ACTUALIZACIÓN

Manifestaciones extradigestivas de la cirrosis

F. Díaz Fontenla, M. Salcedo Plaza, R. Bañares Cañizares y G. Clemente Ricote
Sección de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Síndrome hepatopulmonar
- Hipertensión portopulmonar
- Cardiomiopatía del cirrótico
- Osteodistrofia hepática
Keywords:
- Hepatopulmonary syndrome
- Portopulmonary hypertension
- Cirrhotic cardiomyopathy
- Hepatic osteodystrophy
Introducción. La cirrosis hepática es una enfermedad con afectación multisistémica: las complicaciones
que afectan a diferentes órganos condicionan la evolución clínica y el pronóstico del paciente.
Afectación pulmonar. Debe ser sospechada y valorada en todo paciente cirrótico con disnea e incluye el
síndrome hepatopulmonar (potencialmente curable con el trasplante hepático, y pudiendo ser la indica-
ción de este), y la hipertensión portopulmonar, que puede ser una contraindicación para el mismo.
Afectación cardiaca. La afectación cardíaca secundaria a la cirrosis incluye desde alteraciones electro-
cardiogáficas hasta alteraciones de la función diastólica y sistólica, con repercusión en el manejo de las
descompensaciones.
Alteraciones nutricionales. Mantener un adecuado estado nutricional influye en la calidad de vida y su-
pervivencia de los pacientes con enfermedad hepática crónica, por lo que debe asegurarse una correc-
ta suplementación.
Afectación ósea. La mayor prevalencia de osteoporosis en la cirrosis hace necesaria su sospecha para
la prevención de fracturas y dolor crónico.
Abstract
Extraintestinal manifestations of cirrhosis
Background. Hepatic cirrhosis is a disease with multisystem involvement. The complications that affect
the various organs determine the patient’s clinical progression and prognosis.
Pulmonary involvement. Pulmonary involvement should be suspected and assessed in all patients with
cirrhosis and dyspnoea and includes hepatopulmonary syndrome, which is potentially curable with liver
transplantation and can be the indication for this procedure. Lung impairment also involves portopulmo-
nary hypertension, which can be a contraindication for transplantation.
Cardiac involvement. Cardiac involvement secondary to cirrhosis ranges from electrocardiographic dis-
orders to diastolic and systolic function disorders, which affect the management of decompensations.
Nutritional disorders. Maintaining a proper nutritional state affects the quality of life and survival of pa-
tients with chronic liver disease. Proper supplementation should therefore be ensured.
Bone involvement. The greater prevalence of osteoporosis in cirrhosis requires clinicians to suspect os-
teoporosis in order to prevent fractures and chronic pain.

Introducción a nivel clínico son la afectación pulmonar, cardiovascular,

El desarrollo frecuente de hipertensión portal y de alteracio-
nes de la función metabólica hepática característico de la ci-
rrosis avanzada es capaz de condicionar manifestaciones pa-
tológicas en diferentes órganos y sistemas: los más relevantes
*Correspondencia
Correo electrónico: rbanares@telefonica.net
musculoesquelética y del estado nutricional. La presencia de
alteraciones extrahepáticas puede en ocasiones tener más
trascendencia clínica que la propia enfermedad hepática en
sentido estricto, motivando a veces la indicación de trasplan-
te hepático (TH). Su conocimiento es esencial para anali-
zar de forma integral al paciente con cirrosis, porque la omi-
sión de su diagnóstico y de su estimación pronóstica puede
tener consecuencias clínicas importantes, especialmente en
el contexto del trasplante. El objetivo de esta actualización es

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

describir las características más relevantes de las manifesta-

ciones extrahepáticas de la cirrosis.

Afectación pulmonar en la cirrosis

En las enfermedades hepáticas, el balance en la producción y
eliminación de sustancias vasoconstrictoras, vasodilatadoras
y que modulan la angiogénesis está alterado. Esto puede con-
dicionar alteraciones en la vasculatura pulmonar que ocasio-
nan el desarrollo del síndrome hepatopulmonar (SHP) y de
la hipertensión portopulmonar (HPoPa).

Síndrome hepatopulmonar
El SHP se caracteriza por un defecto en la oxigenación arte-
rial inducido por vasodilatación pulmonar en el contexto de
una enfermedad hepática (ya curse con o sin cirrosis, o con o
sin hipertensión portal). No se ha demostrado correlación de
la gravedad de la enfermedad hepática (estimada por el grado
de Child o grado de hipertensión portal) con el desarrollo y
gravedad del SHP. La prevalencia descrita en pacientes valo-
rados como candidatos a TH es muy variable (entre un 5 y
un 32%), posiblemente por no existir un consenso en los
puntos de corte empleados1,2.
La afectación vascular pulmonar se produce por vasodi-
latación difusa de capilares pulmonares, neoangiogénesis y,
en menor medida, por apertura de comunicaciones arterio- Fig. 1. Acropaquias en un paciente con síndrome hepatopulmonar.
venosas localizadas. Esto se traduce en un disbalance de la
ventilación-perfusión pulmonar asociando también un efec-
to shunt (mayor en fases más avanzadas) como causas de la
hipoxia. La circulación hiperdinámica de la cirrosis evolucio-
nada también contribuye a un empeoramiento de la difu-
sión1,2.
El SHP es generalmente asintomático, siendo el síntoma
más frecuente la disnea. Es característica la presencia de pla-
tipnea y ortodesoxia (empeoramiento de la disnea u oxigena-
ción, respectivamente, al ponerse en posición vertical el pa-
ciente respecto al decúbito), debido al predominio de la
vasodilatación en las bases pulmonares, con empeoramiento
de la ventilación-perfusión. En la exploración física se pueden
encontrar arañas vasculares, acropaquias y cianosis (figs. 1 y 2),
aunque ninguno de estos signos es específico del SHP1.

Diagnóstico
Para el diagnóstico del SHP es necesaria la presencia de tres
criterios3:
1. Presentar una enfermedad hepática y/o hipertensión
portal.
2. Presentar un gradiente alveoloarterial (GAa) de oxíge- Fig. 2. Spiders en un paciente con síndrome hepatopulmonar.
no elevado.
3. Demostrar la presencia de dilataciones vasculares in-
trapulmonares. El primer paso consiste en determinar si realmente exis-
Ante la ausencia de síntomas, en un gran porcentaje de te la hipoxemia. Para ello se propone la pulsioximetría por su
casos, la detección no puede ser clínica: se ha de investigar accesibilidad y bajo coste1,3. Para confirmar la alteración en
de forma activa en todos los candidatos a TH1. Sin embargo, el intercambio gaseoso que define el síndrome, se debe rea-
a nivel práctico, debe ser sospechado en cualquier paciente lizar una gasometría arterial con el paciente respirando aire
con enfermedad hepática que presente disnea. ambiente y sentado, con la que obtenemos:

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 MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS DE LA CIRROSIS

TABLA 1
Gradación de la gravedad del síndrome hepatopulmonar según
la European Respiratory Task Force

Estadio PaO2
Leve ≥ 80 mm Hg
Moderado 60-79 mm Hg
Grave 50-59 mm Hg
Muy grave < 50 mm Hg
Fuente: Rodríguez-Roisin R, et al4.

1. GAa: el marcador más sensible. El aumento del GAa

(igual o superior a 15 mm Hg o igual o mayor de 20 en ma-
yores de 64 años) es la primera alteración que se detecta en
el SHP y es, por tanto, necesario para su diagnóstico.
2. Medida de la presión parcial de oxígeno (PaO2). Nos
da el grado de hipoxemia y define la gravedad del SHP, por
lo que tiene un marcado interés pronóstico1,3 (tabla 1).
Tras observar la alteración del intercambio gaseoso, se
debe documentar la presencia de las dilataciones vasculares
pulmonares que definen el SHP, para lo cual se debe realizar
un ecocardiograma con suero salino agitado para producir
microburbujas. La opacificación por microburbujas de la au-
rícula izquierda en el intervalo entre el tercer y sexto latido
tras la inyección en una vía periférica braquial indica el paso
de microburbujas por un lecho vascular anormalmente dila-
tado (las microburbujas no pasan a través de capilares nor-
males) (fig. 3). Si el paso es más precoz, el origen puede ser Fig. 3. Ecocardiograma con burbuja en paciente con síndrome hepatopulmonar:
un cortocircuito intracardiaco. Esta técnica se considera paso de burbujas a cavidades izquierdas.
como el patrón oro para el diagnóstico1,3. La gammagrafía
con macroagregados de albúmina se basa en la inyección por año. Llamativamente, la presencia de SHP impacta en la su-
vía venosa periférica de macroagregados marcados con tec- pervivencia, de forma que la mortalidad está duplicada en
necio-99. Dichas partículas normalmente quedan atrapadas pacientes con SHP. Por otra parte, también se ve afectada la
en los capilares pulmonares, salvo en caso de la vasodilata- calidad de vida, tanto más cuanto más grave es la hipoxemia.
ción capilar, en la que se detectan fuera del pulmón (midién- El único tratamiento eficaz del SHP es el TH, por lo que
dose en cerebro y riñones). Se considera patológica una cap- hay que valorarlo en pacientes que presenten hipoxemia. Se
tación extrapulmonar igual o superior al 6%. Su principal han evaluado múltiples tratamientos farmacológicos, aunque
ventaja es su gran especificidad, lo que le hace útil para ayu- sin demostrarse eficacia en ensayos clínicos5. En pacientes
dar al diagnóstico en pacientes con enfermedad pulmonar que presenten una PaO2 menor de 60 mm Hg hay que valo-
coexistente, ya que se trata de un método cuantitativo. De rar el inicio de oxigenoterapia. Una PaO2 menor de 50 mm
hecho, permite evaluar qué influencia tiene el SHP en la hi- Hg y una captación cerebral mayor del 20 o 30% en gam-
poxemia de estos pacientes. Otros métodos como la angio- magrafía pudieran asociarse a un mayor riesgo en el peritras-
grafía pulmonar solo se plantean si hay sospecha de comuni- plante pero, a la vista de los resultados de los últimos estu-
caciones arteriovenosas pulmonares, cuya embolización dios, no deberían suponer una contraindicación formal para
puede mejorar la situación respiratoria del paciente. Esta el TH, debiéndose individualizar en cada caso6-8.
sospecha debe surgir si existe hipoxemia grave (menor de 60
mm Hg) no respondedora a oxígeno al 100% (PaO2/FiO2
menor de 300), siendo necesario hacer primero una tomo- Hipertensión portopulmonar
grafía computadorizada torácica para su diagnóstico3.
Es importante tener en cuenta que la hipoxemia y la dis- La HPoPu es una forma de hipertensión pulmonar asociada
nea son un problema frecuente en los pacientes con enfer- a la hipertensión portal, en presencia o no de una enferme-
medad hepática, por lo que la causa de esta es a menudo dad hepática (incluida en el grupo I de la clasificación de
multifactorial (restricción pulmonar por la presencia de asci- Dana Point). Se caracteriza por vasoconstricción pulmonar y
tis, hidrotórax, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, remodelado vascular que puede conllevar fallo cardiaco de-
anemia, pérdida de masa muscular, etc.)2. recho y muerte9. La patogenia no es bien conocida y, de he-
cho, no existe correlación con el grado de hipertensión por-
Pronóstico y tratamiento tal. Se considera que la HpoPU puede ser debida a una
El pronóstico depende del grado de hipoxemia (tabla 1). La sobreexpresión de sustancias vasoconstrictoras, o a la falta de
progresión de la hipoxemia se estima en torno a 5 mm Hg al su eliminación por el hígado por la presencia de cortocircui-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
TABLA 2
Tratamientos aceptados por la Organización Mundial de la Salud para la hipertensión pulmonar
Grupo terapéutico Fármacos
Análogos de prostaciclinas Epoprostenol
Teprostinil
lloprost
Antagonistas del receptor de endotelina (ARE) Bosentán
Ambrisentan
Macicentan
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5I) Sildenafilo
Tadalafilo
Estimuladores de la guanilato ciclasa soluble (sGC) Riociguat
inh: inhalado; iv: intravenoso; sc: subcutáneo.
to portosistémico. Estos agentes vasoconstrictores, al actuar
sobre la vasculatura pulmonar, pueden inducir cambios mor-
fológicos, con engrosamiento de la pared vascular y trombo-
sis, desencadenando el aumento de la resistencia vascular
pulmonar (RVP)1.
La prevalencia de HPoPu es mucho menor que la descri-
ta en pacientes con SHP, oscilando entre el 1-5% de los pa-
cientes en evaluación para trasplante. Los pacientes con
HPoPu pueden permanecer asintomáticos durante largos
períodos de tiempo. Los síntomas iniciales son inespecíficos,
incluyendo disnea con el ejercicio y astenia. Si la enfermedad
progresa, pueden presentar dolor torácico, síncope, ortop-
nea, edemas en miembros inferiores y disnea en reposo1,10.
Diagnóstico
Hay datos que pueden orientar al diagnóstico como la cardio-
megalia o el ensanchamiento de las arterias pulmonares en la
radiografía de tórax, o la presencia de cambios electrocardiográ-
ficos (crecimiento de cavidades derechas, bloqueo de rama de-
recha, etc.)1,10. Sin embargo, para el diagnóstico se requiere de-
mostrar la presencia de hipertensión portal con o sin enfermedad
hepática y cumplir criterios hemodinámicos medidos por cate-
terización del corazón derecho y de la arteria pulmonar:
1. Presión de la arteria pulmonar media (mPAP) igual o
superior a 25 mm Hg.
2. RVP superior a 240 dynas/s/cm-5.
3. Presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP)
igual o inferior a 15 mm Hg1,10.
Por lo tanto, el patrón oro diagnóstico es el cateterismo
cardiaco derecho. A pesar de ello, se utiliza como método de
detección el ecocardiograma transtorácico al ser un método
no invasivo que permite una estimación de la presión sistóli-
ca de la arteria pulmonar (PSAP). Sin embargo, no hay
acuerdo en cuanto al punto de corte a partir del cual se ha de
considerar el diagnóstico de HPoPu y, por tanto, ampliar el
estudio mediante cateterismo cardiaco derecho. En un estu-
dio reciente, aunque retrospectivo, se estima como mejor
punto de corte una PSAP de 38 mm Hg, aunque diferentes
grupos utilizan distintos puntos9. Un asunto especialmente
importante es la interacción entre la circulación hiperdiná-
630 Medicine. 2016;12(11):627-34
Posología Mecanismo de acción Efectos secundarios
iv Vasodilatador Dolor mandibular, cefalea,
diarrea, artralgias,
deterioro función hepática
iv, sc, inh, oral Antiproliferativo
inh Inhibe la agregación
plaquetaria
Oral Vasodilatación Hepatotoxicidad (bosentán)
Oral Antiproliferativo
Oral
Oral Vasodilatador Aumento de hipertensión
portal
Oral
Oral Vasodilatador Dolor de cabeza, dispepsia,
edema, mareo, náuseas y
diarrea
mica de la cirrosis en el cálculo de la RVP. En este sentido, el
cálculo del gradiente transpulmonar (diferencia entre la pre-
sión media de la arteria pulmonar y la presión de oclusión de
la arteria pulmonar) refleja con mayor precisión el compro-
miso circulatorio intrapulmonar.
Pronóstico y tratamiento
La HPoPu puede ocasionar un fallo cardiaco derecho y
muerte. Sin tratamiento farmacológico o TH, se asocia con
supervivencia del 46 y 14% a uno y cinco años, respectiva-
mente11. La mortalidad de la HPoPu es mayor que la de la
hipertensión pulmonar idiopática, pudiendo deberse al peor
pronóstico que confiere la enfermedad hepática12 a su diag-
nóstico más tardío. La HPoPu puede complicar y ser causa
de contraindicación del TH por su elevado riesgo periopera-
torio13. El tratamiento se centra en actuar sobre las diferentes
vías de patogenia de la hipertensión pulmonar, con varios
agentes farmacológicos como opciones de tratamiento cuyas
características se resumen en la tabla 2. Como medidas gene-
rales se recomienda administrar oxígeno suplementario para
mantener una saturación de oxígeno superior al 90%, así
como el uso de diuréticos en los casos en que se precise. Los
bloqueadores beta, frecuentemente prescritos en los pacien-
tes cirróticos como profilaxis de la hemorragia variceal, su-
ponen un empeoramiento de la hemodinámica en la HPoPu,
por lo que deben ser suspendidos.
El objetivo principal del tratamiento es mejorar los sín-
tomas, la capacidad de ejercicio, la función ventricular dere-
cha y la supervivencia. Es importante destacar que las reco-
mendaciones se basan en series de casos y en ensayos no
controlados9. Las guías actuales recomiendan iniciar el trata-
miento y su titulación basados en la capacidad funcional
(New York Heart Association —NYHA—) y en los síntomas14,15:
1. NYHA II (limitación leve de la actividad física): se re-
comienda como tratamiento de inicio los antagonistas del
receptor de endotelina (ARE), inhibidores de la fosfodieste-
rasa tipo 5 (PDE5I) o riociguat.
2. NYHA III (limitación marcada de la actividad física):
se recomienda cualquiera de los previos o prostaciclina sub-
cutánea (sc) o intravenosa (iv), o combinaciones entre ellos.

3. NYHA IV (incapacidad para realizar ninguna activi-
dad física sin síntomas, en reposo o síncope): epoprostenol iv
o treprostinil iv o sc.
Salvo en NYHA IV, las guías actuales no recomiendan
ningún fármaco en particular para el tratamiento. Según la
respuesta clínica o hemodinámica (se recomienda repetir el
cateterismo a los 3 meses de tratamiento, para evaluar la res-
puesta), se realizan ajustes o cambios farmacológicos.
La evolución tras el TH es variable: en la mayoría de los
casos hay una mejoría que posibilita la disminución e incluso
la retirada de la medicación específica; sin embargo, también
hay descritos casos de empeoramiento9.
Afectación cardiaca en el paciente
cirrótico
Cardiomiopatía del paciente cirrótico
La cardiomiopatía del paciente cirrótico se define como una
disfunción crónica cardiaca en pacientes con cirrosis, caracte-
rizada por una respuesta contráctil anómala en circunstancias
de estrés con o sin alteraciones de la función diastólica, con
anormalidades electrofisiológicas, en ausencia de otras causas
de cardiopatía e independiente de la etiología de la cirrosis.
Esta enfermedad se considera relacionada con la presen-
cia de cirrosis y de hipertensión portal, siendo producida por
cambios intrínsecos en el miocardio16,17. La prevalencia de la
enfermedad es desconocida, puesto que la mayoría de los pa-
cientes mantienen una función cardiaca normal en reposo,
siendo difícil su diagnóstico16.
En cuanto a la etiopatogenia, es conocido que en la cirro-
sis se produce una circulación hiperdinámica como respuesta
a la vasodilatación esplácnica, una hipovolemia funcional con
disminución de las resistencias periféricas, lo que conlleva la
activación de sistemas vasopresores y la expansión de volu-
men17. En la cardiomiopatía del paciente cirrótico, la res-
puesta a la sobrecarga de volumen no podría generarse ade-
cuadamente por la existencia de cambios intrínsecos en el
miocardio. Esta incapacidad supone una disminución del
volumen efectivo con mayor activación de los sistemas pre-
sores y de retención de sodio y agua, empeorando el círculo
vicioso. Sin embargo, la vasodilatación esplácnica descarga al
corazón disminuyendo su precarga, pudiendo enmascarar la
disfunción ventricular típica del cuadro. De hecho, es habi-
tual que el ecocardiograma en pacientes cirróticos descom-
pensados muestre una función normal en reposo. Sin embar-
go, en situaciones de estrés fisiológico (ejercicio físico) o
inducido (farmacológico, infeccioso, tras colocación de shunt
portosistémico intrahepático (TIPS) o durante el procedi-
miento quirúrgico del TH) se pueden desenmascarar estas
alteraciones, mostrando la presencia de la cardiomiopatía de
base16.
Diagnóstico
En los pacientes con cirrosis se puede encontrar una am-
plia variedad de alteraciones cardiológicas que orientan el
diagnóstico y que enumeramos a continuación.
MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS DE LA CIRROSIS
Cambios electrofisiológicos. Prolongación del QT (más
de 0,44 s), que se ha relacionado con la gravedad de la enfer-
medad hepática, estando presente hasta en el 60% de los ca-
sos de hepatopatía avanzada16-18. De hecho, se recomienda
evitar fármacos que puedan prolongar el QT en pacientes
con cirrosis.
Desincronización electromecánica. Disociación entre la
sístole eléctrica y la sístole mecánica. Aunque estas alteracio-
nes pueden asociarse a un mayor riesgo de muerte súbita o
arritmia ventricular, son eventos poco frecuentes en pacien-
tes cirróticos, por lo que su significación clínica se descono-
ce18.
Disfunción diastólica. Suele preceder a las alteraciones sis-
tólicas y puede ser consecuencia de cierta hipertrofia. Se ma-
nifiesta en el ecocardiograma con un E/A ratio menor de 1
(ratio de las fases auriculares precoz y tardía del llenado ven-
tricular). Curiosamente, tras las paracentesis, los pacientes
cirróticos presentan una mejoría de la disfunción diastóli-
ca16,17. Es importante señalar, en cualquier caso, que los pará-
metros empleados para la estimación de la disfunción diastó-
lica son altamente dependientes de las condiciones de
precarga y poscarga, lo que limita su validez en el contexto
de la cirrosis, en la cual es frecuente la presencia de estas al-
teraciones.
Disfunción sistólica. Los pacientes con cirrosis suelen mos-
trar en reposo una función sistólica normal o aumentada. Sin
embargo, presentan una incompetencia inotrópica y crono-
trópica al tener menor capacidad de aumentar la frecuencia
cardiaca y la fracción de eyección en respuesta al ejercicio,
fármacos o cambios posturales. Empeora con la gravedad de
la enfermedad hepática. En el ecocardiograma se puede ob-
servar una dilatación de la aurícula izquierda, engrosamiento
de la pared y disminución de la fracción de eyección.
Pronóstico y tratamiento
Aunque la cardiomiopatía del paciente cirrótico es una pato-
logía infradiagnosticada, y no se conoce bien su historia na-
tural, su presencia implica un aumento de la mortalidad, es-
pecialmente en el contexto de la cirrosis descompensada.
Respecto al tratamiento, se recomienda el uso de diuré-
ticos para evitar la sobrecarga de volumen, y en especial an-
tagonistas de la aldosterona. Los bloqueadores beta, usados
frecuentemente en la cirrosis, pueden disminuir la función y
contractilidad cardiaca, por lo que se cree que pueden em-
peorar el cuadro. El uso de antagonistas de los receptores de
angiotensina-II, así como los inhibidores de la enzima con-
vertidora de la angiotensina han mostrado resultados contra-
dictorios16, siendo además controvertido su uso en pacientes
con enfermedad descompensada.
Se requiere especial precaución en situaciones que supo-
nen una sobrecarga aguda de volumen al corazón, especial-
mente en presencia de disfunción diastólica, como en el caso
de la colocación de un TIPS17 o durante el TH, habiéndose
estimado hasta un 22,5% de respuestas cardiacas anómalas
durante este, sugiriendo que podrían deberse a cardiomiopa-
tía del paciente cirrótico oculta19.
Medicine. 2016;12(11):602-37 631
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
No hay una aproximación farmacológica específica en la
cardiomiopatía del paciente cirrótico derivada de ensayos
clínicos. Algunos estudios destacan la reversibilidad de la dis-
función cardiaca tras el TH, por lo que potencialmente po-
dría curarla16.
Enfermedad coronaria
Aunque tradicionalmente se pensaba que la cirrosis podría
suponer una protección frente al riesgo de lesión coronaria
(al tener menores niveles de colesterol), estudios más recien-
tes desmienten dichos hallazgos, siendo al menos tan fre-
cuente como en la población general. Se ha demostrado que
los mismos factores de riesgo cardiovascular de la población
general influyen en el riesgo de enfermedad coronaria en el
paciente cirrótico. Especial mención merece la enfermedad
hepática por depósito de grasa no alcohólica, que se asocia de
forma independiente a un riesgo adicional de eventos cardio-
vasculares, posiblemente al empeorar la resistencia a la insu-
lina en pacientes con síndrome metabólico17,18.
Arritmias
En los pacientes cirróticos se ha descrito un gran número de
arritmias, aparte de las ocasionadas por la prolongación del
QT. Se ha descrito un mayor riesgo de fibrilación auricular
y flutter auricular, así como trastornos de la conductividad
auriculoventricular, posiblemente influido por el estado
proinflamatorio, los trastornos hemodinámicos, hidroelec-
trolíticos y metabólicos característicos de la enfermedad he-
pática avanzada9. La aldosterona por su efecto sobre el remo-
delado miocárdico y los bloqueadores beta al disminuir el
intervalo QT pueden ser útiles para la prevención de arrit-
mias.
Afectación nutricional en la cirrosis
Malnutrición
Es común, sobre todo en las fases avanzadas de la cirrosis,
con una prevalencia variable (entre el 65-90%) dependiendo
de los métodos y criterios diagnósticos aplicados utilizados
para su estimación, siendo la más habitual la desnutrición
proteico-calórica. Se considera que la intervención nutricio-
nal en los pacientes cirróticos mejora su supervivencia, los
resultados quirúrgicos, la función hepática y la incidencia de
complicaciones20.
El hígado tiene un papel esencial en el metabolismo de
hidratos de carbono, grasas y proteínas. En la cirrosis, la pa-
togenia de la malnutrición es multifactorial, y se ha puesto en
relación con la anorexia, las restricciones dietéticas, la malab-
sorción, el aumento del catabolismo proteico y de la lipólisis,
disminución de los depósitos de glucógeno hepático, así
como con el aumento de citoquinas proinflamatorias que
perpetúan un estado hipercatabólico20-22.
632 Medicine. 2016;12(11):627-34
Sarcopenia
Definida como la disminución de la masa muscular secunda-
ria a dichas alteraciones, supone una merma de la supervi-
vencia y un aumento de las complicaciones de la cirrosis in-
cluso en estadios iniciales23. Además, la malnutrición en el
paciente cirrótico se relaciona con una alteración del sistema
inmune, con mayor riesgo de infección y sepsis secunda-
ria20-22. Se ha estimado una prevalencia de sarcopenia del
40% en pacientes cirróticos22. Sin embargo, no solo la des-
nutrición, sino también la obesidad se han asociado a una
mayor morbimortalidad en el paciente cirrótico.
La valoración del estado nutricional en el paciente cirró-
tico sigue constituyendo un reto diagnóstico, ya que la ma-
yoría de los parámetros empleados para ello se modifican
con la gravedad de la enfermedad hepática. Ante la ausencia
de un método fiable, es la valoración subjetiva del estado nu-
tricional (Subjective Global Assesment —SGA—), junto con
determinaciones analíticas, la aproximación diagnóstica más
utilizada. La SGA valora datos de la exploración física, la pér-
dida de peso en los últimos 6 meses, la ingesta y los síntomas
gastrointestinales. Con este método, se estratifica a los pa-
cientes en tres grados:
1. Grado A: bien nutridos.
2. Grado B: moderadamente malnutridos.
3. Grado C: gravemente desnutridos.
Sin embargo, este sistema, posiblemente por su subjetivi-
dad, ha demostrado una baja sensibilidad, infraestimando el
estado nutricional en los pacientes cirróticos. Los métodos
de laboratorio (INR, albúmina, prealbúmina, etc.) pueden
estar alterados por la propia enfermedad hepática, pudiendo
sobreestimarse la malnutrición. Por tanto, es preciso el desa-
rrollo de un método óptimo, reproducible, asequible y con
valor pronóstico para evaluar el estado nutricional en los pa-
cientes cirróticos21.
Se han planteado distintos métodos de evaluación de la
composición corporal en el paciente cirrótico (bioimpedancia,
antropometría, absorciometría de rayos X dual [DEXA], etc.),
aunque se consideran poco precisos al estar limitados por la
presencia de edemas y ascitis, además de ser poco accesibles y
caros. Recientemente se ha planteado el estudio de la masa
muscular mediante tomografía computadorizada o resonancia
magnética como un método útil para la cuantificación de la
sarcopenia con mediciones a nivel del músculo psoas21,23.
En cuanto a las recomendaciones nutricionales en el pa-
ciente cirrótico, su objetivo es apoyar la regeneración hepá-
tica, prevenir y corregir los déficits nutricionales y prevenir
y tratar las complicaciones de la cirrosis. Para ello, hay que
asegurar un correcto aporte de todos los grupos nutriciona-
les, tal y como se resume en la tabla 320,23.
Deficiencia de micronutrientes
Los pacientes con hepatopatía en estadio avanzado común-
mente desarrollan deficiencias de micronutrientes24. Es muy
importante la correcta reposición de las vitaminas y de los
elementos traza, por lo que se recomienda su control analíti-
co periódico. En la tabla 4 se resumen los principales déficits
 MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS DE LA CIRROSIS

TABLA 3
Recomendaciones nutricionales generales para los pacientes cirróticos

Nutriente Cantidad Recomendación

Energía 30-50 kcal/kg Ajustar en obesidad
Proteínas 1,0-1,8 g/kg Ajustar a función renal
Hidratos de carbono 45-75% de la ingesta calórica Realizar 4-6 comidas ricas en hidratos de carbono al día
Lípidos 20-30% de la ingesta calórica Ajustar si esteatorrea

TABLA 4
Déficits de micronutrientes en la cirrosis avanzada

Micronutriente Relación con cirrosis

Vitamina A Su déficit favorece la fibrosis
En dosis elevadas es hepatotóxica
Vitamina D Déficit por falta de 25-hidroxilación realizada en el hígado
Vitamina E Posible efecto antioxidante (sobre todo en esteatohepatitis no alcohólica)
Vitamina B1 (tiamina) Disminución de almacenamiento hepático en cirrosis. Interferencia de absorción por alcohol. Riesgo de síndrome de Wernicke
Zinc Aporte: puede mejorar la función hepática y la encefalopatía
Déficit: precipita encefalopatía, disfunción inmune
Magnesio Déficit: riesgo de arritmias, convulsiones
Aumento de la resistencia insulínica
Selenio Déficit: aumento de la resistencia a la insulina
Efecto antioxidante

de micronutrientes encontrados en estos pacientes y su rela-
ción con la cirrosis.
Tratamiento
Aunque la vía de alimentación de primera elección es la oral,
las recomendaciones tanto de ASPEN (American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition) como ESPEN (European So-
ciety for Clinical Nutrition and Metabolism) indican iniciar nu-
trición enteral o parenteral en caso de que no se estén cu-
briendo los requerimientos proteicos-energéticos por la
dieta oral. Se recomienda utilizar una fórmula estándar, que
en caso de ser necesario puede ser introduciendo una sonda
nasoentérica. La nutrición parenteral debería ser reservada
para esos pacientes que no toleran la vía oral y enteral24,25.
Especial interés han despertado los suplementos de ami-
noácidos de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina), ya
que algunos estudios muestran una mejoría de la superviven-
cia en pacientes con sarcopenia, con menor tasa de compli-
caciones de la cirrosis22,24.
En cuanto al ejercicio físico, se considera que su realiza-
ción moderada en conjunto con un adecuado aporte nutri-
cional puede mejorar la sarcopenia. Sin embargo, las pautas
de ejercicio necesarias para lograr una mejoría y que se con-
sideren seguras en pacientes con cirrosis, sobre todo descom-
pensada, necesitan de más investigación22.
Afectación ósea en la cirrosis
La osteodistrofia hepática es un término genérico que hace
referencia al conjunto de alteraciones minerales óseas encon-
tradas en la enfermedad hepática crónica, las cuales suponen
un deterioro en la calidad de vida de los pacientes. Se reco-
mienda una evaluación del metabolismo óseo en los pacien-
tes con hepatopatía crónica avanzada para prevenir fracturas
y dolor crónico futuro26,27. La osteomalacia en la actualidad
es poco frecuente en la enfermedad hepática crónica, siendo
la biopsia el patrón oro para su diagnóstico.
En los pacientes cirróticos se estima una prevalencia de
osteoporosis del 20-56% con riesgo de fractura del 5-20%:
ambas aumentan en relación directa con la gravedad de la
hepatopatía, especialmente en las de etiología colestásica.
La enfermedad ósea asociada a la cirrosis está ocasionada
por un disbalance entre la formación ósea y su resorción, y
se manifiesta como osteoporosis u osteomalacia. La etiolo-
gía es multifactorial, asociada a déficit de vitamina D, bajo
índice de masa corporal, hipogonadismo, menopausia, se-
dentarismo, consumo de alcohol, tabaco o esteroides, défi-
cit de vitamina K o hiperbilirrubinemia indirecta (parece
interferir en la función osteoblástica en estudios anima-
les)26-28.
Ante la alta prevalencia de estas enfermedades en pa-
cientes con enfermedad hepática crónica, se recomienda
valorar la densidad mineral ósea y un estudio metabólico,
sobre todo si la etiología es la colangiopatía biliar prima-
ria29,30. Se recomienda realizar un estudio analítico con per-
fil hepático, metabolismo de fósforo-calcio, perfil gonadal y
tiroideo26, así como una prueba de imagen. El estudio se
realiza mediante DEXA, considerándose el mejor predictor
de riesgo de fractura28. La presencia de ascitis puede sobre-
diagnosticar la osteoporosis, por lo que se recomienda la
realización de la medición cercana a una paracentesis pre-
via27. La frecuencia con la que se deben realizar estas prue-
bas permanece en debate.

Medicine. 2016;12(11):602-37 633

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
Tratamiento
En cuanto al tratamiento, se recomienda iniciarlo en mayo-
res de 65 años con enfermedad crónica hepática que precisan
esteroides o en menores de dicha edad con osteoporosis de-
mostrada por DEXA (T score menor a -2,5)28.
Se recomiendan medidas generales como el abandono
del hábito tabáquico, alcohol, cafeína, adecuada nutrición y
ejercicio físico. Aunque no hay estudios que indiquen en este
grupo de pacientes un claro beneficio en la prevención de
fracturas u osteoporosis, se recomienda un aporte de vitami-
na D3 de 800 UI al día y un gramo de calcio también al día.
Los bisfosfonatos actúan selectivamente inhibiendo los
osteoclastos y, por tanto, la resorción ósea, siendo el trata-
miento de elección hoy en día para la osteoporosis por su
eficacia. Sin embargo, no hay estudios relevantes de eficacia
y seguridad en la población de hepatopatía crónica, reco-
mendándose su uso con precaución, especialmente en pa-
cientes con varices esofágicas por su potencial producción de
úlceras esofágicas. Otros fármacos que podrían ser efectivos
como segunda línea son raloxifeno, la hormona paratiroidea
subcutánea o el tratamiento hormonal, aunque ante la esca-
sez de estudios se recomienda su uso con precaución27,28.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografía
t Importante tt Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. Raevens S, Geerts A, Van Steenkiste C, Verhelst X, Van Vlierberghe H,
Colle I. Hepatopulmonary síndrome and portopulmonary hypertension:
634 Medicine. 2016;12(11):627-34
recent knowledge in pathogenesis and overview of clinical assessment.
Liver Int. 2015;35(6):1646-60.
2. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome- a liver-
induced lung vascular disorder. N Engl J Med. 2008;358(22):2378-87.
✔
3. Grace JA, Angus PW. Hepatopulmonary syndrome: update on recent ad-
vances in pathophysiology, investigation, and treatment. J Gastroenterol
Hepatol. 2013;28(2):213-9.
4. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Hervé P, Fallon MB; ERS Task Force
Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders (PHD) Scientific Committee.
Pulmonary-Hepatic vascular Disorders (PHD). Eur Respir J. 2004;24(5):
861-80.
5. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK. Pharmacological treatment for he-
patopulmonary syndrome. Biomed Res Int. 2013;2013:670139.
6. Gupta S, Castel H, Rao RV, Picard M, Lilly L, Faughnan ME, et al. Im-
proved survival after liver transplantation in patients with hepatopulmo-
nary síndrome. Am J Transplant. 2010;10(2):354-63.
7. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB. Impact
of the hepatopulmonary syndrome MELD exception policy on outcomes
of patients after liver transplantation: An analysis of the UNOS Database.
Gastroenterology. 2014;146(5):1256-65.
8. Iyer VN. Liver transplantation for hepatopulmonary syndrome. Clin Li-
ver Dis. 2014;4(2):38-41.
9. DuBrock HM, Channick RN, Krowka MJ. What´s new in the treatment
of portopulmonary hypertension? Expert Rev Gastroenterol Hepatol.
2015;9(7):983-92.
✔
10. Porres-Aguilar M, Mukherjee D. Portopulmonary hypertension: An Up-
date. Respirology. 2015;20(2):235-42.
11. Swanson KL, Wiesner RH, Nyberg SL, Rosen CB, Krowka MJ. Survival
in portopulmonary hypertension: Mayo Clinic experience categorized by
treatment subgroups. Am J Transplant. 2008;8(11):2445-53.
12. Krowka MJ, Miller DP, Barst RJ, Taichman D, Dweik RA, Badesch DB,
et al. Portopulmonary hypertension: a report from the US-based RE-
VEAL Registry. Chest. 2012;141 (4):906-15.
13. Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, Rosen CB, Wiesner RH, Krom RA.
Pulmonary hemodynamics and perioperative cardiopulmonary-related
mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver
transplantation. Liver Transpl. 2000;6(4):443-50.
✔
14. Galiè N, Corris PA, Frost A, Girgis RE, Granton J, Jing ZC, et al. Upda-
ted treatment algorithm of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll
Cardiol. 2013;62(25)Suppl:D60-72.
✔
15. Taichman DB, Ornelas J, Chung L, Klinger JR, Lewis S, Mandel J, et al.
Pharmacologic theraphy for pulmonary arterial hypertension in adults:
CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2014;146(2):449-75.
16. Zardi EM, Abbate A, Zardi DM, Dobrina A, Margiotta D, Van Tassell BW,
et al. Cirrhotic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2010;56(7):539-49.
17. Fede G, Privitera G, Tomaselli T, Spadaro L, Purrello F. Cardiovascular
dysfunction in patients with liver cirrhosis. Ann Gastroenterol. 2015;
28(1):31-40.
18. Mozos I. Arrhythmia risk in liver cirrosis. World J Hepatol. 2015;7(4):662-
72.
19. Ripoll C, Catalina MV, Yotti R, Olmedilla L, Pérez-Peña J, Lo Iacono O,
et al. Cardiac dysfunction during liver transplantation: incidence and
preoperative predictors. Transplantation. 2008;85(12):1766-72.
20. Bémeur C, Butterworth RF. Nutrition in the management of cirrhosis
and its neurological complications. J Clin Exp Hepatol. 2014;4(2):141-50.
21. Montano-Loza AJ. Clinical relevance of sarcopenia in patients with cirr-
hosis. World J Gastroenterol. 2014;20(25):8061-807.
22. Toshikuni N, Arisawa T, Tsutsumi M. Nutrition and exercise in the ma-
nagement of liver cirrhosis. World J astroenterol. 2014;20(23):7286-97.
23. Nishikawa H, Osaki Y. Liver cirrhosis: evaluation, nutritional status, and
prognosis. Mediators Inflamm. 2015;2015:872152.
24. Aceves-Martins M. Nutritional care for patients with liver cirrosis. Nutr
Hosp. 2014;29(2):246-58.
✔
25. Plauth M, Cabré E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pirlich M, Kondrup J, et
al. ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ES-
PEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr.
2006;25(2):285-94.
26. López-Larramona G, Lucendo AJ, González-Castillo S, Tenias JM. He-
patic osteodystrophy: An important matter for consideration in chronic
liver disease. World J Hepatol. 2011; 3(12):300-7.
27. Gatta A, Verardo A, Di Pascoli M, Giannini S, Bolognesi M. Hepatic os-
teodystrophy. Clin Cases Miner Bone Metab. 2014;11(3):185-91.
28. Collier J. Bone disorders in chronic liver disease. Hepatology.
2007;46(4):1271-8.
29. Leslie WD, Bernstein CN, Leboff MS. American Gastroenterological
Association Clinical Practice Commitee. AGA technical review on osteo-
porosis in hepatic disorders Gastroenterology. 2003;125(3):941-66.
✔
30. Collier JD, Ninkovic M, Compston JE. Guidelines on the management
of osteoporosis associated with chronic liver disease. Gut. 2002;50Suppl1:1-9.