Insulinización

 
 
 
La  historia  natural  de  la  diabetes  lleva  a  una  caída  gradual  de  la  función  de  la  célula  
beta,   cuando   el   paciente   haga   insulinopenia   por   que   deje   de   funcionar   el   páncreas  
independientemente  de  cual  antidiabético  oral  se  utilice  no  va  a  responder.  Por  lo  que  
se   dice   que   tarde   o   temprano   todos   van   a   requerir   terapia   con   insulinas.   Según   un  
estudio   (el   UKPDS)   dice   que   a   los   10   años   de   haber   debutado   el   80-­‐90%   de   los  
pacientes  necesitan  insulina.  
 
UKPDS:   al   momento   del   diagnóstico   ya   hay   una   disminución   del   50%   de   la   función   de  
la  célula  beta,  luego  cae  un  5%  por  año  adicionalmente  (por  eso  es  que  aprox.  a  los  10  
años   están   insulinopénicos   y   se   comportan   más   como   un   DM1).   Recientemente   hay  
investigaciones  que  muestra  una  doble  curva  en  la  caída  de  la  célula  beta,  una  caída  
más  lenta  en  los  primeros  5  años  y  luego  la  caída  es  más  dramática,  sin  importar  como  
sea  en  los  2  modelos  se  va  a  dar  una  caída  progresiva.  
 
Dominar/saberse  los  siguientes  cuadros:  
 
Cuadro  1.  Insulinas  Humanas  
Tipo   Inicio  de  acción   Pico  de  acción   Duración  de  la  acción  
Simple   30-­‐60min   2-­‐4h   6-­‐8h  
NPH   1-­‐2h   5-­‐7h   13-­‐18h  
 
Cuadro  2.  Análogos  
Tipo   Inicio  de  acción   Pico  de  acción   Duración  de  la  acción  
Lispro  (ultrarápido)   5-­‐15min   1-­‐2h   4-­‐5h  
Aspart(ultrarápido)   5-­‐15min   1-­‐2h   4-­‐5h  
Glulisina(ultrarápido)   5-­‐15min   1-­‐2h   4-­‐5h  
Glargina  (basal)   6-­‐8h   -­‐-­‐-­‐-­‐   24h  
Detemir  (basal)   -­‐-­‐-­‐-­‐   6-­‐8h   12-­‐20h  
 
 
Menciona  que  pronto  va  a  estar  disponible  Degludec,  un  análogo  basal  con  duración  
de  efecto  de  casi  40  horas.    
 
Indicaciones  Absolutas  (Cuándo  iniciar  la  insulina?)    
 
1. Paciente  catabólico:  hiperglicemia,  poliuria,  polidipsia  y  pérdida  de  peso.  Está  
con  glucotoxicidad,  estado  que  inhibe  la  función  de  la  célula  beta,  por  lo  que  la  
respuesta  a  los  secretagogos  es  muy  mala.    
2. Diabético  tipo  1  y/o  embarazada  (única  droga  aprobada  mundialmente).    
3. Estados   de   descompensación   aguda,   generalmente   secundario   a   algún   insulto  
externo   al   control   de   su   enfermedad   (neumonía,   infección   TGU,   diarrea).   Al  
salir  de  su  estado  agudo  probablemente  puede  volver  a  su  esquema  habitual.    
 4. Pte.  con  dosis  máximas  de  dos  antidiabéticos  orales  y  que  no  alcanza  meta  de  
tratamiento  
 
Con  respecto  al  punto  4:  clásicamente  se  había  intentado  controlar  al  paciente  con  1  o  
2  agentes  orales  y,  si  esto  falla,  algunos  médicos  intentaban  el  3  oral,  que  ya  sabemos  
que  el  éxito  de  este  último  depende   de   cuál   sea   el   agente   específico  (por  ejemplo,  
una  glitazona  es  un  pésimo  tercer  agente;  85%  probabilidad  falla).    
 
Sin  embargo,  actualmente  se  puede  pasar  a  insulina  después  de  2  o  incluso  1  oral  (en  
caso  de  que  no  se  haya  alcanzado  la  meta).    
 
Nuevo  Algoritmo  

 
2  alternativas:  una  con  mejor  evidencia  científica  (línea  continua)  y  recomendaciones  
con   menos   evidencia   (línea   discontinua).   Los   expertos   recomiendan   empezar   con   una  
insulina  basal  (NPH/Detemir/Glargina)  si  viene  de  un  esquema  no  insulínico.  
 
X  estudio  a  finales  del  SXX  determina  que:  
-­‐ Entre   más   alta   este   la   Hb1,   mayor   importancia   tiene   la   hiperglicemia   en  
ayunas  
-­‐ Entre   más   cercana   esté   la   Hb1   a   la   normalidad,   la   glicemia   postprandial  
adquiere  más  relevancia    
-­‐ Datos  más  recientes  indican  que  independientemente  de  la  HbA1  del  paciente,  
la  glicemia  más  relevante  es  la  basal   (ayunas).  Esto  es  lo  que  importa  y  es  la  
glicemia  que  atacamos  con  la  insulina  basal.    
Puntos  importantes:  
-­‐ Para  corregir  estas  glicemias  en  ayunas  la  insulina  basal  que  se  debe  utilizar  es  
NPH  o  análogos  (glargina  o  detemir),    
-­‐ Se  titula  la  dosis  con  la  glicemia  en  ayunas.    
-­‐ Los  agentes  orales  se  mantienen  ya  que  la  insulina  basal  no  ataca  la  glicemia  
postprandial.   Si   dejo   solo   con   insulina,   los   picos   postprandiales   van   a  
elevarme   las   glicemias   continuamente,   hasta   que   me   afecten   la   glicemia   en  
ayunos.    
-­‐ Sin  importar  cual  insulina  se  utilice  la  eficacia  es  igual  en  reducir  la  HbA1c  ya  
sea   NPH   o   un   análogo,   la   diferencia   es   que   los   análogos   se   pueden   aplicar   a  
cualquier  hora,  mientras  que  la  NPH  no  (como  a  las  10pm).  Otra  ventaja  es  que  
los   análogos   producen   menos   hipoglicemias   (reducción   del   50%   del   riesgo  
comparado  con  NPH).  
 
Es   esquema   más   estudiado   es   el   de   NPH   una   dosis   a   las   10pm,   no   obstante   este   no  
cubre  por  24h  por  lo  que  opta  por  fraccionar  la  dosis  en  2.  Una  de  las  ventajas  es  que  
si   el   paciente   se   inyecta   a   las   6:00   am   el   pico   lo   va   a   hacer   cerca   de   las   12pm.   Se  
maneja  con  2/3  dosis  en  la  mañana  y  1/3  en  la  noche.      
 
Metas  HbA1  
 
Las  metas  serán  diferentes  dependiendo  del  nivel  de  hemoglobina  glicada  que  quiero  
alcanzar:  
1. Escoger,  según  el  paciente,  si  quiero  <6.5  ó  <7.  
2. Si  quiero  menos  de  6.5;  glicemias  en  ayunas  entre  80-­‐110  mg/dL.  
3.  Menos  de  7;  entre  90-­‐140  mg/dL  en  ayunas  
 
Esquema  10.3.0.3    
 
1. 10.3.0.3:   Se   inicia   con   10   unidades   de   una   basal   (ver   horario   arriba   de   la  
sección  precedente).    
2. 10.3.0.3:  Se  titula  la  dosis  cada  tercer  día  
3. 10.3.0.3:  Si  la  glicemia  en  ayunas  está  por  encima  de  mi  meta  al  tercer  día,  le  
sumo  otras  3  unidades  de  insulina.  
a. Ejemplo:   mi   meta   es   HbA1c   <6.5.   Si   está   por   encima   de   110mg/Dl  
(ayunas)   al   tercer   día   le   sumo   3UI   y   si   está   por   debajo   de   70   le   resto  
3UI,  y  si  está  dentro  del  rango  se  deja  igual.    
 
GM  pregunta  si  el  esquema  3.0.3  aplica  para  todo  paciente  que  vaya  a  insulinizar.  En  
efecto,  sí.    
 
En   promedio,   la   dosis   final   de   insulina   que   se   requiere   es   de   aproximadamente   0,5  
UI/kg  de  peso.  Empezamos  con  una  dosis  baja  (10  UI)  por  el  riesgo  de  hipoglicemia.    
 
Ya   cuando   el   paciente   amanece   con   glicemias   dentro   de   la   meta   y   a   media   mañana  
hace  hipoglicemias,  el  responsable  de  esto  es  el  antidiabético  oral  que  está  tomando  
concomitantemente,  y  no  el  NPH  o  el  análogo  por  lo  que  no  se  reduce  la  dosis  de  estos,  
sino  la  del  oral.    
 
Ejemplo:  Px  toma  metformina  (1500/d),  glibenclamida  (15  mg/d)  y  NPH  (30  UI  HS).  
Amanece   con   glicemias   en   100   mg/dL   y   tiene   una   HbA1   en   8,5.   Dónde   está   el  
problema?  En  las  glicemias  postprandiales.  Entonces  el  problema  no  es  la  insulina,  si  
no   los   antidiabéticos   orales,   específicamente   la   sulfonilurea.   El   esquema   de   usar   1  
insulina  basal  funciona  siempre  y  cuando  haya  cierta  reserva  de  células  beta  (ejemplo,  
los  DM1  jamás  se  pueden  manejar  con  1  sola  basal).    
 
En   este   caso:   quitamos   la   sulfonilurea   (ya   no   está   haciendo   nada)   y   manejamos   las  
hiperglicemias   postprandiales   con   insulina   simple/análogo   ultrarápido.   La  
metformina   se   deja   gracias   a   que   tiene   un   efecto   sensibilizador   a   la   insulina.   El  
paciente  va  a  resentir  el  número  extra  de  inyecciones  al  día  (pasar  de  1  a  4).    
 
PRIMER  ESQUEMA:  NPH  +  1  Insulina  
 
 
¿Cómo  se  agrega  la  insulina  simple?  
 
 

 
Explicación  estudio  STEPWISE  
-­‐ Los  pacientes  vienen  con  una  insulina  basal  más  orales.  Están  bien  controlados  
en  sus  glicemias  en  ayunas  pero  sus  glicosiladas  están  altas.  
-­‐ Se  dividen  en  dos  ramas  de  intervención:  una  simple  y  una  extra.  
-­‐ Extra:   7   glicemias   diarias   (antes   de   cada   comida,   2h   postpandrial,   horas  
sueno).   Determinación   de   momento   del   día   con   mayor   hiperglicemia  
postprandial.   Ahí   se   le   mete   la   primera   dosis   de   insulina   rápida.   Si   no   se  
controla   en   12   semanas,   otra   dosis   en   la   segunda   glicemia   postprandial   más  
alta,  y  así.    
 -­‐ Simple:   se   le   pregunta   al   paciente   en   qué   momento   del   día   come   más  
carbohidratos   y   ahí   le   metemos   la   primera   dosis   de   rápida.   12   semanas   y   si   no  
ha  alcanzado  la  meta,  la  segunda  comida  con  más  CHO  y  así.    
-­‐ En  la  práctica  ambos  métodos  dan  lo  mismo.    
-­‐ La  principal  diferencia  entre  ambas  ramas  es  en  qué  momento  del  día  se  aplica  
el  primer  bolo.  En  la  extra,  en  la  mayoría,  fue  al  desayuno  y  en  la  simple  en  el  
almuerzo.  La  diferencia  se  da  por  el  fenómeno  del  alba.    
-­‐ El  primer  bolo  de  insulina  que  se  introduce  reduce  0,5%  la  Hb1Ac,  el  segundo  
bolo   otros   0,5%   y   el   tercer   bolo   0,1%   (este   último   no   es   significativo).   En  
cualquier   momento   del   día,   el   primer   bolo   me   baja   ese   0,5%   (eso   es   lo  
importante).    
 
Dosis   de   insulina   simple   o   análogo:   0,1   UI/Kg   peso  y  se  titula  con  la  glicemia  2h  
postprandial  (de  la  comida  correspondiente  a  cuando  apliqué  la  insulina).    
 
Recordemos:   Insulinas   humanas   se   aplican   30   min   antes   de   comer   y   los   análogos  
inmediatamente  antes.    
 
Metas  HbA1:  
1. <6.5%.   Glicemia   2h   postprandial   (ojo   que   esta   no   es   la   de   ayunas   verdad)  
menor  a  140  mg/dl.  
2. <7%.  Glicemia  2h  postprandial  menor  a  180  mg/dl.    
3. Se  puede  utilizar  también  el  3.0.3  para  titular  (no  empezar  con  10  UI,  usar  0,1  
UI/kg).    
 
 
SEGUNDO   ESQUEMA:   2   dosis   NPH   +   2   dosis   insulina   simple  
(PREMEZCLAS)  
 
**Referirse   de   vuelta   a   la   primera   imagen,   donde   dice   “Nuevo   Algoritmo”,   para  
entender  de  dónde  el  Dr  saca  estos  esquemas.  **  
 
Premezclas  a  nivel  privado:   Contienen   cierto   porcentaje   de   insulina   simple   humana  
o  análogo  ultrarápido  y  protamina  que  se  comporta  como  NPH  o  análogo  basal.  Hay    
70/30,   75/25,   50/50.   El   primer   número   se   refiere   al   componente   protaminado   y   el  
segundo   al   análogo   ultrarrápido.   Ejemplo:   Lispro   70/30,   entonces   70%   de   lo   que   se  
administra  es  forma  de  NPL  (Lispro  con  protamina,  es  decir  como  una  NPH)  y  30%  es  
Lispro  puro.  40  UI  de  esta  premezcla  son  28  UI  NPH  +  12  UI  Lispro.  
 
Pros:  Menos  punzadas  y  mínimo  riesgo  de  errores  en  la  preparación.  
Contras:   Esquemas   rígidos.   Si   aumento   la   dosis,   se   aumenta   todo   en   la   misma  
proporción  (NPH  y  simple),  por  lo  que  es  difícil  controlar  hiperglicemias  en  momentos  
específicos  del  día.    
 
Premezclas   “artesanales”:   son   las   de   la   CCSS.   No   vienen   listas,   hay   que   decirle   al  
paciente   que   succione   x   cantidad   de   insulina   simple   y   luego,   con   la   misma   jeringa,  
obtenga  x  cantidad  del  frasco  de  la  NPH  (sin  inyectar).  Siempre  en  este  orden,  ya  que  
si   se   hace   al   revés   y   el   paciente   por   error   introduce   protamina   en   el   frasco   de   la  
insulina  simple,  altera  su  cinética  significativamente.    
 
Pros:   Puedo   ajustar   dosis   de   simple   o   NPH   específicamente   de   acuerdo   a   las  
metas/retos  del  tratamiento  para  el  paciente  
Contras:  El  paciente  puede  cometer  errores.    
 
Se   considera   un   esquema   “puente”   implica   que   solo   se   punce   2   veces   al   día,   en   caso  
que   no   mejora,   ya   se   deberá   pasar   a   3   dosis   de   simple   (siguiente   esquema).   Muy  
importante  como  van  juntas  la  NPH  con  la  simple,  la  primera  mezcla  se  aplica  30  min  
antes  del  desayuno  y  la  segunda  mezcla  30  min  antes  de  la  cena.  Este  cambio  podría  
generar  que  las  glicemias  en  ayunas  al  adelantar  la  dosis  de  NPH  se  aumenten,  pero  
por   otra   parte   si   se   sube   la   dosis   de   NPH   de   la   noche   hay   riesgo   de   hipoglicemias  
porque  no  va  coincidir  el  pico  con  el  fenómeno  alba.  
 
Como   se   observó   en   la   primera   imagen,   este   esquema   no   tiene   tanta   evidencia  
científica.  El  estudio  4T  comparó  pacientes  que  empiezan  con  a)  basal  b)  premezcla  y  
c)  bolos  de  rápida  sin  basal  (común  en  Alemania).  Después  de  1  año  si  el  paciente  no  
estaba   bien   controlado,   el   esquema   se   completaba   (es   decir   al   que   estaba   con   basal   se  
le  agregaba  bolo  y  al  que  estaba  con  bolo  basal.  A  los  de  premezcla  se  les  agregó  una  
tercera  dosis  de  premezcla  al  medio  día.  A  largo  plazo,  el  esquema  de  menos  control  
fue   el   de   la   premezcla   mientras   que   los   de   mejor   control   fueron   los   que   empezaron  
con  basal  y  se  les  agregaron  los  bolos  (por  eso  esta  es  la  primera  recomendación).    
 
TERCER  ESQUEMA:  Esquema  Intensificado  Clásico  (3  Dosis  de  
Insulina  Simple  +  1  Dosis  NPH)  
 

 
Puntos  importantes:  
-­‐ Son  mínimo  3  dosis  de  insulina  simple  (antes  de  cada  comida)    y  una  dosis  de  
NPH  (cubre  la  madrugada)  
-­‐ Muchos  diabéticos  tipo  2  van  a  terminar  en  estos  esquemas  pero  este  esquema  
es  el  de  primera  elección  en  los  diabéticos  tipo  1.    
-­‐ La   NPH   dura   entre   12-­‐16   horas;   el   efecto   se   ha   perdido   antes   del   medio   día.   La  
duración  de  la  insulina  simple  es  entre  6  y  8h,  entonces  si  el  paciente  se  inyecta  
a   las   seis   de   la   mañana,   para   desayunar   a   las   seis   y   media,   a   medio   día   el  
paciente   mantiene   un   efecto   de   cola   de   la   insulina   de   las   seis   de   la   mañana,  
entonces  de  alguna  forma  la  insulina  simple  mantiene  un  efecto  “basal”.    
-­‐ NO  es  necesario  meter  otra  NPH  en  la  mañana  para  que  cubra  esos  periodos  en  
medio  de  las  comidas.    
-­‐ Esto   aplica   si   uso   insulina   simple,   no   con   los   análogos   ultra-­‐rápidos.   Con   la  
insulina  simple,  además,  aumenta  el  riesgo  de  hipoglicemias  nocturnas  (por  el  
mismo   efecto   de   cola).   Ver   el   siguiente   esquema   (Esquema   4:   Esquema   con  
análogos).    
 
Particularidades:  
Esto  permite  flexibilizar  un  poco  el  esquema  en  el  sentido  de:    
1) Horario.  Si  se  le  olvida  el  almuerzo  o  no  puede  almorzar  por  alguna  razón,  no  
va   a   hacer   hipoglicemia   porque   no   se   ha   puesto   la   insulina   a   esa   hora.   En  
cambio,   con   el   anterior   (pre-­‐mezclas),   si   no   hace   el   almuerzo   va   a   hacer   una  
hipoglicemia  a  medio  día  por  la  NPH  de  la  mañana.  
2) Ajuste   según   ingesta   del   paciente.   De   acuerdo   a   cuánto   CHO   coma   en   cada  
tiempo,  se  ajustan  las  dosis  de  simple.      

Calculo   de   Dosis.   Si   el   consumo   calórico   es   parecido   entre   las   tres   comidas   del   día  
entonces  calcular  la  dosis  de  este  esquema  es  fácil.  
 
1. 0,5-­‐1U/kg/d  y  se  divide  entre  4.  La  proporción  final  es  aproximadamente  30%  
basal  y  70%  insulina  simple.    
a. Ejemplo:   hombre   de   70Kg.   Necesita   50   UI.   50   UI/4=   12   U,   entonces   se  
dan  12  U  de  simple  antes  de  cada  comida  y  12  U  de  NPH.  (Esquema  12,  
12,  12,  12)  y  se  empieza  a  titular  a  partir  de  ahí.  
 
 
¿Cómo  hago  la  titulación?  

-­‐ La  dosis  del  desayuno  se  titula  con  la  glicemia  2  h  postdesayuno  hasta  antes  del  
almuerzo,   todo   lo   que   pase   en   la   mañana   la   responsable   es   la   dosis   antes   del  
desayuno.    
-­‐ La  dosis  antes  del  almuerzo  se  titula  con  la  glicemia  2  h  postalmuerzo  
-­‐ La  dosis  de  antes  de  la  cena  se  titula  con  la  glicemia  2  h  postcena  
-­‐ Y  la  dosis  de  NPH  se  titula  con  la  glicemia  en  ayunas.    
Entonces   esto   permite   adaptar   al   esquema   de   acuerdo   a   las   comidas   del   paciente,   por  
ejemplo  si  mi  paciente  desayuna  solo  una  tortilla  pero  almuerza  un  casado  yo  podría    
adaptar  la  dosis  a  8-­‐14-­‐12-­‐12    (siempre  manteniendo  el  total).    
 
Conteo   de   Carbohidratos.   Esto   venía   en   la   del   año   pasado   y   lo   dejé   igual.   El  
doctor   no   le   dio   mucha   importancia.   Pero  no  todos  comemos  igual  las  tres  comidas.  
Entonces,   en   la   teoría,   los   pacientes   bien   educados   hacen   conteo   de   carbohidratos.  
Esto  significa  que  el  paciente  se  pone  una  cantidad  de  insulina  X  según  la  cantidad  de  
Carbohidratos  que  esté  comiendo.  Las  proteínas  y  las  grasas  no  impactan  en  el  pico  de  
glicemia   post-­‐prandial,   únicamente   retrasan   el   pico.   Entonces   le   decimos   al   paciente  
que  se  ponga  X  cantidad  de  insulina  según  la  cantidad  en  gramos  de  carbohidratos  que  
está   comiendo.   Lógicamente,   entre   más   carbohidrato   coma,   más   insulina   requiere.  
Esto  le  permite  flexibilizar  un  poco.  Si  el  paciente  se  va  para  una  fiesta  sabe  que  va  a  
comer  más  y  no  vamos  a  esperar  que  haga  una  hiperglicemia  para  después  tratar  de  
bajarla  sino  que  sencillamente  si  va  a  comer  más  se  pone  más  insulina.  Y  si  está  con  
poco   apetito   o   está   enfermo,   entonces   se   pone   menos   cantidad   de   insulina.  
Usualmente   30g   de   CHO   es   una   porción,   una   porción   es   masomenos   ½   taza,   una  
tortilla,   una   tajada   de   pan   o   una   fruta.   Entonces   hay   tablas   según   la   cantidad   de  
Unidades   de   insulina   que   tenga   el   paciente   al   día   que   le   dicen   al   paciente   cuántas  
unidades   ponerse   según   las   porciones   de   CHO   que   se   coma.   Esto   es   muy   variable  
porque  la  dosis  usual  de  un  DM1  es  de  0,5-­‐1U/kg/día  mientras  que  un  DM2  la  dosis  
usual   es   de   1-­‐1,5U/kg/día,   entonces   un   DM2   puede   requerir   más   unidades   que   un  
DM1.   Una   manera   fácil   de   verlo   es   por   ejemplo:   Si   un   paciente   se   pone   10U   al  
almuerzo  y  está  bien  controlado  y  come  1  taza  de  arroz,  ½  taza  de  frijoles  y  ½  taza  de  
puré,  es  muy  sencillo,  por  cada  taza  se  va  a  poner  5U.  
 
CUARTO  ESQUEMA:  Esquemas  con  Análogos  (3  dosis  Lispro/Aspart  +  1  
Glargina  o  Detemir)  
 

 
Comparación   con   Intensificado   Clásico.   En   el   intensificado   clásico,   la   insulina  
simple  me  da  un  efecto  basal  gracias  al  fenómeno  de  cola  antes  descrito.  En  cambio,  
los   análogos   ultra-­‐rápidos   tienen   una   duración   de   acción   menor,   de   4-­‐5   horas.   Se  
pierde   este   efecto   basal.   Es   necesario   la   combinación   con   Glargina   o   con   Detemir;  
estos  hacen  el  efecto  basal  en  medio  de  las  dosis  de  ultrarrápidos.  
 
Dosis.   La   dosis   inicial   es   la   misma   0,5-­‐1U/kg/d,   solo   que   aquí   se   destina   50%   a   la  
insulina   basal   (análogos   ultra-­‐lentos)   y   el   50%   a   los   análogos   ultrarrápidos   (que   se  
distribuye  entre  las  3  comidas).    
 
Entonces,   con   el   ejemplo:   El   paciente   estaba   utilizando   50U   al   día,   serían   25   de  
Glargina   o   Detemir   y   8/8/8   de   las   ultrarrápidas.   Raramente   va   a   utilizar   la   misma  
dosis   en   cada   una   porque   no   se   come   lo   mismo.   Usualmente   el   desayuno   es   más  
pequeñito  y  el  almuerzo  y  la  cena  son  un  poco  más  fuertes.  
 
Pregunta:   ¿en   vez   de   utilizar   un   análogo   ultralento,   podría   yo   utilizar   dos   dosis   de  
NPH?  Si  se  podría  el  problema  está  en  que  al  utilizar  un  NPH  en  la  mañana  el  pico  de  
esta  NPH  me  coincidiría  con  el  pico  del  análogo  ultrarrápido  del  almuerzo  por  lo  tanto  
si  el  paciente  hace  hipoglicemia  posteriores  al  almuerzo  yo  no  podría  identificar  si  la  
NPH  o  el  análogo  ultrarrápido  es  el  responsable.    Lo  que  sí  se  puede  hacer  es  combinar  
el  efecto  de  la  insulina  basal  (análogos  ultralentos)  con  varias  dosis  de  insulina  simple.    
 
Dato   importante   las   glicemias   postprandiales   se   miden   2   horas   postingesta,   en   la  
población  en  general.  En  cambio  en  las  embarazadas  es  después  de  1hora.  
 
Todos   estos   esquemas   son   para   empezar   el   esquema   de   insulina   y   luego   según   los  
resultados  se  empiezan  a  titular.    
 
Meta-­‐análisis   indican   que   cuando   nosotros   intensificamos     ya   sea   con   analogos   o  
insulinas  humanas,  logramos  que  al  menos      55%  de  los  pacientes  tengan  una  HbA1C  
menor  a  7  y  la  dosis  final  va  a  ser  aproximadamente  0.9  U  /kg/d.  
 
 

CASOS  CLÍNICOS  

CASO  #1  
Masculino   de   30   años.   Antecedentes   heredo-­‐familiares   positivo   por   diabetes   en   la  
madre  y  padre.  En  exámenes  de  rutina  se  le  encuentra  glicemia  en  250mg/dl.  Paciente  
se  encuentra  asintomático.  Es  sedentario  y  no  hace  dieta.  Al  EF  se  le  encuentra  IMC  en  
30   kg/m2.   Peso   actual   80kg.   Pruebas   de   función   renal   y   hepática   normal.   US   abdomen  
muestra  esteatosis  hepática.    
 
Lo  primero  que  debemos  definir  es  ¿cuál  es  la  meta  que  queremos  para  ese  paciente?  
Hb   A1C:   6-­‐6.5     ya   que   un   paciente   joven,   sin   complicaciones   por   lo   tanto   debemos   ser  
lo  más  estrictos  posibles  para  evitar  la  evolución  a  complicaciones    
 
 1. ¿Cuál  es  la  medida  inicial  a  seguir  en  este  paciente?  
Modificaciones   en   el   estilo   de   vida   (MEV)   y   metformina   (500mg   iniciales   con   la  
comida   más   fuerte   del   día   y   después   aumentar   500mg   cada   tres   días   hasta   1500-­‐
2000mg  o  hasta  que  tolere.  
El   doctor   lo   insulinizaría   a   pesar   de   que   no   hay   indicación   clara.   Se   respalda   con   un  
estudio  chino  publicado  en  Lancet.  Admite  que  el  paciente  puede  mostrar  resistencia.    
 
2. ¿Cuál  es  el  fármaco  de  elección?  ¿Por  qué?  
Metformina,   por   su   facilidad   de   dosificación   y   toma,   está   en   la   CCSS,   disminuye   el  
riesgo   cardiovascular   y   es   con   el   que   hay   más   trayecto   de   experiencia.   Aunque   si  
vemos   la   glicemia   del   paciente   es   difícil   que   el   paciente   llegue   a   la   meta   con   solo  
metformina,  no  obstante  en  algunas  ocasiones  en  momento  del  diagnóstico  el  paciente  
se  asusta  y  puede  lograr  ciertos  cambios  en  el  estilo  de  vida.    Ademas  el  paceinte  se  
encuentra  asintomatico.    Le  ayuda  a  perder  un  poco  de  peso,  y  mejore  el  higado  graso.  
3. ¿Qué  otras  alternativas  farmacológicas  habría?  
Se   podría   iniciar   con   2   agentes   orales   al   mismo   tiempo   ya   que   aplica   la   misma  
analogía   que   con   la   hipertensión,   que   si   por   ejemplo   yo   tengo   un   paciente   con   una  
HTA  grado  3  yo  de  una  vez  le  inicio  2  antihipertensivos  y  lo  mismo  se  aplica  en  este  
caso  ya  que  la  glicemia  de  este  paciente  está  un  poco  alta.  Entre  las  mejores  opciones  
tenemos:  
-­‐ Metformina  +  análogos  de  GLP-­‐1  (Baja  de  peso,  mejora  la  estatosis,  mejora  las  
transaminasas,   no   hay   hipoglicemia   y   no   hay   agotamiento   pancreático).   El  
problema  de  esta  combinación  es  que  ambos  medicamentos  causan  náuseas.    
-­‐ Metformina  +  inhibidores  de  DDP4(no  cmabio  de  peso,  neutro  cardiovascular,  
no  preserva  celula  b,  no  efectos  adversos)  
-­‐ Sulfonilureas:   el   problema   es   el   agotamiento   pancréatico   y   el   riesgo   de  
hipoglicemias.  No  es  una  buena  opción.    
-­‐ Glitazonas:  En  contra  tenemos  el  aumento  de  peso  y  ya  el  paciente  está  pasado.  
-­‐ Inhibidores  SGLT2/Análogos  GLP1:  es  necesario  titular  la  dosis  por  los  EADV,  
pero  son  una  buena  opción  porque  se  pierde  peso.  El  análogo  es  más  eficiente  
(disminuye  la  glicosilada  1,5  vs  0,8  en  promedio  para  los  inhibidores.  
-­‐ Inhibidores   DDP4:   peso   neutro/no   hipoglicemia/bien   tolerados/buena  
eficacia.  
   
4. ¿Cuáles  son  los  pros  y  contras  en  el  uso  de  antidiabéticos  orales  en  este  
paciente?  
Las   Sulfonilureas   no   es   la   mejor   opción   pero   es   la   única   otra   opción   en   la   CCSS,   se  
pueden   dar   pero   pueden   aumentar   de   peso   y   llegar   a   agotamiento   pancreático   en  
especial   glibenclamida),   por   lo   tanto   glibenclamida   no   es   la   mejor   opción   más   en   un  
paciente   joven.   Además   esta   combinación   aumenta   el   riesgo   de   hipoglicemias,  
aumento  de  peso,  aumento  del  riesgo  cardiovascular.    
Podrian   usarse   Glitazonas   que   me   mejoran   la   esteatosis,   pero   aumentan   de   peso,   no  
cuentan  las  fracturas  no  el  riesgo  cardiovascular,  como  no  es  tabaquista  no  importa  lo  
del  cancer  de  vejiga.  
Podrían   usarse   inhibidores   de   GLT2,   en   hombres   causa   balanitis   en   un   6%   y   en  
muejres  vulvovaginitis  en  un  15%.  
Otra   alternativa   es   la   insulina,   podría   inniciarse   con   esta   desde   el   principio,   y   se  
podría  dar  una  insulina  basal.  
Hay   algunos   datos   que   indican   que   los   pacientes   que   en   su   debut   son   tratados   con  
insulina,   tienen   mejores     parametro   bioquimicos,   y   de   función   de   la   célula   B.   Es  
medicina   basada   en   ocurrenci   pero   el   dr   a   paicientes   con   más   de   200   con   o   sin  
sintomas  les  inicia  con  insulina  de  una  vez,  por  lo  menos  3  meses  y  leugo  se  pasan  a  
orales.  

CASO  #2  
Femenina   de   40   años.   Antecedente   de   haber   tenido   diabetes   gestacional   durante   su  
último   embarazo   desde   hace   10   años.   Desde   entonces   ha   aumentado   un   poco   de   peso  
(no   cuantificado).   Consulta   por   cuadro   actual   de   15   días   de     poliuria,   polidipsia   y  
pérdida  de  peso.  Se  le  encuentra  una  glicemia  a  las  2PM  en  300mg/dl.  Al  examen  físico  
paciente  luce  levemente  deshidratada,  con  IMC  en  24kg/m2.  Peso  actual  70kg.    
1. ¿Cuál   es   el   fármaco   de   elección   en   esta   paciente?   ¿Insulina   o  
antidiabéticos  orales?  ¿Por  qué?  

 
Meta  HbA1:  6.5%  
 
En   este   momento   insulina   porque   se   trata   de   una   descompensación   simple   y   la  
paciente  está  catabólica.  
Dosis:  por  peso  le  toca  35  U    partido  en  2  dosis  de  NPH.  Se  reparten  24  U  en  la  mañana  
y  12  U  en  la  noche.  Como  ahorita  está  descompensada  se  le  da  la  dosis  de  la  mañana  
en   el   momento   de   la   consulta   y   luego   se   le   indica   que   se   administre   las   12   U   de   la  
noche.  Ya  el  otro  día  debe  las  24  U  de  la  mañana  antes  del  desayuno  y  luego  las  otras  
12  U  en  la  noche.      
También   se   puede   usar   el   método   de   titulación   10.3.0.3:   empezamos   con   10   UI   y  
titulamos   cada   tercer   día,   pero   el   doctor   menciona   que   con   la   experiencia   se   puede  
iniciar  con  una  mayor  dosis.  
Indicaciones   para   Hospitalizar:   Cetoacidosis   diabética,   Estado   Hiperosmolar   e  
Hipoglicemia,   la   paciente   presenta   una   descompensación   simple   por   ende   no   necesita  
hospitalización.    
Hidratación   intravenosa   no   sirve   para   nada   en   esta   paciente,   se   debe     hidratar   por   vía  
oral,   dar   insulina     NPH   y   continuar   insulina   en   la   casa   con   NPH,   al   EBAIS   y   ahí   se  
puede  controlar.    
Se  puede  empezar  un  esquema  intensificado  en  vez  del  basal;  esto  es  lo  que  se  hace  en  
los   debut   de   DM1.   Muchas   veces   estos   se   internan   pero   para   darles   educación.   La  
dosis   se   comienza   en   0,5   UI/kg   peso   y   la   proporción   depende   de   si   está   usando  
insulina  humana  o  análogos  de  insulina.    
 2. ¿Habría   alguna   contraindicación   para   iniciar   algunos   de   los  
antidiabéticos  orales?  
El   problema   de   iniciar   con   la   metformina   así   como   se   presenta   es   que   está  
deshidratada  pone  al  paciente  en  riesgo  de  acidosis  láctica.  La  metformina  no  se  inicia  
en   agudos.   Lo   que   haríamos   es   esperar   15   días   con   insulina   y   luego   de   esos   15   días  
iniciamos  Metformina.    
Además,   en   el   caso   de   la   metformina,   el   efecto   puede   comenzar   hasta   3   semanas  
posterior  al  inicio  del  tratamiento  y  la  paciente  necesita  un  alivio  inmediato.    
 
¿Si   se   empiezan   orales   de   una   vez   como   esperarían   la   respuesta?   Peor   que   en   el  
paciente  del  caso  #1.  La  respuesta  de  la  célula  beta  en  la  hiperglicemia  aguda  es  casi  
menor  porque  está  agotada,  está  glucotóxica.  Esto  está  consistemente  demostrado  con  
3  estudios  diferentes  que  comparan  agentes  orales  contra  insulina  en  el  paciente  que  
debuta  con  hiperglicemias  sintomáticas.  Al  año  plazo  la  HbA1c  tiende  a  ser  mejor  en  
los   pacientes   que   iniciaron   con   insulina   comparados   con   aquellos   que   comenzaron  
con  agentes  orales.  Incluso  si  se  usa  unas  12  semanas  de  insulina  primero  y  luego  se  
pasan  a  agentes  orales  la  respuesta  tiende  a  ser  mejor.  
 
¿Cómo  traslapamos?  
1) La  paciente  debe  estar  asintomática.  Probablemente  en  cuestión  de  4-­‐5  días  al  
paciente  se  le  quita  poliuria  y  la  polidipsia.  Entonces  estabilice  al  paciente  debe  
tener  por  lo  menos  de  2  a  3  semanas  que  está  bien  controlada.        
2) Iniciamos  el  traslape  con  metformina.  el  tiempo  de  acción  de  la  metformina  es  
de  3-­‐4  semanas  por  lo  tanto  el  efecto  no  va  a  ser  inmediato.  
3) Entonces  ud  inicia  la  dosis  de  metformina  y  hasta  15-­‐22  días  después  le  quita  
la   insulina.   Y   lentamente   va   subiendo   la   dosis.   un   vez   que   estamos   a   dosis  
plenas   de   metformina   evaluamos   si   ponemos   reducir   la   dosis   de   insulina,   o  
quitarla  del  todo  y  agregar  otro  agente  oral.    
 
¿Qué  pasa  si  esta  paciente  regresa  después  de  las  6  semanas,  fuimos  a  aumentado  la  
dosis  y  ahorita  está  usando  1U/kg/día  y  anda  con  glicemias  en  el  límite?  Se  le  podría  
suspender  la  insulina?  
No  probablemente  no,  porque  si  con  dosis  más  máximas  de  insulina  ahí  anda  apenitas  
probablemente  no  se  controlaría  con  solo  agentes  orales.    
 
Si   por   el   contrario,   conforme   hemos   ido   titulando   la   dosis   y   la   paciente   ha   ido   va  
bajando  sus  glicemias  y  de  las  35  U  con  los  que  iniciamos  ahora  solo  estamos  usando  
20  U,  entonces  ahí  sí  podría  ser  una  opción  de  suspender  la  insulina  e  iniciar  5-­‐10g  de  
glibenclamida  o  algún  otro  agente  oral.      
 
No   existe   una   receta   de   cocina,   hay   que   ir   viendo   la   respuesta   del   paciente,   y   ahí  
dependiendo   vamos   haciendo   los   cambios,   lo   que   si   no   debemos   olvidar   es   que   la  
insulina  se  inicia  traslapada.    
   
 3. ¿Cuánto   tiempo   habría   que   esperar   para   que   haya   efectividad   de  
biguanidas  o  tiazolinediones?  
¿Si   se   empieza   pioglitazona   cuanto   tiempo   hay   que   esperar   para   ver   respuesta   al  
tratamiento?  3  meses  (12  semanas).  Si  se  empieza  metformina  se  espera  respuesta  al  
tratamiento  3-­‐4  semanas.  Para  intentar  pasar  de  insulina  a  agentes  orales  se  debería  
esperar   unos   6   a   8-­‐12   semanas,   es   el   tiempo   que   necesita   el   páncreas   para   ir  
recuperando  de  la  glucotoxicidad.    
 

4. ¿Qué  esquema  de  insulina  se  la  aplicaría  a  la  paciente?  ¿Con  qué  dosis  se  
empezaría?  
Como  lo  vimos  en  la  pregunta  1,  esquema  de  insulina  basal  con  2  dosis  de  NPH,  en  la  
mañana  24  U  y  12  U  en  la  noche.    
Podrían  darse  pre  mezcla  “artesanal”,  en  este  caso  la  dosis  se  cálcula  igual  al  0.5  por  
kilo,  decido  darle  35  unidades  totales,  y  como  son  premezclas  lo  hago  con  la  regla  de  
los   2/3,de   la   dosis   total   2/3   en   la   mañana   (24   UI)   y   1/3   en   la   tarde   (12   UI),     y   en   cada  
una   de   esas   dosis   2/3   insulina   NPH   y   1/3   insulina   simple   (entonces   en   la   mañana   son  
16   NPH+8   simple   y   en   la   tarde   8   NPH   +   4   simple).   Recordar   que   esas   son   dosis   de  
innicio,  y  se  deben  estar  titulando  cada  tres  días.  
Se  puede  empezar  un  esquema  intensificado  en  vez  del  basal;  esto  es  lo  que  se  hace  en  
los   debut   de   DM1.   Muchas   veces   estos   se   internan   pero   para   darles   educación.   La  
dosis   se   comienza   en   0,5   UI/kg   peso   y   la   proporción   depende   de   si   está   usando  
insulina  humana  o  los  análogos  de  insulina.    
 

CASO  #3  
Paciente  masculino  de  15  años,  diabético  tipo  1  desde  los  8  años  de  edad.  Ha  sido  
tratado  hasta  ahora  con  insulina  NPH  30  UI  SC  en  la  mañana  y  10  U  de  NPH  pm.  No  ha  
suspendido  el  tratamiento  pero  ha  cursado  con  hipoglicemias  a  media  mañana  y  con  
hiperglicemias  en  la  tarde.  Su  última  HbA1c  está  en  9.0%.  Hace  dieta  y  ejercicio  de  
forma  adecuada.  Examen  físico  normal.    
 
1. ¿Qué  otras  alternativas  de  tratamiento  se  le  puede  ofrecer  al  paciente?  
¿Se  podría  aumentar  la  dosis  de  la  NPH  de  la  mañana?  NO!  porque  haría  más  
hipoglicemia  a  media  mañana.  Y  si  aumento  la  dosis  de  la  noche  y  bajo  la  de  mañana?  
TAMPOCO  porque  tendría  más  hiperglicemia  en  la  tarde.    
 
Se  pasa  a  un  esquema  intensificado.  Se  podría  mantener  la  dosis  del  paciente  de  40  U  
diarias  y  se  distribuyen  en  4  dosis  10,  10,  10,10.  (3  dosis  de  insulina  simple  y  1  dosis  
de  análogos).      Lo  vuelvo  a  ver  a  los  8-­‐15  días    para  ver  cómo  le  fue  con  las  dosis.    Esta  
podría   ser   una   opción,   pero   el   doctor   personalmente   le   aumentaría   la   dosis   de   la  
insulina   porque   estamos   hablando   de   que   con   40   U   diarias   el   paciente   tiene   9   de  
glicosilada.   Por   lo   tanto   el   Dr.   recomienda   inicia   un   esquema   de   12-­‐12-­‐12-­‐12,   es   decir  
48   U   en   total   en   lugar   de   las   40.   Si   el   paciente   tuviera   6.5-­‐7   de   HbA1C   entonces  
probablemente   la   redistribución   anterior   sea   la   más   indicada.   Pero   estamos   hablando  
de   2   semanas   de   diferencia   entre   las   2   opciones   y   a   largo   plazo   no   hay   mayor  
diferencia   de   una   opción   y   la   otra.     Puede   ponersele   menos   al   desauno   y   más   al  
almuerzo,  por  el  asunto  de  las  hipoglicemias.    
 
Con   análogos   la   dosis   sería   20   U   de   la   insulina   basal   y   6,   6,   6   de   las   ultrarrápidas.  
También   aquí   debería   ajustar   de   acuerdo   con   la   comida   en   la   que   coma   más.   La  
variación   de   la   dosis   entre   una   comida   más   pequeña   (por   ejemplo   desayuno)   y   una  
comida  más  grande  (almuerzo)  debe  ser  de  20%  
 
Estrictamente   hablando   se   debería   hacer   un   conteo   de   carbohidratos   y   según   los  
carbohidratos  que  consume  en  cada  comida  así  sería  la  dosis,  lo  que  pasa  es  que  esto  
requiere  más  educación  al  médico  y  al  paciente.  El  principio  es  que  15  g  de  CHO  es  una  
porción  y  hay  que  ver  cuanta  insulina  requiere  el  paciente  para  metabolizar  estos  15  
gramos.  Entonces  una  tostada  equivale  a  una  porción  y  no  es  lo  mismo  que  una  tasa  de  
tazo   que   equivale   a   3   porciones   de   CHO   por   lo   tanto   coma   la   taza   de   arroz   el   paciente  
debería  inyectar  el  triple  que  cuando  se  come  la  tostada.            
 
Moraleja:   los   diabéticos   tipo   1   necesitan   esquema   intensificado,   porque   están  
insulinopénicos.      
 
2. ¿Cómo  se  ajustaría  la  dosis  de  insulina?  
Se  ajustaría  dejándole  más  simple  con  la  comida  que  sea  más  grande.  O  dejarle  con  10  
de  simple  en  cada  comida  y  que  lo  ajuste  según  ingesta.    
 
3. ¿Cómo  se  podría  aplicar  un  esquema  de  insulina  más  fisiológico?  
También   se   le   puede   ofrecer   1   dosis   de   NPH   en   PM   y   3   inyecciones   de   simple   en   cada  
comida   o   dejarle   un   esquema   de   análogos:   glargina/detemir   en   la   mañana   de   20u   y  
lispro/aspart  de  inyecciones  pre-­‐prandiales  de  6-­‐6-­‐6  (o  ajustarle  mayor  dosis  para  la  
mayor  ingesta.    
 
4. ¿Habría  alguna  contraindicación  para  utilizar  insulina  o  análogos?  
NINGUNA,  Se  pone  el  50%  en  insulina  basal  y  las  otras  tres  dosis  divididas  entre  tres.  
Independientemente  del  esquema  se  titula  cada  3  días.    

CASO  #4  
Paciente  femenina  de  30  años,  diabética  tipo  2  desde  hace  3  años  tratado  con  
metformina  500mg  TID.  En  estos  momentos  consulta  por  amenorea.  Su  FUR  fue  hace  
2  meses.  Se  le  realizó  sub  beta  HCG  positivo.  EF  IMC  27kg/m2.  
 
 
1. ¿Qué  recomendaciones  le  daría  a  la  paciente  en  estos  momentos?  
-­‐ Lo   primero   es   cuánto   tiene   de   HbA1/glicemia   en   ayunas.   Si   está   bien  
controlada,  durante  el  primer  trimestre  incluso  puede  quedar  sin  tratamiento.    
 -­‐ Lo   primero   que   debemos   recordar   es   que   la   paciente   no   puede   perder   peso  
durante   el   embarazo   ya   que   esto   aumenta   el   riesgo   de   que   el   producto   sea  
pequeño  para  edad  gestacional.    
-­‐ Alimentación   adecuada,   no   se   puede   restringir   del   todo   los   CHO   ya   que   la  
paciente   podría   desarrollar   cetosis   y   esto   podría   provocar   pérdida   gestacional.  
Se  deben  reducir  pero  no  quitar  del  todo.  
-­‐ META  de  control  durante  el  embarazo:    
o  Ayunas:  <  95  mg/dl.    
o Glicemia  postprandial  <  130  mg/dl  (1  hora).  
o  Hb  A1C:  <6%.      
o Hay   que   ser   muy   estricto.   En   el   primer   trimestre   les   mejora   la  
sensibilidad   a   la   insulina,   entonces   pueden   hacer   hipoglicemias,  
entonces   se   le   deben   quitar   los   orales,   y   vigilar   de   cerrca   para   cuando  
nesecite  la  insulina.    
 
2. ¿Qué  harían  con  la  metformina?  
La  metformina  es  categoría  C.  Si  la  paciente  está  muy  limítrofe  (ej  ayunas  en  90  mg/dl  
y  HbA1C  en  5,8%),  algunos  médicos  lo  dejan.  Hay  estudios  que  demuestran  que  no  
pasa  nada  y  otros  que  apuntan  a  que  el  parto  se  adelante.    
Suspender  la  metformina  porque  no  existen  estudios  que  evalúen  el  impacto  a  largo  
plazo    pacientes  embarazadas  con  agentes  orales.    
En   la   práctica   si   la   paciente   no   logra   llegar   a   las   metas,   algunos   médicos     le   van   a  
agregar  metformina  aunque  no  haya  aprobación.    
 
3. ¿Qué  terapias  se  pueden  utilizar  durante  el  embarazo?  
Debemos  agregarle  insulina  y  además  en  las  embarazadas  no  perder  tiempo.      Se  debe  
comenzar   de   una   vez   un   esquema   intensificado   a   0.5   por   kilo,   y   comienzo   a   titular  
rapidamente  cada  3  días.  La  metformina  se  quita.  Containdicado  glitazonas  y  todo  lo  
démas.  
¿Cuáles  son  los  análogos  aprobados  para  usar  durante  el  embarazo?  Detemir,  lispro  y  
aspart.   Glargina   y   glulisina   no   tienen   aprobación   para   embarazo   pero   el   doctor  
aparentemente  piensa  que  esto  no  es  importante.    
 

CASO  #5  
Femenina  de  16  años,  con  antecedentes  heredofamiliares  de  diabetes  en  hermanos  y  
ambos  padres.  Siempre  ha  tenido  problemas  de  obesidad,  oligomenorreas  e  
hirsutismo.  En  esta  ocasión  en  exámenes  de  rutina  se  le  encuentra  glicemia  en  
150mg/dl.  EF  IMC  28kg/m2.  

1. ¿Qué  alternativa  farmacológica  es  de  primera  elección  en  esta  paciente?  
Metformina   500mg,   aumento   gradual   hasta   tolerancia,   aumentar   dosis   cada   3   días  
hasta   llegar   a   1500-­‐2000mg.   ¿Qué   le   hace   la   metfromina   a   la   PCOs?   Aumenta   la  
ovulación.   No   mejora   tanto   el   hirsutismo.   Entonces   si   es   una   muchacha   que   va   a  
empezar  metformina  y  sexualmente  es  activa  puede  quedar  embarazada.  Importante  
aquí   dejar   esto   claro   con   la   paciente   y   es   sexualmente   activa   y   no   desea   quedar  
embarazada  iniciar  ACO.    
Se  podría  empezar  con  dos  orales,  pero  no  está  tan  hiperglicémica.  No  es  necesario.    
 
2. ¿Qué  fármacos  se  pueden  utilizar  durante  la  adolescencia?  
Las   menos   recomendadas   serían   las   sulfonilureas   porque   a   los   10   años   empieza   a  
tener   un   agotamiento   de   las   células   beta.   Sin   embargo,   son   los   únicos   fármacos   aparte  
de   la   metformina   que   están   aprobados   para   la   adolescencia   (por   la   experiencia   del  
uso)   (ojo   que   este   anno   el   doctor   dijo   algo   diferente).   Estrictamente   hablando   no  
debería   haber   contraindicación   con   los   demás   pero   no   están   aprobados.   En   el   caso   de  
pioglitazona,   tiene   la   desventaja   que   la   paciente   podría   aumentar   de   peso   y   de  
acuerdo   con   el   estudio   YOUTH   donde   se   utiliza   pioglitazona   en   pacientes   diabéticos  
adolescentes  la  conclusión  fue  el  uso  de  pioglitazona  no  enlentece  la  progresión  de  la  
enfermedad.   La   pioglitazona   podría   tener   cierto   beneficio   con   respecto   a   la   PCO   no  
obstante  actualmente  se  desconoce  si  tiene  efecto  teratogénico.    
 
Conclusión:   los   únicos   aprobados   son   metformina   (a   partir   de   10   años   de   edad)   y  
sulfonilureas   (a   partir   de   10-­‐12   años).     Rosiglitazona   esta   estudiado   pero   no  
aprobado.   *Este   año   (2015)   dijo   que   lo   aprobado   es   metformina   e   insulina  
únicamente*.    
 
Si  esta  paciente  no  tolera  metformina,  se  le  puede  dar  inhibidor  de  DDP4  o  análogos  
de  GLP1  (importante  el  nivel  económico  de  la  paciente).  Inhibidor  de  SGLT2  no  es  una  
buena  opción  por  infección  TGU  y  vulvovaginitis.          

3. ¿Qué  terapias  farmacológicas    para  la  diabetes  le  pueden  mejorar  la  
poliquistosis  ovárica  asociada?  
ACOs  con  ciproterona  (Diane  35)  PERO  no  es  para  diabetes.  Las  glitazonas  mejoran  la  
tasa  ovulación  pero  están  contraindicados  durante  el  embarazo,  entonces  no  importa  
que  mejoran  la  tasa  de  ovulación  luego  no  es  recomendable  que  queden  embarazadas.  
 

CASO  #6  
Paciente  masculino  de  60años.  Ha  sido  diabético  desde  hace  4  años,  tratado  hasta  
ahora  con  metformina  500mg  TID.  Sin  embargo,  hace  3  meses  ha  estado  con  glicemias  
arriba  de  200mg/dl  a  pesar  de  dieta  y  ejercicio.  No  ha  presentado  poliuria,  polidipsia  
ni  pérdida  de  peso.  Su  HbA1c  está  en  12%.  EF  IMC  23kg/m2.  

1. ¿Cuál  es  el  siguiente  paso  a  seguir  para  el  manejo  de  la  glicemia?  
Meta:  6,5%.  Es  prevención  primaria  y  no  está  tan  viejo.    
Las  opciones  más  validadas  serían:    
-­‐ MEV+metformina+insulina  basal  
-­‐ MEV+metformina+sulfonilurea  (o  algún  otro  agente  oral).    
 -­‐ MEV+metformina+insulina  intensiva.      
 
Lo  único  que  va  a  hacer  que  este  paciente  llegue  a  la  meta  es  insulina  por  el  valor  tan  
elevado  de  HbA1c  que  tiene,  no  importa  el  agente  oral  que  usemos  no  nos  va  a  servir  
para  alcanzar  la  meta.  Si  tuviera  la  HbA1C  en  9%  podríamos  considerar  un  análogo  de  
GLP1,  por  ejemplo,  pero  está  demasiado  alta.    
 
Para  este  paciente  la  mejor  estrategia  seria  iniciar  con  un  esquema  de  insulina  basal.  
En  este  caso  no  hay  prisa,  si  el  paciente  tiene  una  Hb  A1C  en  12  es  porque  la  ha  tenido  
por   varios   meses.   No   vamos   a   alcanzar   gran   cosa   si   logramos   la   glicosilada   meta   un  
mes  antes  o  un  mes  después.  No  empezamos  con  el  esquema  intensificado  porque  el  
paciente   no   tiene   síntomas   y   difícilmente   lo   podemos   convencer   que   se   punce   4   veces  
al  día  de  un  solo  
   
Entonces  empezamos  con  la  basal,  con  el  método  10.3.0.3.    
 
No  se  gana  nada  con  subirle  y  titular  la  dosis  de  metformina.  Para  este  paciente  hay  
que  comenzar  la  insulina.    
 

CASO  #7  
Femenina  de  70  años.  Es  conocida  diabética  desde  hace  20años.  Tiene  retinopatía  no  
proliferativa  y  además  insuficiencia  renal  con  creatinina  en  2.5mg/dl.  Está  en  
tratamiento  con  glibenclamida  10mg/d  y  consultó  al  servicio  de  emergencias  por  
hipoglicemias  recurrentes.  
 
1. ¿Cuál  es  el  siguiente  paso  a  seguir?  
¿Quién   es   la   responsable   de   las   hipoglicemias?   La   glibenclamida.   Y   por   qué   las   está  
produciendo?   Por   la   IRC.   (Contraindicación)   Entonces   lo   mejor   sería   suspender   la  
glibenclamida   y   sustituirla   por   linagliptina   (ver   siguiente   pregunta)   ya   que   no  
requiere  ajuste  en  IR.  
 
Nuestras  metas  de  HbA1C  no  serían  tan  estrictas  (HbA1c  de  7.5-­‐8%).  En  esta  paciente  
lo   que   nos   preocupa   son   las   hipoglicemias,   más   que   la   hiperglicemia.   Podemos  
empezar  insulina  a  dosis  mínimas  ya  que  con  la  IRC  aumenta  la  vida  media.  La  meta  
es  que  esté  asintomática.    
 
Si  es  posible,  los  análogos  ultralentos  son  una  excelente  opción.    

2. ¿Cuál  otro  tratamiento  oral  se  puede  emplear  aún  en  esta  paciente?  
Tener  cuidado  con  las  tiazolinedionas  que  pueden  causar  retención  de  líquido  que  en  
el   contexto   de   una   paciente   con   insuficiencia   renal   crónica   la   puede   llevar   a   una  
insuficiencia   cardiaca,   mejor   no   utilizarlas.   Inhibidores   de   DPP-­‐IV   a   la   mitad   de   la  
dosis   sí   (Sita,   vita   y   saxa   hay   que   bajar   la   dosis   a   la   mitad,   linagliptina   no   hace   falta  
reducir  la  dosis  en  IR).  Los  análogos  de  GLP  1  no  se  pueden  usar  con  aclaramientos  en  
menos  de  30  y  los  inhibidores  de  SGLT2  no  van  a  funcionar  en  este  contexto  tampoco.    
 
RECORDAR  REVISAR  LOS  ARTÍCULOS  DEL  DOCTOR.  
En  caso  que  no  los  revisen  aquí  les  dejo  unas  preguntas  que  vienen  al  final  de  ambos  
 
1)  Las  guías  actuales  de  tratamiento  para  la  diabetes  mellitus  tipo  2  establecen  que  se  
puede  utilizar  insulina  en  todas  las  siguientes  circunstancias  clínicas  excepto;  señale  
el  enunciado  falso:  
a)  Como  primera  elección  en  el  paciente  con  debut  reciente  
b)  Cuando  no  se  alcanzan  las  metas  a  pesar  del  empleo  de  1-­‐3  agentes  orales  
c)  En  todas  las  obesas  
d)  Cuando  en  un  inicio,  la  Hba1c  es  >  9%  
e)  Cuando  en  el  momento  del  diagnóstico,  el  paciente  cursa  con  un  estado  
catabólico  
 
2)  ¿Cuál  tipo  de  insulina  posee  una  duración  de  acción  de  24  horas?  
a)  Detemir  
b)  Glargina  
c)  NPH  
d)  Lispro  
e)  Aspart  
 
3)  ¿La  glicemia  en  ayunas  es  responsable  de  que  porcentaje  del  aumento  de  la  Hba1c  
en  los  diabéticos  tipo  2?  
a)  20%  
b)  40%  
c)  60%  
d)  80%  
e)  90%    
 
4)  Todas  las  siguientes  son  ventajas  de  los  análogos  de  insulina  sobre  la  insulina  
humana;  señale  el  enunciado  falso:  
a)  Los  ultrarápidos  consiguen  minimizar  los  picos  de  glicemia  postprandial,  en  
comparación  con  la  insulina  regular  
b)  Los  ultrarápidos  se  administran  inmediatamente  antes  de  comer  
c)  Los  “basales”  se  pueden  administrar  por  medio  de  una  sola  dosis  diaria  
d)  Los  “basales”  (glargina,  determinar)  acarrean  un  menor  riesgo  de  
hipoglicemia  (en  comparación  con  NPH)  
e)  Poseen  un  mejor  índice  de  costo/efectividad  
 
5)  En  las  diabéticas  embarazadas,  la  meta  con  insulinoterapia  es  conseguir  una  
glicemia  ayunas  <  95  mgs/dL  y  cual  nivel  una  hora  postprandial;  señale  el  enunciado  
correcto:  
a)  <  130  mg/dL  
b)  <  135  mg/dL  
 c)  <  140  mg/dL  
d)  <  150  mg/dL  
e)  <  160  mg/dL  
 
1)  Al  evaluar  su  eficacia  de  acuerdo  a  la  reducción  promedio  de  Hba1c,  las  
sulfonilureas  presentan  las  siguientes  relaciones  con  otras  familias  de  
hipoglicemiantes;  señale  el  enunciado  verdadero:    
a)  Vs  inhibidores  DPP-­‐4,  superiores  las  sulfonilureas    
b)  Vs  análogos  GLP-­‐1,  superiores  las  sulfonilureas    
c)  Vs  tiazolidenedionas;  superiores  las  sulfonilureas    
d)  Vs  insulina  basal;  superiores  las  sulfonilureas    
e)  Vs  inhibidores  SGLT-­‐2,  superiores  las  sulfonilureas    
 
2)  Al  evaluar  su  eficacia  de  acuerdo  a  la  reducción  promedio  de  Hba1c,  los  inhibidores  
DPP-­‐4  presentan  las  siguientes  relaciones  con  otras  familias  de  hipoglicemiantes;  
señale  el  enunciado  verdadero:    
a)  Vs  sulfonilureas,  superiores  los  inhibidores  DDP-­‐4    
b)  Vs  análogos  GLP-­‐1,  superiores  los  inhibidores  DDP-­‐4    
c)  Vs  tiazolidinedionas,  superiores  los  inhibidores  DDP-­‐4    
d)  Vs  insulina  basal,  similar  eficacia    
e)  Vs  inhibidores  SGLT-­‐2,  similar  eficacia    
 
3)  Al  evaluar  su  eficacia  de  acuerdo  a  la  reducción  promedio  de  Hba1c,  los  análgos  
GLP-­‐1  presentan  las  siguientes  relaciones  con  otras  familias  de  hipoglicemiantes;  
señale  el  enunciado  verdadero:    
a)  Vs  sulfonilureas;  análogos  GLP-­‐1  inferiores    
b)  Vs  DPP-­‐4;  análogos  GLP-­‐1  inferiores    
c)  Vs  tiazolidinedionas;  análogos  GLP-­‐1  inferiores    
d)  Vs  insulina  basal;  análogos  GLP-­‐1  inferiores    
e)  Vs  inhibidores  SGLT-­‐2  no  hay  estudios  comparativos    
 
4)  Al  evaluar  su  eficacia  de  acuerdo  a  la  reducción  promedio  de  Hba1c,  los  
tiazolidinedionas  presentan  las  siguientes  relaciones  con  otras  familias  de  
hipoglicemiantes;  señale  el  enunciado  verdadero:    
a)  Vs  sulfonilureas;  tiazolídinedionas  superiores    
b)  Vs  inhibidores  DDP4;  tiazolídinedionas  superiores    
c)  Vs  análogos  GLP-­‐1;  tiazolídinedionas  inferiores    
d)  Vs  insulina  basal;  tiazolídinedionas  inferiores    
e)  Vs  inhibidores  SGLT-­‐2;  tiazolídinedionas  inferiores    
 
5)  Al  evaluar  su  eficacia  de  acuerdo  a  la  reducción  promedio  de  Hba1c,  la  insulina  
basal  presenta  las  siguientes  relaciones  con  otras  familias  de  hipoglicemiantes;  señale  
el  enunciado  verdadero:    
a)  Vs  sulfonilureas;  insulina  basal  inferior    
b)  Vs  inhibidores  DDP4;  insulina  basal  inferior    
c)  Vs  análogos  GLP-­‐1,  insulina  basal  inferior    
 d)  Vs  tiazolidinedionas,  insulina  basal  superior    
e)  Vs  inhibidores;  insulina  basal  inferior  
 
-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐//-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  
 
La   del   año   pasado   incluía   lo   siguiente.   No   lo   leí   ni   revisé   ni   nada.   Viene   ahí   a   como  
venía  el  año  pasado.    
 
DE   ACÁ   HASTA   LOS   CASOS   NO   DIJO   NADA,   PERO   AHÍ   SE   LOS   DEJO,   ES  
INFORMACIÓN  RELEVANTE.  
.    
Volviendo   al   esquema,   pasamos   de   esquemas   no   insulínicos   (agentes   orales)   a   una  
dosis   de   insulina   basal   con   los  
agentes   orales.   Pero   si   el   paciente  
falla  con  este  esquema  yo  lo  podría  
cambia   a   esquema   basal   +   bolo  
(basal   plus)   que   incluya   una  
insulina   basal   para   una   insulina  
rápida   prandial   en   la   comida   más  
rápida  del  día.  (línea  continua)  y  si  
el   paciente   no   se   logra   controlar   le  
agrego  una  segunda  o  tercera  dosis  
prandial.    
Una  alternativa  es  que  una  vez  que  
la   insulina   basal   falla,   yo   puedo  
pasar  premezclas  o  mezclas  hechas  
por   el   paciente.   Y   si   el   paciente   no  
se  controla  con  esto  lo  puedo  pasar  
a  un  esquema  intensificado.  
Comparando   las   opciones   del  
segundo  nivel  del  algoritmo,  vemos  
que   el   esquema   basal   plus   es   un   poco   más   flexible   ya   que   el   paciente   solo   debe  
inyectarse   una   vez   al   día     la   insulina   basal   y   en   la   comida   más   grande   se   inyecta   la  
insulina  rápida  y  aquí  no  importa  si  el  paciente  de  repente  se  atrasó  con  el  almuerzo.  
(es   cualquiera   de   nosotros   que   salió   tarde   de   rotación   y   por   ende   no   pudo   almorzar   a  
la  hora  común  no  hay  problema  porque  almuerza  cuando  quiere  y  luego  se  inyecta).  
No  obstante  si  yo  tengo  este  mismo  paciente  utilizando  una  premezcla  y  el  paciente  se  
inyecto   las   22   de   NPH   y   las   12   de   simple   si   el   paciente   no   almuerza   a   las   12   para  
cuando   me   hace   el   pico   la   NPH   almedio   día   el   paciente   va   a   ser   una   hipoglicemia.  
Entonces  con  la  preemezcla  los  horarios  de  alimentación  se  vuelven  más  rígidos.    
Entonces  como  vemos  en  los  cuadros  de  la  derecha  conforme  bajamos  en  el  algoritmo  
el   esquema   se   torna   más   complejo   porque   requiere   más   inyecciones.   También   es   más  
complejo  en  pacientes  que  trabajan  y  deben  ir  jalando  las  insulinas  por  todo  lado.  
Nota   las   líneas   continuas   en   el   algoritmo   tienen   más   evidencia,   mayor   cantidad   de  
estudios   clínicos   y   mayor   cantidad   de   medicina   basada   en   la   evidencia   y   las   líneas  
punteadas  se  refiere  a  aquellas  que  tienen  menos  evidencia.      
En   el   nivel   de   solo   insulina   basal,   ahí   los   agentes   orales   (más   utilizados:   metformina   y  
sulfonilureas)     son   los   encargados   de   controlar   las   glicemias   postprandiales,   no  
obstante   si   el   paciente   empieza   a   tener   hiperglicemias   postprandiales   esto   significa  
que   los   agentes   orales   no   están   funcionan   en   especifico   es   la   sulfonilurea   la   que   no  
está   funcionando.   Por   lo   tanto   yo   mantengo   la   metformina   porque   al   usarla   voy   a  
ocupar  menos  insulina,  efectos  cardioprotectores  y  amortigua  un  poco  el  aumento  de  
peso   provocado   por   las   insulinas.   Por   ende   en   la   momento   en   yo   tengo   que   introducir  
bolos  de  insulina  rápida  se  suspenden  los  secretagogos  ya  sean  las  sulfonilureas  o  los  
inhibidores  de  DPP-­‐  
¿Cuando  se  avanzar  hacia  el  siguiente  esquema?  Cuando  no  se  llega  a  la  meta  querida,  
entonces   cada   tener   meses   evaluó   si   llegue   a   la   meta   y   siguió   con   el   siguiente  
esquema.  Entre  más  se  postergue  el  inicio  de  la  insulina  más  tiempo  pasa  el  paciente  
hiperglicémico  y  por  ende  tiene  más  riesgo  a  sufrir  complicaciones,  es  decir  el  inicio  
de  la  insulina  no  se  debe  retrasar.  Hay  que  desmentir  el  mito  que  afirma  que  el  usar  
insulina   se   asocia   a   complicaciones   NO   ES   CIERTO,   la   explicación   es   que   se   ha  
retrasado   tanto   el   inicio   de   la   insulina   que   el   diagnóstico   de   complicaciones  
microvasculares  coincide  con    el  inicio  de  la  insulinización.    
Meta   (Hb   Glicemia   en   Glicemia  
A1C)   ayunas     postprandial    
<6.5   100   140  
<7   140   180  
<8   150-­‐160   200  
Sitio  de  inyección:  En  la  teoría  no,  sin  embargo,  si  se  inyecta  en  los  muslos  antes  de  ir  a  
trotar  aumenta  el  flujo  sanguíneo  a  piernas  y  aumenta  la  absorción.  Si  va  a  trotar  mejor  
inyectarse  en  abdomen  o  brazos.  Si  va  a  jugar  basquetbol  mejor  inyectarse  en  muslos  y  
no  en  brazos.  En  estado  basal  no  debería  hacer  mayor  diferencia.    
Lipodistrofia  en  el  sitio  de  inyección.  Si  los  pacientes  se  inyectan  en  el  mismo  sitio  de  
manera   crónica   entonces   puede   aumentar   el   tejido   adiposo   del   sitio   y   como  
consecuencia   disminuir   la   absorción   ahí.   Por   eso   es   importante   rotar   el   sitio   de  
inyección.    
Insulinas  y  jeringas.   Los   análogos  ultralentos  no  se  pueden  combinar  en  la  jeringa  con  
otras   insulinas.   Detemir   y   glargina   requieren   su   propia   jeringa.   Los   análogos  
ultrarrápidos  si  se  pueden  combinar  con  NP-­‐X(algo).  Lispro,  aspart  y  glulisina  se  puede  
combinar   con   NPX.   NPE   es   lispro  
con   protamina.   NPA   es   apart   con  
protamina.    
Acuérdense  de  la  forma  de  titular  
la   insulina   basal.   Estos   son   los  
esquemas   clásicos.   La   insulina  
basal  se  maneja  según  el  rango  de  
glicemia   en   ayunas   donde   estaba  
aumenta   la   dosis.   Cuando   vimos  
insulina   basal   la   idea   era   usar   la  
regla   de   3.   3   unidades   más   cada  
tercer   día   según   el   rango   que  
quisiéramos.   Es   más   sencillo   que  
decir   esto.   A   finales   de   cuenta   es   lo   mismo   (uno   es   un   poquito   más   rápido   de   ajustar   que  
el  otro),  entre  más  alta  la  glicemia,  más  insulina  tiene  que  inyectarse.  
Forma   práctica   de   dividir   el   plato   de   comida   normal:  50%  vegetales  (hojas,  lechuga,  
tomate,   repollo,   pepino),   25%   una   proteína   (carnes   magras,   no   fritas   y   no   empanizadas,  
queso),  25%  restante  carbohidratos  (preferiblemente  integral  para  que  la  velocidad  de  
hiperglicemia   sea   menor,   para   que   haya   menor   impacto   glicémico,   menor   índice  
glicémico).    El  pan  blanco  tiene  un  índice  glicémico  de  1,  y  es  lo  mismo  que  comerse  el  
peso  del  pan  en  azúcar  refinado.  
Diabéticos  y  uso  de  alcohol:  el  alcohol  puede  causar  hiper  o  hipoglicemia.    
Mujer  joven  de  35  años,  diabética  tipo  1.  Usando  análogos  detemir  y  glulisina.  Se  come  
una   merienda   a   media   tarde   y   como   llega   a   las   6pm   à   hiperglicémica.   Solución:   o   se  
pone   una   dosis   extra   más   pequeña   o   hace   una   merienda   sin   carbohidratos   (refresco  
light,  tajada  de  queso,  yogurt,  o  frutas  con  índice  glicémico  muy  bajo).  Si  es  un  tipo  2  y  no  
está  muy  insulinopénico  probablemente  podría  compensar  esa  glicemia.