BAB IX

BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 9.1.1 1 V
2 V
3 V
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd
4 V hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja
klinis
5 V
6 V
7 V
8 V
9 V
FMEA untuk satu kasus, disusun register risiko
10 V
pelayanan klinis
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation, peer review) terhadap
perilaku petugas klinis
2 9.1.2 1 V
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut
2 V
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
3 V
menyusun indicator perilaku petugas klinis
Rencana program peningkatan mutu dan
3 9.1.3 1 V keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan sumber daya
Bukti pertemuan penyusunan program
2 V peningkatan mutu klinis yang melibatkan
praktisi klinis
tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan
3 V keselamatan pasien
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 9.2.1 1 V
2 V
Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan
3 V
mutu klinis dan keselamatan pasien
4 V
Rencana program peningkatan mutu klinis
pada area prioritas
5 V Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penyusunan program peningkatan mutu pada
area priroitas
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
6 V
program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program
mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
7 V
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan,
2 9.2.2 1 V farmasi, gizi, dsb)
Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis
 2 V Referensi yang digunakan untuk menyusun
sop
3 V Dokumen SOP mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
SOP tentang prosedur penyusunan layanan
4 V
klinis
Bukti proses penyusunan standar/prosedur
5 V
layanan klinis
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 9.3.1 1 V Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
2 V
pasien
3 V
4 V
SK Penetapan target yang akan dicapai dari
2 9.3.2 1 V tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
bukti pertemuan penyusunan indikator dan
2 V dasar penetapan target pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan penyusunan indikator
3 V
melibatkan praktisi klinis
3 9.3.3 1 V
2 V
Bukti analisis, penyusunan strategi dan
3 V rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
1 9.4.1 1 V keselamatan pasien dengan kejelasan uraian
tugas
Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien dengan kejelasan uraian
2 V
tugas
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
3 V
masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
4 V
evaluasi
Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
2 9.4.2 1 V
bukti analisis terhadap masalah mutu klinis
2 V
dan keselamatan pasien
3 V bukti analisis penyebab masalah
rencana program perbaikan mutu klinis dan
4 V
keselamatan pasien
5 V
SK penanggung jawab untuk memantau
6 V pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor
internal)
SK penanggung jawab untuk memantau
7 V
pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor
 internal)
Tindak lanjut hasil audit internal terhadap
8 V
pelayanan klinis
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
3 9.4.3 1 V peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja
2
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
3 V
pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan
SOP
bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
4 V peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
SK, panduan, SOP pendisribusian informasi
4 9.4.4 1 V hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
2
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan
3 V
sosialisasi
bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke
4 V
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 BAB VIII

BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 8.1.1 1 V
2 V Kolab BAB 2
3 V Kolab BAB 2
4
2 8.1.2 1 V
2 V
Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur
3 V pelayanan LAB dan tindak lanjutnya.
4 V Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
5 V
6 V
7 V
Bukti monitoring penggunaan APBD dan tindak
8 V lanjutnya
9 V
10 V
Belum punya bukti monitoring dan tindak lanjut
11 V pengolahan limbah
3 8.1.3 1 V
Bukti hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
2 V yang urgen
3 V Bukti hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
Blm punya bukti pertemuan kolaboratif untuk
4 8.1.4 1 V menentukan kriteria hasil lab yang kritis dan menyusun
prosedur pelaporan hasil lab kritis
2 V
3 V
4 V
Blm punya bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,
5 V tindak lanjut monitoring, rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
5 8.1.5 1 V
2 V
3 V
Blm ada bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengolahan
4 V reagen
5 V Kelengkapan pelabelan reagensia sesuai prosedur
6 8.1.6 1 V
Bukti form laporan hasil pemeriksaan lab.
2 V Mencantumkan rentang nilai
3 V
Bukti pelaksanaan dan hasil evaluasi rentang nilai dan
4 V tindak lanjut
7 8.1.7 1 V
Bukti pelaksanaan kalibrasi dan catatan validasi
2 V instrumen
Bukti catatan/ dokumentasi pelaksanaan kalibrasi/
3 V validasi
4 V Bukti pelaksanaan perbaikan
5 V Bukti pelaksanaan PME
6 V
7 V Bukti pelaksanaan PMI dan PME
8 8.1.8 1 V Blm punya bukti pelaksanaan program
2 V
Blm punya bukti pelaksanaan program keselamatan
3 V pelayanan lab
 4 V
Bukti pelaksanaan manajemen risiko da lab (pelayanan
5 V FMEA dan risk register pelayanan lab)
6 V Bukti pelayanan orientasi untuk prosedur dan praktik K3
Bukti pelaksanaan pelatihan petugas lab jika ada
7 V prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau
peralatan baru
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 8.2.1 1 V
2 V
3 V
4 V
5 V
6 V Formularium obat
7 V Bukti evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
8 V peresepan thd formula
2 8.2.2 1 V
2 V
3 V Bukti pelaksanaan pelatihan obat
4 V
5 V
Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut
6 V puskesmas thd hasil pengawasan
7 V
8 V SK dan SOP obat yang dibawa sendiri (pasien rawat inap)
9 V
3 8.2.3 1 V
2 V
3 V
4 V
5 V
6 V Bukti penyimpanan obat dirumah
7 V
8 V
4 8.2.4 1 V
2 V Bukti cacatan obat dalam rekam media
Kebijakan pelaksanaan farmasi berbentuk ketentuan
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
3 V KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan evek
samping, KTD
4 V Bukti tindak lanjut efel samping obat dan KDT
5 8.2.5 1 V
2 V Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3 V
Laporan dan bukti jika terjadi kesalahan pemberian obat
4 V dan KNC
6 8.2.6 1 V Bukti ketersediaan obat emergency pada unit pelayanan
2 V
Bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat
3 V emergency
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
Kelengkapan berkas perijinan yang dimita oleh
1 8.3.1 1 V peraturan perundangan. Dokumen eksternal: Peraturan
perundangan pelayanan radiodiagnostik
Kebijakan radio diagnostik (jenis-jenis), SOP pelayanan
2 V radiodiagnostik
2 8.3.2 1 V KAK/ panduan program, SOP pengamanan radiasi, bukti
2 V Cek apakah program keamanan dan keselamatan
 radiodiagnostik masuk dalam program mutu puskesmas
dan keselamatan pasien, bukti pelayanan program
3 V Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP
SK dan SOP penanganan pembuangan bahan infeksius
4 V dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko
5 V radiasi, Bukti pelaksanaan FMA dan penyusunan register
risiko pelayanan radiodiagnostik
KAK program orientasi pelayanan radiodiagnostik, Bukti
6 V pelaksanaan program orientasi
Bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada
7 V prosedur baru atau bahan berbahaya yang baru
dilakukan
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
3 8.3.3 1 V radiodiagnostik
Bukti pelayanan pemeriksaan oleh tenaga yang
2 V kompeten (cek file kepegawaian, cocokan dgn pola
ketenagaan petugas)
3 V Bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan pelaporan oleh petugas yang
4 V berkompeten
5 V Bukti pemenuhan staf (cek dengan pola)
SK penetapan kerangka waktu pelaporan hasil
4 8.3.4 1 V pemeriksaan
Hasil monitoring dan tindak lanjut thd ketetapan waktu
2 V pelaporan hasil
Sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi kerangka
3 V waktu yang ditetapkan
Rencana program pemeliharaan peralatan radiologi,
5 8.3.5 1 V bukti pelaksanaan
Cek isi apakah termasuk inventarisasi, cek bukti (daftar
2 V inventarisasi)
Cek isi apakah termasuk inspeksidan testing peralatan,
3 V bukti
Cek isi apakah termasuk kalibrasi dan perawatan
4 V peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
Cek isi apakah termasuk monitoring dan tindak lanjut,
5 V bukti
Dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan dan
6 V kalibrasi
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yg harus
6 8.3.6 1 V disiapkan
Hasil evaluasi thd ketersediaan X-ray film, reagensia,
2 V dan perbekalan yang lain
3 V Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai SOP
4 V Hasil monitoring dan tindak lanjut
5 V Pemberian label pada semua perbekalan
Kebijakan pelayanan radiogiagnostik, SK penetapan
7 8.3.7 1 V penanggung jawab pelayanan radiodiadnostik
2 V Bukti profil kepegawaian petugas radiodiagnostik
Kebijakan pelayanan, pedoman pelayanan, SOP
pelayanan radiodiagnostik yang disediakan
3 V Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan, hasil dan
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring administrasi
4 V radiodiagnostik
Rencana program pengendalian mutu pelayanan
radiodiagnostik (terintegrasi dgn program mutu
5 V peskesmas)
Bukti pelasanaan program pengendalian mutu,
pelaporan dan tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tidak
6 V lanjut hasil pemantauan dan review
Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik,
8 8.3.8 1 V bukti pelaksanaan program kontrol mutu
Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu
2 V termasuk validasi metode tes, bukti pelaksanaan
 program kontrol mutu
Cek apakah dala rencana program pengendalian mutu
3 V termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan, bukti
pelaksanaan program kontrol mutu
Cek apakah dalam rencana program termasuk
4 V perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan, bukti
pelaksanaan program kontrol mutu
Cek apakah dalam rencana program termasuk
5 V pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan, bukti pelaksanaan program kontrol mutu
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 8.4.1 1 V
2 V
3 V Keputusan pembakuan singkatan
2 8.4.2 1 V
Ketetapan pemberian haka akses siapa yg boleh
2 V mengakses
3
Cek apakah kebijakan atau pedoman
4 V mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
3 8.4.3 1 V
2 V
3 V
4 8.4.4 1 V
Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketetapan
2 V isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut
3 V
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
Program/jadwal dan SOP pemantauan fisik puskesmas,
1 8.5.1 1 V bukti pelaksanaan
Program/jadwal dan SOP pemantauan prasarana, bukti
2 V pelaksanaan
3 V Program dan SOP pelatihan penanganan kebakaran
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
4 V sarpras
Program pemeliharaan alat, pelaksanaan inspeksi,
5 V pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan
6 V perbaikan
SK, panduan pengelolaan bahan berbahaya, SOP
2 8.5.2 1 V inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, penggunaan
bahan berbahaya
SK, panduan, SOP pengelolaan dan pembuangan limbah
2 V berbahaya
Bukti penanganan dan bukti pemantauan bahan
3 V berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya. Bukti
4 V penanganan, tindak lanjut dan evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
3 8.5.3 1 V Rencana program keamanan fisik puskesmas
2 V SK penanggung jawab keamanan lingkungan puskesmas
Cek apakah memuat : perencanaan, pelaksanaan,
3 V pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak
4 V lanjut
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan. SOP
memisahkan alat bersih dan kotor, sterilisasi,
1 8.6.1 1 V penanganan alat yang memerlukan perawatan khusus,
penyimpanan alat, penyimpanan alat yang memerlukan
perawatan khusus.
 2 V Kebijakan, panduan, SOP sterilisasi
Bukti pelaksanaan, pemantauan, hasil pemantauan,
3 V tindak lanjut
SOP penanganan bantuan peralatan
Jika puskesmas mendapat bantuan peralatan cek
4 V dokumentasi apakah memenuhi persyaratan fisik,
teknis, maupun kompetensi untuk peugasnya
2 8.6.2 1 V
2 V
3 V
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti
4 V monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat antara lain penggantian
5 V dan perbaikan alat yang rusak. SOP penggantian alat
yang rusak, SOP perbaikan alat yang rusak
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
Pola ketenagaan dan persyaratan kempetensi tenaga
1 8.7.1 1 V yang memberi layanan klinis + bukti analisis kebutuhan
tenaga. (BAB II)
Kebijakan, panduan, SOP kualifikasi tenaga dan
2 V penetapan kewenangan (kebijakan, panduan, SOP
proses kredensial)
Bukti pelaksanaan kredensial, sertifikasi, lisensi tenaga
3 V klinis
Rencana pengembangan kompetensi staf klinis, bukti
4 V pelaksanaan diklat
SOP penilaian kinerja tenaga klinis + instrumen
2 8.7.2 1 V Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut thd hasil evaluasi
2 V kinerja tenaga klinis
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam keguatan mutu
3 V puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti perbaikan
mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
Bukti penyediaan informasi peluang pendidikan dan
3 8.7.3 1 V pelatihan
Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikandan
2 V pelatihan ( memberi kesempatan mengikuti
diklat/seminar)
3 V Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pelatihan (cek file
4 V kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat workshop)
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan dan
4 8.7.4 1 V kewenangan klinis
SK pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia
2 V tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
Cek dalam kebijakan kredensial apakah pemberian
kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang
diberikan kewenangan khusus karena tidak tersedia
3 V tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan
bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan
ketrampilan yang bersangkutan.
Bukti pelaksanaan penilaian
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan uraian
4 V tugas dan wewenang setiap tenaga kesehatan (yang
terlibat dlm pelayanan klinis)
 BAB VII

BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 7.1.1 1 V SOP Pendaftaran V
2 V Bagan alur pendaftaran V
3 V SOP Pendaftaran V
4 V Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster
Panduan/prosedur durvey pelanggan
5 V Hasil survey
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan
6 V komplain pelanggan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
7 V
2 7.1.2 1 V Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat
2 V pendaftaran
Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana v
pelayanan antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
3 V tempat tidur untuk puskesmas perawatan/ rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi V
4 V oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan
5 V tempat rujukan (BAB 1)
Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
6 V rujukan lain
3 7.1.3 1 V Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/ pelanggan pada
2 V petugas
Bukti pelayanan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban V
3 V pasien
Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti
4 V pelatihan/ sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien
Pelayanan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian V
5 V terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
Observasi proses pendaftaran, sikap tanggap, dan efisiensi dalam V
6 V proses pendaftaran
Kebijan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis, bukti V
7 V pelayanan koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien
8 V (brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
4 7.1.4 1 V
Bukti penyampaian informasi tentang tahapan pelayanan klinis
2 V kepada pasien
3 V Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diagnostik, rujukan konsultatif
4 V Bukti pelaksanaan rujukan, pelayanan klinis dengan fasilitas
pelayanan kesehatan yang bekerjasama (BAB I)
Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan
5 7.1.5 1 V bahasa, budaya
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pesien dengan
2 V hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain dalam
pelayanan
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
3 V pasien dengan hambatan bahasa, budaya dan penghalang lainnya
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 7.2.1 1 V
Persyaratan kompetensi pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan
2 V yang memberikan pelayanan klinis
Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan
 kompetensi
3 V
SOP pengkjian mencerminkan pencegahan, adar tercantum
keharusan praktisi klinis untu tidak melakukan pengulangan yang
4 V tidak perlu dalam baik dalam pemeriksaan pengunjung maupun
terapi
Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam
2 7.2.2 1 V medis
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
2 V
Kebijakan panduan koordinasi dan komunikasi tentang informasi
3 V kajian kepada petugas/unit terkait
3 7.2.3 1 V
2 V
3
4 V
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 7.3.1 1 V Bukti kelengkapan STR, SIP, SIK
2 V
3 V
Peryaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika tidak
4 V tersedia tenaga profesional yang memenuhi syarat
Bukti mengikuti pelatihan (sertifikat, kerangka acuan pelatihan)
Daftar inventaris peralatan klinis di dokumen eksternal: standart
2 7.3.2 1 V peralatan klinis di puskesmas, bukti evaluasi kelengkapan
peralatan
2 V
Bukti pelaksanaaan pemeliharaan sarana dan peralatan. Bukti
3 V pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.
Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 7.4.1 1 V
Bukti sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur
2 V penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu
3 V
4 V
5 V Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien dalam
2 7.4.2 1 penyusunan rencana asuhan
2 V
Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses
penyuluhan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien.
3 V Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai dalam rekam medis pasien.
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai dalam rekam medis pasien.
4 V
3 7.4.3 1 V
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinisyang terkait
2 V dengan rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai
3 V disiplinpraktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
4 V Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
Bukti cacatan risiko pengobatan dalam rekam medis.
5 V Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan
6 V Dokumentasi SOAP pada rekam medis
7 V Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
4 7.4.4 1 V
Bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien
2 V menolak/tidak melanjutkan pengobatan
 3 V Sda
4 V Sda
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 7.7.1 1 V Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan
2 V Bukti pelaksana adalah petugas yang berkompeten
3 V
4 V Bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis
Bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis
5 V anestesi/sedasi dan tehnis anestesi sedasi yang dilakukan
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian
2 7.7.2 1 V sebelum dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana
2 V asuhan tindakan bedah
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan
3 V oleh dokter tentang risiko, manfaat, komplikasi, potensial dan
alternatif pada pasien/keluarga
4 V Bukti informed consent pada kasus pembedahan
5 V
6 V Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah
7 V pembedahan
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
Bukti catatan rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan
1 7.8.1 1 V pasien/keluarga
Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan
2 V penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
Cek ketersediaan panduan dan cek catatan tentang metode yang
3 V digunakan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada
pasien
Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam
4 V medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd
apa yang disampaiakan)
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 7.9.1 1
2 V Bukti catatan pemesanan pasien
Bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis
3 V (ADIME)
Sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan
4 V kebutuhan dan kondisi pasien/ hasil asesmen status gizi
Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait
5 V dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan
pembatasan diit) jika keluarga menyediakan makan sendiri
2 7.9.2 1 V
2
3 V
3 7.9.3 1 V Bukti pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan resiko nutrisi
2 V
3 V Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis
Bukti catatan dalam rekam medis ttg responpasien thd asuhan gizi
4 V yang diberikan
BELUM
NO KRITERIA EP LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1 7.10.1 1 V
2 V
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan dan
3 V tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
4 V rujukan yang merujuk balik
Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik
 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
5 V Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) alternatif
pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tapi tidak
mungkin dirujuk
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada
2 7.10.2 1 V saat pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan
2 V (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan)
3 V
Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan
identifikasi kebutuhan/ pilihan pasien selama proses rujukan
3 7.10.3 1 V Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/ pilihan pasien pada saat
rujukan
Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi
2 V sebagaimana diminta pada EP 2 sudah diberikan
Kebijakan/ panduan/ SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan
3 V Bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan