LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D1

BULAN : JANUARI 2017 (1)

NAMA : UNIT ORGANISASI :PUSKESMAS KARANGSETRA

NIP : 19880425 2012 121 001 KAB/KOTA : KOTA BANDUNG
JABATAN : DOKTER MUDA PROPINSI : JAWA BARAT

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit

1.     Melakukan pelayanan medik umum

a.    Rawat jalan tingkat pertama
b.    Konsul pertama 55 41 38 36 32 38 48 35 47 44 38 33 72 58 62 44 41 38 55 52 50 48 36 50 34 1125

2.     Melakukan pelayanan spesialistik

a.    Rawat jalan tingkat pertama
I b.    Konsul pertama

3.     Melakukan pelayanan spesialis konsultan

4.     Melakukan tindakan khusus oleh dokter 
umum
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 5
c.    Kompleks tingkat I
d.    Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
 FORMULIR D1
(2)

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2.     Melakukan pelayanan spesialistik

a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.    Kompleks tingkat II

6.    Melakukan pelayanan spesialistik

7.    Melakukan tindakan darurat medik / P3K

a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 6
c.    Kompleks tingkat I
d.    Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
8.    Melakukan kunjungan (visit) pada pasien 
rawat inap

B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1.    Melakukanpemulihan mental
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.    Komplek tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
 FORMULIR D1
(3)

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2.    Melakukan pemulihan fisik
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.    Kompleks tingkat II

C. Peningkatan Derajat Kesehatan

Masyarakat dan Pencegahan Penyakit

1.    Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

2.    Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 
dan balita

3.    Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

4.    Melakukan pelayanan KB
5.    Melakukan pelayanan imunisasi
6.    Melakukan pelayanan gizi

7.    Melakukan pengamatan epidemiologi

a.    Mengumpulkan data
b.    Mengolah data
c.    Menganalisa data
8.    Melakukan penyuluhan medik
 FORMULIR D1
(4)

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

D. Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien

Rawat Jalan dan Rawat Inap

1.    Membuat catatan medik pasien rawat inap 

2.    Membuat catatan medik pasien rawat jalan 55 41 38 36 32 38 48 35 47 44 38 33 72 58 62 44 41 38 55 52 50 48 36 50 34 1125

E. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk

Masyarakat
1.    Melayani atau menerima konsultasi dari 
3 2 0 1 2 1 4 2 0 1 1 2 3 2 1 1 0 1 3 2 0 1 1 1 2 37
luar atau keluar
2.    Melayani atau menerima konsultasi dari 
dalam
3.    Menguji kesehatan
a.    Menguji kesehatan individu 1 2 4 3 1 2 4 2 1 2 3 1 1 1 3 2 1 2 2 3 1 3 4 2 2 53
b.    Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.    Melakukan visum et repertum
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.    Kompleks tingkat II
5.    Menjadi saksi ahli
6.    Mengawasi penggalian mayat untuk 
pemeriksaan
 FORMULIR D1
(5)

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7.    Melakukan otopsi
a.    Tanpa pemeriksaan laboratorium

b.    Dengan pemeriksaan laboratorium

8.    Melakukan tugas jaga
a.    Panggilan/on call
b.    Di tempat/RS 0 0 0 0 10 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 10 0 0 0 40 Jam
c.    Sepi pasien

9.    Melakukan tugas pada daerah 
konflik/rawan/daerah penyakit menular

10.     Memimpin satuan unit kerja pelayanan 
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kesehatan
F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka
Kemandirian di Bidang Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang 
kesehatan
1.    Sederhana
2.    Sedang
3.    Kompleks
4.    Kompleks tingkat I
 FORMULIR D1
(6)

JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.       Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang 
II kesehatan 0
Mengajar/melatih pada pendidikan dan 
pelatihan pegawai

Bandung, Februari 2017

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Mengetahui NIP. 19880425 2012 121 001

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
NIP. 19770208 200604 2 020
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D2
BULAN : JANUARI – JULI 2017 SEMESTER : PERTAMA (1)
NAMA : UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS KARANGSETRA
NIP : 19880527 2012 12 2 001 KAB/KOTA : KOTA BANDUNG
JABATAN : DOKTER MUDA PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : III / C

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 1)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUNI*

PENDIDIKAN
A.  Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.    Dokter
2.    Doktor
B.  Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan 
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 
I (STTPL):
1.    Lamanya lebih dari 960 jam
2.    Lamanya 641 sampai 960 jam
3.    Lamanya 481 sampai 640 jam
4.    Lamanya 161 sampai 480 jam
5.    Lamanya 81 sampai 160 jam
6.    Lamanya 30 sampai 80 jam
PELAYANAN KESEHATAN
A.  Penyembuhan Penyakit
II 1.    Melakukan pelayanan medik umum
a.    Rawat jalan tingkat pertama
b.    Konsul pertama 1125 1102 976 980 810 753 5746
* coret yang tidak perlu
 FORMULIR D2
(2)

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 1)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUNI*

2.    Melakukan pelayanan spesialistik
a.    Rawat jalan tingkat pertama
b.    Konsul pertama
3.    Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4.    Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
5.    Melakukan tindakan spesialistik
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
6.    Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7.    Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
8.    Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap
* coret yang tidak perlu
 FORMULIR D2 (3)
JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN
(SEMESTER 1)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUNI*

A.  Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1.    Melakukan pemulihan mental
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
2.     Melakukan pemulihan fisik
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
B.  Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan 
Penyakit
1.    Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2.    Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3.    Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4.    Melakukan pelayanan KB
5.    Melakukan pelayanan imunisasi
6.    Melakukan pelayanan gizi
7.    Melakukan pengamatan epidemiologi
a.    Mengumpulkan data
b.    Mengolah data
c.    Menganalisa data
8.    Melakukan penyuluhan medik
* coret yang tidak perlu
 FORMULIR D2
(4)

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 1)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUNI*

A.  Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien R. Jalan dan R. Inap
1.    Membuat catatan medik pasien rawat inap
2.    Membuat catatan medik pasien rawat jalan
B.  Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
1.    Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau 
keluar
2.    Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3.    Menguji kesehatan
a.    Menguji kesehatan individu
b.    Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.    Melakukan visum et repertum
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
5.    Menjadi saksi ahli
6.    Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.    Melakukan otopsi
a.    Tanpa pemeriksaan laboratorium
b.    Dengan pemeriksaan laboratorium
8.   Melakukan tugas jaga
a.    Panggilan/on call
b.    Di tempat/RS Sukarasa 24 JAM
c.    Sepi pasien
* coret yang tidak perlu
 FORMULIR D2
(5)

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 1)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUNI*

9.       Melakukan tugas pada daerah 
        
konflik/rawan/daerah penyakit menular
      10.     Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

A.  Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka 
Kemandirian di Bidang Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1.    Sederhana
2.    Sedang
3.    Kompleks
4.    Kompleks tingkat I
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.  Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1.    Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 
alam/wabah di lapangan
2.    Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan 
Kanker, YPAC, olah raga)
III B.  Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1.    Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.    Supervisi bidang kesehatan
C.  Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1.    Sebagai ketua
2.    Sebagai anggota
* coret yang tidak perlu

FORMULIR D2
(6)

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 1)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUNI*

PENGEMBANGAN PROFESI
A.  Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1.    Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, 
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan yg 
dipublikasikan
a.    Dalam  buku yang diterbitkan dan diedarkan  
nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.    Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, 
pengkajian
a.    Dalam bentuk buku
b.    Dalam bentuk makalah
3.    Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau 
ulasan
IV
a.    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 
diedarkan secara nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4.    Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau 
ulasan
a.    Dalam bentuk buku
b.    Dalam bentuk makalah
5.    Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan 
yang disebarluaskan melalui media massa
 6.    Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan 
ilmiah
* coret yang tidak perlu

FORMULIR D2
(7)

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 1-2)*
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUNI*

A.  Penerjemahan/penyaduran buku dsb di bidang kesehatan
1.    Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan 
yang dipublikasikan
a.    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 
diedarkan secara nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.    Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan 
yang tidak dipublikasikan
a.    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 
diedarkan secara nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.  Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B.  Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang 
kesehatan
1.    Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a.    Pemrasaran
V
b.    Pembahas/moderator/narasumber
V
c.    Peserta
2.    Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah 
sebagai:
a.    Ketua
b.    Anggota

FORMULIR D2
(8)
JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN (SEMESTER 1) JUMLAH KETERANGAN
JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUNI*
A.  Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
a.    Pengurus
b.    Anggota Anggota IDI Bandung
B.  Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
a.    Ketua/Wakil ketua
b.    Anggota
C.  Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a.    Doktor
b.    Pasca sarjana
c.    Sarjana/Diploma IV
D.  Peroleh Piagam Kehormatan
1.    Memperoleh penghargaan Satya Lencana Karya Satya:
a.    30 (tiga puluh) tahun
b.    20 (dua puluh) tahun
c.    10 (sepuluh) tahun
2.    Memperoleh gelar kehormatan akademis

Bandung, Juli 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
NIP. 19770208 200604 2 020
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D3
INSTANSI : RS KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG MASA PENILAIAN : JANUARI – JUNI 2017 (1)

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama                                      : dr. ANTON HILMAN 7 Pangkat / Golongan ruang   : PENATA  / III C
2 NIP                                         : 19882705 201212 2 001 8 Terhitung Mulai Tanggal     : 5 April 2017
3 Nomor Seri KARPEG                : Q 281220 9 Jabatan                             : DOKTER MUDA
4 Tempat / Tanggal Lahir             : CIREBON / 25 APRIL 1988 10 Masa Kerja Golongan Lama : 4 Tahun 04 Bulan
5 Jenis Kelamin                           : LAKI - LAKI 11 Masa Kerja Golongan Baru  : 8 Bulan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :  12 Unit Kerja                                    : PUSKESMAS KARANGSETRA 

ANGKA KREDIT MENURUT

II UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PENDIDIKAN
A.  Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.    Dokter 
2.    Doktor
B.  Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh 
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) :
I 1.    Lamanya lebih dari 960 jam
2.    Lamanya 641 sampai 960 jam
3.    Lamanya 481 sampai 640 jam
4.    Lamanya 161 sampai 480 jam
5.    Lamanya 81 sampai 160 jam
6.    Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH I A s.d I B
 FORMULIR D3
(2)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PELAYANAN KESEHATAN
A.  Penyembuhan Penyakit
1.    Melakukan pelayanan medik umum
a.    Rawat jalan tingkat pertama
b.    Konsul pertama
2.    Melakukan pelayanan spesialistik
a.    Rawat jalan tingkat pertama
b.    Konsul pertama
3.    Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4.    Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a.    Tingkat sederhana
II
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
5.    Melakukan tindakan spesialistik
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
6.    Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
 FORMULIR D3
(3)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
7.     Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a.     Tingkat sederhana
b.     Tingkat sedang
c.     Kompleks tingkat I
d.     Kompleks tingkat II
A.    Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1.     Melakukan pemulihan mental
a.     Tingkat sederhana                                                                         

b.     Tingkat sedang                                                                          

II
c.     Kompleks tingkat I                                                                       

d.     Kompleks tingkat II                                                                  

2.      Melakukan pemulihan fisik
a.     Tingkat sederhana                                                                        

b.     Tingkat sedang                                                                         
d.   Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
6.    Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
 FORMULIR D3
(4)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2.    Melakukan pengamatan epidemiologi
a.    Mengumpulkan data
b.    Mengolah data
c.    Menganalisa data
8.    Melakukan penyuluhan medik
A.  Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
1.    Membuat catatan medik pasien rawat inap
2.    Membuat catatan medik pasien rawat jalan
B.  Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
1.    Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2.    Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3.    Menguji kesehatan
a.    Menguji kesehatan individu
b.    Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.    Melakukan visum et repertum
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
5.    Menjadi saksi ahli
6.    Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.    Melakukan otopsi
a.    Tanpa pemeriksaan laboratorium
 b.    Dengan pemeriksaan laboratorium

FORMULIR D3
(5)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
8.    Melakukan tugas jaga
a.    Panggilan/on call
b.    Di tempat/RS
c.    Sepi pasien

9.    Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular

10.  Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
A.  Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka Kemandirian di Bidang 
Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1.    Sederhana
2.    Sedang
3.    Kompleks
4.    Kompleks tingkat I
JUMLAH II A s.d II F
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.  Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1.    Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di 
lapangan
III 2.    Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, 
olah raga)
B.  Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
III

1.    Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.    Supervisi bidang kesehatan

FORMULIR D3
(6)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A.  Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1.    Sebagai ketua
2.    Sebagai anggota
JUMLAH III A s.d III C
PENGEMBANGAN PROFESI
A.  Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1.    Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a.    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 
nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.    Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
IV a.    Dalam bentuk buku
b.    Dalam bentuk makalah
3.    Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a.    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 
nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4.    Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a.    Dalam bentuk buku
 b.    Dalam bentuk makalah

FORMULIR D3
(7)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5.    Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan yang 
disebarluaskan melalui media massa
6.    Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan 
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
A.  Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1.    Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang 
dipublikasikan
a.    Dalam bentuk buku yang dierbitkan dan diedarkan secara 
nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.    Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak 
dipublikasikan
a.    Dalam bentuk buku yang dierbitkan dan diedarkan secara 
nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
JUMLAH IV A s.d IV B
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.  Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B.  Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1.    Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
V a.    Pemrasaran
V
b.    Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2.    Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a.    Ketua
b.    Anggota

FORMULIR D3
(8)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A.  Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
a.    Pengurus 
b. Anggota
B.  Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai:
a.    Ketua/Wakil ketua
b.    Anggota
C.  Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a.    Doktor
b.    Pasca sarjana
c.    Sarjana/Diploma IV
D.  Peroleh Piagam Kehormatan
1.    Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a.    30 (tiga puluh) tahun
b.    20 (dua puluh) tahun
c.    10 (sepuluh) tahun
 2.    Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH V A s.d V F
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
(JUMLAH BESAR)

FORMULIR D3
(9)

Lampiran usul/bahan yang dinilai Bandung,

1 Bukti kegiatan harian dan rekap bulanan KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA
2 surat tugas
3 sertifikat , dll

dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
NIP. 19770208 200604 2 020

Catatan Tim Penilai

KETUA TIM PENILAI

Catatan Pejabat Penilai Bandung,

PEJABAT PENILAI
 LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL FORM CL DOKTER (1)
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER NAMA : JABATAN : DOKTER MUDA
NIP : 19880527 201212 2 001 UNIT KERJA : PUSKESMAS KARANGSETRA
GOL/TMT : III / C PERIODE PENILAIAN : JAN - JUNI 2017

ANGKA KREDIT YANG LALU : Semester 2 2016 (nilai belum tahu)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI KREDIT (Tugas Pokok)
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENDIDIKAN
A.    Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.     Dokter Ijazah 1 150
2.     Doktor Ijazah 1 200
B.    Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan 
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 
1.     Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 1 15
2.     Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 1 9
I
3.     Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 1 6
4.     Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 1 3
5.     Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 1 2
6.     Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1 1

JUMLAH I A s.d I B XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

PELAYANAN KESEHATAN
A.    Penyembuhan Penyakit
1.     Melakukan pelayanan medik umum
a.     Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 10 0,016
b.     Konsul pertama **) Pasien 10 0,022
II 2.     Melakukan pelayanan spesialistik
a.     Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 10 0,03
b.     Konsul pertama **) Pasien 10 0,04
3.     Melakukan pelayanan spesialis konsultan **) Pasien 10 0,04
***) Pasien 10 0,06
****) Pasien 10 0,08
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 FORMULIR CL DOKTER (2)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4.     Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a.     Tingkat sederhana *) Pasien 10 0,05
b.     Tingkat sedang *) Pasien 10 0,1
c.     Kompleks tingkat I **) Pasien 10 0,3
d.     Kompleks tingkat II ***) Pasien 10 0,6
e.     Kompleks tingkat III ****) Pasien 10 1
5.     Melakukan tindakan spesialistik
a.     Tingkat sederhana *) Pasien 10 0,05
b.     Tingkat sedang *) Pasien 10 0,1
c.     Kompleks tingkat I **) Pasien 10 0,3
d.     Kompleks tingkat II ***) Pasien 10 0,6
e.     Kompleks tingkat III ****) Pasien 10 1
6.     Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan **) Pasien 10 0,06
***) Pasien 10 0,09
****) Pasien 10 0,13
7.     Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a.     Tingkat sederhana *) Pasien 10 0,04
b.     Tingkat sedang **) Pasien 10 0,07
c.     Kompleks tingkat I ***) Pasien 10 0,13
d.     Kompleks tingkat II ****) Pasien 10 0,4
8.     Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap  *) Pasien 10 0,02
**) Pasien 10 0,03
***) Pasien 10 0,05
****) Pasien 10 0,06
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 FORMULIR CL DOKTER (3)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A.    Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1.     Melakukan pemulihan mental
a.     Tingkat sederhana                                                        
*) Pasien  10 0,014
                 
**) Pasien  10 0,03
b.     Tingkat sedang                                                             
***) Pasien  10 0,08
             
****) Pasien  10 0,1
c.     Kompleks tingkat I                                                       
*) Pasien  10 0,05
                
**) Pasien  10 0,1
d.     Kompleks tingkat II                                                     
***) Pasien  10 0,3
             
****) Pasien  10 0,4
2.      Melakukan pemulihan fisik
a.     Tingkat sederhana                                                        
*) Pasien  10 0,02
                
**) Pasien  10 0,04
b.     Tingkat sedang                                                             
***) Pasien  10 0,07
            
****) Pasien  10 0,09
c.     Kompleks tingkat I                                                       
*) Pasien  10 0,05
                
**) Pasien  10 0,1
d.     Kompleks tingkat II                                                     
***) Pasien  10 0,3
             
****) Pasien  10 0,4
B.    Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan 
Penyakit
1.     Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu   *) Pasien  10 0,008
**) Pasien  10 0,016
2.     Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita *) Pasien  10 0,008
**) Pasien  10 0,016
3.     Melakukan pemeliharaan kesehatan anak *) Pasien  10 0,008
**) Pasien  10 0,016
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 FORMULIR CL DOKTER (4)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.     Melakukan pelayanan KB *) Pasien  10 0,008
**) Pasien 10 0,016
2.     Melakukan pelayanan imunisasi *) Pasien 10 0,006
**) Pasien 10 0,012
3.     Melakukan pelayanan gizi *) Pasien 10 0,009
**) Pasien 10 0,018
4.     Melakukan pengamatan epidemiologi
a.     Mengumpulkan data *) Laporan 1 0,05
b.     Mengolah data **) Laporan 1 0,2
c.     Menganalisa data ***) Laporan 1 0,6
8.     Melakukan penyuluhan medik *) Laporan 1 0,2
**) Laporan 1 0,4
***) Laporan 1 0,6
****) Laporan 1 0,8
A.    Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan 
Rawat Inap
1.     Membuat catatan medik pasien rawat inap *) Pasien 10 0,02
**) Pasien 10 0,04
***) Pasien 10 0,06
****) Pasien 10 0,08
2.     Membuat catatan medik pasien rawat jalan *) Pasien 10 0,01
**) Pasien 10 0,02 5746 11.492
***) Pasien 10 0,04
****) Pasien 10 0,05
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 FORMULIR CL DOKTER (5)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A.    Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
1.     Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar *) Kasus 10 0,02
**) Kasus 10 0,05 0
***) Kasus 10 0,07
****) Kasus 10 0,09
2.     Melayani atau menerima konsultasi dari dalam *) Kasus 10 0,02
**) Kasus 10 0,05
***) Kasus 10 0,07
****) Kasus 10 0,09
3.     Menguji kesehatan
*) Pasien 10 0,02
a.     Menguji kesehatan individu
**) Pasien 10 0,05
***) Pasien 10 0,07
****) Pasien 10 0,1
b.     Menjadi Tim Penguji Kesehatan *) Pasien 10 0,03
**) Pasien 10 0,05
***) Pasien 10 0,08
****) Pasien 10 0,1
4.     Melakukan visum et repertum
*) Pasien 10 0,03
a.     Tingkat sederhana
**) Pasien 10 0,05
b.     Tingkat sedang ***) Jenazah 1 0,01
****) Jenazah 1 0,02
c.     Kompleks tingkat I *) Pasien 10 0,05
**) Pasien 10 0,1
d.     Kompleks tingkat II ***) Jenazah 1 0,03
****) Jenazah 1 0,04
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)

FORMULIR CL DOKTER (6)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5.     Menjadi saksi ahli *) Kali  1 0,005
**) Kali 1 0,01
***) Kali 1 0,015
****) Kali 1 0,02
6.     Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan *) Jenazah 1 0,02
**) Jenazah 1 0,04
***) Jenazah 1 0,06
****) Jenazah 1 0,08
7.     Melakukan otopsi
a.     Tanpa pemeriksaan laboratorium ***) Kasus 1 0,06
****) Kasus 1 0,08
b.     Dengan pemeriksaan laboratorium *) Kasus 1 0,03
**) Kasus 1 0,06
***) Kasus 1 0,09
****) Kasus 1 0,12
8.     Melakukan tugas jaga
a.     Panggilan/on call *) Kali 1 0,006
**) Kali 1 0,012
***) Kali 1 0,018
****) Kali 1 0,024
b.     Di tempat/RS *) Jam 8 0,08
**) Jam 8 0,16
***) Jam 8 0,24
****) Jam 8 0,32
c.     Sepi pasien *) Jam 8 0,08
**) Jam 8 0,16
***) Jam 8 0,24
****) Jam 8 0,32
 9.     Melakukan tugas pada daerah konflik/ penyakit menular Kali  1 2
10.    Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tahun  1 4
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)

FORMULIR CL DOKTER (7)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A.    Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka Kemandirian 
di Bidang Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1.    Sederhana *) Kali  10 0,02
2.    Sedang **) Kali  10 0,03
3.    Kompleks ***) Kali  10 0,04
4.    Kompleks tingkat I ****) Kali  10 0,05

JUMLAH II A s.d II F

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A.    Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1.    Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana  Kali 1 0,5
alam/wabah di lapangan
2.    Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan  Kali 1 0,25
Kanker, YPAC, olah raga)
B.    Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

III 1.    Mengamati penyakit/wabah di lapangan Kali  1 0,25

2.    Supervisi bidang kesehatan Kali  1 0,025
C.    Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1.    Sebagai ketua Kali 1 0,5 
2.    Sebagai anggota Kali  1 0,25

JUMLAH III A s.d III C XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

 XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 NIP. 1988 04 25 2012 121 001 FORMULIR CL DOKTER (8)

JUMLAH KEGIATAN
SATUAN FREK BOBOT ANGKA KETERANGAN
NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKA DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENGEMBANGAN PROFESI
A.    Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1.     Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan 
evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a.     Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 12,5
b.     Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1 6
2.     Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a.     Dalam bentuk buku Buku 1 8
b.     Dalam bentuk makalah Naskah 1 4
IV 3.     Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a.     Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 8
b.     Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 1 4
4.     Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a.     Dalam bentuk buku Buku 1 7,5
b.     Dalam bentuk makalah Naskah 1 3,5
5.     Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan yang disebarluaskan 
Karya  1 2
melalui media massa
6.     Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di 
Naskah  1 2,5
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 FORMULIR CL DOKTER (9)

JUMLAH KEGIATAN
SATUAN FREK BOBOT ANGKA KETERANGAN
NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKA DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A.    Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1.     Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a.     Dalam bentuk buku yang dierbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 7
b.     Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1 3,5
2.     Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a.     Dalam bentuk buku yang dierbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 3
b.     Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1 1,5

JUMLAH IV A s.d IV B XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.    Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan Jam pelajaran 2 0,03
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B.    Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1.     Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a.     Pemrasaran Kali  1 3
b.     Pembahas/moderator/narasumber Kali  1 2
V c.     Peserta  Kali  1 1 1 1 Kompetensi
2.     Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: TKHI
a.     Ketua Kali  1 1,5
b.     Anggota  Kali  1 1
C.    Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
a.     Pengurus Tahun 1 1
b.     Anggota  Tahun 1 0,75 0.5 Tahun 0,325
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 FORMULIR CL DOKTER (10)

JUMLAH KEGIATAN
SATUAN FREK BOBOT ANGKA KETERANGAN
NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKA DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A.    Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai:
a.     Ketua/Wakil ketua Tahun 1 1
b.     Anggota Tahun  1 0,75
B.    Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a.     Doktor Ijazah/gelar 1 15
b.     Pasca sarjana Ijazah/gelar 1 10
c.     Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 1 5
C.    Peroleh Piagam Kehormatan
1.     Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a.     30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 1 3
b.     20 (dua puluh) tahun Penghargaan 1 2
c.     10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 1
2.    Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 1 15

JUMLAH V A s.d V F XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG (JUMLAH BESAR) XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
Bandung,
TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSAAN PETUGAS PENGELOLA

NIP. NIP. NIP.

 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : dr. Hj.RR.Theresia Widuri, MM
NIP dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
: 19770208 200604 2 020
Pangkat / Golongan / TMT : PENATA TK. I / III/d
Jabatan : KEPALA UPT 
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUKARASA
Menyatakan bahwa
Nama : 
NIP : 19880425 2012 121 001
Pangkat / Golongan / TMT : III / C
Jabatan : Penata / DOKTER MUDA
Unit Kerja : PUSKESMAS KARANGSETRA UPT  SUKARASA

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

Jumlah 
Uraian Kegiatan Pelayanan  Satuan  Jumlah  Keterangan / Bukti 
No Tanggal Volume 
Kesehatan Hasil AK Fisik
Kegiatan
Melakukan pelayanan Rawat Jalan  jan-juli  rekap harian, bulanan, data 
1 0.002 5746 11.492 cloud p care
konsul pertama 2017
Melakukan tindakan khusus oleh  jan-juli  rekap harian, bulanan, data 
2 2017 0.01 28 0.28 cloud p care
dokter umum Tk. Sedang
Melakukan tindakan darurat medis  jan-juli  rekap harian, bulanan, data 
3 2017 0.007 19 0.133 cloud p care
/ P3K Tk.Sedang
Membuat catatan medik : a.     jan-juli  rekap harian, bulanan, data 
4 2017 0.002 5746 11.492 cloud p care
Pasien rawat jalan
Melayani atau menerima  jan-juli  rekap harian, bulanan, data 
5 2017 0.005 221 1.105 cloud p care
konsultasi dari luar atau keluar
Melakukan tugas jaga : di  jan-juli 
6 2017 0.02 210 4.2 Jadwal jaga
Puskesmas
7 Melakukan tugas pada daerah  jan-juli 
2 0 0 SK TKHI
konflik/ penyakit menular 2017
Memimpin satuan unit kerja  jan-juli 
8 2017 4 0.5 2 Surat tugas, SPMT
pelayanan kesehatan
9

10

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 7 Juli 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM 
NIP. 19770208 200604 2 020
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D2
BULAN : JULI - NOVEMBER 2017 SEMESTER : KEDUA (1)
NAMA : UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS KARANGSETRA
NIP : 19880527 2012 12 2 001 KAB/KOTA : KOTA BANDUNG
JABATAN : DOKTER MUDA PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : III / C

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 2)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JUL AGS SEP OKT NOV DES

PENDIDIKAN
A.  Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.    Dokter
2.    Doktor
B.  Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan 
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 
I (STTPL):
1.    Lamanya lebih dari 960 jam
2.    Lamanya 641 sampai 960 jam
3.    Lamanya 481 sampai 640 jam
4.    Lamanya 161 sampai 480 jam
5.    Lamanya 81 sampai 160 jam
6.    Lamanya 30 sampai 80 jam
PELAYANAN KESEHATAN
A.  Penyembuhan Penyakit
II 1.    Melakukan pelayanan medik umum
a.    Rawat jalan tingkat pertama
b.    Konsul pertama 592 0 534 1092 812 3030
* coret yang tidak perlu
 FORMULIR D2
(2)

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 2)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JUL AGS SEP OKT NOV DES

2.    Melakukan pelayanan spesialistik
a.    Rawat jalan tingkat pertama
b.    Konsul pertama
3.    Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4.    Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang 7 0 4 5 5 21
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
5.    Melakukan tindakan spesialistik
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
6.    Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7.    Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang 2 0 1 1 3 7
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
8.    Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap
* coret yang tidak perlu
 FORMULIR D2 (3)
JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN
(SEMESTER 2)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JUL AGS SEP OKT NOV DES

A.  Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1.    Melakukan pemulihan mental
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
2.     Melakukan pemulihan fisik
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
B.  Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan 
Penyakit
1.    Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2.    Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3.    Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4.    Melakukan pelayanan KB
5.    Melakukan pelayanan imunisasi
6.    Melakukan pelayanan gizi
7.    Melakukan pengamatan epidemiologi
a.    Mengumpulkan data
b.    Mengolah data
c.    Menganalisa data
 8.    Melakukan penyuluhan medik
* coret yang tidak perlu

FORMULIR D2
(4)

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 2)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JUL AGS SEP OKT NOV DES

A.  Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien R. Jalan dan R. Inap
1.    Membuat catatan medik pasien rawat inap
2.    Membuat catatan medik pasien rawat jalan 592 0 534 1092 812 3030
B.  Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
1.    Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau 
23 0 15 33 33 104
keluar
2.    Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3.    Menguji kesehatan
a.    Menguji kesehatan individu
b.    Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.    Melakukan visum et repertum
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
5.    Menjadi saksi ahli
6.    Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.    Melakukan otopsi
a.    Tanpa pemeriksaan laboratorium
b.    Dengan pemeriksaan laboratorium
8.   Melakukan tugas jaga
a.    Panggilan/on call
b.    Di tempat/RS 10 0 0 16 10 0 36
c.    Sepi pasien
* coret yang tidak perlu

FORMULIR D2
(5)

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 2)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JUL AGS SEP OKT NOV DES

9.       Melakukan tugas pada daerah 
        
0 0.5 0.5 0 0 0 1 TKHI 1428H
konflik/rawan/daerah penyakit menular
      10.     Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 6 Bulan
A.  Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka 
Kemandirian di Bidang Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1.    Sederhana
2.    Sedang
3.    Kompleks
4.    Kompleks tingkat I
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.  Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1.    Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 
alam/wabah di lapangan
2.    Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan 
Kanker, YPAC, olah raga)
III B.  Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1.    Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.    Supervisi bidang kesehatan
C.  Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1.    Sebagai ketua
 2.    Sebagai anggota
* coret yang tidak perlu

FORMULIR D2
(6)

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 2)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JUL AGS SEP OKT NOV DES

PENGEMBANGAN PROFESI
A.  Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1.    Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, 
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan yg 
dipublikasikan
a.    Dalam  buku yang diterbitkan dan diedarkan  
nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.    Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, 
pengkajian
a.    Dalam bentuk buku
b.    Dalam bentuk makalah
3.    Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau 
ulasan
IV
a.    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 
diedarkan secara nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4.    Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau 
ulasan
a.    Dalam bentuk buku
b.    Dalam bentuk makalah
5.    Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan 
yang disebarluaskan melalui media massa
 6.    Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan 
ilmiah
* coret yang tidak perlu

FORMULIR D2
(7)

JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER 2)
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
JUL AGS SEP OKT NOV DES

A.  Penerjemahan/penyaduran buku dsb di bidang kesehatan
1.    Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan 
yang dipublikasikan
a.    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 
diedarkan secara nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.    Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan 
yang tidak dipublikasikan
a.    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 
diedarkan secara nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.  Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B.  Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang 
kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a.    Pemrasaran
V
V
b.    Pembahas/moderator/narasumber
c.    Peserta 1 0 0 1 3 5
2.    Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah 
sebagai:
a.    Ketua
b.    Anggota

FORMULIR D2
(8)
JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN (SEMESTER 2) JUMLAH KETERANGAN
JUL AGS SEP OKT NOV DES
A.  Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
a.    Pengurus
b.    Anggota 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 6 Bulan
B.  Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
a.    Ketua/Wakil ketua
b.    Anggota
C.  Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a.    Doktor
b.    Pasca sarjana
c.    Sarjana/Diploma IV
D.  Peroleh Piagam Kehormatan
1.    Memperoleh penghargaan Satya Lencana Karya Satya:
a.    30 (tiga puluh) tahun
b.    20 (dua puluh) tahun
c.    10 (sepuluh) tahun
2.    Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Bandung, Desember 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
NIP. 19770208 200604 2 020
 LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL FORM CL DOKTER (1)
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER NAMA : JABATAN : DOKTER MUDA
NIP : 19880527 201212 2 001 UNIT KERJA : PUSKESMAS KARANGSETRA
GOL/TMT : III / C PERIODE PENILAIAN : JULI - NOV 2017
ANGKA KREDIT YANG LALU : Semester 2 2016 (nilai belum tahu)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI KREDIT (Tugas Pokok)
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENDIDIKAN
A.    Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.     Dokter Ijazah 1 150
2.     Doktor Ijazah 1 200
B.    Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan 
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 
1.     Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 1 15
2.     Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 1 9
I
3.     Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 1 6
4.     Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 1 3
5.     Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 1 2
6.     Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1 1

JUMLAH I A s.d I B XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

PELAYANAN KESEHATAN
A.    Penyembuhan Penyakit
1.     Melakukan pelayanan medik umum
a.     Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 10 0,016
b.     Konsul pertama **) Pasien 10 0,022 3030 6.666
II 2.     Melakukan pelayanan spesialistik
a.     Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 10 0,03
b.     Konsul pertama **) Pasien 10 0,04
3.     Melakukan pelayanan spesialis konsultan **) Pasien 10 0,04
***) Pasien 10 0,06
****) Pasien 10 0,08
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 FORMULIR CL DOKTER (2)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4.     Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a.     Tingkat sederhana *) Pasien 10 0,05
b.     Tingkat sedang *) Pasien 10 0,1 21 0.21
c.     Kompleks tingkat I **) Pasien 10 0,3
d.     Kompleks tingkat II ***) Pasien 10 0,6
e.     Kompleks tingkat III ****) Pasien 10 1
5.     Melakukan tindakan spesialistik
a.     Tingkat sederhana *) Pasien 10 0,05
b.     Tingkat sedang *) Pasien 10 0,1
c.     Kompleks tingkat I **) Pasien 10 0,3
d.     Kompleks tingkat II ***) Pasien 10 0,6
e.     Kompleks tingkat III ****) Pasien 10 1
6.     Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan **) Pasien 10 0,06
***) Pasien 10 0,09
****) Pasien 10 0,13
7.     Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a.     Tingkat sederhana *) Pasien 10 0,04
b.     Tingkat sedang **) Pasien 10 0,07 7 0.049
c.     Kompleks tingkat I ***) Pasien 10 0,13
d.     Kompleks tingkat II ****) Pasien 10 0,4
8.     Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap  *) Pasien 10 0,02
**) Pasien 10 0,03
***) Pasien 10 0,05
****) Pasien 10 0,06
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 FORMULIR CL DOKTER (3)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A.    Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1.     Melakukan pemulihan mental
a.     Tingkat sederhana                                                        
*) Pasien  10 0,014
                 
**) Pasien  10 0,03
b.     Tingkat sedang                                                             
***) Pasien  10 0,08
             
****) Pasien  10 0,1
c.     Kompleks tingkat I                                                       
*) Pasien  10 0,05
                
**) Pasien  10 0,1
d.     Kompleks tingkat II                                                     
***) Pasien  10 0,3
             
****) Pasien  10 0,4
2.      Melakukan pemulihan fisik
a.     Tingkat sederhana                                                        
*) Pasien  10 0,02
                
**) Pasien  10 0,04
b.     Tingkat sedang                                                             
***) Pasien  10 0,07
            
****) Pasien  10 0,09
c.     Kompleks tingkat I                                                       
*) Pasien  10 0,05
                
**) Pasien  10 0,1
d.     Kompleks tingkat II                                                     
***) Pasien  10 0,3
             
****) Pasien  10 0,4
B.    Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan 
Penyakit
1.     Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu   *) Pasien  10 0,008
**) Pasien  10 0,016
2.     Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita *) Pasien  10 0,008
**) Pasien  10 0,016
3.     Melakukan pemeliharaan kesehatan anak *) Pasien  10 0,008
**) Pasien  10 0,016
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 FORMULIR CL DOKTER (4)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.     Melakukan pelayanan KB *) Pasien  10 0,008
**) Pasien 10 0,016
2.     Melakukan pelayanan imunisasi *) Pasien 10 0,006
**) Pasien 10 0,012
3.     Melakukan pelayanan gizi *) Pasien 10 0,009
**) Pasien 10 0,018
4.     Melakukan pengamatan epidemiologi
a.     Mengumpulkan data *) Laporan 1 0,05
b.     Mengolah data **) Laporan 1 0,2
c.     Menganalisa data ***) Laporan 1 0,6
8.     Melakukan penyuluhan medik *) Laporan 1 0,2
**) Laporan 1 0,4
***) Laporan 1 0,6
****) Laporan 1 0,8
A.    Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan 
Rawat Inap
1.     Membuat catatan medik pasien rawat inap *) Pasien 10 0,02
**) Pasien 10 0,04
***) Pasien 10 0,06
****) Pasien 10 0,08
2.     Membuat catatan medik pasien rawat jalan *) Pasien 10 0,01
**) Pasien 10 0,02 3030 6.06
***) Pasien 10 0,04
****) Pasien 10 0,05
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 FORMULIR CL DOKTER (5)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A.    Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
1.     Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar *) Kasus 10 0,02
**) Kasus 10 0,05 104 0.52
***) Kasus 10 0,07
****) Kasus 10 0,09
2.     Melayani atau menerima konsultasi dari dalam *) Kasus 10 0,02
**) Kasus 10 0,05
***) Kasus 10 0,07
****) Kasus 10 0,09
3.     Menguji kesehatan
*) Pasien 10 0,02
a.     Menguji kesehatan individu
**) Pasien 10 0,05
***) Pasien 10 0,07
****) Pasien 10 0,1
b.     Menjadi Tim Penguji Kesehatan *) Pasien 10 0,03
**) Pasien 10 0,05
***) Pasien 10 0,08
****) Pasien 10 0,1
4.     Melakukan visum et repertum
*) Pasien 10 0,03
a.     Tingkat sederhana
**) Pasien 10 0,05
b.     Tingkat sedang ***) Jenazah 1 0,01
****) Jenazah 1 0,02
c.     Kompleks tingkat I *) Pasien 10 0,05
**) Pasien 10 0,1
d.     Kompleks tingkat II ***) Jenazah 1 0,03
****) Jenazah 1 0,04
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)

FORMULIR CL DOKTER (6)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5.     Menjadi saksi ahli *) Kali  1 0,005
**) Kali 1 0,01
***) Kali 1 0,015
****) Kali 1 0,02
6.     Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan *) Jenazah 1 0,02
**) Jenazah 1 0,04
***) Jenazah 1 0,06
****) Jenazah 1 0,08
7.     Melakukan otopsi
a.     Tanpa pemeriksaan laboratorium ***) Kasus 1 0,06
****) Kasus 1 0,08
b.     Dengan pemeriksaan laboratorium *) Kasus 1 0,03
**) Kasus 1 0,06
***) Kasus 1 0,09
****) Kasus 1 0,12
8.     Melakukan tugas jaga
a.     Panggilan/on call *) Kali 1 0,006
**) Kali 1 0,012
***) Kali 1 0,018
****) Kali 1 0,024
b.     Di tempat/RS *) Jam 8 0,08
**) Jam 8 0,16 36 0.72
***) Jam 8 0,24 0.02
****) Jam 8 0,32
c.     Sepi pasien *) Jam 8 0,08
**) Jam 8 0,16
***) Jam 8 0,24
****) Jam 8 0,32
 9.     Melakukan tugas pada daerah konflik/ penyakit menular Kali  1 2 1 2
10.    Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tahun  1 4 0.5 2
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)

FORMULIR CL DOKTER (7)

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A.    Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka Kemandirian 
di Bidang Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1.    Sederhana *) Kali  10 0,02
2.    Sedang **) Kali  10 0,03
3.    Kompleks ***) Kali  10 0,04
4.    Kompleks tingkat I ****) Kali  10 0,05

JUMLAH II A s.d II F 18.23

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.    Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1.    Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana  Kali 1 0,5
alam/wabah di lapangan
2.    Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan  Kali 1 0,25
Kanker, YPAC, olah raga)
B.    Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

III 1.    Mengamati penyakit/wabah di lapangan Kali  1 0,25

2.    Supervisi bidang kesehatan Kali  1 0,025
C.    Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1.    Sebagai ketua Kali 1 0,5 
2.    Sebagai anggota Kali  1 0,25

JUMLAH III A s.d III C XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

 XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : dr. Hj.RR.Theresia Widuri, MM
NIP dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
: 19770208 200604 2 020
Pangkat / Golongan / TMT : PENATA TK. I / III/d
Jabatan : KEPALA UPT 
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUKARASA
Menyatakan bahwa
Nama : dr. ANTON HILMAN
NIP : 19880425 2012 121 001
Pangkat / Golongan / TMT : III / C
Jabatan : Penata / DOKTER MUDA
Unit Kerja : PUSKESMAS KARANGSETRA UPT  SUKARASA

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

Jumlah 
Uraian Kegiatan Pelayanan  Satuan  Jumlah  Keterangan / Bukti 
No Tanggal Volume 
Kesehatan Hasil AK Fisik
Kegiatan
Melakukan pelayanan Rawat Jalan  juli-nov  rekap harian, bulanan, data 
1 0.002 3030 6.06 cloud p care
konsul pertama 2017
Melakukan tindakan khusus oleh  juli-nov  rekap harian, bulanan, data 
2 2017 0.01 21 0.21 cloud p care
dokter umum Tk. Sedang
Melakukan tindakan darurat medis  juli-nov  rekap harian, bulanan, data 
3 2017 0.007 7 0.049 cloud p care
/ P3K Tk.Sedang
Membuat catatan medik : a.     juli-nov  rekap harian, bulanan, data 
4 2017 0.002 3030 6.06 cloud p care
Pasien rawat jalan
Melayani atau menerima  juli-nov  rekap harian, bulanan, data 
5 2017 0.005 104 0.52 cloud p care
konsultasi dari luar atau keluar
Melakukan tugas jaga : di  juli-nov 
6 2017 0.02 36 0.72 Jadwal jaga
Puskesmas
7 Melakukan tugas pada daerah  juli-nov 
2 1 2 SK TKHI
konflik/ penyakit menular 2017
Memimpin satuan unit kerja  juli-nov 
8 2017 4 0.5 2 Surat tugas, SPMT
pelayanan kesehatan
9

10

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 7 Desember 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM 
NIP. 19770208 200604 2 020
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D3
INSTANSI : RS KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG MASA PENILAIAN : JULI – NOVEMBER 2017 (1)

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama                                      : dr. ANTON HILMAN 7 Pangkat / Golongan ruang   : PENATA  / III C
2 NIP                                         : 19882705 201212 2 001 8 Terhitung Mulai Tanggal     : 5 April 2017
3 Nomor Seri KARPEG                : Q 281220 9 Jabatan                             : DOKTER MUDA
4 Tempat / Tanggal Lahir             : CIREBON / 25 APRIL 1988 10 Masa Kerja Golongan Lama : 4 Tahun 04 Bulan
5 Jenis Kelamin                           : LAKI - LAKI 11 Masa Kerja Golongan Baru  : 8 Bulan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :  12 Unit Kerja                                    : PUSKESMAS KARANGSETRA 

ANGKA KREDIT MENURUT

II UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PENDIDIKAN
A.  Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.    Dokter 
2.    Doktor
B.  Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh 
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) :
I 1.    Lamanya lebih dari 960 jam
2.    Lamanya 641 sampai 960 jam
3.    Lamanya 481 sampai 640 jam
4.    Lamanya 161 sampai 480 jam
5.    Lamanya 81 sampai 160 jam
6.    Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH I A s.d I B
 FORMULIR D3
(2)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PELAYANAN KESEHATAN
A.  Penyembuhan Penyakit
1.    Melakukan pelayanan medik umum
a.    Rawat jalan tingkat pertama
b.    Konsul pertama 6.67 6.67
2.    Melakukan pelayanan spesialistik
a.    Rawat jalan tingkat pertama
b.    Konsul pertama
3.    Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4.    Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a.    Tingkat sederhana
II
b.    Tingkat sedang 0.21 0.21
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
5.    Melakukan tindakan spesialistik
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
6.    Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
 FORMULIR D3
(3)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
7.     Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a.     Tingkat sederhana
b.     Tingkat sedang 0.049 0.049
c.     Kompleks tingkat I
d.     Kompleks tingkat II
A.    Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1.     Melakukan pemulihan mental
a.     Tingkat sederhana                                                                         

b.     Tingkat sedang                                                                          

II
c.     Kompleks tingkat I                                                                       

d.     Kompleks tingkat II                                                                  

2.      Melakukan pemulihan fisik
a.     Tingkat sederhana                                                                        

b.     Tingkat sedang                                                                         
d.   Kompleks tingkat II
e.    Kompleks tingkat III
6.    Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
 FORMULIR D3
(4)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2.    Melakukan pengamatan epidemiologi
a.    Mengumpulkan data
b.    Mengolah data
c.    Menganalisa data
8.    Melakukan penyuluhan medik
A.  Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
1.    Membuat catatan medik pasien rawat inap
2.    Membuat catatan medik pasien rawat jalan 6.06 6.06
B.  Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
1.    Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.52 0.52
2.    Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3.    Menguji kesehatan
a.    Menguji kesehatan individu
b.    Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.    Melakukan visum et repertum
a.    Tingkat sederhana
b.    Tingkat sedang
c.    Kompleks tingkat I
d.   Kompleks tingkat II
5.    Menjadi saksi ahli
6.    Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.    Melakukan otopsi
a.    Tanpa pemeriksaan laboratorium
 b.    Dengan pemeriksaan laboratorium

FORMULIR D3
(5)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
8.    Melakukan tugas jaga
a.    Panggilan/on call
b.    Di tempat/RS 0.72 0.72
c.    Sepi pasien

9.    Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 2

10.  Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 2 2
A.  Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam Rangka Kemandirian di Bidang 
Kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1.    Sederhana
2.    Sedang
3.    Kompleks
4.    Kompleks tingkat I
JUMLAH II A s.d II F 18.23
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.  Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1.    Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di 
lapangan
III 2.    Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, 
olah raga)
B.  Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
III

1.    Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2.    Supervisi bidang kesehatan

FORMULIR D3
(6)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A.  Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1.    Sebagai ketua
2.    Sebagai anggota
JUMLAH III A s.d III C
PENGEMBANGAN PROFESI
A.  Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1.    Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a.    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 
nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.    Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
IV a.    Dalam bentuk buku
b.    Dalam bentuk makalah
3.    Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a.    Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 
nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4.    Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a.    Dalam bentuk buku
 b.    Dalam bentuk makalah

FORMULIR D3
(7)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5.    Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan yang 
disebarluaskan melalui media massa
6.    Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan 
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
A.  Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1.    Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang 
dipublikasikan
a.    Dalam bentuk buku yang dierbitkan dan diedarkan secara 
nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.    Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak 
dipublikasikan
a.    Dalam bentuk buku yang dierbitkan dan diedarkan secara 
nasional
b.    Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
JUMLAH IV A s.d IV B
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.  Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B.  Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1.    Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
V a.    Pemrasaran
V
b.    Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 5 5
2.    Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a.    Ketua
b.    Anggota

FORMULIR D3
(8)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A.  Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
a.    Pengurus 
b. Anggota 0,325 0,325
B.  Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai:
a.    Ketua/Wakil ketua
b.    Anggota
C.  Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a.    Doktor
b.    Pasca sarjana
c.    Sarjana/Diploma IV
D.  Peroleh Piagam Kehormatan
1.    Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a.    30 (tiga puluh) tahun
b.    20 (dua puluh) tahun
c.    10 (sepuluh) tahun
 2.    Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH V A s.d V F 5.325
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
23.55
(JUMLAH BESAR)

FORMULIR D3
(9)

Lampiran usul/bahan yang dinilai Bandung,

1 Bukti kegiatan harian dan rekap bulanan KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA
2 surat tugas
3 sertifikat , dll

dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
NIP. 19770208 200604 2 020

Catatan Tim Penilai

KETUA TIM PENILAI

Catatan Pejabat Penilai Bandung,

PEJABAT PENILAI
dr. Anton Hilman NIP. 1988 04 25 2012 121 001 FORMULIR CL DOKTER (8)

JUMLAH KEGIATAN
SATUAN FREK BOBOT ANGKA KETERANGAN
NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKA DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENGEMBANGAN PROFESI
A.    Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1.     Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan 
evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a.     Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 12,5
b.     Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1 6
2.     Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a.     Dalam bentuk buku Buku 1 8
b.     Dalam bentuk makalah Naskah 1 4
IV 3.     Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a.     Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 8
b.     Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 1 4
4.     Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a.     Dalam bentuk buku Buku 1 7,5
b.     Dalam bentuk makalah Naskah 1 3,5
5.     Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan yang disebarluaskan 
Karya  1 2
melalui media massa
6.     Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di 
Naskah  1 2,5
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 FORMULIR CL DOKTER (9)

JUMLAH KEGIATAN
SATUAN FREK BOBOT ANGKA KETERANGAN
NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKA DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A.    Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1.     Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a.     Dalam bentuk buku yang dierbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 7
b.     Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1 3,5
2.     Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a.     Dalam bentuk buku yang dierbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 3
b.     Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1 1,5

JUMLAH IV A s.d IV B XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX

PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.    Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan Jam pelajaran 2 0,03
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B.    Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1.     Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a.     Pemrasaran Kali  1 3
b.     Pembahas/moderator/narasumber Kali  1 2
V c.     Peserta  Kali  1 1 5 5 Pelatihan
2.     Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Integrasi TKHI
a.     Ketua Kali  1 1,5 DM BPJS
b.     Anggota  Kali  1 1 Pra DM
C.    Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter Manajemen PKM 
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai: 82 JP
a.     Pengurus Tahun 1 1 PIT PDUI
b.     Anggota  Tahun 1 0,75 0.5 Tahun 0,325
 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
 FORMULIR CL DOKTER (10)

JUMLAH KEGIATAN
SATUAN FREK BOBOT ANGKA KETERANGAN
NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKA DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A.    Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai:
a.     Ketua/Wakil ketua Tahun 1 1
b.     Anggota Tahun  1 0,75
B.    Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a.     Doktor Ijazah/gelar 1 15
b.     Pasca sarjana Ijazah/gelar 1 10
c.     Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 1 5
C.    Peroleh Piagam Kehormatan
1.     Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a.     30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 1 3
b.     20 (dua puluh) tahun Penghargaan 1 2
c.     10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 1
2.    Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 1 15

JUMLAH V A s.d V F XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX 5.33

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG (JUMLAH BESAR) XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX 23.56

 *) Tugas Pokok DOKTER MUDA (Golongan III/B), **) Dokter Muda (Golongan III/C s.d III/D),  ***) Dokter Madya (Golongan IV/A s.d IV/C), ****) Dokter Utama (Golongan IV/D s.d IV/E)
Bandung,
TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSAAN PETUGAS PENGELOLA

NIP. NIP. NIP.

 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
NIP dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
: 19770208 200604 2 020
Pangkat / Golongan / TMT : PENATA TK. I / III/d
Jabatan : KEPALA UPT 
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUKARASA
Menyatakan bahwa
Nama : dr. ANTON HILMAN
NIP : 19880425 2012 121 001
Pangkat / Golongan / TMT : III / C
Jabatan : Penata / DOKTER MUDA
Unit Kerja : PUSKESMAS KARANGSETRA UPT  SUKARASA

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut : SEMESTER 1

Jumlah 
Uraian Kegiatan Penunjang  Satuan  Jumlah  Keterangan / 
No Tanggal Volume 
Tugas Dokter Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan

Peran serta dalam seminar / 
Jan-Jul  Surat tugas / 
1 Lokakarya bidang kesehatan :  1 1 1
17 sertifikat
sebagai peserta

Keanggotaan dalam organisasi  Jan-Jul  Kartu anggota 

2 0.75 0.5 0.375
profesi dokter : Anggota 17 IDI

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 7 Juli  2017
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM 
NIP. 19770208 200604 2 020
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
NIP dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
: 19770208 200604 2 020
Pangkat / Golongan / TMT : PENATA TK. I / III/d
Jabatan : KEPALA UPT 
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUKARASA
Menyatakan bahwa
Nama : dr. ANTON HILMAN
NIP : 19880425 2012 121 001
Pangkat / Golongan / TMT : III / C
Jabatan : Penata / DOKTER MUDA
Unit Kerja : PUSKESMAS KARANGSETRA UPT  SUKARASA

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut : SEMESTER 2

Jumlah 
Uraian Kegiatan Penunjang  Satuan  Jumlah  Keterangan / 
No Tanggal Volume 
Tugas Dokter Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan

Peran serta dalam seminar / 
Jul- nov  Surat tugas / 
1 Lokakarya bidang kesehatan :  1 5 5
17 sertifikat
sebagai peserta

Keanggotaan dalam organisasi  Jul-Nov  Kartu anggota 

2 0.75 0.5 0.375
profesi dokter : Anggota 17 IDI

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 7 Desember  2017
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM 
NIP. 19770208 200604 2 020
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
NIP dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM
: 19770208 200604 2 020
Pangkat / Golongan / TMT : PENATA TK. I / III/d
Jabatan : KEPALA UPT 
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUKARASA
Menyatakan bahwa
Nama : dr. ANTON HILMAN
NIP : 19880425 2012 121 001
Pangkat / Golongan / TMT : III / C
Jabatan : Penata / DOKTER MUDA
Unit Kerja : PUSKESMAS KARANGSETRA UPT  SUKARASA

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut : SEMESTER 1

Jumlah 
Uraian Kegiatan Pengembangan  Satuan  Jumlah  Keterangan / 
No Tanggal Volume 
Profesi Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan

10

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 7 Juli 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

dr.Hj.RR.Theresia Widuri , MM 
NIP. 19770208 200604 2 020
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Hj. SRI ERNA PUSPITA SITEPU, MH.Kes 1 Nama dr. ANTON HILMAN
2 NIP 19670922 200212 2 004 2 NIP 19880425 201212 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I - III / d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I - III / b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki 4 Jabatan Dokter Pratama Madya
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki
TARGET
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat 1 0.002 20.8 13000 Pasien 100 12 Bulan -

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0.005 0.15 30 Pasien 100 12 Bulan

3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K 0.004 0.08 20 Pasien 100 12 Bulan

4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 13 13000 Pasien 100 12 Bulan

5 Melayani atau menerima konsultasi dari luar / ke luar (rujukan) 0.002 4 2000 Kasus 100 12 Bulan

6 Menguji kesehatan individu / keuring 0.002 0.6 300 Pasien 100 12 Bulan

7 Melakukan tugas jaga puskesmas 24 jam 0.008 3.2 400 Jam 100 12 Bulan

8 Mengikuti Lokbul & dinamisasi staf 0.025 0.3 12 Laporan 100 12 Bulan

Bandung, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. SRI ERNA PUSPITA SITEPU, MH.Kes dr. ANTON HILMAN
19670922 200212 2 004 19880425 201212 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu