ENFOQUE ANALÍTICO

ANTERIORMENTE LLAMADO PSICODINÁMICO

Recopilación realizada por: T.O. María Lucía Santacruz

DEFINICIÓN Y CARACTERIZACIÓN
Terapia Ocupacional es una disciplina que consta de unas teorías
y unas técnicas cuyo valor en la salud mental es el de
posibilitar la adquisición de nuevos recursos y habilidades al
paciente que se encuentra en estado crítico, sufriendo, y cuyo
síntoma o enfermedad se le presenta a si mismo como ajeno y
extraño a su historia vital, limitando sus habilidades y
posibilidades de relación (Movellan Guaza, 98).

El enfoque psicodinámico al que llamaremos a lo largo de este

trabajo ENFOQUE ANALÍTICO, parte de teorías que trabajan el
origen de la personalidad del individuo y sus motivaciones e
incluye métodos que ayudan al individuo a ganar autoconocimiento
y crecimiento personal trata con las motivaciones
inconscientes para la acción, las interacciones y creencias y
el contenido simbólico de las imágenes y percepciones.

Este enfoque establece elementos que influyen en el desempeño

cotidiano del individuo, tales como los simbolismos, la
expresión de sentimientos, las emociones, actitudes y relaciones
objétales, que posibilitan su expresión y canalización a través
de los medios terapéuticos utilizados por el Terapeuta
Ocupacional y que son básicos para establecer el concepto y la
propuesta ocupacional, los delineamientos para el manejo de los
medios de intervención y de manera importante la relación
terapéutica.

Para una mayor comprensión de este enfoque se debe partir del

marco de referencia psicodinámico el cual esta basado en las
teorías apoyadas en los trabajos de Freud (1900-1949) creador
del psicoanálisis: y la terapia psicoanalítica, El
Psicoanálisis, es la ciencia del inconsciente que tiene sus
propias leyes de funcionamiento: la condensación y el
desplazamiento, vías por las que se produce la cadena asociativa
que posibilita conocer al sujeto y orientar su recuperación.
Estas fuerzas inconscientes son las que determinan el
comportamiento.

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- El Enfoque Analítico es importante para Terapia Ocupacional
ya que con base en este identificar o detectar si un
individuo tiene fijaciones en alguna de las etapas del
desarrollo psicosexual que le estén alterando su conducta;
además podemos observar a través del comportamiento de la
persona la expresión de contenidos inconscientes lo que
ayuda a explorar el conflicto primario del individuo.
También es fundamental para detectar y trabajar la
utilización de los diferentes mecanismos de defensa y por
medio de la relación terapéutica contribuir para que la
persona pueda darse cuenta de sus propias conductas a
través de los señalamientos, contribuyendo así en el
autoconocimiento y crecimiento yoico.

- El Analítico es un Enfoque teórico-práctico, el cual ve a

las personas, los medios y las actividades como objetes
investidos con energía psíquica. Dentro de este se toman
los principios de la relación objetal que retoma la
interacción con los objetos, y la que es necesaria para
satisfacer las necesidades personales, promover el
desarrollo psicosocial y alcanzar la autorealización.

- Las actividades son exploradas a través de los procesos de

comunicación que estas facilitan y se manejan tanto para la
evaluación como para tratamiento, ya que posibilitan
entender el comportamiento sus problemas origen, mediante
éstas se busca incrementar el autoconocimiento y el
autoentendimiento. Dentro de este enfoque el paciente es
motivado a realizar acciones y estructurar sus pensamientos
a partir de las respuestas y el significado personal que le
da a las actividades terapéuticas.

- El Terapeuta Ocupacional utiliza técnicas expresivo-

proyectivas para posibilitar la expresión de contenidos
internos con el fin de disminuir la ansiedad, lograr
conocimiento de sí mismo, aumentar autoestima, ofrecer
elementos defensivos al yo, mejorar las relaciones
objétales y que el usuario adquiera mayores habilidades
adaptativas a nivel emocional y por ende social. Se busca
que el usuario comprenda sus símbolos y logre un
entendimiento dinámico de su comportamiento y sus
dificultades, durante la relación terapéutica y la
realización de la actividad el terapeuta ocupacional

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 facilita que el paciente identifique el significado de su
comportamiento.

- La base fundamental de la intervención es el logro de

cambio llevando el contenido inconsciente productor del
síntoma a la conciencia. El objetivo es resolver el
conflicto para permitir la satisfacción de necesidades de
manera aceptable para el ambiente social y para ayudar a la
persona a aprender nuevos comportamientos, más
satisfactorios con proyección consciente.

PRINCIPIOS DEL ENFOQUE

1. El comportamiento es gobernado por procesos inconscientes

irracionales que están ligados a la gratificación de
impulsos básicos.

2. Acorde con las teorías de Freud, el desarrollo del

individuo durante la infancia sigue una serie de fases y
estados a través de sus relaciones con personas y objetos
(relación objetal), y la regresión o fijación de una de
ellas limita el desarrollo de una personalidad integrada.

3. Los conflictos, la ansiedad, la culpa, la depresión o los

problemas para establecer relaciones y mostrar una
competencia psicosocial en la edad adulta, son síntomas de
conflictos inconscientes irresueltos que tiene su origen en
represiones infantiles.

4. El material inconsciente puede aparecer en forma de sueños,

símbolos o los síntomas de la enfermedad que afectan la
percepción, evaluación y manejo de la realidad.

5. Es posible a través de largos procesos de análisis, llegar

a descubrir el origen del síntoma trayendo material del
inconsciente, ganando insigth y así llegar a resolver los
conflictos, las ansiedades y las relaciones inadecuadas.

Los principios del Enfoque Analítico expuestos hasta aquí, han

sido estructurados con base en las premisas teóricas del marco
de referencia psicodinámico, que serán mencionadas a
continuación:

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1. La forma en que el individuo piensa, siente y se comporta
va relacionada con sus dificultades.

2. La persona no logra verbalizar o expresar sus sentimientos

y experiencias ya que se conforman de contenidos que pueden
ser displacenteros o que le producen ansiedad.

3. La exploración mental moviliza elementos internos que

inicialmente se sentirán como anormales, displacenteros,
censurables y caóticos en la medida que el usuario adquiera
confianza en la relación podrá expresar estos y así llegará
a conocerse y aceptarse todo esto bajo un marco de
seguridad y confianza.

4. La transferencia dentro de la relación terapéutica

comprende la vivencia de relaciones tempranas con las
cuales el terapeuta debe trabajar.

5. La contratrasferencia dentro de la relación terapéutica

implica que el terapeuta este alerta sobre sus propios
sentimientos hacía el paciente y se conozca con el fin de
manejar las proyecciones del paciente.

6. El terapeuta puede sentir un enlace emocional con el

paciente, pero guardando un grado de afecto dentro de los
niveles apropiados de ayuda.

7. La asociación libre posibilita la conexión del inconsciente

con el consciente a través de signos verbales y no verbales
observables en sentimientos, palabras, imágenes, acciones o
sueños, de manera que se llegue a conocer los deseos,
necesidades, temores y conflictos del paciente que le
pueden estar generando ansiedad, y que al ser expresados se
tornan menos amenazantes.

8. Los procesos dinámicos se refieren a una constante

actividad interna que es regulada por medio de los
mecanismos de defensa, que son los procedimientos
inconscientes de los cuales el yo se vale para mitigar las
tendencias contradictorias, manejar la ansiedad resultante
de los conflictos, disminuir frustraciones, preservar la
autoestima y adaptarse a la realidad, lo que conforma la
base de la personalidad y el comportamiento.

4
 9. El mecanismo de sublimación se refiere a una serie de
maniobras inconscientes, adaptativas y creativas mediante
las cuales la persona canaliza y refina la energía de sus
impulsos prohibidos para el súper yo, hacia fines sociales
y personalmente aceptables considerada como la base de la
salud mental de la persona.

10. La capacidad para simbolizar es un mecanismo

inconsciente mediante el cual el yo representa personas,
imágenes de personas o situaciones a través de otras
personas, imágenes o situaciones con fines defensivos,
adaptativos y creativos que llegan a enriquecer la
personalidad, pero también se encuentra en las disfunciones
cuando los contenidos internos se representan por medio de
los síntomas de la enfermedad.

AUTORES
Sigmund Freud
Carl Gustav Jung
Melanie Klein
Donald W. Winicot
Margareth Mahler
Fidler and Fidler
Ann Mosey

Sigmund Freud: Originó la forma clásica del psicoanálisis hacía

fines del siglo XIX y comienzos del XX. El creó los términos con
los cuales se pronunció dentro del lenguaje del análisis como:
El consciente, el inconsciente y el preconsciente; el yo, ello,
súper yo y la libido, y propuso que la gratificación de impulsos
especialmente sexuales crean las bases del comportamiento
humano, esto relacionado con el desarrollo del individuo a
partir de una serie de estadios (oral, anal, fálico, latencia y
genital), donde la fijación o la regresión a uno de estos
estadios tempranos determinan la disfunción o bien la limitación
de la integración de la personalidad que va a llevar a
dificultades en los roles productivos y sociales del adulto.

En relación con lo anterior tenemos que Freud estableció dos

aspectos principales de su teoría:

1. Los impulsos instintivos.

5
 2. Los conceptos del desarrollo del yo como un aparato
mental para enfrentarse con esos impulsos.

Afirmó que existen dos impulsos instintivos básicos que demandan

gratificación:

a) Sexual: se refiere a las necesidades de

gratificación en el ser humano dentro de sus
relaciones humanas y no humanas y que producen
sensaciones placenteras.

b) Agresivo: Se refiere a la necesidad de

adaptación y dominio del medio externo.

Freud, además desarrollo las diferentes teorías que explican el

funcionamiento del aparato mental en la expresión y
gratificación de los impulsos instintivos y además el
comportamiento humano entre las cuales tenemos:

1. Teoría económica: Relacionada con el incremento de la

tensión ante las demandas de los impulsos instintivos,
deseos, fantasías y necesidades que llegan a perturbar el
equilibrio emocional de la persona, aspecto que se torna
displacenteros y lleva a su vez a que el individuo utilice
diferentes mecanismos para disminuir la tensión y obtener
gratificación, todo esto manifestado por medio de ciertos
comportamientos.

2. Estructural: Define la mente compuesta por tres

estructuras:

- Ello: funciona sobre el principio de placer, representa el

centro de los impulsos instintivos y el inconsciente, es la
fuente de las fantasías, deseos, necesidades que están
cargados del afecto que se deriva de esas necesidades. El
ello no tiene en cuenta la realidad externa para la
satisfacción de las necesidades e implica la gratificación
inmediata.

- Yo: funciona sobre el Principio de realidad, se

desarrolla de la necesidad de discriminar entre los
impulsos internos ( ello) y las coacciones de la realidad

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 externa, funciona como mediador entre la realidad externa y
las demandas y necesidades del ello. El yo debe controlar
los impulsos, retrasándolos, inhibiéndolos o
restringiéndolos con el interés de lograr propósitos de
manera realista.

Entre sus funciones tenemos:

a) Prueba de realidad.
b) Juicio.
c) Sentido de realidad y de si mismo.
d) Regulación y control de los impulsos, afectos e
instintos.
e) Relaciones objétales.
f) Procesos de pensamiento.
g) Regresión adaptativa al servicio del yo (RASY).
h) Función defensiva.
i) Barrera a los estímulos.
j) Función autónoma.
k) Función sintética e integrativa del yo.
l) Función de dominio y competencia.

- Súper yo: Representa la incorporación en el interior de la

personalidad de los juicios, las restricciones, reglas, valores
morales, ética y normas del mundo externo, corresponde al
consciente y sirve para controlar los impulsos sexuales y
agresivos.

3. Teoría topográfica: Considera tres espacios virtuales:

a) El consciente: Es el conocimiento simple y espontáneo de la

realidad en el estado de vigilia.

b) Preconsciente: Son los contenidos difíciles pero no

imposibles de captar, allí es donde se crean los símbolos y
las palabras con las cuales se liga la energía proveniente
de lo inconsciente con lo consciente.

c) Inconsciente: Corresponde a la parte más profunda del

aparato psíquico, sus contenidos no llegan directamente a
la conciencia y se conoce su existencia a través de sus
actos fallidos, lapsus verbales, chistes, mitos, sueños,

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 creación artística, o bien en los síntomas de la enfermedad
mental.

4. Teoría psicosexual del desarrollo: Freud postuló que el

ímpetu para el desarrollo por diferentes etapas de la vida, esta
centrado en obtener sensaciones agradables en las zonas erógenas
y en cada etapa prevalece la atención en una zona determinada
aspecto que condiciona el tipo de desarrollo de la relación
objetal y relación con el ambiente. En este se explica el
desarrollo global y de la estructura de la personalidad del niño
que está dividida por etapas:

- Etapa oral: La relación básica de esta etapa es la lactancia

donde el mundo del niño gira entorno a la relación con el pecho,
sin ser este limitado al pecho anatómico sino que se refiere al
conjunto de funciones de acunamiento, abrigo, tranquilización,
alimentación. La zona erógena se establece en la mucosa de los
labios y el paladar; así el niño relaciona lazos de amor con sus
padres a través de asociaciones con la gratificación oral. Su
objetivo es establecer una dependencia segura respecto a los
objetos que proporcionan alimento y apoyo, establecer
expresiones agradables y gratificar las necesidades de la libido
oral, sin excesivo conflicto o ambivalencia respecto a los
deseos orales sádicos.

- Etapa anal: Está determinada por la maduración y la

mielinización, cuya complementaron alrededor de los dos años y
medio conlleva a que el niño pueda regular sus esfínteres a
nivel cortical. La zona erógena es básicamente la mucosa del ano
y el placer instintivo central esta dado primeramente por la
expulsión del bolo fecal a través del esfínter anal y
posteriormente por su retención; así establece sus relaciones
objétales a partir del control de dar y retener afecto.

Este periodo es una lucha por la independencia y separación de

los padres que lo controlan y de los que depende. Los intentos
del niño por alcanzar la autonomía e independencia sin excesiva
vergüenza o duda sobre su capacidad se manifiestan en los
objetivos de control anal sin exceso (retención fecal) o de
falta del mismo (suciedad).

- Etapa fálica o edípica: comienza durante el tercer año de vida

hasta aproximadamente el quinto año. Simultáneamente con los

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fenómenos de ubicación y centralización de la libido y de la
agresividad, en continua interacción, se estudia el desarrollo
yoico y la evolución del amor objetal la zona de sensación son
los genitales externos. La zona erógena central es el pene en el
niño y el clítoris en la niña, estos son los representantes
narcisistas de la personalidad.

En el niño el amor edipico precede a la angustia de castración,

en la niña la secuencia se presenta en forma inversa, esa
sensación de castración es la que hace poner en marcha el
complejo de edipo, esto hace referencia a que tanto el niño o la
niña empiezan a sentir una atracción por el padre o la madre del
sexo opuesto, solucionando el conflicto edipico a través de la
sublimación de este afecto y la identificación con el padre del
mismo sexo.

El propósito de esta etapa es enfocar el interés erótico en la

zona genital, esta localización sienta los cimientos de la
identidad sexual y de género y sirve para integrar los residuos
de las etapas previas dentro de una orientación genito-sexual
predominante.

- Etapa de latencia: Etapa que corresponde a los años escolares

y sus oscilaciones cronológicas pueden ser muy variadas, aquí la
sexualidad pasa a un segundo plano, donde hay un dominio de la
socialización, tanto la búsqueda de lo concreto como el comienzo
de la abstracción; se subliman los impulsos sexuales hacía
actividades productivas típicas de este periodo, todo lo
anterior se haya muy bien representado por los cuentos
infantiles.

Se busca la completa integración de las identificaciones

edipicas y la consolidación del rol sexual, se desarrollan los
instrumentos del ego y las habilidades de control.

- Etapa Genital: La fase genital o adolescente se extiende desde

la aparición de la pubertad hasta que el individuo alcanza el
estado del adulto joven, se da la madurez fisiológica de los
sistemas de funcionamiento genital y los sistemas hormonales que
producen !a intensificación de los impulsos sobre todo los
libidinosos. Se produce una regresión en la organización de la
personalidad, ya que se reabren conflictos propios de etapas
previas y existe la posibilidad de una segunda resolución de

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conflictos para alcanzar la madurez sexual y la identidad
adulta.

Se busca en esta etapa eliminar la dependencia y el vínculo con

los padres y por otro lado, establecer las relaciones de objeto
maduras y no incestuosas. Se adquiere un sentido de identidad y
la aceptación e integración de un conjunto de roles y funciones
adultas, que permitirán nuevas integraciones adaptativas con las
expectativas sociales y los valores culturales.

Carl Gustav Jung (1.875 -1.961): Psiquiatra suizo que fundó una
escuela psicoanalítica conocida como psicología analítica, que
recoge ideas freudianas básicas, pero va más allá en alcance.
Fue discípulo de Freud, aunque más adelante se distanció de su
maestro, debido al énfasis que éste hacía sobra la sexualidad
infantil, amplio el concepto Freudiano del inconsciente acuñando
el término del inconsciente colectivo, que recoge el pasado
simbólico y mitológico compartido por toda la humanidad. Al
inconsciente colectivo pertenecen los arquetipos, que son
imágenes representativas y configuraciones con un significado
simbólico universal. Existen figuras arquetípicas de la madre,
el padre, el niño y el héroe entre otros.

Distinguió dos tipos de organización de la personalidad: La

introversión y la extroversión, afirma que cada individuo tiene
una mezcla de los dos componentes. El objetivo del tratamiento
Jungiano, es lograr una adaptación adecuada a la realidad, lo
cual implica la satisfacción completa de las potencialidades
creativas de cada individuo.

El objetivo final es alcanzar la individualización, un proceso

que dura toda la vida mediante el cual cada individuo desarrolla
un sentido único de su propia identidad. Este proceso de
desarrollo puede provocar que el individuo adopte nuevos
caminos, diferentes de los que había iniciado en etapas
anteriores de la vida.

Melania klein (1882-1960): Nació en Viena, trabajó con Abraham y

Ferencsi. Desarrolló una teoría según la cual las relaciones
objétales internas están íntimamente ligadas a los impulsos. Su
original perspectiva se deriva en gran medida de su trabajo
psicoanalítico con niños, en el cual la sorprendió el papel de
la fantasía intrapsíquica del inconsciente. Consideró que el yo

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se somete a un proceso de escisión con el fin de enfrentarse al
terror de la aniquilación.

Pensó también que el concepto Freudiano del instinto de muerte

era esencial para comprender la agresividad, el odio, el sadismo
y otras formas de la “maldad”, y las consideró como derivadas
del instinto de muerte.

Para Klein, la introyección y la proyección eran las dos

operaciones defensivas primarias en los primeros meses de la
vida, El bebé proyecta los derivados del instinto de muerte
sobre la madre, y después teme que la madre mala lo ataque, un
fenómeno que Klein llamó ansiedad persecutoria.

Esta ansiedad se asocia íntimamente a la posición esquizo-

paranoide, el modo de organización de la experiencia de los
niños, según el cual todos los aspectos del niño y de la madre
se dividen en elementos buenos y malos. Cuando estas
disposiciones dispares se integran, el niño empieza a
preocuparse por haber dañado o destruido a la madre por medio de
las fantasías sádicas y hostiles dirigidas contra ella. En ese
momento del desarrollo, los niños alcanzan la posición
depresiva, en la que la madre se ve de modo ambivalente, con
aspectos positivos y negativos y con el objetivo de sentimientos
encontrados de amor y odio.

Klein, también aportó elementos instrumentales al desarrolló del

análisis en el niño, partiendo de la técnica analítica de juego
en la que le niño utiliza juguetes y juega de una manera
simbólica que permite al analista interpretar su juego.

Donald W. Winnicott (1897- 1971): Fue una de las figuras

centrales de la escuela británica de la teoría de las relaciones
objétales. Su teoría de las organizaciones múltiples del self,
engloba el concepto del self verdadero, que se desarrolla en un
contexto protector que proporciona una madre suficientemente
buena. Sin embargo, cuando un niño experimenta una interrupción
traumática en el desarrollo de su sentido de identidad, surge un
falso yo que controla y adapta las necesidades maternas
conscientes o inconscientes, proporcionando un entorno protegido
tras el cual el self verdadero consigue la privacidad necesaria
para conseguir mantener su integridad.

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Desarrolló la teoría de la noción y función del objeto
transicional en el desarrollo de la conducta lúdica y social
simbólica, Se trata normalmente de un chupete, una manta o un
peluche, y es el objeto que funciona como sustituto de la madre
cuando el niño hace sus primeros intentos de separarse y hacerse
independiente. Proporciona un sentimiento delicado de protección
en ausencia de la madre.

Para Winnicott, la fuente de la que emana al arte, la

creatividad, la religión es ese espacio en el que funciona el
objeto transicional.

Margaret Mahler (1897-1985): Propuso una teoría para describir

el proceso mediante el cual los niños pequeños adquieren un
sentido de identidad propio distinto del de su madre. Es la
teoría de la separación-individualización basada en la
observación de las interacciones madre-niño.

Etapas:

- Autismo normal (de los O a 2 meses), el niño pasa más

tiempo dormido que despierto, en un estado reminiscente
de la vida uterina.

- Simbiosis (2 a 5 meses), las capacidades perceptivas se

desarrollan gradualmente, permitiendo al niño distinguir
entre el mundo interno y el externo, la entidad madre-hijo
se percibe como única.

- Diferenciación (5 a 10 meses), el desarrollo neurológico

progresivo y la mayor viveza del niño, dirigen su atención
fuera de sí mismo; hacia el mundo exterior. Se aprecia
gradualmente la diferenciación física, y psicológica de la
madre.

- Práctica (10 a 18 meses), la capacidad para moverse con

autonomía potencia la exploración del mundo exterior por el
niño.

- Reencuentro (18 a 24 meses), al comprender gradualmente su

desamparo y dependencia, se produce una alternancia entre
la necesidad de independencia y la necesidad de ser

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 protegido. El niño se separa de la madre y vuelve a ella
buscando reafirmarse.

- Constancia (2 a 5 años), el niño va comprendiendo

gradualmente y se reafirma por la permanencia de la madre y
otras personas, importantes incluso cuando no están
presentes.

Otto Kernberg (Nacido en 1.928), Es quizás el teórico más grande

de tas relaciones objétales, más influyente en los estados
Unidos. Influido por Melanie Klein y Edith Jacobson, la mayor
parte de su teoría deriva de su trabajo clínico con pacientes
con trastorno de personalidad límite.

Kemberg, concedió gran importancia a la escisión del yo y a la

elaboración de buenas o malas configuraciones del Sef y de los
objetos. Aunque ha seguido utilizando el modela estructural,
concibe el ello como un compuesto de imágenes del self, de
imágenes objétales y de los afectos asociados, Los impulsos
parecen manifestarse sólo en el contexto de la experiencia
interpersonal internalizada. Las representaciones del self,
buenas y malas y las relaciones objétales se asocian
respectivamente con la libido y la agresividad. Las relaciones
objétales no sólo son los elementos configurados básicos de la
estructura, sino también la base constructiva de los impulsos.
La bondad o la maldad de las experiencias relaciónales precede a
la catexis de los impulsos, dicho de otro modo, los instintos
duales de la libido y la agresividad surgen a partir de los
estados afectivos de amor y de odio dirigidos al objeto.

Kemberg, propuso el término organización de la personalidad

límite, para referirse a un amplio espectro de pacientes que se
caracterizan por la falta de un sentido de identidad integrado,
debilidad del yo, ausencia de integración del superyó, uso de
mecanismos de defensa primitivos como la dispersión o la
identificación proyectiva, y una tendencia a caer en procesos de
pensamiento primarios. Sugirió un tipo de psicoterapia
psicoanalítica para este tipo de pacientes en la que aspectos
relacionados con la transferencia se interpretan al comienzo del
proceso.

Heinz Kohut (1.913-1.981): Es conocido fundamentalmente por sus

trabajos sobre el narcisismo y el desarrollo de la psicología

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del self. Desde su punto de vista el desarrollo y mantenimiento
de la autoestima y de la coherencia personal, es más importante
que la sexualidad y la agresividad. Criticó el concepto de
narcisismo Freudiano porque partía de un prejuicio: se suponía
que la dirección a la que se orienta el desarrollo es el de las
relaciones de objeto, al tiempo que se va distanciando del
narcisismo, Kohut, por su parte, propone dos líneas distintas
del desarrollo: una que se dirige hacia las relaciones de objeto
y otra dirigida a mayor crecimiento del self.

Afirma que durante los primeros años de vida, el niño teme

perder si paraíso madre-hijo y la protección que le da y elige
uno de estos tres caminos como alternativa para recuperar lo
perdido: el self grandioso, el alter ego o gemelo y la imagen
parental idealizada. Estos tres polos de su identidad se
manifiestan durante el tratamiento en forma de transferencias
características, denominadas transferencias self-objeto. El self
grandioso conduce a la transferencia en espejo, en la cual el
paciente intenta lucirse ante los ojos del analista mediante la
exhibición de su self. El alter ego produce la transferencia
gemela, en la que el analizado percibe al analista como a su
gemelo. La imagen parental idealizada produce la transferencia
idealizadora, que permite que aumente la autoestima del paciente
por estar en presencia de la figura exaltada del analista.

Fidler and Fidler: Creó su teoría a partir de su trabajo en el

área psiquiátrica y de la influencia de las teorías
psicodinámicas de Freud, Jung, Sullivan, Kleins Arieti, Erikson y
otros psicólogos del ego y de las relaciones objétales. Aportó
de manera importante a la Terapia ocupacional su teoría que se
basa en la importancia de las actividades con propósito
refiriendo que la actividad es un proceso de comunicación y
expresión verbal y no verbal de sentimientos y pensamientos, por
lo tanto Terapia Ocupacional es un proceso de comunicación que
tiene que ver con la acción, el significado de la acción, las
relaciones con los objetos y personas y el significado del
proceso y los resultados en términos simbólicos.

Basa los procesos de intervención en las teorías psicoanalíticas

mediante técnicas no verbales, manejo de objetos, simbolismos,
relaciones interpersonales y propiedades expresivas y
proyectivas de las actividades. Dentro de sus fundamentaciones
tenemos el que las actividades son las intermediarias entre el

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mundo interno y externo del individuo y lo ayudan a adquirir un
sentido de sí mismo.

Su teoría también hace referencia a cinco áreas básicas en

terapia ocupacional que se exploran y trabajan en el individuo
desde el punto de vista dinámico:

- Concepto del yo: En esta se explora cómo se percibe a si

mismo, como funciona dentro de este concepto su imagen
corporal, su autoestima e identificación.

- El concepto de otros: Se explora como percibe a los demás y

que expectativas tiene con respecto a sus relaciones, cómo
perciba la autoridad y los pares similares a él, que
dificultades interpersonales existen y cómo se comporta en
relación a esto.

- Organización yoica: Explora la evaluación de la realidad la

validez de sus percepciones, naturaleza y grado de
capacidad para organizar y controlar, predecir, reconocer
lo irreal de lo real, el yo-no yo, y la calidad de sus
defensas.

- Conflictos inconscientes: Se explora la frustración de sus

necesidades e impulsos básicos, conflictos y necesidades y
las áreas de funcionamiento que generan ansiedad.

- Comunicación: Explora cómo comunica sus sentimientos,

pensamientos, necesidades e ideas, tipo de comunicación
verbal y no verbal uso de símbolos y comunicación afectiva.

Ann Mosey: Presentó tres marcos de referencia de visión

profesional y estructuración del pensamiento en Terapia
Ocupacional a partir de su trabajo en el área de salud mental,
Mosey, afirma que el hombre es un ser que busca equilibrio
físico, psicológico y el satisfacer las demandas ambientales.
Postuló que las Terapeutas deben partir de marcos de referencia
para la práctica psicosocial: Postulo el de desarrollo, el
analítico y el adquisitivo.

- El de desarrollo o evolutivo se basa en teorías de la

recapitulación de la ontogénesis donde se considera que las

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 habilidades son interdependientes y cualitativas y se
adquieren en etapas consecutivas.

- El analítico, estudia lo relacionado con la satisfacción de

necesidades, expresión y canalización de impulsos y su
control, crecimiento yoico y transferencia-
contratransferencia.

- El adquisitivo se refiere a cómo el individuo adquiere

diferentes habilidades que se requieren para un
funcionamiento adaptativo y para la satisfacción de
necesidades y cuyo aprendizaje se adquiere a través de
experiencias y manejo de objetos.

Trabajo los conceptos relacionados con la actividad y el

análisis y síntesis de la misma, toda su carga simbólica y su
manejo en Terapia Ocupacional, desarrolló los principios
terapéuticos de los medios de intervención y ofrece aportes
importantes en las teorías grupales, dinámicas y su .aplicación
en Terapia Ocupacional, todo dentro del marco psicosocial de la
profesión.

PRINCIPIOS DEL CONTINUO O FUNCIÓN - DISFUNCIÓN

Hace referencia a los estados afectivos subjetivos de la

persona. Las áreas que reflejan disfunción se superponen aún
cuando se derivan de conflictos relacionados con la expresión de
impulsos instintivos.

El concepto de continuom no es útil para determinar estados

relativos de salud dentro del marco de referencia psicodinámico,
porque ningún orden o lógica puede sobreponerse a los mecanismos
del inconsciente.

Los comportamientos indicadores de función-disfunción no pueden

definirse específicamente porque cualquier conflicto
inconsciente puede generar innumerables variaciones en los
comportamientos.

- Disfunción: manifestación de un resultado desfavorable del

conflicto intrapsíquico, es decir la persona no es capaz de
encontrar medios para expresar y gratificar impulsos
instintivos de manera que sean satisfactorios para si mismo

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 y aceptables para las demandas del ambiente social, se
puede definir como la presencia de ansiedad, señal de
conflictos inconscientes sin resolver y que llegan a
alterar el funcionamiento mental, social y ocupacional.

- Función: Es definida cuando la persona ha aprendido a

equilibrar la expresión de impulsos de manera que sean
autogratificantes y aceptables dentro de su ambiente
social.

ELEMENTOS DEL ENFOQUE

Los elementos básicos que se van a trabajar en este enfoque son:

1. CRECIMIENTO YOICO (Diferenciación, Integración e Identificación

yoica)

Es la función que nos permite ir integrando la personalidad, la

cual hace que el yo funcione desde del principio de realidad,
integre lo físico y lo psíquico y adquiera una identidad propia
para poder adecuar su funcionamiento al medio ambiente, mantener
la armonía y el equilibrio.

El yo es la parte de sí mismo que evalúa la realidad y establece

las relaciones con el mundo mediante sus funciones las cuales
posibilitan al ser la integración de la personalidad y la
funcionalidad.

El Yo funciona con el principio de realidad, este hace que la

persona adecué su funcionamiento al medio ambiente y así poder
mantener la armonía y el equilibrio. Al perderse la armonía se
determinan procesos de desintegración en el yo, esta
desintegración se puede dar en diferentes fases dependiendo de
la regresión a la que llegue el individuo, a mayor regresión
mayor desintegración de su yo.

El proceso incluye tres etapas: Diferenciación, Integración e

Identificación

- DIFERENCIACIÓN: Esta sucede a partir de la relación con el

mundo externo, al nacer la persona no tiene la capacidad de
diferenciar su yo del mundo externo, ni entiende de donde
provienen las sensaciones, por esto mismo no maneja los

17
diferentes niveles de tensión y consecuentemente unir el
displacer con un estímulo específico. La tensión si
posibilita elementos de integración, cuando sucede es
importante y adecuada, por el contrario si apoya la
desintegración es nociva.

El manejo en Terapia Ocupacional de esta fase tiene como

finalidad el mostrarle a la persona hasta donde llega su yo
o determinar los límites de su yo. La actividad debe ser
corta de un solo paso para gratificación inmediata, por su
disociación necesita de límites y concretud, debe ser
material rígido, técnica simple, no hacer exigencias de
calidad, se maneja la realidad concreta sobre la
actividad, debe disminuir ansiedad, ser desarrollada en
poco espacio físico.

En esta fase se busca que el paciente adquiera la

diferenciación yo-mundo y acepte los límites espaciales y
de la relación, disminuyendo estados de ansiedad, de
identificación proyectiva y para que se establezca la
relación terapéutica.

Se debe trabajar esquema corporal mediante estímulos de

tipo sensorial, corporal y de movimiento, promoviendo
respuestas corporales y sensoriales para trabajar contacto
con realidad, estado de alerta, orientación autopsíquica y
hatopsíquíca y control de impulsos, mediante actividades
psicomotoras y de estimulación sensorial, dichas
actividades deben ofrecer límites, deben ser cortas,
sencillas, concretas estructuradas, con modelo. También se
pueden utilizar actividades expresivas con una estructura
externa.

La relación trabajará la función de contenido-contiene

(diádica), donde se acepta tal como es, no ser amable, se
acepta dependencia absoluta, se da ambiente de confianza
para permitir volcamientos masivos, relación gratificante
para que introyecte objetos buenos, ser objeto permanente y
estable, se deben evitar los metamensajes, dentro de la
relación se debe centrar y orientar en el aquí y ahora,
relacionarle el afuera con lo que sucede adentro, en
conclusión el terapeuta es el yo auxiliar del paciente.

18
- INTEGRACIÓN YOICA: Cuando en la etapa oral dos ya se
diferencia más la persona o YO del mundo externo, se
unifica la relación yo físico y yo psíquico, aunque el
segundo nunca se acaba de integrar.

El Yo físico, se reconoce a partir del

descubrimiento de sus potencialidades de movimiento, a
esto se le adiciona las sensaciones táctiles que recibe del
medio y la piel, la cual separa al ser de su medio y le da
límites concretos a las persona, se termina de integrar a
los 7 u 8 años.

El Yo psíquico, aunque no se integra totalmente, provee

elementos necesarios para la adaptación en cada una de las
fases que se viven, al integrarse la persona se da cuenta
de que existen cosas buenas y cosas malas al mismo tiempo,
esto implica poder sentir culpa y reparar al hacer algún
daño a una persona u objeto.

En esta fase se busca que el usuario integre su yo físico

con su yo psíquico, de manera que responda a la lógica del
pensamiento con sentido de realidad y de sí mismo como un
objeto separador de los demás (relacionar esquema-imagen-
concepto). Se trabaja el yo real, el yo actuante el yo
percibido y el yo ideal.

Se trabajan actividades concretas trabajando paralelamente

otras áreas de desempeño ocupacional, se debe trabajar que
establezca sus propios limites para esto se le dan límites
externos claros y se deben mantener de manera que se
integre su interior, se trabaja el componente de imagen
corporal, se debe gratificar sobre logros reales
promoviendo la evaluación de la realidad, se trabaja el
cumplimiento de rutinas mediante actividades estructuradas
y constructivas, aquí las actividades cortas en pasos y
tiempo, serán simples con repetición de unidades, tipo
proyectivas (no trabajar cerámica), que generen descarga
progresiva de agresividad, que enfaticen en la figura
humana o similares, que ofrezcan gratificación
inmediata. También se trabajan actividades
psicomotoras y de autocuidado.

19
 Se mantiene una relación de función contenido-continente
tratando de integrarle aspectos visuales, gestuales y
verbales, se pasa a un nivel de dependencia relativa donde
haya mayor tolerancia a la separación, ya se manejan
límites claros dentro de la relación y estables para
integrar y organizar lo interno, se inicia la tolerancia
a otros dentro del mismo espacio y mediante señalamientos
en el aquí y ahora se promueve la evaluación de la
realidad.

- IDENTIFICACIÓN YOICA: Dentro de esta etapa se busca que el

usuario adquiera un autoconocimiento básico, que logre percibir
sus habilidades y limitaciones y responda al contacto con otros.
Se trabaja la toma de decisiones sentido de pertenencia, de
posesión, de rol grupal, se fomenta el arreglo personal para
individualizarlo, se trabaja imagen corporal, identificación de
habilidades y limitaciones, autoconocimiento, autoconcepto,
comunicación verbal y gestual, expresión de necesidades, ideas y
sentimientos, integración social, introyección de cosas buenas
mediante gratificación por el logro en la actividad, se
individualiza mediante actividades grupales, se trabajan
actividades expresivo-proyectivas, de compartir, productivas y
de trabajo. Debe realizar objetos para él y tener un sitio
propio.

La relación se maneja llevando a la independencia progresiva,

manteniendo el apoyo, la confrontación y la afirmación.

2. TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN: Es lo que nos permite observar

que lo que se piensa no corresponde a la realidad externa,
sino a los objetos externos y está directamente relacionada
con la cantidad de autoestima del individuo; la tolerancia
nos permite seguir actuando, buscar otros medios para
lograr el objetivo. Además se considera como un elemento de
madurez y fortalecimiento yoico ya que el individuo tiene
la capacidad de posponer la gratificación. Esta relacionada
con la integración y la liberación de culpa.

Se trabaja mediante la progresiva dificultad de las

actividades, el individuo se puede frustrar en cualquier
paso de la actividad, en la planeación, elaboración o
finalización, mediante límites externos dados por la
actividad, los procesos y los materiales y los establecidos

20
 de manera gradual desde actividades que no ofrezcan
frustración y se va incrementando se deben manejar
materiales reparables, desde técnica conocida a una
desconocida, desde técnica sencilla y simple hacia una más
compleja y compuesta, dentro de la relación terapéutica se
van incrementando los límites, como la tolerancia a la
separación, el esperar y el postergar controlados mediante
el concepto de tiempo, se deben verbalizar sus acciones e
ir señalando capacidades y potencialidades.

3. NECESIDAD DE GRATIFICACIÓN: Es organizada a partir del

sentimiento de gratitud, y parte de la relación madre -
hijo a través de la capacidad de amar y ser amado, que a su
vez le permite la integración del yo y la integración con
los objetos. La gratificación nos permite ser generosos y
determinar una riqueza interna de los objetos. En relación
con los otros la gratificación nos permite dar y recibir,
aceptar, criticar, asimilar y preservar el objeto.
Mediante una relación terapéutica estable, segura, flexible
que posibilite volcamientos masivos, identificación con
objetos buenos, control de ansiedad, satisfacer necesidades
de afecto, estima y pertenencia y que ofrezca
retroalimentación constante. Mediante actividades que
posibiliten el control, el logro, que satisfagan intereses,
posibiliten procesos de identificación y proyección y que
tengan un significado y propósito para el usuario.

4. NECESIDAD DE SOBRESALIR: Esta muy relacionada con el

narcisismo, necesidad de gratificación, y necesidad de
reparación. Es un elemento que se da a nivel de dependencia
negada por el individuo como consecuencia de la falta de
afecto en determinada etapa de la vida, es una necesidad
negativa basada en la falta de autoestima, sentimientos de
minusvalía e inferioridad, se presenta en individuos
dependientes y que buscan ganancia secundaria, además esta
necesidad se considera como la negación del sentimiento de
minusvalía y culpa, se presenta en dos tipos de personas
los que sobresalen por exceso como los maníacos y
histéricos y los que no desean sobresalir.

Se trabaja el fortalecimiento yoico, la capacidad de dar y

recibir, percibir y respetar a los demás, se parte de
actividades de gratificación inmediata, actividades de

21
 recibir y gratificar sobre resultados concretos. Se gradúa
de la dependencia absoluta a la Independencia, promoviendo
el que perciba logros dentro de situaciones grupales.
Unificando la relación interpersonal para que la persona
reconozca sus habilidades y la aceptación de las conductas
para lograr la aprobación de los demás y de sí mismo. La
actividad debe ser similar al tratamiento para la
liberación de culpa para generar autoaprecio.

5. NIVELES DE AUTOESTIMA: Es un elemento que da seguridad,

confianza y autocrítica, se presenta cuando hay
imposibilidad de nivelar el objeto bueno sobre el malo y no
se puede hacer autocrítica de los objetos parciales.
Se trabaja mediante el logro en las actividades, el
reconocimiento de habilidades y limitaciones, la
gratificación dada por la relación, la satisfacción de
necesidades de afecto, estima, pertenencia y seguridad.

6. DESCARGA DE AGRESIVIDAD: Agresión-acción hostilidad-

sentimiento la agresión hace parte de! potencial
instintivo y esta posibilita elementos de
supervivencia. Es normal cuando está dirigida hacía un
objetivo determinado, hay razón para esa agresión, se
maneja el potencial agresivo y es patológica cuando la
agresión no es focalizada.

Existen cuatro niveles de agresión en la escuela del yo:

(Lowestein, Hartman, Cris)

1) Desplazamiento de la agresión a otros objetos.

2) Sublimación de la energía agresiva e implicación de esta

energía con la libido.

3) Agresión activa.

4) Agresión pasiva, no se siente es una forma de

control.

Lo anterior nos determina que la agresión siempre se

origina en elementos de displacer y consecuentemente de
frustraciones, por lo tanto tiene elementos narcisisticos.

22
 Canalizar agresividad: Se trabaja la expresión y
canalización de la agresión o sentimientos de hostilidad
abierta o franca, mediante actividades de tipo constructivo
que impliquen movimientos rítmicos, materiales que ofrezcan
resistencia (cerámica, madera) y que promuevan el lenguaje
verbal.
Movimientos amplios, herramientas de brazo de palanca
largos, uso de la fuerza física, descarga de energía
psicomotora, límites amplios de la actividad, tiempo
amplio.

Si se daña el proyecto el T.O. debe actuar como yo auxiliar

y se busca la reparación en términos de relación, equipo,
material. En niños se descarga por medio de la relación
objetal e interpersonal, mediante el juego.

A medida que los elementos de agresividad van disminuyendo

se debe trabajar la atención, la concentración, tolerancia
al tiempo y al espacio pero sin exigir, se van integrando
más partes en la actividad, más personas, más técnica y
calidad siempre y cuando la autocrítica se vaya dando.

Generar agresión: la agresividad pasiva o reprimida debe

manejarse utilizando símbolos agresivos indirectos, se
estimula la comunicación gestual y se utilizan actividades
creativas y expresivas, para que la actúe y así se pueda
señalar.

Las actividades deben ir aumentando los límites

gradualmente, movimientos segmentados de corta a mediana
amplitud, manejo fácil de la técnica, simples, exigencia de
atención, concentración y tolerancia, técnica conocida,
límites pequeños del proyecto según el espacio del
individuo, abolición de detalles, herramientas livianas
inicialmente y gratificación inmediata inicialmente.

7. RELACIÓN DEPENDENCIA INDEPENDENCIA:

se da en tres fases:

- Dependencia absoluta: Dada en el bebé en el sentido de te

dependencia que tiene de los cuidados maternos
(satisfacción de necesidades). La dependencia es la

23
 necesidad de apoyo o de guía que requiere una persona para
llegar a un fin, a mayor regresión mayor dependencia.

- Relativa: Fase de adaptación. Se da en la medida que la

madre aporta al bebé un desapego gradual que va
directamente relacionado con el desarrollo físico y
psicológico del niño.

- Independencia: El bebé se siente capaz de enfrentarse al

mundo y de tomar decisiones. Al ampliar sus relaciones van
ampliando su capacidad de independencia; es decir puede
ampliar y mantener una relación. Para lograrla es necesaria
la autoestima y la seguridad básica.

Se trabaja a partir de la relación terapéutica y la actividad,

trabajando ya sea por medio de la técnica o por la relación en
la transferencia-contratransferencia, se gradúa desde una
dependencia absoluta (contactos permanentes y largos), a la
dependencia relativa (contactos cortos y permanentes), a
independencia (contactos cortos y periódicos).

Se inicia con actividades con guía y dirección, pasos precisos,

estructuradas, que no exijan toma de decisiones y no sean
competitivas. Se gradúa la toma de decisiones de menor a mayor.
El proceso debe ir de lo simple a lo complejo, de lo concreto a
lo abstracto, de lo dado a lo decidido y de corta hacia larga.

8. RELACIONES OBJETALES: Se refiere a los tipos de interacción

que ocurren entre un individuo y el mundo externo. Los
objetos son humanos y no humanos. También se refiere a la
interacción con objetos que es necesaria para satisfacer
las necesidades personales y promover el crecimiento
psicosocial y fundamentalmente llevar a la autorealización.
Las primeras relaciones objetales son con el precursor
indiferenciado del odio y el amor.

Las relacionas objétales maduras no son solamente amor y

odio; sino además relaciones de menos intensidad como la
simpatía y antipatía básicas para los llamados sentimientos
sociales, favoreciendo la formación de grupos.

Le da la misma relación terapéutica con sus características

de estabilidad, seguridad, confianza, permisividad e

24
 Identificación proyectiva, partiendo de situaciones
diádicas a grupales promoviendo el compromiso con la
actividad partiendo de acciones de su interés, Estimulando
la calidad y atención a detalles y facilitando la
exploración, manipulación y construcción de objetos
significativos para el usuario y que satisfagan sus
necesidades.

9. NECESIDADES REGRESIVAS: Estas necesidades parten de la

relación con el objeto y busca que se implemente una
relación con objetos, alfa según Bion, los cuales son
buenos, positivos y gratificantes. Si se aumentan los
componentes narcisistas al aumentar la catexis de estos
elementos, se controla por medio de reacciones defensivas y
elementos de despersonalización, focalizándose en
relaciones parciales, al aumentar la catexis se puede dar
la ruptura del yo, en lo regresivo se ve el temor y el
deseo de las partes narcisisticas, se esta
pseudodeprirnido, apático, inseguro y temeroso.

Al realizar un proyecto la persona coloca cargas afectivas

en el, por lo cual, cualquier ayuda que la terapeuta
realice contamina el objeto, el material debe permanecer
sin transformarse, que no desaparezca (trabajo en cuero,
telar, carpintería), se debe evitar que se dañe en el
intermedio entre las sesiones de tratamiento.

Dentro de la relación se debe tener en cuenta que estos

individuos son dependientes, ansiosos, no tienen manejo
adecuado de los objetos, ellos necesitan incorporar o
establecer relaciones para nivelar, se manejan los núcleos
regresivos a lo largo del proceso del individuo, a mayor
regresión más primitiva es la persona y actúa más por
mecanismos primarios, más extraverbalmente y por instinto,
se debe ser un objeto constante, mantener el principio de
realidad. Se trabaja lo simbólico mediante actividades
expresivo – proyectivas.

10. LIBERACIÓN DE CULPA: La ansiedad se transforma

paulatinamente en sentimiento de culpa ya que al perder un
objeto lo que se pierde es el representante interno del
mismo y esto determina un riesgo para al mundo interno. El
sentimiento de pérdida le representa una angustia del yo

25
 ante el superyo y consecuentemente la materialización de
una amenaza, le dan sentimientos de aniquilación que es la
pérdida de los elementos narcisisticos.

Dentro de la relación se trabaja con contactos cortos y

frecuentes para disminuir la ansiedad de destrucción y
destruir la omnipotencia.

La actividad debe tener materiales reparables,

estructurada, repetitiva, pequeña, de técnica conocida,
corta, estática, dar modelo o molde, rápida y simple.
Herramientas no agresivas. No usar cerámica.

11. NECESIDADES OBSESIVAS: En la etapa anal se da una

relación entre el impulso y el control del mismo lo que
lleva a intentar constante y continuamente controlar lo
externo tanto en tiempo como espacio. En espacio hay
control del mismo limitado logrando así una supuesta
adaptación y la posibilidad de integrarse, al control es
obligatorio por el súper yo sádico que presenta.
Aparentemente el estar tranquilo disminuye la ansiedad, los
elementos de inseguridad, duda, el uso de las reglas
rígidamente sin tomar de decisiones hace que la persona sea
rígida y dependiente.
Actividad limpia, inicialmente técnica conocida, de
dependencia inicial, herramientas de fácil manejo, en lo
posible destructivas, graduada de peso de medio a mayor, al
principio para canalizar los núcleos obsesivos se ofrecen
elementos de seguridad y autoestima, la terapeuta da la
actividad para evitar la angustia ante la toma de
decisiones, usar modelo para reforzar la estructura, la
dependencia, disminuir la duda y el temor a tomar
decisiones y para mantener los límites espaciales. Técnica
rígida, limites pequeños para control de espacio, disminuye
el temor a actuar y ayuda a controlar la agresión.

12. MECANISMOS DE DEFENSA: Se definen como procedimientos

inconscientes de los se vale el yo para mitigar las
tendencias contradictorias; manejar la angustia resultante
da los conflictos; disminuir frustraciones; preservar la
autoestima y adaptarse a la realidad e incluso modificada y
hacerla mas tolerable. Se trata de procedimientos

26
 inconscientes destinados a resolver un conflicto emocional
entre los mecanismos de defensa tenemos:

Regresión - Proyección - Racionalización - Compensación -

Formación reactiva Sublimación - Desplazamiento -
Conversión - Disociación - Simbolización - Negación -
Identificación - Idealización - Fijación - Regresión -
Fantasía - Transferencia.

Trabajando los señalamientos, posibilitando experiencias

nuevas donde debe utilizar nuevas estrategias de acción,
mediante actividades expresivo proyectivas, imitación,
modelamiento, juego de roles, retroalimentación de otros y
a otros.

Vaillant clasifica los mecanismos de defensa en 4 tipos:

Defensas narcisistas:
- Negación
- Distorsión
- Proyección
- Identificación
- Idealización

Defensas inmaduras:
- Actuación acting-out
- Bloqueo
- Hipocondría
- Introyección
- Conducía pasiva – agresiva
- Somatización
- Regresión
- Fantasía esquizoide

Defensas neuróticas:
- Control
- Desplazamiento
- Externalización
- Inhibición
- Intelectualización
- Aislamiento
- Racionalización

27
 - Disociación
- Formación reactiva
- Represión
- Sexualización

Defensas maduras:
- Altruismo
- Anticipación
- Ascetismo
- Humor
- Sublimación
- Supresión
- Simbolización

TÉCNICAS

EXPRESIVO-PROYECTIVAS
La creatividad en terapia ocupacional se contempla desde la vida
cotidiana, como las estrategias para resolver lo básico; pero
también desde la perspectiva psicodinámica se considera lo
creativo como una necesidad interna de expresión del hombre,
como un canalizador de sus contenidos internos, tales como sus
conflictos, deseos y necesidades.
Su potencial, curativo y terapéutico ha sido potencializado
desde los comienzos de la terapia ocupacional, específicamente
en el área de la salud mental, partiendo siempre desde la
premisa que el arte en si mismo actúa como un catalizador de
los síntomas que estén presentes en el paciente, por medio de la
expresión y liberación del ego en el objeto o situación creada.

El arte, es un descubrimiento de la realidad el cual se

comunica en forma simbólica y produce efectos terapéuticos ya
que la expresión plástica, corporal, musical permite actuar al
ser interior que es sensible en oposición al exterior muchas
veces inhibido y bloqueado. Favorece la autenticidad como la
toma de coincidencia de la propia personalidad, como la
aceptación de sí mismo y refuerza el interés por relacionarse
con ese sí mismo.

Durante el siglo XX se ha vivido una interacción reciproca entre

tos estudios acerca de la creatividad y el arte por un lado y
los desarrollados por los teóricos clínicos en los campos del

28
análisis y la psicoterapia. Los pioneros como Freud y Jung,
fueron los primeros en llamar la atención sobre ciertas raíces
inconscientes en el arte y ayudaron a descifrar algunos de los
códigos simbólicos allí incluidos; estudios realizados a partir
del análisis de los sueños y su significación simbólica.

Según Nise de Silveira, la creatividad de los enfermos mentales

expresa no sólo sus vivencias angustiantes, delirios,
alucinaciones y transformaciones del mundo, sino también sus
esfuerzos instintivos de defensa y su lucha por la reconquista
de la libertad y estructuración de una realidad.

En Terapia Ocupacional se han estructurado las diferentes

manifestaciones artísticas y creativas del hombre dentro de las
llamadas técnicas expresivo proyectivas, y así mismo en
actividades creativas y expresivas que ofrecen herramientas
tanto para evaluación como para el tratamiento, cuyo fin es
conocer o trabajar la dinámica intrapsíquica del ser,
específicamente los componentes de las funciones yoicas ( Creek,
1.990).

Estas pueden ser aplicadas a nivel individual y grupal, las más

conocidas son el juego libre, la dactilopintura, el dibujo o
expresión gráfica, el modelado de arcilla y plastilina, el
collage, la poesía, la pintura, la escritura creativa, la
imaginación y la fantasía guiada, la expresión corporal, la
musicoterapia, el sociodrama, el psicodrama y la danzoterapia
entre otros medios expresivos y creativos.

Como medios de evaluación se utilizan los test proyectivos y

dentro de los criterios generales de evaluación se trata de
determinar el nivel y calidad de las funciones del yo del
usuario, como su estado afectivo, manejo de realidad,
identificación de sí mismo, imagen corporal, grado de maduración
emocional, relaciones objetales, modo primario de comunicación,
necesidades infantiles, reconocimiento de sus necesidades y
sentimientos así como hacerlo en los demás, funciones psíquicas,
sentimientos de ira y frustración, autoestima, conflictos
básicos, mecanismos de defensa y en general la percepción de sí
mismo, los demás y el ambiente.

Las técnicas proyectivas han sido desarrolladas como método para

medir y trabajar emociones, motivaciones y valores. Consideran

29
la dinámica de la personalidad como un proceso de organización
de la experiencia y de estructuración del espacio vital como un
campo, la forma como el individuo organiza la experiencia le
permite aumentar insight y acceder al mundo de los sentidos,
significaciones, valores y sentimientos.

Se utilizan objetos, materiales y experiencias con mínima

estructura para que el paciente proyecte su personalidad, su
forma de ver la vida, su propio sentido, significaciones,
estructuraciones y sentimientos; ya que debe organizar el campo,
interpretarlo y reaccionar afectivamente ante él. Las técnicas
proyectivas son instrumentos del método proyectivo y se utilizan
para facilitar la proyección y manifestación de la personalidad.

ARNOLD EYSENCK, Define las técnicas proyectivas corno el grupo

de técnicas y procedimientos psicológicos que pretenden
descubrir la estructura fundamental de la personalidad y los
motivos inconscientes del paciente.

Se le presenta al individuo un material ambiguo y a partir de

este el paciente, organiza libremente su respuesta, esto
dependerá en mayor medida de las condiciones internas del sujeto
y en parte de las características intrínsecas del estímulo.

FRANK en 1939, las clasifico según el tipo de acción:

- Constitutivas: Donde el sujeto impone la estructura, forma

o configuración sobre una sustancia amorfa como la
arcilla, o sobre un campo parcialmente estructurado como
láminas.

- Interpretativas: Lo que el sujeto dice o expresa sobre el

significado de un estímulo o situación para él (pintura,
grabado).

Según el significado de la acción:

- Catárticas: Cuando el sujeto descarga afectos o

sentimientos sobre la situación estímulo, como el juego o
manipulación libre de materiales.

30
 - Constructivas: Cuando a través de las construcciones
realizadas con el material ofrecido, revela alguna de las
construcciones organizadoras de su vida (bloques).

BELL (1960) da cuatro categorías:

- Asociación de palabras y técnicas afines.

- Estimulación visual.
- Movimiento expresivo
- Juego y dramatizados

AGUIRRE GLORIA (1989) los clasifica en tres grandes grupos:

- Evocación mediante asociación perceptiva : Donde la

respuesta es evocada mediante asociación perceptiva a
partir del aislamiento visual o auditivo.

- Evocación y reproducción mediante expresión gráfica : El

paciente debe condensar las características definitorias
desde el punto de vista guestáltico o de contenido de un
objeto o situación, evocado en función de la consigna y
representarlo gráficamente mediante el dibujo libre o por
consigna.

- Elaboración de una situación percibida: A partir de una

situación presente o sugerida en el estimulo, una lámina.
El sujeto debe construir un relato que implica la movilidad
del pensamiento.

Según BECK (1.990), en Terapia Ocupacional estas técnicas son

usadas como medio de evaluación y tratamiento por que envuelven
el hacer y la comunicación.

Estas implican una fase de creación que puede ser o no

estructurada y una fase de comunicación sobre el objeto creado ó
la ubre asociación sobre este.

La terapeuta ocupacional ayuda al paciente a aceptar el material

proyectado como propio y que adquiera insight sobre cómo se
percibe.

Básicamente se utilizan las artes y las actividades pueden

usarse en tres tipos:

31
 - Las que utilizan significantes verbales Incluyendo un medio
adicional como la poesía, cuento, música (musicoterapia) y
escritura creativa.

- Las que utilizan la práctica y el diseño dé objetos y

elementos como la pintura, escultura, collage, construcción
y juego.

- Las que incluyen un elemento de movimiento como: expresión

corporal, psicodrama, danzoterapia, sociodrama, juego.

Según FIDLER (1963), Las técnicas proyectivas buscan el

desarrollo de las relaciones objétales, de las funciones del yo
y de sus defensas e incrementan el conocimiento consciente de la
dinámica de los síntomas.
De acuerdo con BRUCE y BORGH, 1.987, la función de !as
actividades que se utilizan dentro de las técnicas expresivo-
proyectivas son :

1. Ofrecer o facilitar que el individuo aprenda más sobre si

mismo y se vivencia de manera más amplia. Es más importante el
proceso de creación que el producto final.

2. Posibilitan la adecuada expresión de sentimientos, aspecto

que según Mosey (1.970), el Terapeuta Se dice al paciente que el
propósito de usar un medio expresivo o artístico es ayudarlo a
descubrirse a si mismo y aspectos desconocidos de sí mismo y no
convertido en artista.

3. La actividad funciona como un catalizador y facilita la

interacción entre terapeuta y paciente o entre pacientes. Puede
utilizarse para ayudar al paciente a relacionar experiencias
presentes, pasadas o situaciones futuras.

4. El beneficio de las actividades expresivas es que estimulan

la fantasía porque movilizan contenidos inconscientes.

5. Posibilitan adquirir un sentido de control, donde el

terapeuta se interesa por las funciones del ego reflejadas en la
capacidad del individuo para solucionar problemas, para tolerar
la frustración, terminar tareas, confiar en sus capacidades y
para integrar nuevo autoconocimiento y convertirlo en acción.

32
6. Para mejorar las funciones del YO, aquí se incluyen
actividades más estructuradas, con pasos determinados y pueden
incluir un modelo, la gratificación puede ser dada al completar
cada paso. El terapeuta lleva a que el usuario compare e
identifique sus propios errores ofreciendo una atmósfera de
tolerancia y aceptación, esto lleva a que el individuo reconozca
sus logros y limitaciones mejorando así el manejo de la
realidad, el autoconocimiento y la autoconfianza.

7. Posibilitan el verse a sí mismo de una nueva forma, la

actividad actúa como medio para explorar habilidades ocultas en
el individuo o verse a sí mismo en nuevos roles.

8. Posibilitan aprender más de sí mismo y de sus relaciones con

los otros.

Según C. Guaza Movellán, 98, Las funciones del Terapeuta

ocupacional desde el enfoque analítico (psicodinámico) son:

1. A partir del nivel de desarrollo psicosexual en que se

encuentra el usuario, la calidad de sus funciones yoicas y con
base en las necesidades y dificultades detectadas en la
evaluación se establecerán los objetivos y al proceso a seguir
donde las actividades deben responder a los intereses,
habilidades, motivaciones y necesidades internas de! usuario.

2. Una relación terapéutica que parta de la empatía y se maneje

dentro de los procesos de transferencia y contratransferencia.
Donde, aunque no se está funcionando como un analista el
terapeuta debe conocer e identificar sus propios mecanismos de
defensa y necesidades internas para lograr insight, detectar y
manejar los cambios en las relaciones y comportamiento del
usuario.

3. Es mediante el diálogo y la relación terapéutica que se

aborda lo que insiste y hace obstáculo al tratamiento, la
comunicación verbal es la manera de abordar la resistencia,
motivando a que el paciente hable sobre lo que le ocurre, lo que
desea, lo que le falta y así el terapeuta señala lo que le
ocurre al paciente, por ejemplo el ponerse agresivo, repetir una
y otra vez la misma actividad, no acudir a terapia, hechos que
tienen un sentido y que se deben relacionar.

33
4. El terapeuta debe escuchar, esto implica:

- Escuchar al paciente, sin prejuicios ni preconcepciones.

- Tratar de señalarte sobre la relación de su conducta y sus

verbalizaciones.

- Situarse en el lugar de la pregunta, interrogando al

paciente sobre aquello que presenta como evidente en su
discurso, la pregunta tiene como fin abrir nuevos sentidos
en el discurso del paciente.

- La escucha comporta preguntas no respuestas.

5. Promover y facilitar las relaciones objétales a través de

actividades lúdicas, artísticas y creativas, de acuerdo con un
programa y objetivos determinados, trabajando dentro del marco
de los ideales científicos de las actividades. Ofrecer
materiales con una extensa posibilidad de uso y sin objetivos
determinados, que serian estímulos ambiguos mediante los que el
usuario nos va a informar sobre la dinámica de su personalidad
convirtiendo las actividades como significativas. Ya que la
interacción con objetos es necesaria para satisfacer las
necesidades personales y promover el crecimiento psicosocial y
la autoactualización.

34
 ENFOQUE BIOMECÁNICO

DEFINICIÓN
Este enfoque parte de principios filosóficos reduccionistas y
mecanicistas y de teorías fisiológicas, combina principios
neuromúsculares, fisiológicos, músculo-esqueléticos, anatómicos
y biomecánicos. Referentes a la potencialidad para el
movimiento, la fuerza o la habilidad del músculo para producir
tensión, mantener un control postural y mover el cuerpo; la
resistencia la cual es la habilidad para mantener un esfuerzo
durante un tiempo determinado de acuerdo a una actividad, esto
lleva a que tenga implícitos los principios mecánicos de
kinética las fuerzas que producen, modifican o detienen el
movimiento de los cuerpos y la kinemática como el estudio del
movimiento en sus condiciones de espacio y tiempo.

Se basa en creencias que la musculatura voluntaria y su control

dan como resultado la fuerza y la función, la integridad y
amplitud de las articulaciones y la resistencia o
tolerancia física; por tanto la disfunción del sistema
esquelético neuromúscular puede ser corregida o restaurada a
través del fortalecimiento muscular, el aumento de la amplitud
articular, el mejoramiento de la coordinación y el incremento de
la resistencia.

Dentro de esto se estudia la anatomía en relación con el sistema

músculo-esquelético y la fisiología en relación con el hueso, el
músculo y el tejido conectivo, lo que se aplica a la salud del
tejido, su elasticidad, la fuerza muscular y la resistencia,
elementos que ofrecen la energía para realizar actividades,
donde también interviene el sistema cardiopulmonar el cual apoya
el funcionamiento del sistema músculo esquelético y se relaciona
con la resistencia. De esta manera las capacidades músculo
esqueléticas son la base del movimiento funcional diario dentro
de la ejecución ocupacional, ya que el cuerpo esta diseñado
para lograr movimientos, para manipular objetos, para la
comunicación gestual, la orientación corporal y todo
comportamiento con propósito en las ocupaciones diarias.

En Terapia Ocupacional éste enfoque está basado en

el presupuesto de que el movimiento voluntario y su,

35
control son el resultado de la fuerza y función muscular,
articulación, rango de movimiento, tolerancia o duración; y el
conocimiento acerca de la función de los músculos durante la
ejecución de la actividad, el tipo de contracción muscular, la
influencia de la gravedad y la resistencia al
movimiento posibilitan la comprensión y el manejo de una
disfunción que altere la función músculo-esquelética. De ahí que
la disfunción del sistema esquelético y neuromúscular pueda ser
corregida o restaurada a través del fortalecimiento
del músculo, el incremento del rango de movimiento,
de la coordinación y la tolerancia. Estos aspectos
corresponden a la aplicación de los principios biomecánicos
en el análisis del movimiento humano, en el diseño de férulas,
de equipo especial y de adaptaciones que faciliten al individuo
la ejecución de las actividades de la vida diaria y de
autocuidado incluyendo, desplazamientos.

El Terapeuta Ocupacional usa la ocupación para influenciar

cambios en la amplitud articular, la fuerza y la resistencia,
mejorando así la calidad del movimiento y de esta manera
incrementa la funcionalidad del individuo y su independencia en
las actividades de la vida diaria. Ha sido utilizada de manera
desde los inicios de la terapia ocupacional en el tratamiento o
intervención de personas con disfunción física. (Spackman
Terapia Ocupacional 1.968) la suposición básica que los
movimientos humanos y las actividades físicas permiten la
función ocupacional. (Kielfofner, 1992).

Este enfoque es aplicado a daños del sistema músculo

esquelético, cardiopulmonar tegumentario y sistema nervioso
excepto el cerebro; en niveles de discapacidad de la función
física, ya que trata el incremento de la fuerza, resistencia y
rango de movimiento en personas que tienen una disfunción del
SNP o del sistema músculo esquelético, tegumentario o
cardiopulmonar. También se aplica en personas que sufren golpes
o un mayor déficit de movimientos voluntarios y debilidad
(Bourbonnais y noven, 1989), donde los objetivos están
dirigidos a: ¹ reducción del edema, ² rango de movimiento
articular, ³ resistencia y fortalecimiento.
Es importante conocer que éste enfoque se aplica siempre con
pacientes que tengan problemas por alteraciones en el sistema
osteomúscular por ejemplo, algunas patologías más frecuentes:

36
 - Síndromes de sobre uso
- Artritis reumatoidea
- Osteoartritis
- Fracturas
- Fibromialgia
- Plexo braquial
- Lesiones por arma de fuego a nivel de mano, antebrazo,
brazo ocasionando lesiones de nervios periférico (Radial,
Mediano, Cubital).

También se aplica a personas que tienen alguna limitación en sus

movimientos, en su fuerza, o resistencia bien sea por problemas
en el sistema músculo-esquelético, en el SNP, en el sistema
cardiopulmonar o en e! tejido integrativo, lesiones de mano,
fracturas, lesiones de nervios periféricos, amputaciones y
patologías cardiacas.

PRINCIPIOS DEL ORDEN O FUNCIÓN

Parten de la concepción que el movimiento es la base para la

realización de tareas y consta de tres componentes:

- Amplitud articular o rango de movimiento: capacidad para

mover un segmento o articulación determinada, tiene unos
límites que dependen de los tejidos adyacentes piel y
tendones. El potencial para mover las articulaciones
depende de la estructura e integridad del tejido ya que en
el movimiento participan el tejido, el músculo, la
elasticidad de la piel. La capacidad de movimiento dinámico
depende de la anatomía de las articulaciones y del tejido
blando que las recubre.

- Fuerza: es la habilidad de los músculos para producir

tensión, para el mantenimiento de postura, control postural
y el movimiento de las diferentes partes del cuerpo; es una
función del número y tamaño de las fibras musculares, a
mayor cantidad, mayor fuerza y a su vez mayor resistencia.
Dentro de este tenemos la estabilidad y el movimiento que
son resultado de la acción del sistema músculo esquelético
sobre las articulaciones ya que la tensión producida en el
músculo puede estabilizar o mover las articulaciones y esto
seria la base para la realización de las actividades.

37
 - Resistencia: habilidad que tiene el sistema músculo
esquelético para mantener una actividad muscular
dependiendo de la disponibilidad energética y de su
oxigeno. Comprende la habilidad para tolerar y resistir una
actividad lo que depende de la función de la fisiología
muscular donde también interviene la energía y el oxigeno
provenientes: del sistema cardiopulmonar.

PRINCIPIOS DE LA DISFUNCION

Parten de la base que si se altera la amplitud articular, la

fuerza y la resistencia, se altera el movimiento y por ende el
funcionamiento ocupacional diario. Estas alteraciones que pueden
ocurrir por un daño en la articulación, edema en los tejidos que
cubren la articulación, dolor, retracción de la piel, retracción
o acortamiento de los tendones por pérdida de la fuerza en una
lesión de la neurona motora de la médula espinal, de los nervios
periféricos o por patología vascular o respiratoria.

La disfunción del sistema esquelético y neuromúscular puede ser

corregida o restaurada a través del fortalecimiento del músculo,
el incremento del rango de movimiento, de la coordinación y
tolerancia.

Existen seis continuidades de función – disfunción que se deben

manejar en el enfoque biomecánico:

1. Estabilidad.
2. Bajo nivel de resistencia.
3. Control de edema.
4. Arco de movimiento pasivo.
5. Fuerza.
6. Resistencia.

AUTORES:
1. Pedretty
2. Trombly
3. Baldwin
4. Licth
5. Kapundi

38
Baldwin: analizó la utilización de los músculos y articulaciones
durante la actividad con sentido, también desarrolle métodos:
para evaluar si las actividades lograban el objetivo de
incrementar el arco y la fuerza. Fue director de educación en
una de las escuelas de Terapia Ocupacional establecidas por el
gobierno Americano en la primera guerra mundial. De inmediato,
él organiza los departamentos de Terapia Ocupacional y los
talleres curativos. Se interesó en desarrollar una prescripción
individual para los problemas de cada usuario y registrar los
progresos que estos realizaban en el uso de los brazos y piernas
con mediciones sistemáticas del incremento de un arco de
movimiento y en su fuerza muscular. Los esfuerzos que el
registró se publicaron en Terapia Ocupacional aplicada en la
recuperación de la función en las discapacidades articulares de
1919 y aunque sus métodos no resultaron muy complicados e
imprecisos a la luz de las normas actuales, su objetivo de
registrar regularmente los progresos de cada paciente no pueden
ser dejados a un lado.

Licth: agregó el interés por la tolerancia al trabajo lo que se

conoce corno resistencia.

Duntton: se basa en cuatro suposiciones:

1. Cree que la actividad con objetivo puede utilizarse para

tratar de movimiento, fuerza y resistencia.

2. Admitir que luego de la recuperación, de la fuerza y la

resistencia el paciente automáticamente recupera la
función.

3. El principio de reposo y estrés, dice que primero e! cuerpo

descansa para recuperarse, luego las estructuras
periféricas deben estar en estrés para recuperar el arco de
movimiento, la fuerza y resistencia.

4. Cree que el enfoque biomecánico beneficia a aquellos

pacientes con alteración del SNP (Pedretty).

PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Dentro del proceso de evaluación se tiene en cuenta:

39
 1. Rango de movimientos goniómetro, observación de
movimientos activos y realización de movimientos
pasivos por el T.O.

2. Fuerza mediante el examen muscular y evaluando la

capacidad para producirresistencia y realizar
movimientos sostenidos contra gravedad.

3. Resistencia se evalúa determinando la duración por número

de repeticiones antes de
que la fatiga ocurra.

La meta de tratamiento se orienta a preservar o cambiar la

capacidad para el movimiento y se centra en tres áreas:

1. Prevenir la deformidad y mantener la capacidad de

movimiento existente. Trabajando contracciones musculares y
los movimientos articulares, la deformidad se trabaja
mediante el adecuado posicionamiento de segmentos
corporales y articulaciones.

2. Restaurar o mejorar la capacidad de movimiento. Se trabaja

el aumento del movimiento disponible llevando al movimiento
normal, la fuerza, la resistencia. Se diseñan programas en
los cuales los movimientos articulares y la tensión
muscular producida son gradualmente incrementadas llegando
hasta cierto nivel de funcionamiento.

3. Compensación del movimiento limitado, cuando hay lesión

permanente. Involucra el uso de férulas, adaptaciones y
equipo especial, adaptados al cuerpo, objetos que se
necesitan manipular y modificaciones al entorno físico, o
bien cambiar los procesos de las tareas.

En Terapia Ocupacional se cree que el participar en ocupaciones

con propósito aumenta el grado de esfuerzo, disminuye la fatiga
y aleja la atención del dolor o el miedo al movimiento. Se
diseñan actividades para producir movimientos específicos y
donde los elementos de la ejecución deben ser controlados y
graduados de manera cuidadosa, también se diseñan ayudas para la
vida diaria o adaptaciones terapéuticas.

40
La ocupación ofrece una forma de condicionamiento cercano a lo
real en las demandas de movimiento diario.

Se parte de que la aplicación de un programa secuenciado de

ejercicios basado sobre principios kinesiológicos puede llegar a
restaurar la función normal o aproximarse a ella, ya que el
participar en tareas graduadas en movimientos requeridos y nivel
resistencia aumenta el rango de movimiento, la fuerza y la
resistencia.

Los principios biomecánicos pueden ser usados para diseñar

ayudas, órtesis o equipo adaptativo para lograr ir más allá de
la discapacidad residual.

La actividad seleccionada debe ser interesante para el paciente

y debe en sí misma demandar el movimiento correcto. Para esto se
debe identificar los grupos musculares que participan en los
movimientos involucrados durante la actividad.

TÉCNICAS

1. CONSUMO DE ENERGÍA

El consumo de energía es cuando el individuo gasta energía a

distintos niveles al desarrollar determinadas actividades. Dicha
actividad llamada trabajo ocasiona pérdidas o consumo de
calorías, además de la fatiga, y el cansancio la energía que
consume al realizar cualquier esfuerzo físico se mide en kilo
calorías (K/CAL) dentro de este tenemos:

- Consumo basal: es la energía usada por nuestro

organismo al estar en reposo absoluto.

- Calorías gastadas en el tiempo libre: es

aquella que varía desde el tiempo que
invertimos, desde actividades de autocuidado como
higiene diaria hasta la práctica de un deporte.
- Calorías útiles de trabajo: estas son relativas al
desempeño de la actividad laboral.

2. CONDICIONAMIENTO FÍSICO

41
Es la determinación de las características del individuo de
acuerdo a: la edad, estatura, contextura y sexo. Se incluyen en
este ítems los aspectos relacionados con la presencia de
contracciones prolongadas de grupos musculares, trabajo estático
(durante la jornada laboral); tales como: la postura de pie, la
ejecución de movimientos con los MMSS (miembros superiores), el
sostenimiento de peso y sin tener apoyo, las posturas incómodas
como agachado, acurrucado. Se tiene en cuenta el levantamiento y
transporte de peso en forma inadecuada.

3. CONDICIONAMIENTO OCUPACIONAL

Es la producción selectiva de los diferentes tipos de

actividades según hábitos y rutinas de la persona, graduando
frecuencia, tiempo, velocidad en cada una de estas actividades:

- Actividades de autocuidado (ABC)

a) Higiene mayor y menor
b) Alimentación
c) Vestido
d) Control de esfínteres

- Actividades instrumentales de la vida diaria (AVD)

a) Manipulaciones varías
b) Actividades del hogar
c) Traslados
d) Actividades que implican comunicación

- Actividades productivas
a) Juego
b) estudio
c) trabajo

- Actividades de tiempo libre

a) Deportivas
b) Religiosas
c) Artísticas
d) culturales
e) Hogar

42
 f) Actividades de sueño y descanso

4. CONSERVACIÓN DE ENERGÍA

Es el método por el cual la persona puede conservar su energía

personal durante algunas tareas para usarlas en algunas
actividades, para esto se determina los niveles de METS (unidad
calórica). La clasificación de actividades por METS ayuda a
hacer una elección apropiada de la actividad y al diseño diario
de las tareas productivas según el nivel de gasto energético del
paciente.

Las técnicas de conservación de energía, se utilizan para

disminuir el impacto de las actividades a nivel del centro de la
lesión. Estas técnicas incluyen la planeación de las
actividades, el control postural en todo momento, la
organización del medio ambiente graduando planos de trabajo,
ejecución de actividades involucrando grupos musculares grandes,
equilibrar la actividad y el reposo; todo esto bajo una
evaluación ocupacional de base.

El nivel de MENS ante alguna actividad nunca debe exceder al

90% de capacidad máxima; para esto el paciente deberá trabajar a
un nivel promedio del 70%. El promedio que algunas actividades
requieren menos del 50% y algunas más. Se le debe enseñar al
paciente a tomar las cosas con calma incluyendo periodos de
descaso los cuales pueden ir entre 10 y 15 minutos al principio.
El hacer las cosas con calma ayuda a ampliar la función incluso
del paciente con limitación graveal tener periodos de trabajo
dentro de los límites aceptables.

Para graduar una actividad no solo por la intensidad de (METS)

sino por la duración a la frecuencia todas estas variables se
encuentran interrelacionadas y cada una puede graduarse dentro
de la siguiente clasificación:.

ACTIVIDAD POSICIÓN MTS

NIVEL 1 Sentado en 1.25

- Armando cinturones de cuero la mesa

NIVEL 2 Sentado 2.00

- Escribir

43
NIVEL 3 De pie 3.00
- Preparar alimento
NIVEL 4 sentado 4.70
- Defecación en el inodoro (excusado)
NIVEL 5 De pie 5.20
- Bajar escaleras
NIVEL 6
- Levantar pesos (de 4.4 a 9.8 Kg.) Arrodillado 6.50
levantados a 90 cm. durante 15 minutos.
NIVEL 7 De pie 7.40
- Comer
NIVEL 9 De pie 9.00
- Subir escaleras |

5. ESTIRAMIENTO

Teniendo en cuenta la gama de movimientos de un segmento, es

importante que ante el estiramiento este se efectué hasta el
punto máximo siendo definido el estiramiento como el movimiento
que debe ir unos cuantos grados más allá del punto de
incomodidad y sosteniéndose durante unos cuantos segundos, este
puede ser de dos tipos:

- Estiramiento activo: El paciente controla la cantidad

de estiramiento y la fuerza en el estiramiento
mientras que las disposiciones para la actividad o el
equipo para el ejercicio solamente controlan la
dirección de la fuerza.

- Estiramiento pasivo: Este estiramiento no dispone de

un sistema interno de retroalimentación, de modo que
la fuerza aplicada externamente no puede ser ajustada
inmediatamente por el paciente o la terapeuta para
adecuarla a las pequeñas señales de dolor
experimentadas por el paciente.

6. MANIPULACIONES:

Se define como un movimiento súbito ó un empujón de pequeña

amplitud, pero con velocidad demasiado rápida para evitar que el
paciente lo impida, o bien un estiramiento constante y
controlado para romper adherencias.

44
En el campo ergonómico la manipulación es tomada como carga de
manipulación lo cual es evaluada con dos indicadores:

a) Esfuerzo de manipulación: Son los esfuerzos ejercidos

para la alimentación y evacuación de las piezas desde
el lugar del tope de producción hasta el plano de
trabajo. Se debe considerar el peso de la pieza en
kilogramos la distancia del desplazamiento y la
frecuencia de manipulación, los cuales determinan el
componente de la carga de manipulación.

b) Carga postural de manipulación: Para determinarla se

tienen en cuenta dos indicadores: La postura de coger
y dejar y la frecuencia de repetición. Determinando
así, la carga postural específica.
También la manipulación se refiere al movimiento de un
objeto dentro de la mano de una persona corno sacar
monedas de un monedero, moverlas desde los dedos hasta
la palma y de la palma a los dedos para insertarlos en
la hendidura de una máquina de una en una.

7. EJERCICIO:

Es aquel movimiento que permite incrementa la fuerza muscular,

puede llevarse a cabo por medio de la contracción isotónica e
isométrica.

a) Contracción isotónica: Es aquella en la cual el

cambia de longitud, mientras mantiene aproximadamente
la misma tensión.
b) Contracción isométrica: Es aquella en la cual el
músculo mantiene aproximadamente la misma longitud
pero cambia su tensión.

Ejercicios para rango de movimiento:

Se aplican en pacientes, en los cuales la terapia busca
completar u obtener rango de movimiento en una parte del cuerpo.
Estos ejercicios son utilizados para mantener la movilidad de la
articulación y prevenir las limitaciones.

Hay cinco consideraciones necesarias cuando se perciben

ejercicios para ROM:

45
 a) Efectos de la enfermedad sobre la articulación.
b) Tipos de ejercicios usados.
c) Número mínimo de repeticiones necesarias para mantener o
incrementar la movilidad.
d) Tiempo durante el día de ejercicios completos.
e) Garantizar continuidad intentando la cooperación de un
paciente.

8. SIMPLIFICACIÓN DEL TRABAJO:

E s una técnica que elimina los pasos de un trabajo o trabajos

los cuales no son esenciales para la forma de vida. El paciente
debe determinar por si mismo que es lo necesario, si el trabajo
vale la cantidad de energía que se; requiere gastar y que
sucedería si el trabajo dejara de hacerse.

Existen seis tipos de simplificación de energía:

Planear por adelantado: Donde se debe planear y distribuir

las actividades de la semana en diferentes días.
Organizar el almacenamiento: los suministros y el equipo
deben almacenarse según se les vaya a usar primero y conde
sean de fácil acceso.
Sentarse a trabajar: Se deben arreglar las áreas de trabajo
de modo que los implementos estén, al alcance de la mano en
la postura normalmente asumida para cada tarea.
Utilizar el equipo correcto: Se simplifica trabajo si las
herramientas se ajustan a la tarea y se encuentran en
buenas condiciones.
Usar métodos eficientes: Usar los dos brazos siempre que
sea posible, en movimientos simétricos y suaves.
Reposo: En este se deben tener en cuenta la incorporación
de períodos regulares de reposo dentro del plan de trabajo
diario.

9. PROTECCIÓN ARTICULAR:

Es una técnica para reducir el estrés externo aplicado en las

articulaciones que presentan alguna alteración (deformidades,
nodulos) durante las actividades de la vida diana.

Principios:

46
 Evitar posiciones que generen deformidad: Utilización de
pinzas, utilización de agarres, evitar ejercicios o
constante presión sobre las articulaciones, posiciones
estáticas prolongadas.
Uso apropiado de la mecánica del cuerpo.
Uso de articulaciones grandes y estables para realizar
tareas.
Organización y reducción en el esfuerzo del trabajo.
Respetar el dolor y reconocer la fatiga.
Priorizar actividades.
Plan frecuente de periodos de descanso y eliminación
de actividades que no pueda suspender si tiene fatiga
en las articulaciones.
Seguir un programa de protección con inmovilización sí es
recomendada por el doctor.

CARACTERIZACIÓN DE LOS MEDIOS DE INTERVENCIÓN

ACTIVIDAD
En el análisis de actividad se tendrá en cuenta los siguientes
aspectos; partiendo de:

1. Determinar primero, que tipo de limitación periférica

presenta el paciente y sus implicaciones. A demás que tan
funcional es y disfuncional.
2. Determinar que segmentos corporales están comprometidos y
cuales no para enfocar el tipo de actividad a seguir.

3. Determinar que segmentos corporales requieren la aplicación

de la actividad.

4. Determinar que grupos musculares se van a trabajar como

estabilizadores, cuales como agonistas y cuales corno
antagonistas dentro de la actividad.

47
 ENFOQUE SISTEMICO
Realizado por la terapeuta Ocupacional Maria Lucía Santacruz -
2002.

DEFINICIÓN
El modelo familiar sistémico se concentra en la influencia de
la familia sobre la conducta individual, sostiene que todos los
miembros de una familia están fusionados en una red de papeles,
posiciones, valores y normas interdependientes, lo que hace que
un individuo afecte de manera directa al sistema familiar entero
y de manera correspondiente, las personas se comportan
típicamente de manera que reflejan las influencias familiares.

Se identifican tres características del enfoque sistémico.

(Foley, 1989, Robinson, 1975):

1. El desarrollo de la personalidad está regido en gran parte

por los atributos de la familia, sobre todo la manera en
que los padres se comportan hacia los niños y entorno a
ellos.

2. La conducta anormal en el individuo por lo general es un

reflejo o síntoma de una dinámica familiar enferma y de
manera específica, de una comunicación deficiente entre los
miembros de la familia.

3. El terapeuta debe enfocarse en el sistema familiar, no sólo

en el individuo enfermo, y luchar para involucrar a toda la
familia en la terapia.

La terapia familiar es una forma de terapia de grupo que comenzó

a utilizarse en los años 50 al mismo tiempo que surgen otros
acontecimientos en las ciencias sociales, comienzan a plantearse
los problemas sobre la base de sistemas complejos, los
hospitales mentales se estudian como instituciones totales, la
ecología se desarrolla como un campo especial y los terapeutas
se orientaron hasta la observación directa de la familia y su
abordaje dentro de la problemática de un individuo enfermo.

Este tipo de aproximación terapéutica en lugar de centrarse en

las dificultades individuales de los miembros de una familia se
trabaja en grupo para mejorar las interacciones grupales y así

48
contribuir al mejor funcionamiento de sus miembros; puede
definirse como una terapia de grupo que busca modificar las
relaciones dentro de una la familia para lograr la armonía.

Según la teoría familiar sistémica, todo ser humano nace, crece,

se desarrolla y vive sumergido en un mundo de relaciones, lo
cual hace de especial importancia el entendimiento y la
comprensión del mundo relacional de las personas y la unidad
familiar, la que actúa en función de una homeostasis de
interacción propia que se mantiene a cualquier precio. Su
objetivo es esclarecer los patrones, a menudo ocultos, que
mantienen el equilibrio grupal y ayudan a la comprensión grupal
de los propósitos de dicho patrón y a conocer las pautas que
conectan, el vínculo o la conexión entre los individuos.

En general los terapeutas sistémicos piensan que se etiqueta y

se identifica como paciente a un miembro de la familia que ésta
identificada como el que tiene el problema, el culpable, el que
necesita ayuda, el objetivo del terapeuta es ayudar a los
miembros a que entiendan que los síntomas del paciente, de
hecho, están naciendo la función crucial de mantener la
homeostasis familiar, dentro de esto, el proceso terapéutico
ayuda a revelar unos patrones repetitivos y, en último término,
predecibles de comunicación que sostienen y reflejan la conducta
del paciente identificado. Se tiene entonces que la terapia de
familia, parte de la concepción de que los síntomas patológicos
que afectan aún paciente están en relación con su contexto
vital.

Los síntomas mentales aparecen en el paciente, pero su origen,

desarrollo y evolución están ligados a su círculo de relaciones,
de modo que el paciente es el portador del síntoma y con ello
esta manifestando la disfuncionalidad del contexto de relaciones
donde vive. Se tiene entonces que la terapia familiar sistémica
postula que se relaciona como una unidad que posee su propia
homeostasis que se mantiene aun cuando el funcionamiento; es
maladaptativo; Además plantea que los problemas familiares se
deben a reglas veladas de conducta, a desacuerdos sobre quien
las define y a distorsiones en la comunicación, se busca
reconocer el patrón, a menudo encubierto, que mantiene el
balance, ayudar a la familia a comprender el significado de
estos patrones y estimular el cambio que dé lugar a un
funcionamiento más adaptativo.

49
Watson and Skinner, 1975, presentaron tres tipos de
patrón de comunicación disfuncional dentro de la familia:

1. Bloque: Se observan periodos de silencio, aislamiento y

separación o medios de comunicación bizarros a través de
mensajes escritos. Se observa cuando existen secretos entre
los miembros.

2. Desorden: Puede ocurrir cuando aparecen los síntomas, los

que adquieren una alta significación de la calidad en la
comunicación dentro de la familia y se abordan más corno
mensajes de esencia interpersonal. Aquí prevalece la
comunicación no verbal y gestual.

3. Deteriorados o lesionados: Se da cuando existen procesos de

comunicación de doble vínculo, no hay correlación entre el
mensaje verbal y el no verbal, lo que produce inmovilidad,
confusión e insatisfacción entre los miembros. El concepto
de doble vínculo se refiere a una norma de pares o juegos
de mensajes de diferentes niveles, los cuales están
íntimamente relacionados pero son ligeramente
incongruentes, que por ocultamiento o negación, entorpecen
seriamente la visión clara de esta incongruencia y su
manejo efectivo.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

1. Una familia es un sistema, es decir, una unidad de un todo

constituido por partes que se relacionan entre si, dispone
de cualidades propias que no pueden reducirse a sus partes.
Posee una estructura y organización que emergen de la
relación de sus elementos y depende de ellos. Es una unidad
individual pero no indivisible, es decir, se puede
descomponer en elementos separados, pero esto afecta su
existencia, se descompone y desaparece como tal.

2. En este abordaje el concepto de homeostasis se adscribe al

de autoorganización, que se relaciona con la capacidad que
tienen los sistemas de modificar sus estructuras cuando se
producen cambios en su medio, ya que por lo habitual
alcanzan una mayor complejidad y con ello potencian las
probabilidades de supervivencia. Los cambios estructurales

50
 que suceden mantienen la estabilidad del sistema, y al
mismo tiempo, generan la posibilidad de desarrollar modos
de organización más complejos.

3. Los sistemas son capaces de cambiar de dos formas: los

aspectos individuales de las partes se modifican de manera
constante, pero la estructura del sistema no se altera. Por
otro lado, el sistema se modifica de forma cualitativa y
discontinua, lo que se llama cambio de segundo orden, en al
que existen cambios en el conjunto de las reglas y
parámetros.

TENDENCIAS TERAPÉUTICAS Y AUTORES

MODELOS PSICODINAMICOS-EXPERIENGIALES:

Se centran en la maduración individual en el contexto del

sistema familiar y no están sujetos a los patrones inconscientes
de ansiedad y la proyección originados en el pasado. El
terapeuta trata de establecer un vínculo íntimo con cada miembro
de la familia y las sesiones alternan intercambios del terapeuta
con los miembros e intercambios entre los miembros. Recibe
prioridad la comunicación clara y los sentimientos honestamente
admitidos, al final se animan a los miembros a cambiarse de
silla, a tocarse y mantener contacto visual, se utiliza la
metáfora el lenguaje corporal y la paráfrasis para revelar el
patrón inconsciente de las relaciones. En momentos adecuados el
terapeuta expone respuesta a la familia para formar otro lazo de
retroalimentación de autoobservación y cambio.

ENFOQUE ESTRUCTURAL

NATHAN ACKERMAN
Quien se considera el pionero de la terapia de familia, surgió
de la escuela psicodinámica y poco a poco fue creando el modelo
estructural de la terapia de familia, potencializado por su
alumno Salvador Minuchin. Este modelo es un enfoque directivo
que se fundamenta en el concepto normativo de familia sana. Se
basa en el estudio de los límites y las jerarquías dentro del
sistema familiar, es decir, es necesario que existan limites
entre los diferentes subsistemas, como entre el parental y el
filial y hace patente que en todo grupo familiar debe
establecerse y mantenerse una jerarquía clara basada en la

51
competencia parental para decidir los asuntos relacionados con
la familia y de las relaciones de poder en el contexto familiar.
El trastorno es visto como resultado de un sistema de relaciones
que necesita ser cambiado o reestructurado, donde la mayor parte
de los problemas familiares surge debido a que los miembros
están demasiado involucrados o muy poco involucrados entre sí.

CARL WHITAKER
Su estilo se ha llamado la terapia del absurdo o modelo
experiencial-simbólico. Refiere mi táctica es una especie de
broma, de farsa, un caos inducido, llamado hoy una
retroalimentación positiva, es decir, se aumenta la patología
hasta que los síntomas se destruyan por sí solos. Se trata de un
estilo terapéutico orientado al crecimiento, que utiliza métodos
directivos, con fuerte influencia psicodinámica. Se basa en el
análisis infantil y en la terapia de juego, sus metas son crear
un sentimiento de unión entre los miembros de la familia,
establecer un sentido de libertad personal, promover la
creatividad individual y colectiva y lograr la aceptación de la
idea de que la locura personal puede ser vista como un recurso
positivo.

MURRAY BOWEN
Llamo su modelo sistemas de familia, aporta al concepto de la
masa indiferenciada del ego familiar, lo describe como una
unidad emocional conglomerada que existe en todos los grados de
intensidad de la vida familiar. De modo que cada individuo de la
familia funciona en cierto ámbito con autonomía, pero en uno de
mayor profundidad el grupo familiar es como una unidad
indisoluble, adsorbente que impide la adecuada diferenciación
del individuo. La expresión proceso emocional hace
referencia a la capacidad de respuesta emocional de un
miembro de la familia ante el estado emocional de otro miembro
familiar y la terapia por su parte se orienta a facilitar los
procesos de diferenciación, la capacidad de ser ellos mismos a
pesar de las presiones de la familia u otras presiones que
amenazan con la pérdida del amor o de la posición social. Dentro
de los problemas se analizan los triángulos emocionales que se
forman, el rol del terapeuta consiste en estabilizar o desplazar
el triángulo conflictivo (el que provoca síntomas observables),
y luego trabajar con el miembro de la familia más accesible
psicológicamente, de manera individual, para conseguir una

52
diferenciación personal suficiente como para que no se repita el
triángulo conflictivo.

ESCUELA DE PALO ALTO

Esta escuela desarrollo lo que se conoce como la terapia de la
comunicación. Sus fundadores son G. Bateson y M. Erickson,
parten de una idea central: la sintomatología o locura de un
paciente no depende sólo de las características de su
personalidad, sino que está influida y determinada por las
estructuras de comunicación existentes en su familia y otros
contextos sociales en donde se desenvuelve. De esta escuela han
surgido: la hipnoterapia, la programación neurolinguistica, la
terapia estratégica y la terapia sistémica.

LA TERAPIA ESTRATEGICA
Desarrollada por Haley, es una tendencia en la que los problemas
familiares son vistos como la consecuencia de patrones de
organización disfuncionales de la familia y perturbaciones de
adaptación en el contexto, el terapeuta negocia las metas con la
familia y luego desarrolla estrategias para lograrla. Dentro de
esto la terapia es concebida como una lucha de poder entre
cliente y terapeuta, la cuestión crucial es el control; aquí el
paciente está en control, haciendo que los otros miembros se
sientan desamparados. El papel del terapeuta es reestablecer los
límites y reestructurar el sistema familiar. Para cambiar el
equilibrio del poder el terapeuta debe diseñar estrategias para
efectuar el cambio: se define el problema familiar, determinar
lo que la familia ha hecho al respecto, establecer objetivos
familiares y construir intervenciones estratégicas que rompan
los problemas que mantienen el problema.

LA TERAPIA SISTEMICA
Desarrollada por el grupo de Milán a partir de las ideas de
Bateson, en este modelo la familia se ve como un sistema
cibernético, autoorganizativo, de modo que todos los componentes
se relacionan entre sí y los problemas cumplen una función
específica para el sistema familiar. La atención se centra en la
captación y modificación de los mecanismos de retroalimentación
que mantienen la disfuncionalidad y perpetúan los síntomas, para
desbloquear a la familia y permitir una organización que se
definiera independientemente del sistema en sí.

53
TERAPIA NARRATIVA

Se sustenta en el constructivismo, de Heinz Von Foester postula

la idea de que los síntomas, problemas y disfuncionalidades de
una familia son producto de las narrativas construidas en las
relaciones, la familia y el contexto social y cultural.

La terapia familiar o sistémica vista desde la perspectiva de la

terapia ocupacional adquiere importancia para este profesional
en la medida que el manejo de un usuario con discapacidad
física, sensorial, mental o cognitiva ocasiona repercusiones en
la estructura y organización interna del núcleo familiar y
reclama en esta medida un cambio y reorganización de los
patrones de convivencia como respuesta adaptativa a lo que dicha
situación genera dentro del contexto.

Es así como estudioso del ser humano desde una visión holística,
el terapeuta ocupacional orienta su abordaje desde una
concepción ecléctica y proyecta su intervención al entorno del
usuario y a su mundo de relaciones, es decir a su familia;
comprendiendo su dinámica y los conflictos que estén
determinando la calidad de sus interacciones y comunicaciones y
desde allí junto con la familia determinar objetives inmediatos
y ofrecer estrategias de solución a problemas de orden
habituacional, de desempeño de roles y funcionamiento
independiente del usuario de manera que posibilite una mejor
calidad vida de la familia.

En relación con lo anterior el Terapeuta Ocupacional que trabaje

con usuarios con discapacidad física, sensorial o mental, como
parte del equipo interdisciplinario está en capacidad de abordar
la dinámica familiar, a partir de:

1. Trabaja los aspectos psicosociales que dicha situación

desencadena en el ámbito familiar referente a elementos de
rechazo, negligencia, sentimientos de vergüenza,
frustración, culpa e impotencia, conductas de abandono,
maltrato o bien el posible rompimiento de la estructura
familiar.

2. Promover en la familia el proceso de duelo, de comprensión,

aceptación y toma de conciencia de la problemática de su
miembro y de la situación familiar que ello haya generado.

54
3. Prepararlos para asumir los cambios necesarios
a nivel del ambiente físico relacionados con
las adaptaciones ambientales que las
características de la discapacidad exijan y recomendar
las adaptaciones y compensaciones convenientes.

4. Asesorar y contener a la familia para asumir los cambios en

la estructura organizacional interna de sus patrones de
convivencia en relación con la redistribución de roles
entre los miembros sanos como medida de apoyo a las
necesidades del Usuario.

5. Reforzar los procesos de comunicación, entre ellos cuidando

de no obviar la participación del enfermo o bien aprender
nuevos esquemas de comunicación que ayuden a superar el
estrés generado por la situación.

6. Diseñar estrategias en relación con el manejo de rutinas de

la familia que minimicen las sobrecarga en los miembros de
manera que no se convierta en fuente de conflictos
relaciónales.

7. Educar a la familia en estrategias, para la motivación del

usuario hacia su independencia funcional y su aprendizaje
de técnicas para lograrlo.

8. En usuarios con limitaciones cognoscitivas el Terapeuta

además de trabajar los aspectos psicosociales que dicha
situación desencadena en el contexto relacional, capacita a
la familia sobre estrategias y métodos de estimulación en
el usuario de habilidades en atención, concentración y
solución de problemas básicos que minimicen la dependencia
funcional de éste y logre asumir rutinas diarias.

9. En usuarios con enfermedad mental se trabaja dentro del

núcleo familiar la reorganización de roles y rutinas del
usuario, el conocimiento de la enfermedad y sus
repercusiones en el desempeño ocupacional del enfermo, toma
conciencia de la importancia de la medicación, beneficios
de un proceso terapéutico para la prevención de crisis,
manejo del tiempo libre y productivo en el usuario como

55
 parte de su recuperación y mantenimiento y de manera
importante la aceptación de la condición del usuario.

Dentro del abordaje del Terapeuta ocupacional en el campo de la

terapia de familia se encuentran aproximaciones que responden a
lo que plantean las corrientes de manejo estratégicas, donde a
partir de la percepción e identificación del problema se
plantean soluciones, es así como el terapeuta debe mostrarse
como quien tiene las habilidades para la solución de problemas,
y de manera gradual incrementar la participación de la familia
en relación con el planteamiento de posibles soluciones a los
conflictos actuales que, acompañados por el terapeuta han
llegado a identificar; de esta forma la terapeuta y el cliente
(usuario y familia), entran en un contexto de exploración,
creatividad y descubrimiento donde el terapeuta se convierte en
el facilitador de procesos de cambio y educador.

Feaver, 1995, conceptualiza para Terapia Ocupacional el contexto

familiar dentro de lo que propone el modelo de la ocupación
Humana, donde describe a la familia como un sistema dinámico que
cambia constantemente influenciada y que a su vez afecta al
ambiente, la familia es el todo y sus miembros los componentes
que lo conforman. El carácter de la familia es el resultado de
las características de sus miembros y cómo interactúan y
reaccionan con otros.

TÉCNICAS

ENTREVISTA EVALUATIVA Y DE SEGUIMIENTO

Se utiliza para la evaluación de la dinámica familiar, sobre
cómo está influyendo en ella la situación actual, cómo la
perciben, cómo manejan y afrontan el estrés resultante de la
situación y la visión que tienen del enfermo con el fin de
responder los siguientes cuestionamientos:

1. Conciencia del problema o requieren comprometerse?

2. Cuánto tiempo tiene el estrés que la situación actual ha

generado?

3. Qué cambios significativos han sucedido dentro de la

dinámica familiar?

56
4. Qué tan manifiesto y abierto está el problema dentro de sus
miembros y extraños?

5. Que tan usual ve dicha problemática la familia?

6. Sistema de creencias, valores, intereses y motivaciones de

la familia

7. Sistema de rutinas y hábitos

8. Roles de sus miembros y de la familia dentro de la

comunidad.

9. Habilidades de competencia de sus miembros en su vida

diaria y en cuanto al afrontamiento del problema.

10. Recursos y redes de apoyo con que cuenta la familia

11. Calidad de las relaciones entre los miembros, de la pareja y

de cada miembro con el usuario.

12. Expectativas, interés y compromiso que tienen con el

tratamiento.

PSICOEDUCACION EN SESIONES DE TRABAJO CON FAMILIA

Comprende la terapia familiar educativa cuyo objetivo son

mejorar la habilidad de la familia para conocer y manejar la
enfermedad del paciente lo que parece evitar a largo plazo un
mayor número de recaídas. Las sesiones educacionales pueden
realizarse con familias o grupos de familias. En ellas se hace
una- detallada exposición sobre los síntomas o problemáticas,
diagnóstico, los problemas de! paciente y los ambientales y lo
relacionado con el tratamiento. Por otra parte se analizan las
concepciones sobre la enfermedad, se intenta aliviar las
tensiones familiares, enseñando !a adecuada expresión de
sentimientos positivos o negativos y estrategias para resolver
problemas o conflictos y finalmente se dan tareas para realizar
en el hogar.

Dentro de esto la terapeuta asume el rol de facilitador para la

comprensión de la problemática y de las reacciones de los

57
miembros ante esta. Llevando a la aceptación de sentimientos,
afirmación de las fortalezas de sus miembros y promoviendo
procesos de comunicación abierta con el fin de lograr la
cohesión y el apoyo necesario entre sus miembros para superar la
crisis. Se trabaja el ordenar los problemas por prioridades y de
manera gradual se van asignando tareas.

Se utilizan las siguientes estrategias:

1. Se establece una lista de las actividades diarias y que

cada cual va determinando cuáles puede asumir.

2. Para minimizar los conflictos que la división de labores y

roles pueda ocasionar, se pueden realizar rotaciones o
dividirlas de manera equitativa, mientras el terapeuta va
trabajando sentimientos de cooperación y enseñando estrategias
para el manejo del hogar.

3. Se debe entrenar en habilidades de comunicación, promover

la intimidad y asumir compromisos para cambios de
comportamiento.

4. Se trabaja la negociación de poder dentro de la familia

para la toma de decisiones.

PLANES CASEROS
Aunque no es una estrategia exclusiva de la terapia familiar, si
se contempla en Terapia Ocupacional dentro de esta aproximación
ya que involucra la participación de los miembros de la familia
como apoyo que motiva al usuario para realizar la tarea que el
terapeuta le ha dejado y se convierte en la proyección y
fortalecimiento de su tratamiento o bien, implica tareas que
debe realizar la familia como parte del proceso de recuperación
y superación de la crisis. El plan casero se define como el
instrumento terapéutico diseñado de manera clara y detallada por
el terapeuta ocupacional sobre aspectos ocupacionales para la
independencia funcional, personal y social del usuario; plan que
consta de tareas específicas establecidas a partir de la
identificación de prioridades en conjunto con el usuario o su
familia y establece objetivos acordados con los mismos que son
acompañados de estrategias y actividades que puede realizar el
cliente dentro de su entorno, sobre las que es entrenado

58
previamente y sobre las que será retroalimentado en la sesión de
tratamiento posterior ( Santacruz,2002).

ADAPTACIONES AMBIENTALES
El objetivo fundamental da esta técnica es ayudar al usuario a
vivir lo más independientemente posible, mejorando así la
calidad de vida de ély su familia y de manera directa
favoreciendo las relaciones y minimizando los posibles
conflictos de convivencia. Abarca los cambios en el espacio
físico o ambiente que facilitan el acceso y la movilidad a los
que tienen una discapacidad física. Ya sea que la discapacidad.
Ya sea que la discapacidad abarque necesidades de movilidad, que
exija el uso de una silla de ruedas, o bien un déficit del
sistema sensorial, como en el caso de una persona anciana o de
deterioro visual o auditivo.

Cuando se evalúa el ambiente para efectuar adaptaciones

potenciales el terapeuta ocupacional debe considerar ¡a
condición psicosocial del cliente y su familia para dichos
cambios y las modificaciones que son factibles dentro del
entorno físico y relacional. Dichos cambios deben ser discutidos
en primera instancia con el usuario lo que favorecerá su
sentimiento de control y por ende su motivación, en caso de que
el paciente tenga limitaciones cognitivas se debe trabajar con
su familia o cuidador, explicando el porqué se realizan y para
qué son necesarias, teniendo en cuenta la participación activa
del cliente y su familia dentro de estas decisiones y por ende
dentro del proceso de entrenamiento en el manejo de las
adaptaciones.

VISITA DOMICILIARIA Y ASISTENCIA DOMICILIARIA

Se trata de una herramienta definida como una entrevista
efectuada en el domicilio del usuario para profundizar la
comprensión del diagnóstico y su situación actual y como estudio
y observación del ambiente familiar, con el fin de determinar la
importancia del contexto para la comprensión de los procesos
comunicativos y su influencia en la conducía. Posibilita también
poner en evidencia aspectos de adaptación e inadaptación entre
el individuo y el ambiente donde vive, su organización
habituacional, espacio físico y el sistema de relaciones.

El propósito de una visita domiciliaria es evaluar el nivel de

independencia funcional o de autonomía personal social del

59
paciente, la seguridad, contención y el sentido de pertenencia
que le ofrece su ambiente y sus miembros y proporcionar al
usuario y su familia recomendaciones-sobre accesibilidad,
seguridad y modificaciones, en el hogar o bien en casos de
patología mental se asesora acerca de asignación de roles y
manejo de ¡os síntomas y comportamientos resultantes del
desorden.

Es importante explicar el propósito de la visita al paciente y a

la familia, discutir con ellos los resultados y educar sobre
estrategias de manejo y calidad de vida, es importante que las
recomendaciones queden por escrito, en especial cuando el caso
es de índole física o sensorial.

60
 ENFOQUE PSICOSOCIAL
Recopilación realizada por la Terapeuta Ocupacional
María Lucía Santacruz.

Este enfoque surge de las teorías y marco de referencia

Psicodinámico. Se considera Holístico, en la medida que se
interesa por las percepciones de la realidad del individuo y sus
reacciones a ella, así como de la capacidad de comunicarse con
otros y toma al individuo como un ser biopsicosocial que
interactúa dentro de un medio, el cual a su vez esta conformado
por grupos como la familia, lo laboral y lo social, dentro de
los cuales el individuo desempeña diferentes roles que le
permiten aprehender los valores, creencias y normas adquiriendo
una posición dentro de sus grupos y su cultura.

Este enfoque da prioridad a la respuesta adaptativa del EGO, en

el desarrollo del individuo y es importante para Terapia
Ocupacional ya que siempre que se vaya a elegir una actividad
para cierto usuario se debe tener en cuenta a que cultura
pertenece, sus creencias, valores, roles y expectativas para de
esta manera lograr una adecuada adaptación del individuo al
medio. También es importante conocer cuales son las
características de la personalidad en cada etapa de la vida para
legrar establecer una mejor relación con el usuario y encontrar
el área de desempeño más adecuada para la persona.

Toma dos aspectos:

1. La habilidad del individuo para establecer y mantener

relaciones interpersonales y para funcionar como miembro de un
grupo.

2. El conocimiento que tenga el individuo de si mismo que le

posibilite proyectarse, actuar, crear, pertenecer a un ambiente
dado y adaptarse a las circunstancias cambiantes de este.

Se aplica cuando el individuo no logra asumir e identificarse

con los roles propios de su edad o bien estos están alterados
como consecuencias de un proceso de enfermedad, encontrándose un
ego débil y con escalas herramientas y mecanismos para
adaptarse, funcionar y producir, cuando el individuo no muestra
la capacidad para expresar sus necesidades y deseos para

61
establecer relaciones y comunicarse con otros y reconocer en
estos sus necesidades y deseos.

Además toma elementos teóricos de los planteamientos dados por

los tratamientos de rehabilitación psicosocial, la cual nació a
finales de los años cuarenta, cuando los ex-pacientes empezaron
a reunirse en clubes sociales para satisfacer sus necesidades de
aceptación y de apoyo emocional, aparecieron entonces a lo largo
de Estados Unidos grupos dedicados al trabajo en autoayuda,
interdependencia mutua y confianza en los recursos. En lugar de
verse como pacientes, se han convertido en miembros y han
formado grupos y equipos que desarrollan tareas, planean
actividades y resuelven problemas y mediante esto se mejora su
calidad de vida.

Este tipo de recursos terapéuticos implican la utilización de

varios métodos que permiten a las personas que tienen una
enfermedad mental desarrollar habilidades sociales y laborales
para llevar a cabo una vida independiente y poder convivir en su
comunidad y pertenecer a grupos o clubes de autoayuda
disminuyendo así la frecuencia de las crisis.

Se parte de las Teorías de ERIK HOMBURGER ERIKSON (psicoanalista

neofreudiano), nacido en Alemania en 1.902, emigro a estados
Unidos en 1.933 y desarrollo investigaciones sobre la influencia
de la cultura en el desarrollo infantil, en su libro Infancia y
Sociedad (1.950), expone la teoría psicosocial del desarrollo
que describe las etapas cruciales de la relación entre el
individuo y el mundo social, que se basa en la interacción de la
biología y la sociedad.

Se concentró en el desarrollo del yo durante todo el! ciclo

vital y las demandas de la sociedad sobre el niño, estableciendo
los ESTADIOS PSICOSOCIALES DEL DESARROLLO, el afirma que el
transcurrir humano tiene momentos críticos en los cuales se
plasman las metas, los logros y las dificultades de una etapa de
la vida y que suceden desde el nacimiento hasta la muerte.

Erikson, admitió gran parte de las teorías Freudianas sobre la

sexualidad infantil centrándose en el desarrollo posterior a la
pubertad. Concluyó que la personalidad humana no sólo está
determinada por las experiencias de la infancia sino también por
las que se experimentan en la vida adulta.

62
Las formulaciones de Erikson están basadas en el concepto de la
Epigénesis, término tomado de la embriología, este principio
mantiene que el desarrollo se produce a través de etapas
secuenciadas donde cada etapa es precursora necesaria de la
etapa posterior, en cada una surgen conflictos psicológicos
específicos de la edad y alcanzan prioridad de acuerdo a la
madurez fisiológica y la conciencia psicológica normales. No
siempre el conflicto propio de la etapa se resuelve, la
resolución se va dando en un proceso continuo que lleva
diferentes ritmos en cada persona en respuesta a circunstancias
ambientales cambiantes.

No obstante, los conflictos propios de cada etapa deben ser

solucionados en cierto grado para que se posibilite la madurez
psicológica, ya que se van integrando dentro de la personalidad,
si una etapa no se resuelve de manera satisfactoria, todas las
etapas sucesivas reflejarán ese fracaso, en forma de un
desajuste físico, cognoscitivo, social o emocional. Si las
tareas del desarrollo psicológico de Erikson, se dan
satisfactoriamente, se produce la madurez emocional, integración
y satisfacción; la madurez se refleja en una persona autónoma
que puede valorarse mientras logra relación y proximidad con los
otros, que puede mirar de forma realista los éxitos y los
fracasos, que siente que su vida ha sido útil y que va logrando
un sentido de paz con la perspectiva de la muerte.

Erikson describe en su libro ocho etapas que denomina las ocho

edades del hombre", estudiadas como una lista de cualidades
yoicas, que emergen de los periodos críticos del desarrollo,
criterios mediante los cuales el individuo demuestra que su yo,
en una etapa dada, es lo suficientemente fuerte como para
integrar su desarrollo con la estructura de las instituciones
sociales, en cada etapa se presenta una crisis personal - social
que da fuerza al crecimiento del ego (ver anexo).

HARRY STACK SULLIVAN (1.892 - 1.949):

Sullivan Terminó sus estudios de psiquiatría durante las décadas
de los veinte y los treinta, cuando había gran influencia de
Freud sobre la psiquiatría americana, pero Sullivan decidió
estudiar y definir sus propios conceptos a partir de datos
observables.

63
Describió tres modos de experimentar y pensar sobre el mundo:

1. El Modo prototáxico, tipo de pensamiento indiferenciado

incapaz de separar un conjunto en sus partes o de utilizar
símbolos, suele producirse durante los primeros años de la
infancia y también aparece en pacientes esquizofrénicos.

2. El modo paratáxico, permite establecer relaciones causales

entre los acontecimientos, a partir de conexiones temporales o
seriadas, sin embargo todavía no se perciben las relaciones
lógicas.

3. El modo sintáctico, es el tipo de pensamiento cognoscitivo

lógico, racional y más maduro del que un individuo es capaz.

Estos tres modos de pensamiento y de experimentación se producen

simultáneamente en todos los individuos, es raro que una persona
funcione exclusivamente en el modo sintáctico.

La configuración global de los rasgos de personalidad es lo que

se conoce como el sistema propio (Self - sistem), que se
desarrolla atravesando diversas etapas y es el resultado de las
experiencias interpersonales, más que de un despliegue de
fuerzas intrapsiquícas.

Durante los primeros años de vida, la ansiedad se produce por

primera vez cuando alguna necesidad primaria del niño no se
satisface. Entre los dos y cinco años, la tarea básica del niño
es educarse de acuerdo con los requerimientos culturales y
aprender a manejarse con los adultos. Entre los cinco y ocho
años, el niño necesita tener amigos y debe aprender a
desenvolverse con ellos. En la preadolescencia, entre los ocho y
doce años, se produce el desarrollo de la capacidad de amar y de
colaborar con otras personas de su mismo sexo. Esta etapa es el
prototipo del sentimiento de intimidad, durante la adolescencia
la tarea fundamental es la separación de los padres, de la
familia, el desarrollo de los valores y las reglas y la
transición hacia la heterosexualidad.

PRINCIPIOS TEÓRICOS

64
 1. La habilidad para interactuar con otros se adquiere por la
experiencia y el juego de roles. La limitación y el
modelamiento propicia el desarrollo de habilidades
sociales.

2. La habilidad para establecer y mantener relaciones

interpersonales y sexuales y pertenecer a determinados
grupos está relacionada con la resolución de los conflictos
propios de cada etapa del desarrollo.

3. La interacción con otros en grupos terapéuticos ofrece

sentido de logro personal, crecimiento personal
autoconocimiento y desarrollo de habilidades sociales.

4. El participar dentro de una relación terapéutica y en

actividades terapéuticas, le posibilita al individuo el
conocimiento de sus conflictos y la resolución de estos, en
la medida que los procesos terapéuticos le ofrecen
retroalimentación permanente de sus interacciones
ambientales, de manera que alcance niveles mayores de
desarrollo emocional y por lo tanto de adaptación.

5. El crecimiento personal pede ser un proceso doloroso por

tanto se requiere de un ambiente grupal, seguro, de
libertad, flexible, de confianza, estable y de apoyo.

6. Los procesos grupales son en si mismos un medio terapéutico

dinámico y potente.

7. Los trabajos grupales pueden facilitar la comunicación y

cohesión entre los miembros del grupo y ofrece un
significado trabajo de los conflictos.

Partiendo de las teorías de Erikson y Mosey y los conceptos

teóricos de este enfoque, el Terapeuta Ocupacional evalúa:

1. El nivel de funcionamiento emocional y social del

individuo, para determinar en que etapa de desarrollo
psicosocial se encuentra y que predomina y está
influenciado su desempeño ocupacional.
2. Capacidad de comunicación verbal y no verbal.
3. Apariencia personal, si esta acorde con edad, ambiente y
situación.

65
 4. Valores culturales, familiares y personales.
5. Intereses, metas y expectativas.
6. Roles.
7. Funcionamiento grupal de acuerdo a la clasificación dada
por Mosey.
8. Historia personal

Dentro de los procesos; de tratamiento el Terapeuta debe tener

en cuenta el diseñar y manejar los medios de intervención
partiendo del nivel en que se encuentra el usuario, mediante
experiencias que satisfagan necesidades básicas de acuerdo al
conflicto presente y que a su vez promuevan elementos de
maduración, como el facilitar conductas de la etapa posterior,
de manera que el paciente vivencie acciones nuevas sin temor a
los cambios y demandas ambientales.

Como meta el Terapeuta Ocupacional puede establecer el mejorar

el autoconocirniento del individuo, la percepción que tiene de
los demás para incrementar sus posibilidades de comunicación e
interacción con estos, identificando y asumiendo los roles
propios de su edad de manera que logre apropiarse de su medio.

Partiendo del promover el autocrecimiento, la habilidad

del paciente para iniciar y mantener una apropiada
interacción con otros, reconocer y expresar sus deseos y
sentimientos, y así mismo tener en cuenta los de los demás,
mejorar sus habilidades sociales y su funcionamiento grupal.

Para el logro de estas metas en Terapia Ocupacional, se enfatiza

dentro del enfoque psicosocial el abordaje de las problemáticas
y objetivos terapéuticos a través del manejo de las diversa
técnicas que se encuentran a nivel del concepto de grupos
terapéuticos, los cuales se utilizan cuando existe una
disfunción psicosocial debido en parte a un desorden en el
funcionamiento interpersonal o reacción adaptativa ante un
cambio situacional importante en el individuo que ha afectado su
capacidad de convivencia.

El Terapeuta Ocupacional se basa en los siguientes principios

propuestos por Ann Mosey para sustentar su manejo de técnicas
grupales:

66
 1. El grupo ofrece todos los elementos necesarios para el
cambio, lo promueve para reducir ansiedad, para evaluar
realidad, para dar retroalimentación beneficiando el
comportamiento y ofrece nuevas experiencias para adquirir
competencias sociales.

2. Cada individuo trae su propia idiosincrasia, necesidades,

características y su sentido de realidad, entonces se debe
promover la aceptación de las diferencias individuales y el
aprendizaje que da la interacción con otros.

3. Todo grupo se mueve en tres planos, contenido manifiesto de

lo que sucede, las diversas formas de expresar los
sentimientos y el aprendizaje a través de las relaciones.

4. Facilitan que el individuo perciba su situación.

5. Los individuos tienen una capacidad innata para tratar con

sus propios problemas al ofrecérseles un espacio seguro
para examinar su situación.

6. Mientras un individuo se sienta seguro puede ver su

problema dentro de una perspectiva más amplia y solucionar
su problema satisfaciendo sus necesidades a través de
otros.

7. Un cambio en un área del individuo afecta las otras áreas

de su existencia.

8. La meta del grupo es el desarrollo personal de sus

miembros.

Dentro de las técnicas utilizadas tenemos:

Para la aplicación de las diferentes técnicas que ofrece este

enfoque, se debe partir de que el terapeuta ocupacional debe
conocer y manejar los principios de la psicoterapia de grupo:

1. Técnicas de grupo creativo de grupos de trabajo

2. Dinámicas grupales de conocimiento, interacción,
integración, comunicación, trabajo grupal, autoconocimiento
y crecimiento personal.
3. Juego de roles

67
 4. Técnicas recreativas
5. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad.

PSICOTERAPIA DE GRUPO

El terapeuta Ocupacional debe conocer y manejar los conceptos y

procedimientos relacionados con la psicoterapia de grupo ya que
por medio de este recurso se trabajan los componentes dinámicos
y sociales del individuo que estén interfiriendo en su desempeño
familiar, social y comunitario, elementos básicos en el
desempeño ocupacional del sujeto. De ahí que los procesos de
intervención grupal partan de este tipo de acercamientos,
espacios terapéuticos diseñados desde los principios de
interacción y de los componentes sociales de la ocupación.
Teniendo en cuenta que la actividad sería el medio que
posibilita el inter-juego del mundo interno del sujeto con las
demandas provenientes del mundo de los otros y de su realidad
ocupacional.

La psicoterapia de grupo se define como el tratamiento en el que

personas emocionalmente enfermas o con alguna dificultad de
adaptación se reúnen en un grupo dirigido por un terapeuta y se
ayudan unas a otras a llevar a cabo cambios de personalidad o
minimización de las dificultades presentes. Mediante la
utilización de una variedad de maniobras técnicas y constructor
teóricos, el líder dirige las interacciones de los miembros del
grupo para que logren sus cambios.

La psicoterapia de grupo abarca el amplio espectro teórico de

las terapias de apoyo psiquiátricas: de apoyo, estructuradas, de
marco limitado a una patología, cognitivo-comportamentales,
interpersonales, familiares y de orientación analítica.

Las ventajas de este tipo de terapias reside básicamente en la

oportunidad de retroalimentación inmediata de los pacientes
participantes y tanto para el paciente como para el terapeuta de
observar las respuestas psicológicas, emocionales y conductuales
de una variedad de personas que evocan una transferencia
diversa.

Los objetivos van encaminados a:

68
1. Incrementar la conciencia de si mismo a través de las
interacciones.
2. Mejorar habilidades interpersonales y sociales
3. Mejorar habilidades de comunicación
4. Promover la identificación de la problemática
5. Disminuir la ansiedad
6. Disminuir el aislamiento
7. Promover el compromiso con el tratamiento.

Clasificación de las psicoterapias grupales:

DE APOYO: Se trabajan contenidos sobre factores ambientales, se

fomenta la transferencia positiva y negativa que promueva
mejoría en el funcionamiento, se fomenta la dependencia del
líder, el terapeuta refuerza defensas, debe ser activo y
orientar al sujeto y se busca la mejoría en la adaptación y
funcionamiento en el ambiente.

DE ORIENTACIÓN ANALÍTICA: se trabajan contenidos sobre

situaciones pasadas y presentes y las relaciones intra y extra-
grupales, se fomenta la evocación y el análisis de las
transferencias positivas y negativas, se fomenta la dependencia
entre el grupo y hacia el líder es variable, si la terapeuta
cuestiona las defensas y orienta hacia respuestas personales se
busca la reconstrucción de la dinámica de la personalidad.

TRANSACCIONAL: se trabaja sobre relaciones dentro del grupo

haciendo énfasis en el aquí-ahora, se fomenta las relaciones
positivas y análisis de los sentimientos negativos, se fomenta
la dependencia dentro del grupo y no hacia el líder, el
terapeuta cuestiona las defensas, es pasivo, da respuestas
personales más que orientación y se busca el cambio del
comportamiento a través del mecanismo del control consciente.

CONDUCTUAL: Se trabaja sobre síntomas específicos sin tomar en

cuenta la causalidad, fomenta las relaciones positivas y no se
evalúa la transferencia, no se fomenta la dependencia dentro del
grupo y si una elevada confianza en el líder, el terapeuta es
activo, directivo y crea nuevas defensas y se busca el alivio de
los síntomas específicos.

ROL DEL TERAPEUTA : Aunque existen diversas opiniones sobre lo

activo o pasivo del terapeuta, básicamente es facilitador,

69
teniendo en cuenta que los miembros del grupo son los agentes
del cambio y curación, dentro de esto el clima producido por la
personalidad del terapeuta es un potente de cambio, ejerce una
influencia personal que promueve la empatía, la cordialidad y el
respeto.

Dentro de los criterios de inclusión tenemos que el sujeto

muestre capacidad para desempeñar tareas en el grupo, que exista
un área problemática compatible y que el paciente muestre una
motivación para el cambio. Dentro de los criterios de exclusión
tenemos que debe presentarse una alta incompatibilidad con las
normas de comportamiento dentro del grupo, que se observe en el
paciente la incapacidad para tolerar el marco grupal y tendencia
a asumir un rol desviado.

1. TECNICAS DE GRUPO CREATIVO Y GRUPOS DE TRABAJO

Constituyen procedimientos o medios sistematizados de organizar

y desarrollar la actividad del grupo, en este sentido involucra
procedimientos fundamentados científicamente con base en
diversas experiencias. Se basan en un trabajo voluntario y su
finalidad es:

1. Desarrollar un sentido de pertenencia al grupo

2. Desarrollar la capacidad de cooperación, intercambio,

responsabilidad y autonomía

3. Desarrollar sentimientos de seguridad, superar temores e

inhibiciones.

Para lograr una selección de la técnica más conveniente, se

deben tener en cuenta los objetivos planteados, enfoque desde el
que se esta trabajando, nivel de funcionamiento del grupo y
características de sus miembros, tamaño del grupo y ambiente.

Secuencia:
1. Presentación - para facilitar el conocimiento entre les
miembros

2. Comunicación - fomentar las interacciones y el diálogo

3. Integración - mantener la unión y cohesión del grupo

70
4. Manejo de contenidos - presentar información, analizar y
discutir temas.

5. Creatividad - promover la iniciativa

6. Evaluación - Dar retroalimentación al proceso grupal

7. Solución de problemas - aplicar métodos diferentes para

encontrar soluciones.

2. DINÁMICAS GRUPALES

Fundadas por Kurt Lewin (psicólogo social, 1.936), Creó la

teoría del campo, donde el campo es el conjunto de partes
coexistentes y mutuamente interdependientes. La conducta se
convierte en una función de la persona y su entorno, lo que
constituye el espacio vital, este es un campo en flujo constante
en el que existen valencias o necesidades que necesitan ser
satisfechas. Lewin aplicó la teoría de campo a los grupos, la
dinámica de grupo se refiere a la interacción que se produce
entre los miembros de un grupo, en el cual cada uno de ellos
depende de los demás. El grupo puede ejercer una presión sobre
el individuo que provoque un cambio en su conducta, pero a la
vez influye en el grupo con su cambio de conducta.

Se basó en la teoría de la Gestalt (percepción social de las

personas) donde se da mayor importancia al fenómeno total del
grupo y se refiere a las fuerzas que actúan en cada grupo a lo
largo de su existencia y que lo hacen comportarse de cierta
forma. Las fuerzas constituyen lo dinámico del grupo como el
movimiento, la acción, la reacción y la interacción. Como
disciplina estudia las fuerzas que efectúan la conducta del
grupo teniendo en cuenta que el grupo es una estructura que
emerge de la interacción de los individuos y que induce cambios
en ellos.

Se utilizan las dinámicas para entrenar a la gente en el

funcionamiento grupal, para facilitar la comunicación
interpersonal y el desempeño de los distintos roles y
liderazgos. Se utilizan para exponer temas, para discutirlos,

71
para profundizar en el contenido de los mismos, para percibir la
realidad, para analizarla y para planear.

Un buen uso de las dinámicas de concientización llevan a ¡os

participantes a profundizar, a pensar a reflexionar sobre hechos
y realidades, a analizar sus causas y las consecuencias de
éstos.

Para Ann Mosey las dinámicas grupales son eventos que ocurren en
los pequeños grupos y se dividen en tres partes: ESTRUCTURA,
PROCESO Y CONTENIDO.

La estructura son los modelos que permanecen como las metas,

normas y roles. El proceso son los intercambios entre diferentes
partes del sistema social, se relaciona con los cambios internos
que ocurren en un grupo y el amplío sistema social al que
pertenece. El contenido es la esencia del grupo y lo que lo
caracteriza.

En un contexto grupal de trabajo todos los miembros deben

interactuar, se involucran en un proceso continuo de acción,
reacción y adaptación con los otros. Como consecuencia su
comportamiento interpersonal se moldea, se desarrollan roles
diferenciales, se dividen cargas y responsabilidades, se
sistematizan las normas y los valores y emerge la jerarquía de
metas.

La metodología de las dinámicas es aprender haciendo, cada una

empieza con un objetivo y termina con una retroalimentación o
evaluación, cada dinámica se divide en tres partes:

- Objetivo: Es lo que se pretende lograr.

- Desarrollo de la dinámica: Se refiere a los pasos, pautas y

posibilidades y dependen de la creatividad del orientador. Hay
tres tipos de pasos - el personal cuando la tarea la realizan
individualmente, grupal si la realiza el grupo pequeño en
conjunto y el plenario si la realizan todos los grupos juntos,
reunidos en asamblea.

- La retroalimentación o evaluación: pretende revisar lo

realizado por los grupos, viendo preferentemente tres cosas: el

72
logro del objetivo, su utilidad en ésta y otras oportunidades y
que se aprendió.

Las dinámicas se clasifican en cinco grandes grupos que

responden a cinco temáticas:

- De presentación, pretenden que los miembros se conozcan.

- De formación de grupos, conformar grupos de trabajo.
- De integración, pretenden el incremento en las
interacciones de los miembros de manera que se unifiquen
hacia una misma acción y propósito.
- De conocimiento de sí mismo, pretenden ayudar a los
participantes a conocerse más a sí mismos y el mismo grupo
debe ayudar.
- De estudio y trabajo, tales como elaborar un documento, un
trabajo, planear proyectos y acciones o la elaboración de
cronogramas.

Los talleres para el crecimiento en grupo según Oscar Suárez:

son aquellos que propician la reflexión y la introspección, cuya
intención va más allá de lo anecdótico o lúdico, busca generar
cambio y propiciar el crecimiento, orientado por un facilitador
que, con el deseo de construir también se auto-construya en la
interacción con el grupo. No se trata de simples dinámicas o
juegos, se debe crear un ambiente adecuado de seguridad,
confianza y respeto al iniciar los trabajos colectivos. El líder
debe inducir a la reflexión y a la discusión, ya que carece de
un fondo fijo desde el cual se defina el análisis, se puede
utilizar elementos jocosos y material de lectura.

3. JUEGO DE ROLES

Uno de los elementos de planificación en el grupo es asignar a

algunos de sus integrantes roles o funciones, que deben cumplir
para el desarrollo de los procesos. Existen otras
clasificaciones en relación a juego de roles además de la
presentada aquí.

o El coordinador general - su misión es hacer y dar

para hacer acompaña al grupo orientando hacia el
cumplimiento del propósito, hace trabajar indicando
los métodos. Explica el objetivo, los pasos y orienta
la retroalimentación.

73
 o Los asesores - acompañan en los trabajos, ayudan a
reflexionar a responder, consultar visitando los
grupos.

o El coordinador del pequeño grupo - distribuye la

tarea, motiva a la participación de todos, regula
participaciones y promueve el desarrollo de la tarea.

o El secretario - realiza el acta mediante la síntesis

de lo hablado y trabajado en el grupo y presenta
conclusiones al grupo.

o El cronometrista - controla el tiempo asignado para

la tarea y los pasos de la misma.

4. TÉCNICAS RECREATIVAS

Aquí se incluyen toda la serie de actividades que involucran el

placer y la gratificación dentro de un contexto grupal lúdico,
guiadas por un coordinador que debe caracterizarse por alto
nivel de energía de manera que sea un motivador y cohesionador
del grupo en forma permanente. El objetivo terapéutico de este
tipo de actividades se centra en el trabajo de habilidades de
interacción grupal, como la capacidad para compartir, cooperar y
competir, posibilitar la deshinibición psíquica y física de sus
participantes, el autoconocimiento, la tolerancia hacia otros,
el desarrollo de intereses y estrategias para él manejo de su
tiempo libre de manera que el individuo adquiera las
competencias para vivir en comunidad (Santacruz, 00).

5. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Las habilidades sociales son las conductas interpersonales

necesarias para sobrevivir en la comunidad, para la
independencia, el establecimiento y mantenimiento de relaciones
de apoyo y sociales gratificantes. Se utiliza el juego de roles
para evaluar la competencia social del paciente previa al
tratamiento y entrenar los excesos o déficit conductuales
identificados durante el mismo. Los espacios de entrenamiento
son seleccionados en función de las dificultades del individuo
mediante la modalidad grupal posibilitando el aprender a través
de la observación y el refuerzo.

74
Se debe partir de la influencia que la cultura ofrece sobre los
parámetros de normalidad en relación a las habilidades sociales,
de ahí que la definición se tome más en la medida de las
consecuencias del comportamiento de la persona.

Las habilidades sociales se caracterizan por ser

comportamientos:

- Complejos que incluyen componentes motores, cognitivos y

fisiológicos.

- Manifiestos ya que son las respuestas a situaciones de

interacción social y sujetos a procesos de aprendizaje.

- Heterogéneos por las diversas dimensiones que implica un mismo

comportamiento.

- Orientados a objetivos.

- Específicos ya que se dan en relación al contexto como el

ambiente, la cultura y las normas.

- Integrados por una secuencia de conductas a saber: objetivo

que es la motivación social, percepción, traducción, respuesta y
retroalimentación y la corrección de la respuesta.

Desde el punto de vista de Terapia Ocupacional, se consideran

las habilidades sociales como aquel conjunto de comportamientos,
tanto verbales como no verbales, que posibilitan al individuo,
en un contexto interpersonal determinado, una adecuada
interacción social que resulte adaptativa y funcional para la
adquisición y ejecución de sus roles ocupacionales ( personales,
familiares y laborales ), ( P. Moruno Millares, 98).

Por lo tanto el entrenamiento en habilidades sociales desde el

punto de vista de Terapia Ocupacional, es la técnica de
aprendizaje sistemático de aquellas habilidades relaciónales
implicadas en el desempeño funcional y satisfactorio de los
comportamientos ligados a la adquisición y mantenimiento de un
puesto de trabajo u ocupación remunerada, de una autonomía
personal adecuada a la edad y posición social de un individuo y
a la satisfacción y disfrute del tiempo libre y de ocio (P.
Moruno Millares/ 98).

75
PROCEDIMIENTO:

Evaluación de la competencia social - se realiza por

medio de la observación de comportamientos y entrevistas
y debe registrarse una descripción detallada de las
conductas problema, la descripción del contexto donde se
presente la conducta y describir el proceso de ejecución
de las conductas y las dificultades ligadas a éste.

Determinar la estrategia y el proceso a seguir en el

entrenamiento:

- Entrenamiento conductual: Es el aprendizaje de conducías

específicas e integración de éstas en el repertorio conductual
del sujeto.

- Reducción de niveles de ansiedad: Si la ansiedad está

interfiriendo en la ejecución adecuada del comportamiento
incluye entrenamiento en relajación.

- Reestructuración cognitiva: Modificación de las cogniciones

que dificultan la ejecución del comportamiento del sujeto.

- Entrenamiento situacional: Trabajo específico para la

resolución de situaciones sociales concretas en el puesto de
trabajo, en las relaciones familiares, de pareja, amistosas y en
las actividades de la vida diaria. Incluye el trabajar el
modelamiento, el entrenamiento en la mirada, la expresión, la
postura, la orientación y el contacto físico, la conducta
verbal.

- Tareas para la casa.

76
 ENFOQUE REHABILITATIVO
Realizado por la terapeuta Ocupacional
María Lucía Santacruz - 2002.

OBJETIVO DE LA REHABILITACIÓN:
- Es el entorno al seno de la familia, al trabajo y a la
comunidad.
- La independencia en el desempeño de tareas ocupacionales.

DEFINICIÓN
Es un enfoque compensador apropiado para los pacientes que
necesitan vivir con una incapacidad en forma temporal o
permanente.

La teoría de este enfoque se centra en el uso de habilidades

remanentes de una persona para lograr el nivel más alto de
independencia posible en el desempeño de sus tareas
ocupacionales.

EVALUACIÓN EN EL DESEMPEÑO DE TAREAS

a. EN QUE CONSISTE LA EVALUACIÓN: En una evaluación

sistemática y/o la entrevista para determinar que tareas
no pueden ser efectuadas y cuáles son los factores
limitantes.

Con excepción en el caso de la autoatención, no existen

evaluaciones estandarizadas para el desempeño de las tareas
ocupacionales.

Las evaluaciones de autoatención se utilizan también en

investigación y/o para medir el resultado del programa de
rehabilitación en términos de nivel de independencia
lograda durante la hospitalización.

La observación se prefiere para mayor precisión, detección

de métodos defectuosos.

La entrevista se utiliza cuando el paciente no permite la

observación.

b. QUE PARAMETROS SE EVALUAN:

77
- Movilidad y locomoción
Voltearse en la cama, sentarse en la cama
Tomar objetos de la mesita junto a la cama
Pasar de la cama al cuarto de baño
Pasar del cuarto de baño al inodoro
Sentarse y pararse de la silla
Entrar y salir del automóvil
Hacer avanzar la silla de ruedas 10 m, 30 m.
Sentarse y levantarse del suelo.
Levantar un objeto del suelo
Dar pasos de 17.5 cm. con pasamanos
Cruzar la calle con semáforo
Caminar hacia atrás, hacia los lados
Caminar cargando algún objeto.

- Comidas
Comer con los dedos
Comer con tenedor
Comer con cuchara
Cortar con el cuchillo
Beber de un vaso
Beber de una taza

- Higiene
Utiliza el pañuelo
Lavarse las manos
Lavarse la cara
Cepillarse los dientes
Peinarse, cortarse la uñas
Rasurarse o maquillarse
Utilizar el papel higiénico
Bañarse
Lavarse el pelo
Atender su periodo menstrual

- Vestido
Ponerse o quitarse la chaqueta
Ponerse o quitarse una sudadera

78
 Ponerse o quitarse los pantalones
Ponerse o quitarse los calcetines
Ponerse o quitarse los zapatos
Ponerse o quitarse la ropa interior
Ponerse o quitarse férulas de las manos
Atar o desatar correas

- servicios
Operar interruptores electrónicos
Abrir y cerrar llaves del agua
Operar cerradura
Enchufar
Abrir y cerrar cajones
Abrir y cerrar ventanas
Usar tijeras

- Comunicación
Escribir nombre
Atender la correspondencia
Manejar dinero
Usar teléfono

ESCALA DE EVALUACIÓN

Grado de independencia

4. Ejecución normal
3. Ejecución adecuada, pero dependiente de aparato especial o
condiciones ambientales

Grado de dependencia

2. Supervisión necesaria completa

1. Ayuda necesaria completa
0. Actividad imposible.

Independiente, dependiente, necesitado de ayuda, necesitado de

supervisión.

LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

79
Son aquellas tareas ocupacionales que una persona lleva acabo
diariamente para prepararse, o como un auxiliar en las tareas
propias de su papel.

El término se refiere también a la habilidad para vestirse,

alimentarse, atender sus funciones de excreción, baño y arreglo
personal por sí mismo.
También comprenden la movilidad.

PAPEL DEL T.O EN LAS A.V.D.:

Es la especialista de rehabilitación responsable de incrementar

la independencia en las
A.V.D.

La terapia ocupacional enseña a las personas nuevos métodos para

llevar a cabo dichas tareas o introduce o diseña equipo adaptado
que le permita a la persona ser independiente de otras para
efectuarlas.

TRANSFERENCIA DE UNA PERSONA DEPENDIENTE

Si la persona se encuentra tan débil que es incapaz de rodar y

poder llegar a una posición sentada en la cama, tendrá que ser
transferida cargándola.

Se utiliza la transportación entre 3 personas, éstas se colocan

del mismo lado del paciente, doblan sus rodillas y mantienen sus
espaldas rectas.

La persona cerca de la cabeza pone su mano bajo el cuello del

paciente y la otra mano debajo de las escápulas.

La persona en la parte media coloca una mano bajo las escápulas

y la otra debajo de las caderas.

La tercera persona coloca una mano bajo las caderas y la otra

bajo las rodillas.
A una señal de la primera persona las tres jalan y voltean al
paciente hacia sí mismas para sostenerlo contra su pecho
mientras se enderezan para colocarse en posición de pie.

80
Para trasladar una persona que puede ser colocada en posición
sedente reutiliza transportación entre 2 personas.

Una de ellas se coloca a la cabeza del paciente, después de

jalar a éste hacia el borde de la cama y colocarlo en posición
semisentada, la persona que lo está levantando flexiona los
codos del paciente de modo que los antebrazos de éste se apoyen
a través de su cuerpo.

Después la persona que esta efectuando el levantamiento empuja

sus manos bajo las axilas del paciente, de atrás hacia delante,
para agarrarle ambos antebrazos inmediatamente por debajo de los
codos La otra persona ayuda moviendo las caderas del paciente
sobre el borde de la cama sosteniéndolo firmemente bajo las
rodillas.

A una señal de la primera persona, ambos sacan al paciente de la

cama.

Transferencia mediante rodamiento: La efectúa una sola persona,

la silla de ruedas se coloca frenada, en posición, viendo hacia
los pies de la cama, con el asiento cerca de las caderas,
habiéndose quitado el brazo removible, y colocado una almohada
sobre la rueda. Se voltea el paciente de lado con su espalda
hacia la silla y sus caderas al borde de la cama, y con los
brazos y piernas flexionadas. Las caderas se desplazan dentro
del asiento de la silla de ruedas mientras la parte superior del
tronco y las piernas permanecen sobre la cama. Después la parte
alta del tronco se pone en posición vertical en la silla y,
finalmente, los pies se sacan de la cama y se les coloca sobre
los soportes de la silla de ruedas.

Transferencia con ayuda mecánica: Se utiliza un levantador

mecánico.

81
 ENFOQUE DE LA LOGOTERAPIA
DIMENSIÓN ESPIRITUAL DESDE TERAPIA OCUPACIONAL
Realizado por la Terapeuta Ocupacional Marta lucía Santacruz.
2001-2002

La LOGOPEDIA es una psicoterapia centrada en el sentido, terapia

que va desde lo espiritual (logos) hacia lo espiritual (persona
existencial). Su principio impulsor dice que el hombre es un
ser que se encuentra en constante búsqueda del sentido. Pero
esta búsqueda del sentido aparece en las circunstancias actuales
de la sociedad como un empeño vano, frustración que se debe en
buena parte a la tríada que se compone sufrimientos, culpa y
muerte. Toda la realidad humana se caracteriza por su
autotrascendencia, esto es, por su orientación hacia algo que no
es el hombre mismo, hacia algo o hacia alguien, más no hacia sí
mismo, en primera instancia. Si el hombre es un ser en busca de
sentido, si la busca tiene efecto, se siente feliz; el sentido,
tal como se le manifiesta, es lo que le da motivo de ser feliz,
esta persecución de sentido no sólo lo hace feliz sino lo
prepara para el sufrimiento. Aunque el sentimiento de la falta
de sentido va en aumento y muchas personas lo buscan en vano, en
los test logoterapéuticos se evidencia el incremento del
sentimiento de absurdo de la vida en todo el mundo y ocurre así
que el índice de frustración existencial o frustración de lo que
se llama en las corrientes de la logoterapia “anhelo de sentido”
es muy alto entre los jóvenes. Diversos estudios demuestran que
el hombre puede encontrar el sentido independientemente de su
sexo, edad, cociente de inteligencia, grado de formación,
estructura caracterológica y medio ambiente, de que sea o no
religioso y en su caso de la confesión religiosa a la que
pertenezca.

82
Frankl, afirma que la gente vive hoy un vació existencial y que
este se manifiesta sobre todo en el aburrimiento, son numerosos
los pacientes que acuden a la consulta con una sensación de
vacío interior o “vacío existencial" con la sensación de un
absurdo radical de su existencia, la perdida del sentido de
vida. En cuanto a sus causas se enumeran dos: la pérdida del
instinto y la pérdida de la tradición, en el primer caso aparece
el primer caso aparece el conformismo y en el segundo con el
totalitarismo.

Existe una posible vía por la que se puede en centrar el

sentido:

1. Realizando una acción o creando una obra.

2. Contactando con algo, con la naturaleza o el arte.

3. Tomar contacto con alguien hasta el fondo de su ser único y

singular y significa amarle.

No solo se encuentra el sentido en el amor y en el trabajo, sino

también cuando somos víctimas impotentes de una situación
desesperada, una situación que no podemos cambiar, en la que
sólo podemos modificar nuestra propia actitud, cambiándonos a
nosotros mismos, madurando, creciendo, trascendiéndonos y dando
así testimonio de la facultad más humanadle hombre: la de
transmutar una estrategia personal en triunfo.

Es así como la logoterapia busca la potenciación del sentido de

vida, lo que se cree podría ayudar al enfermo y al hombre
de hoy, a superar el vacío existencial.

La logoterapia, terapéutica del logos, es decir, partiendo del

sentido, del sentido personal y concreto de la vida, cuyo
cumplimiento se reclama a cada uno. Significa también la
dimensión espiritual, que aborda al hombre como un ser
corporal, anímico y el ser espiritual, ser espiritual que no
está sujeto a la categoría del espacio, no está en el cuerpo,
sino en todas partes y en ninguna, fuera del cuerpo está del
mismo modo que dentro, esta presente en el mundo exterior en las
cosas, el ser espiritual está en los otros seres, en sentido
ontológico ambos están siempre implicados afuera y adentro, es

83
conciencia, se hace presente a sí mismo al estar presente en
otros, al hacerse consciente de otros.

Por otra parte trabaja la tendencia del hombre a la

autorrealización, que se da en la medida que el hombre cumple el
sentido y realiza valores, y que se produce entonces
espontáneamente, como un efecto de la realización
de valores y del cumplimiento del sentido, y fracasa
cuando se convierte en el fin.

Partiendo de lo anterior y de los principios conceptuales y

filosóficos de la Terapia ocupacional se estructura este enfoque
con base en temáticas sobre la espiritualidad en la revistas
canadiense de Terapia Ocupacional, desde comienzos de los años
noventa, donde la dimensión espiritual del hombre y la
ocupación, es incluida dentro de los cuatro componentes del
desempeño ocupacional concepto trabajado desde la Asociación
canadiense de Terapia Ocupacional (CAOT,91), que ha tratado de
definirlo y estructurarlo dentro de un modelo del desempeño
ocupacional, con referentes teóricos que parten de las teorías
humanistas y del modelo de la terapia centrada en el cliente, o
la persona, (Rogers, 1.951), el cual se puede decir es hijo de
las corrientes humanistas y existencialista, tendencias acordes
con los principios filosóficos de la profesión que la determinan
visión holística del hombre, quien se considera tiene motivación
intrínseca par la acción y derecho a una existencia con
propósito y significativa.

El concepto de la espiritualidad ha tomado un importante lugar

en el modelo de práctica desarrollado por la Canadian
Association of Occupational therapys, (CAOT, 1991); en 1.992,
Towsend, Krefting & Burwash presentaron una definición de la
espiritualidad perteneciente al desempeño ocupacional y la
practica del terapeuta ocupacional, allí sugieren que la
espiritualidad de la persona es su verdadera esencia y que esta
se conecta con todas las cosas y experiencias de su vida.
Afirman que para mantener el bienestar el individuo debe
permanecer en conexión con el sí mismo, con los otros y con el
resto de la creación, como también permitirse expresar su
verdadera naturaleza.

La espiritualidad es vista como uno de los cuatros componentes

de ejecución dentro del modelo del desempeño ocupacional (CAOT,

84
91), y ha sido definido como “una visión del yo futuro”,
entendido el individuo como un todo, un ser holístico compuesto
por la interacción compleja de factores que incluyen componentes
físicos, mentales, socioculturales y espirituales; para
determinar la existencia de este componente dentro de la
persona, se requiere explorar el significado que le da a las
experiencias diarias y las actividades que le ofrecen
significado a su sí mismo y a su vida, aspectos que vistos desde
la perspectiva de Terapia Ocupacional son centrales en los
procesos de recuperación, siendo la espiritualidad la
representación de la persona como un todo dentro de su contexto.

El concepto de la espiritualidad también se ha trabajado detro

del modelo práctico de la atención centrada en el cliente,
(CAOT, 91), donde se ve espiritualidad como un componente
esencial del individuo quien está en una interacción dinámica
entre mente y cuerpo, es la visión del propósito de vida en cada
persona y se considera que dicha expresión se va configurando a
través de los procesos de socialización de los sistemas de
creencias y valores. En el modelo de la practica centrada en el
cliente, la inclusión de lo espiritual admite la visión
positivista del hombre, dándole importancia al sentido del yo de
la persona, sus creencias sobre su poder y control y el
significado que le da a la vida, componentes que se adquieren
por la interacción con el ambiente y se estructuran
internamente.

Esta dimensión espiritual del individuo no es simplemente un

componente de su ser, sino que implica al s! mismo, pues cada
persona es un ser y es espíritu ,que lo hace parte integral del
universo y existe y permanece como un todo a pesar de una
enfermedad o lesión.

Se cree que cada individuo tiene un mundo intrínseco que lo

motiva a la acción, que lo expresa a través de su participación
en actividades diarias, aspectos que desde la perspectiva de
terapia ocupacional se agrupan en las áreas de esparcimiento,
autocuidado y trabajo.

En 1.995 la AOTA, presento una definición sobre la dimensión

espiritual de la ocupación, la definió como los aspectos no
físicos y no materiales de la existencia, que contribuye con el

85
conocimiento profundo de la naturaleza y significado de la vida
de la persona.

Dimensión espiritual que se puede integrar tanto en estados de

salud como de enfermedad, también ante una crisis _ espiritual
donde la persona entra en el cuestionamiento de sus creencias,
valores y propósitos, crisis que se puede ligar a los cambios
implícitos en los procesos de rehabilitación.

Tenemos entonces que la espiritualidad es un fenómeno

metafísico, de difícil definición, donde su naturaleza se escoge
a la quinta esencia o el quinto elemento más allá del agua, del
fuego, la tierra y el aire, inmersos en los pensamientos y en
las cosas. Egan A de Laat en 1.994, presentó la espiritualidad
humana como la esencia de una persona expresada en sus acciones
diarias influidas por su valores, su sistema de creencias y su
contexto sociocultural. Todos somos espirituales, esto no está
confinado a la religión o la teología, el espíritu ha sido
llamado aliento de vida, aliento de inspiración y puede ser el
impulso o bien la motivación para descubrir el significado y
propósito de la vida.

En Hebreo, Latín y otros lenguajes asiáticos la palabra

espiritual significa literalmente a liento o aire en movimiento,
Perry (1.986), menciona que en la antigüedad se consideraba al
espiritu como impulsador de la vida, como la fuerza de
motivación humana. Por otra parte la filosofía griega, la hindú
y la tradición budista ven la espiritualidad como la esencia del
individuo el cual reside en el cuerpo, Pagels, (1.979).

Jung en el 57, definió como principal guía dentro de la vida

psíquica que regula los pensamientos, llevando a una
autoconciencia significativa y aun sentido de bienestar.
Bellingham, Cohen, Jones, and Leroy en 1.989, definen la
espiritualidad como la habilidad par vivir de manera integra,
propósito que se requiere de la conexión de tres esferas:

1. La primera es la conexión con el sí mismo, que se logre por

la permanente conciencia de nuestros propios sentimientos,
cuando esto se pierde resulta la pérdida de la
autodirección.

86
 2. La segunda esfera se refiere a nuestras relaciones con los
otros, la falta en esto resulta en sociedad y aislamiento.

3. La tercera se conecta con el resto de la creación,

incluyendo el creador, en esta esfera se encuentra el
significado y propósito de vida de cada persona, la falla
en esta resulta en la alineación de los principios que
guiso la existencia y se genera un profundo sentimiento de
aburrimiento, vacío y temor.

Por su parte en 1.991 Muldo y King ampliaron el concepto de

espiritualidad a la expresión del ser propio, refiriendo que la
espiritualidad de la persona es la forma como maneja su vida; en
este sentido cada ser humano es espiritual, en la dirección que
le da a la vida, en la historia de vida de cada uno relata se
encuentran las raíces y envuelve la forma de ver la vida. Esta
visión se apoya en actividades individuales o grupales o bien
prácticas organizadas sustentadas y expresadas, como con las
diversas formas de reflexión, oración, conversación, de
participación en rituales sociales y la asimilación de actitudes
dadas por comunidad.

Hasta el momento se ha dificultado la aplicación de la dimensión

espiritual a la práctica diaria del terapeuta ocupacional,
decidido en parte por las limitaciones para definirlas ya que es
un concepto abstracto y resulta difícil operacionalizarla dentro
del desempeño del terapeuta, ya que no es un comportamiento
observable que se pueda medir, además existe la tendencia a
confundir el término con elementos religiosos que no deben ser
incluidos dentro de la relación terapéutica (esta diferencia ya
se explico anteriormente), también está el desconocimiento en
general sobre lo que este concepto trabaja y sobre como puede
ser involucrado en el proceso de intervención a través de nuevas
estrategias que las actuales corrientes terapéuticas que se
sustentan en principios espirituales aportan y que a mi manera
de ver abordan aspectos internos del sujeto que determinan su
comportamiento con el tratamiento y la superación de la crisis
de vida que la discapacidad por si misma genera.

En relación con lo anterior retorno a Peloquin (94), en sus

planteamientos acerca de lo que es ser terapeuta ocupacional,
donde la considera como la artista en la personas, que al

87
ofrecer la experiencia a través de la ocupación potencializa en
el sujeto su capacidad para descubrir el significado y el
propósito de su vida.

Afirma que la práctica se convierte arte cuando la capacidad

empática del terapeuta logra transformar la experiencia del
cliente desde una alienación hacia el autoentendimiento,
la autorenovación y la trascendencia. En este sentido es a
través de actividades estructuradas externamente que el
terapeuta ocupacional crea, mantiene, altera y modifica el
contexto del tratamiento para transformar la parte interna del
cliente y sus experiencias de desorden y disfunción dentro de un
orden significativo y con propósito.

Es así como a través del arte de la práctica se potencializa en

el individuo relaciones significativas con el sí mismo y el
mundo, lo que actúa como medio transformador mediante lo que
reconoce y aprende a aceptar sus propias fuerzas, sus
limitaciones, a apreciarse como ser humano con identidad y
descubrir el significado de su existencia (Mosey 86).

Dentro del modelo de desempeño ocupacional (CAOT.91), La

espiritualidad ha estado ligada al significado de vida y a
varios aspectos de la misma, lo que implica la reflexión
filosófica de cómo la persona alcanza un conocimiento consciente
del significado de su vida a través de su participación en
actividades diarias, de como la significación que le de a los
eventos diarios va a determinar en ella una existencia con
propósito y trascendencia y sobre como es el hacer y la
experiencia los participantes directos de está dimensión.

Es hacernos conscientes de que somos profesionales quienes desde

una formación humanista abordamos al usuario corno un todo
inmerso en un contexto que le demanda participación y
pertenencia a través del desempeño de ocupaciones, que al
tornarse en experiencias convierten el componente espiritual en
un fenómeno que se da en el aquí y ahora.

Además, si la meta del Terapeuta Ocupacional se dirige

básicamente al bienestar de la persona y a una mejor calidad de
vida, el ir más allá de un logro funcional está dado por la
dimensión espiritual implícita en los niveles de logro y

88
satisfacción personal, que a su vez deben desencadenar nuevas
búsquedas, es así como el mismo hacer es el generador de la
dinámica ocupación-propósito-bienestar, inmersos en una
existencia significativa bien sea en estados de función o
disfunción.

El significado se va creando día a día y aquí el rol del

Terapeuta Ocupacional está en ayudar al cliente a crear y
afirmar su existencia (Peloquin, 95).

Las actividades que se sustentan en principios relacionados con

la dimensión espiritual de la ocupación, deben crear la
oportunidad para construir significados, lo que es necesario
para establecer una identidad, ganar sentido de control y
conectarse con la historial personal, favoreciendo el logro de
competencias para mejorar el estrés y las adversidades de la
vida diaria de manera que se obtenga bienestar (Peloquin, 95).

Brenda Howar y Jay R, Howard en el 96, sustentan la Ocupación

como una actividad espiritual, afirmando que la ocupación es ea
basa del bienestar, que ofrece significado a la vida y que a su
vez la espiritualidad permea todas las áreas de la ocupación, de
ahí la cadena entre estas. Refieren que los procesos
terapéuticos pueden ser vistos corno " jornadas de
reconciliación y transformación espiritual "r ya que el
significante asociado a la ocupación ofrece una dimensión
espiritual.

Belligham Et. Col en 1.989, describieron una manera para

establecer y mantener la dimensión espiritual, trabajando la
conexión de las tres esferas espirituales, descritas
anteriormente, y a partir de las cuales se pretende ligar
estrategias desde la perspectiva de terapia ocupacional de
manera que se logren aspectos de autonomía personal social en el
cliente:

1. Primera esfera, para conectarse con sí mismo, se requiere de

momentos de quietud y soledad, el individuo es guiado a explorar
sus sentimientos, reconociendo y aceptado sus emociones y
examinando como estas influyen sus acciones, se lo lleva a que
explore sus valores y creencias y que se conecte consigo mismo
actuando en congruencia con estos. Aquí el terapeuta ofrece
experiencias de acción que posibiliten en el individuo cambiar

89
sus pensamientos de incapacidad a capacidad a través del logro y
el éxito en la actividad, de manera que se influya en sus
sistemas de valores y creencias al encontrarse consigo mismo en
acciones con propósito y creativas.

Mediante ejercicios que lo lleven a tomar autoconciencia y

adquirir herramientas para manejar el estrés y síntomas de su
enfermedad que alteren su desempeño ocupacional, educándolo
sobre técnicas de relajación, meditación, visualización,
imaginación, fantasía guiada y autodirección. Mediante
experiencias artísticas y creativas el terapeuta
acompaña al usuario al encuentro con el sí mismo, al
descubrimiento de nuevos valores y
de nuevas relaciones con el mundo de los objetos, encontrando
así nuevos símbolos y significados de su existencia. Crear
actividades de carácter espiritual que ofrezcan oportunidades
para crear significado, ganar un sentido de control y nutrir el
alma como leer, el arte, la música, las caminatas, el encuentro
con la naturaleza y escribir cartas.

2. Dentro de la segunda esfera, para trabajar la conexión con

los otros se lleva a que la persona evalúe sus relaciones
físicas, emocionales e intelectuales con los otros,
participando con su propio yo en el establecimiento de
conexiones compartiendo espacio, tiempo y sentimientos con
otros. Lo anterior se dimensiona dentro de experiencias
grupales donde se promueva el encuentro con el sí mismo a través
del encuentro con el otro, donde el dar y recibir esté implícito
en la estructura y organización de la actividad bien sea a nivel
corporal, mental o emocional.

Deben ser espacios de comunicación y expresión a través del

silencio y la palabra manejados desde la capacidad empática del
terapeuta. Son importantes los grupos de apoyo y la
participación de la familia dentro de los procesos de
rehabilitación y de reconstrucción de la realidad del sujeto.

3. La tercera esfera se construye llevando al sujeto a que

encuentre o bien reencuentre un significado a su existencia y un
propósito a su vida, que sea congruente con sus sentimientos,
valores y creencias, descubriendo la importancia de una vida
creativa.

90
Fox en 1.990, habló de ser cocreadores con el creador de nuestra
propia existencia y del universo a través de la poesía, la
prosa, la música, el arte, el deporte, en el mismo acto de
cocinar, en las rutinas diarias y en la forma de gratificarse
con la acción.

El Terapeuta Ocupacional debe diseñar experiencias de acción

que partan de los intereses, necesidades y del sistema de
creencias y valores del cliente, teniendo presente que a pesar
de la discapacidad existente la persona es consciente de su
deber y derecho a tener una vida con propósito y significado, o
bien de resignificar su dimensión espiritual.

De todo lo anterior surge la siguiente pregunta, ¿cómo convertir

la actividad terapéutica en una experiencia de crecimiento
espiritual? aspecto dado en parte por la misma calidad de vida y
significaciones internas que posea el terapeuta, por un
componente espiritual que además de existir dentro de sí sea
congruente con su mismo, por acciones que involucren al otro o
bien al propio usuario como ser en transformación y por su
capacidad de llevar una existencia creativa, de lo contrario
actuará como terapeuta desligada de su condición humana,
negándose posibilidades de aprendizaje y crecimiento.

El Terapeuta Ocupacional debe entender la espiritualidad del

cliente (Urbanowski, Vargo, 94), para obtener logros en la
intervención, entrar en su realidad, siendo esto el fundamento
para establecer una relación de ayuda construida sobre la
confianza, la apertura y la empatía, esto significa entender a
la persona desde su perspectiva (Purtilo, 90)

Por su parte Millar en 1.990, describe la experiencia de

transformación de individuos con enfermedades psiquiátricas
crónicas, lo que refirió como crisis espiritual y la describió
tomando a Oates, 78. Así: estado en el que la persona esta
agudamente enferma y con gran significación e interpretación de
caos a su existencia. Estos individuos se trabajan tratando de
que resuelvan tales problemas liberando viejos patrones de vida
y descubriendo nuevos patrones de existencia, sugiere la forma
de llevar al individuo a través de estos procesos dentro de su
rehabilitación:

91
 - Normalizar la crisis

- Afirmar las fortalezas individuales

- Reconocimiento por parte del individuo de experiencias

subjetivas.

- Balance de esas experiencias con su realidad externa.

- Comunicación de esperanza y aceptación por medio de:

Una relación de confianza y honestidad mutua.

Describirle y que identifique experiencias transpersonales

Recomendarle material de lectura

Facilitarle la autoconciencia a través de la afirmación, el

contacto visual, la identificación de sus bondades y
apoyando su expresión creativa.

Es importante que el terapeuta entienda la espiritualidad de la

persona y qué y quienes de su ambiente le son importantes,
establecer la forma como vive el sujeto su discapacidad, lesión
o crisis y para esto debe:

1. Identificar el significado de futuro para el cliente a la

luz de su experiencia diaria, elaborando preguntas como:
¿cómo podría ser diferente su vida?, ¿cómo se ve a sí mismo
para cuando vuelva a su casa?, ¿si pudiera cambiar algo
sobre si mismo, excepto; su actual condición que cambio
haría?

2. Identificar el significado que le da a actividades futuras

que pueda realizar con otras personas con base en
experiencias corrientes, preguntándole por ejemplo ¿quién
es la persona más importante en su vida? ¿cómo podrá variar
su vida mediante diferentes actividades?

92
 3. Identificar la importancia que le da a participar en
actividades diarias, preguntándole sobre ¿Cuáles son las
tres cosas más importantes que es capaz de realizar en su
casa?, ¿cuales cosas quisiera volver a hacer en la forma
como las hacía?.

Para un proceso de rehabilitación con logros es importante que

el usuario esté en posibilidad de establecer metas de acuerdo s
su escala de valores y que le ofrezcan significados de
establecer metas de acuerdo a su escala de valores y que le
ofrezcan significados reales desde su propia perspectiva, así su
espiritualidad está siendo considerada en el servicio que se le
ofrece. Esto implica la habilidad del terapeuta para interpretar
la importancia de las actividades en concordancia con la
realidad del cliente y consistentes con sus metas personales.
Para Reed Y Sanderson, 1992, la meta del terapeuta debe
centrarse en la salud y el bienestar de la persona dentro de su
ambiente, esto incluye su espiritualidad y las metas para cada
cliente, así, la terapeuta se convierte en parte integral del
mundo del individuo y lo acompañan en la reconstrucción de su
propia realidad, pero; también es importante que al diseñar el
proceso de rehabilitación no lo haga desde sus propios valores y
necesidades, sino desde una clara compresión del mundo interno
del cliente.

Este enfoque y sus aproximaciones terapéuticas cobran mayor

relevancia gracias a las enfermedades terminales crónicas, donde
según De lats, 94, la expresión espiritual se bloquea debido a
la crisis existenciales que ocasiona, donde la persona es
forzada a observar los aspectos significativos de su vida.
Dentro del campo de las enfermedades terminales la
espiritualidad comprende los factores físicos, emocionales y
sociales que de manera importante ayudan a las persona a morir
dignidad y tranquilidad (Grey, 94). Por otra parte Reed 86,
establece que el enfermo terminal tiene una gran perspectiva en
su espiritualidad y su salud, donde la Terapeuta Ocupacional
debe motivar en el individuo para que se involucre en
actividades y ocupaciones significativas conectándolo con su
pasado, presente y futuro (Egan De Last) y mediante la relación
terapéutica tomarlo como un individuo único, valioso, que da
placer, que tiene ansiedad, tomar el suficiente tiempo para
escucharlo, ofrecerle seguridad, un ambiente cálido y permisivo
de manera que logre sentirse emocionalmente seguro. Dicha

93
atención lleva al individuo a reflexionar sobre su vida y
desarrollar un sentido de su historia y su narración personal
(stanworth, 97) mediante la autobiografía y la aproximación
individual descubre el último significado a su vida y los
eventos, llevándolo a que encuentre el propósito de ser en el
mundo y la importancia de las relaciones diarias, de lo sucesos
y las metas (Moyers, 97), con el fin de que el enfermo viva
intensamente la vida antes de la muerte (Grey, 94).

Es así como el terapeuta en los procesos terminales debe conocer

y acompañar al enfermo dentro de las fases que se presentan al
darse una enfermedad terminal como son: fase de negación, fase
de ira, fase de negociación, fase de depresión y fase de
aceptación, trabajando desde las características de la relación
terapéutica mencionadas anteriormente, y utilizando un amplio
rango de actividades y técnicas como:

- Aproximación a la naturaleza y su contemplación

- La meditación y la oración
- Técnicas transpersonales: la fantasía guiada, la
imaginación activa, la visualización y los sueños.
- La música
- Las artes visuales
- El trabajo creativo
- La actividad física – técnica bioenergéticas
- La relajación
- Los masajes (Shiatsu)
- La acupresión
- La práctica del yoga
- La autobiografía – la autonarración
- El prospecto de muerte y su proceso de duelo
- La crisis en las relaciones personales
- Trabajo con familia

El proceso que se da dentro del ambiente terapéutico será:

1. LA INTENCIÓN: la motivación y el deseo que planea el

cliente. Influencias de actividades de trabajo y ocio.

2. LA EXPRESIÓN: la exploración y la causación actividades

nuevas que hace el cliente y como lo hace influencias
sociales y religiosas.

94
 ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL
Realizado por la terapeuta Ocupacional María Lucía Santacruz -
2002.

LA TERAPIA COGNOSCITIVA - CONDUCTUAL Y SUS

APLICACIONES EN TERAPIA OCUPACIONAL

La neuropsicología cognitiva atribuye los problemas de

tipo comportamental al componente biológico, a déficit
cognitivos y a evaluación es y creencias del individuo la
neurociencia moderna empezó con la investigación y las teorías
de Franz Jhoseph (1.753-1828), guíen concluyo que las
diferentes funciones psicológicas están localizadas en órganos
distintos del cerebro de acuerdo al tipo de experiencia
particular de cada uno; y por su parte Jean Marie Flourens
(1.794-1867), principal fisiólogo de la época, sostenía que la
destrucción de partes del cerebro tenía como consecuencia la
pérdida no de funciones específicas sino de una capacidad
general del comportamiento adaptativo; por su parte la terapia
cognoscitiva cree que el contenido de las ideas es el ejecutor
de comportamientos.

De manera directa la terapia cognoscitiva surge de la psicología

cognitiva la que afirma que el sujeto es participante activo en
la conformación de los actos de conducta y de la construcción de
la realidad, resaltando su papel autónomo en la creación de su
mundo inmediato; para esta los seres humanos tienen una
capacidad autoprogramadora y anticipatoria en el procesamiento
de la información la que a su vez asta determinada por la esfera

95
social, donde no solo procesamos información sino formarnos
parte de ella como constructores.

Existen tres metapropuestas básicas necesarias para entender el

enfoque cognitivo de la psicología a saber: el mentalismo, el
funcionalismo, y el computacionismo o analogía del ordenador.

El mentalismo consiste en el supuesto de que el comportamiento

humano no puede ser explicado científicamente sin referencia a
fenómenos mentales, internos al organismo, es decir implica
adscribir a los fenómenos mentales un papel causal en la
generación de la conducta propone que lo que constituye la mente
no es una sustancia distinta de lo físico, sino un tipo de
organización peculiar de la materia, que confiere a ésta
determinadas propiedades funcionales. No hay un único nivel
verdadero de descripción sino que cada uno va a permitir
explicar distintos tipos de regularidades, y la elección de uno
u otro depende de cuáles dé estas nos interesen. El presupuesto
ocupacional implica que una forma válida de describir fenómenos
mércales con fines explicativos consiste en concebirles como
procesos de computo, en el sentido mas general del término.

El tipo de funciones que debe cumplir una mente se caracteriza

como funciones de procesamiento de información, es decir lo que
la mente debe hacer es tornar información del medio,
manipularla combinándola con información ya poseída, y utilizar
la información resultante de estos procesos para generar un
comportamiento adaptativo.

Se tienen entonces, que la terapia cognitiva esta basada en un

modelo cognitivo cuya hipótesis sostiene que las emociones y las
conductas de las personas están influenciadas por su percepción
de los eventos. De tal manera, el pensamiento disfuncional o
distorsionado influye al estado de ánimo y la conducta, lo que
es común en todas las perturbaciones psicológicas. Plantea que
no es la situación en si misma la que determina lo que las
personas sienten, sino la manera en que construyen esa
situación.

Surgió en los años 70 cuando los creadores de la teoría de la

terapia racional emotiva, los cognoscitivistas y algunos
comportamentalistas se unieron para formar la teoría
COGNOSCITIVO-COMPORTAMENTAL, entre estos Ellis, Beck, Bandura,

96
Davidson, Kanfer Phillips, Lang, Lazarus, Mischel, Peterson,
Mahoney y Wilson entre otros. Conformaron la teoría sobre el rol
de los procesos cognitivos para la comprensión del
comportamiento, el desarrollo del autocontrol y estrategias para
la evaluación y tratamiento, dentro de lo que fortalecieron las
estrategias de! tratamiento comportamental. Dentro de la
literatura los términos de terapia cognoscitiva y cognoscitivo-
comportamental se utiliza indiferenciadamente, Mahoney y Arnkoff
(78), identificaron tres formas de terapia cognitiva
Psicoterapia racional, Terapia de desarrollo de habilidades
competitivas y terapia para la solución de problemas.

Otra clasificación es la siguiente: TERAPIA RACIONAL EMOTIVA

(TRE) DE ELLIS, LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK Y EL ENTRENAMIENTO
DE AUTOINSTRUCCIONES DE MEICHENBAUM, las tres parten de la
premisa de que los humanos desarrollan conductas desadaptadas y
patrones afectivos negativos a partir de procesos cognitivos.
Consecuentemente la tarea del terapeuta es identificar los
procesos cognitivos maladaptativas para utilizar posteriormente
procedimientos que modifiquen las cogniciones, patrones
afectivos y conductas relacionadas con ambos.

La terapia Cognoscitivista (T.C.), es por lo tanto un

tratamiento psicológico que busca cambiar patrones
maladaptativas de pensamiento que se consideran característicos
del trastorno. Sus pioneros han sido Aaron Beck y Meíchenbaum.
Por otra parte la Terapia del comportamiento o conductual se
refiere a un grupo de técnicas psicológicas basadas en la
psicología experimental con el objetivo de cambiar ciertos
comportamientos y síntomas. Sus pioneros han sido Pavlov,
Watson, Skinner y Wolpe. Se afirma que todos los trastornos
psiquiátricos tienen componentes cognoscitivos y conductuales y
ambos deben cambiar para la recuperación del paciente.

La combinación de estas dos es lo que se denomina TERAPIA

COGNOSCITIVO –CONDUCTUAL (T.C.C.), la cual tiene como objetivo
identificar y modificar las distorsiones cognoscitivas que
mantienen los síntomas de tratamientos incluye técnicas verbales
y comportamentales dirigidas a cambiar los pensamientos del
paciente y así mejorar su funcionamiento.

Su creador AARON BECK, basa esta terapia en un razonamiento

teórico subyacente de que el afecta y la conducta del individuo

97
están ampliamente determinados por la manera en que estructura
al mundo. Dicha estructura se basa en cogniciones (ideas
verbales o gráficas accesibles a la conciencia), fundadas en
premisas (esquemas desarrollados a partir de experiencias-
previas).

Según Beck: Si una persona interpreta todas sus experiencias en

función de si es competente y adecuado, su pensamiento estará
dominado por el esquema a menos que lo haga todo perfectamente
soy un fracasado, En consecuencia reacciona a las situaciones
en adecuación incluso cuando no tienen que ver conque sea o no
personalmente competente.

De este modo Aaron Beck en la Universidad de Pensilvania a

principios de los años setenta desarrollo la terapia cognitiva
como una psicoterapia para la depresión, caracterizada por
su estructura, breve y orientada hacia el presente del paciente
y a la modificación de conductas y pensamientos
disfuncionales. Ha mostrado su eficacia en los trastornos
depresivos, de ansiedad, de pánico, fobia social, abuso de
sustancia y problemas de pareja. Actualmente está
siendo aplicada como tratamiento único y paralelo
para el trastorno obsesivo compulsivo, de estrés
postraumático, de personalidad, de depresión recurrente, dolor
crónico, hipocondriasis, trastornos adaptativos producto de
violaciones, trastornos adaptativos por abuso sexual a menores y
videncia familiar y trastornos de la alimentación.

Beck, dice que en los trastornos emocionales existe un sesgo

sistemático en el procesamiento de información, representado por
esquemas cognitivos maladaptativos que, cuando se activa,
favorecen el procesamiento de la información coherente con el
esquema cognitivo activado. Basa esta terapia en un razonamiento
teórico subyacente de que el afecto y la conducta del individuo
están ampliamente determinados por la manera en que estructura
el mundo.

Dicha estructura se basa en cogniciones (ideas verbales o

gráficas accesibles a la conciencia), fundadas en premisas
(esquemas desarrollados a partir de experiencias previas). Si
una persona interpreta todas sus experiencias en función de si
es competente y adecuado, su pensamiento estará dominado por el
esquema a menos que lo haga todo perfectamente,

98
soy un fracasado; en consecuencia reacciona a las
situaciones en términos de adecuación, incluso cuando no tienen
que ver conque sea o no personalmente competente.

Según Beck: Existen tres niveles de organización del sistema

cognitivo: Los pensamientos automáticos, las creencias
intermedias (actitudes, reglas y suposiciones) y las creencias
centrales. Los pensamientos automáticos son pensamientos
evaluativos rápidos, que no son resultado de la deliberación o
el razonamiento. Parecen surgir como producto de las creencias,
en forma espontánea, de manera rápida y breve. Por lo tanto el
individuo no es consciente de esto, pero si de la emoción que le
sigue. De este modo lo acepta acráticamente como si fueran
ciertos; Las creencias intermedias corresponden a actitudes,
reglas y suposiciones que la persona ha ido construyendo a lo
largo de su vida.

Pueden ser positivas o negativas y aparecen enunciados en forma

condicional (si yo trabajo duro, al final lo lograré). Las
creencias centrales son las ideas mas centrales del YO,
correspondiendo a su contenido específico. Las negativas caen en
dos categorías las asociadas con la indefensión (competencia) y
con la inamovilidad (vinculación afectiva).

Con la terapia cognitiva se le enseña a la persona a

identificar en principio los pensamientos automáticos,
mediante la observación de los cambios en el afecto y el
autocuestionamiento sobre el contenido del pensamiento y su
validez de tal forma que pueda autodetectar si su interpretación
es errónea y así decida corregirla, o que genera un mejoramiento
perceptible en su estado de ánimo, de igual forma se precede
con las creencias intermedias y centrales.

De esta manera se le enseria a identificar sus pensamientos

irracionales, observando cambies en al afecto a evaluar su
validez. Si la persona neta que su interpretación
es errónea y la corrige probablemente descubrirá que su
ánimo mejora.

Se basa en una recría unificada de la personalidad respaldada

por el sentido de competencia y la vinculación afectiva, propias
del ser humano, por la psicopatología y la evidencia empírica

99
solida que representa de forma reorganizada un amplio conjunto
de aplicaciones.

Conductas desadaptadas y patrones afectivos negativos a

partir de procesos cognitivos consecuentemente la tarea
del terapeuta es identificar los procesos cognitivos
maladaptativos para utilizar posteriormente
procedimientos que modifiquen las cogniciones, patrones
afectivos y conductas relacionadas con ambos.

PRINCIPIOS TEÓRICOS

1. Las emociones y comportamiento del usuario reflejan su

función cognitiva.

2. El tratamiento no elimina los desórdenes, ofrece

experiencias de aprendizaje a nivel cognitivo, afectivo y
comportamental que le posibiliten la adquisición de
habilidades, estrategias y. métodos de competencia al
usuario.

3. El desarrollo de ¡a persona es e! resultado de

interacciones de los sistemas cognitivos, comportamientos
aprendidos y el ambiente físico y social.

4. El tratamiento es más efectivo cuando se aprenden técnicas

y habilidades específicas (tareas y experiencias
psicoeducacionales), que cuando se utilizan métodos
puramente verbales.

5. El usuario se beneficia mediante tos programas

psicoeducacionales que integran procesos educacionales y
técnicas psicológicas.

6. El paciente aprende habilidades y estrategias que puede

usar independientemente para afrontar los problemas y
encontrar soluciones.

7. Un recurso para poder solucionar problemas, es al

conocimiento de sí mismo y de los objetos.

100
8. Cuando un paciente aprende nuevas estrategias cognitivas
para el presente, se está preparando para afrontar y
solucionar futuros problemas.

9. Cuando el usuario cambia su pensamiento y nivel de -

habilidades la anterior percepción de si mismo también
cambia.

10. Los principios de cambio pueden ser entendidos por el

usuario como resultados de experiencias cognitivas y dados
por la retroalimentación del T.O.

11. Las actividades ayudan al usuario para actuar sobre

su ambiente como también para monitorear sus pensamientos,
sentimientos y comportamientos.

12. Los procesos de automonitoreo los puede aprender

durante al tratamiento.

13. Durante las actividades al usuario puede llegar a

modificar sus pensamientos y sentimientos negativos nacía
una autoimagen positiva.

14. El modificar el ambiente de aprendizaje influencia la

función cognitiva facilitando el desarrollo cognitiva y la
capacidad para solucionar problemas.

15. El usuario se puede beneficiar de un sitio de

tratamiento estructurado que controle las distracciones y
ofrezca oportunidades repetitivas que le favorezcan en el
aprendizaje de habilidades.

16. Las actividades pueden ser modificadas en su

complejidad de manera que favorezcan el logro de
aprendizajes.

17. Las tareas utilizadas durante las experiencias

educacionales deben ser diseñadas según nivel cognitivo del
usuario, sus conocimientos e intereses.

18. Las tareas que presenten la probabilidad del logro

facilitan al desarrollo cognitivo.

19. Se debe buscar que la persona experimente y mantenga

un balance dentro de las actividades en relación con su

101
 actual conocimiento, función cognitiva, nuevos aprendizajes
y las modificaciones deben facilitar su crecimiento,
función óptima y calidad de vida.

20. La terapia promueve un mayor grado de equilibrio, más

no aumenta el nivel cognitivo.

21. La persona adquiere autocontrol cuando logra

monitorear los datos relevantes de si mismo y del ambiente
y utiliza datos para elegir o implementar un nuevo
comportamiento y practicado hasta automatizarlo.

Este enfoque se basa en la premisa que la función cognitiva y el

pensamiento influencian los afectos y el comportamiento, se cree
que los cambios de pensamiento son el resultado o la causa de
comportamientos específicos, como desarrollar un
autoconocimiento básico para la solución de problemas y los
procesos cognoscitivos y el autocontrol como la capacidad de
influenciar el propio crecimiento y desarrollo y no atribuirlo a
causas externas.

Es así como ofrece una guía para orientar la evaluación sobre su

función cognitiva, estado afectivo y comportamientos generales
que nos informan sobre cómo el individuo participa a interactúa
en el ambiente.

PARA TERAPIA OCUPACIONAL LOS PRINCIPALES APORTES SE TOMAN DE

AUTORES
1. TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL DE BANDURA

Esta teoría tiene múltiples aplicaciones en la práctica

de T."O., como el reforzamiento interno y externó del rol de
la cognición como mediador de las interacciones persona-
ambiente. El rol de la cognición en el aprendizaje por
modelamiento u observación, el rol del auto-control y
autorregulación en las respuestas del aprendizaje social
y principios del aprendizaje correctivo y de
tratamiento.

El paradigma del aprendizaje social: Es un

paradigma interdependiente e interactivo, que ve el

102
aprendizaje como el resultado de la interacción persona,
ambiente y comportamiento, afirma que el comportamiento no
necesariamente es visto como la respuesta de la interacción de
la persona y su ambiente, sino de como reacciona la persona y su
propia percepción de la acción en el ambiente que se cree de si
mismo.

Definitivamente en esta etapa el tratamiento esta influenciado

por lo que los demás piensan de él, las metas y expectativas que
tienen sobre él, la ayuda que le ofrecen y sus reacciones ante
los juicios que establecen a partir de comportamientos previos.
Así, tanto el ambiente como las personas deben regular el
comportamiento e influenciar al resultado de las interacciones,
esta correlación de eventos es la que determina el
comportamiento.

LA IMPORTANCIA DE LA COGNICIÓN EN EL MODELAMIENTO: Los

comportamentalistas reconocen que el aprendizaje ocurre cuando
el individuo modela su acción luego de haber observado algunos
de elfos. Afirman que la cognición tiene una importante
intervención en el modelamiento de roles. No se imitan todos los
comportamientos observados, se elige cuales se van a reproducir,
pensando que tendrá consecuencias positivas luego de haberlas
observado en otro. Es probable que una persona imite a quien
considera que es similar a él.

LA COGNICIÓN EN EL REFORZAMIENTO: Existen fuentes internas y

externas de reforzamiento, ambos estimulan y mantienen los
comportamientos y pensamientos. El valor del refuerzo depende de
la interpretación individual y esta a su vez depende de sus
habilidades cognitivas. El nivel de ejecución lograda durante
las tareas lleva a un sentido de eficacia y competencia, esta
significa que el usuario ha internalizado comportamientos que se
mantendrán aunque se retire el estímulo externo. Estos logros le
dan al individuo un sentido de autocontrol, que indica que el
usuario puede juzgar su propio comportamiento a partir de
parámetros normales, comparar su ejecución con otras anteriores
y mantener ganancias internas. Las consecuencias de la
autoproducción se relacionan con el sentido de autorrealización,
de autocontrol y de competencia a partir del éxito.

LA JERARQUÍA DEL REFORZAMIENTO: Esta jerarquía se basa sobre la

premisa que el reforzamiento adquiere significado y cambia como

103
resultado de las experiencias del desarrollo. Los primeros
reforzadores son dados a nivel externo, como la sonrisa o la
aprobación, la atención de personas significativas y comida.
Dentro del desarrollo de la cognición, los reforzadores
simbólicos juegan un papel importante en influenciar el
comportamiento, como la memoria, la verbalización y las imágenes
internalizadas. Por ejemplo se aprende la conducta social
partiendo de los castigos y regaños paternos, de las leyes de
Dios, de la naturaleza y la sociedad, aprendiendo a partir de
estas las consecuencias de sus actos.
La próxima jerarquía es el contrato social, es el sistema que
identifica los pagos, privilegios, la censura y castigos que
acompaña a comportamientos específicos.

La satisfacción personal es el último reforzador de la escala,

es intrínseco y la ganancia es autoproducida y se considera como
el mejor reforzador del comportamiento, depende menos de los
cambios y circunstancias externas, por lo tanto es difícil de
extinguir La autosatisfacción es consecuencia de la
autoevaluación y autoproducción. Por lo tanto la cognición
influencia la motivación, el establecer metas y logros, el logro
de ínsíght y la adquisición, retardo y expresión de
comportamientos. Cuando la persona logra representar eventos de
manera simbólica es capaz de identificar experiencias similares
de sí mismo y de otros, recordar resultados anteriores y evaluar
dichos eventos para poder anticipar posibles consecuencias de su
comportamiento.

El puede imaginar lo que podrá suceder no tiene necesidad de

aprender a partir del ensayo y error porque puede solucionar
problemas a partir de normas simbólicas logrando así la toma de
decisiones (estos comportamientos, que se dan desde normas
generales de conducta que regulan el comportamiento y modifican
el Sef como guía para la autorregulación del mismo, estas metas
sirven para evaluar la ejecución y logros de la persona.

La cognición promueve en la persona la exacta interpretación de

la realidad y desarrollo de ínsight, esto le posibilita
reconocer las blasfemias entre las contingencias, los avénelos y
reforzamientos, se cree que este conocimiento aumenta el
aprendizaje a incrementa la capacidad de ínsight dándole así
mayores estrategias para el aprendizaje social y el autocontrol.

104
2. TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS

Originada en 1.955 y en desarrollo durante los años sesenta va

consiguiente con las terapias cognitivas, en desacuerdo con los
principios freudianos es la pionera en afirmar que los instintos
determinan el comportamiento y la visión existencial donde la
autenticidad y aceptación de la terapeuta podría cambiar los
hábitos y creencias del usuario.

En su teoría Ellis asume que los pensamientos, sentimientos y

comportamientos interactúan, causan y afectan las relaciones.
Este tipo de psicoterapia representa una aproximación a los
problemas y al crecimiento personal en que se subraya la
importancia de la acción y la experimentación. Estimula el
descubrimiento y la expresión de los sentimientos y acentúa la
interrelación de pensamientos, las emociones y la conducta. Se
aplica a usuarios con algún tipo de neurosis, con fobias
sociales, tartamudez, falta de aserción y sujetos obsesivo-
compulsivos, también en disfunciones sexuales, de pareja,
terapia de familia, control de ira, agorafobia, obsesiones,
ansiedad y depresión. Se afirma que responden mejor sujetos con
un buen nivel de inteligencia y cognitivamente complejos

3. TERAPIA COGNITIVA DE BECK

Fue formulada y desarrollada desde los años sesenta hasta

principios de los ochenta. Partió de sus estudios
psicoanalíticos sobre la depresión, estudiando las discrepancias
entre lo que los pacientes esquizofrénico que se describían así
mismos y sus experiencias, dándose cuenta de su tendencia hacia
la visión negativista, debido a su interpretación distorsionada
de la realidad. Aparece la triada cognitiva de la depresión:
visión negativa de uno mismo, del mundo y del futuro. La define
como la aproximación activa, directiva, estructurada, con
límites de tiempo, utilizada para tratar una variedad de
desórdenes psiquiátricos, como depresión, ansiedad, fobias,
dolor y problemas somáticos.

Basada en la comprensión racional de que el afecto y

comportamiento del individuo son ampliamente determinados por la
forma como este estructura el mundo.

105
Actualmente las más utilizadas son para trastornos de ansiedad,
se está probando en síntomas psicóticos, se evalúan las
dimensiones del delirio convicción, estrés y preocupación, no
confrontarlo con sus creencias. También se ha utilizado en
problemas alimenticios, adicciones, trastornos adaptativos
producto de violaciones y abusos sexuales a menores o por
violencia familiar, en trastornos de personalidad se han
obtenido algunos logros pero todavía, está en estudio.

Beck: Afirma que la cognición del individuo influencia la forma

como percibe y experimenta los eventos diarios, está basada
sobre los estímulos internos y externos propios en el ambiente
cimentados en experiencias pasadas y presentes, por consiguiente
la cognición influencia los sentimientos y los comportamientos.

4. ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES DE MEICHENBAUM

Alcanza relevancia y reconocimiento dentro de la modificación de

conducta cognitiva a comienzos de los años sesenta, cuando se
comienzan a elaborar teorías explicativas y estudios
sistemáticos sobre la influencia de las autoverbalizaciones en
el control de la conducta.

Meíchenbaum, asume que las cogniciones humanas son eslabones de

cadenas de respuesta, tanto adaptativas como inadaptativas, y
que para modificar la conducta hay que analizar las secuencias
y, pensamientos automáticos que la conforman, para sustituirlos
por otros más adecuados, consiste en automatizar la conducta del
individuo, utilizando mediadores verbales, auto-instrucciones
que van a interrumpir la cadena de respuestas maladaptativas y
facilitar la emisión de la conducta meta.

Se aplica en problemas infantiles principalmente con niños

hiperactivos e impulsivos y en personas con deficiencia mental
para aumentar sus habilidades de autocontrol, su rendimiento en
tareas motrices, su grado de concentración y para atenuar
problemas académicos y dificultades de aprendizaje, también se
ha utilizado en esquizofrénicos, en ansiedad, dolor, autocontrol
y estrés, dando origen a una técnica llamada Inoculación del
estrés y de Entrenamiento en autoinstrucciones de meíchenbaum.

5. ANÁLISIS TRANSACCIONAL

106
Creado por Eric Berne (1.910-1.970), quien refería que una
transacción es un estímulo que partiendo de un individuo,
produce una respuesta en otro.

Definió los juegos psicológicos como las transacciones, estéreo

ocupacionales y previsibles que los individuos aprenden durante
la infancia y siguen utilizando a lo largo de su vida. Las
recompensas como el amor y el reconocimiento son los
impulsadores de la conducta humana.

Afirma que cada individuo contiene tres estados del YO que

coexisten en él: el niño que representa los elementos primitivos
que se regían en la primera infancia, el adulto que forma parte
de la personalidad capaz de aprehender la realidad, con
objetividad y el Padre que es la introyección de los valores
paternales.

El proceso pretende ayudar al paciente a dilucidar si están

funcionando el Yo del padre de acuerdo al de los demás. Cuando
el paciente aprende a identificar los juegos característicos que
ha jugado una y otra vez a lo largo de su vida, conseguirá al
final funcionar de acuerdo al modo adulto en la mayor parte de
las ocasiones posibles en sus relaciones interpersonales.

PRINCIPIOS DEL PROCESO TERAPÉUTICO

1. La terapia cognitiva esta basada en la formulación del

paciente y sus problemas en términos cognitivos que evolucionan
constantemente. El terapeuta busca conceptuar las dificultades
del paciente en tres etapas:

Desde el principio identifica el pensamiento actual y las

conductas problemáticas del cadente.

En un segundo momento identifica los factores precipitantes que

influencian el inicio del trastorno
En un tercer momento el terapeuta hipotétiza sobre eventos del
desarrollo y patrones estables de interpretación de estos
eventos factores predisponentes.

2. La terapia cognitiva requiere una alianza terapéutica sólida;

ello demanda del Terapeuta cualidades como calidez,
responsabilidad, preocupación, consideración genuina y

107
competencia. Sabiendo escuchar para resumir de manera ordenada
los pensamientos y sentimientos. Siendo optimista pero realista
con la situación del usuario y realizando una retroalimentación
al final de cada sesión de trabajo.

3. La terapia cognitiva, enfatiza en la anticipación del

terapeuta en la colaboración. Se anima al usuario para que tome
la terapia como un trabajo en equipo, en la cual juntos varía en
decidir cosas como qué trabajar en cada sesión, la frecuencia de
las sesiones y las tareas entre hasta.

4. Esta orientada a un objetivo y localizada en un problema.

Entre terapeuta y usuario se establecen los objetivos
conductuales y se le ayuda a que evalúe e identifique los
pensamientos que Interfieren en el logro de los objetivos.

5. Enfatiza inicialmente en el presente, se da una fuerte

focalización a los problemas actuales y a las situaciones
específicas que están angustiando al paciente. Se examinan los
problemas en el aquí — ahora.

3. Esta terapia es educativa, pretende enseñar al usuario a ser

su propio terapeuta y enfatiza en la prevención de recaídas, se
lo educa acerca de la naturaleza y el curso de sus trastornos y
el proceso terapéutico. El usuario aprende a establecer metas,
avaluar e identificar pensamientos y creencias y a planear el
cambio cognitivo.

7. Tiene un límite temporal, puede ir entre las 4 a las 14

semanas en casos de depresión y ansiedad, aunque en casos más
crónicos o severos puede tardarse dos años aproximadamente.
Generalmente se trabaja en sesiones semanales y de la misma
manera en casos severos se aumenta a dos sesiones semanales.

8. Comprende sesiones de terapia estructuradas, el terapeuta

intenta adherirse a una estructura establecida en cada sesión.
Seguir un formato establecido hace que al proceso terapéutico
sea más comprensible para ambas partes y aumenta la posibilidad
de que el usuario logre ser su propio terapeuta.

9. La terapia cognitiva ayuda al usuario a identificar, evaluar

y responder a sus pensamientos y creencias disfuncionales. Todo

108
esto se hace a través del cuestionamiento socrático, del
empirismo colaborativo y del descubrimiento guiado.

10. La terapia cognitiva emplea a una variedad de técnicas para

producir cambios en el pensamiento, el estado de ánimo y la
conducta. El terapeuta selecciona las técnicas con base en la
formulación de su caso y con los objetivos en sesiones
específicas.

TERAPIA OCUPACIONAL
LA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

Tradicionalmente los terapeutas ocupacionales han venido

trabajando con usuarios con problemas comportamentales, su
desempeño ocupacional es debido a la alteración de los
componentes de ejecución ¡moneados en la posibilidad de
comportamientos adaptativos y a la norma personal social
dentro del entorno y para esto se ha venido manejando diferentes
teorías, enfoques y técnicas de abordaje de la disfunción
psicosocial aplicados desde la perspectiva de terapia
ocupacional, con el fin de que el usuario adquiera las
competencias ocupacionales necesarias para un desempeño
independiente que le produzca bienestar y una mejor capacidad de
vida tanto para él como para su familia.

Dentro de las diferentes aproximaciones terapéuticas a la

enfermedad mental se encuentran en este documento y sobre lo que
se intenta plantear en el rol del terapeuta ya que es un
profesional y debe garantizar la utilización de mecanismos de
intervención y de utilización del enfoque; partiendo de que en
Terapia Ocupacional se estudia al hombre como un ser cognitivo
psicosocial quien desarrolla conocimiento y cambia a través de
la vida: donde el conocimiento es estructurado en esquemas los
cuales se almacenan, evocan y reorganizan para producir un
autoconcepto, una visión de los demás, adquirir las normas para
las interacciones dentro del ambiente y las habilidades y
comportamientos que se utilizan para responder y controlar el
ambiente.

Este enfoque cognitivo comportamental toma como referente de que

el pensamiento es la base de la enfermedad mental; donde el
desorden ocurre a causa de una distorsión, insuficiencia,
rigidez del conocimiento; donde la disfunción cognitiva es

109
identificada por comportamientos que reflejan una actitud
rígida, exploración limitada del ambiente, fracaso en el
establecimiento de una identidad autónoma, mala interpretación
de la realidad y limitadas habilidades para la resolución de
problemas.

Se parte de la premisa que una persona explora y aprende de su

ambiente cuando se siente seguro dentro de el a partir de la
exploración y de la estimulación apropiada del ambiente-persona
adquiere el conocimiento básico para formarse una visión de la
realidad, para la adquisición de futuros aprendizajes y la
habilidad para la solución de problemas, gana además un
autoconocimiento que influencia su desarrollo emocional visto
como: el logro de independencia, interés en otros, percepción de
la realidad, capacidad de empatía, una identidad e
individualidad y ¡a habilidad para expresar y controlar
sentimientos, lo que lleva a la adquisición de un sentimiento de
competencia.

Es así como un usuario con distorsión en el autoconocimiento

usará procesos de razonamiento que tienden a ser dogmáticos o no
reales, no ser lógicos, puede personalizar la Información, ver y
evaluar los eventos hacia les extremos, distorsiona su visión de
los hechos ya que es selectivo en la abstracción de la
información, sus pensamientos son unidimensionales y no los
variara o cambiara, corno ocurre en la agorafobia, depresión,
desórdenes alimenticios y trastorno obsesivo compulsivo.

El Terapeuta Ocupacional que trabaja con procesos ocupacionales

disfuncionales se enfrenta a individuos que por su misma
discapacidad han perdido o tienen alterado su sentido de
eficacia y competencia personal, presentando comportamientos
desadaptativos que están determinados por la generación de
pensamientos disfuncionales sobre incapacidad, minusvalía y
desesperanza: situación que se observa no solo en la enfermedad
mental sino en estados donde prevalece la alteración física o
neurológica, aspecto que lleva a que este tipo de abordaje
terapéutico sea aplicable en diferentes situaciones de
discapacidad, donde lo que le importa al profesional dé la
Ocupación Humana es cómo la situación actual está ocasionando la
pérdida o alteración de los procesos ocupacionales del sujeto
que a su vez la llevarán a la pérdida de identidad, competencia,

110
vínculos afectivos, sentido de vida y de la prospección de su
hacer.

Lo anterior cobra importancia si se tiene en cuenta que este

profesional trabaja con los conceptos de volición, eficacia,
competencia y logro experimentados en el aquí y el ahora a
través de su partición dónde en diferentes actividades con
propósito que le dan significado a su existencia y sobre lo que
siempre está explorando y vivenciando interacciones más
complejas dirigidas a modificar el entorno, brindarse bienestar
y alcanzar la autorealización.

Es así como el Desempeño Ocupacional esta estrechamente ligado

a los pensamientos y creencias que el individuo tiene de si
mismo, sobre la que dibuja su percepción de los demás y de las
situaciones a partir de que estructura la calidad de sus
ejecuciones y la prospección de su nacer ocupacional. Por este
se considera como determinante la participación de la dinámica
del pensamiento comportamental en los procesos de función-
disfunción ocupacional en la rehabilitación del sujeto.

ROL DEL TERAPEUTA DENTRO DE ESTE ENFOQUE

El terapeuta debe ser capaz de mostrar cordialidad, comprender

la experiencia vital de cada paciente y ser franco y honesto
consigo mismo y con el paciente. Tener la capacidad para
relacionarse hábil e interactivamente con el paciente establece
el esquema al principio de cada sesión, se asignan tareas para
casa entre las sesiones y se enseñan nuevas habilidades.
Terapeuta y paciente colaboran activamente. Se debe orientar y
explicar al paciente la relación entre comportamiento, afecto y
pensamiento.

El Terapeuta Ocupacional puede asumir al rol de profesor pero

dirigido hacia el ser facilitador y observador participante que
diseña e implementa experiencias correctivas de aprendizaje, que
ayuda al paciente a comprobar la validez de sus pensamientos
automatices con el fin de que estos pensamientos erróneos se
eliminen, por ejemplo el juego de roles.

EDUCADOR-FACILITADOR: Ofrece la estructura educacional en el

tratamiento al usuario, es activo, ayuda a identificar sus

111
necesidades de aprendizaje y participa determinando el curso de
acción. El T.O. diseña las experiencias de aprendizaje dentro de
un ambiente grupal psicoeducativo para el desarrollo de
habilidades.

Durante el desarrollo de las experiencias al terapeuta educador

explica las bases y los objetivos y frecuentemente da
retroalimentación acarea los comportamientos y pensamientos del
paciente y sus logros en relación a las metas a largo y corto
plazo que se establecieron. Facilita los procesos de aprendizaje
que ayuden al usuario a adquirir nueva información, habilidades
y conocimiento que incremente su autoentendimiento, aumente sus
recursos para la resolución de problemas y su habilidad para
controlarse a sí mismo y al ambiente (charlas psicoeducativas
sobre su problemática actual).

OBSERVADOR PARTICIPANTE: El terapeuta se preocupa por ser

flexible y ofrecer experiencias de aprendizaje individualizadas
adaptando su aproximación al usuario para encontrar un estilo
apto a las necesidades de este. Da apoyo y ofrece
retroalimentación al usuario en respuesta a sus pensamientos,
sentimientos y comportamiento, confrontándolo con experiencias
actuales y pasadas y promueve que saque conclusiones sobre si
mismo y los demás.

FUNCIÓN DE LAS ACTIVIDADES

Son utilizadas para evaluación y tratamiento.

Las utiliza el terapeuta ocupacional como medio de intervención,

para determinar la función cognitiva del usuario y como este
influencia, su sentimiento de competencia y logro, facilitar el
desarrollo cognitivo, incrementar su autoconocimiento, el de los
demás y del ambiente; probar y confrontar las apreciaciones que
tiene el usuario sobra sí mismo, los otros, su vida y su
ambiente y cambiar sus pensamientos de ineficacia a eficacia.

- Actividades de conocimiento y nivel de habilidades: A

través de las actividades se encamina la evaluación y la
calidad de la función cognitiva del usuario, ya que la
actividad le ayuda al usuario ha expresar pensamientos,
sentimientos y comportamientos, se utilizan actividades que
le exijan demostrar sus bases generales de conocimiento

112
 dejando ver así sus comportamientos frente a las
actividades expuestas por el Terapeuta Ocupacional.

- Incrementar el autoconocimiento y la competencia: Donde el

desarrollo cognitivo se facilita a través de la
participación en actividades que ofrezcan la oportunidad
para desarrollar conocimiento sensorial, perceptual, motor,
psicológico, social y académico, facilitar el pensamiento
lógico y el aprendizaje de habilidades y estrategias para
la solución de problemas aplicado en diversos contextos.
Las experiencias que requiere el usuario son utilizadas
para desarrollar amplio conocimiento básico, para ofrecer
oportunidades de autoevaluación, posibilitar resultados
óptimos para construir autoconfianza y desarrollar un
sentido de autocontrol.

- Módulos educacionales: Son actividades que se presentan

dentro de un contexto y formato educacional que promuevan
la adquisición de habilidades propias para vivir en
comunidad, habilidades básicas cotidianas, para la solución
de problemas de la vida diaria y para desarrollo y
crecimiento personal.

- Utilización de tareas o planes caseros: Actividades que

cumplen función de tareas dadas por escrito y que el
usuario debe completar dentro de un tiempo determinado, en
su casa o en conjunto con la terapeuta. Se deben
especificar los objetivos, las instrucciones, metodología u
otros datos que ayuden al usuario a comprometerse y
responsabilizarse de la misma como medio importante dentro
de su tratamiento y recuperación. Se diseñan a partir de
las necesidades del usuario teniendo en cuenta sus
intereses y el criterio del terapeuta. Al comienzo de cada
sesión de tratamiento la T.O. verifica si realizó la tarea
e indaga sobre cómo se sintió el usuario y qué piensa de
los objetivos de la misma, el grado de dificultad y en caso
de no terminarla se explora los motivos que lo llevaron a
no realizarla.

EVALUACIÓN
El enfoque cognoscitivo-conductual sugiere que la interpretación
y propuesta de cambio, se centra en la exploración de 4
factores:

113
-Pensamientos automáticos, creencias Intermedias y creencias
centrales que determinan su emoción y comportamiento.

1. En Qué situaciones ambientales se siente el usuario más

competente?

2. Qué pensamientos o actitudes necesita valorar de nuevo?

3. Sobre qué necesita mayor conocimiento?

4. Que habilidades necesita aprender?

El Terapeuta Ocupacional utiliza la observación, listados, test

y la entrevista.

Mediante la observación se determina:

1. Habilidad del usuario a nivel de mamona, percepción y

atención.

2. La habilidad del usuario para observar e interpretar su

comportamiento, incluyendo su capacidad para identificar
datos históricos relevantes relacionados con problemas y
logros, la habilidad para identificar los estímulos que
determinaran sus comportamientos ante sus problemas.

3. Actividades vocacionales y uso de tiempo libre,

conocimiento de los recursos de su comunidad y sus
estrategias de aprendizaje.

4. Las estrategias que utiliza para solucionar problemas de

manera afectiva.

5. La existencia y efectividad de sus habilidades necesarias

para la vida diaria.

- El terapeuta además escucha al usuario sobre lo relacionado a

cómo maneja y percibe su vida y la forma en que esto influencia
sus habilidades de competencia. Se explora sobre cómo evalúa su
condición actual y el control interno y externo de las
situaciones estableciendo el nivel de independencia y autonomía
del usuario.

114
- Se evalúa la correspondencia persona - ambiente:

a. Su autoimagen, intereses, metas, nivel de autoaceptación,

autocontrol, conocimiento de habilidades y limitaciones,
cómo lo perciben los demás a él y él a los demás,
expectativas propias, si es flexible o rígido.

b. La visión del usuario sobre el ambiente, interés sobre

éste, si ve las demandas ambientales como hostiles, las
ignora, acepta o rechaza, a qué aspectos del ambiente les
da mayor atención, qué espera de los demás, nivel de
tolerancia y si analiza el ambiente de manera real.

c. El estilo de aprendizaje del usuario, si inicia tareas, si

observa, si revisa, a quienes admira, con quien se
identifica, si puede posponer la gratificación, cómo
refuerza su comportamiento, que refuerzos utiliza para
construir nuevos aprendizajes, mediante que estrategias
aprende si son verbales, visuales etc., de que forma
aprende mas fácilmente si es individual o grupal y su
capacidad para generalizar aprendizajes.

d. Cómo responde a las demandas ambientales, qué estímulos,

modelos y refuerzos tiene disponibles, si el grado de
reglas en su vida aumentan o disminuyen sus logros. Que
demandas son tolerables para el paciente y su autocontrol.

Con esta información terapeuta-paciente analizan los resultados

y determinan sobre que área es prioritario iniciar a trabajar
(pensamientos, actitudes, habilidades, conocimiento,
situaciones) a identificar las estrategias de aprendizaje
cognitivo que correspondan más a sus necesidades.

TÉCNICAS
La meta del TRATAMIENTO va dirigida a facilitar cambios
progresivos en el comportamiento del usuario mediante la
modificación de sus pensamientos disfuncionales a funcionales a
través de experiencias de logro que le permitan el desarrollo de
autoconocimiento, habilidades y destrezas de competencia ganando
autocontrol y control sobre el ambiente.

Cuando el individuo se percibe a sí mismo: como capaz de manejar

las situaciones diarias se experimenta como competente se

115
promueve dentro de esto la función cognitiva hacia al
restablecimiento del sistema cognitivo como medio de
autorregulación y autocontrol. Para lograr la autorregulación la
persona necesita conocer que habilidades se requieren para
manejar de forma competitiva su ambiente y solucionar problemas
futuros.

Para la modificación de comportamientos y pensamientos se parte

de que la persona necesita un conocimiento sobre sí mismo
básico, habilidades para funcionar competentemente en su
ambiente y para solucionar problemas, por lo tanto se busca
modificar la forma como el usuario piensa sobre sí mismo, sobre
sus habilidades interpersonales, sobre el manejo de situaciones
sociales y saber cómo y cuando utilizar las habilidades
aprendidas. Esto se puede trabajar mediante actividades grupales
donde todos los miembros establecen las metas a lograr a través
de actividades psicoeducacionales y las seleccionan con base en
sus necesidades e intereses.

En Terapia Ocupacional se utilizan actividades facilitando

cambios progresivos y experiencias para el desarrollo de
habilidades cognitivas, que le den conocimiento y estrategias
para usar sobre su acción, interacción y así ganar control sobre
su ambiente, incrementando su autoconocimiento, solución de
problemas y competencias para afrontar las exigencias diarias.

Las metas deben ser lo bastante específicas de manera que

permitan la identificación de logro, como establecer las
condiciones del comportamiento y el tipo y cantidad del mismo
requerido, dichas metas deben ser de moderada dificultad para
mantener la motivación e interés del individuo, el logro de
metas facilita el que lleve a cabo otras.

Las metas a largo plazo se identifican a partir de la

satisfacción de submetas, estas son fines inmediatos que
movilizan esfuerzos e indican lo que está haciendo el usuario el
aquí y ahora para una sesión de trabajo), la realización de
estas llevan al incremento de la imagen del YO como ser capaz y
refuerzan los esfuerzos necesarios para lograr metas a largo
plazo. Estas identifican comportamientos deseados o requeridos
para el futuro que produzcan autosatisfacción y control. No son
incentivos para el presente porque no se pueden mover del aquí
ahora y demanda competencia para la atención de la persona.

116
A nivel de tratamiento se hace seguimiento del comportamiento
confrontando la conducta del usuario con sus metas y comparando
su comportamiento actual con otros anteriores, no hacerlo
comparándolo con el de otras personas.

TÉCNICAS TERAPÉUTICAS COGNITIVO-CONDUCTUAL

Las diferentes técnicas que ofrece al enfoque Cognitivo-

Conductual parten de las corrientes terapéuticas expuestas
anteriormente, como la Terapia racional emotiva, la terapia
cognitiva y la autoinstruccional, las cuales son seleccionadas y
aplicadas con base en patología, recursos del paciente y
objetivos terapéuticos.

1. Técnicas verbales.
Los estudios de Bandura ofrecen un modelo interactivo de
tratamiento:

1. Cambiar los pensamientos del usuario de incapacidad a

capacidad, mediante su participación en una actividad.

2. Utilizar actividades en las que el pueda experimentarse

como capaz, secuenciadas a partir de una guía física o usar
un modelo que lleve a la gradual destreza que asegure el
éxito mientras de manera simultánea se incrementa el
sentimiento de logro en al usuario.

3. Las técnicas verbales ayudan al usuario a Identificar sus

propios ¡ogros, generalizar sus aprendizajes e incrementar
su sentido de autocontrol e independencia. Los logros se
enmarcan en el sentimiento de satisfacción, competencia y
control lo que a su vez ayuda al usuario a cumplir con las
demandas impuestas día por día.

Según Ellis, el terapeuta interviene apoyando al usuario en la

identificación de sus fortalezas y debilidades, para utilizar la
cognición en la solución de problemas de manera que sienta que
posee la responsabilidad y el control de sus propias acciones
promoviendo así su capacidad para anticipar y brindarse
gratificación.

117
Ayudar al usuario a desarrollar una base racional para vivir a
través de la oposición a visiones irracionales que producen
neurosis, problemas con la vida y autoderrota.

Esto lo resume Ellis en tres declaraciones llamadas

“Musturbatory thinking”:

1. Debo hacer bien las cosas para recibir la aprobación de los

demás, sino lo hago, es horrible, no me puedo mostrar y soy
sucio.

2. Debo tratarme razonablemente, cuando no lo hago, es

horrible y no lo puedo aguantar.
3. Las condiciones deben ser de la forma como yo quiero que
sean, es terrible cuando no lo son y siento que no puedo
vivir en un mundo tan horrible.

Para contrarrestar estos pensamientos morbosos el terapeuta

promueve:

1. Conseguir que el usuario reconozca su pensamiento

irracional que esta motivando su comportamiento disruptivo
y distrae a que valide sus ideas.

2. Utilizar un análisis lógico que demuestre la naturaleza

ilógica de sus pensamientos y minimizar sus creencias.

3. Mostrar como sus desordenes emocionales son áreas

defensivas las cuales pueden conllevar a futuros
problemas comportamentales.

4. Usar el humor y lo absurdo del pensamiento del usuario como

una forma de confrontarlo con su irracionalidad.

5. Explicarle cómo esas ideas pueden ser reemplazadas con

ideas más racionales.

Propone cuatro pasos:

- Hacer consciente al paciente de que los eventos externos

ayudan en parte, pero no son la causa central de su
problema y no causan los sentimientos, para que aumente el
control de sus emociones.

118
 - Se exploran los debería y tengo del paciente,
afirmaciones no empíricas o irreales.

- Método lógico empírico de cuestionar o poner en tela de

juicio las creencias del paciente, se debate mediante
preguntas retóricas propuestas para deshacer las creencias
falsas, distinguiendo las diferencias entre lo que quieres,
deseas y las demandas y las ideas racionales e irracionales
y estableciendo definiciones.

- Una filosofía que posibilite al paciente pensar de forma

más sensata sobre el mundo.

Aportes terapéuticos de BECK:

a. Un cambio de actitud ante el paciente, que se conoce como

empirismo en colaboración, el terapeuta se mantiene activo
provocando interacciones para producir un cambio, así como
fomentando la colaboración y participación del paciente.

b. Un cambio en el contenido de la terapia que se centra en el

aquí y ahora. La terapia cognitiva presupone que las
disfunciones tienen una naturaleza multidimensional en la
que hay una interdependencia entre cognición, afecto y
conducta; se encamina a que el usuario identifique y evalúe
la realidad para así corregir sus desordenes de pensamiento
y conceptos para manejar problemas y situaciones. Los
acercamientos científicos ayudan al usuario a monitorear
sus pensamientos, reconocer las relaciones entre
pensamientos, sentimientos y comportamiento.

Algunas de las técnicas cognitivas que facilitan, una

ejecución efectiva incluye tareas graduadas, modelamiento,
entrenamiento, rehabilitación, trabajo, manejo de estrés,
modelamiento cognitivo y escritura. Se busca que el usuario
identifique los pensamientos irracionales, imaginación
emotiva y entrenamiento en discriminación.

Las técnicas desarrollan creencias asertivas,

identificación de los derechos personales, juego de roles,
roles inversos, silencio y modelamiento simbólico
incorporando métodos educacionales.

119
Como propuesta de manejo del modelo de la terapia cognitiva
desde la perspectiva de Terapia Ocupacional se plantea mantener
la estructura de las sesiones que se manejan dentro de asta
comúnmente la terapéutica, se logra de manera que el usuario la
internalice como una rutina para que tenga la posibilidad de
manejar su enfermedad una vez sea dado de alta.

Por lo tanto se manejará una vez a la semana,

teniendo en cuanta que concentrada con otra serie de
actividades terapéuticas a que tenga acceso el usuario, en
este caso la sesión cognitiva actuará de acuerdo al control de
logros y procesos automonitoreados por el usuario y apoyados por
el terapeuta, esto mediante planes caseros que contienen el
manejo de listados o cuestionarios adaptados del Modelo de la
Ocupación Humana, como el cuestionario Volitivo, la
Autoevaluación Ocupacional el cuestionario para, la
identificación de problemas y establecimiento de metas y el
cuestionario del Rol del Trabajador, los que se graduarán según
prioridades a trabajar encentradas en la evaluación, de manera
que actúen como medidores de logros dentro del proceso de
tratamiento.

Así, las sesiones de tratamiento se trabajarán cumpliendo la

siguiente estructura:

1. Se iniciará con una exploración de las condiciones

socioemocionales del usuario, identificando y trabajando
sobre los pensamientos automáticos, las creencias
intermedias y las creencias centrales alrededor de sus
ejecuciones ocupacionales durante la semana y trabajando
sobre su modificación.

2. La correspondiente revisión y retroalimentación del

cuestionario trabajado por el usuario.

3. Establecimiento de objetivos para continuar trabajando.

4. Educación del usuario sobre e! modelo terapéutico y

objetivos da la actividad.

5. Realización de la actividad con propósito, durante la cual

se van trabajando pensamientos, sentimientos y
comportamientos sobre elementos de competencia y logro.

120
 6. Retroalimentación

7. Plan casero el que es acordado con el- usuario, centro de

lo que se incluye el cuestionario que debe ser contestado
para la próxima sesión.

2. Técnicas psicoeducacionales: Consisten en establecer o

reforzar un conocimiento básico y un cambio en el
pensamiento del usuario sobre sí mismo, de manera que
avance de un estado de incapacidad a ser capaz y competente
y así poder responder a los cambios de la vida. Estas
contemplan la enseñanza de estrategias para el manejo de la
enfermedad, las consecuencias de la misma y su desempeño
ocupacional independiente.

La construcción de competencia se puede trabajar

enseñándole al usuario el manejo del dinero, manejo de su
cuerpo, manejo de estrés, técnicas de conservación de
energía, manejo del hogar, enseñanza de estrategias para la
comunicación efectiva, entendimiento de la sexualidad,
manejo de la ansiedad, la rabia y otros comportamientos
disfuncionales y de manera implante al manejo del tiempo
libre.

Experiencias educacionales son situaciones comportamentales

donde a través de la competencia se puede trabajar enseñándole
al usuario el manejo del dinero, manejo de su cuerpo, manejo de
stress, técnicas de conservación da energía y manejo del hogar.
Muchas veces se incluye al entrenamiento de memoria, de
comunicación efectiva, entendimiento de la sexualidad, manejo
cíe comportamientos disruptivos como la ansiedad, radia, manejo
del tiempo libre, intereses vocacionales desarrollándolo durante
la semana, la Terapeuta ayuda al usuario ha analizar sus
comportamientos para que este obtenga un buen manejo de la
ansiedad, para enfrentamiento de situaciones temidas, en
trastornos sexuales. Esta técnica consiste en enseñarle al
paciente la forma de producirse imaginaciones intensas y
utilizar la fantasía o imaginación sin vergüenza, culpa o
ansiedad.

Fue iniciada por Maultsby (1975) y consta de varios pasos:

1. Entrenar en relajación y respiración lenta y profunda

121
 2. Retenerla expiración durante 10 seg. (Contando
mentalmente).
3. Cuando el sujeto se siente relajado, imaginará lo más
vivamente posible la situación temida que le produce
malestar, tal y como ocurrió, pero imaginándose a sí mismo
pensando de una manera más racional e intentara sentirse de
acuerdo con esos pensamientos.

- Técnica para modificar imágenes: algunas personas asocian

imágenes visuales a sensaciones de malestar, esta técnica esta
encaminada a detectarías y cambiarlas.

- Métodos:

1. visualizar la imagen

2. Repetición continuada, donde se impide la resistencia

rememorando y repitiendo las imágenes voluntariamente

3. Proyección temporal, donde se pide al paciente que situé

las imágenes da alto contenido emocional en un tiempo
distinto al momento

4. Imaginar metáforas, enseñar al paciente a crear imágenes

alternativas asociadas con otros pensamientos sobre la
situación

5. Imagen decatastroficadora, donde se incluyen en las

imágenes datos positivos, agradables o neutros que también
han ocurrido

6. Imaginación inducida, mediante la cual se pretende

transformar la imagen negativa en positiva o neutra

7. Repetición de metas, mediante la cual se le pide al

paciente que imagine las conductas que desea y auto-
manifestaciones positivas sobre esas conductas.

8. Imaginación de estrategias de afrontamiento, en que el

paciente se imagina así mismo, enfrentándose a las
situaciones problemáticas, visualizando cómo lo harían
otras personas.

7. Entrenamiento en autoinstrucciones de Meíchenbaum

122
El objetivo de esta técnica es lograr el comportamiento de
situaciones generadoras de ansiedad mediante la modificación del
lenguaje interno que la persona mantiene consigo misma buscando
el diseño de estrategias cognitivas o pensamientos positivos
facilitadoras de la actuación, tiene las siguientes fases:

1. Anticipatoria o de preparación: Plan de acción, concientizan

al paciente motivándolo al anticipar un éxito donde se logra a
través de la concentración en la repetición del Sef positivo
donde se logra a través de la facilitación llevado a cabo
por medio de la suposición a través del intento por o por la
cercana aceptación de tareas que le produzcan malestar donde el
usuario tendrá que poner en practica las estrategias y ahí se
debe respirar profundamente con el fin de darle un nuevo aire a
la terapia.

2. De máximo malestar, dirigiendo el discurso interior a prestar

atención a la situación real, afrontando la sensación de pérdida
de control.

3. De evaluación y auto-refuerzo, felicitándose por el intento,

analizando aquellos elementos que le han servido de ayuda y
detectando formas de mejorar la ejecución para lograr el
mantenimiento de la nueva conducta.

8. Técnica de reeducación emocional de Maultsby

También se conoce como autoanálisis racional, ha sido uno de los

mayores aportes de la Terapia Racional Emotiva, su objetivo es
que él individuo aprenda las percepciones objetivas y los
pensamientos racionales que le llevan a los sentimientos que
desea.

Consta de 5 planes:

1. Sección de hechos o acontecimientos

2. Sección de auto-conversación
3. Sección del sentimiento habitual
4. Cámara de comprobación pensando de forma racional de hechos
y situaciones
5. Debate racional de pensamientos dados en la auto-
conversación.

123
 6. Forma en que quiero sentirme y actuar.

Se induce al paciente a determinar si esa forma de pensar es

objetiva, si protege mis intereses, si le ayudará a alcanzar sus
objetivos, si mejorará sus relaciones y a sentir las emociones
que deseo. Para mejores beneficios el paciente debe comprobar
las situaciones, utilizar la auto-conversación y determinar la
forma en que quiere sentirse y actuar. Realizarla todos los
días.

9. Técnicas de humor
Son un tipo de técnicas que Ellis introduce en la práctica
clínica, con el fin de reducir la excesiva seriedad de las
personas y que acepten la vida de manera más flexible y afable.
Se pueden utilizar los chistes, llevar las cosas al extremo,
reducir las ideas al absurdo, hacer comparaciones paradójicas,
hacer juegos de palabras e ingeniosidades, emplear la ironía,
las extravagancias., el lenguaje evocativo, la jerga o lenguaje
coloquial.

10- Técnicas para el manejo del estrés

Se parte de la educación del individuo sobre los conceptos,
fisiología y consecuencias del estrés y del disestrés, se
busca que el sujeto aprenda diversas estrategias para su
manejo desde una regulación de la alimentación, equilibrio
del tiempo, importancia del tiempo libre, manejo del cuerpo
a rutinas de ejercicios corporales que incluyan
estiramientos, control de la respiración en situaciones de
relajación y en la vida cotidiana y técnicas relacionadas
con la relajación y la meditación que se explican adelante.

Inoculación de estrés: Parte del planteamiento de que la

relación existente entre las situaciones generadoras de estrés y
la respuesta emocional del individuo es escasa, busca la
reducción de la activación fisiológica, la sustitución de los
pensamientos habituales por otros que favorezcan el
afrontamiento y la modificación esto se realiza a través de la
adquisición y mantenimiento de la ansiedad y sobre la
diferenciación de diferentes niveles de respuesta fisiológica,
cognitiva y motora; promoviendo la autoobservación y conciencia
del problema, se debe recalcar la aparición los síntomas de
ansiedad para poner en práctica las estrategias.

124
8. Fase de adquisición de habilidades: Necesarias para adquirir
una conducta de afrontamiento efectiva, se aplica la relajación
para disminuir respuestas fisiológicas, la reestructuración
cognitiva favorece la sustitución de pensamientos automáticos y
la reducción de las distorsiones. Las autoinstrucciones son la
base para el diseño de estrategias cognitivas.

9. Ensayo de conducta o base de aplicación: se lleva a cabo

prácticas en la imaginación del plan concreto de actuación,
ejercicios de simulación, juego cíe roles.

11. Técnicas de relajación: Se basa en una búsqueda de la

economía de las fuerzas psíquicas y nerviosas, es una técnica
que pone en juego el conjunto de la actividad psicocorporal del
individuo, la base de esta práctica es la unidad cuerpo, mente o
soma que asocia en un mismo movimiento la experiencia motriz con
la íceme de conciencia del cuerpo. Es una movilización de los
diferentes órganos y de los músculos, un análisis de las
tensiones, los dolores, las emociones, los movimientos y las
sensaciones. Su objetivo es relacionar los estados mentales con
los corporales, y establecer entre si una vinculación y una
integración indispensables para el equilibrio biológico y
psíquico del individuo.

- Relajación progresiva de Jacobson: Se apoya en teoría

neurofisiológica, consiste en una rema de conciencia de la
alternancia, contracción y distensión, asociada a un aprendizaje
de control tónico. Se busca disminuir cualquier tensión.

- Relajación autógena de Schultz: Procede de la tradición de la

hipnosis medica Francesa y alemana, el perfeccionamiento
autógeno de Schultz se apoya en nociones de tensión y distensión
neuromusculares, su objetivo es un determinado grado de
relajación que corresponde a un estado de reposo y bienestar,
mediante la concentración mental y de distensión mediante una
acción sugestiva y abandono del control donde intervienen la
percepción interior del cuerpo, imágenes mentales, sensaciones y
emociones. Abrezd y Dumont la perfeccionaron induciendo al
sujeto a la percepción de gravedad y de calor, a la toma de
conciencia del corazón y de la respiración, relajación del
oxígeno solar y ejercicios de distensión mental.

125
- La respiración: Ocupa un lugar importante en todas las
técnicas de relajación, una adecuada respiración es fuerte de
bienestar y distensión y está ligada a nociones de calor y
seguridad. Método básico: con las palmas de las manos en el
suelo, y los brazos pegados a lo largo del cuerpo, inspire por
la nariz de modo lento y profundo como pueda, hinchando al
abdomen, siga inspirando e hinchando esta vez el tórax. A
continuación retenga el aire/arto, al almacenándolo en los
pulmones durante cinco o seis segundos. Vaya espirando luego
lentamente por la nariz, expulsarlo el de los pulmones la mayor
cantidad de aire que pueda, repita el ejercicio 5 veces seguidas
sin interrupción.

- YOGA (unión)- es una filosofía- de vida que tuvo su origen en

¡a India, hoy se practica en todo el mundo y es uno de los
sistemas más antiguos e Integrales para mejorar el estado físico
y mental, su objetivo es unir la salud física, mental y
espiritual, proporciona conciencia de lo espiritual, relajación
profunda, tranquilidad mental, concentración y claridad.
Las posturas conocidas como Asanas pueden adaptarse para alguna
disfunción física, se practican lentamente sin necesidad de
forzar al cuerpo, se basa en estiramientos corporales y a su vez
actúa como masaje para tos órganos y glándulas internas, las
zonas más beneficiadas son la espalda, el estómago, el tórax y
los pulmones.

- La meditación - Es una técnica que vacía la mente de todo

pensamiento consciente, permite alejar los pensamientos de uno
mismo y de los problemas, del trabajo, ¡a familia, el entorno y
las relaciones. Con la meditación se empieza gradualmente a
trascender el nivel de conciencia cotidiano, el estrés de la
vida diaria y se abren nuevos canales para llegar a las partes
del cerebro que se ocupan de la experiencia y el pensamiento
inconsciente. La respiración se va haciendo cada vez más lenta y
menos profunda, se siente pesadez y !a mente se separa del
cuerpo y del entorno.

El objetivo de la meditación es armonizar la mente y al cuerpo,

se debe adoptar la posición correcta y relajarse. Se inicia con
el control de la respiración, se deben excluir todos los
pensamientos para poder meditar contemplando un objeto.

126
- Masaje y acupresión: Existe desde hace más de 5.000 años,
sirve como técnica de relajación, curación y revivificación, se
aplican aceites y ungüentos aromáticos con fines terapéuticos y
la práctica de frotar y presionar ciertas partes del cuerpo para
aliviar el dolor, inhibir ¡a enfermedad, tonificar distensionar,
reducir la fatiga y reforzar la energía perdida o
desequilibrada.

Las técnicas de acupresión Orientales siguen los mismos

principios de la acupuntura y se centran en lograr el equilibrio
del flujo de energía a través de la presión ejercida por
diferentes puntos corporales utilizando el pulgar y los demás
dedos, se acaricia, frota, amasa, estira o golpetea los músculos
tensos. Útil en dolores menstruales, e espalda, calambres,
Insomnio, fatiga, depresión, tensión y se puede autoaplicar en
migrañas, sinusitis y otros malestares producidos por el estrés.

12. Dinámicas de autoconocimiento, crecimiento y cambio

13. Técnicas para el Entrenamiento de habilidades sociales
14. Técnicas para el manejo y control de la ansiedad

127
 ENFOQUE DE REHABILITACIÓN COGNITIVA
Realizado por la terapeuta Ocupacional María Lucía Santacruz -
2002.

Los estudios cognoscitivistas han influenciado la psicología,

dentro de los más importantes investigadores se encuentran
Bartlett, Piaget, Jung, Kofka, Kholer, Wertheimer, Lewin, Luria,
Binet, tolman y Rotter quienes en su medida colaboraron en el
desarrollo de la psicología Cognoscitivista desde los años
sesenta influenciando de manera directa la aplicación de la
psicología y así mismo las teorías neurológicas y
cognoscitivistas han influenciado la práctica de la Terapia
Ocupacional.

En relación con lo anterior, se tiene que la cognición participa

dentro de todos los aspectos de la vida humana, incluye que son
los procesos mentales, el procesamiento de la información y
perspectivas estructurales-orgánicas (Piaget). Tradicionalmente
se ha establecido la cognición dentro los procesos mentales
superiores que incluyen el conocimiento, la conciencia, la
inteligencia, el pensamiento, la imaginación, la creación, la
generación de estrategias y planes, razonamiento, la solución de
problemas, la conceptualización, la clasificación, integración
conceptual, generalización de aprendizajes; la simbolización y
la intuición. La cognición sería entonces la facultad de recibir
los estímulos sensoriales, transformarlos y organizados en
diferentes formas, almacenándolos en la memoria y evocándolos
cuando se necesiten utilizar como conocimiento, percepción o
conceptualización. Esto capacita al individuo para orientarse,
dominar su ambiente y su posición en el tiempo (Mosey 1.986). Al
ser los procesos mentales una parte de todos los aspectos de la
vida humana, la cognición es una de las habilidades requeridas
para la ejecución de los roles ocupacionales. Además muchos de
los procesos de las actividades con propósito requieren una o
más habilidades cognoscitivas y a mayor competencia cognitiva es
mayor la adaptación al ambiente.

128
De manera importante, la cognición es concebida como una
característica humana universal y básica que sustenta las
ocupaciones humanas y por lo tanto cruza las áreas de
especialidad de la terapia ocupacional, para Clark et al.,
1.991, el procesamiento de la información se concibe dentro de
la ciencia de la ocupación como un subsistema, el cual trata
sobre las operaciones cognitivas que son utilizadas por el ser
humano para organizar su comportamiento. Como seres humanos
tenemos el más alto desarrollo de la especie, lo que significa
que tenemos las capacidades para adquirir, procesar y aplicar la
información en el funcionamiento diario y adaptarlo a las
demandas ambientales (Diller, 1.993 Lidz 1.987), de ahí que las
habilidades cognitivas capacitan el hacer del ser humano y
definen su nivel y limitaciones de la ejecución ocupacional del
individuo.

Por otra parte, las habilidades metacognitivas (conocimiento y

control) incluyen la atención de habilidades y dishabilidades y
las funciones ejecutivas como la iniciación, planeamiento,
solución, de problemas, autoregulación y autocrítica; y las
habilidades cognitivas comprenden las áreas de atención,
orientación, percepción, praxis, organización viso-motora,
memoria y operaciones de pensamiento. Los conceptos de
percepción y cognición están interrelacionados y se conciben
como un continuo de habilidades, así dentro del mapa conceptual
la acción y el conocimiento son más importantes que las
experiencias preceptúales ya que al tener una lesión cerebral o
del sistema nervioso el individuo presenta una menor capacidad
para procesar la información. Por ejemplo: Una persona con
negligencia unilateral tiene dificultades para vestirse ya que
no reconoce su miembro afectado. Más explícitamente el cerebro
es menos capaz para procesar la información sensorial y en
consecuencia no podrá interpretar y trasladar dicha información
dentro de un plan organizado de acción y por lo tanto la
ejecución ocupacional del individuo se altera.

ELEMENTOS DEL ENFOQUE

Clasificación de las habilidades cognitivo - preceptúales.

1. Esquema corporal
2. Discriminación derecha - izquierda
3. Identificación de las partes del cuerpo

129
 4. Gnosia digital - Capacidad de reconocer qué dedos son
tocados
5. Reconocimiento de los dos lados del cuerpo
6. Reconocer las limitaciones propias
7. Reconocimiento de la posición de las partes del cuerpo
8. Reconocimiento de la posición del cuerpo en relación con
los objetos
9. Conocimiento de las relaciones espaciales
10. Orientación topográfica
11. Figura fondo
12. Praxis
13. Praxis para el vestido
14. Praxis construccional
15. Atención - concentración
16. Orientación en lugar, tiempo y persona
17. Memoria
18. Solución de problemas
19. Capacidad de simbolización y abstracción
20. Esorognosia

Todas estas habilidades o componentes cognitivo-preceptúales son

esenciales para el desempeño ocupacional del individuo y se van
adquiriendo durante el desarrollo a partir de las acciones con
propósito que el niño va ejecutando.

PREMISAS TEÓRICAS:

1. La percepción y la cognición son requisitos esenciales para

la ejecución funcional.

2. Si la recepción o el reconocimiento de la información es

defectuoso, o la respuesta apropiada no está organizada, el
individuo será incapaz de ejecutar actividades funcionales.

3. Si se produce alguna lesión en el cerebro, puede, verse

afectada la capacidad para interpretar cualquier
información. Esto puede traducirse en dificultades en la
ejecución esperada, debido a incorrectas interpretaciones
del entorno y/o a un control motor defectuoso.

4. El conocimiento del entorno y el conocimiento de los demás

patrones de movimiento que facilitan las respuestas
apropiadas cuando se recibe la información se almacena.

130
 5. El déficit perceptivo y/o el cognitivos pueden mejorar
mediante la práctica intensiva y el reentrenamiento.

6. En el caso de trastornos no susceptibles de mejoría o

curación es posible enseñar a una persona a compensar su
déficit perceptivo y su cognitivos.

Las aproximaciones y planteamientos sobre la rehabilitación

cognitiva dada por los profesores en Neuropsicología, los
doctores Jorge Lorenzo Otero, y Luis Montan Scheiter, en el
2001, argumentan:

La rehabilitación cognitiva es el conjunto de procedimientos y

técnicas que tienen por objetivo alcanzar los máximos
rendimientos intelectuales, la mejor adaptación familiar,
laboral y social en personas que sufre aun deterioro cognitivo,
bien por un traumatismo cráneo-encefálico, una enfermedad
cerebro vascular, demencia o esquizofrenia. Se basa en los
principios de la plasticidad cerebral sináptica. Fenómeno
conocido a través de la experimentación animal, en cultivos
celulares y en el ser humano.

Utiliza básicamente estrategias de restauración, compensación, y

sustitución de las funciones cognitivas, a partir de
modificaciones ambientales, entrenamiento de habilidades
compensatorias o reentrenamiento de las áreas comprometidas. El
paso inicial consiste en una evaluación del funcionamiento
cognitivo para elaborar el perfil cognitivo del usuario detectar
áreas comprometidas del nivel de funcionamiento cognitivo se
parte para el proceso de rehabilitación y debe responder a las
necesidades del usuario teniendo en cuenta las áreas afectadas,
de ahí que cada individuo requiera de un programa
individualizado. Afirman que el problema central de la
rehabilitación es la generalización, o sea trasladar los
eventuales logros en las sesiones de rehabilitación a las
actividades de la vida diaria.

El objetivo de la Rehabilitación cognitiva es mejorar el

desempeño adaptativo de las personas con bajo nivel de
funcionamiento cognitivo debido a una lesión cerebral o por
procesos -de deterioro cognitivo dado por una enfermedad, mental
crónica; se busca un mejor desempeño del usuario dentro de su

131
ambiente familiar o laboral, donde la gran meta de este tipo de
abordaje consiste en que el usuario logre generalizar sus
aprendizajes a la vida cotidiana. Los déficit atencionales y de
la memoria, las dificultades para nuevos aprendizajes, y las
alteraciones de las funciones de fijación de metas,
planificación y supervisión de resultados, se encuentran entre
las problemáticas más frecuentes.

El uso de estrategias en adultos con lesión cerebral se

documenta tanto desde la remediación cognitiva como desde la
perspectiva de la Rehabilitación cognitiva (Diller and Gordón
1.981 debe tenerse en cuenta que estos no son sinónimos, la
rehabilitación cognitiva incluye remediación y entrenamiento y
va más allá de las estrategias usadas para los déficit
cognitivos; pero ambas usan principios del aprendizaje. La
remediación y entrenamiento cognitivo utilizan actividades tipo
ambientes constantes y actividades similares para la evaluación
y tratamiento. Por su parte la rehabilitación cognitiva utiliza
tareas en diferentes ambientes, posiciones corporales cambiantes
y patrones de movimientos activo; información a aspectos de la
vida diaria ; de acuerdo con esto, la rehabilitación cognitiva
se encarga de integrar aspectos básicos como la función y la
cognición en el desempeño de las actividades dianas, mediante
métodos que a partir de una evaluación cognitivo-perceptual y de
la capacidad para la solución de problemas en el usuario se
diseñe y aplique un programa de remediación, entrenamiento,
sustitución o compensación de estos componentes de ejecución
ocupacional.

Lo anterior soportado bajo principios fundamentales de la

Terapia Ocupacional como:

1. El terapeuta debe tener una visión centrada en la función

Ocupacional.

2. La evaluación no solo se puede dirigir a la valoración de

las funciones cognitivas, debe ser orientada a determinar
de qué manera dichas habilidades cognitivas o bien los
déficit existentes, intervienen en la calidad del
funcionamiento Ocupacional.

3. La intervención de Terapia Ocupacional va más allá del

entrenamiento de habilidades cognitivas, debe proyectarse a

132
 la capacidad funcional es decir sobre cómo puede el usuario
utilizar sus capacidades actuales para lograr responder a
las demandas ambientales de la vida diaria.

De ahí que el rol del Terapeuta Ocupacional (Radomski, 1.994 y

Rooyen 1.993) se debe centrar en la integración de la ejecución
ocupacional y la calidad de* las respuestas funcionales. Nelson
en 1.988, establece que la ocupación es el medio a través del
cual este profesional trabaja la rehabilitación cognitiva.
Es por esto que el Terapeuta Ocupacional debe abordar
perspectivas macro y micro, donde estas hacen referencia a
habilidades del desempeño como: atención, memoria,
categorización y solución, de problemas, mientras que el nivel
macro hace referencia a la función de la cognición dentro del
contexto personal-social; pero ambos se deben integrar dentro
del proceso de tratamiento y en el entorno del usuario.

Desde 1.987, Abreu Beatriz y Toglia Joan, Terapeutas

Ocupacionales, presentaron en The American Journal Of
Occupational Therapy su articulo Cognitive
Rehabilitation: A model for Occupational Therapy, donde
planteaban la necesidad de un modelo teórico que diera
fundamentos para la comprensión de la función y disfunción en
las habilidades cognitivas y preceptúales, básicas para el
desarrollo de herramientas propias de un proceso de intervención
en adultos con lesión cerebral; de esta manera dichas
estas autoras trabajaron este modelo adaptado a
Terapia Ocupacional desde el campo de la Neuropsicología y la
Psicología cognitiva. Lorenze y Cancro, 1962 y Warren, 1981,
afirman que la alteración de las habilidades cognitivo –
preceptúales ocurren frecuentemente en las lesiones cerebrales y
que a su vez causan un detrimento en la independencia funcional
de la persona, siendo importante no separar estos dos grupos de
habilidades tanto para la evaluación como para el tratamiento.

Abreu, define la percepción como el proceso personal, subjetivo

y de integración por el cual la persona de manera activa
investiga y juzga el ambiente externo; por su parte para Klatzy,
1.980, el proceso perceptual incluye la alerta sensorial,
el análisis sensorial, la formación de hipótesis y la
respuesta. La percepción visual y la cognición son
subcomponentes dé la percepción. La percepción visual esta
definida como la habilidad para procesar e interpretar la

133
información visual y la cognición se define como el método
utilizado por el sistema nervioso central para procesar la
información, organizar y asimilar la información, lo que no se
limita a la corteza ya que hay algunos procesos que tienen
localización subcortical.

Este modelo proponía para la intervención el uso de

herramientas de enseñanza -aprendizaje basadas en la teoría del
procesamiento de la información. El énfasis estaba dado en la
habilidad de la persona para manipular la información
incorporando estrategias mentales eficientes y repertorios
comportamentales efectivos. (Adamovich, Henderson y Averbach,
1985; Nanjeson, Rahmani, Elazar y Averbach, 1.984; Rhamani,
1982), pues las personas, con lesión cerebral pierden la
capacidad o bien se les disminuye para procesar la información
con déficit globales o específicos dependiendo de la naturaleza
de la lesión. El déficit global no están relacionados con alguna
lesión particular o modalidad sensorial, pero generalmente se
dan en trauma craneal. Por otra parte los déficit específicos a
nivel del área motora, sensorial, de lenguaje o visual es más
frecuente en enfermedad cerebro vascular; aunque dé manera
frecuente ambos tipos de déficit se pueden presentar juntos. Lo
importante es que las personas con lesión cerebral tienen
dificultades para estructurar y organizar la información, no
logran atender a los hechos relevantes de las tareas,
clasificar, elaborar un plan y realizar secuenciamientos; por lo
tanto las estrategias de enseñanza pretenden que estas personas
logren asimilar la información.

REHABILITACIÓN COGNITIVA A TRAVÉS DE LA OCUPACIÓN

La rehabilitación cognitiva es significativa en el campo de la

rehabilitación, tanto para la atención a las capacidades
funcionales como para la adaptación a la comunidad, se parte del
principio de que las interacciones entre e! cerebro, el
comportamiento y el ambiente son dinámicas y están representadas
en un sistema abierto, basado en los trabajos de Luria, Vygotsky
and Feuersteín. Se fundamenta en las investigaciones de Luria
(1.970), quien dio la clasificación funcional del cerebro, y
Abreu y Toglia quienes presentan el modelo de las tres fases en
que el sistema nervioso central procesa la información: el S.NC
registra, los estímulos, el nivel de análisis donde el sistema
interpreta y organiza la información sensorial y el nivel de

134
formulación de hipótesis donde el sistema compara los estímulos
con la experiencia previa (memoria), y relaciona estos estímulos
hacia un propósito y meta (respuesta), la falla de procesamiento
puede ocurrir en alguno de estos niveles. Se debe tener en
cuenta que el tipo de respuesta dada, si es interpretación de
datos o una respuesta conceptual, depende del ambiente en que se
de la estimulación, de las experiencias previas, situación,
personalidad y la formación en que se den los estímulos.

Diller, 1993, en su libro introducción a la rehabilitación

cognitiva, citado por Katz, dice que la meta de estos programas
es reducir el desorden y sus consecuencias en el funcionamiento
diario incrementando así la calidad de vida tanto de las
personas con un déficit cognitivo como de sus cuidadores.

Este enfoque también toma elementos del modelo de la

discapacidad cognitiva de Claudia Allen, cuya premisa básica es
que los problemas neurológicos producen limitaciones de las
capacidades cognitivas lo que a su vez restringe el desempeño
del individuo este marco describe ciertas limitaciones en
terapia ocupacional mediante su intervención facilita la
utilización de unas capacidades del paciente mientras lo ayuda a
hacerle frente a las limitaciones impuestas por el proceso de
enfermedad, con el fin de disminuir la probabilidad de
funcionamiento desadaptado, esto se logra encajando las
capacidades del paciente con los componentes requeridos para la
ejecución de actividades. El terapeuta identifica, analiza y
diseña actividades totalmente dentro de los límites de las
capacidades actuales del paciente relacionándolas con las
capacidades que las actividades requieren; es decir, que el
terapeuta ocupacional establece actividades y ambientes dentro
de los cuales, las limitaciones del paciente se mimetizan y sus
capacidades se maximizan, es responsabilidad del terapeuta
adaptar la actividad, el ambiente, el proceso de
aprendizaje y la relación terapéutica de manera que se
posibilite el logro en las actividades.

De otro lado, NOOMI KATZ, PhD, OTR, Terapeuta Ocupacional

profesor asociado Hebrew University Jerusalem, israel: refieren
que en el pasado existían dos enfoques en rehabilitación
cognitiva que se oponían entre sí, el trabajo remedial vrs la
adaptación funcional, (Katz, 1.994, Neistad, 1.990, Toglia,
1992). Continúo que se extendió desde una visión remedial en 5

135
estados del usuario enfermo a un enfoque más compensatorio y
adaptativo el cual en un largo tiempo estabilizaba el estado
residual del cliente, aproximación que tomaba de manera
importante la severidad de la disfunción, -sus causas, la edad y
el contexto ambiental. Inicialmente se trabajo el enfoque para
usuarios con lesiones cerebrales o traumatismos
craneoencefálicos, Toglia, 1.992, desarrollo el modelo dinámico
interaccional en rehabilitación cognitiva, donde la cognición es
vista como una dinámica entre el individuo, la tarea y el
ambiente. Por su parte Abreu en el 1990, presenta una visión-
holística de la rehabilitación que integra una perspectiva macro
de la ejecución ocupacional y micro de los componentes; creando
a su vez la aproximación terapéutica denominada Modelo
cuadrafónico.

La modalidad de una aproximación dinámica para la

modificabilidad cognitiva y su aplicación en Terapia
ocupacional, es un enfoque desarrollado por Reuven Feuerstein y
colegas entre 1950-1960 y es usado tanto para evaluación como
para tratamiento en personas con déficit cognitivo. Su trabajo,
entre 1979-1980, se baso en su experiencia en Israel con
adolescentes con retardo mental y bajo desempeño intelectual,
dado en parte por los diversos orígenes culturales, sus vidas
desorganizadas y las limitadas oportunidades para aprender.
Estableció el fundamento para una teoría general de la capacidad
cognoscitiva junto con la tecnología para evaluar el potencial
de aprendizaje el dispositivo de valoración del potencial de
aprendizaje, LAPD; además propuso como mejorar el déficit
funcional en el proceso cognitivo a través de la experiencia
indirecto ELM y enriquecimiento intelectual IE. Aproximación
relacionada directamente con la habilidad para aprender y
resolver problemas; así como para determinar como para
determinar cómo las influencias ambientales influencian el
hecho de no desarrollar estas habilidades durante la infancia y
en tercera instancia se enfoca en la mediación de un aprendizaje
metódico en la atención del adulto y trata de establecer como a
lo largo del tiempo el déficit cognitivo puede ser remediado a
través de un programa instruccional formal y estructurado.

Este método de intervención se inicio a mediados de 1950 en

adolescentes con problemas de conductas y madres de Caucazo que
inmigraron a Israel eran Terapias industriales por Avanjini en
1.990. Durante los 15 años posteriores fue utilizado por

136
terapeutas ocupacionales de Israel en pacientes con lesiones
cerebrales, psiquiatritas, geriátricas con problemas de conducta
y con madres del Caucazo que inmigraron.

Su filosofía se centra en el concepto de que el enriquecimiento

instrumental y la evaluación del potencial de aprendizaje,
LPAD, representan un enfoque de modificación activa
opuesto a la aceptación pasiva de las problemáticas de desempeño
observadas en los usuarios con déficit cognitivo, Feuerstein,
1980. Su meta se orienta al cambio del individuo cuando se le
ofrecen recursos y experiencias de éxito para lograr la
adaptación a su ambiente, en relación con esto se deben realizar
adaptaciones al ambiente teniendo en cuenta el nivel de
desempeño del individuo, aproximación que parte de la premisa
que ve al hombre como un sistema abierto, de ahí que la
modificabilidad sea considerada como parte del ser humano. Bajo
este principio la inteligencia es considerada como un proceso de
autoregulación dinámica que responde a las influencias del
ambiente externo y así mismo la capacidad de aprendizaje puede
ser modificada.

El propósito de la evaluación es revelar el potencial del

individuo e identificar los procesos deficientes que pueden
estar impidiendo el desarrollo; y el tratamiento se dirige a
corregir las deficiencias de manera que el individuo pueda
cambiar el curso de su propio desarrollo, de ahí que este tipo
de programa busque modificar la cognición del usuario cambiando
su estructura interna en lugar de centrarse en los cambios
ambientales. El programa de modificabilidad cognitiva se centra
en experiencias y aprendizajes como significativos para la
adaptación ambiental.
Se puede afirmar que los principios sobre los que se sustenta
este enfoque son similares a los propuestos por la teoría de
integración sensorial, la cual refiere que los cambios que se
dan a nivel del sistema nervioso central llevan a que se de una
respuesta adaptativa al ambiente. En contraste la teoría de
Déficit cognitivo de Allen, 1.985, se centra en la graduación de
la actividad y la adaptación ambiental de acuerdo al nivel de
desempeño de! usuario, orientación que responde a lo que plantea
la rehabilitación, según Cohén, Anthony y Farkas en 1.990.

EVALUACIÓN

137
Esta se realiza para determinar si existen déficit cognitivos o
preceptúales tratando de delimitar el problema básico, el
terapeuta utiliza diferentes test para evaluar dichos
componentes, pero la observación de la ejecución ocupacional del
individuo es básica para registrar como los déficit cognitivo-
preceptúales afectan su realización de y tareas. También se
utilizan situaciones reales, utilizando actividades funcionales
apropiadas a la edad y circunstancias del individuo, la
valoración entonces se realiza mediante la observación e
interpretación de la conducta del individuo, para establecer
diagnostico sobre sus trastornos perceptivos y cognitivos
habilidades residuales, así corno su influencia en la ejecución
ocupacional funcional y la interacción adaptativa con el entorno
y el comportamiento ocupacional. Donde el énfasis de la
evaluación depende de factores como la funcionalidad premórbida,
las demandas ambientales, la disfunción perceptual, la
localización y naturaleza de la lesión cerebral.

Tener en cuenta:
1. Valorar la capacidad de adaptación del usuario cuando es
enfrentado a situaciones nuevas que le demandan un cambio.

2. Valorar el límite de adaptación en términos de niveles

funcionales accesibles al individuo a través de procesos de
modificación y el significado de los niveles alcanzados en
la jerarquía de las operaciones cognoscitivas.

3. Determinar la cantidad de intervención necesaria para

lograr una cantidad de modificación.

4. Determinar que tan significante es la cantidad de

modificación lograda en un área para las demás áreas de
funcionamiento.

5. Examinar las modalidades preferidas por el individuo que

representen fortalezas y debilidades, en términos de su
inventario de respuestas existentes y las estrategias
preferidas para lograr la modificación deseada de la
manera más eficiente y económica.

Tradicionalmente se ha evaluado la percepción visual como

Figura-fondo, posición en el espacio, relaciones espaciales,
esquema corporal y la praxis construccional. Pero el rol del

138
Terapeuta es evaluar la función-disfunción y la influencia se
dichas alteraciones en este continuo, sobre como la persona
soluciona problemas y se aproxima a la tarea, si utiliza
estrategias para el desarrollo de las actividades y cómo es su
seguimiento de instrucciones. Para evaluar la capacidad para
procesar información se utilizan una serie de tareas que se
gradúan de acuerdo con las demandas del procesamiento
de información, graduar las siguientes características:

a. Incrementar, disminuir o mantener la velocidad de los ítems

presentados para la respuesta del usuario.
b. Cantidad y número de ítems presentados.

c. La duración y el tiempo de duración durante el cual una

actitud debe existir, como los periodos de atención y
concentración.

d. la Modalidad sensorial utilizada y las demandas de estas.

TRATAMIENTO

El tratamiento de una disfunción cognitivo-perceptual debido a

lesión cerebral se basa sobre la premisa de que el sistema
nervioso tiene plasticidad. El tratamiento se dirige básicamente
a remediar los problemas cognitivo-preceptúales facilitando la
auto-reparación y reorganización cerebral, lo que implica el
involucrar dentro de la ejecución ocupacional y el proceso de
rehabilitación el mantener y en lo posible aumentar la capacidad
del cerebro para procesar información.

La implementación del tratamiento se fundamenta en los hallazgos

de la valoración y en el estudio de los potenciales y
debilidades del usuario, para utilizar un abordaje reparador en
el caso de que la habilidad pueda mejorar o un abordaje
compensatorio mediante la repetición y la practica. El
reentrenamiento o entrenamiento remedial o funcional promueve la
recuperación u organización de las funciones del sistema
nervioso central que se dañaron o alteraron. Se basa sobre la
premisa que el entrenamiento en tareas produce no sólo el
aprendizaje de tareas específicas, sino también el incremento de
las habilidades cognitivo-preceptúales que se requieren para
dichas tareas.

139
Principios terapéuticos:

1. El examen comprensivo del perfil cognitivo del paciente es el

primer paso.
2. Además se debe tener un perfil conductual y emocional, para
determinar el impacto del mundo real sobre sus déficit
cognitivos.
3. Establecer compromisos específicos y mutuos sobre los
objetivos de la rehabilitación, teniendo en cuenta las
necesidades actuales y futuras del paciente, esto aumenta su
motivación y garantiza la participación del usuario en el
tratamiento.
4. Estimular al usuario para la elección de actividades.
5. Trabajar en conjunto con la familia, creando un soporte
ambiental, reforzando al paciente en sus esfuerzos y logros.
6. Los planes de trabajo deber ser permanentemente evaluados en
relación con los fines del tratamiento y con el plan para su
generalización.
7. Se debe comenzar con tareas que exijan del sujeto demandas
atencionales mínimas de tal modo que sea necesario escaso
esfuerzo para realizarlas, asegurando un resultado exitoso, e ir
progresando en dificultad poco a poco según se vaya alcanzando
la finalidad buscada.
8. En un grado mayor de dificultad debe incluirse material con
carga emotiva, que este representa un nivel de mayor profundidad
en el sistema de procesamiento de información del paciente.
9. Es necesario ajustar y graduar el nivel de dificultad. El
usuario nunca debe terminar una sesión en la que tenga más
errores que logros.
10. Debe incluirse un componente educacional, ya que esto
favorece la motivación y la auto-observación.
11. .Se debe realizar un entrenamiento metacognitivo,
esto implica explicar, por ejemplo, qué es la atención y
dotar de estrategias para dirigir la atención de forma adecuada.
12. Es necesario emplear material que motive al usuario.
13. Se debe recompensar los logros obtenidos como los esfuerzos.

Brown Et Al, 93, Thomas, Hicks, Jonhson 94, diseñaron 5 pasos

jerárquicos integrando técnicas de estimulación y
comportamentales:

1. Diferenciación cognitiva.
2. Percepción social.

140
3. Comunicación verbal.
4. Habilidades sociales.
5. Habilidad para la solución de problemas.

TÉCNICAS
Se plantean – estrategias o técnicas básicas:

1. REAPRENDIZAJE DE HABILIDADES COGNITIVO-PERCEPTUALES

Dentro de esta técnica se trabaja el retomar y repetir fases de

desarrollo ontogenético, esto quiere decir que la persona podrá
reaprender las habilidades pérdidas o alteradas si se sigue una
secuencia de desarrollo, aunque algunos autores afirman que el
aprendizaje de habilidades cognitivo-preceptúales luego de una
lesión cerebral se recuperan en una forma muy diferente a las
condiciones de un proceso de aprendizaje inicial; no se logrará
necesariamente un cambio en el daño de las capacidades
cognitivo-cerebrales, sino que capacita al individuo para una
buena ejecución a pesar dé dichas limitaciones. Se trabaja sobre
las actividades de la vida diaria y sus comportamientos
implicados buscando que las personas encuentren significado e
independencia en la realización de las tareas y rutinas
necesarias a pesar de su déficit cognitivo-preceptúales.

2. COMPENSACIÓN- SUSTITUCIÓN Y TRANSFERENCIA

Se asume que la función alterada no puede ser restaurada; por

ello se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos
alternativos o habilidades preservadas. Se parte del principio
compensatorio de la adaptación funcional haciendo relocalización
de las funciones cerebrales estableciendo una serie de
alternativas del cerebro para sobrellevar funciones que
pertenecían a la zona lesionada, realizándose adaptaciones
personales y ambientales para facilitar la función. En la
sustitución el aspecto central de la intervención se basa en
enseñar al paciente diferentes estrategias que le ayuden a
minimizar los problemas resultantes de las disfunciones
cognitivas.

Implica enseñar al individuo a contrarrestar su déficit mediante

el uso de capacidades perceptivas residuales o proporcionándole
adaptaciones, señales y avisos adicionales en el entorno que
promuevan la percepción., la adaptación se relaciona con el

141
cambiar y modificar el ambiente para lograr actuar más allá de
las limitaciones. Esto implica establecer circunstancias en las
cuales la persona ejecute tareas y rutinas, mediante técnicas
como:

1. Compensación visual o auditiva para las pérdidas táctiles.

2. Vigilar los movimientos y la posición de los miembros.
3. Prestar atención constante para anticiparse a los peligros
potenciales.
4. Posicionamiento de los objetos.
5. Descomposición de las actividades en pasos simples.
6. Presentación de la información en pequeñas cantidades.
7. Uso de formas verbales simples y órdenes adecuadas.
8. Codificación de colores.
9. Asociación de formas y símbolos para ayudarle a.
identificar objetos u otros.

3. INTERVENCIÓN COMPORTAMENTAL

Se basa para la remediación cognitiva mediante reforzamientos

externos cuando hay pérdidas de motivación intrínseca llegando a
la regulación del comportamiento de reformaciones a través de
acciones observables, graduadas con el fin de incrementar el
nivel de estimulación y mantenimiento del grupo de
comportamientos deseables (economía de fichas).

4. INTERVENCIÓN SISTÉMICA

Se incluye la familia para educarla sobre las estrategias

anteriores, sobre como estimular al usuario, sobre técnicas de
adaptación funcional y estrategias para la generalización de
aprendizajes.

5. MODIFICACIONES AMBIENTALES

Las modificaciones ambientales comprenden cambios en los

factores externos sin expectativas o con expectativas mínimas de
mejoras subyacentes de las capacidades intelectuales globales.
Se incluyen la simplificación de tareas o supresión de la
necesidad de hacer ciertas tareas o permitir más tiempo para
completarlas. Otras manipulaciones consistentes con ésta
aproximación incluyen la utilización de soportes externos en
forma de sistemas de claves, orales o escritas, que disminuyan

142
las exigencias amnésicas. Es útil la modificación de parámetros
ambientales para reducir distracciones.

6. TÉCNICAS DE PERCEPCIÓN VISUAL

Marianne Frostig, ofrece un test que se emplea para la

evaluación y el desarrollo de la percepción visual y va dirigido
a niños con dificultades de aprendizaje, niños que se encuentran
en periodo preescolar y comienzo escolar e igualmente en algunos
niños con deficiencias donde haya fallas a nivel motriz o
perceptual. Durante el transcurso de la vida el proceso de la
percepción tiene lugar; por lo común en forma simultanea con el
de las sensaciones, el lenguaje, los pensamientos y los
recuerdos, por lo tanto la enseñanza de la percepción solo será
efectiva si esta incluida en un plan integral que tome en
consideración el desarrollo total del niño.

Percepción visual: Es la facultad de reconocer y discriminar los

estímulos visuales y de interpretarlos asociándolos con
experiencias anteriores, la percepción visual interviene en casi
todas las acciones que ejecutarnos: su eficiencia ayuda al niño
a aprender a leer, escribir, usar ortografía, realizar
operaciones aritméticas y a desarrollar las demás habilidades
necesarias para el éxito en el área escolar.

Esta prueba se puede dar en forma individual o grupal y esta

dada para niños entre 3 y 9 años de edad pero es aconsejable
aplicarlo en niños desde los 5 años de edad debido a que para
niños mas pequeños es mas difícil su apreciación, el tiempo de
duración de la prueba será de 30 a 45 minutos a nivel individual
y de 40 a 60 minutos a nivel grupal. Comprende cinco subpruebas
de percepción visual que son importantes para el aprendizaje del
niño: Coordinación visomotriz, figura-fondo, constancia de
forma, posición en el espacio y relaciones espaciales.

Prueba N° 1: Coordinación visomotriz: Coordinación visomotriz:

Es la capacidad de coordinar la visión con los movimientos del
cuerpo o de sus partes, en esta prueba se realiza trazados de
línea recta.
Prueba N° 2: Discriminación figura-fondo: Es la capacidad que
tiene el cerebro humano para seleccionar entre un conjunto de
estímulos que llegan en un número mientras que la acción

143
cognitiva y el conocimiento son más abstractos y el pensamiento
involucra la formulación de intenciones y el planteamiento de
acciones.

Las alteraciones en alguna de esas habilidades puede causar la

discapacidad para el desempeño funcional diario, esto puede
estar determinado por problemas, en el desarrollo, daños y
lesiones en el sistema nervioso central, como el tipo y
frecuencia de las demandas del contexto diario en las tareas.

Los conceptos teóricos del enfoque de la Rehabilitación

cognitiva se relacionan con CÓMO SE ALTERA LA HABILIDAD DEL
CEREBRO PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ANTE UN DAÑO
CEREBRAL y parten de los fundamentos y aproximaciones
terapéuticas de la orientación ;Cognitivo-perceptual y el modelo
cognitivo de Claudia Allen, se basa en los principios de la
neurociencia y la neuropsicología y en la premisa que las
personas con un daño en el sistema nervioso central pueden
experimentar una variedad de déficit cognitivos y preceptúales,
de ahí que haya sido desarrollado para tratar los problemas
funcionales derivados de los trastornos perceptivos y/o
cognitivos causados por un daño cerebral, un trastorno o retraso
en el desarrollo, estados demenciales y crónicos de la
enfermedad mental.

Dentro de este enfoque, Abreu y Troglia estudian la percepción y

la cognición como el procesamiento de la información y explican
este proceso cognitivo-perceptual de la siguiente forma, el
sistema nervioso procesa la información en tres fases:

a. El Sistema nervioso registra los estímulos.

b. Ocurre un nivel de análisis donde el sistema interpreta, y

organiza la información sensorial.

c. El sistema compara los estímulos con las experiencias

anteriores y relaciona estos estímulos con propósitos y
metas generales.

En relación con lo anterior el concepto de FUNCIÓN parte de que

el desempeño ocupacional se basa en la habilidad de la persona
para percibir y evaluar la información sensorial y la
habilidad para planear y ejecutar una acción con propósito,

144
estas habilidades son la base para la interacción con el
ambiente en el juego, trabajo y actividades de la vida diaria.

Por su parte el concepto de DISFUNCIÓN resulta de un daño o

desorganización del cerebro, de ahí que se aplique en el
tratamiento de trastornos .asociados con accidentes cerebro
vascular, traumatismos craneoencefálicos, pacientes comatosos,
enfermedad de Alzheimer, parálisis cerebral, desórdenes
relacionados con problemas del desarrollo y dificultades de
aprendizaje y en enfermedades mentales. En dificultades como
alteración del esquema corporal, fallas en discriminación
derecha-izquierda, dificultad para identificar las partes del
cuerpo, negligencia unilateral, apraxia, agnosia, déficit de
atención, desorientación., fallas de memoria y en todos aquellos
procesos mentales ocultos que facilitan a la persona saber dónde
está, reconocer objetos o personas, moverse en un espacio
definido, llevar a cabo movimientos intencionados, aprender,
recortar, utilizar la lógica, resolver problemas y utilizar el
lenguaje concreto y abstracto entre otras.
Constituyen un fondo cuya percepción es confusa.

Prueba N° 3 constancias de forma: Esta prueba implica el

reconocimiento de figuras geométricas presentadas en variedad de
tamaños, matices y posiciones.

Prueba N° 4 Posición en el espacio: Consiste en hacer rotaciones

o giros a las figuras que se presentan en una serie y van en
orden de complejidad de menor a mayor.

Prueba N° 5 Relaciones espaciales: Implica el análisis de

patrones y formas sencillas que consisten en líneas de diversos
ángulos y tamaños que el niño deberá copiar usando puntos como
guía.

7. TÉCNICA CUADRAFÓNICA

ABREU Y TOGLIA: PhD. OTR, Directora del departamento de terapia

ocupacional en la universidad del sur de California-hospital
universitario, con 25 años de experiencia en la practica de
educación en terapia ocupacional y experta en temas de
rehabilitación cognitiva, la percepción y el planeamiento motor,
realizó investigaciones sobre los erectos previsibles de la
actividad sobre el control postural en cuanto a la salud de

145
individuos y en pacientes hemipléjicos después de la lesión.
Señala que el enfoque cuadrafónico es un sistema de métodos
interactivos para la evaluación y tratamiento de las habilidades
cognitivo preceptúales y del control postural; el cual provee
criterios que son usados corno guía para la interacción
.terapeuta - paciente y para el análisis de la actividad.

Sugirió que la interacción esta diseñada para ayudar a la

comprensión del paciente a adquirir nuevas o más habilidades
adaptativas, conocimientos y actitudes. Este enfatiza en la
independencia y el cuidado de si mismo y en la realización de
actividades de trabajo y tiempo libre. Los tipos de interacción
y análisis están sujetos y basados en cuatro teorías:
neurodesarrollo, procesamiento de la información, enseñanza-
aprendizaje y la mecánica kinesiológica. Ha sido diseñado
especialmente para tratar las lesiones cerebrales en el adulto
tales como: trauma craneoencefálico y accidente cerebro vascular
entre otros.

La primera línea de tratamiento es entrenamiento y ejercicio,

usando actividades repetitivas, instrucciones claras y
aplicación de técnicas las cuales van en beneficio de las
respuestas del paciente y a mejorar sus habilidades.

La segunda línea es la metacognición, como la capacitación por

medio de tutorías y modificaciones para mejorar la solución de
problemas dentro de las habilidades del paciente.

La tercera línea es el entrenamiento postural cortical y

subcortical por medio de actividades y ejercicios dirigidos a
incrementar la estabilidad y la movilidad, pueden ser empleados
con base en el movimiento.

La cuarta línea es el ambiente empleado técnicas apropiadas y

realizando adaptaciones al ambiente, para el procesamiento de la
información y así mejorar las habilidades del paciente.

Habilidades cognitivo-preceptúales alteradas, a través de un

programa de reentrenamiento o de entrenamiento funcional o
remedial; como un abordaje rehabilitador mediante la práctica
intensiva.

146
Las técnicas anteriores se recomienda que sean manejadas dentro
de actividades con propósito, las que deben ser cuidadosamente
graduadas con base en los NIVELES COGNITIVOS, de Claudia Allen:
Estos niveles descritos son tomados por Claudia Allen de los
principios de PIAGET, sobre la adquisición normal del
conocimiento durante el periodo sensorio-motor, dichos
principios se aplican en adultos cuya habilidad para aprender y
la adquisición normal de conocimiento, ha sido alterada por un
proceso de enfermedad Neurológica o mental como la
esquizofrenia.

Para cada nivel existe una serie de actividades que el Terapeuta

debe conocer para una aplicación exitosa del tratamiento y luego
de una evaluación detallada que posibilite determinar en que
nivel de aprendizaje se encuentra el paciente.

NIVEL 1- BOMBARDEO POR ESTÍMULOS

Se encuentra en este nivel, individuos que tienen dificultad

masiva para organizar cualquier estimulo, son pacientes que se
encuentran impregnados por droga, que permanecen en cama y
requieren cuidados permanentes ya que no presentan interés en
sus actividades básicas, se observa que no responden a ningún
estímulo, con indiferencia al ambiente. En este nivel la
estimulación del terapeuta no tiene garantía la actividad no
tiene estructura básica, el aporte del terapeuta está en una
buena actitud y relación brindando apoyo y aceptación como
protección emocional.

NIVEL 2 – MOVIMIENTO

Se inicia el periodo de transición, en el cual se observa al

paciente saliendo de su periodo de impregnación, existe
aislamiento, siendo capaz de repetir modelos de comportamiento
sencillos y conocidos. Se observa un severo desorden del
pensamiento, si están activos sus movimientos son bizarros o
inapropiados, no presentan atención a actividades cortas ni
cotidianas. Requieren, de la imitación para poder realizar
movimientos apropiados lo que constituye el primer contacto
consigo mismo y con el ambiente.

147
En este nivel las actividades incluyen patrones de movimiento
que estén de acuerdo a las posibilidades del paciente, acciones
amplias, como caminar, levantar brazos, saltar, trotar y lanzar,
motivando al paciente a que realice movimientos de su cuerpo por
imitación, donde el terapeuta se coloca frente al paciente, con
dirección constante y se asiste al paciente si es necesario, se
dan instrucciones claras y sencillas utilizando un lenguaje
familiar al paciente, también se puede variar donde el terapeuta
imita movimientos del paciente.

En este nivel las actividades incluyen patrones de movimiento

que estén de acuerdo a las posibilidades del paciente, acciones
amplias como: caminar, levantar brazos, saltar, trotar y lanzar,
motivando al paciente a que realice movimientos de su cuerpo por
imitación, donde el terapeuta se coloca frente al paciente, con
dirección constante y se asiste al paciente si es necesario, se
dan instrucciones claras y sencillas utilizando un lenguaje
familiar, también se puede variar donde el terapeuta imita.

NIVEL 3 - ACCIONES REPETIDAS

Se inicia el interés del paciente por el medio ambiente y en

nuevos acontecimientos. Todavía existe desorden del pensamiento,
en la conciencia de sus propias acciones, y no consideran causas
externas, puede haber pensamientos mágicos, es capaz de
focalizar su atención en actividades simples y por cortos
periodos de tiempo, sin interés por los resultados final,
requiere de atención y dirección constante y la actividad debe
tener un esquema que se repita por ejemplo tender camas.

De acuerdo con lo anterior las actividades deben ser sencillas,

que tengan pasos repetidos y donde puedan introducirse nueves
pasos, si el paciente esta en capacidad de realizarlas, las
instrucciones se deben dar con demostración, claras y
utilizando verbos y acciones que indiquen acción inmediata.

NIVEL 4 - OBJETIVO DIRECTO O META DIRIGIDA

Se observa desorden mental moderado, el concepto de objeto del

paciente es limitado a aquellos objetos que el paciente puede
ver, cuando el objeto esta fuera de su vista es como si no
existiera, sus conceptos de tiempo se limitan a la

148
interpretación de signos y eventos que no corresponden al reloj
ni al calendario.

Su comportamiento esta dirigido a una meta, pero a corto plazo

de manera que le garantice una gratificación inmediata, ya que
tiene bajo nivel de frustración, aprende nuevos comportamientos
por medio de la imitación directa , sus hábitos de higiene son
aceptables, inicia el establecimiento de relaciones
interpersonales, se utilizan actividades cortas y rápidas, de
manera que le ofrezca al paciente un resultado rápido y
concreto, con modelo, que sean familiares y lo motiva a que
busque los materiales necesarios pero deben estar visibles para
él, las instrucciones se dan con modelo y demostrativas. Se
deben dar direcciones para cada paso, esperar a que se concluya
ese pasó antes de dar la siguiente instrucción.

NIVEL 5 - SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

El paciente es capaz de imitar directamente comportamientos

nuevos, hay capacidad para asimilar nuevos esquemas si estos son
sencillos adaptándose a las demandas de estos, lo que significa
que puede retener varias instrucciones, puede dar solución de
problemas por medio de ensayo y error tratando varios esquemas
familiares para lograrlo y puede dar soluciones.

Ya muestran intereses hacia actividades físicas y manuales y

repetir objetos, la actividad seleccionada debe mostrar
claramente causa, y ejercicio de manera que el paciente pueda
reconocer los resultados de su acción, pueden asumir actividades
nuevas pero se debe tener en cuenta que existan esquemas
familiares, las herramientas deben ser simples y las puede
buscar en el armario clasificándolas de acuerdo a los dibujos de
fondo, el producto final llega a ser similar al modelo, los
métodos y procedimientos son dados por el terapeuta pero se debe
permitir la auto-corrección de errores.

NIVEL 6 - APRENDER HACIENDO

Es la cima del periodo sensorio-motor, puede planear y censar

actividades nuevas, y lo puede hacer a través del uso de
imágenes, puede solucionar problemas en su menee, retiene

149
instrucciones, por medio de ensayo y error puede evidenciar sus
errores, se incluyen conceptos numéricos, clasificaciones,
razonamiento, juicio y relaciones y puede anticipar el efecto de
su actividad.

La actividad seleccionada debe permitir la selección y

planeación, estructurada. Puede haber variedad de materiales y
herramientas y los encuentra mediante indicación verbal, puede
aprender el manejo de máquinas nuevas. Se le pueden presentar
varios diseños para que haya libre expresión y decisión, también
está en capacidad de aprender por medio de la imitación
retardada o con dirección demostrada lo cual permite la
retención por un tiempo, a través del uso de imágenes, escritos
o diagramas, se fomenta el uso de imágenes y las órdenes se
pueden dar más estructuradas y dar dos o más al tiempo.

ENFOQUE DE NEURODESARROLLO
Realizado por la terapeuta Ocupacional María Lucía Santacruz -
2002.

DEFINICIÓN
El término de Neurodesarrollo engloba un rango teorías
relacionadas con la forma en que el movimiento humano y su
control se desarrollan con el tiempo; el enfoque de
neurodesarrollo se utilizó inicialmente en población infantil y
de manera gradual a llegado hacer importante en el tratamiento
en adultos victimas de un traumatismo craneoencefálico y
enfermedad cerebro vascular. Dicho enfoque, parte del marco de
referencia y las teorías fisiológicas, neurofisiológicas y de la
neurociencias; concepto que según Farber 1989 sustentan que la
exploración de las funciones del sistema nervioso
son un factor esencial para el entendimiento y la
interpretación de la conducta humana normal y patológica y su
influencia en el desempeño ocupacional del individuo. Los
estudios de las neurociencias y la Terapia
Ocupacional están dirigidos a la comprensión del organismo único
que instrumenta todos los aspectos de nuestras vidas. Los
líderes en el campo de las neurociencias se han centrado en

150
algunas áreas importantes como: Los mecanismos
homeostáticos del cerebro, el almacenamiento y la
utilización de la información, la expresión de
impulsos, ritmos y emociones y las alteraciones que ocurren
durante los trastornos neurológicos y mentales.
Los Terapeutas Ocupacionales parten de la neurociencias para
comprender cómo el cerebro instrumenta todas las actividades que
realiza en el individuo y como intervenir para mejorar el
desempeño ocupacional en casos en que ocurra una alteración en
el sistema nervioso.

La Relación entre los conceptos actuales sobre el

sistema nervioso y aplicación a la Terapia Ocupacional, se
basan en seis componentes básicos y son los siguientes:

1. Aún cuando todo cerebro tiene estructuras similares la forma

en que cada cerebro funciona es totalmente única (Masuire,
1990). La forma en que la persona, percibe una situación,
resuelve un problema o planifica una acción refleja la genética
y las experiencias vitales de la misma, de ahí que los
protocolos de atención se deben diseñar según características
individuales.

2. Existe una conexión recíproca entre la mente y el cuerpo, se

ha aceptado en todas las disciplinas que para cada estado mental
existe una reacción del cuerpo y así mismo la alteración en una
de ellas afecta a la otra y por lo tanto la intervención en una
de ellas beneficia a las otras.

3. El sistema nervioso humano tiene la capacidad para

reorganizarse después de la lesión y esa capacidad persiste
durante periodos prolongados: Esta reorganización se
llama plasticidad, esta es más potente durante los primeros
años, pero existe durante toda la vida. De ahí que una
intervención temprana beneficia el pronóstico y recuperación de
la funcionalidad. Hay varios factores que influyen en la
plasticidad cerebral o reorganización del cerebro, como la edad
del paciente, el grado de lesión, el porcentaje de la lesión,
las destrezas del equipo terapéutico, el medio ambiente,
características del paciente y la familia.

Wolpaw y Cols 1991 se refieren aun concepto denominado

plasticidad impulsada por la actividad, donde el aprendizaje o

151
reaprendizaje deriva de los cambios producidos en las conexiones
sinápticas, aspectos que debe conocer y manipular el terapeuta
para lograr cambios en las capacidades adaptativas del
paciente, para que a través de actividades con propósito logre
el objetivo de reorganización neuronal que posibilite el cambio
de conducta yel logro de aprendizajes para un desempeño
.adaptativo.

4. El cerebro es el principal órgano de adaptación: del sistema

nervioso necesita la estabilidad interna y trabaja para
preservar dicha estabilidad mientras mantiene respuestas
flexibles.
Los cambios sutiles en el comportamiento o en el medio ambiente
pueden constituir el mejor método para producir un desempeño
ocupacional positivo y prevenir deterioros en la calidad de
vida.

5. El desarrollo y la activación de los sistemas sensoriales

pueden producir consecuencias conductuales cuando la progresión
del desarrollo es anómala: Varios estudies demuestran la
formación, mielinización e interacción entre los diferentes
sistemas sensoriales. Los sistemas táctil y vestibular se
desarrollan más temprano que el sistema visual, por lo tanto el
desempeño ocupacional mejorará en la medida que se trabajen los
sistemas sensoriales tempranos (Ayres, 1972).

6. Los primeros movimientos postnatales, se basan en jerarquías

ce reflejos mientras que el movimiento especializado refiere una
jerarquía distribuida.

Los recientes avances e investigaciones en ¡a neurociencias para

entender la fisiología y la neuroquirnica de! cerebro, del
sistema nervioso y de les complejos mecanismos que interpretan
la sensación y producen el movimiento, han llevado a cambios en
los procesos de rehabilitación neurológica desde hace 10 O 15
años. La visión de causa y efecto en las operaciones cerebrales
se ve actualmente de manera sobre simplificada, donde se piensa
que el control y el aprendizaje se originan en diferentes
niveles, donde el control motor se ve ahora como un complejo
sistema de mente-cuerpo en interacción y en diálogo, es así
corno el desarrollo de habilidades no sólo depende de dicha
interacción sino también de formas precisas de retroalimentación
dadas por el ambiente y por factores ce motivación interna.

152
PRINCIPIOS DEL ENFOQUE
1. El desarrollo del control motor es un prerequisito para el
desarrollo de habilidades del movimiento.
2. El desarrollo depende de la integridad del sistema nervioso y
el sistema neuromusculo-esquelético y las habilidades de estos
dos sistemas para trabajar juntos y producir una respuesta
intencional y coordinada.
3. Dicha interacción es fuertemente modificada a través de la
retroalimentación del ambiente y las oportunidades que éste
ofrezca o bien que tan facilitadores es.
4. El desarrollo del centro motor y la adquisición de
habilidades básicas cumple una secuencia ontogenética
5. Los componentes de las habilidades son refinadas mediante la
práctica e integradas en patrones de habilidades de ejecución.
6. Un individuo se desempeña según su nivel de desarrollo, esto
no se legra si el desarrollo no ha sido cumplido o se ha
distorsionado.

PRINCIPIOS DE MADURACIÓN: Concepto básico para entender los

proceses ontogenéticos en el desarrollo del control motor y para
la aplicación de los procedimientos terapéuticos.

Vestibular: cambio de posición de la cabeza en el espacio con

respecto a su cuerpo.

Además se tiene en cuenta los impulsos internos que tiene la

persona para buscar actividades sensoriales relacionadas con
el juego y la relación que existe entre mente y cuerpo así
como también la importancia de la retroalimentación.

Cuando hay alteraciones se encuentra:

1. A través del sistema vestibular y propioceptivo:

encontrarnos alteraciones en tono, ajustes posturales,
esquema corporal y conciencia corporal.

2. Trastornos sometosensoriales: se presenta pobre

discriminación táctil, dificultades de la posición del
cuerpo en el espacio, dificultades en el reconocimiento de
objetes sin ayuda de la vista.

153
 3. Trastornos de modulación sensorial: dificultad para
discriminar los estímulos y autoregular la respuesta, la
persona percibe un estimulo bajo o alto si este es normal.

4. Dispraxia: es la dificultad para planear acciones motoras.

5. Trastornos de integración bilateral y de secuencia:

incluye baja coordinación de ambos lados del cuerpo
confunde derecha- izquierda, negación o evitación del
cuerpo o dificultades en cruce de línea media o bien la
presencia de asimetrías.

6. Somatodispraxia: es la forma más severa de dispraxia y

tiene que ver con el sistema vestibular y propioceptivo.

7. Trastornos en el seguimiento de órdenes verbales y

estímulos visuales: dificultades en coordinación viso-
motora, percepción viso-espacial para la copia
de modelos, en percepción de forma y dificultad para
seguir instrucciones.

TERAPIA DE CONTROL MOTOR

PREMISAS

Si se organiza el manejo de la información sensorial se

producirá un cambio en la actividad motora.
La repetición de la secuencia: sensorial-motora-sensorial,
incorpora la actividad motora mejorada, al repertorio del
movimiento voluntario de la persona.

Puesto que la recuperación del control motor es un

aprendizaje se debe prestar atención y se debe practicar el
movimiento terapéutico que se aprenderá y no limitarse a
obtenerlo o provocarle pasivamente sobre una base refleja.

Tener en cuenta dar:

Estimulación sensorial controlada: para provocar

movimientos o para reforzar una contracción
muscular en curso, donde el movimiento se provoca como
respuesta refleja a estímulos sensoriales.

154
 Movimientos deseados: es aquel en el cual la persona fija
su atención, hace un esfuerzo por localizarlo y que
satisface un objetivo.

Secuencia de desarrollo: cada nueva habilidad se aprende

con base en las anteriores.

Práctica (repetición): esta es necesaria para el

aprendizaje; se cree que el uso repetitivo de los mismos
caminos sinápticos refuerza la probabilidad de activación
de ese camino cuando se encuentra el estímulo apropiado.

Estimulo sensorial controlado

Movimiento deseado

Secuencia de desarrollo

Practicas.

TÉCNICAS

1. Técnica de Bobath:

Tratamiento de desarrollo neurológico con inhibición y

facilitación de los reflejos:

- Karl Bobath un neuropsiquiatra y Berta Bobath una

fisioterapeuta, basan la evaluación y tratamiento en la premisa
de que la principal dificultad que se presenta en la parálisis
cerebral es la falta de inhibición de los modelos de reflejo de
postura y de movimiento. Proponen utilizar, el posionamiento, la
nivelación de peso, la inhibición refleja y la facilitación
sensorial. Los Bobath asocian les movimientos anormales con el
tono anormal, debido a la sobreactividad de los reflejos
tónicos, como por ejemplo el reflejo tónico laberíntico, les
reflejos tónico cervicales simétricos y los reflejos tónico
cervicales asimétricos, deben inhibirse, igualmente debe hacerse

155
lo mismo, con algunos reflejos primitivos. Una vez que se
inhibieron los modelos de reflejos y tono anormales, deberían
facilitarse los reflejos posturales más maduros. Todo esto se
lleva a cabo en el contexto de desarrollo y las características
principales del trabajo de los Bobath son:

Los modelos inhibitorios reflejos: Seleccionados

específicamente para inhibir el tono anormal asociado con
los modelos de movimientos anormales y la postura anormal.

La experiencia sensoriomotora: Se cree que esta experiencia

sensorial retroalimentan y guía al movimiento mas normal.
También se utilizan estímulos sensoriales para la
inhibición y facilitación del movimiento voluntario.

Técnicas de facilitación: Para los reflejos postúlales

maduros.

Puntos clave de control: Los utiliza el terapeuta para la

inhibición o la facilitación.

- Utiliza las técnicas de preferencia en los niños con parálisis

cerebral y en pacientes hemipléjicos, basada en la inhibición
del tono anormal, con base en reflejos conocidos y la
facilitación de reacciones automáticas necesarias.

Les Bobath aportaron ideas básicas como:

Lo que se aprende son las .sensaciones del movimiento, no

los movimientos.

Los patrones básicos de posturas y movimiento se aprenden y

con posterioridad se elaboran para transformarse en
habilidades funcionales.

Cada actividad especializada toma su lugar contra un fondo

de patrones básicos, de control postural, enderezamiento
equilibrio y otras reacciones protectoras.

Los patrones anormales se desarrollan por que la sensación se

desvía hacía ellos, estas se deben frenar, no tanto modificando
la estimulación sensorial, sino devolviendo al paciente el

156
control perdido o no desarrollado sobre su actividad en una
secuencia del desarrollo.

Según Bobath, tanto los patrones básicos de postura y movimiento

como las respuestas de enderezamiento y de equilibrio se
provocan mediante estímulos adecuados, mientras que los patrones
anormales se inhiben y así se le da al paciente la oportunidad
de experimentar el movimiento normal.
La técnica de Bobath se concentra en manejar al paciente de tal
manera que se inhiba la distribución anormal del tono y las
posturas anormales en tanto que se fomenta o se estimula el
siguiente nivel de control motor. Las posturas y el tono
anormales se controlan en puntos clave como: partes proximales
del cuerpo, corno cabeza, cuello, tronco y a veces partes
dístales como: el dedo pulgar, y los demás dedos, empleando
movimientos inhibidores de los reflejos o patrones llamados PIR
(patrón inhibitorio de reflejo). Si el paciente carece de tono
se le aplica estimulación sensorial o golpeteo, mientras se
aplican los PIR, de tal modo que la influencia sensorial no se
desvíe hacia patrones anormales.

2. Técnica de "estimulación sensorial para la activación y ¡a

inhibición":

Margaret Rood, Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional,

fundamenta sus métodos en muchas teorías y experimentos
neurofisiológicos, los rasgos principales de su enfoque son:

Estímulos aferentes: Los diversos nervios y receptores

sensoriales son descritos y clasificados en tipos, lugar,
efecto, respuesta, distribución e indicación. Se utilizan
técnicas de estimulación, como por ejemplo: acariciar o
cepillar (táctiles), enfriar o calentar (temperatura),
presión, golpes en los huesos estirar los músculos lenta y
rápidamente, retracción y aproximación de las
articulaciones, contracciones musculares (propiocepción)
para activar, facilitar o inhibir la respuesta motora.

Los músculos: Se clasifican de acuerdo con los diversos

datos fisiológicos, incluyendo si son para acción muscular
de trabajo liviano o para acción muscular de trabajo
pesado. Se sugieren los estímulos adecuados para sus
acciones.

157
 Reflejos: Distintos de los que se utilizan en la terapia,
ejemplo tónico laberínticos, tónico cervicales y los
modelos de rechazo.

Se describe la serie del desarrollo ontogenético y se sigue

estrictamente en la aplicación de estímulos:

a. El modelo de flexión total o de rechazo (en la espina

dorsal)

b. Rodar (flexión de brazo y pierna del mismo lado y

rotación)

c. Decúbito ventral en pivote (decúbito ventral con

hiperextensión de la cabeza, tronco y piernas)

d. Cuello en co-contracción (decúbito ventral con cabeza

sobre el borde para la co-contracción de los músculos
vertebrales)

e. Sobre los codos(decúbito ventral empujando hacía atrás)

f. Sobre los brazos y piernas( estático, cambio de peso y

gateo)

g. De pie, erecto (estático, cambio de peso)

h. Caminando (en posición, caminar, levantar, golpear les

talones).

- Funciones vitales: Se sigue la serie del desarrollo de la

respiración succión, deglución, fonación, masticación y habla.
Se hace uso de las técnicas de cepillado, utilización de hielo y
presión.

- La técnica de Rood: Es aplicada para pacientes con parálisis

cerebral fundamentado en la integración sensorial, estimulación
para disminuir el tono o iniciar movimientos, siguiendo la
secuencia del desarrollo sensoriomotor, dar propósito a todo
movimiento y aprender repitiendo. Esta técnica esta centrada en
el acondicionamiento apropiado de las entradas sensoriales para
provocar una respuesta muscular. El estímulo sensorial

158
(aplicación de frió, cepilleo, golpeteo sobre el área muscular)
y estímulo propioceptivo (compresión intensa de las
articulaciones, presión sobre prominencias óseas, estiramiento
ligero y rápido de un músculo, golpeteo sobre el tendón, toques
ligero y rápido, presión aplicada por el terapeuta tal como
resistencia al movimiento).

Según Rood, se utilizan estímulos sobre los sentidos en especial

para facilitar o inhibir la musculatura esquelética en forma
general, o la que se relaciona específicamente con las funciones
vitales. Los estímulos olfatorios y gustativos son facilitadores
o inhibidores a través de su influencia sobre el sistema
nervioso autónomo. Estos estímulos producirán una respuesta
tanto emocional como física en el cuerpo. Los estímulos
auditivos y visuales se pueden emplear para facilitar o inhibir
en forma general el SNC del paciente.

Rood se basa en cuatro premisas básicas:

- Normalización del tono y evocación de respuestas musculares

deseadas: Conseguidas a través de estímulos sensoriales
adecuados; que considera como el paso primordial para
recobrar el control motor.

- Control sensoriomotor: Basado en el desarrollo del

paciente.

- Movimiento deliberado: Este se emplea a través de la

actividad para mandar una respuesta deliberada del paciente
con el fin de provocar subcorticalmente el patrón de
movimiento deseado, programando en forma refleja las
respuestas de los agonistas, antagonistas y sinergistas.

- Repetición de las respuestas sensoriomotrices: Son

necesarias para el aprendizaje, las actividades se emplean
para suministrar propósito y aprendizaje por repetición.

3. Técnica de "Estimulación multisensorial":

159
La terapia ocupacional utiliza esta técnica en la intervención
con niños recién nacidos y se debe usar con extremó cuidado, mas
aún cuando se trabaja con inestabilidad psicológica y fragilidad
infantil, existen tres categorías de estimulación sensorial:

- Estimulación sensorial suplementaria: Inicialmente se

emplea en niños con hospitalización prolongada ya que son
de privación sensorial muy marcada. Por lo tanto la
intervención incrementa la exposición del niño a la
estimulación sensorial, de modo que se enfatice un
desarrollo mas normal, la estimulación se administra de
forma:

a. Unimodal: Proporcionando solamente una modalidad

sensorial estimulante.

b. Multimodal: Proporcionando más de una modalidad

sensorial estimulante (multisensorial).

c. Cruzamiento-modal: Proporcionando una

simultánea combinación de modalidades
sensoriales estimulantes.

- Modulación sensorial: Es la habilidad para regular los

procesos sensoriales necesarios para mantener un estado de
equilibrio; La modulación sensorial consiste en la
identificación y eliminación de estímulos ambientales que
pueden ser estresantes para el niño o que alteran su sano
desarrollo, se identifica la estimulación necesaria hasta
proveerlo de un adecuado nivel de estabilidad
neurocomportamental.

- Procesamiento sensorial / Integración sensorio-motora: En

este se tienen en cuenta las siguientes cantidades de
habilidades sensorio-neurales:
d. Registro sensorial: Conocimiento inicial del cambio
en el ambiente.

e. Registro de orientación (dirigiendo la atención hacía

un estimulo de información apropiado).

f. Registro del aprendizaje.

160
 g. Registro de alerta.

Según Bobath la estimulación sensorial se utiliza en pacientes

hipotónicos y aquellos que tienen perturbación sensorial, los
Bobath aprueban los siguientes tipos de estimulación sensorial:

a. Soportar peso con precisión y resistencia: Se emplea para

provocar aumento del tono postural y para disminuirlos
movimientos involuntarios.

b. Colocación y sostenimiento: El primero se refiere a la

capacidad de tener un movimiento en cualquier etapa tanto
automática como voluntaria, el segundo se refiere a la
capacidad de sostener una posición sin ayuda, una vez que
el miembro ha sido colocado.

c. Golpeteo ligero: Son de cuatro tipos:

Golpeteo por presión: Es compresión de articulaciones

se utiliza para aumentar tono, con el fin de mantener
una postura aceptable.

Golpeteo por inhibición: Se utiliza para activar los

músculos que están muy débiles debido a la inhibición
reciproca que establecen los antagonistas espásticos.

Golpeteo alternado: Se emplea para estimular

las reacciones de equilibrio y se aplica
empujando al niño hacía adelante mediante golpes.

Rozamiento: Se utiliza para activar patrones

sinérgicos de función muscular.

4. Técnica de integración sensorial: de Jean Ayres

Desarrollada por Jean Ayres en 1972, enfatiza la importancia de

la integración e interpretación de los estímulos sensoriales
para desarrollar o restaurar la función. En las actividades se
utilizan estímulos táctiles, propioceptivos, vestibulares y
visuales con mayor énfasis subcortical dándose mayor atención al
estimulo propioceptivo y vestibular.

161
Busca promover la maduración del SNC, integración de
reflejos posturales primitivos, integración bilateral,
esquema e imagen corporal, postura, discriminación derecha-
izquierda, destrezas, conductas adaptativas y aprendizajes
superiores.

Es la que se encarga de organizar las sensaciones para su uso y

fluyen al cerebro como arroyos a un lago. Nuestros sentidos nos
dan información acerca de las condiciones físicas de nuestro
cuerpo y del ambiente que nos rodea, la información sensorial
que entra a nuestro cerebro constantemente no solo proviene de
los ojos, oídos sino también de cada punto de nuestro cuerpo, el
cual posee un sentido especial que detecta la fuerza de gravedad
y los movimientos de nuestro cuerpo en relación con la tierra.

También es definida como el procesamiento de la información a

partir de un proceso neurológico que organiza la sensación
proveniente del cuerpo y del ambiente y hace posible el uso del
cuerpo de una manera efectiva en el ambiente, este proceso
implica el ingreso de una información, su integración,
conceptualización, planeación, conducta adaptativa y
retroalimentación.

5. Técnica Facilitaciones neuromúsculares propioceptivas: KABATH

Herman Kabat, neurofisiólogo y psiquiatra de Estados Unidos,

comentó diversos mecanismos neurofisiológicos que podrían
emplearse en los ejercicios terapéuticos, junto con Margaret
Knott y Dorothy Voss, creó un sistema de técnicas y métodos para
facilitar los movimientos en la inhibición de la hipertonía. Las
principales características de estos métodos son el empleo de:

- Modelos de movimiento: Basados en modelos observados entre

las actividades funcionales. Ej.: alimentación, caminar,
jugar al tenis, golf o fútbol, estos modelos son espirales
(de rotación) y diagonales con una sinergia de grupos
musculares, los modelos de movimiento consisten en los
siguientes componentes: Flexión o extensión, ABD o ADD,
Rotación interna o externa.

Se aplican los estímulos sensoriales (aferentes) para facilitar

el movimiento, los estímulos que se utilizan son: tacto,
presión, tracción y compresión, extensión, el efecto

162
propioceptivo de los músculos que se contraen contra la
resistencia y los estímulos auditivos y visuales.
Se utiliza la resistencia al movimiento para facilitar la acción
de los músculos de forman los componentes de los músculos de
movimiento.

Técnicas especiales:

a. Irradiación: Es el exceso previsible de acción de un grupo

muscular a otro dentro de un modelo de sinergia o de
movimiento o mediante el refuerzo de acción de una parte
del cuerpo que estimula la acción en otra parte del mismo.
b. Estabilizaciones rítmicas: Que emplean estímulos que
alternan del agonista al antagonista en un trabajo
muscular isométrico.

c. Estimulación de reflejos: Como la flexión o extensión

masiva.

d. Contracciones repetidas: De un modelo utilizando cualquier

articulación como pivote.

e. Inversión: De un modelo a, su antagonista y otras

inversiones basadas en el principio fisiológico de la
inducción sucesiva.

f. Técnica de relajación: Como contraer y relajar o sostener

y relajar se utiliza hielo para relajación de la
hipertonía.

g. Combinación de técnicas: El trabajo funcional incluye el

uso de diversos métodos mencionados anteriormente
referentes a ejercicios de rodar, gateo, arrastre, caminar
y asumir posturas de equilibrio en posición sentado,
rodilla y de pie.

6. Técnica Modelos de movimiento sinérgico: BRUNSTROM

Signe Brunstrom, Fisioterapeuta, produce movimiento provocando

modelos de movimiento primitivo o modelos de movimiento
sinérgico, que se observan en la vida fetal o inmediatamente
después de la lesión del tracto piramidal. Las principales
características de su trabajo son:

163
 Las respuestas reflejas: Se utilizan inicialmente y se
ejercita el control voluntario posterior de estos modelos
reflejos. La mayor parte de la terapia de Brunstrom se
refirió a la hemiplejia adulta en relación con los estudios
de las etapas de recuperación de las sinergias dé flexión y
extensión, que conducen por último al movimiento aislado.

Control de la cabeza y del tronco: Se intenta con la

estimulación de los reflejos de actitud, Ej.: los tónico
cervicales, los reflejos tónicolumbares y los reflejos
tónico laberínticos. A esto sigue la estimulación de los
reflejos de enderezamiento y la ejercitación posterior del
equilibrio.

- Las reacciones asociadas: Se utilizan tanto como las

reacciones manuales, Ej.: la hiperextensión del pulgar
produce la relajación de les flexores de la mano. Brunstrom
utiliza la estimulación propioceptiva y la estimulación
sensorial en sus programas de ejercitación estaba la causa
y no tratar el cuerpo donde se reflejaban los síntomas.

Entonces fue cuando se plantearon tratar de reproducir la

normalidad y comenzaron a estudiar el desarrollo motor del niño
normal desde el nacimiento hasta la edad en que comenzaban a
caminarlos doce o dieciocho meses, buscaban entender lo que era
normal al caminar y al hablar puesto que los niños con lesión
cerebral no podían hacer ninguna de estas dos cosas o les
faltaba al menos una de estas habilidades. Y determinaron que es
importante que el niño pase por todas las etapas de desarrollo
hasta caminar en orden cronológico:

Primera etapa: moverlos brazos, piernas y cuerpo sin

desplazamiento.

Segunda etapa: El arrastre

Tercera etapa: El gateo.

Cuarta etapa: Caminar.

Dicen que si un niño no sigue estas etapas mas adelante

presentara un problema neurológico mayor o menor.

164
Y Concluyeron de que ningún niño con lesión cerebral de los que
ellos trataban jamás había estado en el suelo, el hecho era de
que se les había negado la posibilidad de ser normales y
entonces encontraron su primer método de tratamiento; que el
niño con lesión cerebral que no podía caminar debería pasar todo
el día en el suelo, en una postura boca abajo y solo se le
cambiaría para comer, esto les dio resultado y veían que a pesar
de que muchos niños pasaban una o dos etapas, todavía no tendían
a caer en alguna de las cuatro categorías mencionadas
anteriormente:
Los que no podían mover brazos y piernas.
Los que podían mover brazos y piernas, más no podían
arrastrarse.
Los que podían arrrastarse, más no gatear.
Los que podían gatear pero no caminar.

7. Técnica La educación muscular y los refuerzos:

W. M. Phelps, Cirujano ortopédico de Baitimore, fue uno de los

pioneros en la parálisis cerebral que alentó a los
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas de
lenguaje a formar equipos de rehabilitación de la parálisis
cerebral, los puntos fundamentales de este método de tratamiento
fueron:

- La clasificación diagnostica específica: De cada niño como

base de tratamiento específico, diagnostico 5 tipos de
parálisis cerebral y varias subclasificaciones. Se
describieron 15 modalidades, cuyas, combinaciones particulares
fueron usadas para el tipo específico de parálisis cerebral,
entre sus modalidades o métodos tenemos:

Masaje de los músculos hipotónicos, pero con

contradicciones en espásticos y atetoides.

Movimiento pasivo de toda la articulación para movilizar

todas las articulaciones y mostrar al niño el movimiento
requerido, la velocidad del movimiento es más lenta para
los espásticos y más rápida para los casos de rigidez.

Movilidad asistida activa.

165
Movilidad activa.

Movilidad resistida, según la capacidad del niño.

Se recomienda el movimiento condicionado para los bebes,

niños pequeños y con retardo mental.

Movimiento confuso o sinérgico que incluye resistencia a un

grupo muscular, para contraer un grupo muscular inactivo en
la misma sinergia. Por lo general se utilizan; movimientos
masivos como el empuje extensor o el reflejo de retirada
flexora.

Movilidad combinada es la movilidad de entrenamiento de más

de una articulación.

Las técnicas de relajación usadas son las Firik, "dejar ir"

conscientemente al cuerpo y a sus partes, y el método de
Jacobson, tensar y relajar partes del cuerpo. Estos
métodos se emplean principalmente con atetoides. Ellos
procuran estar quietos o relajados o utilizar la relajación
por contracción, relajación para hacer muecas y movimientos
involuntarios.

Descanso, se sugieren periodos de descanso para espásticos

y atetoides.

La reciprocidad, consiste en mover una pierna después de la

otra según el modelo de la bicicleta, estando acostado,
gateando, en cuclillas y caminando.

Equilibrio, Ejercicios de equilibrio en posición sedente y

bípeda con refuerzos.

Alcanzar, tomar, dejar, utilizados para el ejercicio de la

función de la mano.

Habilidades de autocuidado, como: alimentación, vestido,

higiene mayor, higiene menor e ir al daño. Los terapeutas
ocupacionales diseñaron varios aparatos (adaptaciones) que
sirven de ayuda.

166
 Refuerzos o férulas: Phelps diseño y desarrollo
estos dispositivos, prescribió férulas especiales
para corregir deformidades, obtener la posición erecta y
controlar la atetosis. El refuerzo es amplío y se utiliza
desde hace muchos años. Se enseña a los niños a pararse y
caminar con refuerzos de toda la pierna, con bandas
pélvicas y soportes posteriores, luego la banca pélvica, y
finalmente solo se usan férulas por debajo de la rodilla.
El refuerzo de toda la pierna tiene articulaciones con
trabas en la cadera y en la rodilla para que se pueda
enseñar a controlarlo, ya sea trabado o no.

Educación muscular: A los espásticos se les proporciona

educación muscular sobre la base de un análisis que
determine si los músculos son espásticos, débiles,
normales o cero cerebrales, o atónicos. Se activan los
músculos antagonistas de los músculos espásticos, para
obtener un equilibrio muscular entre estos y sus
antagonistas débiles, A los atetoides se les enseña a
controlar los movimientos articulares simples y no reciben
educación muscular.
Es posible proporcionar ejercicios para fortalecer grupos
musculares débiles a los ataxicos.

CARACTERIZACIÓN DE LOS MEDIOS DE INTERVENCIÓN

ACTIVIDAD
En este enfoque para el análisis de actividad se tendrán en
cuenta los siguientes aspectos:

Establecer inicialmente el tipo de alteración de tono

muscular (hipotono-hipertono) para determinar como y en que
acciones esta influyendo en las posturas. Determinar el nivel de
integración refleja si son primitivos, transicionales o
corticales. Teniendo los dates del paciente en cuanto a:
tiempo, evolución, e intervenciones se indagara acerca de
lo siguiente: Determinar cuales son las habilidades motrices
gruesas con las que cuenta e! paciente, igualmente se indagará
acerca de las ayudas técnicas con las que cuenta o no
actualmente el paciente como: (cama, silla, caminador, .muletas
entre oirás) para programar actividades y en que medida tanto
las habilidades motoras gruesas y las ayudas dificultan o
permiten la ejecución de ¡as mismas.

167
Determinar cuales son los canales sensoriales que están
comprometidos cuales están en alerta que dan respuesta y cuales
no. Una vez detectado el déficit presente se procede a
determinar que tipo de movimientos realiza el paciente: si son
de tipo reflejo, voluntario, involuntario, globales,
específicos, de precisión y rapidez.

CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD

1. Patrón de desarrollo cefalo-caudal: Se trabaja con actividades

que progresen desde posicionamiento en control de cabeza,
tronco, hasta llegar a miembro inferior. Actividades de
desplazamiento es decir, en motricidad gruesa a través del
posicionamiento (supino-prono-sedente-cuadrúpedo-rodillas-
bípedo) facilitando la preparación del paciente para permitir
el posterior desarrollo de las habilidades motoras finas.

2. Patrón de desarrollo próximo-distal y medial (facial -

lateral): Una vez adquirido e! control de tronco que da
estabilidad, las actividades a seguir parten de la movilidad
iniciando por hombro, codo, muñeca, dedos; actividades de
motricidad fina que permitan el desarrollo de habilidades en
cuanto a (precisión, manipulación, alcances y soltar). También
con relación a la mano se tendrá en cuenta primero la posición
anatómica, acorde a su desarrollo.

3. Patrón de desarrollo de lo masivo - a lo especifico: Una vez

adquiridos la estabilidad mas movimiento se diseñan
actividades que permitan el movimiento general a nivel de
miembros superiores (movimiento en bloque); para lograr la
disociación de movimiento a nivel de hombro - brazo, brazo -
antebrazo, antebrazo - mano, mano - dedos.

4. Patrón de desarrollo de motor grueso a motor fino: Para el

manejo de este principio se diseñaran actividades que permitan
realizar acciones que involucren los segmentos corporales
grandes (cabeza, tronco, miembros inferiores); hasta llegar a
la adquisición de habilidades motoras finas (MMSS).

Diseñar actividades que impliquen el desarrollo de

patrones ontogenéticos y de postura para determinar el
nivel de exigencia acorde a su desarrollo; e igualmente

168
determinando la coordinación de movimientos dados en la
siguiente secuencia: Adquisición del patrón de
precisión, velocidad del patrón, destreza en el patrón,
desarrollo de la fuerza.

Diseñar actividades que involucren respuestas corticales

(entrada y procesamiento de información) y subcorticaies
(dar una respuesta) para lograr atención ante el
movimiento por ejemplo: actividades que permitan
reaccionar y emitir una respuesta táctil protectiva y
discriminativa (dolor y temperatura).

Diseñar actividades que permitan el desarrollo de

destrezas funcionales básicas para alimentación,
vestido, higiene, eliminación y control de esfínteres.

Diseñar actividades que implique relación entre gravedad

y ángulo de sustentación (equilibrio) teniendo en cuenta
la posición en la cual el paciente va a ejecutar
movimientos a nivel bimanual, bilateral, unilateral
hasta llegar a preferencia manual.

Diseñar actividades que faciliten patrones de movimiento

o parte de ellos con relación a equilibrio y equilibrio
útil, para el mantenimiento de postura alineada con
relación a su centro de gravedad inhibiendo los patrones
anormales.

Graduar actividades de simples – media - compleja

(teniendo en cuenta que simple se refiere a la posición
o postura o desplazamiento), media (posición o postura y
desplazamiento) y la compleja (la combinación de las
tres).

Ante la falta de coordinación causada por disfunción se

tendrá en cuenta la aplicación de actividades que
impliquen habilidades gruesas y amplias más no aquellas
que exigen precisión.

Actividades que impliquen funciones unilaterales y

bilaterales de MMSS y MMII.

169
 Actividades que impliquen manejo de percepción visual
(formas, tamaños, colores, tableros de comunicación)
teniendo en cuenta el grado de la patología.

Para la planeación de actividades teniendo en cuenta las

fases de la lesión (crónica o de recuperación) sean a
nivel ce cama, silla de ruedas, deambulación las
actividades se especificaran y se graduaran si son para:

1. Cama: Realizar cambios de posición

periódicamente, traslades, fortalecimiento de
actividades livianas como (visitas familiares,
amigos, ver la televisión, oír música, descanso,
sueño, relajación para mantener conciencia corporal,
mantener .respiración).

2. Silla: Traslados, manejo de silla, accesibilidad,

manejo de fatiga, estimulaciones a nivel emocional,
movilizaciones de segmentos corporales,
funcionalidad, utilización del tiempo libre, sueño,
descanso, AVD y productividad.

3. Fase de recuperación: Grado de independencia,

accesibilidad, manipulaciones varias, uso de equipos,
instrumentos adaptaciones, desarrollo de
habilidades y destrezas, AVD, productivas,
utilización del tiempo libre, sueño y descanso.

4. Cuando hay un compromiso cinestésico, propioceptivo y

táctil se seleccionan actividades que estimulen les
canales de estimulación.

Ante la presencia de una deficiencia irreversible en el paciente

se tendrán en cuenta los siguientes aspectos ante la
ejecución de la actividad:
Una vez establecido el compromiso se observa el grado de
funcionalidad actual con que cuenta el paciente, la
evolutiva de autocuidado, la evolutiva de neurodesarrollo y
que roles le permiten desarrollar para determinar si se
requiere de adaptaciones en: herramientas, equipos de
trabajo, implementos, accesorios; ya sean para

170
 actividades productivas, autocuidado, igualmente el
manejo postural.

Si se determina la necesidad en elaboración de adaptaciones se

procede a lo siguiente:

Aplicar una evaluación al paciente involucrando el

ambiente físico - cultural y el nivel económico en el cual
esta inmerso.
Determinar el tipo de adaptación teniendo en cuenta la
posición.
Diseño y elaboración de adaptaciones acordes a la
funcionalidad del paciente.

Tanto en la fase crónica como aguda en la que se encuentra el

paciente ante la necesidad del uso del ferulaje, se indicará al
paciente sobre su importancia, manejo, uso, tiempo de
aplicación, mantenimiento y contraindicaciones.

AMBIENTE:
En este enfoque el ambiente parte de las adaptaciones que
van dirigidas tanto al contexto físico, contexto estático
con relación a los objetos en que se desempeña el paciente,
las cuales están inmersos desde el nacimiento hasta la
muerte.

Se tendrá en cuenta el ambiente inmediato del paciente para

brindar oportunidades de logro, de funciones independientes
para su propia motivación.

Dentro de este enfoque se tendrán en cuenta tanto el logro

de autoconfianza como fuerza para afrentar los desafíos
del ambiente.

Determinar que puede realizar el paciente en forma

independiente.

Determinar que puede hacer con ayuda o sin ella.

Determinar que habilidades tiene el paciente para solicitar

ayuda, obtenerla y en que forma la solicita.

171
 Determinar que habilidades tiene el paciente para adaptarse
a los cambios impuestos por la discapacidad equipos de
trabajo, herramientas, cambios y mecanismos con los que
cuenta en su hogar, cambios en las habilidades.

Para determinar las adaptaciones y los ajustes ambientales se

tendrá en cuenta lo siguiente:

Adaptación de su entorno para una evaluación eficaz del

nivel funcional del paciente.
Adaptación de los estímulos externos para lograr mayor
tolerancia e interacción del paciente.

Manejo de recursos comunitarios: parques, centros

comerciales, cines, teatros, coliseos, manejo de lugares
de servicio público, iglesias, hospitales., centros
educativos entre otros.

Facilitar las adaptaciones a los desafíos del ambiente

aumentando el rendimiento apropiado del paciente dentro de
este.

Estimular al paciente con base en su evolución y superación

de metas.

Hacer participe al paciente tanto con personas cercanas a

el como con su entorno para brindar oportunidades,
canalizar habilidades, facilitar la acción y eliminación de
barreras para su funcionalidad.

Facilitar la reinserción tanto en el hogar, trabajo,

comunicad aceptando actitudes positivas hacía el paciente y
la familia.

Es importante tener en cuenta el ambiente físico donde el

paciente realiza su rehabilitación, trabajo y habitat en
cuanto a: espacios, iluminación, temperaturas adecuadas y
suficientes (calor si facilita o inhibe).

Utilización y manejo de la voz y del cuerpo en forma de

apoyo y seguridad.

172
 Con respecto al habitat del paciente se tiene en cuenta:
Localización y distribución de muebles en la habitación,
la cama con relación a la puerta, accesibilidad al
baño e interruptores (uso diario y emergencias),
cafetería y comedor.

Realizar visita domiciliaria para determinar accesibilidad.

Realizar intervenciones teniendo en cuenta las condiciones

socio - culturales, económicas, edad, sexo del paciente.

Tener en cuenta tanto la selección, facilitación de

manipulación y acceso por parte del paciente en relación a
juguetes, juegos de parque.

Ante el estado crónico del paciente el ambiente se adecuará

con base en el bombardeo sensorial para lograr estados de
alerta y atención por parte del paciente.

En cuanto al servicio de terapia ocupacional se tendrá en

cuenta en lo posible la adecuación y dotación con respecto
a: colchonetas, espejos, rodillos, cunas de suspensión,
materiales de diferentes texturas, hamaca, columpio, balón
de bobath, túneles, rampas, tanque de pelotas, rodadero,
tabla de equilibrio, escalera, materiales de percepción
visual, balones, vibrador, gateador, mesa de escotadura,
triciclo, cubículo de autocuidado, taller de ferulaje,
silla de ruedas entre otros. Para proporcionar al paciente
una adecuada y óptima intervención.

En relación a la decoración del servicio de terapia

ocupacional tener en cuenta el color de las paredes en lo
posible deben ser colores claros, agradables, evitar los
tonos fuertes.

PROCESO DE APRENDIZAJE:

En este enfoque se tendrá en cuenta lo siguiente:

Educación del paciente con base en su enfermedad y

aceptación de sus limitaciones.

173
 Educación con la familia en cuanto al manejo de la
enfermedad del paciente para no crear dependencia
incentivarlo a continuar su proceso de recuperación,
importancia en cuanto al uso de ferulaje, adaptaciones y
aparatos de deambulación.

Brindar autoestima al paciente a través del uso adecuado de

adaptaciones las cuales le permitirán obtener ganancias y
superar metas tanto a corto, mediano o largo plazo.

Dar pases graduados en cuanto a las

responsabilidades que tienen que ver con su
rehabilitación ya que estas le permiten desarrollar
autoconciencia, confianza, creatividad, habilidades para
resolución de problemas y responsabilidad sobre su propia
salud.

Determinar el nivel cognitivo con que cuenta el

paciente para impartir instrucciones, comprensión de
ordenes, seguimiento las cuales deben darse en forma
ciara, corta y sencilla. Igualmente se tendrá en cuenta la
edad, sexo, cultura, nivel educativo del paciente para la
ubicación de la actividad.
Priorizar las experiencias de aprendizaje en cuanto a lo
que el paciente cebe y no debe aprender con respecto a: Si
son de tipo sensorial, manual o si son de habilidades
superiores a través de repetición e imitación.

Determinar si el paciente ha aprendido a manejar las

técnicas y los dispositivos para su recuperación funcional.

La graduación de aprendizaje estará dada por instrucciones

las cuales deben ser claras, simples, cortas, precisas
dentro del tratamiento donde el terapeuta ocupacional
proporcione refuerzo por medio de contacto físico (con sus
manos) cuando utiliza estímulos sensoriales (aferentes)
para obtener respuestas motoras.

Tener en cuenta ante la ejecución de la actividad tanto las

limitaciones y habilidades reales con las que cuenta el
paciente para evitar fracasos.

174
 Asesorar a la familia para la comprensión y evolución de la
rehabilitación y resolver en conjunto los problemas de la
vida diaria.

Constantemente se dará retroalimentación al paciente para

que este sea participe activo en actividades de
autosuperación y rendimiento.

Impartir instrucciones en forma: verbal, demostrativa, de

ensayo y error y repetitivas.

Procedimientos que impliquen desarrollar las

competencias motoras necesarias para el desempeño de
conductas ocupacionales especificas como son aquellas que
requieren del aprendizaje o reaprendizaje del cuidado
personal, alimentación, vestido e higiene.

Permitir la participación tanto de la familia como del

paciente para que juntos aprendan a manejar las
limitaciones presentes en el hogar y no crear dependencia.

RELACIÓN TERAPÉUTICA

La relación esta basada por medio de un vínculo terapéutico a

través de: Contactes físicos de tipo táctil, contactos visuales
a través de la exploración sensorial.

CONTENIDO DESCRIPTIVO DEL MODELO DE LA OCUPACIÓN HUMANA

Para explicar cómo se motiva, organiza y ejecuta el

comportamiento ocupacional, este modelo conceptualiza al ser
humano en una jerarquía compuesta de tres subsistemas, ellos
son: Volición, Habituación y Ejecución.

SUBSISTEMA DE VOLICIÓN

El subsistema de volición gobierna todas las operaciones del

sistema y es responsable de recoger e iniciar el comportamiento
ocupacional. Respondo a la pregunta ¿Cómo se motiva la conducta
ocupacional?

Es definido como “Un set interrelacionado de componentes

energizantes y simbólicos, que en conjunto determinan la

175
elección consciente para el comportamiento ocupacional. El
comportamiento energizante es un impulso generalizado hacia la
exploración y el dominio del ambiente. Los componentes
simbólicos son imágenes (creencias, recuerdos, convicciones,
expectativas) que incluyen el encausamiento personal, los
valores y los intereses”.

El término volición connota voluntad o elección. El concebir la

motivación como proceso de la conducta voluntaria de
disposición, es abandonar el concepto clásico de motivación. Las
definiciones tradicionales, tales como las encontradas en el
psicoanálisis y conductismo tienen la asunción de que la
conducta es originada por impulsos subyacentes.

Estos impulsos actúan como presión, que demanda la liberación o

expresión (Concepto de los sistemas cerrados). Los impulsos
también son concebidos como viscerogénicos, esto es,
provenientes de necesidades tisulares (Ej.: sexo, hambre). Al
presentarse el estado de necesidad, el organismo es motivado
para buscar y obtener saciedad. La conducta es conceptualizada
como función de la acción del organismo, puesto en marcha con el
propósito de mitigar la tensión que crece en asociación con
estos impulsos. El subproducto de tal conducta liberadora de
tensión es la adquisición de destrezas y otras conductas
aprendidas.

La idea de una elección consciente de la conducta fue

considerada irrelevante al tópico de la motivación.
La libertad fue considerada una fluxión, ya que los seres
humanos eran vistos como estando a merced de sus impulsos.
Actualmente, se sabe que la motivación es un fenómeno más
complejo, un sistema abierto que involucra elecciones racionales
y asociables para la conducta. La ocupación es motivada por la
necesidad humana de exploración y dominio de si mismo y del
mundo.

Los seres humanos poseen un impulso al estar alertas al buscar

la estimulación sensorial, al actuar y ser afectivos. En
contraste con los impulsos viscerogénicos que motivan la
conducta liberada de tensión a corto plazo, esta energía
NEUROGÉNICA, SE MANIFIESTA EN UNA CONDUCTA PERSISTENTE DE
BÚSQUEDA DE TENSIÓN. Esto lleva a los seres humanos a crear, a
fabricar, celebrar, a compartir y cooperar, y a involucrarse en

176
todos los rangos de actos, que constituyen el comportamiento
ocupacional. El comportamiento está intrínsecamente motivado, en
contraposición a la conducta que se realiza a fin de satisfacer
algún motivo externo.

Esto explica el por qué las personas podrías emplear gran parte
de su tiempo en la interacción. Ahora, ¿Cómo realizan las
personas las elecciones para sus interacciones? La explicación
se encuentra en que la volición está compuesta de imágenes o
símbolos que la persona mantiene acerca de la exploración y
dominio del mundo. Estas imágenes incluyen el conocimiento y las
creencias que las personas tienen de si mismos un actor en el
mundo.
Los componentes simbólicos del SUBSISTEMA DE VOLICIÓN son: los
valores, los intereses y el encausamiento personal.

Estas imágenes son generadas y modificadas a través de la

experiencia, a medida que la persona interactúa con el ambiente.

ENCAUSAMIENTO PERSONAL
El encausamiento personal se define como “El conjunto de
creencias y expectativas que una persona tiene acerca de su
efectividad en el ambiente”.

Se refiere al conocimiento personal de un individuo de sí mismo

como una fuente que crea cambios observables en el ambiente. El
conjunto de imágenes que constituyen nuestro encausamiento
personal incluye: La creencia en el control interno/externo, las
creencias en las habilidades; la creencia en la eficacia de las
habilidades y las expectativas de éxito/fracaso.

- Orientación interna/externa: Se refiere a la convicción del

individuo de que los logros en la vida están relacionados a
las acciones personales (control interno) v/s a la acción
de otros, del destino o azar (control externo).

- Creencias en las habilidades: Se refiere a la convicción

personal de que se posee o tiene un rango de habilidades
importantes.

- Creencia en la eficacia de las habilidades: Se refiere a la

creencia de que nuestras habilidades son útiles y
relevantes en nuestra situación de vida.

177
 - Expectativa de éxito o fracaso: Se refiere a la propia
anticipación de futuros esfuerzos y si los logros serán o
no exitosos.

VALORES
Desde tempranas experiencias de la niñez, la persona interactúa
con un medio cultural externo que incluye los valores relevantes
en la OCUPACIÖN. Los valores son imágenes de lo que es BUENO,
correcto y/o importante. Son principios que guían la conducta
humana.

A que los valores implican un compromiso para desempeñarse en

maneras culturalmente aceptadas, uno experimenta un sentido de
pertenencia al operacionalos. Las emociones fuertes también se
asocian a los valores.
Los valores son percibidos como obligatorios y por lo tanto,
ejercen una gran influencia sobre las elecciones que una persona
hace. Ya que los valores determinan nuestra visión del valor de
diversas ocupaciones, ellos influencian el grado de satisfacción
y sentido de autovalor que se deriva del desempeñarlas.

Dentro de las incumbencias de los valores se encuentran cuatro

componentes, de los valores importantes para el comportamiento
ocupacional: la orientación temporal, la importancia de las
actividades, los objetivos ocupacionales y los standards
personales.

- Orientación Temporal: Se refiere a la manera en la cual un

individuo interpreta, ve su propia ubicación en el tiempo;
esto incluye el grado de orientación o incumbencia con el
pasado, presente o futuro, y la convicción acerca de cómo
debiera ser utilizado.

- Importancia de las Actividades: Se refiere a una

disposición del individuo a encontrar seguridad,
importancia, propósito y mérito en ocupaciones
particulares.

- Objetivos Ocupacionales: Se refiere a metas para los logros

o cumplimientos, o para futuras actividades o Roles
ocupacionales.

178
 - Standards Personales: Se refiere a compromisos para
ejecutar las ocupaciones de una manera moralista,
eficiente, excelente u otras formas socialmente aceptadas.

INTERESES
El dominio final del autoconocimiento en la Volición, son los
intereses son disposiciones a encontrar ocupaciones placenteras.
Nuestra orientación con respecto al placer y la satisfacción en
las ocupaciones está representada por tres dimensiones del
interés: La discriminación, el patrón y la potencia.

Los intereses representan no solo una disposición de la persona

para buscar placer, sino también influencias las ocupaciones que
elegirá una persona. Debido a que los intereses representan
nuestra imagen o conocimiento del gozo de las ocupaciones, ellos
influencian las elecciones que la persona hace cuando es más
libre.

Por esta razón, las actividades de descanso o juego están a

menudo basadas casi exclusivamente en los intereses, mientras
que el trabajo puede involucrar una combinación de intereses,
valoraciones y otros factores de la realidad, tales como las
destrezas y las restricciones ambientales.

- Discriminación: Es el grado por el cual uno diferencia en

gusto o expectativa de placer en algunas ocupaciones.

- Patrón: Se refiere a una configuración de ocupaciones que

uno está dispuesto a disfrutar (solitaria, creativa,
actividad física, etc.).

- Potencia: Es el grado en el cual los intereses se basan en

experiencias pasadas o influencian la acción presente, es
el lazo entre intereses y la acción.

-
SUBSISTEMA DE HABITUACIÓN
El subsistema de habituación organiza el comportamiento
ocupacional dentro de patrones o rutinas. Este subsistema
consolida las elecciones habituales del subsistema volición, y
las integran dentro de patrones predecibles. Para describir este
subsistema se utilizan dos conceptos: Hábitos y Roles. Estos
componentes del subsistema de habituación son gobernados por el

179
subsistema de volición. La formación de hábitos y roles dependen
d e elecciones consientes hechas en base a valores, integrados y
encausamiento personal. A la vez, organiza patrones de
comportamientos para satisfacer demandas del ambiente, de este
modo satisface a ambos: el sistema y el ambiente.

El subsistema de habituación se define como el conjunto de

imágenes que guían el desempeño de patrones de comportamientos
rutinarios.

ROLES.
Los roles son imágenes que las personas mantienen de sí mismas
como ocupando ciertos status o posiciones en los grupos
sociales, y de las obligaciones o expectativas y equilibrio.

Los roles sirven como recurso de identidad.

- Incumbencia percibida: Es la creencia de que uno posee el

status, los derechos, las obligaciones de un rol, y que los
otros también nos perciban en ese rol.

- Expectativas Internalizadas: Son imágenes que uno tiene

acerca de lo que los otros esperan que uno haga por el
hecho de pertenecer aún rol especifico. Cuando las
expectativas están internalizadas, son aceptadas como
obligatorias y llegan a ser reglas impuestas por uno mismo.

- Equilibrio: Es la integración de un número óptimo de roles,

y de roles apropiados dentro de la propia vida. Este
equilibrio existe cuando los roles no están en conflicto o
compitiendo por tiempo, y cuando son roles adecuados para
estructurar el uso del tiempo.

HABITOS
Los hábitos son imágenes que guían la rutina y las formas
típicas en que una persona se desempeña.
La adaptación del patrón de un hábito se refleja en tres
dimensiones: grado de organización adecuación social,
rigidez/flexibilidad.

- Grado de organización: Es el grado en el cual uno tiene un

uso típico del tiempo que mantiene el desempeño competente

180
 en una variedad de ambientes y roles dando un equilibrio de
actividad.

- Adecuación social: Es el grado en el cual nuestros propios

comportamientos son aquellos esperados y valorados por los
ambientes en los que nos desempeñamos.

SUBSISTEMA DE EJECUCIÓN
El subsistema de ejecución está más directamente vinculado con
el output del sistema.
El subsistema de ejecución es un conjunto de imágenes y
estructuras biológicas y procesos, los que están organizados en
habilidad y son utilizados en la producción de un comportamiento
con propósito.

Las habilidades son capacidades que la persona posee para la

ejecución de variadas formas y comportamientos con propósitos.

Tipos de habilidades

1. Habilidades perceptivo-motoras: Son habilidades para

interpretar información sensorial y para manejarse a sí
mismo y a los objetos.

2. Habilidades de procesamiento y elaboración: Son habilidades

dirigidas a manejar eventos y procesos en el ambiente.
Incluye la habilidad para planificar y la resolución de
problemas.

3. Habilidades de comunicación/ integración: son habilidades

para convertir y recibir información y para coordinar el
propio comportamiento con el de otros, con el objetivo de
lograr actividades y objetivos propios.

Constituyentes de las habilidades:

a. Constituyente Simbólico
b. Constituyente neurológico
c. Constituyente músculo-esquelético

LA NATURALEZA DE LOS CICLOS EN LOS SITEMAS ABIERTOS

El Modelo de la Ocupación Humana conceptualiza al ser humano
como un sistema abierto. De acuerdo con el modelo, el proceso

181
básico que explica que el cambio es un CICLO. El ciclo es una
serie de procesos que ocurren cuando él interactúa con su
ambiente. Estos procesos son el intake, e troughput, el output y
el feedback.
El output consiste en dos tipos de información un deseo o
intención, y la acción. El feedback es la información que
comunica el sistema acerca del proceso y de las consecuencias de
su output. Por ejemplo, la propiocepción es información del
propio movimiento presente, y en cierto grado es información de
lo ejecutado con anterioridad. Estas formas de feedback sirven
para guiar las imágenes siguientes para modificar las creaciones
internas del sistema. El intake es información que entra al
sistema debido a alguna acción ocurrida en el ambiente. Por
ejemplo: el estímulo verbal de los padres para que el niño nos
cuente acerca de una clase, etc.

Así como el feedback, el intake también puede cambiar el

sistema. Es una propiedad básica del sistema abierto al cambiar
y reorganizarse basándose en nueva información. Esto permite que
el sistema se adapte a condiciones ambientales. El troughput Se
refiere al proceso de producir información. En este dinámico
proceso, el sistema no solamente organiza sus estructuras
existentes para la ejecución, sino que se reorganiza según las
demandas ambientales, para nuevos outputs. Así, el troughput
ajusta las creaciones internas del sistema (su estructura), y
por consiguiente, hace posible los cambios en los outputs
futuros del sistema (función).

De esta forma, intake, troughput, output y feedback, unen la

continúa organización y reorganización del sistema a las
demandas del ambiente externo.

El ciclo se refiere al proceso a través del cual, la información

entra, cambia el sistema, resulta en nuevos outputs, y trae
nueva información al sistema vía feedback. Así como el átomo
constituye el cimiento básico de los sistemas físicos, el ciclo
del sistema abierto lo es de la organización de los sistemas
vivos. Puesto que es la propia acción del sistema u output lo
que genera nueva información para el cambio, el sistema abierto
ha sido denominado auto-transformante. La auto-transformación de
un sistema abierto es siempre direccional. Así el sistema cambia
a través de un contínuum de dirección más flexible en la

182
interacción con el ambiente. El cambio direccional de un sistema
ha sido llamado por Smith TRAYECTORIA.

Esta trayectoria de cambio ha sido influenciada por dos

importantes factores: las características internas del sistema,
que influencian su intake, y la interacción del sistema con el
ambiente. Las características innatas y las aprendidas
experiencialmente se unen con las condiciones ambientales para
ejercer sus influencias sus influencias relativas, cuando el
sistema interactúa con el ambiente.

La característica innata del sistema que energiza la ocupación

humana es el impulso hacia la exploración y el dominio del
ambiente. Las características aprendidas son aquellas
preferencias y habilidades que resultan de la experiencia. Estas
tienen un efecto guía en la trayectoria de cómo el sistema
interactúa con su ambiente.

El siguiente ejemplo es una experiencia ocupacional temprana, en

un caso hipotético de juego de un niño, que puede ilustrar el
proceso:
Durante las últimas semanas, Juan estado trabajando en la tienda
de carpintería de su padre, mientras este trabaja allí. Ya ha
explorado las herramientas y materiales y se ha formado un
sentido de sus propiedades y propósitos. Su padre le ayuda a
reforzar sus esfuerzos exploratorios, le enseña algunas técnicas
y le ayuda con su ejemplo. La experiencia de satisfacción con el
trabajo en madera ha generado un interés en la ocupación. El se
decide, con la ayuda de papá, a construir una casa para pájaros.

Así como Juan comienza a jugar y a hacer la casa para pájaros

con su padre, así también genera feedback. En este caso, el
feedback es información de su éxito con el proyecto y la
satisfacción obtenida al lograr su objetivo. El éxito de Juan,
por supuesto se debe a su juego exploratorio que lo familiarizó
con muchas de las herramientas y procesos involucrados en la
actividad. Su temprana práctica lo llevó también a ganar
habilidades y pericia en el uso de las herrami8entas y del
trabajo con los materiales. Ahora, las primeras habilidades
aprendidas son reorganizadas bajo una empresa más compleja, la
construcción de un producto.

183
Este ejemplo es característico de numerosas experiencias que
constituyen la ocupación de la niñez. Su efecto acumulativo
generalmente da por resultado un adulto capacitado y con auto-
confianza, que puede ingresar al mundo del trabajo.

El Modelo de la Ocupación Humana presenta significados de

conceptualización de este proceso, en términos sistemáticos. La
casi totalidad del Modelo consiste en el ciclo ya descrito.
Además, el Modelo especifica los componentes internos del
sistema abierto.
Estos incluyen los tres subsistemas: volición, habituación y
ejecución. La estructura del subsistema de volición esta formada
por los valores, intereses y encausamiento personal. La función
de este subsistema es producir el output del sistema. El
subsistema habituación consiste en roles internalizados y en
hábitos: funciona para mantener el output del sistema dentro de
sus patrones y rutinas. El subsistema ejecución consiste de
habilidades y su función es efectuar el output. Estos son los
subsistemas que permiten el output y que son cambiados durante
el proceso de troughput, como la información que entra al
sistema vía intake y feedback.

Utilizando el Modelo de la Ocupación Humana se puede manejar

claramente el ejemplo de Juan y su juego. El subsistema de
volición contiene la tendencia básica del organismo, a explorar
y domina el ambiente. Este subsistema inicia el ciclo
representando en el juego de Juan. El output, exploración, da
por resultado el desarrollo de un interés que influencia un
próximo intake. Al mismo tiempo, la acción exploratoria produce
un feedback, que es procesado en el troughput para reorganizar
el sistema.

Esta reorganización incluye el desarrollo del interés en el

trabajo en madera, un reforzamiento del encausamiento personal
(creer en la eficacia de la acción), y el desarrollo de
habilidades especificas para el trabajo con madera. Este proceso
prepara al sistema para la próxima ronda de acción, que
involucra una acción más compleja. Los cambios en el sistema,
que ocurren como resultado de la primera acción exploratoria,
hace posible el éxito en la construcción de la casa para
pájaros.

184
 La actividad de construcción también servirá para reorganizar
el sistema en la dirección de aumentar intereses, habilidades y
autoconfianza, resultando en una inversión continuada y en
hábitos útiles en la ocupación de trabajo con madera. El ciclo
de interacción del sistema con su ambiente, impulsa además al
sistema en una trayectoria de cambio. Ningún ciclo o trayectoria
están simples o tan aislados como el caso hipotético
recientemente revisado.

Las ocupaciones siempre envuelven una mezcla de riesgos,

fracasos y éxito. Lo que es importante es el equilibrio entre el
éxito y el fracaso. La dirección en la cual la escala está
inclinada es la dirección de la trayectoria. El equilibrio entre
éxitos y fracasos es un resultado directo de la igualación entre
las capacidades del sistema, y los requisitos del ambiente.

Cambiar un sistema no requiere solamente alterar un sistema,

sino también requiere alterar el equilibrio existente entre el
sistema y su ambiente. Para manejar cualquier proceso de cambio,
dos conceptos son importantes: primero, que ningún sistema pueda
ser evaluado o entendido aisladamente de su ambiente particular,
y segundo, la forma mas segura de efectuar un cambio permanente
y organizado es un sistema abierto es el cambio ambiental. El
objetivo de cualquier proceso de cambio planificado es
influenciar la trayectoria del sistema. Los fundamentos
requeridos para realizar un cambio se encuentran en los
conceptos de CICLO VICIOSO y BENIGNO. Estos ciclos otorgan
significados de evaluación de calidad y resultados de una
trayectoria dada y permite un análisis de sus características
para guiar la planificación para el cambio.

CICLOS BENIGNOS Y VICIOSOS

Los ciclos de interacción entre el sistema y su ambiente

resultan en una trayectoria de cambio, que puede tanto apoyar
como amenazar la adaptación del sistema. Un ciclo benigno es
aquel que resulta en el apoyo a la adaptación del sistema. La
adaptación permite al sistema satisfacer su propio impulso
interno para explorar y dominar, y del mismo modo satisfacer las
demandas del ambiente. Un ciclo vicioso no realiza ninguna de
estas cosas.

185
Smith describe el ciclo benigno como sigue: si la persona llega
a creer en su propia eficacia – a tomar sentimientos
generalizados de competencia – él está preparado para ver y
buscar oportunidades, y para “tratar”. Su sentido de eficacia le
confirma acerca de sus éxitos, y tiene la seguridad de aprender
de sus fracasos. En este proceso de unión activa con el mundo,
adquiere e conocimiento y las habilidades que producen los
éxitos subsecuentes.

El ciclo vicioso tiene características opuestas: la persona que

tiene la convicción de su propia incompetencia, ve amenazas a
pesar de las oportunidades; se retira y no trata; se pierde
adquiriendo las habilidades que se necesitan para el éxito; es
sin embargo, fallar en lo que se ha tratado, y confirma la falta
de confianza.

La historia de cambio en el sistema

Un sistema abierto no puede comprender completamente sin
examinar la experiencia pasada. La existencia del sistema es una
continuación organizada de cambio en las relaciones entre los
subsistemas y la relación del sistema con su ambiente. La
integridad del sistema se persevera a través de, y no a pesar
de, cambio constante. Par entender el sistema, se debe conocer
su patrón de cambio.
Cada tipo de sistema abierto tiene su patrón de cambio
reconocible.

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