No.Dokumen : UKP/SOP/
2017
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 14 Januari 2017
Halaman : 1-4
drg.Dyah Arifianti
UPTD
PUSKESMAS Tanda Tangan :
PLOSOKLATEN NIP.198001042007
012004
8. Hal – hal yang Adanya tumor atau massa pada daerah panggul mempengaruhi
perlu hasil pemeriksaan.
diperhatikan
9. Unit Terkait Poli KIA
10.1. Rekam medis
10. Dokumen
10.2. Buku KIA
terkait
10.3. Register kohort Ibu
11. Rekaman Yang Tanggal Mulai
No Isi Perubahan
historis Dirubah Diberlakukan
perubahan
Unit : ……………………………….........…………………………….............
Nama Petugas : ……………………………….........…………………………….............
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………….........…………………………..................
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas melakukan identifikasi dan anamnesa pasien
termasuk riwayat kehamilan dahulu
2 Apakah Petugas menjelaskan tentang prosedur dan tujuan
pemeriksaan
3 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan
4 Apakah Petugas mencuci tangan
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan panggul luar
a. Distantia spinarum : mengukurnya dengan jangka panggul
mulai dari spina iliaca kanan dan kiri
b. Distantia cristarum : mengukurnya dengan jangka panggul
mulai dari cristaa iliaca kanan dan kiri
c. Conjugate externa : mengukurnya dengan jangka panggul
mulai dari Jarak antara pinggir atas symphysis dan ujung
processus spinosus ruas tulang lumbal ke-V
d. Ukuran lingkar panggul : mengukurnya dengan metlin dari
pinggir atas symphysis ke pertengahan antara spina iliaca
anterior superior dan trochanter major sepihak dan kembali
melalu tempat-tempat yang sama di pihak lain
6 Apakah Petugas memberitahukan pada ibu hasil pemeriksaan dan
pemeriksaan telah selesai,
7 Apakah Petugas merapikan kembali alat-alat
8 Apakah Petugas mencuci tangan
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
……………………………...................
NIP: …………………........................