah feses,
dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri. Pada
segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis usus, gangren, perforasi, peritonitis umum, shock
dan kematian.

Pada pemeriksaan colok dubur didapati:


 Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti portio
 Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.

Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi, gejala-gejala intususepsi tidak khas. Tanda-
tanda obstruksi usus baru timbul dalam beberapa hari. Pada penderita ini tidak jelas tanda
adanya sakit berat. Pada defekasi tidak ada darah. Intususepsi dapat mengalami prolaps
melewati anus. Hal ini mungkin disebabkan pada pasien malnutrisi, memiliki tonus yang
melemah, sehingga obstruksi tidak cepat timbul.

Selain yang telah disebutkan di atas, dikenal juga suatu keadaan yang disebut dengan
intususepsi atipikal yaitu bila dalam kasus tersebut gagal dibuat diagnosis yang tepat oleh
seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan terjadi karena ketidaktahuan dokter
dibandingkan dengan gejala tidak lazim pada penderita.

8
1.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding
Diagnosis
Anamnesis
Gejala dini invaginasi sering sulit dikenal. Muntah dan adanya darah pada feces merupakan
gejala dini pada neonatus. Sedangkan gejala invaginasi anak biasanya lebih klasik, antara lain
kolik, kembung, muntah, teraba masa tumor pada perut serta feces berdarah dan lendir. Trias
klasik dari invaginasi adalah, muntah, kolik dan buang air besar (BAB) berdarah. Beberapa
sarjana juga berpendapat bahwa gejala khas invaginasi pada bayi umur 3-12 bulan berupa:
nyeri perut mendadak dan hilang timbul, kemudian diikuti muntah dan BAB berdarah setelah
12 jam kejadian. Disamping gejala-gejala tersebut juga didapatkan gejala lain seperti: obstipasi,
perut kembung dan diare.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang menyokong pada invaginasi anak adalah: BAB berdarah dan pada
pemeriksaan colok dubur didapatkan darah/lendir, teraba mass pada abdomen. Bila ada febris,
harus di pikirkan telah terjadi nekrosis usus. Gejala invaginasi pada neonatus, berbeda dengan
gejala pada bayi yang lebih besar, pada neonatus gejala yang utama adalah obstruksi usus,
sedangkan kolik dan massa abdomen jarang ditemukan. Massa sering teraba pada bagian atas
abdomen, seperti sosis dan pada abdomen kanan bawah tak teraba usus (kosong) yang dikenal
sebagai “Dances Sign”.

Walaupun jarang, invaginasi kadang-kadang dapat diraba dari anus dan keadaan ini harus
dibedakan dengan prolapsus recti. Pada invaginasi pasca bedah, gejala klinis dan radiologis
tidak khas dan biasanya berupa gejala obstruksi ileus. Invaginasi kronis biasanya terjadi
berulang, hilang timbul lebih dari 2 minggu, sering disertai enteritis akut dan terjadi pada anak
yang lebih besar.

Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis dengan Barium enema dan atau USG akan sangat membantu dalam
menegakkan diagnosa invaginasi. Foto abdomen 3 posisi biasanya normal, kadang didapatkan
gambaran dilatasi ringan bagian proksimal usus atau tidak tampak gambaran udara pada
abdomen kanan bawah. Sedangkan pada keadaan invaginasi yang lanjut, tampak tanda-tanda
ileus obstruktip dan bayangan massa.

Foto Polos Abdomen


Gambaran foto polos sebagai berikut:
1.Tanda-tanda obstruksi mekanik usus halus bagian distal. Multipel air fluid level dan tidak
ada bayangan udara pada bagian distal usus.
2.Bayangan masa tubular pada abdomen yang merupakan bayangan dari usus yang masuk ke
lumen usus yang lain

9
A B
Gambar 3. Foto polos abdomen; A, tampak bayangan massa (tanda panah) merupakan bagian
usus yang masuk ke lumen usus proksimal. B, invaginasi lanjut, sudah tampak tanda-tanda
obstruksi.

Barium enema (Colon in loop)


Pada pemeriksaan barium enema atau colon in loop tampak filling defect oleh masa
intraluminar yang menyebabkan kontras tidak dapat melewati segmen usus proksimal.
Gambaran khas invaginasi adalah “Coiled Spring appearance”. Gambaran lain adalah cut off
bayangan barium pada lokasi invaginasi.

A B
Gambar. 4. A, Colon in loop pada intussusception, bagian usus masuk hingga fleksura lienalis,
B.Intussusception di daerah colon ascenden.

Ultrasonografi (USG)
Pada scan transversal (potongan melintang) dari invaginasi, USG memberikan gambaran khas
berupa “target’s appearance” atau gambaran seperti kue donat.

10
Gambar 5. Target’s appearance atau gambaran donat pada irisan melintang invaginasi
pemeriksaan USG.

Gambar. 6.A. Irisan melintang dan B, irisan memanjang dari invaginasi pada USG.

Diagnosis banding
1. Gastroenteritis, bila diikuti dengan intususepsi dapat ditandai jika dijumpai perubahan rasa
sakit, muntah dan perdarahan.
2. Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.
3. Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila
disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam.
4. Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.
5. Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok
dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada intususepsi
didapati adanya celah.

1.7. Tatalaksana

Pada bayi maupun anak yang dicurigai intususepsi atau invaginasi, penatalaksanaan lini
pertama sangat penting dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih lanjut. Selang
lambung (Nasogastric tube) harus dipasang sebagai tindakan kompresi pada pasien dengan
distensi abdomen sehingga bisa dievaluasi produksi cairannya. Setelah itu, rehidrasi cairan
yang adekuat dilakukan untuk menghindari kondisi dehidrasi dan pemasangan selang catheter
untuk memantau ouput dari cairan. Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit darah dapat
dilakukan.

“Pneumatic” atau kontras enema masih menjadi pilihan utama untuk diagnosa maupun terapi
reduksi lini pertama pada intususepsi di banyak pusat kesehatan. Namun untuk meminimalisir
komplikasi, tindakan ini harus dilakukan dengan memperhatikan beberapa panduan. Salah
satunya adalah menyingkirkan kemungkinan adanya peritonitis, perforasi ataupun gangrene

11
pada usus. Semakin lama riwayat perjalanan penyakitnya, semakin besar kemungkinan
kegagalan dari terapi reduksi tersebut.

1. Tindakan Non Operatif

 Hydrostatic Reduction

Metode reduksi hidrostatik tidak mengalami perubahan signifikan sejak


dideskripsikan pertama kali pada tahun 1876. Meskipun reduksi hidrostatik dengan
menggunakan barium di bawah panduan fluoroskopi telah menjadi metode yang
dikenal sejak pertengahan 1980-an, kebanyakan pusat pediatrik menggunakan kontras
cairan saline (isootonik) karena barium memiliki potensi peritonitis yang berbahaya
pada perforasi intestinal.

Berikut ini adalah tahapan pelaksanaannya:

1. Masukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam rectum dan difiksasi kuat
diantara pertengahan bokong.
2. Pengembangan balon kateter kebanyakan dihindari oleh para radiologis
sehubungan dengan risiko perforasi dan obstruksi loop tertutup.
3. Pelaksanaannya memperhatikan “Rule of three” yang terdiri atas: (1) reduksi
hidrostatik dilakukan setinggi 3 kaki di atas pasien; (2) tidak boleh lebih dari 3 kali
percobaan; (3) tiap percobaan masing-masing tidak boleh lebih dari 3 menit.
4. Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi dan tekanan hidrostatik konstan
dipertahankan sepanjang reduksi berlangsung.
5. Reduksi hidrostatik telah sempurna jika media kontras mengalir bebas melalui
katup ileocaecal ke ileum terminal. Reduksi berhasil pada rentang 45-95% dengan
kasus tanpa komplikasi.

Selain penggunaan fluoroskopi sebagai pemandu, saat ini juga dikenal reduksi menggunakan
air (dilusi antara air dan kontras soluble dengan perbandingan 9:1) dengan panduan USG.
Keberhasilannya mencapai 90%, namun sangat tergantung pada kemampuan expertise USG
dari pelakunya.

Teknik non pembedahan ini memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan


reduksi secara operatif. Diantaranya yaitu : penurunan angka morbiditas, biaya, dan
waktu perawatan di rumah sakit.

 Pneumatic Reduction

Reduksi udara pada intususepsi pertama kali diperkenalkan pada tahun 1897 dan cara
tersebut telah diadopsi secara luas hingga akhir tahun 1980. Prosedur ini dimonitor
secara fluroskopi sejak udara dimasukkan ke dalam rectum. Tekanan udara
maksimum yang aman adalah 80 mmHg untuk bayi dan 110-120 mmHg untuk anak.
Penganut dari model reduksi ini meyakini bahwa metode ini lebih cepat, lebih aman
dan menurunkan waktu paparan dari radiasi. Pengukuran tekanan yang akurat dapat
dilakukan, dan tingkat reduksi lebih tinggi daripada reduksi hidrostatik. Berikut ini
adalah langkah-langkah pemeriksaannya:

12
 Sebuah kateter yang telah dilubrikasi ditempatkan ke dalam rectum dan
direkatkan dengan kuat.
 Sebuah manometer dan manset tekanan darah dihubungkan dengan kateter, dan
udara dinaikkan perlahan hingga mencapai tekanan 70-80 mmHg (maksimum
120 mmHg) dan diikuti dengan fluoroskopi. Kolum udara akan berhenti pada
bagian intususepsi, dan dilakukan sebuah foto polos.
 Jika tidak terdapat intususepsi atau reduksinya berhasil, udara akan teramati
melewati usus kecil dengan cepat. Foto lain selanjutnya dibuat pada sesi ini, dan
udara akan dikeluarkan duluan sebelum kateter dilepas.
 Untuk melengkapi prosedur ini, foto post reduksi (supine dan decubitus/upright
views) harus dilakukan untuk mengkonfirmasi ketiadaan udara bebas.
 Reduksi yang sulit membutuhkan beberapa usaha lebih. Penggunaan glucagon
(0.5 mg/kg) untuk memfasilitasi relaksasi dari usus memiliki hasil yang
beragam dan tidak rutin dikerjakan.

1. Tindakan Operatif

Apabila diagnosis intususepsi yang telah dikonfirmasi oleh x-ray, mengalami kegagalan
dengan terapi reduksi hidrostatik maupun pneumatik, ataupun ada bukti nyata akan peritonitis
difusa, maka penanganan operatif harus segera dilakukan.

Prosedur operatif:

 Insisi

 Antibiotik intravena preoperatif profilaksis harus diberikan 30 menit sebelum


insisi kulit.
 Pasien diposisikan terlentang dan sayatan kulit sisi kanan perut melintang dibuat
sedikit lebih rendah daripada umbilikus (Gambar 12). Sayatan bisa dibuat
sejajar, di bawah atau di atas umbilikus, tergantung pada derajat intususepsi.

 Diseksi

 Teknik pemisahan otot dimulai dari eksternal, obliqus internus, dan fascia
transversalis.

13
 Usus yang mengalami intususepsi secara hati-hati dijangkau dari luka operasi
dan reduksi dilakukan dengan lembut, meremas usus distal ke apex bersamaan
dengan tarikan lembut dari usus proksimal untuk membantu reduksi (Gambar
13). Traksi yang kuat atau menarik usus intususeptum dari intususipien harus
dihindari, karena ini dapat dengan mudah mengakibatkan cedera lebih lanjut
pada usus besar.

 Setelah reduksi, kondisi umum ileum terminal yang mengalami intususepsi


harus dinilai dengan hati-hati (Gambar 14).

o Kadang-kadang, reseksi usus segmental diperlukan jika reduksi tidak dapat


dicapai atau usus nekrotik diidentifikasi setelah reduksi. Umumnya, ileum
terminal yang direduksi muncul kehitaman dan menebal pada palpasi.
Penempatan spons yang hangat dan lembab selama beberapa menit dapat
meningkatkan perfusi jaringan lokal, sehingga, berpotensi menghindari reseksi
bedah yang tidak perlu.

14
o Appendektomi standar dilakukan jika dinding cecal berdekatan adalah normal
(Gambar 15).

 Menutup

 Setelah reduksi dicapai atau reseksi dilakukan (jika diperlukan) dan hemostasis
dipastikan, penutupan fasia perut dilakukan di lapisan menggunakan benang
absorbable 3-0.
 Kulit reapproximated dengan jahitan subcuticular 5-0 yang diserap.

 Perawatan pasca Operasi

Pada kasus tanpa reseksi, Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran cerna
selama 1-2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine menghilang,
pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditandai dengan
menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi.
Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara perlahan.
Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan
reseksi perawatan menjadi lebih lama.

1.8. Prognosis

Kematian disebabkan oleh intususepsi idiopatik akut pada bayi dan anak-anak sekarang jarang
di negara maju. Sebaliknya, kematian terkait dengan intususepsi tetap tinggi di beberapa negara
berkembang. Pasien di negara berkembang cenderung untuk datang ke pusat kesehatan
terlambat, yaitu lebih dari 24 jam setelah timbulnya gejala, dan memiliki tingkat intervensi
bedah, reseksi usus dan mortalitas lebih tinggi.

15
Mortalitas secara signifikan lebih tinggi (lebih dari sepuluh kali lipat dalam kebanyakan studi)
pada bayi yang ditangani 48 jam setelah timbulnya gejala daripada bayi yang ditangani dalam
waktu 24 jam setelah onset pertama. Angka rekurensi dari intususepsi untuk reduksi
nonoperatif dan operatif masing-masing rata-rata 5% dan 1-4%. Faktor penentu prognosis
adalah diagnosa dini dan pengobatan yang cepat dan tepat. Faktor lain yang mempengaruhi
prognosis adalah kondisi penderita waktu datang di rumah sakit dan fasilitas yang ada.
Keterlambatan diagnosa dan tindakan menyebabkan progosa yang jelek dan tingginya angka
kematian.

Penderita invaginasi yang tidak diobati hampir semua meninggal. Angka kematian sangat
bervariasi, tergantung dari kondisi penderita sewaktu datang, penanganan yang cepat dan
lamanya menderita/mengalami invaginasi. Yaitu berkisar antara 0%-50%. Beberapa penulis
melaporkan angka kematian hampir 0% jika pengobatan dilakukan dalam 24 jam pertama dan
meningkat jika penanganan dilakukan setelah 24 jam. Angka kekambuhan invaginasi
umumnya rendah. Angka kekambuhan pada reposisi dengan Ba-enema sebesar 10%.

1.9. Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi adalah dehidrasi, obstruksi, nekrosis, perforasi, peritonitis,
wound dehiscens, diare, fecal fistula dan recurrent idiopathic intussusception.
Intususepsi dapat menyebabkan terjadinya obstruksi usus. Komplikasi lain yang dapat terjadi
adalah dehidrasi dan aspirasi dari emesis yang terjadi. Iskemia dan nekrosis usus dapat
menyebabkan perforasi dan sepsis. Nekrosis yang signifikan pada usus dapat menyebabkan
komplikasi yang berhubungan dengan “short bowel syndrome”. Meskipun diterapi dengan
reduksi operatif maupun radiografik, striktur dapat muncul dalam 4-8 minggu pada usus yang
terlibat.

1.10. Pencegahan
Salah satu pencegahan yang dapat dilakukan ialah dengan tidak memberikan makanan padat
selain asi pada bayi dibawah 6 bulan karena sistem pencernaan dan daya tahan tubuh bayi
belum sempurna. Vaksin rotavirus generasi lama diketahui dapat menimbulkan intususepsi
pada bayi/anak yang mendapatkannya. Akibatnya pemakaian vaksin ini kemudian dilarang.
Vaksin rotavirus generasi yang baru telah diantisipasi untuk tidak menyebabkan hal yang sama
sebelum dipakai secara massal pada bayi dan anak. Tidak ada obat atau cara untuk mencegah
terjadinya intususepsi yang diketahui sampai saat ini.
 tidak melakukan pijat perut sembarangan tanpa indikasi yang jelas
 tidak memberikan obat diare secara sembarangan
 tidak memberikan makanan yang tidak sesuai pada anak usia kurang dari 1 tahun

16
DAFTAR PUSTAKA

Blanco FC. Intussusception. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/930708-


overview#showall [Accessed 29 September 2017].

Boudville IC, Phua KB, Quak SH, Lee BW, Han HH, Verstraeten T, et al. The epidemiology
of Paediatric Inturssusception in Singapore: 1997 to 2004. Ann Acad Med Singapore
2006;35:674-9.e

Brunicardi JH, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB. Intussusception
in Schwartz Principles of Surgery. 9th ed. the McGraw-Hill Companies, Chapter 39; 2010.

De Jong, W, Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Bab 35:h 627-629, 2005.

Harold E. Acute Intussusception In: Maingot Rodney Abdominal Operation, Ed 6, Appleton


Century Craft New York, 1980: 2002-2010.

Irish, MS. Pediatric Intussusception Surgery. Available at:


http://emedicine.medscape.com/article/937730-overview#showall [Accessed 29 September
2017].
Sander, MA. 2014. Invaginasi Ileo-Kolo-Kolika Bagaimana Mengenali Gejala Klinis Sejak
Awal Dan Penatalaksanaannya?. Jurnal Keperawatan: vol 5(1), pp 16-22

Stead, LG., Stead, SM., Kaufman, MS., Sotsky-Kent, T. Pediatric Surgery in First Aid for the
Surgery Clerkship. the McGraw-Hill Companies, p336-337, 2003.

Zakaria, I. 2007. Peranan Radiologi Dalam Diagnosis Dan Terapi Invaginasi. Jurnal
Kedokteran Syiah Kuala: vol 7 (2), pp 99-102

17