Anda di halaman 1dari 21

BRONKIOLITIS

I. PENDAHULUAN
Bronkiolitis akut adalah infeksi saluran pernafasan bawah akut dengan
gejala utama akibat peradangan bronkioli yang terutama disebabkan
oleh virus.(1) Sering mengenai anak usia dibawah satu tahun dengan
insiden tertinggi umur 6 bulan, (2,3) Bronkiolitis akut yang terjadi dibawah
umur satu tahun kira-kira 12 % dari seluruh kasus, sedangkan pada
tahun kedua lebih jarang lagi, yaitu sekitar setengahnya. Penyakit ini
menimbulkan morbiditas infeksi saluran pernafasan bawah terbanyak
pada anak. Penyebab yang paling banyak adalah virus Respiratory
Syncytial, kira-kira 45 – 55 % dari total kasus. Sedangkan virus lain
seperti Parainfluenza, Rhinovirus, Adenovirus dan Enterovirus sekitar
20%.(2)
Bakteri dan Mikoplasma sangat jarang menyebabkan bronkiolitis pada
bayi.(2,4) Belum ada bukti bahwa bakteri sebagai penyebab bronkiolitis. (1,4)
Sekitar 70 % kasus bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat
sehingga harus dirawat dirumah sakit, sedangkan sisanya dirawat
dipoliklinik. Sebagian besar infeksi saluran nafas ditularkan lewat droplet
infeksi. Infeksi primer oleh virus RSV biasanya tidak menimbulkan gejala
klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak tahun-tahun pertama kehidupan
akan bermanifestasi berat.(2)
Sebanyak 11,4 % anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 % anak berusia
1 – 2 tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini
menyebabkan 90.000 kasus perawatan di RS dan menyebabkan 4500
kematian setiap tahunnya. Bronkiolitis merupakan 17 % dari semua
kasus perawatan di RS pada bayi. Frekuensi bronkiolitis dinegara-
negara berkembang hampir sama dengan di Amerika Serikat. Insiden
terbanyak terjadi pada musim dingin atau musim hujan di negara-negara
tropis.(4)
Diagnosis bronkiolitis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis.
Keadaan tersebut harus dibedakan dengan asma yang kadang-kadang
juga timbul pada usia muda. Anak dengan asma akan memberikan
respon terhadap pengobatan dengan bronkodilator, sedangkan anak
dengan bronkiolitis tidak. Bronkiolitis juga harus dibedakan dengan
bronkopneumonia yang disertai enfisema obstruktif dan gagal jantung. (3)
Bronkiolitis virus dapat menyebabkan infeksi pernafasan berat pada
masa kanak-kanak. Walaupun demikian pada kondisi yang terbatas
seringkali tidak memerlukan pengobatan. Pada jumlah yang sedikit anak
yang mendapatkan pengobatan penanganan utama termasuk
pemberian oksigen dan cairan yang adekuat dan pengawasan hati-hati
untuk mendeteksi sebagian anak yang mungkin memerlukan intervensi
lebih.(5)
Infeksi oleh respiratory syncitial virus (RSV) memiliki morbiditas dan
mortalitas yang tinggi terutama pada anak dengan resiko tinggi dan
imunokompromise. Oleh karena itu langkah preventif dilakukan dengan
pemberian imunisasi aktif dan pasif. Saat ini juga sedang dikembangkan
vaksin virus. Usaha untuk mengembangkan vaksin virus hidup yang
dilemahkan (attenuated live viral vaccines) mengalami hambatan karena
imunogenositas yang rendah dan kecenderungan virus untuk berubah
kembali menjadi tipe liar.(6)
Bronkhiolitis yang disebabkan oleh virus jarang terjadi pada masa
neonatus. Hal ini karena antibodi neutralizing dari ibu masih tinggi pada
4 – 6 minggu kehidupan, kemudian akan menurun. Antibodi tersebut
mempunyai daya proteksi terhadap infeksi saluran nafas bawah,
terutama terhadap virus.(2)
Prognosis dari bronkiolitis tergantung berat ringannya penyakit,
cepatnya penangangan dan penyakit latar belakang (penyakit jantung,
defisiensi imun dan prematuritas).(1)

II. DEFINISI
Bronkhiolitis adalah penyakit IRA – bawah yang ditandai dengan adanya
inflamasi pada bronkiolus.(1,2,4) yang sering di derita bayi dan anak kecil
yang berumur kurang dari 2 tahun.(3,7,8) angka kejadian tertinggi rata-rata
ditemukan pada usia 6 bulan(2,3) secara klinis ditandai dengan
pernafasan cepat, retraksi dinding dada dan whezing. (4,8) bronkhiolitis
bisa disertai dengan superinfeksi bakteri.(1)
http://www.nlm.nih.gov/MEDLINEPLUS/ency/imagepages/17098.htm

III. ETIOLOGI
Bronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh Respiratory syncytial
virus(RSV) (1,3,4,7), penyebab lainnya adalah parainfluenza virus, Eaton
agent (mycoplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus
lainnya.(1,3,7) tetapi belum ada bukti kuat bahwa bronkhiolitis disebabkan
oleh bakteri.(1,4)
Pada tahun 1957 Chanock dan Finberg mengisolasi RSV dari 2 orang
anak yang menderita penyakit saluran pernafasan bagian bawah. Beem
dan rekan kerjanya pada tahun 1960 mengidentifikasi virus tersebut
mula-mula diisolasi dari simpanse dan disebut dengan chimpanze
coryza agent pada anak belia usia dibawah 2 tahun dengan penyakit
saluran pernafasan bawah. Sesudah itu RSV ditemukan sebagai agen
penyebab pada sebagian besar kasus anak dengan bronkhiolitis baik
sebelumnya maupun saat ini. Human metapneumovirus sekarang
menjadi penyebab 8 % dari bronkhiolitis, dimana sebelumnya RSV
ditemukan negatif. Infeksi oleh virus lainnya terutama rhinovirus,
adenovirus, semua tipe parainfluenza virus, enterovirus dan influenza
virus telah diringkas oleh Hall dan Hall.(8)

IV. EPIDEMIOLOGI
Bronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratory tersering pada bayi.
Paling sering terjadi pada usia 2 – 24 bulan, puncaknya pada usia 2 – 8
bulan. Sembilan puluh lima persen kasus terjadi pada anak berusia
dibawah 2 tahun dan 75 % diantaranya terjadi pada anak dibawah usia
1 tahun. Orenstein menyatakan bahwa bronkiolitis paling sering terjadi
pada bayi laki-laki berusia 3 – 6 bulan yang tidak mendapatkan ASI, dan
hidup dilingkungan padat penduduk. Selain Orenstein, Louden
menyatakan bahwa bronkiolitis terjadi 1,25 kali lebih banyak pada anak
laki-laki daripada anak perempuan. Dominasi pada anak laki-laki yang
dirawat juga disebutkan oleh Shay, yaitu 1,6 kali lebih banyak daripada
anak perempuan; sedangkan Fjaerli menyebutkan 63% kasus
bronkiolitis adalah laki-laki.(4)
Sebanyak 11,4 % anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 % anak berusia
1 – 2 tahun di AS pernah mengalami bronkhiolitis. Penyakit ini
menyebabkan 90.000 kasus perawatan di rumah sakit dan
menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya. Bronkiolitis merupakan
17 % dari semua kasus perawatan di RS pada bayi. Frekuensi
bronkiolitis di negara-negara berkembang hampir sama dengan di AS.
Insiden terbanyak terjadi pada musim dingin atau pada musim hujan di
negara-negara tropis.(4,9)
Di RSU Dr. Soetomo penderita laki-Iaki lebih banyak. Faktor resiko
terjadinya bronkiolitis adalah jenis kelamin laki-laki, status sosial
ekonomi rendah, jumlah anggota keluarga yang besar, perokok pasif,
berada pada tempat penitipan anak atau ke tempat-tempat umum yang
ramai, rendahnya antibodi maternal terhadap RSV, dan bayi yang tidak
mendapatkan air susu ibu. RSV menyebar melalui droplet dan
inokulasi/kontak langsung, seseorang biasanya aman apabila berjarak
lebih 6 feet dari seseorang yang menderita infeksi RSV. Droplet yang
besar dapat bertahan di udara bebas selama 6 jam, dan seorang
penderita dapat menularkan virus tersebut selama 10 hari. Di negara
dengan 4 musim, bronkiolitis banyak terdapat pada musim dingin
sampai awal musim semi, di negara tropis pada musim hujan. Di Bagian
Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2002 dan
tahun 2003, bronkiolitis banyak didapatkan pada bulan Januari sampai
bulan Mei.(10)
Pada tahun 2005 pada pola rawat jalan umur < 1 tahun di rumah sakit
Pemerintah Provinsi NAD didapatkan angka 355 kasus atau sekitar 8,62
% kasus bronkhitis dan bronkiolitis akut. Pada usia 1 - 4 tahun kasus
yang sama didapatkan angka 544 atau 12 %, usia 5 – 14 tahun 578
kasus atau 9,74 %, usia 15 – 24 tahun 789 kasus atau 10.8 %, usia 25 –
44 tahun 566 kasus atau 7,6 %, usia 45 – 64 tahun 388 kasus atau 9,5
%, usia > 65 tahun 558 kasus atau 10.8 %.(11)
Rerata insidens perawatan setahun pada anak berusia di bawah 1
tahun adalah 21,7 per 1000 dan semakin menurun seiring dengan
pertambahan usia, yaitu 6,8 per 1000 pada usia 1 – 2 tahun. Lama
perawatan adalah 2 – 4 hari, kecuali pada bayi prematur dan kelainan
bawaan seperti penyakit jantung bawaan (PJB). Bradley menyebutkan
bahwa penyakit akan lebih berat pada bayi muda. Hal ini ditunjukkan
dengan lebih rendahnya saturasi O2 juga pada bayi yang terpapar asap
rokok pasca natal. Beberapa prediktor lain untuk beratnya bronkiolitis
atau yang akan menimbulkan komplikasi yaitu bayi dengan masa
gestasi < 34 minggu, usia < 3 bulan, sianosis, saturasi < 90 %, laju
respiratori > 70 x/menit, adanya ronki, dan riwayat displasia
bronkopulmoner (bronchopulmonary displasia, BPD).
Kenaikan jumlah perawatan karena bronkiolitis dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu perubahan kriteria perawatan anak dengan IRA,
kebiasaan pengasuhan dengan lebih banyak anak yang dititipkan
ditempat penitipan anak (TPA), dan faktor virus sendiri yaitu perubahan
virulensi strain RSV. Selain itu terdapat juga faktor perubahan kriteria
diagnostik terutama mikrobiologis dan panduan terapi serta turunya
mortalitas bayi prematur dan bayi dengan kelainan bawaan kompleks
yang merupakan resiko tinggi perawatan karena RSV.
Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi di negara-negara
berkembang daripada di negara-negara maju. Hal ini mungkin
disebabkan oleh rendahnya status gizi dan ekonomi, kurangnya
tunjangan medis, serta kepadatan penduduk di negara berkembang.
Angka mortalitas di negara berkembang pada anak-anak yang dirawat
adalah 1 – 3 %.(4)

V. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI


RSV adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-
350nm), termasuk paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein permukaan
yang merupakan bagian penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu
protein G (attachment protein )yang mengikat sel dan protein F (fusion
protein) yang menghubungkan partikel virus dengan sel target dan sel
tetangganya. Kedua protein ini merangsang antibodi neutralisasi
protektif pada host. Terdapat dua macam strain antigen RSV yaitu A dan
B. RSV strain A menyebabkan gejala yang pernapasan yang lebih berat
dan menimbulkan sekuele. Masa inkubasi RSV 2 - 5 hari. Virus
bereplikasi di dalam nasofaring kemudian menyebar dari saluran nafas
atas ke saluran nafas bawah melalui penyebaran langsung pada epitel
saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi nasofaring. RSV
mempengaruhi sistem saluran napas melalui kolonisasi dan replikasi
virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran
patologi awal berupa nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel saluran
napas menyebabkan terjadi edema submukosa dan pelepasan debris
dan fibrin kedalam lumen bronkiolus.(8,10)
Infeksi virus pada epitel bersilia bronkus menyebabkan respon inflamasi
akut, ditandai dengan obstruksi bronkiolus akibat edema, sekresi
mucus, timbunan debris selular/sel-sel mati yang terkelupas, kemudian
diikuti dengan infiltrasi limfosit peribronkial dan edema submukosa. (4)
Karena tahanan aliran udara berbanding terbalik dengan diameter
penampang saluran pernafasan, maka sedikit saja penebalan mukosa
akan memberikan hambatan aliran udara yang besar. (2,4,8) terutama pada
bayi yang memiliki penampang saluran pernafasan yang kecil.
Resistensi pada bronkiolus meningkat selama fase inspirasi dan
ekspirasi, tetapi karena radius saluran respiratori lebih kecil selama
ekspirasi, maka akan menyebabkan air traping dan hiperinflasi.
Ateletaksis dapat terjadi pada saat terjadi obstruksi total dan udara yang
terjebak diabsorbsi total.(4)
Anatomi Pernafasan Manusia

Sumber : http://breathebetter.blogspot.com

Saluran Pernafasan Anak

Sumber : http://healthlibrary.epnet.com
Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu gerakan mukosilier,
mukus tertimbun di dalam bronkiolus . Kerusakan sel epitel saluran
napas juga mengakibatkan saraf aferen lebih terpapar terhadap
alergen/iritan, sehingga dilepaskan beberapa neuropeptida (neurokinin,
substance P) yang menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas.
Pada akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga meningkatkan
ekpresi Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan produksi sitokin
yang akan menarik eosinofil dan sel-sel inflamasi. Jadi, bronkiolus
menjadi sempit karena kombinasi dari proses inflamasi, edema saluran
nafas, akumulasi sel-sel debris dan mukus serta spasme otot polos
saluran napas.Adapun respon paru ialah dengan meningkatkan
kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance, meningkatkan
tahanan saluran napas, dead space serta meningkatkan shunt. (8)

Sumber : http://www.uptodate.com/patients/content
Proses patologis ini akan mengganggu pertukaran gas normal di paru.
Penurunan kerja ventilasi paru akan menyebaban ketidakseimbangan
ventilasi – perfusi, yang berikutnya akan menyebabkan hipoksemia dan
kemudian terjadi hipoksia jaringan. Resistensi karbondioksida
(hiperkapnea) tidak selalu terjadi, kecuali pada beberapa pasien.
Semakin tinggi laju pernafasan, maka semakin rendah tekanan oksigen
arteri. Kerja pernafasan akan meningkat selama end – expiratory lung
volume meningkat dan compliance paru menurun. Hiperkapnea
biasanya baru terjadi bila respirasi mencapai 60x/menit. (4)
Penyembuhan bronkiolitis akut diawali dengan regenerasi epitel bronkus
dalam 3-4 hari, sedangkan regenerasi dari silia berlangsung lebih lama
dapat sampai 15 hari .(4,10) Jaringan mati akan dibersihkan oleh makrofag.
Ada 2 macam fenomena yang mendasari hubungan antara infeksi
(4)

virus saluran napas dan asma: (1) Infeksi akut virus saluran napas pada
bayi atau anak keci seringkali disertai wheezing. (2) Penderita wheezing
berulang yang disertai dengan penurunan tes faal paru, ternyata
seringkali mengalami infeksi virus saluran napas pada saat bayi/usia
muda. Infeksi RSV dapat menstimulasi respon imun humoral dan
selular. Respon antibodi sistemik terjadi bersamaan dengan respon
imun lokal. Bayi usia muda mempunyai respon imun yang lebih buruk. (10)

VI. KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINIS


Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang
encer dan bersin. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kadang-kadang
disertai demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian timbul distres
nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing, sesak napas.
Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum.
Bronkiolitis biasanya terjadi setelah kontak dengan orang dewasa atau
anak besar yang menderita infeksi saluran nafas atas yang ringan.Bayi
mengalami demam ringan atau tidak demam sama sekali dan bahkan
ada yang mengalami hipotermi.(2,3,10)
Terjadi distres nafas dengan frekuensi nafas lebih dari 60 kali per menit,
kadang-kadang disertai sianosis, nadi juga biasanya meningkat.
Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu pernafasan dan
retraksi. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru
(terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat ekspirasi yang
memanjang , wheezing yang dapat terdengar dengan ataupun tanpa
stetoskop. Hepar dan lien teraba akibat pendorongan diafragma karena
tertekan oleh paru yang hiperinflasi. (2,10) Ronkhi nyaring halus kadang-
kadang terdengar pada akhir inspirasi atau pada permulaan ekspirasi. (2,3)
Pada keadaan yang berat sekali suara pernafasan hampir tidak
terdengar karena kemungkinan obstruksi hamper total.(3) Ekspirasi
memanjang dan mengi kadang-kadang terdengar dengan jelas. (2)
Beratnya penyakit ditentukan berdasarkan skala klinis. Digunakan
berbagai skala klinis, misalnya Respiratory Distress Assessment
Instrument (RDAI) atau modifikasinya yang mengukur laju
pernafasan/respiratory rate (RR), usaha nafas, beratnya wheezing dan
oksigenasi.
Skala klinis yang digunakan Abul – Ainine dan Luyt adalah :
1. Respiratory Rate (RR) : dihitung manual, baik dengan palpasi dan
melihat gerakan dada, dilakukan selama 1 menit penuh, dua kali
perhitungan diambil rata-ratanya.
2. Heart Rate (HR) diambil dari pulse oxymetri yang dibaca lima kali
selama pengamatan 1 menit, diambil rata-ratanya.
3. Saturasi O2 : dari pulse oxymetri yang dibaca lima kali selama
pengamatan 1 menit, diambil rata-ratanya.
4. Respiratory clinical status yang dinilai menggunakan RDAI menurut
Lowell dkk.
5. Status aktivitas bayi (empat tingkat : tidur, tenang, rewel dan
menangis).
Sedangkan Shuh, yang diadaptasi oleh Dobson, menilai skor klinis
sebagai berikut :
1. Keadaan umum : diberi skor 0 (tidur) hingga 4 (sangat rewel)
2. Penggunaan otot bantu nafas : Skor 0 (tidak ada retraksi) hingga 3
(retraksi berat)
3. Wheezing : skor 0 (tidak ada) hingga 3 (wheezing hebat inspiratorik
dan ekspiratorik).(4)

Atas dasar frekuensi nafas dan keadaan umum bronkiolitis dibagi


menjadi : bronkiolitis ringan dan bronkiolitis berat (R ≥ 60 x/ menit). (1)
Berdasarkan gejala klinis, bronkiolitis juga dibagi menjadi bronkiolitis
ringan, sedang, berat dengan tanda sebagai berikut (5,12) :
Tabel 1.
Klasifikasi Bronkiolitis berdasarkan gejala klinis

Ringan Sedang Berat


- Kemampuan untuk - Gangguan - Tidak dapat untuk
makan normal pernafasan sedang makan
- Sedikit atau tidak dengan beberapa - Gangguan pernafasan
ada gangguan kontraksi dinding berat, dengan retraksi
pernafasan dada dan nafas dinding dada yang jelas,
- Tidak kebutuhan cuping hidung nafas cuping hidung dan
akan oksigen - Hipoksemia ringan dengkuran.
tambahan (saturasi O2 dan dapat dikoreksi - Hipoksemia yang
> 95 % dengan oksigen tidak terkoreksi dengan
- Mungkin oksigen tambahan
menampakkan - Mungkin terdapat
pernafasan yang peningkatan frekuensi atau
pendek ketika makan episode apnoe yang
- Mungkin memiliki panjang.
episode apnoe yang - Mungkin
singkat menampakkan
peningkatan kelelahan.

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, (4)
berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemi RSV
di masyarakat.(10)
7.1. Anamnesis
Gejala awal berupa gejala infeksi saluran nafas atas akibat virus, seperti
pilek ringan, batuk dan demam.(4) yang mengenai anak usia maksimal 24
bulan yang lebih banyak terkena adalah usia dibawah 12 bulan. (7) Satu
hingga dua hari kemudian timbul batuk yang disertai dengan sesak
nafas. Selanjutnya dapat ditemukan wheezing, merintih, nafas berbunyi,
muntah setelah batuk, rewel dan penurunan nafsu makan. (1,4,7) Adanya
riwayat kontak dengan penderita infeksi saluran pernafasan atas. (13)
Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1) wheezing pertama kali, (2) umur 24
bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran
infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan
pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing. (10)
7.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisis pada anak yang mengarah ke diagnosis bronkiolitis
adalah adanya takipnea, takikardia, dan peningkatan suhu diatas 38,5
0
C dan bisa mencapai suhu 41 0C. Selain itu dapat juga ditemukan
konjungtivitis ringan faringitis, dan otitis media. (4,7)
Obstruksi saluran respiratori – bawah akibat respon inflamasi akut akan
menimbulkan gejala ekspirasi memanjang hingga wheezing. Usaha-
usaha pernafasan yang dilakukan anak untuk mengatasi obstruksi akan
menimbulkan nafas cuping hidung dan retraksi interkostal. Selain itu
dapat juga ditemukan ronki dari pemeriksaan auskultasi paru. Sianosis
dapat terjadi dan bila gejala menghebat dapat terjadi apnea, terutama
pada bayi berusia < 6 minggu. (4,7) Selain itu ditemukan pernafasan yang
pendek dan saturasi O2 yang rendah dan tanda dehidrasi.(13)
7.3. Pemeriksaan Penunjang
7.3.1. Laboratorium
Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit biasanya normal
demikian pula dengan elektrolit. Pada pasien dengan peningkatan
lekosit biasanya didominasi oleh PMN dan bentuk batang. (4,10) Analisa
gas darah (AGD) diperlukan untuk anak dengan gangguan pernafasan
berat, khususnya yang membutuhkan ventilator mekanik, gejala
kelelahan dan hipoksia.(4,7) Analisa gas darah dapat menunjukkan
adanya hipoksia akibat V/Q mismatch dan asidosis metabolik jika
terdapat dehidrasi.(10)
Untuk menemukan RSV dilakukan kultur virus, rapid antigen detection
test (direct immunofluoresence assay dan enzyme – linked
immunosorbant assay. ELISA). Atau polimerase chain reaction (PCR),
dan pengukuran titer antibody pada fase akut dan konvalesens.(4)
Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan
aspirasi atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur
virus tetapi memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil
positif pada 50% kasus.(10)
7.3.2. Radiologi
Foto Thorak diindikasikan pada :
- Pasien yang diperkirakan memerlukan perawatan lebih
- Pasien dengan pemburukan klinis yang tidak terduga
- Pasien dengan penyakit jantung dan paru yang mendasari. (7)
Gambaran radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan.
Umumnya terlihat paru-paru mengembang (hyperaerated). Bisa juga
didapatkan bercak-bercak yang tersebar, atau pneumonia (patchy
infiltrates). Tetapi gambaran ini tidak spesifik dan dapat ditemukan pada
asma, pneumonia viral atau atipikal, dan aspirasi. Dapat pula ditemukan
gambaran ateletaksis terutama saat konvalesens akibat secret pekat
bercampur sel-sel mati yang menyumbat, air trapping, diafragma datar,
dan peningkatan diameter anteroposterior.(4,6,10)
Bronchiolitis Obliterans X-ray imaging

Sumber : www.pharmacology2000.com
Pada x-foto lateral, didapatkan diameter AP yang bertambah dan
diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan x-foto dada, dikatakan
hyperaerated apabila kita mendapatkan: siluet jantung yang menyempit,
jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter
anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga
horisontal, pembuluh darah paru tampak tersebar. (10)
Dalam penegakan diagnosis bronkiolitis perlu memperhatikan
manifestasi klinis yang dapat menyerupai penyakit lain, epidemiologi,
rentang usia terjadinya kasus, dan musim-musim tertentu dalam satu
tahun.(4,6)

VIII. DIAGNOSIS BANDING


Dalam penegakan diagnosis bronkiolitis, perlu memperhatikan
manifestasi klinis yang dapat menyerupai penyakit lain. Diagnosis
banding sebaiknya dipikirkan, misalnya asma bronkiale serangan
pertama, bronkhitis, gagal jantung kongestif, edema paru, pneumonia,
aspirasi benda asing, refluks gastroesophageal, sistik fibrosis,
miokarditis, pneumothorak, pertussis.(1,4,5,9,10)

IX. PENATALAKSANAAN
Infeksi virus RSV biasanya sembuh sendiri (self limited) sehingga
sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif, yaitu
pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena dan
kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen
minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu barulah
digunakan bronkodilator, antiinflamasi seperti kortikosteroid, antiviral
seperti ribavirin, dan pencegahan dengan vaksin RSV, RSV
immunoglobuline (polyclnal) atau humanized RSV monoclonal antibody
(palvizumad).(2,4)
Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan cairan
peroral yang adekuat. Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai berat
harus dirawat inap. Penderita resiko tinggi harus dirawat inap,
diantaranya: berusia kurang dari 3 bulan, prematur, kelainan jantung,
kelainan neurologi, penyakit paru kronis, defisiensi imun, distres napas.
Tujuan perawatan di rumah sakit adalah terapi suportif, mencegah dan
mengatasi komplikasi, atau bila diperlukan pemberian antivirus. (10)
Manajemen dasar pengobatan bronkiolitis adalah meyakinkan pasien
secara klinis stabil, oksigenasi baik dan hidrasi baik. Manfaat utama dari
rawat inap bagi pasien dengan akut bronkiolitis adalah :
- Pengawasan yang hati-hati terhadap status klinis
- Pemantauan saluran nafas (melalui penempatan posisi,
pengisapan dan pembersihan cairan).
- Pemantauan hidrasi cairan tubuh yang adekuat
- Edukasi orang tua.(13)
- Untuk mendukung pasien anak
- Untuk mendeteksi dan mengobati komplikasi yang mungkin timbul
- Untuk mencegah penyebaran infeksi terhadap pasien lain dan
pegawai
- Untuk pengobatan menggunakan antivirus yang spesifik jika
terdapat indikasi.(8)
Indikasi-indikasi untuk perawatan di rumah sakit :
- Tanda klinis gangguan pernafasan atau tanda kelelahan
- Apnoe
- Ketidakmampuan untuk makan
- Keadaan sosial khusus
- Hypoxemia
- Pasien dengan kondisi dasar medis.(7)
Pengobatan Suportif
A. Pengawasan
Untuk pasien yang dirawat inap penting dilakukan pengawasan sistem
jantung paru dan jika ada indikasi dilakukan pemasanag pulse oxymetri.
(7,13)

B. Oksigenasi
Oksigenasi sangat penting untuk menjaga jangan sampai terjadi
hipoksia, sehingga memperberat penyakitnya. Hipoksia terjadi akibat
gangguan perfusi ventilasi paru-paru.(2) Pemberian oksigen tambahan
direkomendasikan ketika saturasi oksigen menetap dibawah 91% dan
dihentikan ketika saturasi oksigen menetap diatas 94%. (13) Oksigenasi
dengan kadar oksigen 30 – 40 % sering digunakan untuk mengoreksi
hipoksia.(2,8) gunakan nasal kanul (dengan kecepatan maksimun 2L/m);
masker muka atau kotak kepala.

Sumber : http://breathebetter.blogspot.com

Jika mungkin gunakan oksigen yang dilembabkan. Jika hipoksemia


menetap dengan atau tanpa distress berat, meskipun sudah diberikan
oksigen dengan kecepatan tinggi, maka segera lakukan permintaan
untuk penangan ICU anak dengan pemasangan ventilator. (5,8)

C. Pengaturan Cairan
Pemberian cairan sangat penting untuk mencegah dehidrasi akiba
keluarnya cairan lewat evaporasi, karena pernafasan yang cepat dan
kesulitan minum. Jika tidak terjadi dehidrasi diberikan cairan rumatan.
Berikan tambahan cairan 20 % dari kebutuhan rumatan jika didapatkan
demam yang naik turun atau menetap (suhu > 38,5 0C). Cara
pemberian cairan ini bisa secara intravena atau pemasangan selang
nasogastrik. Akan tetapi harus hati-hati pemberian cairan lewat lambung
karena dapat terjadi aspirasi dan menambah sesak nafas, akibat
lambung yang terisi cairan dan menekan diafragma ke paru-paru. Selain
itu harus dicegah terjadinya overload cairan. (2,5,7) Lakukan pemeriksaan
serum elektrolit dan jika mendapatkan nilai yang tidak normal lakukan
penggantian dengan cairan elektrolit.(5)

Pengobatan Medikamentosa
A. Antivirus (Ribavirin)
Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada pendapat
untuk mengurangi beratnya penyakit dapat diberikan antivirus. Ribavirin
adalah obat antivirus yang bersifat virus statik. Tetapi, penggunaan obat
ini masih kontroversial mengenai efektivitas dan keamanannya. The
American of Pediatric merekomendasikan penggunaan ribavirin pada
keadaan diperkirakan penyakitnya menjadi lebih berat seperti pada
penderita bronkiolitis dengan kelainan jantung, fibrosis kistik, penyakit
paru-paru kronik, immunodefisiensi, dan pada bayi-bayi premature. Ada
beberapa penelitian prospektif tentang penggunaan ribavirin pada
penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung dapat menurunkan angka
kesakitan dan kematian jika diberikan pada saat awal. Penggunaan
ribavirin biasanya dengan cara nebulizer aerosol 12-18 jam per hari atau
dosis kecil dengan 2 jam 3 x/hari.(2,4)
B. Bronkodilator
Peran bronkodilator sampai saat ini masih kontroversial. (2,4,8) Secara
umum jangan gunakan bronkodilator pada pasien anak dengan usia
dibawah 6 bulan.(5) bronkodilator juga tidak dianjurkan dan sebetulnya
merupakan kontra indikasi karena dapat memperberat keadaan anak.
Penderita dapat menjadi lebih gelisah dan keperluan oksigen akan
meningkat.(3)
Bronkodilator digunakan secara luas untuk bayi dengan bronkiolitis,
yaitu sekitar 68-96% bayi dipusat pelayanan pediatrik tersier di Kanada.
Pada survey yang dilakukan pada 88 pusat pelayanan pediatrik di
Eropa, 54 pusat pelayanan melaporkan penggunaan bronkodilator pada
semua pasien dengan bronkiolitis, dan 15 pusat pelayanan melaporkan
hanya menggunakan bronkodilator pada pasien dengan resiko tinggi. Di
Inggris dan Australia, penggunaan bronkodilator lebih jarang.
Wohl dan Chernick menyatakan bahwa penyebab obstruksi saluran
respiratory adalah inflamasi dan penyempitan akibat edema mukosa
dan sumbatan mukosa, serta kolapsnya saluran respiratori kecil pada
bayi dengan bronkiolitis, sehingga pendekatan logis terapi adalah
kombinasi α-adrenergik dan agonis β-adrenergik.
Kelebihan epinefrin dibandingkan dengan bronkodilator β-adrenergik
selektif adalah :
- Kerja konstriktor α-adrenergik yang merupakan dekongestan
mukosa, membatasi absorbsinya dan mengatur aliran darah pulmoner,
dengan sedikit efek pada ventilation perfusing matching.
- Relaksasi otot bronkus karena efek β-adrenergik
- Kerja β-adrenergik menekan pelepasan mediator kimiawi
- Efek fisiologik antihistamin yang melawan efek histamin seperti
edema
- Mengurangi sekresi kataral.
Beta – agonis masih sering digunakan dengan alasan 15 – 25 % pasien
bronkiolitis nantinya akan menjadi asma. Inhalasi β2-agonis diberikan
satu kali sebagai trial dose. Karena efek akan tampak dalam 1 jam,
maka dosis ulangan akan diberikan bila pasien menunjukkan perbaikan
klinis fungsi paru yang jelas dan menetap.(4)

C. Kortikosteroid
Tentang pemberian kortikosteroid masih belum ada keseragaman. (3)
masing-masing negara melakukan pemberian kortikosteroid disesuaikan
dengan masing-masing Panduan Nasional maupun konsensus yang
berdasarkan bukti.(4) Untuk pasien rawat jalan dengan akut bronkiolitis
pemberian steroid sistemik mungkin dapat dipertimbangkan tetapi total
pemberian tidak lebih dari 5 hari. Untuk pasien rawat inap steroid
sistemik tidak rutin diberikan tergantung dari studi penelitian. Sedangkan
untuk penanganan pasien pada intensive care unit dengan bronkiolitis
berat pemberian steroid sistemik dapat dipertimbangkan. Sedangkan
pemberian steroid inhalasi (budesonide & Fluticasone) sangat sedikit
evidence based yang merekomendasikan.(7)

D. Antibiotik
Pemberian antibiotik biasanya tidak diperlukan pada penderita
bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, kecuali jika
ada tanda-tanda infeksi sekunder dan diberikan antibiotik spektrum luas.
(2,3,6,12)
Pemberian antibiotik justru akan meningkatkan infeksi sekunder
oleh kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut. (2) Antibiotik bila
dicurigai adanya infeksi bakteri dapat digunakan ampisilin 100-200
mg/kgBB/hr secara intravena dibagi 4 dosis. Bila ada konjungtivitis dan
bayi berusia 1 – 4 bulan kemungkinan sekunder oleh Chlamidia
trachomatis.(1)

Pengobatan Intensive Care Unit


Dilakukan konsultasi untuk perawatan pada ICU anak jika :
- Terjadi progresivitas untuk gangguan pernafasan berat terutama
pada kelompok yang beresiko.
- Terdapat episode apnoe yang signifikan dengan gangguan saturasi
atau adanya frekuensi pernafasan pendek lebih dari 15 detik.
- Saturasi oksigen rendah yang menetap
- Ketika pemeriksaan analisa gas darah telah selesai dan
menggambarkan gangguan pernafasan dimana pada darah arteri
didapatkan : pO2 < 80 mmHg; pCO2 > 50 mmHg; pH < 7,25.(5,12)

Tabel 2.
Penatalaksanaan Bronkiolitis Berdasarkan Berat Ringannya Gejala (12)

Ringan Sedang Berat


- Tidak - Perawatan di - Perawatan di rumah
memerlukan rumah sakit sakit
penilaian lebih - Berikan oksigen - Pemberian oksigen
lanjut sehingga saturasi sampai saturasi oksigen >
- Perawatan oksigen > 93 % 95 %
dirumah, jika orang - Pertimbangkan - Pengamatan seksama
tua pasien mampu pemberian cairan untuk antisipasi
dan sudah intravena kemungkinan memerlukan
dijelaskan serta - Pengamatan intubasi dan pemakaian
mempunyai seksama terhadap ventilator
kendaraan. perburukan kondisi - Berikan cairan
- Berobat ulang - Foto thorak intravena
ke dokter setelah 2 - Aspirasi - Monitor system
– 3 hari kemudian nasopharyngeal cardiorespiratori
untuk virus - Foto thorak
imunoflurorecency - Aspirasi
dan kultur nasopharyngeal untuk virus
imunoflurorecency dan
kultur
- Pertimbangkan
pengawasan gas pembuluh
darah arteri
- Pertimbangkan untuk
konsultasi perawatan ICU
anak.

Kriteria Pulang
Pasien direkomendasikan pulang dengan kriteria :
- Status pernafasan
o Laju pernafasan kurang dari 70 kali dalam 1 menit dan tidak
didapatkan tanda klinis usaha pernafasan lebih
o Orang tua dapat membersihkan saluran pernafasan anak dengan
menggunakan alat sedot gelembung.
o Pasien dapat berada dalam ruang dengan udara bebas dengan
oksigen terapi yang stabil.
o Saturasi oksigen harus lebih dari 90% tanpa pemberian oksigen
tambahan kecuali anak dengan penyakit paru kronis, penyakit jantung
atau mempunyai faktor resiko lain harus dilakukan diskusi terlebih
dahulu dengan konsultan.(5)
- Status nutrisi
o Pasien dapat makan melalui mulut pada tingkatan dapat mencegah
dehidrasi
- Sosial
o Peralatan dirumah mampu untuk digunakan dalam perawatan
dirumah
o Orang tua atau penjaga anak mampu untuk melakukan perawatan
dirumah
o Dilakukan edukasi keluarga yang lengkap
- Peninjauan lebih lanjut
o Ketika ada indikasi, perawat rumah dan penyedia alat medis harus
melukakan visit terakhir.
o Pemberi pertolongan utama harus memberikan persetujuan untuk
pemulangan
o
Janji untuk peninjauan lebih lanjut harus dilakukan. (13)

Edukasi Keluarga
Dilakukan pada saat pasien akan dipulangkan. Yaitu dengan
memberitahukan :
- Informasi mengenai penyakit bronkiolitis
- Bagaimana cara membersihkan jalan nafas dengan menggunakan
penghisap gelembung.
- Segera memanggil bantuan atau membawa pasien ke rumah sakit
kembali jika didapatkan gangguan pernafasan
- Cara pencegahan penyakit dan penyebarannya dengan
menghindari anak dari paparan asap rokok ataupun zat yang mengiritasi
lainnya, melakukan cuci tangan, dll.(9,13)

X. KOMPLIKASI
Komplikasi dari bronkiolitis sangat minimal dan tergantung dari
penatalaksanaan penyakit sebelumnya. Pada beberapa kasus
didapatkan adanya gangguan fungsi paru yang menetap, dimana
timbulnya whezing berulang dan hiperaktifitas bronkial. (1,8) Komplikasi
seperti otitis media akut, pneumonia bakterial dan gagal jantung jarang
dijumpai.(3) Beberapa studi kohort menghubungkan infeksi bronkiolitis
akut berat pada bayi akan berkembang menjadi asma. Suau studi
kohort prospektif menemukan bahwa 23 % bayi dengan riwayat
bronkhiolitis berkembang menjadi asma pada usia 3 tahun,
dibandingkan dengan 1 % pada kelompok kontrol.(4)

XI. PENCEGAHAN
Langkah preventif yang dapat dilakukan adalah dengan pemberian
imunisasi aktif dan pasif.
Imunisasi pasif dapat dilakukan dengan pemberian gammaglobulin yang
mengandung titer antibodi protektif tinggi, (respigrama). Dosis yang
dianjurkan 750 mg/KgBB setiap bulan, diberikan secara intravena pada
anak dibawah umur 24 bulan. Indikasi lain adalah bayi yang lahir
dengan umur kehamilan < 35 minggu dan bayi dengan displasia
bronchopulmonari. Produk lain adalah antibodi kelas IgA monoklonal
yang diberikan melalui tetes hidung setiap hari dan antibodi kelas IgG
monoklonal yang diberikan secara intramuscular setiap bulan. (6)
Pendekatan profilaksis pada populasi resiko tinggi adalah meningkatkan
(augmentation) antibodi yang menetralisasi protein F dan G dengan
cara pemberian dari luar dan imunisasi dari ibu. Pada manusia, efek
imunoglobulin yang mengandung neutralizing antibody titer tinggi atau
monoklonal terhadap protein F akan mengurangi beratnya penyakit. Bila
pada bayi premature atau bayi dengan penyakit paru kronis diberikan
RSV hyperimmune globulin atau antibodi monoklonal terhadap protein F
yang disebut dengan Palizumab setiap bulan, diberikan secara
intramuskular setiap hari, lama perawatan RSV akan berkurang secara
bermakna. Akan tetapi resiko efek samping kemungkinan meningkat
pada bayi dengan penyakit jantung sianotik.(4)
Sesudah penelitian dengan vaksin inaktif, dikembangkan vaksin live
attenuated. Vaksin RSV pertama, yang terdiri dari cold – passaged
mutan, efektif untuk orang dewasa, tetapi pada anak terlalu virulen dan
tidak stabil karena dapat berubah menjadi virus biasa kembali.
Kemudian dari permukaan glikoprotein murni, dikembangkan DNA dan
peptik sintetik. Vaksin live – attenuated mempunyai kelebihan, yaitu
dapat diberikan intranasal dan menginduksi imunitas mukosa dan
sistemik.(4)
Selain itu dilakukan pencegahan penyebaran silang dari virus RSV. RSV
menyebar melalui hidung/muka ke tangan atau muka dari individu lain,
sehingga perlu dilakukan prosedur cuci tangan yang baik terhadap
perawat, pegawai maupun orang tua pasien untuk meminimalisir
masalah tersebut. Dan hindari perawatan pasien anak dengan
bronkiolitis (RSV positif atau sedang menunggu hasil) dengan anak-
anak yang mempunyai resiko tinggi tertular RSV. (5)

XII. PROGNOSIS
Prognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penanganan,
dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun,
prematuritas).(1)
Anak biasanya dapat mengatasi serangan tersebut sesudah 48 – 72
jam. Mortalitas kurang dari 1 %. Anak biasanya meninggal karena jatuh
ke dalam apneu yang lama, asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi
atau karena dehidrasi yang disebabkan oleh takipneu dan kurang
makan-minum.(3)
Penelitian di Norwegia menunjukkan bahwa bayi yang dirawat dengan
bronkhiolitis mempunyai kecendrungan menderita asma dan penurunan
fungsi paru pada usia 7 tahun dibandingkan dengan kontrol. Hal ini
menunjukkan adanya hipereaktifitas bronkhial yang menetap selama
beberapa tahun setelah menderita bronkiolitis pada bayi muda, baik
para RSV positif, maupun RSV negatif.
Tidak dapat dibuktikan secara jelas bahwa bronkiolitis terjadi pada anak
dengan kecendrungan asma, keberhasilan pengobatan dengan
kortikosteroid mungkin dapat mengurangi prevalens asma pada anak
dari kelompok pengobatan.(4)

XIII. KESIMPULAN
1. Bronkhiolitis adalah penyakit IRA – bawah yang ditandai dengan
adanya inflamasi pada bronkiolus. yang sering di derita bayi dan anak
kecil yang berumur kurang dari 2 tahun.
2. Bronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh Respiratory syncytial
virus(RSV), penyebab lainnya adalah parainfluenza virus, Eaton agent
(mycoplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus lainnya.
tetapi belum ada bukti kuat bahwa bronkhiolitis disebabkan oleh bakteri.
3. Bronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratory tersering pada
bayi. Paling sering terjadi pada usia 2 – 24 bulan, puncaknya pada usia
2 – 8 bulan. Sebanyak 11,4 % anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 %
anak berusia 1 – 2 tahun di AS pernah mengalami bronkhiolitis. Penyakit
ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di rumah sakit dan
menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya.
4. Faktor resiko terjadinya bronkiolitis adalah jenis kelamin laki-laki,
status sosial ekonomi rendah, jumlah anggota keluarga yang besar,
perokok pasif, berada pada tempat penitipan anak atau ke tempat-
tempat umum yang ramai, rendahnya antibodi maternal terhadap RSV,
dan bayi yang tidak mendapatkan air susu ibu.
5. Bronkiolitis secara klinis ditandai dengan pernafasan cepat, retraksi
dinding dada dan whezing.
6. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya,
berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemi RSV
di masyarakat
7. Diagnosis banding sebaiknya dipikirkan, misalnya asma bronkiale
serangan pertama, bronkhitis, gagal jantung kongestif, edema paru,
pneumonia, aspirasi benda asing, refluks gastroesophageal, sistik
fibrosis, miokarditis, pneumothorak, pertussis
8. Infeksi virus RSV biasanya sembuh sendiri (self limited) sehingga
sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif, yaitu
pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena dan
kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen
minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu baru
pemberian medikamentosa
9. Komplikasi dari bronkiolitis sangat minimal dan tergantung dari
penatalaksanaan penyakit sebelumnya. Pada beberapa kasus
didapatkan adanya gangguan fungsi paru yang menetap, dimana
timbulnya whezing berulang dan hiperaktifitas bronkial.
10. Pencegahan dengan imunisasi aktif dan pasif serta menghindari
penyebaran virus RSV
11. Prognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya
penanganan, dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi
imun, prematuritas).

DAFTAR PUSTAKA
1. Herry Garna, Prof, dr. Sp.A(K), Ph.D, Heda Melinda D. Nataprawira,
dr. Sp.A(K), Bronkhiolitis dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi, Ilmu
Kesehatan Anak, Edisi Ke -3, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran, Rs. Dr. Hasan Sadikin Bandung,
2005. Hal : 400-402
2. Edi Hartoyo dan Roni Naning, Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada/ Instalasi Kesehatan Anak
RSUP dr. Sardjito Yogyakarta. Mengi Berulang Setelah Bronkhiolitis
Akut Akibat Infeksi Virus.
3. Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Bronkiolitis Akut dalam
Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan FKUI,
1985, hal : 1233-1235
4. Magdalena Sidharta Zain, Bronkhiolitis dalam Buku Ajar Respirology
Anak, Edisi Pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Badan Penerbit
IDAI, 2008
5. NSW HEALTH, Acut Management of Infant and Children with Acute
Bronchiolitis. Revision December 2006 www.health.nsw.gov.au
6. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Bronkiolitis dalam Standar Pelayanan
Medis Kesehatan Anak, Edisi I, Badan Penerbit IDAI, 2005. Hal : 348 -
350
7. A Tam, SY Lam, et all. Clinical Guideline on The Management pf
Acute Bronchiolitis, Hongkong Journal Pediatric (New Series) 2006; 11;
235 – 241.
8. Mary Ellen B, Wohl, MD. Bronchiolitis in Kendig’s Disorder of The
Respiratory Tract in Children. Seventh Edition, Elsevier Inc, 2006 page :
423 – 431.
9. Mark Louden, MD, FACEP. Pediatric Bronchiolitis. Update 1
November 2007 http://www.emedicine.com/emerg/topic365.htm
10. Administrator, Tata Laksana Bronkhiolitis, Desember 2007,
http://cpddokter.com/home/index.php?
option=com_content&task=view&id=140&Itemid=38
11. Departemen Kesehatan RI, Profil Kesehatan Provinsi NAD tahun
2005 .
www.depkes.go.id/downloads/profil/NAD05/profil_dinkes05baru.pdf
12. Dominic A Fitzgerald and Henry A Kilham, Bronchiolitis : Assesment
and Evidence - Based Management. MJA volume 180, 19 April 2004,
Page : 399 – 404.
13. Chris Bolling, MD, et all. Evidence Based Clinical Practice Guideline
For Medical Management of Bronchiolitis in Infants less than 1 years of
age presenting with a first time episode. Cincinati Children’s Hospital
Medical Center. 2006. www.cincinatichildrens.org