LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 31 TAHUN DENGAN CIDERA KEPALA

RINGAN

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Eka Yuli Padma Lestari

22010116210085

Mentor Senior :
dr. Robin Novriansyah, MSi.Med, Sp.B,Sp.OT(K)

Mentor Residen :
dr. Syamsul Anam

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Eka Yuli Padma Lestari (22010116210085)

Judul Laporan : Seorang Laki-Laki 43 Tahun dengan Cidera Kepala
Ringan
MentorResiden : dr. Syamsul Anam
Pembimbing : dr. Robin Novriansyah, MSi.Med, Sp.B,Sp.OT(K)

Semarang, Februari 2017

Mentor Residen, Mentor Senior,

dr. Syamsul Anam dr. Robin Novriansyah, MSi.Med, Sp.B,Sp.OT(K)

1
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. F
Umur : 31 tahun
Alamat : Kendal
Agama : Islam
Masuk RS : 25 Agustus 2017
No. CM : C625418

DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Tanggal
Pasif
1. Pusing 28-02-2017

2. Muntah terus menerus 28-02-2017

3. Cidera Kepala Ringan 28-02-2017

DATA DASAR
DATA SUBJEKTIF
Autoanamnesis tanggal 25 Agustus 2017 pukul 12.00 WIB di Ruang Rajawali 2B
Keluhan Utama : Pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
±3 hari SMRS pasien mengalami kecelakaan sepeda motor, jatuh sendiri karena
menghindari lubang. Jatuh ke sebelah kanan kepala membentur aspal. Pasien tidak
memakai helm. Setelah jatuh pasien tidak sadar dan dibawa ke Rumah Sakit
Kendal. Di Rumah sakit pasien sadar, mengeluh sangat pusing, mual (-), muntah
(+) terus menerus. Di Rumah Sakit Kendal dikatakan terdapat perdarahan di kepala.
Karena keluhan dirasakan tidak membaik pasien dirujuk ke RSDK untuk
penatalaksanaan lebih lanjut.

2
Riwayat Penyakit Dahulu
– Riwayat trauma pada kepala disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
– Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan ditanggung JKN PBI.
Kesan: sosial ekonomi kurang.

DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di Bangsal Rajawali 1B RSDK tanggal 25 Agustus 2017 pukul 16:00
WIB
Status Praesens
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Frekuensi nafas : 22 x/menit, regular
Frekuensi nadi : 90 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
Suhu : 36,5oC

Status Gizi
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 170 cm
Indeks massa tubuh : 24,22 kg/m2
Kesan : normoweight

Status Generalis
a) Kulit : turgor kulit cukup
b) Kepala : mesosefal, jejas (+) di sisi sebelah kanan
c) Mata : hematoma palpebra (-), konjungtiva palpebra anemis (-/-),

3
 pupil isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
d) Telinga : otorhea (-/-), otorhagia (-/-)
e) Hidung : rhinorhea (-/-), rhinorhagia (-/-)
f) Mulut : sianosis (-), mukosa kering (-)
g) Wajah : asimetri (-)
h) Leher : kaku kuduk (-)
i) Thorax
Pulmo :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus hemithorax kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, Gallop (-), bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, luka bekas operasi (-), venektasi (-), jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak hepar (-), pekak sisi (+) normal, pekak alih
(-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan
lien tidak teraba
Genitalia eksterna : laki-laki, jejas (-), dalam batas normal
Ekstremitas:
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-

4
 Capp. Refill <2”/<2” <2”/<2”
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 5-5-5 / 5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

Status Psikikus
Cara Berpikir : Realistik
Perasaan hati : Normotonik
Ingatan : Cukup
Kecerdasan : Cukup

Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk : mesosefal
Simetris : (+)
Nyeri tekan : (+)
Pulsasi : (+) normal
B. Leher
Sikap : lurus
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : -
C. Saraf Otak
N I (Olfaktorius) kanan kiri
Subjektif : + +
Objektif dengan bahan : + +

N II (Optikus) kanan kiri

Tajam penglihatan : >6/60 >6/60
Lapangan penglihatan : dalam batas normal (tes konfrontasi)

5
 Melihat warna : + +
Fundus okuli : tidak dilakukan tidak dilakukan

N III (Okulomotor) kanan kiri

Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm
Pergerakan mata ke superior : bebas bebas
Pergerakan mata ke inferior : bebas bebas
Pergerakan mata ke medial : bebas bebas
Pergerakan mata ke superolateral : bebas bebas
Strabismus : - -
Nistagmus : - -
Pupil diameter : 3mm 3mm
bentuk : bulat, isokor bulat, isokor
Refleks direk : + +
Refleks indirect : + +
Refleks konvergensi : + +
Melihat dobel : - -

N IV (Trochlearis) kanan kiri

Pergerakan mata ke inferolateral : bebas bebas
Sikap bulbus : sentral sentral
Melihat dobel : - -

N V (Trigeminus) kanan kiri

Membuka mulut : + +
Mengunyah : + +
Menggigit : + +
Refleks kornea : + +
Sensibilitas muka : + +

6
N VI (Abdusen) kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral : bebas bebas
Sikap bulbus : sentral sentral
Melihat dobel : - -

N VII (Fasialis) kanan kiri

Menutup mata : + +
Memperlihatkan gigi : + +
Bersiul : + +
Mengerutkan dahi : + +
Perasaan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan

N VIII (Vestibulokoklearis) kanan kiri

Detik arloji : + +
Suara berbisik : + +
Test Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
Test Weber : tidak dilakukan pemeriksaan
Test Swabach : tidak dilakukan pemeriksaan

N IX (Glossofaringeus) kanan kiri

Pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : + +

N X (Vagus) kanan kiri

Arcus faring : simetris, uvula di tengah
Bicara : + +
Menelan : normal
Okulokardiak : normal

7
 N XI (Aksesorius) kanan kiri
Memalingkan wajah : + +
Mengangkat bahu : + +

N XII (Hipoglossus) kanan kiri

Pergerakan lidah : + +
Fasikulasi : - -
Tremor : - -
Artikulasi : + +
Deviasi : tidak ada

D. Badan dan Anggota Gerak

Badan
Motorik
Respiratori : suara dasar vesikular
Bentuk columna vertebralis : normal
Pergerakan columna vertebralis : normal

Anggota Gerak Atas

Motorik kanan kiri
Pergerakan : Normal Normal
Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Sensibilitas kanan kiri
Sensibilitas taktil : + +
Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan
Diskriminasi 2 titik : + +
Perasaan nyeri : + +
Perasaan lokalis : + +
Perasaan posisi : + +

8
 Getar : tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks kanan kiri
Refleks Biceps : + +
Refleks Triceps : + +
Refleks Radius : + +
Refleks Ulna : + +
Refleks Hofman : - -
Refleks Tromner : - -
Anggota Gerak Bawah
Motorik kanan kiri
Pergerakan : Normal Normal
Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Sensibilitas kanan kiri
Sensibilitas taktil : normal
Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan
Diskriminasi 2 titik : + +
Perasaan nyeri : + +
Perasaan lokalis : + +
Posisi : + +
Getar : tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks
Refleks Patella : ++/++ ++/++
Refleks Achilles : ++/++ ++/++
Refleks Babinsky : - -
Refleks Chaddock : - -
Refleks Schaefer : - -
Refleks Gordon : - -
Refleks Oppenheim : - -

9
 Refleks Gonda : - -
Refleks Bing : - -
Refleks Mendel-Bechterew : - -
Klonus paha : - -
Klonus kaki : - -
Lasegue : - -
Kernig : -

E. Koordinasi, Gait, Dan Keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Tes Romberg dipertajam : tidak dilakukan
Ataxia : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan
Rebound Phenomen :-
Dismetri : tidak dilakukan

F. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor : -
Athetose : -
Myokloni : -
Gerak chorea : -

d. Alat Vegetatif
- Inkontinensia urin :-
- Retensio ani :-
- Konstipasi :-
- Ereksi :-

10
Diagnosis
Cidera Kepala Ringan GCS E4M6V5=15
Vulnus eksoriasum region temporal dekstra
Suspek Epidural Hematoma

Initial Plan:
Ip. Diagnosis :
S :-
O : Darah Rutin, CT-SCAN kepala
Ip. Terapi :
- Oksigen 10 lpm
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Paracetamol 500 mg/8 jam
- Phenitoin 200mg/12 jam
- Ranitidin 50mg/8 jam
- Konsul Bedah Saraf
Ip. Monitoring :
- Keadaan umum
- Tanda vital
- Defisit neurologis
Ip. Edukasi :
• Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien mengalami perdarahan di kepala
dan membutuhkan tindakan segera namun sebelum melakukan tindakan
harus melewati beberapa pemeriksaan dahulu
• Menjelaskan bahwa perbaikan keadaan pasien juga memiliki komplikasi
dan efek samping namun lebih baik dibandingkan tidak dilakukan tindakan
medis
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien.
• Menjelaskan mengenai rencana pemeriksaan penunjang yang perlu
dilakukan
• Menjelaskan mengenai diagnosis dan terapi yang akan diberikan

11
 • Menjelaskan mengenai prognosis penyakit pasien.

Foto Klinis

12