FORMAT PENILAIAN

SEMINAR KELOMPOK

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A PENULISAN
1 Latar Belakang
2 Tinjauan pustaka
3 Tinjauan kasus
4 Pembahasan
5 Kesimpulan dan saran
B PRESENTASI
6 Manajemen waktu
7 Kerjasama anggota kelompok
8 Kemampuan pemaparan dan menjawab
pertanyaan
C SIKAP
9 Tertib saat diskusi
10 Penampilan

Total :

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

POIN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4 5
1 Mengidentifikasi tujuan umum dan khusus
dari aktivitas
2 Memilih kegiatan/ aktivitas untuk klien
3 Merencanakan waktu yang dipakai
4 Memilih klien untuk bergabung dalam
kelompok
5 Mendorong klien berperan serta dalam
aktivitas
6 Mengimplementasikan aktivitas yang
direncanakan
7 Mengatasi masalah yang muncul selama
aktivitas berlangsung
8 Mengevaluasi pencapaian tujuan aktivitas

Total :

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN
UJIAN KLINIK (SUPERVISI)

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A PROSES KEPERAWATAN
1 Pengkajian
2 Analisa data
3 Pohon masalah
4 Diagnosis
5 Rencana tindakan untuk diagnose yang dipilih
(prinsip tindakan, lingkungan terapeutik, obat)
B STRATEGI KOMUNIKASI
B.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi/ validasi
3 Kontrak (topic, waktu, tempat)
4 Tujuan tindakan
B.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5 Teknik komunikasi terapeutik
6 Sikap komunikasi terapeutik
7 Langkah-langkah tindakan sesuai rencana
B.3 Terminasi
8 Evaluasi respon (subyektif & objektif) klien
9 Rencana tindak lanjut
10 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
C Dokumentasi implementasi
1 Implementasi
2 Evaluasi (S, O, A, P)

Total :
Keterangan :
5 = Sangat baik 4 = Baik 3 = Sedang 2 = Kurang 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP1GPS; HALUSINASI

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A SP1 Halusinasi
A.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Memperkenalkan diri, menanyakan nama
pasien
3 Evaluasi tanda gejala dan validasi kemampuan
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
A.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Identifikasi halusinasi; isi, frekuensi, waktu
terjadi, situasi pencetus, dan respon
7 Menjelaskan cara mengontrol halusinasi;
hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan
kegiatan
8 Latih cara menghardik
9 Masukan dalam jadwal kegiatan
A.3 Terminasi
10 Evaluasi respon perasaan pasien
11 Evaluasi kemampuan latihan pasien
12 Memberikan pujian pada pasien
13 Planning untuk pasien
14 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

14

Keterangan :
5 = Sangat baik 4 = Baik 3 = Sedang 2 = Kurang 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP1 GPS; HALUSINASI

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A SP1 Halusinasi
A.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Memperkenalkan diri, menanyakan nama
keluarga (caregiver)
3 Evaluasi dan validasi kemampuan keluarga
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
A.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga
selama merawat pasien
7 Menjelaskan pengertian, tanda gejala dan
proses terjadinya halusinasi (gunakan booklet)
8 Jelaskan cara merawat pasien dengan
halusinasi
9 Latih cara merawat pasien halusinasi; hardik
10 Anjurkan membantu latihan pasien sesuai
jadwal dan beri pujian
A.3 Terminasi
11 Evaluasi respon subjektif (perasaan) keluarga
(caregiver)
12 Evaluasi respon objektif (kemampuan
latihan)keluarga (caregiver)
13 Memberikan pujian pada keluarga (caregiver)
14 Planning untuk keluarga (caregiver)
15 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

14
Keterangan :
(5 = Sangat baik 4 = Baik 3 = Sedang 2 = Kurang 1 = Sangat kurang )
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP2GPS; HALUSINASI

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
B SP2 Halusinasi
B.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan hardik; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
B.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat
7 Menjelaskan 6 benar (jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
8 Masukan dalam jadwal kegiatan
B.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan pasien
10 Evaluasi kemampuan latihan pasien
11 Memberikan pujian pada pasien
12 Planning untuk pasien
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

13

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP2 GPS; HALUSINASI

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
B SP2 Halusinasi
B.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/
melatih pasien menghardik, beri pujian
3 Kontrak (topic, waktu, tempat)
4 Tujuan tindakan
B.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5 Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat
6 Menjelaskan 6 benar (jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
7 Latih cara memberikan/ membimbing minum
obat
B.3 Terminasi
8 Evaluasi respon subjektif(perasaan) keluarga
(caregiver)
9 Evaluasi objektif(kemampuan latihan)keluarga
(caregiver)
10 Memberikan pujian pada keluarga (caregiver)
11 Planning untuk keluarga (caregiver)
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP3GPS; HALUSINASI

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
C SP3 Halusinasi
C.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan: hardik dan obat; beri
pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
C.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Latih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
C.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan pasien
9 Evaluasi kemampuan latihan pasien
10 Memberikan pujian pada pasien
11 Planning untuk pasien
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP3 GPS; HALUSINASI

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
C SP3 Halusinasi
C.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/
melatih pasien menghardik dan minum obat
3 Beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
C.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan untuk mengontrol halusinasi
7 Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap
dengan pasien terutama waktu halusinasi
muncul
8 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
berikan pujian
C.3 Terminasi
9 Evaluasi respon subjektif (perasaan)keluarga
10 Evaluasi respon objektif (kemampuan
keluarga) setelah diskusi
11 Memberikan pujian pada keluarga
12 Planning untuk keluarga
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

13
Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP4GPS; HALUSINASI

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
D SP4 Halusinasi
D.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan: hardik, obat dan
bercakap-cakap; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
D.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Latih cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
D.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan pasien
9 Evaluasi kemampuan latihan pasien
10 Memberikan pujian pada pasien
11 Planning untuk pasien
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP4 GPS; HALUSINASI

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
D SP4 Halusinasi
D.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/
melatih pasien menghardik, minum obat, dan
bercakap-cakap, beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
D.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Jelaskan follow up ke RSJ/ PKM, tanda kambuh
dan rujukan
7 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
beri pujian
D.3 Terminasi
8 Evaluasi respon subjektif (perasaan keluarga)
9 Evaluasi respon objektif (kemampuan latihan
keluarga)
10 Memberikan pujian pada pasien
11 Planning untuk pasien
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP1;PERILAKU KEKERASAN

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A SP1 RPK
A.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Memperkenalkan diri, menanyakan nama
pasien
3 Evaluasi tanda gejala dan validasi kemampuan
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
A.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Identifikasi penyebab, tanda gejala, PK yg
dilakukan, akibat PK
7 Menjelaskan cara mengontrol PK; fisik, obat,
verbal, melakukan kegiatan spiritual
8 Latih cara mengontrol PK secara fisik; tarik
nafas dalam dan pukul kasur bantal
9 Masukan dalam jadwal kegiatan
A.3 Terminasi
10 Evaluasi respon perasaan pasien
11 Evaluasi kemampuan latihan pasien
12 Memberikan pujian pada pasien
13 Planning untuk pasien
14 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

14
Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP1;PERILAKU KEKERASAN

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A SP1 RPK
A.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Memperkenalkan diri, menanyakan nama
keluarga
3 Evaluasi tanda gejala pasien dan validasi
kemampuan keluarga
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
A.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
7 Menjelaskan cara mengontrol PK; fisik, obat,
verbal, melakukan kegiatan spiritual
8 Latih cara membimbing pasien mengontrol PK
secara fisik; tarik nafas dalam dan pukul kasur
bantal
9 Masukan dalam jadwal kegiatan
A.3 Terminasi
10 Evaluasi respon perasaan keluarga
11 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
12 Memberikan pujian pada keluarga
13 Planning untuk keluarga
14 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai
Total : Jumlah Nilai =
14
Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP2;PERILAKU KEKERASAN

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
B SP2 PK
B.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan mengontrol PK scr fisik;
beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
B.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Latih cara mengontrol marah dengan obat
7 Menjelaskan 6 benar (jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
8 Masukan dalam jadwal kegiatan
B.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan pasien
10 Evaluasi kemampuan latihan pasien
11 Memberikan pujian pada pasien
12 Planning untuk pasien
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

13

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP2;PERILAKU KEKERASAN

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
B SP2 PK
B.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi latihan kegiatan fisik
3 Beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
B.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Menjelaskan 6 benar (jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
7 Latih keluarga cara membimbing pasien
mengontrol marah dengan obat
8 Masukan dalam jadwal kegiatan
B.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan keluarga
10 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
11 Memberikan pujian pada keluarga
12 Planning untuk keluarga
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

13

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSITERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP3;PERILAKU KEKERASAN

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
C SP3 RPK
C.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan mengontrol PK scr fisik
dan obat; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
C.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Latih mengontrol PK secara verbal
(mengungkapkan, meminta, dan menolak dg
benar)
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
C.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan pasien
9 Evaluasi kemampuan latihan pasien
10 Memberikan pujian pada pasien
11 Planning untuk pasien
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP3;PERILAKU KEKERASAN

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
C SP3 RPK
C.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan membimbing pasien
mengontrol PK scr fisik dan obat; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
C.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Latih keluarga membimbing pasien
mengontrol PK secara verbal
(mengungkapkan, meminta, dan menolak dg
benar)
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
C.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan keluarga
9 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
10 Memberikan pujian pada keluarga
11 Planning untuk keluarga
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5= Sangat baik
4= Baik
3= Sedang
2= Kurang
1= Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP4;RESIKO PERILAKU KEKERASAN

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
D SP4PK
D.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan mengontrol marah scr
fisik, obat, dan verbal; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
D.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Latih cara mengontrol PK dengan melakukan 2
kegiatan spiritual
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
D.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan pasien
9 Evaluasi kemampuan latihan pasien
10 Memberikan pujian pada pasien
11 Planning untuk pasien
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP4;RESIKO PERILAKU KEKERASAN

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
D SP4 PK
D.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan keluarga membimbing
pasien latihan mengontrol marah scr fisik,
obat, dan verbal; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
D.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Latih membimbing pasien cara mengontrol PK
dengan melakukan 2 kegiatan spiritual
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
8 Jelaskan follow up ke RSJ/ PK, tanda kambuh,
rujukan
D.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan keluarga
10 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
11 Memberikan pujian pada keluarga
12 Planning untuk keluarga
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

13

Keterangan :
5= Sangat baik
4= Baik
3= Sedang
2= Kurang
1= Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
EVALUASI STRATEGI PELAKSANAAN SP1;HARGA DIRI RENDAH

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A SP1 HDR
A.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Memperkenalkan diri, menanyakan nama
pasien
3 Evaluasi tanda gejala dan validasi kemampuan
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
A.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Identifikasi aspek positif dan kemampuan
melakukan kegiatan
7 Bantu pasien menilai kegiatan yang dapat
dilakukan saat ini
8 Bantu pasien memilih kegiatan yang dapat
dilakukan saat ini untuk dilatih dan latih
kegiatan
9 Masukan dalam jadwal kegiatan
A.3 Terminasi
10 Evaluasi respon perasaan pasien
11 Evaluasi kemampuan latihan pasien
12 Memberikan pujian pada pasien
13 Planning untuk pasien
14 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

14
Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
EVALUASI STRATEGI PELAKSANAAN SP1;HARGA DIRI RENDAH

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A SP1 HDR
A.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Memperkenalkan diri, menanyakan nama
keluarga
3 Evaluasi tanda gejala pasien dan validasi
kemampuan keluarga
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
A.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Diskusikan maslah yang dirasakan dalam
merawat pasien harga diri rendah
7 Jelaskan pengertian, tanda gejala, proses
terjadinya harga diri rendah (gunakan
booklet)
8 Diskusikan kemampuan dan aspek positif
pasien yang pernah dimiliki sebelum dan
setelah sakit
9 Jelaskan cara merawat harga diri rendah
terutama memberikan pujian semua hal positif
pada pasien
10 Latih keluarga memberikan tanggung jawab
kegiatan pertama yang dipilih pasien, bimbing
dan beri pujian
A.3 Terminasi
11 Evaluasi respon perasaan keluarga
12 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
13 Memberikan pujian pada keluarga
14 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
beri pujian
15 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai
Total : Jumlah Nilai =
15
Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP2;HARGA DIRI RENDAH

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
B SP2 HDR
B.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan meningkatkan harga diri;
kegiatan yang telah dilatih sebelumnya; beri
pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
B.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Bantu pasien memilih kegiatan kedua yang
akan dilatih
7 Latih kegiatan kedua (alat dan cara)
8 Masukan dalam jadwal kegiatan
B.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan pasien
10 Evaluasi kemampuan latihan pasien
11 Memberikan pujian pada pasien
12 Planning untuk pasien
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

13
Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP2; HARGA DIRI RENDAH

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
B SP2 HDR
B.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan keluarga dalam
membimbing pasien melakukan kegiatan
pertama yang dipilih dan dilatih pasien; beri
pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
B.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Bersama keluarga melatih kegiatan kedua
yang dipilih pasien
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
B.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan keluarga
9 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
10 Memberikan pujian pada keluarga
11 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
beri pujian
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12
Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP3; HARGA DIRI RENDAH

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
C SP3 HDR
C.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan meningkatkan harga diri;
kegiatan 1 dan 2 yang telah dilatih
sebelumnya; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
C.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Bantu pasien memilih kegiatan ketiga yang
akan dilatih
7 Latih kegiatan ketiga (alat dan cara)
8 Masukan dalam jadwal kegiatan
C.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan pasien
10 Evaluasi kemampuan latihan pasien
11 Memberikan pujian pada pasien
12 Planning untuk pasien
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

13
Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP3; HARGA DIRI RENDAH

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
C SP3 HDR
C.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan kaluarga melatih
kegiatan pertama dan kedua pasien, beri
pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
C.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Bersama keluarga melatih pasien melakukan
kegiatan ketiga yang dipilih, beri pujian
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
C.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan keluarga
9 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
10 Memberikan pujian pada keluarga
11 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal, beri
pujian
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12
Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP4; HARGA DIRI RENDAH

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
D SP4 HDR
D.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan meningkatkan harga diri;
kegiatan 1, 2, dan 3 yang telah dilatih
sebelumnya; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
D.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Bantu pasien memilih kegiatan keempat yang
akan dilatih
7 Latih kegiatan keempat (alat dan cara)
8 Masukan dalam jadwal kegiatan
D.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan pasien
10 Evaluasi kemampuan latihan pasien
11 Memberikan pujian pada pasien
12 Planning untuk pasien
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

13

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP4; HARGA DIRI RENDAH

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
D SP4 HDR
D.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan kaluarga melatih
kegiatan pertama, kedua dan ketiga pasien,
beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
D.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Bersama keluarga melatih pasien melakukan
kegiatan keempat yang dipilih, beri pujian
7 Jelaskan follow up ke RSJ/ PKM, tanda kambuh
dan rujukan
8 Masukan dalam jadwal kegiatan
D.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan keluarga
10 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
11 Memberikan pujian pada keluarga
12 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
beri pujian
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

13

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang
1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP1; ISOLASI SOSIAL

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A SP1 ISOS
A.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Memperkenalkan diri, menanyakan nama
pasien
3 Evaluasi tanda gejala dan validasi kemampuan
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
A.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Identifikasi penyebab isos, siapa yang
serumah, yang dekat, tidak dekat, apa
sebabnya
7 Mendiskusikan keuntungan punya teman dan
bercakap-cakap
8 Mendiskusikan kerugian tidak punya teman
dan tidak bercakap-cakap
9 Latih cara berkenalan dengan pasien, perawat,
atau tamu
10 Masukan dalam jadwal kegiatan
A.3 Terminasi
11 Evaluasi respon perasaan pasien
12 Evaluasi kemampuan latihan pasien
13 Memberikan pujian pada pasien
14 Planning untuk pasien
15 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

15

Keterangan :
5 = Sangat baik 4 = Baik 3 = Sedang 2 = Kurang 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP1; ISOLASI SOSIAL

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A SP1 ISOS
A.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Memperkenalkan diri, menanyakan nama
keluarga
3 Evaluasi tanda gejala dan validasi kemampuan
keluarga merawat pasien
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
A.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
7 Jelaskan pengertian, tanda gejala dan proses
terjadinya isos (gunakan booklet)
8 Jelaskan cara merawat isos
9 Latih dua cara merawat; berkenalan dan
berbicara saat melakukan kegiatan harian
10 Masukan dalam jadwal kegiatan
A.3 Terminasi
11 Evaluasi respon perasaan keluarga
12 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
13 Memberikan pujian pada keluarga
14 Anjurkan melatih pasien sesuai jadwal dan
beri pujian
15 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

15

Keterangan :
5 = Sangat baik 4 = Baik 3 = Sedang 2 = Kurang 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP2; ISOLASI SOSIAL

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
B SP2 ISOS
B.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan berkenalan; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
B.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan
harian (2 kegiatan)
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
B.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan pasien
9 Evaluasi kemampuan latihan pasien
10 Memberikan pujian pada pasien
11 Planning untuk pasien
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP2; ISOLASI SOSIAL

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
B SP2 ISOS
B.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan keluarga melatih pasien
berkenalan dan berbicara saat melakukan
kegiatan; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
B.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Jelaskan kegiatan rumah tangga yang dapat
melibatkan pasien berbicara di rumah
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
B.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan keluarga
9 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
10 Memberikan pujian pada keluarga
11 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
beri pujian
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP3; ISOLASI SOSIAL

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
C SP3 ISOS
C.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan berkenalan dan berbicara
saat melakukan dua kegiatan; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
C.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan
harian (2 kegiatan baru)
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
C.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan pasien
9 Evaluasi kemampuan latihan pasien
10 Memberikan pujian pada pasien
11 Planning untuk pasien
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP3; ISOLASI SOSIAL

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
C SP3 ISOS
C.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan keluarga melatih pasien
berkenalan dan berbicara saat melakukan
kegiatan; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
C.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Jelaskan cara melatih kegiatan sosial seperti
berbelanja, meminta sesuatu, dll
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
C.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan keluarga
9 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
10 Memberikan pujian pada keluarga
11 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
beri pujian
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP4; ISOLASI SOSIAL

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
D SP4 ISOS
D.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan berkenalan dan berbicara
saat melakukan empat kegiatan; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
D.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Latih cara bicara sosial; meminta sesuatu,
menjawab pertanyaan
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
D.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan pasien
9 Evaluasi kemampuan latihan pasien
10 Memberikan pujian pada pasien
11 Planning untuk pasien
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP4; ISOLASI SOSIAL

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
D SP4 ISOS
D.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan keluarga melatih pasien
berkenalan dan berbicara saat melakukan
kegiatan harian RT; berbelanja beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
D.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Jelaskan cara follow up ke RSJ/ PKM, tanda
kambuh, dan rujuk
7 Masukan dalam jadwal kegiatan
D.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan keluarga
9 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
10 Memberikan pujian pada keluarga
11 Anjurkan mebantu pasien sesuai jadwa
kegiatan dan beri pujian
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik
4 = Baik
3 = Sedang
2 = Kurang

1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP1; DPD

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A.1 SP1DPD
.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan pasien; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
A.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Identifikasi masalah defisit perawatan diri;
kebersihan diri, berdandan, makan/minum,
BAB/BAK
7 Jelaskan pentingnya kebersihan diri
8 Jelaskan cara dan alat kebersihan diri
9 Latih cara menjaga kebersihan diri; mandi,
ganti pakaian, sikat gigi, uci rambut, potong
kuku
10 Masukan dalam jadwal kegiatan
A.3 Terminasi
11 Evaluasi respon perasaan pasien
12 Evaluasi kemampuan latihan pasien
13 Memberikan pujian pada pasien
14 Planning untuk pasien
15 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

15

Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP1; DPD

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A SP1DPD
A.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan keluarga melatih
pasienmerawat diri; kebersihan, berdandan,
makan/minum, BAB/BAK
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
A.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Identifikasi masalah keluarga dalam merawat
pasien
7 Jelaskan pengertian, tanda gejala, dan proses
terjadinya defisit perawatan diri (gunakan
booklet)
8 Jelaskan cara merawat defisit perawatan diri
9 Latih dua cara merawat; kebersihan diri dan
berdandan
10 Masukan dalam jadwal kegiatan
A.3 Terminasi
11 Evaluasi respon perasaan keluarga
12 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
13 Memberikan pujian pada keluarga
14 Anjurkan mebantu pasien sesuai jadwa
kegiatan dan beri pujian
15 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

15
Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP2; DPD

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
B SP2DPD
B.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan pasien merawat
kebersihan diri; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
B.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Jelaskan cara dan alat untuk berdandan
7 Latih cara berdandan setelah kebersihan diri;
sisiran, rias muka utk perempuan, sisiran dan
cukuran untuk pria
8 Masukan dalam jadwal kegiatan
B.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan pasien
10 Evaluasi kemampuan latihan pasien
11 Memberikan pujian pada pasien
12 Planning untuk pasien
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

13

Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP2; DPD

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
B SP2DPD
B.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan keluarga melatih
pasienmerawat kebersihan diri, beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
B.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Latih keluarga dua cara merawat;
makan/minum dan BAB/BAK
10 Masukan dalam jadwal kegiatan
B.3 Terminasi
11 Evaluasi respon perasaan keluarga
12 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
13 Memberikan pujian pada keluarga
14 Anjurkan mebantu pasien sesuai jadwa
kegiatan dan beri pujian
15 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

15
Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP3; DPD

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
C SP3DPD
C.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan pasien merawat
kebersihan diri; beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
C.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Jelaskan cara dan alat untuk makan dan
minum
7 Latih cara makan daminum yang baik
8 Masukan dalam jadwal kegiatan
C.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan pasien
10 Evaluasi kemampuan latihan pasien
11 Memberikan pujian pada pasien
12 Planning untuk pasien
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

13

Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP3; DPD

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
C SP3DPD
C.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan keluarga melatih
pasienmerawat kebersihan diri, berdandan,
makan/minum, beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
C.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 latih keluarga cara merawat pasien;
kebersihan diri, makan/minum
10 Masukan dalam jadwal kegiatan
C.3 Terminasi
11 Evaluasi respon perasaan keluarga
12 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
13 Memberikan pujian pada keluarga
14 Anjurkan mebantu pasien sesuai jadwa
kegiatan dan beri pujian
15 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

15
Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP4; DPD

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
D SP4DPD
D.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan pasien merawat
kebersihan diri, berdandan, amakan/minum
beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
D.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Jelaskan cara BAB/ BAK yang baik
7 Latih cara BAB/ BAK yang baik
8 Masukan dalam jadwal kegiatan
D.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan pasien
10 Evaluasi kemampuan latihan pasien
11 Memberikan pujian pada pasien
12 Planning untuk pasien
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

13

Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS KELUARGA
STRATEGI PELAKSANAAN SP4; DPD

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
D SP4 DPD
D.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Validasi kemampuan keluarga melatih
pasienmerawat kebersihan diri, berdandan,
makan/minum, beri pujian
4 Kontrak (topic, waktu, tempat)
5 Tujuan tindakan
D.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
6 Bimbing keluarga cara merawat pasien;
BAB/BAK
10 Masukan dalam jadwal kegiatan
11 Jelaskan follow up ke RSJ/ PKM, tanda kambuh
dan rujukan
D.3 Terminasi
12 Evaluasi respon perasaan keluarga
13 Evaluasi kemampuan latihan keluarga
14 Memberikan pujian pada keluarga
15 Anjurkan mebantu pasien sesuai jadwa
kegiatan dan beri pujian
16 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai =

16
Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP1; WAHAM

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
A SP1 WAHAM
A.1 Perkenalan/ orientasi
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Kontrak (topic, waktu, tempat)
4 Tujuan tindakan
A.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5 Identifikasi tanda gejala waham
6 Bantu orientasi realita; panggil nama, orientasi
orang, waktu dan tempat
7 Diskusikan kebutuhan pasien yang tidak
terpenuhi
8 Bantu pasien memnuhi kebutuhannya yang
realitas
9 Masukan pada jadwal kegiatan pemenuhan
kebutuhan
A.3 Terminasi
10 Evaluasi respon perasaan pasien
11 Evaluasi kemampuan latihan pasien
12 Memberikan pujian pada pasien
13 Planning untuk pasien
14 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai x 100 =

14

Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP2; WAHAM

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
B SP2 WAHAM
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Kontrak (topic, waktu, tempat)
4 Tujuan tindakan
B.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5 Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan dan
beri pujian
6 Diskusikan kemampuan yang dimiliki
7 Latih kemampuan yang dipilih dan berikan
pujian
8 Masukan pada jadwal kegiatan pemenuhan
kebutuhan
B.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan pasien
10 Evaluasi kemampuan latihan pasien
11 Memberikan pujian pada pasien
12 Planning untuk pasien
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai x 100 =

13

Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP3; WAHAM

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
C.1 SP3 WAHAM
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Kontrak (topic, waktu, tempat)
4 Tujuan tindakan
C.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5 Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang dilakukan pasien dan beri pujian
6 Jelaskan tentang obat yang diminum; 6 benar
obat
7 Masukan pada jadwal kegiatan pemenuhan
kebutuhan
C.3 Terminasi
8 Evaluasi respon perasaan pasien
9 Evaluasi kemampuan latihan pasien
10 Memberikan pujian pada pasien
11 Planning untuk pasien
12 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai x 100 =

12

Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI TERAPI GENERALIS INDIVIDU
STRATEGI PELAKSANAAN SP4; WAHAM

POIN
NO ASPEK YG DINILAI KET
1 2 3 4 5
D.1 SP4 WAHAM
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi tanda gejala
3 Kontrak (topic, waktu, tempat)
4 Tujuan tindakan
D.2 Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5 Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang dilakukan pasien, minum obat
dan beri pujian
6 Diskusikan kebutuhan lain dan cara
memenuhinya
7 Diskusikan kemampuan yang dimiliki dan
memilih yang akan dilatih kemudian latih
8 Masukan pada jadwal kegiatan pemenuhan
kebutuhan
D.3 Terminasi
9 Evaluasi respon perasaan pasien
10 Evaluasi kemampuan latihan pasien
11 Memberikan pujian pada pasien
12 Planning untuk pasien
13 Kontrak yang akan datang (topic, waktu,
tempat)
Jumlah Nilai

Total : Jumlah Nilai x 100 =

13

Keterangan :
5 = Sangat baik, 4 = Baik, 3 = Sedang, 2 = Kurang, 1 = Sangat kurang