Tidak
8. Hal-hal yang Jika petugas mendeteksi ada masalah konsultasi dengan Dokter
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruang Pelayanan gizi
2. Ruang KIA-KB
10. Dokumen 1. Lembar kartu rawat jalan
2. Format MTBS
terkait
3. Bagan MTBS
4. Blangko rujukan
11. Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis
diberlakukan
perubahan
DAFTAR TILIK MTBS
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas mempersilahkan pasien masuk?
2. Apakah petugas mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri?
3. Apakah petugas melakukan anamnesa dan menuliskan
pada kartu rawat jalan dan format MTBS?
4. Apakah petugas mencuci tangan?
5. Apakah petugas melakukan penimbangan dan
mengukur tinggi badan?
6. Apakah petugas melakukan pemeriksaan?
7. Apakah petugas mengklasifikasikan penyakit?
8. Apakah petugas menjelaskan hasil pemeriksaan?
9. Apakah petugas melakukan konseling?
10. Apakah petugas melakukan rujukan jika perlu?
11. Apakah petugas memberi pengobatan sesuai bagan
MTBS?
12. Apakah petugas mempersilahkan pasien keluar?
13. Apakah petugas mencuci tangan?
CR:……..%
Auditor Pelaksana/Auditee
(………….) (………………..)