Anda di halaman 1dari 1

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Tanggal Pendataan : Maret 2018


Nama Kepala Keluarga : ........................................................
Umur : ............................................. tahun/ Jenis Kelamin: Perempuan/ Laki-laki*
Status Perkawinan : Belum menikah/Menikah/ Janda/ Duda*
Pendidikan : Tidak tamat SD/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi *
Pekerjaan : .........
Alamat : RT .... RW....../ Dusun .... Desa ..... Kec. .........

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
Umur Risiko Masalah Keterangan
(th) Pendidi Pekerj
No Nama L/P Psikososial/ Gangguan Jiwa Pengobatan
kan aan Sehat Penyakit kronis (Berobat di mana)

1
2
3
4
5
6