Anda di halaman 1dari 2

PERSISTENSI

No. Dokumen :AAA/AAA-DT/Pkmklp/A/2017


No. Revisi :
Tanggal Mulai :
Berlaku
DAFTAR Halaman : 1/2
TILIK

UPTD
PUSKESMAS
KALIPUCANG

Unit/ Program : …………………………………………………………………….


Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

TIDAK
No LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas menyiapkan alat dan
bahan :
a. sarung tangan dan masker
b. diagnostik set
1. c. set pencabutan gigi
d. kapas/ tampon
e. desinfectan ( povidon iodine )
f. anastesi lokal ( chlor ethyl dan lidokain)
dan atau jarum suntik ?
Apakah petugas mencuci tangan dengan
2. sabun, memakai sarung tangan dan
masker ?
Apakah petugas memposisikan pasien
3.
senyaman mungkin pada kursi gigi ?
Apakah petugas memberi tahu pasien
4.
tentang hal-hal yang akan dilakukan ?
Apakah petugas melakukan desinfeksi
sekitar gigi yang akan dicabut dengan
5.
povidon iodine 10%, bila sebelum
pencabutan dilakukan anastesi infiltrasi ?
Apakah petugas melakukan anastesi
dengan tehnik anastesi yang sesuai
dengan indikasi tindakan medis yang
6.
tepat;
1) gigi tidak goyah : anastesi infiltrasi
2) gigi goyah : anastesi chlor ethyl ?
Apakah petugas melakukan pencabutan
7. gigi dengan tang pencabutan yang sesuai
dengan gigi yang akan dicabut ?
Apakah petugas memberikan tampon
8. yang sudah diberi povidon iodine 10%
pada daerah bekas pencabutan gigi ?
Apakah petugas mencuci tangan dengan
9.
sabun setelah kontak dengan pasien?
Apakah petugas memberi instruksi paska
pencabutan gigi:
a. tampon digigit selama 15 menit
b. jangan kumur-kumur
c. jangan makan atau minum panas
10. selama 1x24jam
d. luka bekas pencabutan jangan di
hisap-hisap atau dipegang-pegang
tangan.
e. bila ada keluhan segera kembali untuk
kontrol ?
Apakah petugas memberikan resep obat
11.
?
Apakah petugas memberikan
12. pengetahuan kesehatan gigi dan mulut
pada pasien ?
Apakah petugas mencatat asuhan
13.
keperawatan gigi yang telah dilakukan ?
CR = [Ya/(Ya+Tidak+Tidak Berlaku)] x 100% =...............%

Kalipucang,………………………..