Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Dokumen ini adalah formulir Resmi
dari BPSDMPK Kemdikbud,
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU untuk info lebih lanjut kunjungi
PENDIDIKAN http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

FORMULIR PENGAJUAN JABATAN PENGAWAS SEKOLAH


PANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKAN
BPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA ver.201406241431
A10
Dengan hormat Administrator SIAP PADAMU NEGERI,

Melalui formulir ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini, menyatakan diri bahwa saya telah
diangkat menjadi PENGAWAS SEKOLAH dengan data sebagai berikut:

A. DATA PTK wajib diisi & tulis dengan huruf balok

Nama

NUPTK/PegID

B. DATA JABATAN PENGAWAS SEKOLAH wajib diisi

No.SK Jabatan ........................................................................ TMT SK tgl: bl: th:

Tipe Pengawas Manajemen Sekolah Pengawas Mata Pelajaran

Mohon bantuan saudara Administrator untuk memperbaharui data PADAMU saya.

Terima kasih.

.................................................. , ..............................

Hormat saya,
PTK yang mengajukan,

Catatan:
Lampirkan 1 Copy Surat Pengangkatan (SK) sebagai Pengawas
Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Dinas Pendidikan / Mapenda
setempat untuk mendapatkan Surat Tanda Bukti Pengaktifan (.............................................................)
Pengawas Sekolah (S19a).