BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan, rahim berkontraksi pada leher rahim menjadi tipis (penipisan) dan
membuka (melebar), bayi berotasi dan bergerak kebawah kejalan lahir dan Anda
melahirkan bayi, plasenta, tali pusat, serta ketuban. Seluruh proses ini yang biasanya
berlangsung beberapa jam atau satu atu beberapa hari, adalah suatu periode peralihan
untuk menjadi orang tua dan peralihan menjadi makhluk yang mandiri bagi bayi
anda. Persalinan adalah klimaks dari kehamilan, dimana berbagai sistem yang
tampaknya tidak saling berhubung bekerja dalam keharmonisan untuk melahirkan
bayi.
Kesiapan bayi anda untuk hiup diluar tubuh Anda bertepatan dengan
kemampuannya memproduksi berbagai substansi yang akan memberi umpan balik
pada peredaran darah Anda dan memainkan peran penting dalam memicu perubahan
yang mengawali persalinan. Kesiapan diri sendiri baik secara fisik maupun
emosional untuk menghadapi persalinan juga penting. Biasanya, saat waktu yang
tepat untuk Anda maupun bayi tiba, persalinan akan dimulai.
Intranatal adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil
konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang
ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran
plasenta. Penyebab awitan persalinan spontan tidak iketahui, walaupun sejumlah
teori menarik telah dikembangkan dan profesional perawatan kesehatan mengetahui
cara menginduksi persalinan pada kondisi tertentu.
Tanda dan gejala menjelang persalinan, ada sejumlah tanda dan gejala
peringatan yang akan meningkatkan kesiagaan bahwa seseorang wanita sedang
mendekati berbagai kondisi berikut, mungkin semua, atau malah tidak sama sekali.
Dengan mengingat tanda dan gejala tersebut terbantu ketika menangani wanita yang
sedang hamil tua sehingga anda dapat memebrikan konseling dan bimbingan
antisipasi yang tepat.

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana pengkajian jalan lahir dan bayi ?
2. Bagaimana Proses persalinan dan kelahiran ?
3. Bagaimana power dalam persalinan ?
4. Bagaimana respon ibu terhadap persalinan ?
5. Bagaimana proses keperawatan intranatal ?
6. Bagaimana manajemen persalinan normal ?
7. Bagaimana pain manajemen selama persalinan ?
8. bagaimana membuat partograf ?

1.3 Tujuan
1. mahasiswa mengetahui pengkajian jalan lahir dan bayi.
2. mahasiswa mengetahui proses persalinan dan kelahiran.
3. mahasiswa mengetahui power dalam persalinan
4. mahasiswa respon ibu terhadap persalinan.
5. mahasiswa mengetahui proses keperawatan intranatal.
6. mahasiswa mengetahui manajemen persalinan normal.
7. mahasiswa mengetahui pain manajemen selama persalinan.
8. mahasiswa mengetahui membuat partograf.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengkajian Jalan Lahir Dan Bayi

Intranatal adalah kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup
bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin
dari tubuh ibu (Sulaiman Sastrawinata, 2010). Persalinan adalah suatu proses
pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat hidup di dunia luar, dari rahim
melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).

Menurut Cara Persalinan

a. Partus normal disebut juga partus spontan yaitu proses lahirnya bayi dengan
tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat, serta tidak melukai bayi dan ibu, yang
umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
b. Partus abnormal, Partus buatan yaitu persalinan pervaginam dengan bantuan
alat atau melalui dinding perut dengan operasi caesarea
c. Partus anjuran dimana kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan
dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin
atau pemecahan ketuban.

Tanda-tanda Permulaan Persalinan

Sebelum terjadi kehamilan/persalinan beberapa minggu sebelumnya,
wanita hamil memasuki bulannya atau minggunya atau harinya disebut
kala pendahuluan(Prepatory Stage of Labor).
Tandanya adalah sebagai berikut :
1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutama pada primigravida.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau susah kencing (polikisuria) karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi lemah uterus,
kadang disebut
5. false labor pains
Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah
bisa bercampur darah (bloody show).

3
Tanda-tanda Inpartum
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.
2. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak robekan kecil pada
serviks
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada

Pengkajian jalan lahir

Pengkajian kala I

1. fase laten
a. Integritas ego : senang atau cemas
b. Nyeri atau ketidaknyamanan
c. Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dan keparahan
d. Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik
e. Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus
f. Seksualitas : membrane makin tidak pecah.
g. Cerviks dilatasi 0 – 4 cm bayi mungkin pada 0 ( primigravidarum ) atau
dari 0 - ±2 cm ( multigravida).
h. Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda (“ show”),
kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir.
2. fase aktif
a. Aktivitas/istirahat : dapat menunjukan bukti kelelahan
b. Integritas ego : dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.
c. ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan atau
melakukan teknik relaksasi.
d. Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5 -5 menit berakhir 30-40
menit
e. Keamanan : irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada
posisi vertex.
f. Denyut jantung janin ( DJJ ) bervariasi dan perubahan periodik umumnya
tramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal, dan gerakan
janin.
g. Seksualitas :
h. dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm ( 1,5 cm/jam miltipara, 1,2
cm/jam nulipara ).
i. perdarahan dalam jumlah sedang.
j. janin turun ±1-2 cm dibawah tulang iskial .
3. Fase transisi
a. Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal kien, nadi
meningkat.

4
 b. Integritas ego : perilaku peka.
c. mungkin mengalami kesulitan mempertahankan control.
d. memerlukan pengingat tentang pernafasan.
e. mungkin amnestik, dapat menyatakan “ saya tidak tahan lagi “ .
f. Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal ( janin
pada posisi posterior).
g. Makanan/ cairan : terjadi mual muntah.
h. Nyeri / ketidaknyamanan :
 Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik.
 Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen / sakral.
 Dapat menjadi sangat gelisah.
 Menggeliat-geliat karena nyeri / ketakutan.
 Tremor kaki dapat terjadi.
i. Keamanan : DJJ terdengar tepat diatas simphisis pubis.
j. DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat ( sirkulasi uterus terganggu )
atau deselerasi awal.
k. Seksualitas : Dilatasi serviks dari 8-10 cm.
l. Penurunan janin + 2 - +4 cm.
m. Tampilan darah dalam jumlah berlebihan.

Pengkajian kala II

a. Aktivitas / istirahat :
 Laporan kelelahan.
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik
relaksasi.
 Letargi.
 Lingkaran hitam di bawah mata.
b. Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
c. Intregasi Ego :
 respon emosional dapat di rentang dan perasaan
fear/irritation/relief/ joy.
 Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
d. Eliminasi :
 Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan
uterus.
 Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
 Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan
selama upaya mendorong.
e. Nyeri / ketidaknyamanan :

5
  Dapat merintih atau meringis selama kontraksi.
 Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
 Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum.
 Kaki gemetar selama upaya mendorong.
 Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan
berakhir 60-90 detik.
 Dapat melawan kontraksi, khusunya bila ia tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
f. Pernafasan : frekuensi pernafasan meningkat.
g. Keamanan :
 Diaphoresis sering terjadi .
 Bradikardia janin ( tampak saat deselerasi awal pada pemantau
elektrik ) dapat terjadi selama kontraksi ( kompresi kepala ).
h. Seksualitas :
 Serviks dilatasi penuh ( 10 cm ) dan penonjolan 100 %.
 Peningkatan perdarahan pervaginam.
 Penonjolan rektum atau perineal dengan turunnya janin.
 Membran dapat ruptur bila masih utuh.
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kotraksi.

Pengkajian kala III

a. Aktivitas / istirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai

keletihan
b. Sirkulasi :
 TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali
normal dengan cepat.
 Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anestesi.
 Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah
jantung.
c. Makanan / cairan : kehilangan darah normal 250-300cc.
d. Nyeri / ketidaknyamanan : dapat mengelih tremor kaki/menggigil.
e. Keamanan :
 Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya
robekan atau laserasi.
 Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f. Seksualitas :
 Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya 1-5 mnt setelah melahirkan bayi.
 Tali pusat memanjang pada muara vagina.

6
Pengkajian kala IV
a. Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan/keletihan,
mengantuk.
b. Sirkulasi :
 Nadi biasanya lambat ( 50-70 dpm), karena hipersensitivitas vagal
 Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia/anestesi, atau meningkat pada respons
terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan (
HKK)
 Edema bila ada, mungkin dependen ( mis, ditemukan pada
ekstermitas bawah), atau dapat meliputi ekstermitas atas dan
wajah, mungkin umum ( tanda-tanda HKK) .
Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sempai 400-500 ml
untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria.
c. Integritas ego :
 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; mis,
eksitasi atau perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak
berminat ( kelelahan), atau kecewa.
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol; dapat
mengekspresikan rasa
 takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
d. Eliminasi :
 Hemoroid sering ada dan menonjol
 Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter
urinarius terpasang.
 Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliaran urinarius, dan/atau cairan I.V. diberikan selama persalinan
dan kelahiran.
 Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar, atau mual.
e. Neurosensori :
 Sensasi dan gerakkan ekstermitas bawah menurun pada adanya
anesthesia spinal atau analgesia kaudal/epidural.
 Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukan terjadinya atau
menetapnya hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja, atau
klien primipara)
f. Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber; mis, setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor
dengan “ menggigil “.

7
 g. Keamanan :
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit ( pengerahan tenaga,
rehidrasi).
Perbaikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.
h. Seksual :
 Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus.
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap,
dengan hanya beberapa bekuan kecil ( sampai ukuran plam kecil
).
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara.
 Payudara lunak, dengan putting tegang.
i. Penyuluhan/pembelajaran : catat obat-obatan yang diberikan, termasuk
waktu dan jumlah.
j. Pemeriksaan diagnostik : hemoglobin/hematokrit ( HB/HT ), jumlah
darah lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai
indikasi dari temuan fisik.

Pengkajian Bayi

Pengkajian segera pada bayi baru lahir adalah Pengkajian yang diberikan
pada bayi tersebut selama bayi pertamanya setelah kelahiran. Sebagian besar
bayi yang baru lahir akan menunjukkan usaha pernafasan spontan dengan sedikit
bantuan atau gangguan. Aspek-aspek penting dari kajian segera bayi baru lahir :

1. Jagalah agar bayi tetap kering dan hangat.

2. Pastikan bayi tersebut tetap hangat dan kontak antara kulit bayi dengan
kulit ibu.
3. Ganti handuk / kain yang basah dan bungkus bayi dengan selimut dan
memastikan bahwa kepala telah terlindungi dengan baik untuk
mencegah keluarnya panas tubuh.
4. Pastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak bayi setiap 15
menit.
5. Bila telapak bayi terasa dingin, periksa suhu aksilah bayi.
6. Bila suhu bayi < 36,5oC, segera hangatkan bayi tersebut.
7. Kontak dini dengan bayi
8. Kontak dini antara ibu dan bayi penting untuk :
9. Kehangatan mempertahankan panas yang benar pada bayi baru lahir.
10. Ikatan batin dan pemberian ASI.
11. Dorong ibu untuk menyusui bayinya apabila bayi telah siap (dengan
menunjukkan refleks rooting) jangan paksa bayi untuk menyusui.

8
Perubahan-perubahan yang segera terjadi sesudah kelahiran (Menurut Stright,
2004 ”Keperawatan Ibu-Bayi Baru Lahir”)

1. Perubahan metabolisme karbohidrat

Dalam waktu 2 jam setelah lahir kadar gula darah tali pusat akan
menurun, energi tambahan yang diperlukan neonatus pada jam-jam
pertama sesudah lahir diambil dari hasil metabolisme asam lemak
sehingga kadar gula darah dapat mencapai 120 Mg/100 museum
Lampung. Bila ada gangguan metabolisme akan lemah. Sehingga tidak
dapat memenuhi kebutuhan neonatus maka kemungkinan besar bayi
akan menderita hipoglikemia.
2. Perubahan suhu tubuh
Ketika bayi baru lahir, bayi berasa pada suhu lingkungan yang > rendah
dari suhu di dalam rahim. Apabila bayi dibiarkan dalam suhu kamar
maka akan kehilangan panas mil konveksi. Evaporasi sebanyak 200
kal/kg/BB/menit. Sedangkan produksi yang dihasilkan tubuh bayi hanya
1/100 nya, keadaan ini menyebabkan penurunan suhu bayi sebanyak 2 0C
dalam waktu 15 menit. Akibat suhu yang rendah metabolisme jaringan
meningkat dan kebutuhan O2 pun meningkat.
3. Perubahan pernafasan
Selama dalam rahim ibu janin mendapat O2 dari pertukaran gas mill
plasenta. Setelah bayi lahir pertukaran gas melalui paru-paru bayi.
Rangsangan gas melalui paru-paru untuk gerakan pernafasan pertama.
4. Tekanan mekanik dari toraks pada saat melewati janin lahir.
Menurun kadar pH O2 dan meningkat kadar pH CO2 merangsang
kemoreseptor karohd. Rangsangan dingin di daerah muka dapat
merangsang,
5. permukaan gerakan pinafasa.
Pernafasan pertama pada BBL normal dalam waktu 30 detik setelah
persalinan. Dimana tekanan rongga dada bayi pada melalui jalan lahir
mengakibatkan cairan paru-paru kehilangan 1/3 dari jumlah cairan
tersebut. Sehingga cairan yang hilang tersebut diganti dengan udara.
Paru-paru mengembang menyebabkan rongga dada troboli pada bentuk
semula, jumlah cairan paru-paru pada bayi normal 80 museum Lampung
– 100 museum Lampung.
6. Perubahan struktur
Dengan berkembangnya paru-paru mengakibatkan tekanan O2
meningkat tekanan CO2 menurun. Hal ini mengakibatkan turunnya
resistensi pembuluh darah paru-paru sebagian sehingga aliran darah ke
pembuluh darah tersebut meningkat. Hal ini menyebabkan darah dari
arteri pulmonalis mengalir ke paru-paru dan duktus arteriosus menutup.

9
 Dan menciutnya arteri dan vena umbilikasis kemudian tali pusat dipotong
sehingga aliran darah dari plasenta melalui vena cava inverior dan
foramen oval atrium kiri terhenti sirkulasi darah bayi sekarang berubah
menjadi seperti semula.
7. Perubahaan lain
Alat-alat pencernaan, hati, ginjal dan alat-alat lain mulai berfungsi.
Kegiatan ini merupakan pengkajian fisik yang dilakukan oleh bidan yang
bertujuan untuk memastikan normalitas & mendeteksi adanya
penyimpangan dari normal.

Pengkajian ini dapat ditemukan indikasi tentang seberapa baik bayi

melakukan penyesuaian terhadap kehidupan di luar uterus dan bantuan
apa yang diperlukan. Dalam pelaksanaannya harus diperhatikan agar bayi
tidak kedinginan, dan dapat ditunda apabila suhu tubuh bayi rendah atau
bayi tampak tidak sehat.

Pengkajian Pertama Pada Bayi Baru Lahir

Kegiatan pengkajian ini merupakan pengkajian fisik yang dilakukan oleh

bidan yang bertujuan untuk memastikan normalitas & mendeteksi adanya
penyimpangan dari normal.

Pengkajian ini dapat ditemukan indikasi tentang seberapa baik bayi

melakukan penyesuaian terhadap kehidupan di luar uterus dan bantuan apa yang
diperlukan. Dalam pelaksanaannya harus diperhatikan agar bayi tidak
kedinginan, dan dapat ditunda apabila suhu tubuh bayi rendah atau bayi
tampak tidak sehat Pengkajian ini dilakukan di kamar bersalin setelah bayi
lahir dan setelah dilakukan pembersihan jalan nafas/resusitasi, pembersihan
badan bayi, dan perawatan tali pusat. Bayi ditempatkan di atas tempat tidur yang
hangat. Maksud pemeriksaan ini adalah untuk mengenal/menemukan kelainan
yang perlu mendapatkan tindakan segera dan kelainan yang berhubungan dengan
kehamilan, persalinan, dan kelahiran, misalnya; bayi yang lahir dari ibu dengan
diabetes melitus, eklamsia berat dan lain-lain, biasanya akan mengakibatkan
kelainan bawaan pada bayi. Oleh karena itu, pemeriksaan pertama pada bayi
baru lahir ini harus segera dilakukan. Hal ini ditujukan untuk menetapkan
keadaan bayi dan untuk menetapkan apakah seorang bayi dapat dirawat gabung
atau di tempat khusus. Dengan pemeriksaan pertama ini juga bisa menentukan
pemeriksaan dan terapi selanjutnya.

10
Tujuan Pengkajian Fisik Pada Bayi Baru Lahir

1. Untuk mendeteksi kelainan-kelainan.

Pemeriksaan awal pada bayi baru lahir harus dilakukan sesegera mungkin
sesudah persalinan untuk mendeteksi kelainan-kelainan dan menegakkan
diagnosa untuk persalinan yang beresiko tinggi.
2. Pemeriksaan hatrus difokuskan pada anomali kegenital dan masalah-
masalah patofisiologi yang dapat mengganggu adaptasi kardiopulmonal
dan metabolik normal pada kehidupan extra uteri.
3. Pemeriksaan dilakukan lebih rinci dan dilakukan dalam 24 jam setelah
bayi lahir. Untuk mendeteksi segera kelainan dan dapat menjelaskan
pada keluarga. Apabila ditemukan kelainan pada bayi maka petugas
harus dapat menjelaskan kepada keluarga, karena apabila keluarga
menemukannya kemudian hari, akan menimbulkan dampak yang tidak
baik dan menganggap dokter atau petugas tidak bisa mendeteksi kelainan
pada bayinya.

Langkah-Langkah Dalam Melakukan Pengkajian Fisik Pada Bayi Baru

Lahir

1. Pertama, seorang petugas mengkaji keadaan umum bayi; melihat cacat

bawaan yang jelas tampak seperti hidrosefal, mikrosefali, anensefali,
keadaan gizi dan maturitas, aktivitas tangis, warna kulit, kulit
kering/mengelupas, vernik caseosa, kelainan kulit karena fravina lahir,
toksikum, tanda-tanda metonium, dan sikap bayi tidur.
2. Langkah kedua, pertugas melakukan pemerikasaan pada kulit.
Ketidakstabilan vasomotor dan kelambatan sirkulasi perifer ditampakan
oleh warna merah tua atau biru keunguan pada bayi yang menangis.
Yang warnanya sangat gelap bila penutupan gloris mendahului tangisan
yang kuat dan oleh sianosis yang tidak berbahaya.
3. Pada pemeriksaan kepala bisa dilihat; besar, bentuk, molding, sutura
tertutup/melebar, kaput suksedanium, hematoma – sefaldan karnio tabes.
4. Pada pemeriksaan telinga dapat mengetahui kelainan daun/bentuk
telinga.
5. Pada pemeriksaan mata yang bisa dinilai perdarahan sukonjugtiva, mata
yang menonjol, katarak, dan lain-lain.
6. Mulut dapat menilai apakah bayi; labioskisis, labioynatopalatoskisis,
tooth-buds, dan lain-lain.
7. Leher; hematoma, duktis tirolusus, higromakoli.
8. Dada; bentuk, pembesaran buah dada, pernafasan retraksi interkostal,
sifoid, merintih, pernafasan cuping hidung, bunyi paru. Jantung; pulsasi,
frekuensi bunyi jantung, kelainan bunyi jantung.

11
 9. Abdomen; membuncit, (pembesaran hati, limpa, tumor, asites), skafoid
(kemungkinan bayi mengalami hernia diafragmatika atau atresia esofagis
tanpa fistula), tali pusat berdarah, jumlah pembuluh darah tali pusat,
warna dan besar tali pusat, hernia di pusat atau di selangkang.
10. Alat kelamin; tanda-tanda hematoma karena letak sungsang, testis belum
turun, fisnosis, adanya perdarahan/lendir dari vagina, besar dan bentuk
klitoris dan labia minora, atresia ani.
11. Tulang punggung; spina bifida, pilonidal sinus dan dumple.
12. Anggota gerak; fokomeria, sindaktili, polidaktili, fraktor, paralisis talipes
dan lain-lain.
13. Keadaan neuramuskular; refleks moro, refleks genggam, refleks
rootingdan sebagainya: tonus otot, tremor.
14. Pemeriksaan lain-lain; mekonium harus keluar dalam 24 jam sesudah
lahir, bila tidak harus waspada terhadap atrersia ani/obstruksi usus.
15. Urine harus ada juga pada 24 jam. Bila tidak ada harus diperhatikan
kemungkinan obstruksi saluran kencing.

2.2 Proses Persalinan dan Kelahiran

Teori-teori persalinan terdiri dari :

1. Teori Penurunan Progesteron

Penuaan plasenta telah dimulai sejak umur kehamilan 30-36 mgg sehingga
terjadi penurunan konsentrasi progesteron dan esterogen. Perubahan
keseimbangan ini akan menimbulkan kontraksi rahim. Braxton Hicks yang
selanjutnya bertindak sebagai kontraksi persalinan.
2. Teori Oksitosin
Menjelang persalinan terjadi peningkatan reseptor oksitosin dalam otot
rahim, sehingga mudah terangsang saat disuntikkan oksitosin dan
menimbulkan kontraksi, diduga bahwa oksitosin dapat menimbulkan
pembentukan prostaglandin dan persalinan dapat berlangsung terus atau
minimal melakukan kerjasama.
3. Teori Ketegangan Otot Rahim
Induksi persalinan dapat dilakukan dengan memecahkan ketuban, sehingga
ketegangan otot rahim akan makin pendek dan kekuatan untuk berkontraksi
makin meningkat.
4. Teori Janin

12
 inyal yang diarahkan kepada maternal sehingga tanda bahwa janin telah siap
lahir, belum diketahui dengan pasti. Kenyataan menunjukkan bila terdapat
anomali hubungan hipofisis dan kelenjar suprarenalis persalinan akan
menjadi lebih lambat.
5. Teori Prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu,
yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin pada saat hamil
dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan.
Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan.

Tanda-tanda Persalinan

1. Persalinan patut dicurigai jika usia kehamilan 22 minggu keatas, ibu merasa:
a. Nyeri abdomen berulang disertai dengan cairan lendir yang
mengandung darah atau show
b. Perubahan Serviks
c. Kontraksi yang cukup / adekuat dan bila terjadi 3 kali dalam 10 menit,
setiap kontraksi berlangsung sedikitnya 40 detik serta uterus mengeras
selama kontraksi
2. Tanda-tanda persalinan sudah dekat
a. Terjadinya penurunan fundus uteri
b. Terjadinya his permulaan
3. Karakteristik persalinan sesungguhnya , menurut Sumarah (2008)
a. Serviks menipis dan membuka
b. Interval antara rasa nyeri yang secara perlahan semakin pendek
c. Waktu dan kekuatan kontraksi semakin bertambah
d. Rasa nyeri terasa dibagian belakang dan menyebar kedepan
e. Dengan berjalan bertambah intensitasnya
f. Ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi dengan intensitas
nyeri
g. Lendir darah sering tampak
h. Ada penurunan bagian terendah janin
i. Kepala janin sudah terfiksasi di PAP diantara kontraksi

13
 j. Pemberian obat penenang tidak menghentikan proses persalinan
sesungguhnya.

Tahap persalinan atau Kala Persalinan, menurut Sarwono, 2006

1. Kala 1 (kala pembukaan) Dibagi atas 2 Fase

Fase Laten: dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai
pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam.
Fase Aktif: berlangsung 6 jam dan dibagi atas 3 sub fase:
a) Periode akselerasi : berlangsung selama 2 jam, pembukaan 4
cm
b) Periode dilatasi maksimal : selama 2 jam, pembukaan berlangsung
cepat 9 cm
c) Periode deselerasi : berlangsung lambat dalam 2 jam,
pwembukaan menjadi 10 cm/lengkap

Pada primigravida kala 1 berlangsung ± 13 jam sedangkan pada

multigravida ± 7 jam

2. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Pada kala ini, his terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih lama kira-kira 2-3
menit sekali. Kepala telah turun memasuki ruang panggul sehingga
terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang menimbulkan rasa
ingin mengejan. Tekanan pada rektum akibat penurunan kepala tersebut,
menyebabkan ibu ingin mengejan seperti mau buang air besar, dengan tanda
anus membuka.
Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan
perinium meregang. Adanya his yang terpimpin, akan lahirlah kepala yang
diikuti seluruh badan bayi. Kala II pada primi berlangsung 1 ½ jam dan
pada multi ½ jam.
3. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras
dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta. Beberapa saat
kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Proses biasanya

14
 berlangsung selama 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan
atau dengan tekanan.
4. Kala IV (Kala Pengawasan)
Kala IV yaitu 1 jam setelah plasenta lahir lengkap. Ada 7 pokok hal penting
yang harus diperhatikan:
a. Kontraksi uterus
b. Tidak ada perdarahan dari jalan lahir
c. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
d. Kandung kemih kosong
e. Luka perinium terawat
f. Bayi dalam keadaan baik
g. Ibu dalam keadaan baik
2.3 Power Dalam Persalinan

His (Kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu keadaan
kardiovaskuler resprasi metabolik ibu. Kontraksi uterus berirama teratur dan
involunter serta mengikuti pola yang berulang. Setiap kontraksi uterus memiliki 3
fase: increment (ketika intensitasnya terbentuk), acme (puncak/ maksimum),
decement (ketika relaksasi).

Kontraksi uterus terjadi karena adanya penimbunan dan peningkatan kalsium

pada retikulum endoplasma yang bergantung pada Adeno Triphosphat (ATP) dan
sebaliknya E2 dan F2 mencegah penimbunan dan pengikatan oleh ATP pada
retikulum endoplasma (RE), RE membebaskan kalsium kedalam intra seluler dan
menyebabkan kontraksi miofibril. Setelah miofibril berkontraksi, kalsium kembali
lagi ke RE sehingga kadar kalsium intraseluler akan berkurang dan menyababkan
relaksasi miofibril.

Peregangan serviks oleh kepala janin akhirnya menjadi cukup kuat untuk
menimbulkan refleksi yang meningkatkan daya kontraksi korpus uteri dan akan
mendorong janin maju sampai janin dikeluarkan. Ini sebagai umpan balik positif
,kepala janin meregang serviks, regangan serviks merangsang kontraksi fundus,
kontraksi fundus mendorong bayi kebawah dan meregangkan serviks lebih lanjut,
siklus ini berlangsung terus menerus.

15
 Kontraksi uterus bersifat otonom artinya tidak dapat dikendalikan oleh parturien,
sedangkan serat simpatis dan parasimpatis hanya bersifat koordinatif (Mochtar,
1998)

1. Kekuatan His Kala I bersifat (Manuaba, 1998)

a. Kontraksi bersifat simetris.
b. Fundal dominan
c. Involuter artinya tidak dapat diatur parturien
d. Kekuatan makin besar dan pada kala pengusiran diikuti dengan reflek
mengejan.
e. Diikuti retraksi artinya panjang otot rahim yang berkontraksi tidak akan
kembali ke panjang semula.
f. Setiap kontraksi mulai dari ”pace maker” yang terletak sekitar insersi tuba
dengan arah penjalaran ke daerah serviks uteri dengan kecepatan 2
cm/detik.
2. Kekuatan His Kala II

Kekuatan his pada akhir kala pertama atau permulaan kala dua
mempunyai amplitudo 60 mmHg, interval 3-4 menit, durasi berkisar 60-90
detik. Kekuatan his menimbulkan putaran paksi dalam , penurunan kepala atau
bagian terendah menekan serviks dimana terdapat fleksus frakenhauser
sehingga terjadi reflek mengejan. Kekuatan his dan reflek mengejan
menimbulkan ekspulsi kepala sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar,
dahi, muka, kepala seluruhnya.

3. Kekuatan His Kala III

Setelah istirahat sekitar 8-10 menit berkontraksi untuk melepaskan

plasenta dari insersinya.

4. Kekuatan His Kala IV

Setelah plasenta lahir kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo 60-80
mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah
tertutup rapat dan terjadi kesempatan membentuk trombus. Melalui kontraksi

16
 yang kuat dan pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darah
post partum.

2.4 Respon ibu terhadap persalinan

Gelisah dan takut menjelang persalinan akan menimbulkan perasaan was-was

secara terus menerus pada sang ibu. Perasaan ini aka semakin luas dan berubah
menjadi kecemasan yang mendalam. Kecemasan merupakan suatu pengalaman dan
perasaan seseorang mengenai ketegangan mental yang menggelisahkan sebagai
respon ketidakmampuan menghadapi masalah tersebut. Perasaan yang tidak
menyenangkan ini umumnya menimbulkan gejala-gejala fisiologis (seperti gemetar,
berkeringat, detak jantung meningkat, dan lain-lain) dan gejala-gejala psikologis
(seperti panik, tegang, bingung, tak dapat berkonsentrasi, dan sebagainya).

Tuanya kehamilan meningkatkan kecemasan ibu terhadap hal hal dan resiko
yang mungkin terjadi pada kehamilannya. Hal ini menyebabkan kegelisahan dan
ketekutan bagi ibu untuk menghadapi persalinan. Kecemasan, ketakutan dan
kegelisahan ibu hamil menghadapi kelahiran anak adalah suatu kondisi psikologis
atau perasaan-perasaan yang tidak menyenangkan yang mengancam individu pada
masa kandungan tujuh – sembilan bulan dimana objek kecemasan itu tidak jelas
atau samar-samar yang dikarenakan adanya perubahan-perubahan fisiologis seperti
perubahan bentuk tubuh ataupun rahim yang semakin membesar dan perut menurun
serta tekanan-tekanan yang dirasakan dalam perut yang menyebabkan
ketidakstabilan kondisi psikologis, seperti merasa takut, kuatir, was-was dan tidak
tahu apa yang akan terjadi dan yang harus dia lakukan setelah anaknya lahir.

Cara yang dapat dilakukan untuk meminimalisir terjadinya stress psikologis pada
diri ibu adalah dengan :

1. Dari pihak suami

a. Memberikan perhatian dan dukungan kepada istri selama hamil

b. Memberikan kasih sayang dan sentuhan hangat kepada istri ketika
istri merasa ketidaknyamanan dengan kehamilannya.

17
 c. Bersedia mengantar dan menemani istri ketika istri ingin
memeriksakan atau sekedar berkonsultasi seputar kehamilannya
kepada tenaga kesehatan.

2. Dari pihak keluarga

a. Membagi pengalaman terutama dari pihak ibu tentang bagaimana

persalinan itu, seperti apa rasanya dan seperti apa bangganya
seorang ibu dapat melahirkan anak dari rahimnya sendiri.
b. Memberikan perhatian dengan membawakan kadang-kadang
membawakan makanan kepada sang anak tersebut.

3. Dari pihak tenaga kesehatan

a. Memberikan penjelasan kepda ibu untuk terus menjaga

kehamilannya nanti sampai waktu untuk melahirkan yaitu misalnya
dengan makan-makanan yang bergizi dan melakukan olahraga setiap
harinya dengan berjalan-jalan pada waktu pagi hari.
b. Memberikan pengertian mengenai tanda-tanda persalinan atau
kelahiran dan bagaimana nanti jalannya persalinan.
c. Memberitahukan pentingnya religiusitas
Memberitahukan pentingnya religiusitas bagi wanita hamil yang
mengalami kecemasan dalam menghadapi persalinan. Karena
menurut Meichati (1983) mengemukakan kehidupan beragama dapat
memberikan bantuan moral dalam menghadapi krisis serta
menimbulkan sikap rela menerima kenyataan sebagaimana yang
telah digariskan Tuhan. Penyelesaian masalah hidup melalui
keagamaan akan meningkatkan kehidupan ke nilai spiritual sehingga
memperoleh keseimbangan mental. Agama juga dapat
mempengaruhi kepribadian dan memberikan jalan untuk
mendapatkan rasa aman, tidak takut atau cemas, gelisah dalam
menghadapi persoalan hidup.

18
2.5 Proses Keperawatan Intranatal
1. Kala satu persalinan
Pengkajian
Tahap pertama persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan
diakhir dengan dilatasi serviks lengkap. Perawatan dimulai ketika wanita
melaporkan salah satu atau lebih hal- hal berikut:
 Awitan kontraksi uterus yang progresif, teratur, yang meningkat kekuatan,
frekuensi, dan durasinya
 Rabas vagina yang mengandung darah (bloody show)
 Rabas cairan dari vagina (selaput ketuban pecah spontan)

Pengkajian dimulai saat perawat pertama kali kontak dengan wanita, baik
melalui telepon atau secara langsung. Apabila memungkinkan, perawat perlu
memegang catatan medis kehamilan ketika berbicara dengan wanita atau
ketika menerimanya untuk mengevaluasi persalinannya. Pertama, faktor-
faktor dikaji untuk menentukan apakah wanita itu sudah mengalami
persalinan sejati dan harus masuk rumah sakit (Cunningham, Macdobal, Gant
1993). Apabila seorang pasien menelpon dan belum dapat dipastikan apakah
ia perlu masuk rumah sakit, perawat harus menyarankannya memanggil
seorang pemberi jasa kesehatan atau datang kerumah sakit. Apabila wanita
datang keunit prenatal, pengkajian merupakan prioritas utama. Perawat akan
mengkaji sistem secara terinci melalui wawancara, pengkajian fisik, dan
pemeriksaan laboratoirum untuk menentukan status persalinan wanita itu.
Formulir penerimaan dapat memberi perawat arahan untuk memperoleh
informasi penting dari seseorang wanita yang akan melahirkan. Sumber
informasi tambahan dapat diperoleh dari. (1) catatan prenatal, (2) wawancara
awal, (3) pemeriksaan fisik untuk menentukan parameter fisiologis dasar, (4)
hasil pemeriksaan laboratorium, (5) faktor- faktor psikososial dan budaya
yang diutarakan, dan (6) evaluasi klinis status persalinan yang berlangsung.

a. Catatan prenatal
Catatan prenatal berguna untuk mengidentifikasikan kebutuhan dan
resiko individual wanita itu. Apabila wanita itu tidak manjalani

19
 perawatan prenatal, cari alasan yang mendasari hal tersebut. Apabila
wanita itu merasa tidak nyaman, perawat sebaiknya mengajukan
pertanyaan diantara kontraksi, ketika wanita itu dapat berkonsentrasi
dengan lebih baik. Faktor- faktor lain yang perlu diperhatikan ialah
kesehatan umum, kondisi medis atau alergi saat ini, status pernapasan,
jenis dan waktu konsumsi makanan padat terakhir, dan riwayat
pembedahan.
Riwayat obstetri dan kehamilan pada masa lalu dan saat ini harus dikaji
dengan teliti. Riwayat obstetri yang penting mencakup hal- hal berikut:
kehamilan (graviditas), kelahiran diatas usia viabilitas (sekita kehamilan
22 minggu), persalinan dan kelahiran preterm, abortud spontan dan
abortus elektif, serta jumlah anak yang hidup (paritas). Masalah obstetri
lain yang perlu diperhatikan ialah: perdarah pervaginam, hipertensi
akibat kehamilan, anemia, diabetes kehamilan, infeksi (bakteri atau
penyakit sekual), dan imunodefesiensi.
Apabila ini bukan persalinan dan pengalaman melahirkan yang pertama,
penting bagi wanita itu untuk mencatat karakteristik pengalaman
sebelumnya. Nama persalinan, jenis anestesi yang dipakai, dan jenis
persalinan (pervaginam spontan, dengan porsef, vakum, atau sesar)
merupakan riwayat yang penting. Data lain yang perlu dicatat pada
periode prenatal ialah pola peningkatan berat ibu, pemeriksaan fisiologis,
seperti tekanan darah, denyut jantung nadi normal, dan pemeriksaan
laboraturium.
b. Wawancara
Keluhan atau alasan wanita datang ke rumah sakit ditentukan dalam
wawancara. Klien diminta untuk menjelaskan hal-hal berikut:
 Frekuensi dan lama kontraksi
 Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (misalnya
sakit pinggang)
 Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu
berjalan atau berbaring
 Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina

20
  Status membran amion, misalnya semburan atau rembesan cairan.
Apabila diduga cairan amion telah keluar, tanyakan tanggal dan jam
pertama kali cairan keluar, tanyakan juga warna cairan.
c. Faktor-faktor yang perlu dikaji mencakup hal-hal berikut :
 Interaksi verbal
apakah wanita bertanya ? dapatkah ia meminta apa yang ia perlukan ?
apakah ia berbicara bebas dengan perawat atau hanya berespon
terhadap pertanyaan yang diajukan ?
 Bahasa tubuh
d. Pemeriksaan fisik
 Pengkajian sistem secara umum
1. Perubahan kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler wanita selama proses
persalinan,pada setiap kontraksi 400 ml darah akan dikeluarkan
dari uterus dan masuk ke sistem vaskuler ibu,hal ini akan
meningkatkan curah jantung sekitar 10% sampai 15% pada tahap
pertama persalinan dan sekitar 30% sampai 50% pada tahap
kedua persalinan,untuk mengantisipasi perubahan tekanan
darah,ada beberpa faktor yang mengubah tekanan darah
ibu.Aliran darah yang menurun pada arteri uterus akibat kontraksi
dialirkan kembali ke pembuluh darah perifer,timbul tahana
perifer,tekanan darah meningkat dan frekwensi denyut nadi
menurun.Pada persalinan tahap pertama,kontraksi uterus
meningkatkan tekanan sistolik 10 mmHg sedangkan pada tahap
kedua sekitar 30 mmHg dan tekanan diastolik sampai 25 mmHg.
2. Perubahan pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen
terlihat dari peningkatan frekuensi pernafasan,pada tahap kedua
persalinan jika ibu tidak diberi obat-obatan maka ia akan
memakai oksigen hampir dua kali lipat
3. Perubahan pada ginjal

21
 Pada trimester kedua kandung kemih menjadi organ
abdomen,apabila terisi,kandung kemih akan teraba diatas simpisis
pubis.Selama persalinan wanita dapat mengalami kesulitan
berkemih secara spontan akibat berbagai alasan : edema jaringan
akibat tekanan bagian presentasi,perasaan tidak nyaman dan rasa
malu
4. Perubahan integumen
Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daerah
introitus vagina,meskipun daerah itu dapat meregang namun
dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus
vagina sekalipun tidak dilakukan episiotomi atau tidak terjadi
laserasi
5. Perubahan muskuloskeletal
Sistem ini mengalami stres selama persalinan,nyeri punggung dan
nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi
pada masa aterm,proses persalinan itu sendiri dan gerakan
meluruskan jari-jari kaki dapat menimbulkan kram tungkai
6. Perubahan neurologi
Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stres dan rasa tidak
nyaman selama persalinan,perubahan sensoris terjadi saat
memasuki tahap persalinan pertama dan masuk ke tahap
berikutnya
7. Perubahan pencernaan
Persalinan mempengaruhi sistem saluran cerna ,bibir dan mulut
menjadi kering akibat bernafas lewat mulut ,dehidrasi dan sebagai
respons emosi terhadap persalinan.selama persalinan motilitas
dan absorpsi saluran cerna menurun dan pada waktu pengosongan
lambung menjadi lambat,seringkali ada rasa mual dan
memuntahkan makanan yang belum dicerna,mual dan sendawa
juga terjadi sebagai respons refleks terhadap dilatasi serviks
lengkap.
8. Perubahan endokrin

22
 Sistem endokrin aktif selama persalinan,awal persalinan dapat
diakibatkan penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar
estrogen,prostaglandin dan oksitosin,metabolisme meningkat dan
kadar glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan
 Palpasi abdomen (pemeriksaan leopold)
Setelah wanita berada ditempat tidur perawat memintanya berbaring
telentang sebentar sehingga perawat dapat melakukan perasat leopold.
Perasat ini memberi petunjuk mengenai jumlah janin, bagian
persentasi, letak dan sikap janin, seberapa jauh penurunan janin
kedalam panggul, dan lokasi penentuan titik intesitas maksimum
(PMI) dan DJJ pada abdomen wanita.
 Auskultasi denyut jantung janin
PMI DJJ adalah tempat pada abdomen ibu, dimana DJJ paling keras
terdengar. Tempat ini biasanya dipunggung janin. DJJ terdengar
dibawah umbilikus ibu baik pada kuadran bawah kiri atau kanan
abdomen.
 Pengkajian kontraksi uterus
Kontraksi dimulai dengan peningkatan perlahan-lahan, secara
bertahap mencapai puncak, dan kemudian menurun dengan lebih
cepat. Kemudian diikuti interval periode istirahat, yang meningkat
kembali saat kontraksi berikutnya dimulai. Karakteristik berikut
menjelaskan kontraksi uterus (1) frekuensi seberapa sering kontraksi
uterus terjadi; periode waktu antara awal suatu kontraksi dan awal
kontraksi berikutnya atau dari puncak ke puncak, (2) intensitas
kekuatan kontraksi yang paling besar, (3) durasi periode waktu antara
awal dan akhir suatu kontraksi, dan (4) tonus istirahat ketegangan otot
uterus diantara kontraksi

e. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam memberi keterangan apakah seorang wanita sudah
memasuki persalinan sejati dan memungkinkan pemeriksa
menentukan apakah selaput ketuban sudah pecah. Persalinan dimulai

23
 dengan pecahnya ketuban secara spontan pada hampir 25% wanita
hamil aterm. Pemeriksaan dalam terdiri dari beberapa langkah berikut
1. Perawat mempersiapkan alat-alat yang diperlukan, termasuk
sarung tangan steril, jelly cair antiseptic, dan sumber sinar
(lampu).
2. Perawat mempersiapkan wanita dengan menjelaskan prosedur
dengan menyelimutinya supaya terhindar dari udara dingin dan
rasa malu. Wanita berada dalam posisi sedemikian rupa sehingga
tidak terjadi sindrom hipotensi supine.
3. Perawat mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan steriil
sesuai tehnik aseptif. Perawat menjelaskan kepada wanita bahwa
ia akan merasakan jari telunjuk dan jari tengah perawat masuk
kedalam vaginanya.
4. Yang dikaji adalah hal-hal berikut : dilatasi dan penipisan serviks;
bagian, posisi, stasiun presentasi, dan apakah persentasi janin
adalah perteks, apakah terdapat molase kepala, keadaan selaput
utuh atau pecah, dan tinja dalam rektum
5. Wanita dibantu untuk mendapat posisi yang nyaman dan perawat
melaporkan serta mencatat data-data diatas.
f. Pemeriksaan laboraturium dan diagnostik
1. Spesimen urine
Spesimen urine diperoleh untuk status hidrasi (berat jenis, warna,
jumlah), status gizi (keton), atau komplikasi yang mungkin terjadi
(hipertensi akibat kehamilan).
2. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah yang lebih lengkap adalah pemeriksaan nilai
hemoglobin dan hematokrit serta hitung jumlah sel lengkap. Apabila
terdapat tanda-tanda ketidak cocokan imunologis yang nyata pemberi
jasa kesehatan dapat meminta supaya dilakukan pemeriksaan darah
diagnostik lain.
3. Ruptur ketuban
Penilaian cairan amion mencakup tindakan-tindakan rutin berikut :

24
  Warna
Cairan amnion dalam kondisi normal,pucat dan bewarna seperti
jerami dan dapat mengandung serpihan perniks saseosa. Apabila
cairan amnion berwarna kecokelat hijauan, janin biasanya
mengalami episode hipoksia yang menyebabkan relaksasi sfingter
ani dan keluarnya produk sampingan pencernaan janin dalam
uterus yang disebut mekonium. Adanya cairan amnion bercampur
mekonium membuat perawat lebih waspada dalam mengamati
status janin. Setelah lahir, bayi mempunyai resiko lebih tinggi
untuk mengalami perubahan dalam sttus pernapasannya.
 Karakter
Cairan amnion dalam keadaan normal mempunyai konsistensi
seperti air dan baunya tidak menyengat. Apabila cairan menjadi
kental atau berbau tidak enak maka perlu dicurigai adanya infeksi.
 Jumlah
Dalam keadaan normal, volume cairan amnion berkisar antara 500
sampai 1200ml. Kebanyakan cairan amnion ini berasal dari aliran
darah ibu ditambah urine janin. Hidramnion (>2000ml) sering
dikaitkan dengan anomali kongenital janin sehingga janin tidak
dapat minum cairan atau cairan terperangkap dalam tubuh janin.
Oligohidramnion (<500ml) adalah jumlah volume amnion yang
kecil dan dapat dikaitkan dengan pembentukan yang tidak
sempurna atau tidak terbentuknya ginjal atau adanya obstruksi
uretra. Apabila janin tidak mampu menyekreksikan dan
mengekskresi urine maka volume cairan amnion akan menurun.
 Infeksi
Ketika selaput ketuban pecah, mikroorganisme dari vagina dapat
naik masuk kedalam kantong amnion maka dapat terjadi amnionitis
dan plasentitis. Meskipun selaput utuh, mikroorganisme yang dapat
naik dan langsung menyebabkan ketuban pecah dini. Temperatur
ibu dan lendir vagina sering diperiksa (setiap 1-2 jam). Untuk
penampungan dini infeksi setelah ketuban ruptur.

25
 g. Tanda masalah yang potensial
Pengkajian temuan berfungsi sebagai dasar evaluasi kemajuan yang
dialami wanita selama kala pertama persalinannya. Meskipun
beberapa komplikasi persalinan telah diantisipasi, tetapi komplikasi
lain baru dapat dilihat pada waktu persalinan. Pengetahuan tentang
kehamilan, pengkajian awal yang teliti, dan pemantauan kemajuan
persalinan penting selama persalinan normal, demikian pula halnya
pada persalinan yang disertai komplikasi. Berikut tanda- tanda
komplikasi potensial persalinan:
 Tekanan intanutrien >75 mmHg (dengan IUPC)
 Kontraksi berlangsung terus menerus ≥ 90 detik
 Kontraksi terus menerus terjadi setiap ≤ 2 menit
 Bradikardi, takikardi janin, atau penurunan variabilitas terus
menerus
 DJJ tidak reguler; curigai aritmia janin
 Tidak ada denyut jantung janin
 Keluar cairan dari vagina yang bercampur dengan mekonium
atau darah
 Prolaps tali pusat
 Proses dilatasi/ penipisan serviks dan/ atau penurunan janin
berhenti
 Temperatur ibu ≥ 38 derajat Celcius
 Cairan vagina berbau tidak sedap
 Perdarahan pervaginam berwarna merah terang atau merah
gelap terus menerus.

Diagnosa Keparawatan
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur
pemeriksaan
b. Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi yang kuat
c. Devisit volume cairan yang berhubungan dengan input cairan yang kurang
d. Perubahan pola eleminasi urin yang berhubungan dengan presentasi janin

26
Intervensi
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan kurang tentang prosedur
pemeriksaan
Tujuan: dalam 1x24 jam kecemasan turun
Tindakan/ intervensi Rasional
Beri dukungan profesoinal intra Continuitas perawatan dan
partum continue sesuai indikasi pengkajian dapat menurunkan stress

Berikan informasi tentang perubahan Pendidikan dapat menurunkan stress

psikologis dan fisiologis pada dan ansietas serta meningkatkan
persalinan sesuai kebutuhan kemajuan persalinan
Kaji tingkat dan penyebab ansietas, Berikan informasi dasar
kesiapan untuk melahirkan anak dan
peran orang terdekat/ pelatih
Pantau tekanan darah dan nadi sesuai Stress mengaktifkan sistem
indikasi adrenokortikal hipofisis
hipotalamik, yang meningkatkan
retensi dan reabsorbsi natrium dan
air serta meningkatkan ekskresi
kalium
Anjurkan klien untuk Stress, rasa takut, dan ansietas
mengungkapkan perasaan, masalah, mempunyai efek yang dalam pada
dan rasa takut proses persalinan

b. Nyeri berhubungan dengan kontraksi yang kuat

Kriteria hasil :
 Mengidentifikasi/ menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri/
ketidak nyamanan
 Melaporkan ketidaknyamanan minimal
 Tamapk rilex/ tenang diantara kontraksi
 Bebas dari efek samping bila agen analgesia/ anestetik diberikan

27
 Intervensi Rasional
Kaji derajat ketidaknyamanan Tindakan dan reaksi nyeri adalah
melalui isayarat verbal dan individual dan beradasarkan
nonverbal; perhatikan pengaruh pengalaman masa lalu mengalami
budaya pada respon nyeri perubahan fisiologis, dan latar
belakang budaya
Bantu dalam penggunakan teknik Dapat m,emblok infus nyeri dalam
pernapasan/ relaksasi yang tepat dan corteks serbral melalui respon
pada massage abdomen kondisi dan stimulasi kutan
Anjurkan klien untuk berkemih setiap Mempertahankan kandung kemih
1-2 jam. Palpasi diatas simfisis pubis bebas distensi, yang dapat
untuk menentukan distensi, meingkatkan ketidaknyamanan,
khususnya setelah blok saraf mengakibatkan kemungkinan
trauma, mempengaruhi penurunan
janin dan memperlama persalinan
Berikan informasi tentang Memungkinkan klien membuat
ketersediaan analgesia, respon/ efek pilihan persetujuan tentang cara
samping biasanya (klien dan janin), pengontrolan nyeri. (catatan: bila
dan durasi efek analgesik tindakan konservatif tidak efekstif
dan meningkatkan tegangan otot
menghalangi kemajuan persalinan,
penggunaan medikasi yang minimal
dapat meningkatkan relaksasi,
memperpendek persalinan,
membatasi keletihan, dan mencegah
komplikasi)
Instruksikan klien dalam Memungkinkan klien untuk
menggunakan analgesik yang mengatur kontrol nyerinya sendiri,
dikontrol pasien; pantau cara biasanya dengan sedikit medikasi.
menggunakannya

c. Devisit volume cairan yang berhubungan dengan input cairan yang kurang

28
 Kriteria hasil:
 Mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan
 Mendemonstrasikan hidrasi adekuat
Tindakan/ intervensi Rasional
Pantau input dan output. Perhatikan Masukan dan pengeluaran harus
berat jenis urin anjurkan klien untuk diperkiranakan sama, tergantung
mengosongkan kandung kemih, pada derajat hidrasi. Konsentrasi urin
sedikitnya sekali setiap hari 1-2 jam) meningkat sesuai peningkatan
pengeluaran urin dan wasapada
terhadap dehidrasi
Pantau suhu setiap 4jam, lebih sering Dehidrasi dapat menyebabkan
bila tinggi. Pantau TTV/ DJJ sesuai peningkatan TTV dan DJJ
indikasi
Kaji produksi mukus dan turgor kulit Tanda tambahan dari hidrasi adekuat
atau terjadinya dehidrasi
Kolaborasi : berikan bolus cairan Mungkin diperlukan bila masukan
parenteral, sesuai indikasi oral tidak adekuat atau terbatas.
Pantau kadar Ht (hemtokrit) Ht meningkat sesuai penurunan
komponen plasma pada adanya
dehidrasi berat

d. Perubahan pola eleminasi urin yang berhubungan dengan presentasi janin

Kriteria hasil:
 Mengosongkan kandung kemih dengan tepat
 Bebas dari cedera kandung kemih
Tindakan/ intervensi Rasional
Palpasi diatas simpifis pubis Mendeteksi adanya urin dalam
kandung kemih dan derajat
kepenuhan. Pengosongan tidak

29
 komplet dari kandung kemih dapat
terjadi karena penurunan sensasi dan
tonus
Catat dan bandingkan masukan dan Pengeluaran harus kira- kira sama
pengeluaran. Catat jumlah warna, dengan masukan. Peningkatan
konsentrasi, dan berat jenis urin pengeluaran dapat menunjukan
retensi cairan berlebihan sebelum
awitan persalinan dan/ atau efek tirah
baring; misalnya peningkatakan laju
filtrasi glomerulus dan penuruan
stimulasi adrenal.
Anjurkan upaya berkemih yang Tekanan dari bagian presentasi pada
sering, sedikitnya setiap 1-2 jam kandung kemih sering menurunkan
sensasi dan menganggu pengosongan
komplet
Ukur suhu dan nadi, perhatikan Memantau derjata hidrasi
peningkatan. Kaji kekeringan kulit
dan membran mukosa
Kolaborasi : kateterisasi sesuai Kendung kemih terlalu distensi dapat
indikasi menyebabkan atoni, atau
menimbulkan trauma karena bagian
presentasi janin

2. Kala 2 Persalinan
Pengkajian
Tahap kedua persalinan adalah tahap dimana janin dilahirkan tahap ini dimulai
dari dilatasi serviks lengkap (10cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Tahap
ini terdiri dari tiga fase. Fase-fase ini ditandai dengan perilaku verbal atau non
verbal ibu, kondisi aktivitas uterus, keinginan untuk mengedan, dan penurunan
janin. Fase pertama dimulai ketika wanita menyatakan bahwa ia ingin
mengedan, biasanya pada kontak kontraksi puncak. Wanita mungkin
menemukan peningkatan nyeri, tetapi diantara waktu kontraksi ia tenang dan

30
seringkali memejamkan matanya. Pada fase kedua, wanita semakin ingin
mengedan dan seringkali mengubah posisi untuk mencari posisi mengendan
yang lebih nyaman. Pada fase ketiga, bagian persentasi sudah berada diperinium
dan usaha mengedan menjadi paling efektif untuk melahirkan. Pengkajian tahap
kedua meliputi:
a. Tanda objektif
Tanda objektif yang pasti bahwa tahap kedua persalinan telah dimulai adalah
melalui pemeriksaan dalam, yakni pemeriksaan tidak dapat lagi meraba
serviks. Tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua telah dimulai
adalah sebagai berikut
h. Muncul keringat tiba-tiba dibibir atas
i. Muntah
j. Aliran darah (Show) meningkat
k. Ekstremitas gemetar
l. Semakin gelisah; ada pernyataan “saya tidak tahan lagi”
m. Usaha mengedan yang involunter
b. Durasi tahap kedua
Tahap kedua yang berlangsung lebih dari 2 jam pada kehamilan pertama dan
satu setengah jam pada kehamilan berikutnya dianggap abnormal dan harus
dilapor kepada pemberi jasa kesehatan. Faktor lain yang harus
dipertimbangkan ialah pola DJJ penurun bagian presentasi, kualitas kontraksi,
dan Ph darah kulit kepala janin.
Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik
vena
b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas terhadap janin
c. Nyeri yang berhubungan dengan masalah mengedan dan distensi
perinium
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses persalinan
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses persalinan
Intervensi Keperawatan

31
a. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik
vena
Kriteria hasil :
 Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
 Menunjukan DJJ dan variabilitas dalam batas normal (DBN)
Tindakan/ Intervensi Rasional
Panatu tekanan darah dan nadi setiap Peningkatan curah jantung 30-50%
5-15 menit. Perhatikan jumlah dan terjadi pada tahap pengeluaran,
konsentrasi dan pengeluaran urin; tes penajaman pada puncak kontraksi
terhadap albuminuria uterus dan kembali secara lambat
pada status prakontraksi saat
kontraksi menurun atau berhenti
Anjurkan klien untuk inhalasi/ Valsava manuver yang lama dan
ekshalasi selama upaya mengejan, berulang, terjadi bila klien menahan
dengan menggunakan teknik glotis nafas saat mendorong terhadap glotis
terbuka dan menahan nafas tidak yang tertutup, akhirnya menganggu
lebih dari 5 detik aliran balik vena dan menrunkan
curah jantung, tekanan darah dan
tekanan nadi
Pantau DJJ setelah setiap kontraksi Mendeteksi bradikardia janin dan
atau upaya mengejan hipoksia berkenaan dengan penurnan
sirkulasi maternal dan penurunan
perfusi plasenta yang disebabkan
oleh anatesia, valsava manuver, atau
posisi yang tidak tepat.
Kolaborasi ; atur infus IV sesuai Jalur IV harus tersedia pada kasus
indikasi; pantau pemberiaan perlunya memperbaiki hipotensi atau
oksitosin, dan turunkan kecepatan menaikan pemberian obat KGD
bila perlu

b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas terhadap janin

32
Kriteria hasil:
 Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ DBN
 Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi
plasenta
Tindakan/ intervensi Rasional
Kajian stasion janin, presentasi, dan Selama persalinan tahap 2, janin
posisi. Bila janin pada posisi paling rentan pada bradikardia dan
posteroir oksiput, tempatkan klien hipoksia, yang dihubungkan dengan
menyamping stimulasi vagal selama kompresi
kepala.
Posisikan klien pada rekumben Meningkatkan perfusi plasenta,
lateral atau posisi tegak, atau miring mencegah sindrom hipotensiv supine,
dari sisi ke sisi sesuai indikasi dan memindahkan tekanan dari
bagian presntasi dari tali
pusat,meningkatkan oksugenisasi
janin dan memperbaiki pola DJJ
Hindari penempatan klien pada Menimbulkan hipoksia dan asidosis
posisi dorsal rekumben janin; menurunkan dasar variabilitas
dan sirkulasi plasenta
Kolaborasi : lakukan pemeriksaan Peninggian verteks membantu
vagina steril, rasakan prolaps. Bila membebaskan tali pusat yang dapat
prolaps ada, angkat verteks dari tali ditekan diantara bagian presntasi dan
pusat jalan lahir
Pindahkan lingkungan perawatan Pada kasus bradikardia atau
akut, bila klien pada pusat kelahiran penurunan variablitas DJJ,
alternative pemantauan lebih infasif peralatan
oerawatan akut, atau kelahiran
sesaria dapat diperlukan

33
c. Nyeri yang berhubungan dengan masalah mengedan dan distensi perinium
Kriteria hasil:
 Mengungkapkan penurunan nyeri
 Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol
 Istirahat diantara kontraksi
Tindakan/ Intervensi Rasional
Identifikasi derajat ketidaknyamanan Mengklarifikasi kebutuhan;
dan sumbernya memungkinkan intervensi yang tepat
Pantau dan catat aktifitas uterus pada Memberikan informasi legal tentang
setiap kontraksi kemajuan kontinu; membantu
mengindentifikasi pola kontraksi
abnormal, memungkinkan
pengkajian dan intervensi segera
Berikan informasi dan dukungan Pertahankan supaya pasangan tetap
yang berhubungan dengan kemajuan mendapatkan informasi tentang
persalinan perkiraan kelahiran
Kolaborasi : kaji kepenuhan kandung Meingkatkan kenyamnan,
kemih. Kateterisasi diantara memudahkan turunnya janin, dan
kontraksi bila distensi terlihat dan menurunkan resiok trauma kandung
klien tidak mampu menghindari kemih yang disebabkan oleh
presentasi janin
Dukung dan posisikan blok sadel Posisi yang tepat menjamin
atau anastesi spinal, lokal, pudendal, penempatan tepat dari obat- obatan
sesuai indikasi dan membantu mencegah komplikasi

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses persalinan

Kriteria hasil :
 Otot parieneal rileks semua selama upaya mengejan
 Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Tindakan/ intervensi Rasional
Bantu klien/ pasangan dengan posisi Membantu meningkatakan

34
 tepat pernapasan, dan upaya untuk peregangan bertahap dari parieneal
rileks dan jaringan vagiana.
Tempatkan klien pada posisi sim Menurunkan tegangan perineal,
lateral kiri untuk melahirkan bila meningkatan peregangan bertahap,
nyaman dan menurunkan perlunya episiotomi
Angkat kakij secara stimultan, bila Menurunkan regangan otot;
peninjak kaki digunakan, dan tepat mencegah tekanan betis dan ruangan
telapak kaki dan kaki dengan tepat politeal yang dapat menimbulkan
pada posisi rendah terjadinya trombophlebitis pasca
partum
Kolaborasi : bantu dengan Meskipun kontroversial, episiotomi
episiotomi garis tengah atau dapat mencegah robekan perineoum
mediolateral, bila perlu pada kasus bayi besar, persalinan
cepat, dan ketidakcukupan relaksasi
parineal

e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses persalinan

Kriteria hasil :
 Bebas dari infeksi
Tindakan/ intervensi Rasional
Catat tanggal dan waktu pecah Dalam 24 jam setelah pecah
ketuban ketuban, klien dan janin lebih rentan
pada infeksi asenden dan
kemungkinan sepsis
Lakukan pemeriksaan vagina bila Pemeriksaan vagina yang berulang
perlu dengan menggunakan teknik meningkatkan resiko infeksi
aseptik endometrial
Pantau suhu, nadi, dan sel darah putih Peningkatan suhu atau nadi lebih
sesuai indikasi besar dari 100dpm dapat
menandakan infeksi
Kolaborasi : Digunakan hanya kadang-kadang,
Berikan antibiotik, sesuai indikasi antibiotik, profolaktif masih

35
 kontropersial
Berikan kondisi aseptik untuk Membantu mencegah infeksi pasca-
kelahiran partum dan endometritis

3. Kala 3 persalinan
Pengkajian
Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir.
Tujuan penanganan tahap ketiga adalah pelepasan dan ekspulsi segera
plasenta, yang dicapai dengan cara paling mudah dan paling aman.
Pelepasan plasenta diindikasikan dengan tanda-tanda berikut
 Fundus yang berkontraksi kuat
 Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi ovale bulat,
sewaktu plasenta bergerak kearah segmen bagian bawah
 Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus
 Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati
introitus
 Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rektum atau
membran janin terlihat di introitus
Diagnosa keperawatan
a. Perubahan volume cairan
b. Resiko tinggi terhadap cedera
c. Nyeri
Intervensi Keperawatan
a. Perubahan volume cairan
Kriteria hasil:
 Menunjukan TD dan nadi dalam batas normal (DBN), nadi
dapat diraba
 Mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan
kehilangan darah DBN
Tindakan/ Intervensi Rasional
Instruksikan klien untuk Perhatian klien klien secara

36
 mendorong pada kontraksi; bantu alamipada bayi baru lahir; selain
mengarahkan perhatiannya untuk itu keletihan dapat mempengaruhi
mengejan upaya- upaya individu, dan ia
memerlukan bantuan dalam
mengarahkan kearah membantu
pelepasan plasenta
Kaji tanda vital sebelum dan Efek samping oksitoksin yang
setelah pemberian oksitosin sering dapat terjadi hipertensi
Tempatkan bayi dipayudara klien Penghisapan merangsang
bila ia merencanakan untuk pelepasan oksitosin dari hipofisis
memberi ASI posterior, meningkatan kontrkasi
miometrik dan menurunkan
kehilangan darah
Kolaborasi : hindari menarik Kekuatan dapat menimbulkan
talipusat secara berlebihan putusnya tali pusat dan retesni
fragmen plasenta, meningkatkan
kehilangan darah

b. Resiko tinggi terhadap cedera

Kriteria hasil :
 Mengobservasi tindakan keamanan
 Bebas dari cedera maternal
Tindakan/ Intervensi Rasional
Palpasi fundus dan masase dengan Memudahkan pelepasan plasenta
perlahan
Kaji irama pernapasan dan Pada plasenta, bahaya ada berupa
pengembangan emboli cairan amnion dapat masuk
ke sirkulasi maternal,
memnyebabkan emboli paru, atau
perubahan cairan dapat
mengakibtakan mobiliasasi emboli
Rendahkan kaki klien secara Membantu menghindari regangan

37
 smilutan dari pijakan kaki otot
Kolaborasi : gunakan bantuan Kegagalan pernapasan dapat
ventilator bila diperlukan terjadi mengikuti emboli amnion
atau pulmuner

c. Nyeri
Kriteria hasil :
 Mengungkapkan penatalaksanaan/ reduksi nyeri
Tindakan/ Intervensi Rasional
Bantu dengan penggunaan teknik Pernapasan membantu
pernapasan selama perbaikan mengalihkan perhatian langsung
pembedahan bila tepat dari ketidaknyaman, meningkatkan
relaksasi
Berikan kompres es pada Mengkonstriksikan pembuluh
perineum setelah melahirkan darah, menurunkan edema, dan
memberikan kenyamanan dan
anatesia lokal
Ganti pakain dan linen basah Meningkatkan kenyamanan, hangat
dan kebersihan
Kolaborasi: bantu dalam Penyambungan tepi- tepi
perbaikan episiotomi bila perlu memudahkan penyembuhan

4. Kala 4 persalinan
Pengkajian
Kala keempat persalinan, tahap pemulihan, merupakan periode kritis untuk ibu
dan bayi yang baru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses fisik persalinan,
tetapi juga memulai suatu hubungan baru.
Selama dua jam pertama setelah melahirkan, organ- organ ibu penyesuaian
awal terhadap keadaan tidak hamil dan sistem tubuh mulai menjadi stabil.
Selama beberapa jam bayi yang beru lahir menjalani transisi dari keadaan

38
 intranutrien ke ekstranutrien. Pengkajian pada tahap keempat persalinan adalah
:
 Keadaan- keadaan yang dapat menjadi predisposisi perdarah ibu (seperti
persalinan yang cepat, bayi yang besar, grande multipara, atau persalinan
dengan induksi), yang merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada
persalinan tahap keempat. Selama satu jam pertama dalam ruangan
pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor,
kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama satu jam. Setelah
pemeriksaan setiap 15 menit yang keempat, jika parameter telah stabil
dalam batas- batas normal, pemeriksaan diulang dua kali dengan selang
waktu 30 menit.
 Tanda masalah potensial
Karena perdarahan merupakan komplikasi potensial yang signifikan, yang
hal ini dibahas dengan mendalam. Harus siaga terhadap kemungkinan
komplikasi yang mencakup keadaan hipertensi, infeksi, gangguan endokrin,
gangguan psikososial, dan kehilangan serta kedukaan.
Diagnosa keperawatan
a. Resiko tinggi devisit volume cairan (perdarahan) yang berhubungan
dengan atoni uterus setelah melahirkan
b. Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan atau melahirkan
pada sensasi saluran kemih
c. Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi
d. Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya
pengalaman
Intervensi Keperawatan
a. Resiko tinggi devisit volume cairan (perdarahan) yang berhubungan dengan
atoni uterus setelah melahirkan
Kriteria hasil:
 Mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan
 Mendemonstrasikan hidrasi adekuat
Tindakan/ intervensi Rasional
Pantau input dan output. Perhatikan Masukan dan pengeluaran harus

39
 berat jenis urin anjurkan klien untuk diperkiranakan sama, tergantung
mengosongkan kandung kemih, pada derajat hidrasi. Konsentrasi urin
sedikitnya sekali setiap hari 1-2 jam) meningkat sesuai peningkatan
pengeluaran urin dan wasapada
terhadap dehidrasi
Pantau suhu setiap 4jam, lebih sering Dehidrasi dapat menyebabkan
bila tinggi. Pantau TTV/ DJJ sesuai peningkatan TTV dan DJJ
indikasi
Kaji produksi mukus dan turgor kulit Tanda tambahan dari hidrasi adekuat
atau terjadinya dehidrasi
Kolaborasi : berikan bolus cairan Mungkin diperlukan bila masukan
parenteral, sesuai indikasi oral tidak adekuat atau terbatas.
Pantau kadar Ht (hemtokrit) Ht meningkat sesuai penurunan
komponen plasma pada adanya
dehidrasi berat
b. Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan atau melahirkan pada
sensasi saluran kemih
Kriteria hasil:
 Mengosongkan kandung kemih dengan tepat
 Bebas dari cedera kandung kemih
Tindakan/ intervensi Rasional
Palpasi diatas simpifis pubis Mendeteksi adanya urin dalam
kandung kemih dan derajat
kepenuhan. Pengosongan tidak
komplet dari kandung kemih dapat
terjadi karena penurunan sensasi dan
tonus
Catat dan bandingkan masukan dan Pengeluaran harus kira- kira sama
pengeluaran. Catat jumlah warna, dengan masukan. Peningkatan
konsentrasi, dan berat jenis urin pengeluaran dapat menunjukan
retensi cairan berlebihan sebelum
awitan persalinan dan/ atau efek tirah

40
 baring; misalnya peningkatakan laju
filtrasi glomerulus dan penuruan
stimulasi adrenal.
Anjurkan upaya berkemih yang Tekanan dari bagian presentasi pada
sering, sedikitnya setiap 1-2 jam kandung kemih sering menurunkan
sensasi dan menganggu pengosongan
komplet
Ukur suhu dan nadi, perhatikan Memantau derjata hidrasi
peningkatan. Kaji kekeringan kulit
dan membran mukosa
Kolaborasi : kateterisasi sesuai Kendung kemih terlalu distensi dapat
indikasi menyebabkan atoni, atau
menimbulkan trauma karena bagian
presentasi janin

c. Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi

Kriteria hasil :
 Mengungkapkan penatalaksanaan/ reduksi nyeri
Tindakan/ Intervensi Rasional
Bantu dengan penggunaan teknik Pernapasan membantu
pernapasan selama perbaikan mengalihkan perhatian langsung
pembedahan bila tepat dari ketidaknyaman, meningkatkan
relaksasi
Berikan kompres es pada Mengkonstriksikan pembuluh
perineum setelah melahirkan darah, menurunkan edema, dan
memberikan kenyamanan dan
anatesia lokal
Ganti pakain dan linen basah Meningkatkan kenyamanan, hangat
dan kebersihan

41
d. Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya
pengalaman
Kriteria hasil :
 Mengungkapkan pemahaman tentang proses menyusui
 Mendemonstrasikan teknik efektif dari menyusui
 Menunjukkan kepuasan regimen menyusui satu sama lain, dengan
bayi dipuaskan setelah menyusui
Tindakan/ intervensi Rasional
Kaji pengetahuan dan pengalaman Membantu dalam
klien tentang menyusui sebelumnya mengidentifikasikan kebutuhan saat
ini dan mengembangkan rencana
keperawatan
Tentukan sistem pendukung yang Mempunyai dukungan yang cukup
tersedia pada klien dan sikap meningkatkan kesempatan untuk
pasangan/ keluarga pengalaman menyusui dengan
berhasil
Berikan informasi, verbal dan Menjamin suplai susu adekuat,
tertulis, mengenai fisiologi dan mencegah puting pecah dan luka,
keuntungan menyusui, perawatan memberikan kenyamanan, dan
puting dan payudara, kebutuhan diet membuat peran ibu menyusui.
khusus, dan faktor-faktor yang
memudahkan atau mengganggu
keberhasilan menyusui
Demonstrasikan dan tinjau ulang Posisi yang tepat biasanya mencegah
teknik-teknik menyusui. Perhatikan luka puting, tanpa memperhatikan
posisi bayi selama menyusu dan lama lamanya menyusu
menyusu
Kaji puting klien ; anjurkan klien Identifikasi dan intervensi dini dapat
melihat puting setiap habis menyusui mencegah/ membatasi terjadinya
luka atau pecah puting, yang dapat
merusak proses menyusui
Kolaborasi : Memberikan bantuan terus menerus

42
Rujuk klien pada kelompok untuk meningkatkan kesuksesan
pendukung misalnya, posyandu hasil
Identifikasi sumber-sumber yang Pelayanan ini mendukung pemberian
tersedia di masyrakat sesuai indikasi ASI melalui pendidikan klien dan
misalnya, program kesehatan ibu dan nutrisional
anak

43
44