Anda di halaman 1dari 3

SURVEY ANALISA KEBUGARAN ver 3.

0
Diundang Oleh: Nomer HP:
Silahkan Jawab dengan mencentang () di kolom yang sesuai

APAKAH ANDA: YA TIDAK Angka


Program:
Sering merasa lelah? Ajaib
Sering tidak enak badan atau sakit?
Merasa stress ditempat kerja maupun di rumah? NILAI FISIK & MASA OTOT
Semakin tinggi masa otot, makab akan semakin banyak membakar lemak dan
Sering merasa lapar dan selaliu mengemil? menurunkan berat badan dengan cara yang sehat.
Sering makan makanan instant, makanan cepat saji Nilai :
1. OBESITAS TERSEMBUNYI, Penampilan terlihat sehat sebenarnya tidak
atau makanan olahan? sehat karena masa otot rendah dan kadar lemak tinggi.
Mimum air sedikitnya delapan gelas tiap hari? 2. OBESITAS, Masa otot sedang dan kadar lemak tinggi
Sering merasa ngantuk, terutama setelah makan 3. GEMUK BEROTOT, Lemak dan Otot sama-sama tinggi
4. KURANG BEROTOT, Massa Otot Rendah, kadar lemak normal.
Ingin menurunkan berat badan? 5. NORMAL, Massa otot dan Lemak Normal
Ingin menaikkan berat badan 6. BEROTOT (ATLIT), Massa otot tinggi dan kadar lemak normal
7. KURUS, Massa otot dan lemak kurang
Merokok? 8. LANGSING BEROTOT, Massa Otot Normal dan Kadar Lemak Rendah
Minum minuman beralkohol? 9. LANGSING DAN SANGAT BEROTOT, Massa Otot Tinggi Lemak
Rendah

Nama L/P Usia th

NO HP Tinggi cm Berat kg

HASIL
Tanggal Lemak Lemak Masa Kalori Istirahat Usia Masa Nilai Kadar Air
Tubuh Perut Tulang (Kalori yang terbakar saat Istirahat) Metabolisme Otot Fisik

__/___/20__ % kg kalori kg %
HASIL SURVEY ANALISA KEBUGARANver.3.0
NAMA TINGGI Cm USIA tahun

Tanggal Lemak Tubuh Lemak Perut Masa Tulang BMR Usia Masa Otot Nilai Fisik % Kadar Air
Metabolisme
__/__/20__ % Kg Kalori Th Kg %
Hasil assesment

TABEL INDEX LEMAK TUBUH


WANITA USIA PRIA
Sempurna Baik Medium Buruk Sempurna Baik Medium Buruk
Berat Berat Lemak perut
18.2 22.0 25.0 >29.6 20-24 10.8 14.9 19.0 >23.3 program
sekarang ideal idela
18.9 22.1 25.4 >29.8 25-29 12.8 16.5 20.3 >24.3
19.7 22.7 26.4 >30.5 30-34 14.5 18.0 21.5 >25.2
21.1 24.0 27.7 >31.5 35-39 16.1 19.3 22.6 >26.1
22.6 25.6 29.3 >32.8 40-44 17.5 20.5 23.6 >26.9
24.3 26.2 30.9 >34.1 45-49 18.6 21.5 24.5 >27.6
25.2 27.3 31.8 >35.1 50-54 19.2 22.1 25.1 >28.2
26.6 29.7 33.1 >36.2 55-59 19.8 22.7 25.6 >28.7
27.4 30.7 34.4 >37.3 60+ 20.2 23.3 26.2 >29.3
TABEL BERAT BADAN TABEL MASA TULANG
1-5 SEHAT
WANITA PRIA 6-8 WASPADA
WANITA PRIA <50kg 1.95 Kg <65kg 2.66 Kg 9-12 BURUK
>13 BERBAHAYA
Tinggi Berat Tinggi Berat
147-149 44-45 157-159 54-59 51-70 2.40 Kg 66-95 3.29 Kg
150-151 45-50 160-161 55-60
152 46-51 162-164 56-62
153-156 47-53 165-167 58-63 >75kg 2.95 Kg >95kg 3.69 Kg

157-159 49-54 168-169 59-65


160-161 50-56 170-172 61-67
162-165 51-57 173-174 63-69
166-167 53-58 175-177 65-71
168-169 55-61 178-179 66-73
170-172 56-63 180-182 68-75

173-175 58-65 183-184 70-77

176-177 60-67 185-187 72-80

178 62-70 188 74-82