BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini…………… tanggal…………….bulan……………tahun……………. mengacu pada berita

acara pemusnahan resep di Apotek (Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek),

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab :
NO. S.I.K :
Nama Puskesmas :
Alamat PUskesmas :

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : (Kapus)
Jabatan :
NIP :
2. Nama : (Petugas Obat)
Jabatan :
NIP :

Telah melakukan pemusnahan resep pada puskesmas kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 3 (tiga) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal………………sampai dengan tanggal……
Seberat…………kg
Resep Narkotika……………..lembar
Tempat dilakukan pemusnahan :……………….

Demikianlah berita cara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Satu sebagai arsip di Puskesmas

……………………………………,20…
Saksi saksi : Yang membuat berita acara,

1. (………Kapus………………) (……………Penanggubng jawab….)

NIP…………………. No.S.I.K…………………….
2. (…………Petugas Obat…....)
NIP………………….