Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK KRITINISM

OLEH:
KELOMPOK 5

GILANG AJI PRATAMA


BQ. IZZATUL ISLAMI
LU’LUU WAL MARJAN
SUGENG PRATAMA

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM

2018
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama
Berisi nama lengkap klien yang mengalami kretinisme.
b. Jenis Kelamin
Pada klien yang mengalami kreatinisme jenis kelamin tidak mempengaruhi
karena penyakit ini akibat adanya gangguan pada endokrin.
c. Usia
Anak-anak memiliki resiko tinggi terhadap penyakit kreatinisme ini. Dan
kreatinisme kronis terjadi sering pada bayi dan anak-anak yang berada di
daerah defisiensi Iodium yang sangat berat dengan median kadar iodium
urin < 25 ug/L.
d. Alamat
Lingkungan tempat tinggal pada daerah yang defisiensi Iodium yang sangat
berat dengan median kadar iodium urin < 25 ug/L salah satu faktor
penyebab kreatimisme.
e. Agama
Agama tidak mempengaruhi sesorang untuk terkena penyakit pielonefritis.

2. Status Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien dengan penyakit kreatinisme biasanya keluahan utama yang umumnya
muncul yaitu bentuk tubuh yang pendek (cebol), metabolism tidak optimal,
sering lemah, konstipasi, dan kadang diikuti keterbelakangan mental.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada pasien kretinisme biasanya akan diawali dengan tanda-tanda anak
mengalami gangguan perkembangan fisik (cebol), muka bulat (moon face),
kepala besar, berbicara terbata-bata, lidah tebal, warna kulit agak
kekuningan dan pucat, kepala besar.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji penyakit kesehatan terdahulu Klien yang dapat berhubungan dengan
timbulnya penyakit kreatinisme yang diderita. Misalnya hipotiroidisme
kongenital, riwayat ibu yang meminum obat antitiroid, riwayat ibu yang
sakit hipertiroid, riwayat tiroidektomi, tiroiditis.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji riwayat penyakit keluarga apakah ada keluarga yang memiliki penyakit
kreatinisme atau gangguan pada sistem endkrin.
e. Riwayat Imunisasi
Imunisasi tidak berpengaruh terhadap kretinisme. Pemberian imunisasi akan
terlihat maksimal terhadap pencegahan dari suatu penyakit yang umumnya
diakibatkan oleh virus atau bakteri. Karena kretinisme merupakan suatu
penyakit yang ditimbulkan akibat ada maslah di endokrin karena
kekurangan iodium maka imunisasi diatas tidak terlalu berpengaruh
terhadap penyebab penyakit.

3. Pengkajian ADL
a. Pola Persepsi terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pada anak yang mengalami penyakit kretinisme pola hidup sehat harus
ditingkatkan dalam menjaga kebersihan diri dan perawatan, gaya hidup
sehat dikarenakan anak dengan kretinisme biasanya di ikuti dengan retardasi
mental pada anak.
b. Pola Nutrisi – Metabolisme
Pada umumnya anak yang menderita penyakit ini pola makannya tidak
teratur karena mengalami penurunan nafsu makan, dan juga nausea dan
vomitus. Sehingga berat badan Klien akan menurun dan terlihat lemah
karena intake nutrisi yang tidak adekuat dan gangguan metabolisme. Nutrisi
yang diberikan untuk anak dengan kelainan kretinisme ini mungkin akan di
serap oleh tubuh secara tidak optimal sehingga hasilnya perkembangan serta
pertumbuhan tubuhnya menjadi terhambat dan menyebabkan pertumbuhan
terhenti, dan anak menjadi lebih pendek
c. Pola Eliminasi
Klien yang mengalami pielonefritis akan mengalami gangguan pada pola
eliminasi, seperti konstipasi.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Anak dengan kretinisme akan merasa cepat lelah saat bermain diakibatkan
oleh penurunan fungsi kognitif. Sehingga pasien lebih sering tidur dan
istirahat.
e. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien dengan penyakit kreatinisme biasanya mengalami gangguan konsep
diri, karena pada umumnya akan memiliki bentuk tubuh yang berbeda
dengan anak normal lainya sehingga perlu adanya pengenalan dan
lingkungan yang kondusif untuk membentuk sifat percaya diri dari anak ini.
f. Pola Latihan dan Aktivitas
Aktivitas yang dilakukan oleh klien dengan penyakit kreatinisme terbatas
dan terganggu, tidak dapat melakukannya secara bebas. Hal ini dikarenakan
klien sering merasakan lemah akibat gangguan metabolisme.
g. Pola Hubungan dan Peran
Mampu berorientasi terhadap orang, waktu, dan tempat dengan baik.
Hubungan dengan keluarga yang baik akan memberikan dukungan pada
klien untuk cepat sembuh, dapat terlihat dengan adanya keluarga yang
menemaninya sehari-hari. Hubungan Klien dengan tim medis maupun
perawat yang baik dan kooperatif akan memudahkan proses perawatan.
h. Pola Reproduksi/ Seksual
Kaji apakah selama sakit terdapat gangguan atau tidak yang berhubungan
dengan reproduksi sosial.
i. Pola Koping dan Toleransi Stres
Dukungan keluarga sangat berpengaruh dalam memotivasi klien untuk
mengurangi tingkat stres atau kecemasan yang dirasakan.
j. Pola Keyakinan dan Nilai
Meyakini bahwa penyakit yang diderita merupakan takdir dan kehendak
Tuhan. Klien tetap bisa menjalankan ibadah sesuai dengan agama yang
diyakininya. Kaji apakah ada keyakinan yang dapat memperparah infeksi.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem integument
Kulit dingin, pucat , kering, bersisik dan menebal,pertumbuhan kuku buruk,
kuku menebal, rambut kering, kasar, rambut rontok dan pertumbuhannya
rontok.
b. Sistem pulmonary
Hipoventilasi, pleural efusi, dispenia
c. Sistem kardiovaskular
Bradikardi, disritmia, pembesaran jantung, toleransi terhadap aktifitas
menurun, hipotensi.
d. Sistem metabolik
Penurunan metabolisme basal, penurunan suhu tubuh, intoleransi terhadap
dingin.
e. Sistem musculoskeletal
Nyeri otot, kontraksi dan relaksasi otot yang melambat.
f. Sistem neurologi
Fungsi intelektual yang lambat, berbicara lambat dan terbata-bata, gangguan
memori, perhatian kurang, bingung, hilang pendengaran, penurunan refleks
tendom.tes iq menggunakan teori perkembangan denver
g. Sistem gastrointestinal
Anoreksia, peningkatan berat badan, obstipasi, distensi
abdomen. antropometri (tb, bb, lingkaran kepala, lingkaran dada, panjang
lengan, panjang kaki) ukur tb dan bb ayah, ibu dan saudara-saudaranya
h. Psikologis dan emosional
Apatis, igitasi, depresi, paranoid, menarik diri/kurang percaya diri, dan
bahkan maniak.

5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan darah yang mengukur kadar hormon tiroid (T3 dan T4), TSH,
dan TRH akan dapat mendiagnosis kondisi dan lokasi masalah kelenjar
tiroid. Pemeriksaan untuk mengetahui fungsi tiroid biasanya menunjukkan
kadar T4 rendah dan TSH tinggi
 Laboratorium : Darah lengkap rutin, serologic urea dan elektrolit,
calcium, fosfatase, T4 dan TSH, GH (growth Hormone)
b. USG atau CT Scan
Tiroid menunjukkan ada tidaknya goiter
c. X – foto tengkorak
 Menunjukkan kerusakan hipotalamus atau hipofisis anterior
 Bone Age (umur tulang)
 Tengkorak kepala/ Sella Tursica.
 Bila perlu CT scan (pemeriksaan cranial maupun hipofisis) atau MRI
d. Pemeriksaan fisik
 Antropometri (TB, BB, Lingkaran Kepala, Lingkaran dada, panjang
lengan, panjang kaki)
 Ukur TB dan BB ayah, ibu dan saudara-saudaranya
 Head to toe
 Pemerisaan neurologis
 Pemeriksaan pendengaran
 Tes IQ menggunakan teori perkembangan Denver
e. Test HGH
f. Rontgen untuk mengetahui:
 Adanya penipisan tulang / kemunduran kematangan sel.
 Pemeriksaan adanya dislokasi sendi.
 Pemeriksaan keadaan jantung, hepar dan ginjal untuk melihat adanya
toksik

B. Diagnosa Keperawatan
1. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d ketunadayaan fisik
2. Hipotermia b.d penurunan laju metabolisme
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d Imaturitas neurologis
4. Gangguan menelan b.d Keterlambatan Perkembangan
5. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd penurunan fungsi
metabolisme
7. Konstipasi b.d penurunan laju metabolisme
8. Gangguan citra tubuh b.d tahap perkembangan

C. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Keterlambatan NOC NIC
pertumbuhan dan · Growth and Peningkatan
perkembangan Development, Delayed perkembangan anak dan
· Nutrition Imbalance remaja
Definisi Less Than Body o Kaji faktor penyebab
:Penyimpangan / · Requirements : gangguan
kelainan dan aturan perkembangan anak
kelompok usia Kriteria Hasil : o Indentifikasi dan
o Anak berfungsi gunakan sumber
Batasan optimal sesuai pendidikan untuk
Karakteristik : tingkatannya memfasilitasi
o Gangguan o Keluarga dan anak perkembangan anak
pertumbuhan fisik mampu yang optimal
o Penurunan waktu menggunakan o Berikan perawatan
respon koping terhadap yang konsisten
o Terlambat dalam tantangan karena o Tingkatkan
melakukan adanya komunikasi verbal dan
keterampilan ketidakmampuan stimulsi taktil
umum kelompok o Keluarga mampu o Berikan instruksi
usia mendapatkan berulang dan sederhana
o Kesulitan dalam sumber-sumber o Berikan reinforcement
melakukan sarana komunitas positif atas hasil yang
keterampilan o Kematangan fisik : dicapai anak
umum kelompok wanita : perubahan o Dorong anak
usia fisik normal pada melakukan perawatan
o Afek datar wanita yang terjadi sendiri
o Ketidakmapuan dengan transisi dan o Manajemen perilaku
melakukan masa kanak-kanak anak yang sulit
aktivitas perawatan ke dewasa o Dorong anak
diri yang sesuai o Kematangan fisik : melakukan sosialisasi
dengan usia pria perubahan fisik dengan kelompok
o Ketidakmampuan normal pada wanita o Ciptakan lingkungan
aktivitas yang terjadi dengan yang aman
pengendalian dan transisi dari masa Nutritional Management
perawatan diri yang kanak-kanak ke :
sesuai dengan dewasa o Kaji keadekuatan
usianya o Status nutrisi asupan nutrisi
o Lesu/tidak seimbang (misainya kalori, zat
bersemangat o Berat badan gizi)
o Tentukan makanan
Faktor Yang yang disukai anak
Berhubungan : o Pantau kecenderungan
o Efek ketunadayaan kenaikan dan
fisik penurunan berat badan
o Defisiensi Nutrition Theraphy :
lingkungan o MenyeIesaikn
o Pengasuhan yang penilaian gizi, sesuai
tidak adekuat o Memantau makanan /
o Reponsivitas yang cairan tertelan dan
tidak konsisten menghitung asupan
o Pengabaian kalori harian, sesuai
o Pengasuh ganda o Memantau kesesuaian
o Ketergantungan perintah diet untuk
yang terprogram memenuhi kebutuhan
o Perpisahan dari gizi sehari-hari, sesuai
orang yang o Kolaborasi dengan ahli
dianggap penting gizi, jumlah kalori dan
o Defisiensi stimulasi jenis nutrisi yang
dibutuhkan
o untuk memenuhi
persyaratan gizi yang
sesuai
o Pilih suplemen gizi,
sesuai
o Dorong pasien untuk
memilih makanan
semisoft, jika
kurangnya air liur
menghalangi menelan
o Mendorong asupan
makanan tinggi
kalsium, sesuai
o Mendorong asupan
makanan dancairan
tinggi kalium, yang
sesuai
o Pastikan bahwa diet
termasuk makanan
tinggi kandungan serat
untuk mencegah
konstipasi
o Memberikan pasien
dengan tinggi protein,
tinggi kalori, makanan
dan minuman bergizi.
2. Hipotermia NOC NIC
Definisi : Suhu tubuh· Thermoregulation Temperature regulation
berada dibawah · Thermoregulation : o Monitor suhu minimal
kisaran normal neonate tiap 2 jam
o Rencanakan
Batasan Kriteria Hasil : monitoring suhu secara
Karakteristik : o Suhu tubuh dalam kontinyu
o Suhu tubu dibawah rentang normal o Monitor TD, nadi, dan
kisaran normal o Nadi dan RR dalam RR
o Kulit dingin rentang normal o Monitor warna dan
o Dasar kuku suhu kulit
sianotik o Monitor tanda-tanda
o Hipertensi hipertermi dan
o Pucat hipotermi
o Piloreksi o Tingkatkan intake
o Menggigil cairan dan nutrisi
o Pengisian ulang o Selimuti pasien untuk
kapiler lambat mencegah hilangnya
o Takikardi kehangatan tubuh
Faktor Yang o Ajarkan pada keluarga
Berhubungan pasien cara mencegah
o Penuaan keletihan akibat panas
o Konsumsi alkohol o Diskusikan dengan
o Kerusakan keluarga tentang
hipotalamus pentingnya pengaturan
o Penurunan suhu dan kemungkinan
kemampuan efek negatif dan
menggigìl kedinginan
o Penurunan laju o Beritahukan tentang
metabotisme indikasi terjadinya
o Penguapan / keletihan dan
evaporasi kulit penanganan emergency
dilingkungan yang yang diperlukan
dingin o Ajarkan indikasi dan
o Pemajanan hipotermi dan
Iingkungan yang penanganan yang
dingin diperlukan
o Penyakit o Berikan anti piretik
o Tidak beraktivitas jika perlu
o Pemakaian pakaian Vital sign Monitoring
yang tidak adekuat o Monitor Tekanan
o Malnutrisi Darah, nadi, suhu, dan
o Medikasi Trauma RR
o Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
o Monitor Vital Sign saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
o
Auskultasi pada kedua
lengan dan bandingkan
o Monitor Tekanan
Darah , nadi,
pernapasan, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
o Monitor kualitas dari
nadi
o Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
o Monitor suara paru
o Monitor pola
pernapasan abnormal
o Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
o Monitor sianosis
perifer
o Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
o Identifikasi penyebab
dan perubahan vital
sign
3. Ketidakefektifan NOC NIC
pola napas · Respiratory status : Airway Management
Ventilation o Buka jalan nafas,
Definisi :Inspirasi dan· Respiratory status : guanakan teknik chin
atau ekspirasi yang Airway patency lift atau jaw thrust bila
tidak memberi · Vital sign Status perlu
ventilasi o Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan
Batasan o Mendemonstrasikan ventilasi
Karakteristik : batuk efektif dan o Identifikasi pasien
o Perubahan suara nafas yang perlunya pemasangan
kedalaman bersih, tidak ada alat jalan nafas buatan
pernapasan sianosis dan o Pasang mayo bila perlu
o Perubahan ekskursi dyspneu (mampu o Lakukan fisioterapi
dada mengeluarkan dada jika perlu
o Mengambil posisi sputum, mampu o Keluarkari sekret
tiga titik bernafas dengan dengan batuk atau
o Bradipneu mudah, tidak ada suction
o Penurunan tekanan pursed lips) o Auskultasi suara nafas,
ekspirasi o Menunjukkan jalan catat adanya suara
o Penurunan ventilasi nafas yang paten tambahan
semenit (klien tidak merasa o Lakukan suction pada
o Penurunan tercekik, irama mayo
kapasitas vital nafas frekuensi o Berikan bronkodilator
o Dipneu pernafasan dalam bila perlu
o Peningkatan rentang normal, o Berikan pelembab
diameter anterior- tidak ada suara udara Kassa basah
posterior nafas abnormal) o NaCl Lembab
o Pernapasan cuping o Tanda Tanda vital o Atur intake untuk
hidung dalam rentang cairan,
o Ortopneu normal (tekanan mengoptimalkan
o Fase ekspirasi darah, nadi, keseimbangan.
memenjang pernafasan) o Monitor respirasi dan
o Pernapasan bibir status O2
o Takipneu Oxygen Therapy
o Penggunaan otot o Bersihkan mulut,
aksesorius untuk hidung dan secret
bernapas trakea
o Pertahankan jalan
Faktor Yang nafas yang paten
Berhubungan : o Atur peralatan
o Ansietas oksigenasi
o Posisi tubuh o Monitor aliran oksigen
o Deformitas tulang o Pertahankan posisi
o Deformitas dinding pasien
dada o Observasi adanya
o Keletihan tanda tanda
o Hiperventilasi hipoventilasi
o Sindrom o Monitor adanya
hipoventilasi kecemasan pasien
o Gangguan terhadap oksigenasi
muskuloskeletal Vital sign Monitoring
o Kerusakan o Monitor Tekanan
neurologis Darah, nadi, suhu, dan
o Imaturitas RR
neurologis o Catat adanya fluktuasi
o Disfungsi tekanan darah
neuromuskular o Monitor Vital Sign saat
o Obesitas pasien berbaring,
o Nyeri duduk, atau berdiri
o Keletihan otot o Auskultasi Tekanan
pernapasan cedera Darah pada kedua
medula spinalis lengan dan bandingkan
o Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
o Monitor kualitas dari
nadi
o Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
o Monitor suara paru
o Monitor pola
pernapasan abnormal
o Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
o Monitor sianosis
perifer
o Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
o Identifikasi penyebab
dan perubahan vital
sign
4. Gangguan menelan NOC NIC
Definisi : abnormal · Pencegahan aspirasi Aspiration Precautions
fungsi mekanisme · Ketidakefektifan pola o Memantau tingkat
menelan yang menyusui kesadaran, refleks
dikaitkan dengan · Status menelan : batuk, refleks muntah,
defisit struktur atau tindakan pribadi untuk dan kemampuan
fungsi oral, faring, mencegah pengeluaran menelan
atau esofagus. cairan dan partikel o Memonitor status paru
padat ke dalam paru menjaga/Mempertahan
Batasan · Status menelan : fase kan jalan napas
Karakteristik : esofagus : penyaluran o Posisi tegak 90 derajat
Gangguan fase cairan atau partikel atau sejauh mungkin
esofagus padat dari faring ke o Jauhkan manset trakea
o Abnormalitas pada lambung meningkat
fase esofagus pada· Status menelan : fase o Jauhkan pengaturan
pemeriksaan oral: persiapan, hisap yang tersedia
menelan penahanan, dan o Menyuapkan makanan
o Pernafasan bau pergerakan cairan atau dalam jumlah kecil
asam partikel padat ke arah o Periksa penempatan
o Bruksisme posterior di mulut tabung NG atau
o Nyeri epigastrik, · Status menelan : fase gastrostomy sebelum
Nyeri ulu hati faring : penyaluran menyusui
o Menolak makan cairan atau partikel o Periksa tabung NG
o Hematemesis padat dari mulut ke atau gastrostomy sisa
o Hiperekstensi esofagus sebelum makan
kepala (mis : o Hindari makan, jika
membungkuk pada Kriteria Hasil : residu tinggi tempat
saat atau setelah o Dapat "pewarna" dalam
makan) mempertahankan tabung pengisi NG
o Bangun malam makanan dalam o Hindari cairan atau
karena mimpi mulut menggunakan zat
buruk o Kemampuan pengental
o Batuk malam hari menelan adekuat o Penawaran makanan
o Terlihat bukti o Pengiriman bolus atau cairan yang dapat
kesulitan menelan ke hipofaring dibentuk menjadi bolus
(mis: statis selaras dengan sebelum menelan
makanan pada refleks menelan o Potong makanan
rongga mulut, o Kemampuan untuk menjadi potongan-
batuk/tersedak) mengosongkan potongan kecil
o Odinofagia rongga mulut o Permintaan obat dalam
o Regurgitasi isi o Mampu bentuk obat mujarab
lambung (sendawa mengontrol mual o Istirahat atau
bawah) & muntah menghancurkan pil
o Menelan berulang o Imobilitas sebelum pemberian
o Keluhan "ada yang konsekuensi : o Jauhkan kepala tempat
menyangkut" fisiologis tidur ditinggikan 30
o Kegelisahan yang o Pengetahuan sampai 45 menit
tidak jelas seputar tentang prosedur setelah makan
waktu makan pengobatan
o Pembatasan o Tidak ada
volume kerusakan otot
o Muntah, Muntahan tenggorong atau
di bantal otot wajah,
Gangguan fase oral menelan,
o Abnormalitas fase menggerakkan
oral pada lidah, atau refleks
pemeniksaan muntah
menelan o Pemulihan pasca
o Tersedak sebelum prosedur
menelan pengobatan
o Batuk sebelum o Kondisi
menelan pernapasan,
o Ngiler ventilasi adekuat
o Makanan jatuh dari o Mampu
mulut melakukan
o Makanan terdorong perawatan
keluar dari mulut terhadap non
o Muntah sebelum pengobatan
menelan parenteral
o Ketidakmampuan o Mengidentifikasi
membersihkan faktor emosi atau
rongga mulut psikologis yang
o Masuknya bolus menghambat
terlalu dini menelan
o Bibir tidak o Dapat
menutup rapat mentoleransi
o Kurang mengunyah ingesti makanan
o Kurang kerja lidah tanpa tersedak
untuk membentuk atau aspirasi
bolus o Menyusui adekuat
o Makan lama o Kondisi menelan
dengan konsumsi bayi
sedikit o Memelihara
o Refluks sedikit Kondisi gizi :
o Piecemeal makanan &
deglutition asupan cairan ibu
o Makanan dan bayi
terkumpul di sulkus o Hidrasi tidak
lateral ditemukan
o Sialorea o Pengetahuan
o Pembentukan bolus mengenai cara
terlalu lambat menyusui
o Kelemahan o Kondisi
menghisap yang pernafasan
mengakibatkan adekuat
ketidakcukupan o Tidak terjadi
mengatur puting gangguan
Gangguan Fase neurologis
Faring
o Abnormalitas pada
fase faring pada
pemeriksaan
menelan
o Gangguan posisi
kepala
o Tersedak, Batuk
o Keterlambatan
menelan
o Menolak makan,
Muntah
o Suara seperti
kumur
o Ketidakadekuatan
elevasi laring
o Menelan berkali-
kali
o Refluks nasal
o Infeksi paru
berulang
o Demam yang tidak
jelas penyebabnya

Faktor Yang
Berhubungan:
Defisit kongenital
o Masalah perilaku
makan
o Gangguan dengan
hipotonia
signifikan
o Penyakit jantung
kongenita
o Gagal bertumbuh
o Riwayat makan
dengan slang
o Obstruksi mekanis
(mis : edema, slang
trakeostomi, tumor)
o Gangguan
neuromuskular
(mis; penurunan
atau hilangnya
refleks muntah,
penurunan
kekuatan atau
ekskursi otot yang
terlibat dalam
mastikasi,
gangguan persepsi,
paralisis fasial)
o Malnutrisi energi-
protein
o Gangguan
pernafasan
o Anomali saluran
nafas atas
Masalah Neurologis
o Akalasia
o Defek anatomi
didapat
o Paralisis serebral
o Gangguan saraf
kranial
o Keterlambatan
perkembangan
o Abnormalitas
orofaring
o Prematuritas
o Penyakit refluks
gastroesofagus
o Abnormalitas
laring
o Defek laring, nasal,
rongga nasofaring,
trakea, esofagus
o Trauma,
o Cedera kepala
traumatikAnomali
jalan nafas atas
5. Hambatan mobilitas NOC NIC
fisik · Joint Movement : Exercise therapy :
Definisi Active ambulation
: Keterbatasan pada · Mobility level o Monitoring vital sign
pergerakan fisik tubuh· Self care : ADLs sebelum/sesudah
atau satu atau lebih · Transfer performance latihan dan lihat respon
ekstremitas secara pasien saat latihan
mandiri dan terarah. Kriteria Hasil: o Konsultasikan dengan
o Klien meningkat terapi fisik tentang
Batasan dalam aktivitas fisik rencana ambulasi
Karakteristik : o Mengerti tujuan dan sesuai dengan
o Penurunan waktu peningkatan kebutuhan
reaksi mobilitas o Ajarkan keluarga
o Kesulitan o Memverbalisasikan pasien atau tenaga
membolak-balik perasaan dalam kesehatan lain tentang
posisi meningkatkan teknik ambulasi
o Melakukan kekuatan dan o Kaji kemampuan
aktivitas lain kemampuan pasien dalam
sebagai pengganti berpindah mobilisasi
pergerakan o Memperagakan o Latih pasien dalam
(mis.,meningkatkan penggunaan alat pemenuhan kebutuhan
perhatian pada o Bantu untuk ADLs secara mandiri
aktivitas orang lain, mobilisasi (walker) sesuai kemampuan
mengendalikan o Dampingi dan Bantu
perilaku, focus pasien saat mobilisasi
pada dan bantu penuhi
ketunadayaan/aktiv kebutuhan ADLs
itas sebelum sakit) pasien.
o Dispnea setelah o Berikan alat bantu jika
beraktivitas klien memerlukan.
o Perubahan cara o Ajarkan keluarga
berjalan pasien bagaimana
o Gerakan bergetar merubah posisi dan
o Keterbatasan berikan bantuan jika
kemampuan diperlukan.
melakukan
keterampilan
motorik halus
o Keterbatasan
kemampuan
melakukan
keterampilan
motorik kasar
o Keterbatasan
rentang pergerakan
sendi
o Tremor akibat
pergerakan
o Ketidakstabilan
postur
o Pergerakan lambat
o Pergerakan tidak
terkoordinasi

Faktor Yang
Berhubungan :
o Intoleransi aktivitas
o Perubahan
metabolisme
selular
o Ansietas
o Indeks masa tubuh
diatas perentil ke
75 sesuai usia
o Gangguan kognitif
o Konstraktur
o Kepercayaan
budaya tentang
aktivitas sesuai usia
o Fisik tidak bugar
o Penurunan
ketahanan tubuh
o Penurunan kendali
otot
o Penurunan massa
otot
o Malnutrisi
o Gangguan
muskuloskeletal
o Gangguan
neuromuskular,
Nyeri
o Agens obat
o Penurunan
kekuatan otot
o Kurang
pengetahuan
tentang aktvitas
fisik
o Keadaan mood
depresif
o Keterlambatan
perkembangan
o Ketidaknyamanan
o Disuse, Kaku sendi
o Kurang dukungan
Iingkungan (mis,
fisik atau sosiaI)
o Keterbatasan
ketahanan
kardiovaskular
o Kerusakan
integritas struktur
tulang
o Program
pembatasan gerak
o Keengganan
memulai
pergerakan
o Gaya hidup
monoton
o Gangguan sensori
perceptual
6. Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari · Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh · Nutritional Status : o Kaji adanya alergi
food and Fluid Intake makanan
Definisi : Asupan · Nutritional Status: o Kolaborasi dengan ahli
nutrisi tidak cukup nutrient Intake gizi untuk menentukan
untuk memenuhi · Weight control jumlah kalori dan
kebutuhan metabolik nutrisi yang
Kriteria Hasil : dibutuhkan pasien.
Batasan o Adanya o Anjurkan pasien untuk
Karakteristik : peningkatan berat meningkatkan intake
o Kram abdomen badan sesuai dengan Fe
o Nyeri abdomen tujuan o Anjurkan pasien untuk
o Menghindari o Berat badan ideal meningkatkan protein
makanan sesuai dengan tinggi dan vitamin C
o Berat badan 20% badan o Berikan substansi gula
atau lebih dibawah o Mampu o Yakinkan diet yang
berat badan ideal mengidentifikasi dimakan mengandung
o Kerapuhan kapiler kebutuhan nutrisi tinggi serat untuk
o Diare o Tidak ada tanda- mencegah konstipasi
o Kehilangan rambut tanda malnutrisi o Berikan makanan yang
berlebihan o Menunjukkan terpilih (sudah
o Bising usus peningkatan fungsi dikonsultasikan dengan
hiperaktif pengecapan dan ahli gizi)
o Kurang makanan menelan o Ajarkan keluarga
o Kurang informasi o Tidak terjadi pasien bagaimana
o Kurang minat pada penurunan berat membuat catatan
makanan badan yang berarti makanan harian.
o Penurunan berat o Monitor jumlah nutrisi
badan dengan dan kandungan kalori
asupan makanan o Berikan informasi
adekuat tentang kebutuhan
o Kesalahan konsepsi nutrisi
o Kesalahan o Kaji kemampuan
informasi keluarga pasien untuk
o Mambran mukosa mendapatkan nutrisi
pucat yang dibutuhkan
o Ketidakmampuan Nutrition Monitoring
memakan makanan o BB pasien dalam batas
o Tonus otot normal
menurun o Monitor adanya
o Mengeluh penurunan berat badan
gangguan sensasi o Monitor tipe dan
rasa jumlah aktivitas yang
o Mengeluh asupan biasa dilakukan
makanan kurang o Monitor interaksi anak
dan RDA atau orangtua selama
(recommended makan
daily allowance) o Monitor lingkungan
o Cepat kenyang selama makan
setelah makan o Jadwalkan pengobatan
o Sariawan rongga dan perubahan
mulut pigmentasi
o Steatorea o Monitor turgor kulit
o Kelemahan otot o Monitor kekeringan,
pengunyah rambut kusam, dan
o Kelemahan otot mudah patah
untuk menelan o Monitor mual dan
muntah
Faktor Yang o Monitor kadar
Berhubungan : albumin, total protein,
o Faktor biologis Hb, dan kadar Ht
o Faktor ekonomi o Monitor pertumbuhan
o Ketidakmampuan dan perkembangan
untuk o Monitor pucat,
mengabsorbsi kemerahan, dan
nutrien kekeringan jaringan
o Ketidakmampuan konjungtiva
untuk mencerna o Monitor kalori dan
makanan intake nutrisi
o Ketidakmampuan o Catat adanya edema,
menelan makanan hiperemik, hipertonik
o Faktor psikologis papila lidah dan cavitas
oral.
o Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
7. Konstipasi NOC NIC
· Bowel elimination Constipation/Impaction
Definisi : Penurunan · Hydration Management
pada frekwensi normal o Monitor tanda dan
defakasi yang disetai Kriteria Hasil : gejala konstipasi
oleh kesulitan atau o Mempertahankan o Monior bising usus
pengeluaran tidak bentuk feses lunak o Monitor feses :
Iengkap fases/atau setiap 1-3 hari frekuensi, konsistensi
pengeluaran fases o Bebas dari dan volume
yang kering, keras, ketidaknyamanan o Konsultasi dengan
dan banyak dan konstipasi dokter tentang
o Mengidentifikasi penurunan dan
Batasan indicator untuk peningkatan bising
Karakteristik : mencegah usus
o Nyeri abdomen konstipasi o Monitor tanda dan
o Nyeri tekan o Feses lunak dan gejala ruptur
abdomen dengan berbentuk usus/peritonitis
teraba resistensi o Jelaskan etiologi dan
otot rasionalisasi tindakan
o Nyeri tekan terhadap pasien
abdomen tanpa o Identifikasi faktor
teraba resistensi penyebab dan
otot kontribusi konstipasi
o Anoraksia o Dukung intake cairan
o Penampilan tidak o Kolaborasikan
khas pada lansia pemberian laksatif
(mis, perubahan o Pantau tanda-tanda dan
pada status mental, gejala impaksi
inkontinensia o Memantau gerakan
urinarius, jatuh usus, termasuk
yang tidak ada konsistensi frekuensi,
penyebabnya, bentuk, volume, dan
peningkatan suhu warna
tubuh) o Memantau bising usus
o Borbogirigmi o Konsultasikan dengan
o Darah merah pada dokter tentang
feses penurunan / kenaikan
o Perubahan pada frekuensi bising usus
pola defekasi o Pantau tanda-tanda dan
o Penurunan gejala pecahnya usus
frekwensi dan / atau peritonitis
o Penurunan volume o Jelaskan etiologi
fases masalah dan pemikiran
o Distensi abdomen untuk tindakan untuk
o Rasa rektal penuh pasien
o Rasa tekanan rectal o Menyusun jadwal
o Keletihan umum ketoilet
o Feses keras dan o Mendorong
berbentuk meningkatkan asupan
o Sakit kepala cairan, kecuali
o Bising usus dikontraindikasikan
hiperaktif o Evaluasi profil obat
o Bising usus untuk efek samping
hipoaktif gastrointestinal
o Peningkatan o Anjurkan pasien /
tekanan abdomen keluarga untuk
o Tidak dapat makan, mencatat warna,
Mual volume, frekuensi, dan
o Rembesan feses konsistensi tinja
cair o Ajarkan pasieri /
o Nyeri pada saat keluarga bagaimana
defekasi untuk menjaga buku
o Massa abdomen harian makanan
yang dapat diraba o Anjurkan pasien /
o Adanya feses keluarga untuk diet
lunak, seperti pasta tinggi serat
didalam rektum o Anjurkan pasien /
o Perkusi abdomen keluarga pada
pekak penggunaan yang tepat
o Sering flatus dan obat pencahar
o Mengejan pada saat o Anjurkan pasien /
defekasi keluarga pada
o Tidak dapat hubungan asupan diet,
mengeluarkan feses olahraga, dan cairan
o Muntah sembelit / impaksi
o Menyarankan pasien
Faktor Yang untuk berkonsultasi
Berhubungan : dengan dokter jika
Fungsional sembelit atau ìmpaksi
o Kelemahan otot terus ada
abdomen o Menginformasikan
o Kebiasaan pasien prosedur
mengabaikan penghapusan manual
dorongan defekasi dari tinja, jika perlu
o Ketidakadekuatan o Lepaskan impaksi tinja
toileting (mis, secara manual, jika
batasan waktu, perlu
posisi untuk o Timbang pasien secara
o defekasi, privasi) teratur
o Kurang aktivitas o Ajarkan pasien atau
fisik keluarga tentang proses
o Kebiasaan defekasi pencernaan yang
tidak teratur normal
o Perubahan o Ajarkan pasien /
lingkungan saat ini keluarga tentang
Psikologis kerangka waktu untuk
o Depresi, Stres resolusi sembelit
emosi
o Konfusi mental
Farmakologis
o Antasida
mengandung
aluminium
o Antikolinergik,
Antikonvulsan
o Antidepresan
8. Gangguan citra NOC NIC
tubuh · Body image Body image
Definisi : Konfusi · Self esteem enhancement
dalam gambaran o Kaji secara verbal dan
mental tentang diri- Kriteria Hasil : non verbal respon klien
fisik individu o Body image positif terhadap tubuhnya
o Mampu o Monitor frekuensi
Batasan mengidentifikasi mengkritik dirinya
karakteristik : kekuatan personal o Jelaskan tentang
o Perilaku mengenali o Mendiskripsikan pengobatan, perawatan,
tubuh individu secara faktual kemajuan dan
o Perilaku perubahan fungsi prognosis penyakit
menghindari tubuh tubuh pada keluarga
individu o Mempertahankan o Dorong klien
o Perilaku memantau interaksi sosial mengungkapkan
tubub individu perasaannya
o Respon nonverbal o Identifikasi arti
terhadap perubahan pengurangan melalui
aktual pada tubuh pemakaian alat bantu
(mis; penampilan, o Fasilitasi kontak
struktur, fungsi) dengan individu lain
o Respon nonverbal dalam kelompok
terhadap persepsi
perubahan pada
tubuh (mis;
penampilan,
struktur, fungsi)
o Mengungkapkan
perasaan yang
mencerminkan
perubahan
pandangan tentang
tubuh individu (
mis; penampilan,
struktur, fungsi)
o Mengungkapkan
persepsi yang
mencerminkan
perubahan individu
dalam penampilan
Objektif
o Perubahan aktual
pada fungsi
o Perubahan aktual
pada struktur
o Perilaku mengenali
tubuh individu
o Perilaku memantau
tubuh individu
o Perubahan dalam
kemampuan
memperkirakan
hubungan spesial
tubuh terhadap
lingkungan
o Perubahan dalam
keterlibatan sosial
o Perluasan batasan
tubuh untuk
menggabungkan
objek lingkungan
o Secara sengaja
menyembunyikan
bagian tubuh
o Secara sengaja
menonjolkan
bagian tubuh
o Kehilangan bagian
tubuh
o Tidak melihat
bagian tubuh
o Tidak menyentuh
bagian tubuh
o Trauma pada
bagian yang tidak
berfungsi
o Secara tidak
sengaja
menonjolkan
bagian tubuh
Subjektif
o Depersonalisasi
kehilangan melalui
kata ganti yang
netral
o Depersonalisasi
bagian melalui kata
ganti yang netral
o Penekanan pada
kekuatan yang
tersisa
o Ketakutan terhadap
reaksi orang lain
o Fokus pada
penampilan masa
lalu
o Perasaan negatif
tentang sesuatu
o Personalisasi
kehilangan dengan
menyebutkannya
o Fokus pada
perubahan
o Fokus pada
kehilangan
o Menolak
memverifikasi
perubahan aktual
o Mengungkapkan
perubahan gaya
hidup

Faktor Yang
Berhubungan:
o Biofisik, Kognitif
o Budaya, Tahap
perkembangan
o Penyakit, Cedera
o Perseptual,
Psikososial,
Spiritual
o Pembedahan,
Trauma
o Terapi penyakit

Anda mungkin juga menyukai