KALIBRASI INSTRUMEN

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. :
SOP MulaiBerlaku
Halaman : 1/2

Kepala UPT Puskesmas

UPT Puskesmas
Rawat Inap Laguboti
Rawat Inap Laguboti
dr. Tommy C Siahaan
NIP. 197706102010 01 1001

1. Tujuan Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium yang terpercaya

guna menjamin penampilan hasil pemeriksaan.

2. Kebijakan Sebagai pedoman untuk melakukan kalibrasi pada alat alat laborat
guna mendapatkan hasil pemeriksaan yang terjamin mutunya

3. Ruang Lingkup  Petugas laboratorium

 Institusi yang berwenang (teknisi penjual alat)

4. Definisi Kalibrasi adalah kegiatan yang diselenggarakan secara berkala oleh

petugas laboratorium yang mempunyai kompetensi dan pernah
dilatih atau tehnisi penjual alat untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan laboratorium yang bermutu sesuai instruksi dipantau
guna pemeliharaan alat.

5. Prosedur a. Petugas mengidentifikasi jenis peralatan laborat yang akan

dikalibrasi

b. Petugas mengidentifikasi nama alat

c. Petugas mengidentifikasi merk alat

d. Petugas mengidentifikasi type alat

e. Petugas mengidentifikasi serial no

f. Petugas mengidentifikasi fungsi alat

g. Petugas mengidentifikasi akurasi yang diperlukan alat

h. Petugas mengidentifikasi petugas internal kalibrasi yang akan

ditunjuk

i. Petugas berkoordinasi dengan penanggung jawab peralatan

puskesmas tentang alat alat yang akan dikalibrasi

j. Petugas kalibrasi yang telah ditunjuk puskesmas mengambil dan

 membawa. peralatan yang akan dikalibrasi.

k. Petugas kalibrasi mengembalikan peralatan yang telah selesai

dikalibrasi.

l. Petugas mencatat tanggal kalibrasi

m. Petugas kalibrasi melaporkan hasil kegiatan kalibrasi alat

6. Diagram Alir
Petugas Petugas Petugas mengidentifikasi
mengidentifikasi jenis mengidentifikasi nama
alat merk alat
peralatan laborat yang
akan dikalibrasi

Petugas mengidentifikasi Petugas mengidentifikasi Petugas mengidentifikasi

akurasi yang diperlukan alat fungsi alat type alat

Petugas berkoordinasi dengan Petugas kalibrasi Petugas mencatat tanggal

penanggung jawab peralatan mengembalikan peralatan
puskesmas tentang alat alat yang telah selesai dikalibrasi kalibrasi
yang akan dikalibrasi

Petugas kalibrasi
melaporkan hasil kegiatan
kalibrasi alat

7. Referensi Good Laboratory Practice Panduan Easy Touch, Panduan

8. Dokumen Terkait Dokumen perbaikan

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 KALIBRASI INSTRUMEN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman : 1/1

Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mengidentifikasi jenis peralatan laborat yang
akan dikalibrasi?
2. Apakah petugas mengidentifikasi nama alat?
3. Apakah petugas mengidentifikasi merk alat?
4. Apakah petugas mengidentifikasi type alat?
5. Apakah petugas mengidentifikasi serial no?
6. Apakah petugas mengidentifikasi fungsi alat?
7. Apakah petugas mengidentifikasi akurasi yang diperlukan alat
8. Apakah petugas mengidentifikasi petugas internal kalibrasi
yang akan ditunjuk?
9 Apakah petugas berkoordinasi dengan kepada penanggung
jawab peralatan puskesmas tentang alat alat yang akan
dikalibrasi?
10 Apakah petugas kalibrasi yang telah ditunjuk puskesmas
mengambil dan membawa. peralatan yang akan
dikalibrasi?
11 Apakah petugas kalibrasi mengembalikan peralatan yang telah
selesai dikalibrasi?
12 Apakah petugas mencatat tanggal kalibrasi?
13 Apakah petugas kalibrasi melaporkan hasil kegiatan kalibrasi
alat?

CR : …………………………%.
Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
Alamat: Jln DI Panjaitan Kecamatan Laguboti
Email: lagubotipuskesmas2016@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN

Alat : Mikroskop
Merk : Olympus
Ruang : Laborat

Jenis Tindakan
Tgl Petugas Kondisi Alat Tgl Servis
Kerusakan Perbaikan

10-02-2017 Corry Purba Mati Lampu Ganti / kirim 20-02-2017

 PENGENDALIAN MUTU
LABORATORIUM
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SOP Tgl.
MulaiBerlaku
:

Halaman : 1/2

Kepala UPT Puskesmas

UPT Puskesmas
Rawat Inap Laguboti
Rawat Inap
Laguboti dr. Tommy C Siahaan
NIP. 197706102010 01 1001

1. Tujuan Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium

2. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Laguboti Tentang
pengendalian mutu laboratorium.
3. Ruang Lingkup Laboratorium
4. Definisi Pengendalian mutu laboratorium adalah semua kegiatan yang ditujukan
untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan
laboratorium. Kegiatan ini terdiri atas empat komponen penting, yaitu
:pemantapan mutu internal (PMI), pemantapan mutu eksternal (PME),
verifikasi, validasi, audit, dan pendidikan dan pelatihan.
5. Prosedur a. Tim manajemen mutu memastikan bahwa petugas laboratorium
melakukan pemantapan mutu internal
b. Tim manajemen mutu memastikan adanya bukti bahwa petugas lab
telah melakukaan PMI.
c. Tim manajemen mutu memastikan petugas lab melakukan
pementapan mutu eksternal
d. Tim manajemen mutu memastikan adanya bukti bahwa petugas lab
telah melakukan PME
e. Tim manajemen mutu memastikan bahwa petugas lab selalu
memverifikasi setiap kegiatan laboratorium meliputi tahap pra
analitik, analitik dan pasca analitik.
f. Tim manajemen mutu memastikan bahwa petugas lab mempunyai
bukti tentang verifikasi lab
g. Tim manajemen mutu memastikan bahwa petugas lab melakukan
validasi hasil
h. Tim managemen mutu memastikan bahwa petugas lab melakukan
audit semua kegiatan lab meliputi audit internal dan eksternal
i. Tim manajemen mutu memastikan adanya bukti bahwa telah
dilakukan audit untuk semua kgiatan.
j. Tim managemen mutu memastikan petugas laboratorium mengikuti
pendidikan atuapun pelatihan pelatihan.
 k. Tim managemen mutu memastikan adanya bukti bahwa petugas lab
telah mengikuti pendidikan ataupun pelatihan pelatihan tentang lab.
6. Diagram Alir
Tim manajemen mutu Tim manajemen mutu
Tim manajemen mutu
memastikan adanya bukti memastikan petugas lab
memastikan bahwa
bahwa petugas lab telah melakukan pementapan
petugas laboratorium
melakukaan PMI mutu eksternal
melakukan pemantapan
mutu internal

Tim manajemen mutu Tim manajemen mutu Tim manajemen mutu

memastikan bahwa petugas lab
mempunyai bukti tentang
verifikasi lab
memastikan bahwa petugas
lab selalu memverifikasi
setiap kegiatan laboratorium
meliputi tahap pra analitik,
analitik dan pasca analitik.
memastikan adanya bukti
bahwa petugas lab telah
melakukan PME

Tim manajemen mutu Tim managemen mutu Tim manajemen mutu

memastikan bahwa petugas lab memastikan bahwa petugas memastikan adanya bukti
melakukan validasi hasil lab melakukan audit semua bahwa telah dilakukan
kegiatan lab meliputi audit audit untuk semua kgiatan.
internal dan eksternal

Tim managemen mutu

Tim managemen mutu memastikan
memastikan petugas
adanya bukti bahwa petugas lab
laboratorium mengikuti
telah mengikuti pendidikan ataupun
pendidikan atuapun pelatihan
pelatihan pelatihan tentang lab
pelatihan

7. Referensi http://herdianaakhyar.blogspot.com/2012/10/pemantapan-
mutu_5523.html
8. DokumenTerkait  Bukti PMI,
 Bukti PME,
 Bukti Verifikasi,
 Bukti Validasi,
 Bukti Audit
 Bukti Pendidikan dan Pelatihan
9. Distribusi Unit laboratorium puskesmas

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR TILIK Tgl. :
MulaiBerlaku
Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Tim manajemen mutu memastikan bahwa petugas
laboratorium melakukan pemantapan mutu internal?
2 Apakah Tim manajemen mutu memastikan adanya bukti
bahwa petugas lab telah melakukaan PMI?
3 Apakah Tim manajemen mutu memastikan petugas lab
melakukan pementapan mutu eksternal?
4 Apakah Tim manajemen mutu memastikan adanya bukti
bahwa petugas lab telah melakukan PME?
5 Apakah Tim manajemen mutu memastikan bahwa petugas lab
selalu memverifikasi setiap kegiatan laboratorium
meliputi tahap pra analitik, analitik dan pasca
analitik?
6. Apakah Tim manajemen mutu memastikan bahwa petugas lab
mempunyai bukti tentang verifikasi lab?
7 Apakah Tim manajemen mutu memastikan bahwa petugas lab
melakukan validasi hasil?
8. Apakah Tim managemen mutu memastikan bahwa petugas
lab melakukan audit semua kegiatan lab meliputi
audit internal dan eksternal?
9 Apakah Tim manajemen mutu memastikan adanya bukti
bahwa telah dilakukan audit untuk semua kgiatan?
10 Apakah Tim managemen mutu memastikan petugas
laboratorium mengikuti pendidikan atuapun pelatihan
pelatihan?
11 Apakah Tim managemen mutu memastikan adanya bukti
bahwa petugas lab telah mengikuti pendidikan
ataupun pelatihan pelatihan tentang lab?
CR : …………………………%.

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PERBAIKAN ALAT
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. :
SOP MulaiBerlaku
Halaman : 1/2

Kepala UPT Puskesmas

UPT Puskesmas
Rawat Inap Laguboti
Rawat Inap
Laguboti dr. Tommy C Siahaan
NIP. 197706102010 01 1001

1. Tujuan Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium yang terpercaya

guna menjamin penampilan hasil pemeriksaan.

2. Kebijakan Sebagai pedoman untuk melakukan kalibrasi pada alat alat laborat
guna mendapatkan hasil pemeriksaan yang terjamin mutunya

3. RuangLingkup  Petugas laboratorium

 Institusi yang berwenang (teknisi penjual alat)

4. Definisi Kalibrasi adalah kegiatan yang diselenggarakan secara berkala oleh

petugas laboratorium yang mempunyai kompetensi dan pernah dilatih
atau tehnisi penjual alat untuk mendapatkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bermutu sesuai instruksi dipantau guna
pemeliharaan alat.

5. Prosedur a. Petugas laborat menginventaris alat yang rusak

b. Petugas laborat memisahkan alat yang rusak untuk segera
dilakukan perbaikan.
c. Petugas laborat mencatat kerusakan pada masing masing alat
d. Petugas laborat melaporkan alat yang rusak kepada pengelola alat
dan barang di puskesmas.
e. Petugas laborat meminta kepada pengelola barang untuk dilakukan
perbaikan.
f. Petugas pengelola barang melaporkan kepada kepala puskesmas
akan adanya alat yang rusak
g. Kepala puskesmas meinstruksikan kepada pengelola barang untuk
melakukan perbaikan alat yang rusak
h. Petugas pengelola barang memanggil teknisi untuk memperbaiki
alat yang rusak
i. Petugas pengelola barang melaporkan kepada kepala puskesmas
alat telah diperbaiki
j. Petugas pengelola barang memberitahu petugas laborat bahwa alat
 telah siap digunakan
k. Petugas lab mengontrol alat apakah benar benar telah di perbaiki
6. Diagram Alir
Petugas laborat Petugas laborat mencatat
Petugas laborat memisahkanalat yang kerusakan pada masing
menginventarisalat yang rusakuntuksegeradilakukan masing alat
rusak perbaikan

Petugas pengelola barang Petugas laborat Petugas laborat melaporkanalat

melaporkan kepada kepala memintakepadapengelolabara yang
puskesmas akan adanya alat nguntukdilakukanperbaikan. rusakkepadapengelolaalatdanba
yang rusak rang di puskesmas

Kepala puskesmas Petugas pengelola barang Petugas pengelola barang

meinstruksikan kepada memanggil teknisi untuk melaporkan kepada kepala
pengelola barang untuk memperbaiki alat yang rusak puskesmas alat telah diperbaiki
melakukan perbaikan alat
yang rusak

Petugas lab mengontrol Petugas memberitahu petugas

laborat bahwa alat telah siap
alat apakah benar benar
digunakan
telah di perbaiki

7. Referensi Good Laboratory Practice Panduan Easy Touch, Panduan

8. Dokumen Dokumen perbaikan

Terkait
9. Distribusi Laboratorium

10. RekamanHistorisPerubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tglmulaidiberlakukan
 PERBAIKAN ALAT
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. MulaiBerlaku :
Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas laborat menginventaris alat yang rusak?
2 Apakah petugas laborat memisahkan alat yang rusak
untuk segera dilakukan perbaikan?
3 Apakah petugas laborat mencatat kerusakan pada masing
masing alat?
4 Apakah petugas laborat melaporkan alat yang rusak
kepada pengelola alat dan barang di puskesmas?
5 Apakah petugas laborat meminta kepada pengelola barang
untuk dilakukan perbaikan?
6. Apakah petugas pengelola barang melaporkan kepada
kepala puskesmas akan adanya alat yang rusak?
7 Apakah pepala puskesmas meinstruksikan kepada
pengelola barang untuk melakukan perbaikan alat
yang rusak?
8. Apakah petugas pengelola barang memanggil teknisi
untuk memperbaiki alat yang rusak?
9 Apakah petugas pengelola barang melaporkan kepada
kepala puskesmas alat telah diperbaiki?
10 Apakah petugas memberitahu petugas laborat bahwa alat
telah siap digunakan?
11 Apakah petugas lab mengontrol alat apakah benar benar
telah di perbaiki?
CR : …………………………%.

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMANTAPAN MUTU
EKSTERNAL
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SOP Tgl.
MulaiBerlaku
:

Halaman : 1/2

Kepala UPT Puskesmas

UPT Puskesmas
Rawat Inap Laguboti
Rawat Inap
Laguboti dr. Tommy C Siahaan
NIP. 197706102010 01 1001

1.Tujuan Agar kegiatan pemeriksaan yang dilakukan menjamin ketelitian dan

ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium.
2.Kebijakan keputusan kepala upt puskesmas rawat inap laguboti tentang pemantapan
mutu eksternal laboratorium
3.Ruang Lingkup Sebagai pedoman dalam melakukan pemantapan mutu Eksternal
4.Definisi Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan secara
periodik oleh pihak lain di luar laboratorium guna memantau dan menilai
penampilan suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan yang
diberikan untuk petugas lab yang bersangkutan.
5.Prosedur a. Petugas menerima specimen kontrol dari BLK.
b. Petugas mencatat tanggal penerimaan specimen
c. Petugas menulis tanggal pelaksanaan pemeriksaan specimen
d. Petugas mencatat kondisi specimen saat menerima.
e. Petugas melakukan pemeriksaan specimen sesuai ketentuan
pemantapan mutu eksternal.
f. Petugas menuliskan hasil pemeriksaan dalam formulir hasil PNPME
yang telah disediakan dan ditandatangani oleh kepala puskesmas.
g. Petugas melaporkan hasil pemeriksaan PME kepada penanggung
jawab laborat
h. Petugas mengirim hasil pemeriksaan PME.
i. Petugas mendapat hasil balik dari laborat penyelenggara
j. Petugas mendapatkan bukti berupa sertifikat.
Petugas mencatat tanggal Petugas menulis
6.Diagram Alir Petugas menerima penerimaan tanggal pelaksanaan
specimen uji PME dari pemeriksaan
BLK.

Petugas melakukan Petugas mencatat kondisi

Petugas menuliskan hasil
pemeriksaan specimen uji slide saat menerima.
pemeriksaan dalam formulir
PME sesuai ketentuan
hasil PME yang telah
pemantapan mutu eksternal.
disediakan dan
ditandatangani oleh kepala
puskesmas

Petugas melaporkan hasil Petugas mengirim hasil Petugas mendapat hasil

pemeriksaan PME kepada pemeriksaan PME. balik dari laborat
dokter penanggung jawab penyelenggara
laboratorium.

Petugas mendapatkan
bukti berupa sertifikat
7.Referensi Good laboratory practice

8.Dokumen Terkait  Formulir hasil PME, setifikat

 Buku arsip pemeriksaan
9.Distribusi Laboratorium
10.Rekaman Historis Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menerima spesimen uji PME dari BLK ?
2 Apakah Petugas mencatat tanggal penerimaan specimen ?
3 Apakah Petugas menulis tanggal pelaksanaan pemeriksaan
specimen uji PME ?
4 Apakah Petugas mencatat kondisi specimen uji PME saat
menerima?
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan specimen uji PME
sesuai ketentuan penyelenggara?
6. Apakah Petugas menuliskan hasil pemeriksaan dalam
formulir hasil PME yang telah disediakan dan
ditandatangani oleh kepala puskesmas?
7 Apakah Petugas melaporkan hasil pemeriksaan PME
kepada penanggung jawab laboratorium ?.
8. Apakah Petugas mengirim hasil pemeriksaan PME?
9 Apakah
Petugas menerima hasil balik dari penyelenggara?

10 Apakah
Petugas menerima bukti berupa sertifikat ?

CR : …………………………%.

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 PEMANTAPAN MUTU INTERNAL
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. :
SOP MulaiBerlaku
Halaman : 1/2

Kepala UPT Puskesmas

UPT Puskesmas
Rawat Inap Laguboti
Rawat Inap
Laguboti dr. Tommy C Siahaan
NIP. 197706102010 01 1001

1. Tujuan Mempertinggi kesiagaan petugas sehingga pengeluaran hasil yang salah

tidak terjadi dan perbaikan penyimpangan dapat dilakukan segera.

2. Kebijakan Sebagai pedoman untuk melakukan pemantapan mutu internal guna

memenuhi standar mutu yang terjamin

3. Ruang Lingkup Laboratorium Puskesmas

4. Definisi Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan

yang dilakukan oleh masing-masing laboratorium secara terus menerus
agar tidak terjadi error / penyimpangan, sehingga diperoleh hasil yang
tepat dan terpercaya.

5. Prosedur a. Petugas mempersiapkan buku catatan PMI

b. Petugas mempersiapan pasien untuk diambil sampelnya sesuai

SPO.

c. Petugas melakukan pengambilan specimen sesuai dengan SPO

d. Petugas melakukan pengolahan specimen sesuai dengan SPO

e. Petugas melakukan kalibrasi peralatan laboratorium rutin sesuai

dengan SPO

f. Petugas melakukan uji kualitas reagen secara rutin sesuai dengan

SPO

g. Petugas melakukan uji kualitas antigen antisera secara rutin sesuai

dengan SPO

h. Petugas melakukan uji ketelitian dan ketepatan secara rutin sesuai

dengan SPO

i. Petugas melakukan QC dengan serum kontrol untuk

spektrofotometer secara rutin sesuai dengan SPO

j. Petugas melakukan QC dengan blood control untuk

 hematologianaliser secara rutin dan sesuai dengan SPO.

k. Petugas mencatat semua kegiatan PMI pada buku PMI

6. Diagram Alir
Petugasmempersiapanpasie Petugasmengambilsampels
Petugas mempersiapkan nuntukdiambilsampelnya esuaiprosedur
buku catatan PMI sesuai SPO

Petugasmelakukanujikualita Petugasmelakukankalibrasiper Petugasmelakukanpemeriksaan

sreagen. alatanlaborat. sesuaiprosedur.

Petugasmelakukanujikualita
Petugas mencatat semua
s antigen antisera.
kegiatan PMI pada buku
PMI

7. Referensi Good laboratory practice

8. Dokumen Buku arsip pemeriksaan

Terkait
9. Distribusi Laboratorium

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 PEMANTAUAN MUTU INTERNAL
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas mempersiapkan buku catatan PMI?
2 Apakah petugas mempersiapan pasien untuk diambil
sampelnya sesuai SPO?
3 Apakah petugas melakukan pengambilan specimen
sesuai dengan SPO?
4 Apakah petugas melakukan pengolahan specimen sesuai
dengan SPO?
5 Apakah petugas melakukan kalibrasi peralatan
laboratorium rutin sesuai dengan SPO?
6. Apakah petugas melakukan uji kualitas reagen secara
rutin sesuai dengan SPO?
7 Apakah petugas melakukan uji kualitas antigen antisera
secara rutin sesuai dengan SPO?
8. Apakah petugas melakukan uji ketelitian dan ketepatan
secara rutin sesuai dengan SPO?
9 Apakah petugas melakukan QC dengan serum kontrol
untuk spektrofotometer secara rutin sesuai
dengan SPO?
10 Apakah petugas melakukan QC dengan blood control
untuk hematologianaliser secara rutin dan sesuai
dengan SPO?
11 Apakah petugas mencatat semua kegiatan PMI pada
buku PMI?
CR : …………………………%.
Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 RUJUKAN LABORATORIUM
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SOP Tgl. :
MulaiBerlaku
Halaman : 1/2
Kepala UPT Puskesmas
UPT Puskesmas
Rawat Inap Laguboti
Rawat Inap
Laguboti dr. Tommy C Siahaan
NIP. 197706102010 01 1001

1. Tujuan Untuk melimpahkan suatu pemeriksaan kepelayanan laborat yang lebih

memadai.

2. Kebijakan keputusan kepala UPT puskesmas rawat inap Laguboti tentang jenis
pemeriksaan laborat puskesmas.

3. RuangLingkup  Pasien,

 Unit laborat

4. Definisi Rujukan laboratorium adalah pelimpahan suatu tanggung jawab atas

permintaan laboratorium kepelayanan laboratorium lain yang
llebihmemadai.

5. Prosedur a. Petugas menerima blangko permintaan pemeriksaan

b. Petugas melakukan pencatatan di buku register

c. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa pemeriksaan yang

diminta tidak dapat dikerjakan karena alasan tertentu

d. Petugas meminta persetujuan pasien apakah bersedia untuk

dilakukan pemeriksaan di laboratorium lain.

e. Petugas menghubungi laboraorium tujuan

f. Petugas mengambil sampel dari pasien.

g. Petugas mempersilakan pasien untuk menunggu sampai hasil

pemeriksaan jadi

h. Petugas mempersiapkan sampel secara sederhana sesuai kebutuhan

pemeriksaan

i. Petugas mengirim sampel ke laboratorium tujuan.

j. Petugas mendapat hasil pemeriksaan.

k. Petugas mencatat pada buku register laboratorium dan diberi tanda

nama laboratorium rujukan.
 l. Petugas menyerahkan hasil ke pasien atau dr pemeriksa.

6. Diagram Alir
Petugas melakukan Petugas memberitahukan
Petugas menerima pencatatan di buku register kepada pasien bahwa
blangko permintaan pemeriksaan yang diminta
pemeriksaan tidak dapat dikerjakan
karena alas an tertentu

Petugas menghubungi Petugas meminta persetujuan Petugas meminta persetujuan

laboraorium tujuan pasien apakah bersedia untuk pasien apakah mau dibuatkan
dilakukan pemeriksaan di rujukan atau tidak..
laboratorium lain.

Petugas mengambil sampel Petugas mempersilakan Petugas mencatat pada buku

dari pasien. pasien untuk menunggu register laboratorium dan diberi
sampai hasil pemeriksaan jadi tanda nama laboratorium
rujukan

Petugas menyerahkan
hasil ke pasien atau dr
pemeriksa

7. Referensi Kebijakan KepalaPuskesmas

8. Dokumen  Formulir Rujukan,

Terkait  Dokumen Rekam Medis
9. Distribusi Laboratorium

10. RekamanHistorisPerubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tglmulaidiberlakukan
 RUJUKAN LABORATORIUM
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. MulaiBerlaku :
Halaman : 1/1

TidakB
No Kegiatan Ya Tidak
erlaku
1 Apakah Petugas menerima blangko permintaan pemeriksaan?
2 Apakah Petugas melakukan pencatatan di buku register?
3 Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa
pemeriksaan yang diminta tidak dapat dikerjakan
karena alasan tertentu?
4 Apakah Petugas meminta persetujuan pasien apakah bersedia
untuk dilakukan pemeriksaan di laboratorium lain?
5 Apakah petugas menghubungi laboraorium tujuan?
6. Apakah petugas mengambil sampel dari pasien?
7 Apakah petugas mempersilakan pasien untuk menunggu
sampai hasil pemeriksaan jadi?
8. Apakah petugas mempersiapkan sampel secara sederhana
sesuai kebutuhan pemeriksaan?
9 Apakah petugas mengirim sampel ke laboratorium tujuan?
10 Apakah petugas mendapat hasil pemeriksaan?
11 Apakah petugas mencatat pada buku register laboratorium dan
diberi tanda nama laboratorium rujukan?
12 Apakah petugas menyerahkan hasil ke pasien atau dr
pemeriksa?
CR : …………………………%.
Pelaksana / Auditor

(……………………..)