.............., ..............................

Kepada Yth,
Pengurus Pusat Ikatan Pejabat Pembuat Akta Tanah
(PP IPPAT)
di
Tempat

Perihal : Permohonan Pendaftaran Diri / Pembaharuan Data*)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita*)
No. & Tgl SK PPAT :

Tgl BA Sumpah PPAT :

Wilayah Kerja :
Alamat Lengkap Kantor :
No. Tlp/Fax/Hp :
Alamat email :
Tgl Pembayaran KTA :

Dengan ini menyampaikan permohonan pendaftaran diri sebagai anggota IPPAT /

Pembaharuan Data*) dalam rangka pembuatan Pembuatan Kartu Tanda Anggota
(KTA), data-data mana sudah saya sampaikan secara on line / saya serahkan saat ini*)
dalam rangka memenuhi ketentuan AD/ART IPPAT.

Demikian saya sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

( ................................................................)

*) coret yang tidak perlu

 S U RAT PE R NYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Wilayah Kerja PPAT :

Guna memenuhi ketentuan Pasal 2 ayat (2) huruf a Anggaran Rumah Tangga Ikatan
Pejabat Pembuat Akta Tanah, saya tersebut diatas menyatakan bersedia dan sanggup
untuk tunduk dan taat pada Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta
peraturan lain yang telah dan akan ditetapkan oleh Ikatan Pejabat Pembuat Akta Tanah
(IPPAT).

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ....................
Saya, yang menyatakan,

( ................................................................)