BAB III

TINJAUAN KASUS

A. ANTENATAL CARE

No Register : 015/LBT/2015
Tanggal Kunjungan : 30 Jannuari 2016 ,Pukul 09.15 wita
Tanggal Pengkajian : 30 Jannuari 2016,Pukul 09.15 wita
Nama Pengkaji : Nurul Huzaima. J
1. Data subjektif

a. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “G” / Tn “M”
Umur : 17 Thn / 21 Thn
Nikah : 1x
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Kara Lombang Timur

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. G11 P1 A6
2. HPHT ? Mei 2015
3. HPHT ? Februari 2016
4. Ibu mengatakan telah melakukan tes kehamilan pada bulan Juni
dengan hasil (+)
5. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada umur kehamilan 4 bulan
(16 minggu)
6. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
7. Ibu merasakan pergerakan janin pada 1 tempat yaitu bagian kanan
perut ibu
8. Tidak ada tanda – tanda bahaya kehamilan dan bergerak aktif
a. Sebelum hamil : 3x1 Sehari
b. Selama hamil : 3x1 Sehari
c. Tidak ada perubahan pola makan selama hamil

c. Pola kehidupan sehari-hari

1. Pola eliminasi
a. Sebelum hamil
- BAB : 1 – 2 x Sehari
- BAB : 4 – 5 x Sehari
b. Selama hamil
- BAB : 1 – 2 Sehari
- BAB : Lebih Sering

2. Aktifitas sehari – hari

a. Pola istirahat dan tidur

- Sebelum hamil : Tidur siang : 1 – 2 Jam sehari
Tidur malam : ± 7 – 8 Jam sehari
- Selama hamil : Tidur siang : ± 1 Jam sehari
Tidur malam : ± 6 Jam sehari
b. Seksualitas
Pola seksualitas ibu berkurang selama hamil
c. Pekerjaan
Aktifitas bekerja ibu dikurangi selama hamil
 d. Riwayat Kehamilan Sekarang

Tgl/bul Tempat Usia Jenis Penol J Anak

N
an persalin kehamil persalin ong K BB P Keada
o
persalin an an an B an
an

1
1/1/201 Polinde 36 Mg Sponta Bidan P 21 4 Hidup
5 s 3Hr n 00 7

e. Riwayat kesehatan
1. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
2. Tidak ada riwayat jantung, hipertensi,DM dan penyakit kehamilan
3. Tidak ada transfusi darah, operasi, dan tidak pernah opname
4. Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan

f. Riwayat reproduksi

1. Manarche : 13 Tahun
2. Lama Haid : 5 – 6 Hari
3. Siklus Haid : 28 – 30 Hari
4. Dismonerea : Tidak ada
5. Riwayat ginekologi :Tidak pernah menderita penyakit
kandungan dan alat kelainan

g. Perilaku kesehatan

1. Ibu tidak pernah menggunakan atau mengkonsumsi alkohol atau obat

– obatan sejenisnya
2. Tidak ada obat – obatan / jamu yang sering digunakan
3. Tidak pernah merokok dan makan sirih
4. Mengganti pakaian dalam setiap kali basah / lembab
 h. Riwayat sosial
1. Ini kehamilan yang direncanakan
2. Jenis kelamin yang diinginkan laki – laki
3. Susunan keluarga yang tinggal serumah
No Jenis Umur Tahun Pendidika Pekerjaan Keteranga
Kelamin n n
Laki – laki 21 Tahun SMA Petani Suami
1
Perempuan 1 Tahun - - Anak
2

4. Kepercayaan keluarga ini masih bergantung erat dengan adat istiadat

5. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada penyakit keturunan

2. Data objektif

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran composmentis
3. TB : 146 Cm
4. BB : 64 Cm
5. Lila : 27 Cm
6. TTV : TD : 100 / 60 mmHg S : 36,5˚c
N : 80 X i P : 22 X / i

7. Pemeriksaan fisik
a) Wajah
Inspeksi : Pipi simetris kiri dan kanan, tidak ada oedem
b) Mata
Inspeksi : Konjongtiva merah muda, sklera putih
c) Hidung
Palpasi : Tidak ada polip / secret
 d) Gigi dan mulut
Inspeksi : Bersih gigi tidak ada caries dan gigi lengkap
e) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tyroid
f) Payudara
Inspeksi : Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu
menonjol dan hiperpigmentasi pada areola mammae
g) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi
Palpasi :
a. Leopold I : 2 Jrbpx (TFU 30 cm)
b. Leopold II : Teraba keras seperti papan disebelah kiri perut ibu
c. Leopold III : Teraba bulat dan melenting dibagian baeah
simpilis
d. Leopold IV : ujung – ujung jari kanan dan kiri bertemu
(Konvergen)

Auskultasi : PPJ terdengar jelas dan teratur, frekuensi 130 x /i

8. Ekstermitas atas dan bawah

Inspeksi : Tidak ada varises, dan tidak ada oedem

3. Analisa (A)

Diagnosa : G11 P1 A0, gestasi 36 – 38 minggu, PUKI,

presentase kepala, BDP intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin
baik
4. Penatalaksanaan (P)

Tanggal, 06 Februari 2016, Pukul 10.40 Wita

1. Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaannya saat ini
Rasional : tenangkan pasien dengan penjelasan tentang kondisi
kesehatan dan hasil tindakan yang telah di lakukan. Berikan beberapa
informasi baru tentang langkah perawatan dan pemantauan lanjutan
 ( sarwono, prawirohardjo, hal 39 tahun 2012 )

2. Berikan HE pada ibu tentang

a. Gizi ibu hamil
Rasional : mempertahankan status nutrisi pada ibu hamil sangat
penting untuk mencapai berat badan ideal, mengontrol gangguan
makan, mengembangkan kebiasaan diet nutrisi yang seimbang
merupakan persiapan bagi pertumbuhan bayi sehat dan pencegahan
berat badan lahir rendah.
( varney midwifery, vol 1 hal 81 tahun 2006 )
b. Istirahat yang kucup
Rasional : volume detak jantung meningkat selama kehamilan,
aktifitas sehari-hari sangat mempengaruhi kerja jantung, di anjurkan
wanita hamil untuk beristirahat jika lelah.
( abdul bari, 83 tahun 2002 )
c. Personal hygiene
Rasional : kebersihan tubuh harus terjaga selama kehamilan,
perubahan anatomic pada perut, area genetalia / lipatan paha dan
payudara menyebabkan lipatan-lipatan kulit menjadi lebih lembab
dan mudah terinvestasi oleh mikroorganisme.
( sarwono prawirohardjo hal 287 tahun 2002 )
3. Memberikan dukungan mental dan spritual kepada ibu
Rasional : memotivasinya untuk merasa penuh harapan bantu untuk
menyelesaikan masalah dalam hidup mereka. ( susan 2012 )
4. Menjelaskan 10 tanda bahaya kehamilan
Rasional : deteksi dini gejala dan tanda bahaya selama kehamilan
merupakan upaya untuk mencegah terjadinya gangguan serius dalam
kehamilan ataupun keselamatan ibu hamil. ( sarwono, 2009 )
5. Memberikan obat SF 1 x 1 tab, B1 3 x 1 tab, dan Vit C 3 x 1 tab, kepada
ibu dan menjelaskan aturan minumnya
 Rasional : SF memenuhi kebutuhan untuk sintesis hemoglobin
selama kehamilan, baik pada ibu maupun pada janin, sedangkan Vit C
250 mlgr per hari meningkatkan absorpsi dan suplemen zat besi dan
dapat menjadi profilaksis hemoragia postpartum. ( hellen, 2007 )
6. Menganjurkan pada ibu untuk tetap mengkonsumsi obat SF secara
teratur
Rasional : suplemen ini memenuhi kebutuhan untuk sintesis
hemoglobin selama kehamilan baik pada ibu maupun pada janin untuk
mengganti kehilangan darah selama persalinan suplemen asam folat 200
himgga 400 mikrogram setiap hari mengurangi anemia ( hellen, 2007 )
7. Mendiskusikan tentang persalinan dan kelahiran di puskesmas
Rasional : agar ibu dan keluarga mempunyai persiapan menghadapi
proses persalinan baik fisik, psikis dan biaya.
8. Menganjurkan ibu untuk datang kembali 1 bulan yang akan datang atau
kapan saja jika ada keluhan
Rasional : memberi kesempatan bagi petugas kesehatan untuk
memberikan informasi kesehatan esensial serta mengenali secara dini
sebagai penyulit atau gangguan yang terjadi pada ibu hamil. ( sarwono,
2009 )
B. INTRANATAL CARE

Tanggal 13 Februari 2016, diPustu

1. Data Subjektif (S)

Kala I
Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang di sertai pelepasan lendir
dan darah sejak pukul 03.00 Wita, sifat keluhan hilang timbul, dan usaha
ibu untuk mengatasi nyeri dengan mengelus-elus perut dan mengurut
punggung.

2. Data Objektif (O)

a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran :Compos mentis
c. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah :100/70 MmHg
2) Nadi :80 x/ menit
3) Suhu :36,6 °c
4) Pernapasan :20 x/menit
d. Palpasi leopold
a) Leopold I : 3 jari bawah prosesusxipoideus ( Mc Donal )
b) Leopold II : PUKI
c) Leopold III : Kepala.
d) Leopold IV : (BDP)
e. Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur disebelah kanan bawah perut
ibu dengan frekuensi 130 x/menit.
f. Pemeriksaan His 4x10 menit durasi > 40 detik
g. Ekspresi wajah meringis.
h. Pemeriksaan dalam Tanggal 13 Februari 2016, pukul 08.30 wita
 Keadaan vulua dan vagina : Tidak ada kelainan
 Partio : Lunak dan tipis
 Pembukaan :9 cm
  Ketuban : Utuh
 Presentase : kepala
 Penurungan : hedge II
 Penumbungan : tidak ada
 Molase : tidak ada
 Kesan panggul : normal
 Pelepasan : lendir dan darah

3. Analisa (A)
GII PI A0, umur kehamilan 40 Minggu , PUKI, Kepala, BDP, Intra uteri,
Hidup, Tunggal, Keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala I fase aktif.

4. Penatalaksanaan(P)
Tanggal 13 Februari 2016

1. Tetap jalin komunikasi yang baik dengan ibu maupun keluarga

Rasional : Kelancaran komunikasi antara pasien-petugas kesehatanm
sangat membantu tukar serap informasi di antara kedua belah pihak.
( Sarwono,Ilmu Kebidanan Hal 39 Tahun 2010 )
2. Beri penjelasan pada ibu tentang hasil pemeriksan berhubungan dengan
keadaan dan keadaan janin saat ini.
Rasional : tenangkan pasien dengan penjelasan tentang kondisi
kesehanya dan hasil tindakan yang telah di lakukan,berikan beberapa
informasi baru tentang langkah perawatan dan pemantauan lanjutkan.
( Sarwono,Ilmu Kebidanan Hal 39 Tahun 2010 )
3. Bantu ibu untuk dapat beradaptasi dengan nyerinya atau bantu ibu untuyk
menghadapi nyeri persalinan dengan,
a. Mengatur posisi sesuai dengan posisi yang diperbolehkan
Rasional : Di tempat tidur,perempuan yang sedang bersalin
sebaiknya di izinkan mencari posisi yang di anggapnya paling nyaman,
umumnya berbaring lateral.Ia tidak boleh di batasi anya berbaring
 dengan posisi supinasi karena dapat mengakibatkkan kompresi
aortakaval dan berpotensi untuk menurunkan perfusi ke uterus. (
Obstetri william.Hal 412 Tahun 2012 )
b. Mengajarkan ibu mengatur pernafasan atau menarik afas panjang apa
bila ada HIS
Rasioanal : Nyeri sering dapat di kurangi dengan mengajari ibu hamil
untuk bernafas rileks.konsep ini telah di anggap mengurangi
penggunaan aralgesic,seadative dan obat-obatan amnestik kuat selama
persalinan dan pelahiran ( Obstetri William Hal 464,Thn
2012 )
4. Menjelaskan pada ibu penyebeb nyeri
Rasional : sakit di pinggang, sering terasa pada kala pembukaan dan
bila bagian bawah uterus turut benkontraksi sehinggah serabut sensorik
turut teranggasang
( sarwono, ilmu kebidanan hal 294 tahun 2010 )
5. Selalu mempertahankan kandung kemih tetep kosaong
Rasional : distensi kandung kemih harus di hindari karena dapat
menghambat proses desensus bagian terendah janin dan dapat
menimbulkan hipotoni dan infeksi kandung kemih. ( obstetri william hal
412 tahun 2005 )
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di antara HIS
Rasional : intake oral yang ade kuat maka suplai nutrisi kejaringan
terpenuhi sehingga HIS ade kuat dan mencegah kelainan serta pemakaian
cadagan kalori yang berlebihan ( obstetri william hal 343 tahun 2005 )
7. Selalu memberi dukungan pada ibu dengan cara menganjurkan agar salah
satu dari keluarga selalu mendampingi dan mendukung ibu selama proses
persalinan dan memberikan support yang semangat pada ibu.
Rasional : pastikan bahwa pasien tersebut di temani oleh seseorang
yang dipilihnya dan bila mumgkin tenaga kesehatannya sama selama
proses persalinannya pendampingan yang mendukung kemungkinan
 pasien tersebut menghadapi rasa takut dan rasa sakit dan juga mengurangi
rasa sepi dan cemas.
( sarwono, ilmu kebidanan hal 46 tahun 2010 )
8. Memantau kemajuan persalinan dengan mengunakan bantuan partograf
yaitu :
HIS, DJJ, dan denyut nadi setiap 30 menit, suhu setiap 2 jam, VT dan TD
setiap 4 jam.
Rasional : mengunaan fartograf secara rutin akan memastikan ibu
dan janin telah mendapatkan asuhan persalinan secara aman dan tepat
waktu selain itu, dapat terjadinya penyulit yang dapat mengancam
keselamatan jiwa mereka
( sarwono, ilmu kebidanan hal 315 tahun 2010 )
9. Mencatat semua hasil observasi atau melakukan dokumentasi
Rasional : partograf akan membantu penolong persalinan untuk
mencatat kemajuan persalinan, kondisi ibu dan janin, asuhan yang
diberikan selama persalinan dan kelahiran. serta mengunakan informasi
yang tercatat, sehingga secara dini mengidentifikasi adanya penyulit
persalinan dan membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu
( sarwono ilmu kebidanan hal 315 tahun 2010 )
5. Catatan Perkembangan Dipustu lombong timur

Nama dan
Hari/Tanggal
Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
& Jam
Petugas

Rabu, KALA II
13/02/2016
a. Data Subjektif (S) :
pukul 09.00
a) Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang
wita
semakin kuat
b) Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran
c) Ibu merasakan ada tekanan pada anusnya dan
merasa ingin BAB
b. Data Objektif (O) :
a) Keadaan umum baik, keasadaran composmentis.
b) Kontraksi uterus/His 5x/10 menit duras i> 40 detik.
c) DJJ dalam batas normal 130x/menit.
d) perineum menonjol
e) vulva dan sfingter ani membuka
f) VT tanggal 13 Februari 2016, pukul 09.00 wita
 Keadaan vulva dan vagina:Tidak ada kelainan
 Portio : Lunak dan tipis
 Pembukaan : 10 cm
 Ketuban : Negatif ( - )
 Prensentase :Belakang kepala
 Penurungan : hodge IV
 Penumbungan : tidak ada
 Molase : tidak ada
 Kesan panggul : nomal
 Pelepasan :lendir dan darah

a. Analisa (A) :
Perlangsungan Kala II
b. Penatalaksanaan
Tanggal, 13 Februari 2016, Jam 09.00

1. Mendengar dan melihat tanda dan gejala kala II

Rasional : kala II persalinan adalah
periode yang di mulai dari di latasi servick
sehingga kelahiran janin.Dorongan mengejan
muncul sangat kuat pada saat ini,sering dengan
turunya janin ke pelvis bagian bawah.
( Adelle Pilliteri Hal 89 Tahun 2002 )
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-
obatan esensial untuk menolong persalinan dan
menatalaksanakan komplikasi segera pada ibu dan
bayi baru lahir
Rasional : Dengan persipan diri yang
matang dan pencegahan infeksi serta persiapan
alat persalina yang steril dan siapkan akan
mengandung proses kelancaran persalinan.
( Varney Midwifery Hal 751 Tahun 2006 )
3. Pakai celemek plastik atau bahan yang tidak
tembus cairan
Rasional : Dengan persiapan dapat
melindungi diri petugas dari percikan darah lendir
atau ketuban sehingga mencegah terjadi infeksi
silang. ( Varney midwifery Hal 751 Tahun 2006 )
4. Pastikan tangan dan lengan tidak memakai
perhiasan,cuci tangan dengan sabun danm air
mengalir kemudian keringkan tangan dengan
handuk yang bersih dan kering.
Rasional : Minimalkan infeksi yang
disebabkan oleh mikroorganisme.
( Sarwono, Hal 337 Tahun 2010 )
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan
di gunakan tehnik satu tanagan.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi
silang.
( Varney Midwifery Hal 753 Tahun 2006 )
6. Mengisi spoit dengan oxytosin 10 unit dengan
menggunakan tehnik satu tangan.
Rasional : Mempersiapkan agar oksitosin
siap di pakai.
( Varney Midwifery Hal 763 Tahun 2006 )
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan
menggunakan kapas DTT
Rasional : mengacu pada pencegahan infeksi
dengan cara membunuh atau menghambat
pertumbuhan mikroorganisme pada kulit atau
jaringan tubuh lainnya.
( Sarwono, ilmu kebidanan Hal 338 tahun 2010 )
8. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
pembukaan lengkap
Rasional : pada kala I persalinan, kebutuhan
pemeriksaan dalam untuk memantau perubahan
serviks dan posisi bagian terendah janin sangat
bervariasi. Ketika membrane ruptur, pemeriksaan
harus di lakukan secara seksama jika kepala janin
belum engange pada pemeriksaan dalam
sebelumnya.
( Obstetri williams Hal 411 tahun 2012 )
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara
mencelupkan tangan dalam larutan clorin 0,5 %
dan buka sarung tangan dalam keadaan terbalik
dan rendam dalam waktu 10 menit.
Rasional : Tindakan ini harus di tetapkan dalam
setiap aspek asuhan untuk melindungi ibu. Bayi
baru lahir, keluarga, penolong persalinan dan
tenaga kesehatan lainnya dengan jalan
menghindarkan transmisi penyakit yang di
sebabkan oleh bakteri, virus dan jamur.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 337 tahun 2010 )
10. Periksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai dan
pastikan DJJ dalam batas normal dan beri hidrasi.
Rasional : Auskultasi hendaknya di lakukan segera
setelah suatu kontraksi guna mendeteksi deselerasi
 yang ada.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 621 tahun 2010 )
11. Beri tahu pada ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin cukup baik, kemudian
bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan
sesuai dengan keinginannya.
Rasional : Posisi ibu yang tegak ( duduk, jongkok
atau berdiri ) lebih mempermudah upaya mengejan
ibu yang mungkin di akibatkan bantuan gravitasi
dan merupakan posisi yang lebih fisiologis.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 292 tahun 2010 )
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi
meneran jika ada rasa ingin meneran atau
kontraksi yang kuat.
Rasional : Posisi pendamping sebaiknya di tempat
kepala tempat tidur, sehingga memungkinkan
pendamping memusatkan diri pada kebutuhan
emosional pasien tersebut.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 46 tahun 2010 )
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu
merasa ingin meneran atau timbul kontraksi yang
kuat.
Rasional : Ibu yang mendapatkan bimbingan saat
mengedan pada persalinan kala II memiliki
penurunan kapasitas kandung kemih dan
penurunan keinginan berkemih di bandingkan
dengan perempuan yang di motivasi untuk
mengedan atau beristirahat sesuai keinginan.
( Obstetri williams hal 413 tahun 2012 )
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau
mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam selang
waktu 50 menit.
Rasional : Dengan posisi tersebut mereka
mendapatkan interval 4 menit lebih singkat untuk
pelahiran, serta pelahiran operatif pervagina,
perbaikan posisi janin dan diameter pintu bawah
 panggul yang lebih besar.
( Obstetri williams hal 490 tahun 2012 )

15. Pasang handuk bersih di atas perut ibu saat kepala

bayi membuka 5-6 cm
Rasional : Untuk mengeringkan badan bayi segera
setelah lahir. ( JNPK – KR, 2008 )
16. Pasang handuk steril yang di lipat 1/3 bagian
bawah bokong.
Rasional : Handuk mencegah tangan
terkontaminasi akibat gerakan menggosok yang
tidak di sengaja pada orifisium vagina.
( Varney, dkk 2007 )

17. Buka tutup partus set dan periksa kembali

kelengkapan peralatan dan bahan.
Rasional : Memastikan bahwa semua perlengkapan
dan bahan-bahan tersedia dan berfungsi dengan
baik, termasuk perlengkapan untuk menolong
persalinan. ( JNPK – KR, 2008 )

18. Pakai sarung tangan DTT / steril pada ke dua

tangan.
Rasional : Tindakan ini harus di terapkan dalam
setiap aspek asuhan untuk melindungi ibu, bayi
harus lahir, penolong persalinan dan tenaga
kesehatan lainnya dengan jalan menghindarkan
transmisi penyakit yang di sebabkan oleh bakteri,
virus dan jamur.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 337 tahun 2010 )

19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6

cm membuka vulva maka lindungi perineum
dengan satu tangan yang di lapisi dengan kain
bersih dan kering, tangan yang lain menahan
belakang kepala untuk mempertahankan posisi
defleksi dan membantu lahirnya kepala.
 Rasional : Melindungi atau menolong perineum
dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secar
bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan
yang berlebihan. ( JNPK – KR, 2008 ).

20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

( ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi )
segera lanjutkan proses persalian.
Rasional : Bila terdapat lilitan tali pusat yang
terlalu erat hingga menghambat putara paksi luar
atau lahirnya bahu dan tali pusat yang ketat juga
dapat menyebabkan hipoksia atau aneksia.
( Varney dkk, 2007 )

21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar

yang berlangsung secara spontan.
Rasional : Putaran paksi luar menyebabkan kepala
bayi searah dengan panggul dengan sendirinya
bayi lahir searah deangan anterior posterior dan
mencegah terjadinya trauma lahir.
( Varney midwifery hal 711 tahun 2006 )

22. Pegang kepala bayi secara biparental. Anjurkan

ibu untuk meneran saat kontraksi dengan lembut
gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga
bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan
kemudian gerakkan ke arah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
Rasional : Posisi tangan biparental ini di lakukan
untuk mencegah kontaminasi dari rectum dan
menempatkan tangan pada posisi biparental dapat
mempertahankan jari-jari menarik bagian atas
maupun di bawah mondibula atau menekan atau
pada leher sehingga menghindari cedera fleksus
saraf brackialis. ( Varney dkk, 2007 )

23. Setelah ke dua bahu lahir, geser tangan bawah

 untuk menopang kepala dan bahu. agaunakan
tangan atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas.
Rasional : Tindakan ini memungkinkan untuk
menahan bayi sehingga kita dapat mengontrol
kelahiran badan bayi yang tersisa dan
menempatkan bayi aman dalam rengkuhan tangan
kita tanpa ada kemungkinan tergelincir melewati
badan atau tangan atau jari-jari kita.
( Varney dkk, 2007 )

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan

atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan
kaki. Pegang ke dua mata kaki..
Rasional : Tindakan ini nmemingkinkan kita
menggendong bayi sepenuhnya. Tak seorang bayi
pun, batapapun licin oleh cairan dan verniks, bisa
tergelincir dari gendongan seperti ini. Bayi aman
dalam gendongan ke dua tangan kita dan bayi
tidak akan jatuh. ( Varney dkk, 2007 )
25. Lkukan penilaian ( selintas )
 Apakah bayi cukup bualn ?
 Apakah bayi menangis kuat dan bernafas
tanpa kesulitan ?
 Apakah bayi bergerak aktif ?
Bila salah satu jawaban adalah “ tidak “ lanjut
ke langkah resusitasi pada bayi baru lahir
dengan asfiksia.

Rasional : Pada saat kelahiran, tangan dan mata

bidan mengkaji tonus, pernafasan dan warna kulit
neonatus. Bidan mengamati tubuh bayi untuk
mencari tanda setiap deformitas fisik yang jelas
terlihat. Sehungga membantu bidan dalam
menentukan tindakan selanjutnya.

( Varney dkk, 2007 )

 26. Keringkan tubuh bayi di mulai dari muka, kepala,
dan bagian tuhuh lainnya ( kecuali ke dua telapak
tangan ) tanpa membersihkan verniks. Ganti
handuk basah dengan handuk kering. Pastikan
bayi dalam posisi dan kondisi aman di perut
bagian bawah ibu.
Rasional : Pastikan tubuh bayi di keringkan segera
setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
yang di sebabkan oleh evavorasi cairan ketuban
pada tubuh bayi. Keringkan dengan handuk atau
kain yang telah di siapkan di atas perut ibu.
Mengeringkan dengan cara melap tubuh bayi, juga
merupakan rangsangan taktil untuk membantu
bayi memulai pernafasannya .
( JNPK – KR, 2008 )

Rabu, KALA III

13/02/2016
a. Data Subjektif (S) :
pukul 09.15
1) Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
wita
2) Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.
3) Ibu mengatakan sangat lelah setelah mengedan.

b. Data Objektif (O) :

1. Bayi lahir spontan tanggal 13 Februari 2016,
pukul 09.15 wita
2. Bayi lahir segera menangis kuat
3. TTV dalam batas normal
a. Tekanan darah : 100/70 MmHg
b. Nadi : 84 kali/menit
c. Pernapasan : 20 kali/menit
d. Suhu : 36,7°C
4. TFU setinggi pusat
5. Plasenta belum lahir
6. kandung kemih kosong
7. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
8. Ada semburan darah dan berhenti secara tiba-tiba
 ± 100 cc
9. Tali pusatbertambah panjang apabila diregangkan

c. Analisa (A) :
Perlangsungan Kala III

d. Penatalaksanaan (P) :
1. Periksa kembali uterus untuk memastikan hanya
satu bayi yang lahir ( hamil tunggal ) dan bukan
kehamilan ganda ( gemelli )
Rasional : Satu tangan di tempatkan di abdomen
ibu untuk merasakan, tanpa melakukan masase,
bentuk dan posisi uterus serta menentukan ada
tidaknya kemungkinan bayi dalam rahim.
( Varney dkk, 2007 )

2. Beri tahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitosin

agar uterus berkontraksi baik
Rasional : Oksitosin dan khususnya ergonovine
yang di berikan sebelum pelahiran plasenta akan
mengurangi perdarahan.
( Obstetri williams, hal 417 tahun 2012 )

3. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan

oksitosin 10 unit ( intramuscular ) di 1/3 distal
lateral paha ( lakukan aspirasi sebelum
menyuntikkan oksitosin )
Rasional : Oksitosin merangsang fundus uteri
untuk berkontraksi dengan kuat dan efektif
sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan
mengurangi kehilangan darah.
( JNPK – KR, 2008 )

4. Setelah 2 menit sejak bayi lahir, punggung tali

pusat dengan satu tangan pada sekitar 5 cm dari
pusar bayi, kemudian jari telunjuk dan jari tengah,
tangan lain menjepit tali pusat dan geser hingga 3
 cm proksimal dari pusar bayi. Klem tali pusat pada
titik tersebut kemudian tahan klem ini pada
posisinya. Gunakan jari telunjuk dan dengan
tangan lain untuk mendorong isi tali pusat ke arah
ibu ( sekitar 5 cm ) dan klem tali pusat pada
sekitar 2 cm distal dari klem pertama.
Rasional : Tindakan ini mencegah darah
menyembur pada saat memotong pembuluh darah
umbilicus yang mengalami distensi.
( Varney dkk, 2007 )

5. Pemotongan dan pengikatan tali pusat

 Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang
telah di jepit ( lindungi perut bayi ) dan
lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2
klem tersebut.
 Ikat tali pusat dengan benang DTT / steril
pada satu sisi kemudian lingkarkan lagi
benang tersebut dan ikat tali pusat dengan
simpul kunci pada sisi lainnya.
 Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah
yang telah di sediakan.
Rasional :Tali pusat di klem dengan memasang 2
alat klem pada tali pusat dengan memberikan jarak
yang cukup di antara alat klem agar memudahkan
pemotongan tali pusat. ( Varney dkk, 2007 )

6. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak

kulit ibu bayi, luruskan bahu bayi sehingga dada
bayi menempel di dada ibunya. Usahakan kepala
bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi
lebih rendah dari putting susu atau areola mammae
ibu.
Rasional : Hubungan ibu dan bayi bias lebih dekat
mereka di pertemukan segera setelah bayi lahir.
Pelukan ibu pada tubuh bayi dapat menjaga
 kehangatan dan mencegah kehilangan panas.
( JNPK – KR, 2008 )

7. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-

10 cm dari vulva
Rasional : Memegang tali pusat lebih dekat ke
vulva dapat mencegah avalse.
( JNPK – KR, 2008 )

8. Letakkan satu tangan di atas kain yang ada pada

perut ibu tepat di atas tulang pubis untuk
mendeteksi kontraksi. Tangan lain memegang tali
pusat untuk menegangkan tali pusat.
Rasional : Fundus sering kali di palpasi untuk
memastikan bahwa tidak ada atoni dan terisi darah
akibat pemisahan plasenta.
( Obstetri williams, hal 415 tahun2012 )

9. Tunggu uterus berkontraksi dan kemudian

melakukan penegangan ke arah bawah pada tali
pusat dengan lembut lakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian bawah uterus ke arah
atas dan belakang ( dorso cranial ) dengan hati-
hati.
Rasional : Pelahiran plasenta sebaiknya tidak boleh
di paksa sebelum pelepasan plasenta karena dapat
menyebabkan inversi uterus. Inversi uterus adalah
satu komplikasi serius yang berkaitan dengan
pelahiran.
( Obstetri Williams, Hal 416 tahun 2012 )

10. Bila pada penekanan bagian bawah dinding depan

uterus ke arah dorsal ternyata di ikuti dengan
pergeseran tali pusat ke arah distal maka lanjutkan
dorongan ke arah cranial hingga plasenta dapat di
lahirkan.
Rasional : Dengan menarik tali pusat ke arah
 bawah dan ke arah atas untuk memperlancar
kelahiran plasenta.
( Sarwono, Ilmu Kebidanan, Hal 345 tahun 2010 )

11. Saat plasenta terlihat di introitus vagina, lahirkan

plasenta dengan dua tangan memegang plasenta
dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin perlahan-lahan kemudian
lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang
telah di sediakan.
Rasional : Ketika plasenta keluar melewati
introitus, tekanan pada uterus di hentikan. Plasenta
kemudian di angkat secara perlahan menjauhi
introitus. Di perlukan tindakan secara hati-hati
untuk mencegah robekan membrane atau
tersisanya membrane di dalam uterus.
( Obstetri williams, hal 417 tahun 2012 )

12. Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir lakukan

masase uterus meletakkan telapak tangan di
fundus dan melakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut.
Rasional : Pemijatan uterus setelah pelahiran
plasenta di rekomendasikan oleh banyak orang
untuk mencegah perdarahan post partum.
( Obstetri williams, hal 417 tahun 2012 )

Rabu, KALA IV
13/02/2016
a. Data Subjektif (S) :
pukul 09.20
1. Nyeri pada bagian perut
wita
2. Ibu merasa kelelahan dan ingin minum

b. Data Objektif (O) :

1. Kala III berlangsung ± 15 menit
2. Plasenta lahir lengkap dengan selaput corion dan
kotiledon jam 07.35 wita
 3. TFU 1 jari dibawah pusat
4. Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.
5. Terjadi rupture perineum tingkat II
6. Keadaan ibu baik
7. TTV dalam batas normal
a. Tekanan darah : 110/80 MmHg
b. Nadi : 80 kali/menit
c. Pernapasan : 20 kali/menit
d. Suhu : 36,5°C
8. Kandung kemih kosong

c. Analisa (A) :
Perlangsungan Kala IV

d. Penatalaksanaan (P) :
1. Periksa ke dua sisi plasenta ( maternal – vetal )
pastikan plasenta telah di lahirkan lengkap.
Rasional : Infeksi plasenta, ketuban dan tali pusat
bertujuan untuk mendiagnosis normalitas plasenta,
perlekatan dan tali pusat ( untuk skrinning kondisi
yang tidak normal ) dan untuk memastikan apakah
plasenta dan membrane telah di lahirkan
seluruhnya. ( Varney dkk, 2007 )

2. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan

perineum. Lakukan penjahitan bila terjadi laserasi
yang luas dan menimbulkan perdarahan.
Rasional : Perdarahan yang terjadi saat kontraksi
uterus baik, biasanya karena ada robekan. Semua
sumber perdarahan yang terbuka harus di klem di
ikat dan luka di tutup dengan jahitan cat-gut lapis
demi lapis sampai perdarahan berhenti.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 526 tahun 2010 )

3. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak

terjadi perdarahan pervaginam
Rasional : Setelah bayi dan plasenta lahir ternyata
 perdarahan masih aktif dan banyak bergumpal dan
pada palpasi di dapatkan fundus uteri masih
setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang
lembek. Banyaknya darah yang hilang akan
mempengaruhi keadaan umum pasien.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 525 tahun 2010 )

4. Celupkan tangan yang masih memakai sarung

tangan ke dalam larutan clorin 0,5 %. Bilas ke dua
tangan yang masih bersarung tangan tersebut
dengan air desinfeksi tingkat tinggi dan
mengeringkannya dengan kain yang bersih dan
kering.
Rasional : Tindakan yang di lakukan adalah untuk
memastikan bahwa petugas kesehatan dapat
menangani secara aman benda-benda yang
terkontaminasi darah dan cairan tubuh.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 339 tahun 2010 )

5. Patikan uterus berkontraksi dengan baik serta

kandung kemih kosong.
Rasional : Pengosongan kandung kemih mungkin
dapat membantu terjadinya kontraksi, terutam
pada kasus yang di sertai dengan peregangan
berlebihan dari kandung kemih yang tidak dapat di
kosongkan secara spontan.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 339 tahun 2010 )

6. Anjurkan ibu / keluarga cara melakukan masase

uterus dan menilai kontraksi.
Rasional : Pemijatan uterus setelah pelahiran
plasenta di rekomendasikan oleh banyak orang
untuk mencegah perdarahan post partum.
( Obstetri williams, hal 417 tahun 2012 )

7. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah

Rasional : Banyaknya darah yang hilang akan
 mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bias
masih dalam keadaan sadar. Sedikit anemis atau
sampai syok berat hipovolemik.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 525 tahun 2010 )

8. Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum

ibu baik
Rasional : Pada umumnya bila terdapat perdarahan
yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan
perubahan tanda vital ( seperti kesadaran umum,
pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak nafas,
serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100 x/menit ).
Maka penanganan harus segera di lakukan
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 369 tahun 2010 )

9. Pantau keadaan bayi dan pastikan keadaan bayi

bernafas denga baik
( 40 – 60 x/menit ).
Rasional : Bila bayi gagal bernafas spontan,
hipotonus maka harus di lakukan langkah-langkah
resusitasi.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 369 tahun 2010 )

10. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam

larutan 0,5 % untuk dekontaminasi
( 10 menit ). Cuci dan bilas peralatan setelah
dekontaminasi.
Rasional : Tindakan yang di lakukan adalah untuk
memastikan bahwa petugas kesehatan dapat
menangani secara aman benda-benda yang
terkontaminasi darah dan cairan tubuh.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 339 tahun 2010 )

11. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke

tempat sampah yang sesuai
Rasional : Berhati-hati saat menangani benda tajam
dan melakukan dekontaminasi serta memproses
 peralatan yang terkontaminasi secara benar
merupakan cara-cara efektif untuk meminimalkan
infeksi.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 338 tahun 2010 )

12. Bersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh

dengan menggunakan air DTT. Bersihkan cairan
ketuban, lendir dan darah di ranjang atau di sekitar
ibu berbaring. Bantu ibu memakai pakaian yang
bersih dan kering.
Rasional : Tindakan – tindakan yang di lakukan
untuk menghilangkan semua darah, cairan tubuh
atau benda asing dari kulit atau instrumen.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 339 tahun 2010 )

13. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu

memberikan ASI, Anjurkan keluarga untuk
memberi ibu minuman dan makanan yang di
inginkannya.
Rasional : Bila pasien atau keluarganya memahami
situasi dan perawatannya. Hal tersebut dapat
mengurangi kecemasan mereka.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 46 tahun 2010 )

14. Dekontaminasi tempat bersalin dengan laruitan

clorin 0,5 %
Rasional : Tindakan-tindakan yang di lakukan
untuk menghilangkan semua darah, cairan tubuh
atau benda asing dari kulit atau instrument.
( Sarwono, ilmu kebidanan hal 339 tahun 2010 )
15. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan
clorin 0,5 %. Balikkan bagian dalam keluar dan
rendam dalam larutan clorin 0,5 % selama 10
menit.
Rasional : Mengacu pada pencegahan infeksi
dengan cara membunuh atau menghambat
pertumbuhan mikroorganisme pada kulit atau
 jaringan tubuh lainnya.
( Sarwono, ilmu kebidanan, hal 338 tahun 2010 )

16. Cuci ke dua tangan dengan sabun dan air mengalir

kemudian keringkan tangan dengan handuk
pribadi yang bersih dan kering.
Rasional : Terdapat berbagai praktik pencegahan
infeksi yang membantu mencegah
mikroorganisme berpindah dari satu individu ke
individu lainnya dan menyebarkan infeksi.
( Sarwono, ilmu kebidanan, hal 329 tahun 2010 )

17. Pakai sarung tangan bersih / DTT untuk

melakukan pemeriksaan fisik bayi.
Rasional : Terdapat berbagai praktik pencegahan
infeksi yang membantu mencegah
mikroorganisme berpiundah dari satu individu ke
individu lainnya dan menyebarkan infeksi.
( Sarwono, ilmu kebidanan, hal 329 tahun 2010 )

18. Dalam satu jam pertama, beri salep / tetes mata

profilaksis infeksi, Vit K mg IM di paha kiri
bawah lateral. Pemeriksaan fisik bayi baru lahir,
pernafasan bayi dan temperature tubuh setiap 15
menit.
Rasional : Pemberian antibiotic profilaksis pada
mata terbukti dapat mencegah terjadinya
konjungtivis. Pemberian Vit K baik secara
intramusculer maupun oral terbukti menurunkan
insiden kejadian PDVK.
( Sarwono, ilmu kebidanan, hal 371 tahun 2010 )

19. Setelah 1 jam pemberian Vit K berikan suntikan

imunisasi hepatitis B di paha kanan bawah lateral.
Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar
sewaktu-waktu dapat di susukan.
Rasional : Mencegah infeksi hepatitis B trhadap
 bayi, terutama jalur penularan ibu dan bayi.
( JNPK – KR, 2008 )

20. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik

dan rendam dalam larutan clorin 0,5 % selam 10
menit.
Rasional : Tindakan yang di lakukan adalah untuk
memastikan bahwa petugas kesehatan dapat
menangani secara aman benda-benda yang
terkontaminasi darah dan cairan tubuh.
( Sarwono, ilmu kebidanan, hal 339 tahun 2010 )

21. Cuci ke dua tangan dengan sabun dan air mengalir

kemudian keringkan dengan handuk pribadi yang
bersih dan kering.
Rasional : Terdapat berbagai praktik pencegahan
infeksi yang membantu mencegah
mokroorganisme berpindaj dari satu individu ke
individu lainnya dan menyebarkan infeksi.
( Sarwono, ilmu kebidanan, hal 329 tahun 2010 )

22. Lengkapi partograf ( halaman depan dan belakang

) periksa tanda vital dan asuhan kala IV persalinan.
Rasional : Pencatatan adalah bagian penting dari
proses membuat keputusan klinik karena
memungkinkan penolong persalinan untuk terus-
menerus memperhatikan asuhan yang di berikan
selama persalinan dan kelahiran bayi.
( Sarwono, ilmu kebidanan, hal 323 tahun 2010 ).
D. POST NATAL CARE

Tanggal 13 Februari 2016, pukul 08.40 wita

1. Data Subjektif (S)

a. Data Biologis/Fisiologis
Keluhan utama Ibu mengeluh nyeri luka perineum, nyeri dirasakan
sejak melahirkan tanggal 13 Februari 2016 pukul 09.15 wita, penyebab
nyeri adanya robekan pada jalan lahir yang mengenai mukosa vagina-
jaringan perineum, sifat keluhan hilang timbul atau tidak menetap, ibu
merasakan nyeri pada perineum jika banyak bergerak, usaha klien untuk
mengatasi nyeri yaitu istirahat dengan berbaring ditempat tidur.
b. Riwayat persalinan dan kelahiran
Tanggal bersalin 13 Februari 2016 pukul , jenis persalinan normal.
Ketuban pecah jam 05.10 wita, kala I ± 2 jam , kala II setengah jam, kala
III 10 menit, tidak ada penyulit, jenis kelamin laki-laki ,berat badan 3400
gram ,panjang badan 48 cm.

2. Data Objektif (O)

a. Tanggal pengkajian 13 Februari 2016 pukul 09.30 wita
b. Keadaan umum pasien : baik
c. Kesadaran : composmentis
d. Tanda –tanda vital
1) Tekanan darah : 130/80 MmHg
2) Nadi : 80x/menit
3) Suhu : 36,7 °C
4) Pernafasan : 20x/menit
e. Pemeriksaan fisik :
1. Payudara :
 simetris kiri dan kanan
 Puting susu menonjol
 Tidak ada nyeri tekan
  Ada pengeluaran kolostrum dan asi esklusik pada saat di
pencet.
2. Uterus
 TFU 1 jrbpusat
 kontraksi uterus baik
 teraba keras dan bundar
3. pengeluaran loehia rubra , warna merah campur lendir dan darah
jumlah pendarahan + 50 cc
4. Kandung kemi kosong
5. Ekstremitas atas dan bawah
 Tidak ada oedema
 Tidak ada kemerahan
 Tidak ada varices pada tungkai
 Tidak ada kekauan sendi
 Refleks patella ( + ) kiri dan kanan .

3. Analisa (A)
Diagnose : 6 jam Post partum dengan nyeri luka perineum

4. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 13 Februari 2016

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan dengan sabun

dan air mengalir
Rasional : Dengan mencuci tangan yang bersih dan menceegah
infeksi silang dan untuk proteksi divi, maupun orang lain.
( Sarwono Pravirohardjo, Tahun 2012, Hal 370 )

2. Observasi Perdarahan
Rasional : untuk mengantisipasi pendarahan pasca post partum agar
memungkinkan bidan mengambil tindikan persiapan yang paling cepat
 dann efektifuntuk mencegah dan mengontrol sebanyak mungkin darah
yang hilang.
( Varney Midwivery. Hal 836 Tahun 2006 )
3. Observasi kontraksi uterus
Rasional : uterus yang berkontraksi normal harus keras ketika di
sentuh, jika kontraksi uterus dan memungkinkan peningkatan
pendarahan, serta kontraksi uterus yang baik juda dapat membantu
proses involusi dengan baik.
( Varney Midwivery, Hal 836 Tahun 2006 )
4. Observasi kandungan kemih
Rasional : kandungan kemmih yang penuh menyebabkan uterus
bergeser, menghambat kontraksi dan memungkinkan peningkatan
pendarahan.
( Varney Midwivery, Hal 842 Tahun 2006 )
5. Ajaran Ibu masase uterus
Rasional : pemijatan uterus setelah pelahiran plasenta
direkomendasikan oleh banyak orang untuk mencegah pendarahan post
partum.
( Obsterti William Hal 679 Tahun 2012 )
6. Anjurkan Ibu untuk memberi ASI esklusif pada bayinya
Rasional : ASI adalah makanan ideal neonatur. ASI memberikan
nutrien yang spesifik serta faktor imunologis dan substansi anti bakteri.
( Obsterti William Hal 679 Tahun 2012 )
7. Ajarkan mengeneli tanda–tanda Infeksi
Rasional : Infeksi nifas seperti sepsis,masih merupakan penyebab
utama kematian di negara berkembang.
( Obsterti William Hal 6999 Tahun 2012 )
8. Peratalaksanaan pemmberian anti biotik dan analgetik sesuai resep
dokter
Rasional : Pemberian antibiotik merupakan tindakan utama,di
samping upaya pemberian antibiotika.dan aral sedia regional di
 gunakan untuk persalinan dan pelahiran. ( Sarwono Prawirohardjo Hal
414 Tahun 2012 )
9. Menilai keadaan umum bayi
Rasional : segera setelah lahir,kemampuan bayi dalam bertahan
hidup bergantung pada kecepatan dan keteraturan perubahan ke
pernafasan udara.
( Obseterti William Hal 616 Tahun 2012)
10. Memberitahu pasien tentang keadaannyan saat ini
Rasional : bila pasien atau keluarga memahami situasi dan
perawatannya,hal tersebut dapat mengurangi kecemasan mereka dan
menyiapkan mereka terhadap apa yang akan terjadi kemudian.

5. Catatan perkembangan

Nama dan
Hari/Tanggal
Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
& Jam
Petugas

Kunujungan Nifas Kedua (KN2)

16/02/2016
1. Data Subjektif (S) :
Pukul 08.30
a. ASI lancar keluar
wita
b. Ibu mengatakan masih nyeri luka
perineum
c. BAB (+) : 2x/ hari
d. BAK (+) : 4-5x/hari
2. Data Objektif (O) :
a. TFU pertengahan pusat symfisis
b. Nampak asi lancar
c. Keadaan umum ibu baik
d. Tanda –tanda vital
 Tekanan darah : 110/80 MmHg
 Nadi : 85x/menit
 Suhu : 36,5 °C
  Pernafasan : 24x/menit
1. Nampak masih ada jahitan luka perineum
2. Nampak adanya pengeluaran lochea
sanguilenta berwarna merah-kuning
1. Analisa (A) :
Diagnose :3 hari post partum dengan nyeri
luka perineum
2. Penatalaksanaan (P) :
1) Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada
ibu,keadaan umum ibu baik, Tanda –tanda
vital
a. Tekanan darah : 110/80 MmHg
b. Nadi : 85x/menit
c. Suhu : 36,5°C
d. Pernafasan : 24x/menit
Rasional : dengan mengetahui keadaannya,
ibu dapat mengetahui bagaimana
perkembangan/ keadaannya dan
tidak ada rasa cemas.
2) Ajarkan ibu cara perawatan luka perineum,
ibu mengerti dan bersedia melakukan.
Rasional : dengan mengetahui keadaannya,
ibu dapat mengetahui bagaimana
perkembangan/ keadaannya dan
tidak ada rasa cemas.
3) Anjurkan ibu untuk mengganti pakaian
dalam bila basah atau kotor.
Rasional :
4) Menganjurkan ibu menjaga bayi tetap
sehat, ibu bersedia melakukannya.
Rasional : menjaga bayi dapat
membangkitkan rasa pemenuhan,
percaya diri, perasaan kompetensi
dan keberhasilan pada pengaruh
 Bayi yang puas dan dicintai
belajar beradaptasi,pembelajaran
awal perhubungan langsung
dengan pengaruh awal.

5) Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan

ASI eksklusif,memberikan hanya ASI
tanpa memberikan makan dan minuman
lain kepada bayi sejak lahir sampai
berumur 6 bulan , kecuali obat dan vitamin,
ibu mengerti dan bersedia melakukan
anjuran bidan.
Rasional : memberikan hanya ASI tanpa
memberikan makanan dan
minuman lain, membantu
tumbuh kembang sampai umur
6 bulan, kecuali obat dan
vitamin. Bayi yang mendapat
makanan lain misalnya nasi
lunak atau pisang hanya akan
mendapat banyak karbohidrat
menyebabkan akan lebih mudah
menderita kegemukan dengan
segala akibatnya . bayi dibawah
usia 6 bulan belum
mempunyaienzim pencernaan
yang sempurna ,sehingga belum
mampu mencernah makanan
dengan baik selain ASI.

( Buku ajar Asuhan Kebidanan, volume 2. Hal:

964).
 6) Menganjurkan ibu untuk melakukan
hubungan erat antara ibu dan bayinya, ibu
mengerti dan bersedia melakukan anjuran
bidan.
Rasional : bounding (ikatan) didefenisikan
sebagai suatu ketertarikan
manual pertama antara individu,
misalnya antara orang tua dan
anak , saat mereka pertama kali
bertemu, sedangkan attacmant
terjadi periode kritis , seperti
pada kelahiran atau adopsi hal
ini menjelaskan suatu perasaan
menyayangi atau loyalitas yang
mengikat individu dengan
individu yang lain. Proses kasih
saying dijelaskan sebagai proses
pengikatan ibu dengan anak .
jika seorang ibu konsisten
terhadap kebutuhan bayi dan
mampu menafsirkan isyarat
seorang bayi. Perkembangan
bayi akan terpacu dan
menemukan ikatan batin yang
kokoh , keberhasilan hubungan
dan ikatan batin seorang bayi
dan ibunya dapaat
memperlancar / mempengaruhi
hubungan sepanjang masa.

(Buku ajar Asuhan Kebidanan masa nifas. Hal:

99).

7) Berikan HE tentang ,ibu mengerti dengan

penjelasan dan pendidikan yang diberikan.
a) Nutrisi dan cairan
Pada masa nifas masalah diet yang perlu
mendapat perhatian serius karena
dengan nutrisi yang baik dapat
mempercepat penyembuhan ibu dan
sangat mempengaruhi susunan air susu
ibu. Diet yang diberikan harus bermutu,
bergizi tinggi ,cukup kalori, protein dan
banyak mengandung cairan.
b) Ambulasi dini
Membimbing ibu bangun dari tempat
tidurnya dan membimbing ibu berjalan
secepat mungkin.
c) Eliminasi
BAK ; Ibu diminta Bak 6 jam setelah
postpartum. Jika dalam 8 jam ibu belum
dapat berkemiatau sekali berkemih
belum melebihi 100 cc maka dilakukan
kateterisasi.
BAB : ibu post partum diharapkan BAB
setelah hari kedua postpartum, jika hari
ketiga belum juga BAB , maka perlu
diberi obat pencahar peroral atau
perrektal. Kalau belum bisa BAB maka
dilakukan huknah
d) Personal hygiene
Kebersihan diri sangat penting untuk
mencegah terjadinya infeksi.
Kebersihan tubuh, pakaian,tempat tidur
dan lingkungan juga sangat penting
untuk tetap dijaga.
e) Istirahat yang cukup
Untuk mencegah kelelehan yang
 berlebihan. Anjurkan untuk tidur siang
atau beristirahat selagi bayinya lagi
tidur .
f) Senam nifas
Untuk mengembalikan bentuk tubuh
menjadi indah, langsung seperti semula
dengan melakukan latihan dan senam
nifas.

Rasional : pendidikan kesehatan

perawatan post partum dimulai
sejak kala uri dengan
menghindarkan adanya
kemingkinan-kemungkinan
terjadinya perdarahan
pascapartum dan infeksi. Bila ada
laserasi jalan lahir atau luka
bekas episiotomy, lakukan
penjahitan dan perawatan luka
dengan sebaiknya. Diet yang
diberikan harus bermutu tinggi
dengan cukup kalori,mengandung
cukup protein ,cairan serta
banyak buah-buahan karena
wanita tersebut mengalami
hemokonsentrasi. Niksi
sebaiknya harus berkemih
secepatnya dapat dilakukan
sedini mungkin. Defekasi atau
BAB harus ada dalam 3 hari
postpartum. Bila wanita tersebut
sangat mengeluh tentang after
pains atau mules-mules dapat
diberikan analgetik sedative
 supaya dapat beristirahat atau
tidur.

(ILmu kebidanan YPB-SP,hal 242-

243).

13/03/2016 Kunujungan Nifas Ketiga (KF3)

Pukul 08.30 a. Data Subjektif (S) :

wita 1) Ibu merasa bahagia mengurus bayinya

2) Ibu mengatakan nyeri luka perineum
berkurang

b. Data Objektif (O) :

1. TFU 3 jari diatas syimpisis
2. Keadaan umum ibu baik
3. Tanda –tanda vital
a. Tekanan darah : 110/80 MmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,5 °C
d. Pernafasan : 20x/menit
4. Nampak jahitan sudah kering
5. Nampak adanya pengeluaran lochea alba
berwarna kecoklatan

c. Analisa (A) :
Diagnosa : 2 minggu post partum dengan nyeri
luka perineum

d. Penatalaksanaan (P) :
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada
ibu,keadaan umum ibu baik, Tanda –tanda
vital
a. Tekanan darah : 120/70 MmHg
 b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,5 °C
d. Pernafasan : 20x/menit
Rasional : dengan mengetahui keadaannya,
ibu dapat mengetahui bagaimana
perkembangan/ keadaannya dan
tidak ada rasa cemas.
2. Mengobservasi TFU, TFU pertengahan
pusat-sympisis
Rasional : dengan mengukur TFU dan
membantu proses pemulihan
uterus dengan baik, sehingga
TFU yang tidak sesuai
menandakan kemungkinan
adanya kelainan masa
3. Memastikan ibu mendapat istirahat yang
cukup, Ibu tidur siang 1 jam, tidur malam
5-6 jam
Rasional : istirahat yang cukup dapat
merilekskan seluruh organ tubuh.
Melancarkan sirkulasi darah dan
mengurangi beban kerja jantung
4. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan
yang bergizi, Ibu bersedia melakukannya
Rasional : berguna untuk meningkatkan
asupan nutrisi yang baik serta dapat
meningkatkan produksi ASI
C. BAYI BARU LAHIR

Tanggal 13 Februari 2016, pukul 09.15 wita

1. Data Subjektif (S)

a. Data Biologis/Fisiologis
Bayi lahir tanggal 13 Februari 2016, pukul 09.15 wita, jenis kelamin
perempuan, persalinan ditolong oleh bidan
b. Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
a) Kebutuhan nutrisi
 Refleks isap baik
 Bayi di susui oleh ibunya
b) Kebutuhan eliminasi
 BAK bayi jernih
 BAB berwarna kecoklatan
c) Kebutuhan istirahat tidur
 Bayi lebih banyak tidur
 Bayi terbangun jika disentuh
d) Kebutuhan personal Hygiene
 Bayi belum di mandikan
 Tali pusat masih basah
 Setiap kali bayi BAB dan BAK popok di ganti

2. Data Subjektif (O)

a. TP Tanggal 13 Februari 2016
b. Keadaan umum bayi : baik
c. Penilaian Apgar Score
 Tabel 3.1 Penilaian Afgar Score
Tanda/Nilai 0 1 2 1 menit 5 menit 10
Menit menit

Apperance Biru Tubuh : Keseluruhan 2 2 2

(warna kulit) pucat Kemerahan bagian tubuh
tangan dan kemerahan
kaki pucat
Pulse Rate Tidak <100x/menit >100x/menit 2 2 2
Frekuensi ada
jantung
Grimace Tidak Lemah Kuat 1 2 2
(Reflekx) ada
Actifity Tidak Ekxtremitas Gerakan aktif 1 2 2
(Tonus Otot) ada sedikit fleksi
Respiratory Tidak Lemah dan Menangis 2 2 2
(pernapasan) ada tidak teratur kuat
JUMLAH 8 10 10

d. Pemeriksaan Antropometri
1) Berat Badan : 3400 gram
2) Panjang Badan : 48 cm
3) Lingkar Kepala : 33 cm
4) Lingkar Dada : 34 cm
5)
e. TTV :
1) DJ : 130x/menit
2) Suhu : 36,5 °c
3) Pernafasan : 48x/menit
f. Kepala dan wajah

 Ubun-ubun belum tertutup, tidak terdapat caput, sutura normal,dan

tidak cepat hematoma.
  Mata : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, selera putih,
konjongtiva merah muda
 Mulut : Refleks isap baik
 Hidung bayi bernafas dengan baik
 Telinga simetris kiri dan kanan
g. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
h. Dada
 Payudara simetris kiri dan kanan,bunyi jantung normal.
i. Bahu,lengan dan tangan
 simetris kiri dan kanan,jumlah jari lengkap,pergerakan
normal,tidak terdapat fraktur.
j. Perut
 Perut bulat tali pusat nampak basah,tidak ada pendarahan tali
pusat.
k. Punggung
 Tidak ada kelainan seperti spira.
l. Genetalia Dan Anus
 Terdapat dua tektis dalam serotum,Terdapat lubang urethra.
m. Ekstremitas Bawah
 Tidak terdapat fraktur,kaki dan jumlah jari normal,kaki dapat
bergerak dengan baik.
n. Kulit
 Tidak ada iritasi,Warna kulit kemerahan,Terdapat verniks caseosa.
o. Refleks
 Refleks pribadi ada, seratle refleks masih mudah, rooting refleks +
,ekstruksi refleks +, swallowing refleks +, tonick neek refleks +,
refleks morrow +, stepping dan babysky refleks +.
3. Analisa (A)
Diagnosa : BCB / SMK / Spontan

4. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 13 februari 2015, Pukul 09.15 wita
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan dengan
menggunakan sabundan air mengalir.
Rasional : Dengan mencuci tangan pembersih akan mencegah infeksi
silang dan untuk proteksi diri maupun orang lain.
(Sarwono Prawirohardjo,Tahun 2012,edisi keempat Hal 370 )
2. Ajarkan ibu perawatan tali pusat secara steril
Rasional : perawatan tali pusat yang benar dan lepasnya tali pusat
dalam minggu pertama secara ber makna mengurangi Insiden Infeksi pada
neonatus.
( Imu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo Tahun 2012 Hal 370 )
3. Ajarkan pada ibu untuk tetap memrertahankan suhu tubuh bayi dan
bertahu pada ibu bagaimana suhu bayi dapat menghilang.
Rasional : Bayi kehilangan panas melalui empat cara :
 Konduksi : melalui benda-benda padat yang
berkontak dengan kulit bayi.
 Konveksi : Pendiginan melalui aliran udara di
sekitar bayi.
 Evaforasi : kehilangan panas melalui
penguapan air pada kulit bayi yang basah
 Radiasi : Melaui benda padat dekat bayi yang
tidak berkontak secara langsung dengan kulit bayi.
Keadaan telanjang dan basah pada bayi baru lahir
menyebabkan bayi mudah kehilangan panas melalui
ke empat cara di atas.
( Ilmu kebidanan, Sarwono Prawirohardjo, Thn 2012
Hal 372 )
4. Memandikan bayi dengan air hangat setiap hari
Rasional : Memandikan bayi merupakan hal yang sering di lakukan,
tetapi masih banyak hal yang salah dalam memandikan bayi. Bayi cukup
diseka dengan sabun dan air hangat untuk memastikan bayi tetap segar dan
bersih.
( Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo Thn 2012 Hal 372 )
5. Mengajarkan pada ibu untuk tetap ganti popok dan pakaian bayi tiap kali
basah.
Rasional : Untuk meminimalkan resiko infeksi bayi baru lahir.
( Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo, Hal 418 Thn 2012 )
6. Menjelaskan pada Ibu tanda bahaya dan infeksi secara dini pada bayi
Rasional : Janin dan neonatus rentan terhadap infeksi dan berbagai
penyakit. Karena berbagai penyakit memiliki presentase dan perjalanan
yang berbeda antara bayi aterm dan bayi kurang bulan.
( Obstetri William, Vol 1 Tahun 2012 Hal 632 )
7. Anjurkan ibu untuk memberi ASI Eksklusif pada bayinya
Rasional : ASI adalah makanan ideal untuk neonatus. ASI
memberikan nutrien yang spesifik usia serta faktor imunologi dan
substansi antibakteri.
( Obstetri William, Vol 1 Tahun 2012 Hal 679 )
8. Anjurkan ibu untuk keposyandu terdekat untuk melakukan imunisasi pada
bayinya.
Rasional : Pencegahan infeksi merupakan penetalaksanaan awal
yang harus di lakukan pada bayi baru lahir. Karena bayi baru lahir sangat
rentan terhadap infeksi.
( Asuhan Neonatus Hal 33 Tahun 2012 )
5. Catatan Perkembangan

Nama dan
Hari/Tanggal
Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
& Jam
Petugas

Rabu, Kunjungan Neonatus Pertama (KN1)

13/02/2016
a. Data Subjektif (S) :
Pukul 15.00 1) Ibu melahirkan tanggal 13 Februari 2016, pukul
wita 09.15 wita

b. Data Objektif (O) :

1) Keadaan umum bayi baik
a. DJ : 135x/menit
b. Suhu : 36,0 °c
c. Pernafasan : 45x/menit
d. BB : 3400 gram
e. PB : 48 cm
2) Pemeriksaan Refleks
a. Reflex moro : positif (+)
b. Reflex rooting : positif (+)
c. Reflex sucking : positif (+)
d. Babynski : positif (+)
3) Gerakan bayi aktif
4) Tangisan bayi kuat
5) Kulit bayi nampak kemerahan
6) Tali pusat masih basah
7) Bayi nampak menyusu bayinya

c. Analisa (A) :
Diagnosa :Neonatus Cukup Bulan /Sesuai

Masa Kehamilan, umur 6 jam

d. Penatalaksanaan (P) :
1. Mengobservasi tanda-tanda vital: nadi :
 135x/menit, suhu :36,5°C, pernafasan : 48x/menit.
Rasional : untuk mengetahui secara dini adanya
infeksi dan untuk membantu
perkembangan kesehatan bayi
(Hanifa Wikujaksono hal :256)

2. Mempertahankan agar tali pusat bayi tetap kering

dan bersih, ibu paham dan bersedia
mempertahankan tali pusat kering dan bersih.
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi pada
tali pusat.
3. Memberikan intake ASI sesuai kebutuhan bayi
hasil: Bayi diberi ASI setiap 2 jam atau sesuai
kebutuhan
Rasional : Agar dapat memenuhi kebutuhan dasar
bayi
4. Mengganti pakaian/popok setiap kali basah
Hasil: Ibu bersedia melakukannya
Rasional : pakaian yang lembab atau basah akan
mengakibatkan penguapan panas bayi
secara evavorasi.
(askeb II persalinan hal :88)

5. Bayi harus tetap hangat dengan berpakaian atau

diselimuti
Hasil: Ibu bersedia melakukannya
Rasional : agar tetap hangat walau dilakukan
tindakan

Sabtu, Kunjungan Neonatus Kedua (KN2)

16/02/2016
a. Data Subjektif (S) :
Pukul 08.30 1) Ibu mengatkan tali pusat masih basah
wita 2) Ibu mengatakan bayi menyusu sesering mungkin
dan ASI lancar .
b. Data Objektif (O) :
1) Keadaan umum bayi baik
a. DJ : 138x/menit
 b. Suhu : 36,0 °c
c. Pernafasan : 46x/menit
d. BB :3300 gram
2) BAB (+) dan BAK (+)
3) Pemeriksaan Refleks
a) Reflex moro : positif (+)
b) Reflex rooting : positif (+)
c) Reflex sucking : positif (+)
d) Babynski : positif (+)
4) Gerakan bayi aktif
5) Tangisan bayi kuat
6) Kulit bayi nampak kemerahan
7) Tali pusat sudah puput
8) Bayi nampak menyusu bayinya
c. Analisa (A) :
Diagnosa :Neonatus Cukup Bulan /Sesuai

Masa Kehamilan, umur 6 hari

d. Penatalaksanaan (P) :
1. Mengobservasi tanda-tanda vital: nadi :
138x/menit, suhu :36,0°C, pernafasan : 46x/menit.
Rasional : untuk mengetahui secara dini adanya
infeksi dan untuk membantu
perkembangan kesehatan bayi.
(Hanifa Wikujaksono hal :256)

2. Memberitahu ibu cara merawat tali pusat

Hasil : ibu mengerti dan ingin melakukannya
Rasional:
3. Menganjurkan ibu agar tetap menjaga kebersihan
kulit bayi.
Hasil : ibu mengerti dengan apa yang
disampaikannya
Rasional:
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
sesering mungkin.
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.
 Rasional :
5. Menganjurkan ibu untuk banyak makan makanan
yang dapat memperbanyak ASI seperti kacang-
kacangan, sayur-sayuran hijau dan buah, ibu
mengerti tenntang anjuran yang diberikan.
Rasional :

Selasa, Kunjungan Neonatus Ketiga (KN3)

02/03/2016
a. Data Subjektif (S) :
Pukul 08.30 1) Ibu mengatakan bayi menyusu sesering mungkin
wita dan ASI lancar .

b. Data Objektif (O) :.

1) Keadaan umum bayi baik
a. DJ : 138 kali/menit
b. Suhu : 36,6 °c
c. Pernafasan : 46x/menit
d. BB : 4000 gram
2) Pemeriksaan Refleks
a) Reflex moro : positif (+)
b) Reflex rooting : positif (+)
c) Reflex sucking : positif (+)
d) Babynski : positif (+)
3) Gerakan bayi aktif
4) Tangisan bayi kuat
5) Kulit bayi nampak kemerahan
c. Analisa (A) :
Diagnosa :Neonatus Cukup Bulan /Sesuai

Masa Kehamilan, umur 14 hari

d. Penatalaksanaan (P) :
1. Mengobservasi tanda-tanda vital: DJ : 138
kali/menit, suhu :36,6°C, pernafasan : 46x/menit.
Rasional : untuk mengetahui secara dini adanya
infeksi dan untuk membantu
perkembangan kesehatan bayi.
(Hanifa Wikujaksono hal :256)

2. Memberitahu ibu agar tetap memberikan bayinya

ASI Eksklusif selama 6 bulan
Hasil: ibu bersedia melakukannya
Rasional:
3. Menjaga bayi agar tetap hangat dengan
berpakaian/diselimuti setiap saat, Bayi nampak
diselimuti
Rasional : agar tetap hangat walau dalam keadaan
dilakukan tindakan.
(Askeb II persalinan hal :84)

4. Memberitahu ibu untuk membawa bayinya

keposyandu setiap bulan untuk di imunisasi dan
ditimbang, ibu mengerti dan mau melakukannya.
Rasional :
E. KELUARGA BERENCANA

Tanggal 28 Maret 2016, pukul 10.15 wita

1. Data Subjektif (S)

a. Riwayat perkawinan
 Ibu kawin 1 kali dengan suami sekarang sudah + 4 tahun
 Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
 Tinggal di rumah dengan suami dan anaknya
b. Riwayat Haid
 Manarche : 13 tahun
 Siklus haid : 28-30 hari
 Lamanya haid : 5-6 hari
 Dismenorhoe :-
c. Riwayat kehamilan
 Jumlah anak lahir hidup dua orang
 Tidak ada komplikasi
 Keadaan nifas terakhir baik
d. Riwayat KB
 Ingin ber KB jenis suntikan 3 bulan
 Baru pertama kali menggunakan KB suntikan 3 bulan
 Ibu ingin berKB atas persetujuan suami
e. Riwayat kesehatan
 Tidak ada riwayat penyakit asma, jantung, hipertensi dll
 Tidak ada riwayat alergi makanan
 Tidak ada ketergantungan obat,alcohol dan tidak merokok
 Tidak pernah menderita penyakit serius.

2. Data Objektif (O)

a. Keadaan umum pasien : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda –tanda vital
 1) Tekanan darah : 120/70 MmHg
2) Nadi : 80x/menit
3) Suhu : 36,6 °C
4) Pernafasan : 22x/menit
d. Pemeriksaan fisik :
e. Kontrasepsi yang dipilih
a. Wajah
 Tidak ada cloasma gravidarum
 Tidak ada oedema pada mata
 Tidak ada oedema pada kelopak mata
 Konjungtiva merah muda
 Sclera warna putih
b. Mulut dan gigi
 Bibir nampak lembab
 Tidak ada stomatitis
 Tidak ada caries
 Tidak ada gigi yang tanggal
c. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Tidak ada pembesaran vena jugularis
d. Payudara
 Tampak simetris kiri dan kanan
 Tidak ada benjolan atau tumor
 Tidak ada nyeri tekan
e. Posisi tulang belakang agak lardose, tidak ada nyeri pinggang
f. Abdomen
 Tidak ada pembesaran abdomen
 Tidak ada bekas operasi
g. Genitalia
 Klien tidak mengalami keputihan
  Tidak ada haemoroid
h. Ekstremitas atas dan bawah
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak ada oedema
i. kontrasepsi yang dipilih adalah KB suntikan 3 bulan (Depo
Progesteron) IM
3. Analisa (A)
Diagnosa : Akseptor KB baru suntikan 3 bulan (Depo Progesteron )

4. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 28 Maret 2016, jam 10.15 wita
1. Menciptakan hubungan baik antara bidan dan klien, terjalin hubungan
yang baik antara bidan dan klien
Rasional : agar ibu merasa nyaman dan terbuka mengungkapkan
masalahnya
( sarwono, prawirohardjo, tahun 2012 edisi ke empat hal 40 )
2. Mengobservasi ,keadaan umum ibu baik tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 MmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,5 °C
d. Pernafasan : 22x/menit
Rasional : merupakan tolak ukur untuk mengetahui keadaan pasien
( sarwono prawirohardjo, tahun 2012 edisio ke empat hal 39 )
3. Menjelaskan tentang keuntungan dan kerugian dari kontrasepsi, ibu
mengerti yang dijelaskan.
a. Keuntungan:
a) Praktis, efektif dan aman dengan tingkat kebersihan > 99%
b) Tidak membatasi umur
c) Tidak mempengaruhi ASI dan cocok untuk ibu menyusu
b. Kerugian :
 a) Di bulan-bulan pertama pemakaian terjadi mual, perdarahan berupa
bercak diantara masa haid,sakit kepala dan nyeri payudara
b) Tidak melindungi IMS dan HIV/AIDS
Rasional : agar klien mengerti tentang keuntungan dan kerugian yang
terjadi apabila menggunakan suntikan dan bila terjadi efek samping,
klien tidak cemas / khawatir.
( sarwono, prawirohardjo, tahun 2012, edisi ke empat hal 43 )
4. memberikan informed consent kepada ibu dan suami, ibu dan suami
setuju dengan informed consent yang diberikan.
Rasional : sebagai suatu bukti persetujuan tindakan yang akan dilakukan
untuk menghindari hal-hal yang bisa saja terjadi kelak.)
5. memberikan suntikan KB Depo Progesteron, ibu telah disuntik KB Depo
Progesteron.
Rasional : agar tidak terjadi infeksi. ( JNPK – KR, 2008 )
6. menganjurkan ibu untuk follow up tepat pada waktunya, ibu mengerti
dan mau berjanji mau datang tepat waktu.
Rasional :agar tidak terjadi kehamilan.
( sarwono, ilmu kebidanan hal 46 tahun 2008)