FORUM PEDULI SILATURAHMI KAMPUNG BARU

KOMPLEK : PT.RIAU ANDALAN PULP DAN PAPER

SEKETARIATAN : KOMPLEK PERUMAHAN PT.RAPP TOWNSITE I
KAMPUNG BARU BERINGIN II F 317
TLP : 08126450461

Surat Pernyataan Menjadi Anggota FPSKB

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan / Department :

Bisnis Unit :

Alamat :

No Tlp / No HandPhone :

Terhitung Mulai penandatanganan surat ini saya BERSEDIA untuk menjadi anggota Forum
Peduli Silaturahmi Kampung Baru ( FPSKB ).Dan siap untuk :

1. Mentaati dan melaksanakan AD/ART FPSKB

2. Menjaga dan menjunjung tinggi nama baik dan Kehormatan FPSKB
3. Melaksanakan dan menjaga nilai Gotong royong dan Silaturahmi
4. Membayar Iuran setiap bulan nya

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
manapun,serat dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Kerinci,………/……..20….

Yang menyatakan

(…………………………………….)