Anda di halaman 1dari 2

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. DIII Kebidanan 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. Ners
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website: http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

FORMULIR PENUGASAN

Workshop Penyusunan Instrumen Akreditasi Perguruan Tinggi Bagi PTS di


lingkungan Kopertis Wilayah VII Tahun 2018

Yang bertandatangan dibawah ini saya :


Nama : Drs. Said Mardijanto, S. Kep., Ners., MM
Jabatan : Ketua
PTS : STIKES dr. Soebandi Jember
Alamat PTS : Jalan dr. Soebandi 99 Jember

Menugaskan kepada :
1. Nama : Trisna Vitaliati, S.Kep., Ners., M.Kep
Jabatan : Wakil Ketua I (Ketua Borang AIPT)
No. Hp : 087757798464
Jenis Kelamin : Perempuan

2. Nama : Zidni Nuris Yuhbaba, S.Kep., Ners., M.Kep


Jabatan : Sekretaris LP3M (Sekretaris Borang AIPT)
No. Hp : 08113699993
Jenis Kelamin : Perempuan

Untuk mengikuti Workshop Penyusunan Instrumen Akreditasi Perguruan Tinggi bagi PTS di
lingkungan Kopertis Wilayah VII Tahun 2018 mulai pembukaan sampai penutupan. Dan
kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini sedang menyusun Instrumen Akreditasi
Perguruan Tinggi.

Jember, 5 April 2018

Yang menugaskan,
Ketua STIKES dr. Soebandi Jember, Yang ditugaskan
1. Trisna Vitaliati
(…………...)

Drs. Said Mardijanto, S.Kep., Ners., MM 2. Zidni Nuris Yuhbaba (…………)


NIK. 19530302 201108 1 007

Catatan .
Formulir segera diisi dan dikirim kembali ke Seksi Kelembagaan dan Kerja Sama Kopertis Wilayah
VII melalui email : ksbkl@kopertis7.go.id, paling lambat Kamis, 12 April 2018.
*) coret yang tidak perlu
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. DIII Kebidanan 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. Ners
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website: http://www.stikesdrsoebandi.ac.id