Anda di halaman 1dari 6

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG No.

RM : - - -
JL. RAMBIPUJI NO. 19 TELP. 0336 – 621017, 621595 EXT. 148 Nama : ........................................................
BALUNG - JEMBER Tgl.Lahir : ........................................................

PENGKAJIAN GIZI Jenis Kelamin : L / P

Tanggal Pengisian :
Jam Pengisian :

A. ANTROPOMETRI
BB saat MRS (kg) :
TB (cm) :
BBI (kg) :
2
IMT (kg/𝑚 ) : Status Gizi Baik (18,5 -22,9 kg/𝑚2 )
LILA (cm) (dilakukan bila berat badan tidak bisa diukur) :
Tinggi lutut (TL) (cm) (dilakukan bila tinggi badan tidak bisa diukur) :
B. BIOKIMIA
 Albumin ≤ 2,9 mg/dl  Asam Urat ≥ 7 mg/dl  Hamil / menyusui
 Hb ≤ 10 g/dl  Kreatinin > 1,5 mg/dl Coret yang tidak sesuai
 Kolesterol ≥ 200 mg/dl  BUN > 23 mg/dl  Edema / asites / hipertensi
 Glukosa Darah ≥ 200 mg/dl  Kalium  (5,1 mmol)  (3,5 mmol) Coret yang tidk sesuai

C. KLINIS
 Mual  Diare  Kesulitan menguyah  Anoreksia
 Muntah  Konstipasi  Kesulitan menelan  lain-lain.......................

D. DIETARY / RIWAYAT GIZI


a. Pola makan :
......................................................................................................................................................
b. Asupan makan :
 Asupan makan oral di rumah  < 50 %  50 -75 %  ≥ 75 % (dari biasanya)
 Asupan makan awal di rumah sakit  < 50 %  50 -75 %  ≥ 75 %
 Ada perubahan jenis / bentuk makanan ke jenis / bentuk diet khusus : bubur / saring / cair / susu

c. Pantangan Makan :
 Tidak Ada  Ada, Jelaskan.........................................................
d. Alergi Makanan :
 Tidak ada  Udang  Ikan  Lain-lain..................
 Kacang kedelai/tanah  Telur  Susu sapi & produk olahannya
e. Suplemen Gizi :
 Tanpa suplemen gizi  Dengan suplemen gizi

RIWAYAT PERSONAL (riwayat penyakit, pekerjaan, aktivitas, kebiasaan hidup)


DIAGNOSE GIZI
Diagnose Medis :
Diagnose Gizi
 Tidak masalah gizi  NC 1.2 Kesulitan mengunyah
..................................................................................
 Jika ada masalah gizi :  NC 1.1 Kesulitan menelan
..................................................................................
 N 12.1 Kekurangan intake makanan&minuman oral  NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium
................................................................................... ...................................................................................
 N 12.3 Intake mineral pan....kurang optimal  NC 3.2Penurunan berat badan yang tidak diharapkan
................................................................................... ...................................................................................
 N 15.1 Peningkatan kebutuhan  N 13.1.1 Pengetahuan yang dikaitkan dg pangan&gizi
................................................................................... ...................................................................................
 N 15.2 Malnutrisi protein dan energi yang nyata  N 13.1.3 Belum siap untuk melakukan diet
................................................................................... ...................................................................................
 N 15.3Penurunan kebutuhan  N 13.1.5 Kekeliruan pola makan
................................................................................... ...................................................................................
 N 151.3 Ketidak sesuaian intake  N 13.3.1 Intake makanan yang tidak aman
................................................................................... ...................................................................................
 Lain-lain
...................................................................................
INTERVENSI
 Jenis Diet :
 Kebutuhan Nutrisi : Energi : kkal Protein : gr Lemak : gr KH : gr
 Bentuk Makanan :  Nasi  Bubur/tim  Bubur  Cair/sonde
Saring/cincang /formula
 Cara Pemberian :  Oral  Enteral/NGT
Keterangan :
 Status Gizi :
SG baik : 18,5-22,9 kg/𝑚2 ; SG kurang : 18 kg/𝑚2
Overweght : 23-24,9 kg/𝑚2 ; Obesitas : > 25 kg/𝑚2
 Kriteria Asupan Makan :
Baik ≥ 75%
Kurang 50-75%
Buruk < 50%

Ahli Gizi

.............................
Nama terang
RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG No. RM : - - -
JL. RAMBIPUJI NO. 19 TELP. 0336 – 621017, 621595 EXT. 148 Nama : ........................................................
BALUNG - JEMBER Tgl.Lahir : ........................................................

MONITORING DAN EVALUASI GIZI Jenis Kelamin : L / P

Tanggal Pengisian :
Jam Pengisian :

MONITORING
ASUPAN EVALUASI
Tgl INTERVENSI GIZI Status KLINIS
MAKAN TINDAK LANJUT
Gizi (terkait terapi gizi)
(%)
Diet Awal : mual muntah
diare konstipasi
Oral NGT Puasa
sulit menelan sulit
N Parenteral............... mengunyah
Zat gizi : E : kkal anoreksia  hipertensi
P: gr edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
diare konstipasi
 Perubahan Diet
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
MONITORING
ASUPAN EVALUASI
Tgl INTERVENSI GIZI Status KLINIS
MAKAN TINDAK LANJUT
Gizi (terkait terapi gizi)
(%)
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
diare konstipasi
 Perubahan Diet
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
diare konstipasi
 Perubahan Diet
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG No. RM : - - - -
JL. RAMBIPUJI NO. 19 TELP. 0336 – 621017, 621595 EXT. 148 Nama : ........................................................
BALUNG - JEMBER Tgl.Lahir : ........................................................

PENGKAJIAN GIZI BAYI DAN ANAK Jenis Kelamin : L / P

Tanggal Pengisian :
Jam Pengisian :

A. ANTROPOMETRI
 Berat Badan Aktual (BBA) : ............kg  Berat Badan Ideal (BBI) :............kg
 Tinggi Badan (TB) :.............cm  IMT :.......... kg/𝑚2
B. BIOKIMIA
 Hb  Albumin  Gula darah : .......... g/dl
 anak ≤10 g/dl  anak ≤4 g/dl
 bayi baru lahir ≤12gr/dl  bayi ≤4,4 g/dl
 bayi baru lahir ≤2,9 g/dl
 Limfosit ≤20%  Keton urin ≥ 15 mg/dl  Lain – lain : ..................
C. KLINIS
 Mual  Kesulitan mengunyah  Pembesaran hati  Old man face
 Muntah  Kesulitan menelan  Baggy pant  Moon face
 Diare  Mikrosefali  Edema kaki  Flag sign
 Konstipasi  Anemia  Lemak subkutan sedikit  ..........................
D. DIETARY / RIWAYAT GIZI
 ASI  Susu formula  Bubur susu  Nasi tim
 Makanan Biasa :  Asupan energi : ............ kkal
 Makanan pokok : .......................................................  Asupan protein : ............ gr
 Lauk : .......................................................
 Sayur / buah : .......................................................
DIAGNOSIS KLINIS : .....................................................................
DIAGNOSIS GIZI :
 Gagal tumbuh  Perawakan pendek  Obes  Gizi baik  Gizi kurang  Gizi buruk
 Kwashiorkor  Marasmus  Kwarshiorkor - Marasmus  Lain-lain..............................

KEBUTUHAN NUTRISI :  Energi :......... kkal  Protein: .........gr  Lemak: ..........gr  Cairan : .......... ml
JENIS NUTRISI :
 ASI  Makanan biasa  Nasi tim  Bubur susu
 Formula khusus .........kkal  Formula Parenteral ........... kkal  Formula standar ......... kkal
CARA PEMBERIAN :  Oral  Enteral  Parenteral
MONITORING :  Toleransi : muntah/mencret/sisa  Reefeeding syndrome
 Biokimia  Overfeeding syndrome
 Berat badan  Asupan makan

Ahli Gizi

.............................
Nama terang
RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG No. RM : - - -
JL. RAMBIPUJI NO. 19 TELP. 0336 – 621017, 621595 EXT. 148 Nama : ........................................................
BALUNG - JEMBER Tgl.Lahir : ........................................................
MONITORING DAN EVALUASI GIZI Jenis Kelamin : L / P
BAYI DAN ANAK

Tanggal Pengisian :
Jam Pengisian :

MONITORING
ASUPAN EVALUASI
Tgl INTERVENSI GIZI Status KLINIS
MAKAN TINDAK LANJUT
Gizi (terkait terapi gizi)
(%)
Diet Awal : mual muntah
diare konstipasi
Oral NGT Puasa
sulit menelan sulit
Susu Formula/ASI mengunyah
Zat gizi : E : kkal anoreksia  hipertensi
P: gr edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
diare konstipasi
 Perubahan Diet
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik
 Diet tetap mual muntah
 Perubahan Diet diare konstipasi
sulit menelan sulit
.................................... mengunyah
.................................... anoreksia  hipertensi
.................................... edema/asites  baik