NURSING CARE PLAN

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Bersihan jalan Setelah diberikan askep selama
nafas tidak 3 x 24 jam, klien diharapkan
efektif bersihan jalan nafas kembali
berhubungan efektif dengan kriteria hasil:
dengan obstruksi
jalan nafas akibat Respiratory status: airway
sekret darah patency (status pernapasan:
kepatenan jalan napas)
 Frekuensi pernapasan
dalam batas normal (16-
20x/mnt) (skala 5 = no
deviation from normal
range)
 Irama pernapasn normal
(skala 5 = no deviation
from normal range)
 Kedalaman pernapasan
normal (skala 5 = no
deviation from normal
range)
 Klien mampu
mengeluarkan sputum
secara efektif (skala 5 = no
deviation from normal
Mandiri
a) Airway Management (manajemen
jalan nafas):
a) Auskultasi bunyi nafas tambahan;
ronchi, wheezing.
b) Berikan posisi yang nyaman untuk
mengurangi dispnea.
c) Bersihkan sekret dari mulut dan
trakea; lakukan penghisapan sesuai
keperluan.
d) Bantu klien untuk batuk dan nafas
dalam.
e) Ajarkan batuk efektif.
f) Anjurkan asupan cairan adekuat.
a) bunyi ronchi menandakan
terdapat penumpukan
sekret atau sekret berlebih
di jalan nafas.
b) posisi memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan
meningkatkan gerakan
sekret ke jalan nafas besar
untuk dikeluarkan.
c) mencegah obstruksi atau
aspirasi. Penghisapan
dapat diperlukan bia klien
tak mampu mengeluarkan
sekret sendiri.
d) memaksimalkan
pengeluaran sputum.
e) membantu mempermudah
pengeluaran sekret.
f) mengoptimalkan
keseimbangan cairan dan
 range)
Tidak ada akumulasi sputum
(skala 5 = none)
Kolaborasi membantu mengencerkan
sekret sehingga mudah
dikeluarkan.
g) Kolaborasi pemberian oksigen
h) Kolaborasi pemberian
broncodilator sesuai indikasi.
g) meringankan kerja paru
untuk memenuhi
kebutuhan oksigen.
h) broncodilator
meningkatkan ukuran
lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan
terhadap aliran udara.
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2. Pola Nafas tidak Setelah diberikan askep  Monitoring respirasi a. Monitoring respirasi
efektif selama …x24 jam diharapkan  Pantau RR, irama dan kedalaman 1. Ketidakefektifan pola
berhubungan pola napas klien efektif pernapasan klien napas dapat dilihat dari
dengan dengan kriteria hasil:  Pantau adanya penggunaan otot peningkatan atau
penurunan bantu pernapasan dan retraksi penurunan RR, serta
Status pernapasan: ventilasi
ekspansi paru dinding dada pada klien perubahan dalam irama
- Kedalaman pernapasan  Memfasilitasi ventilasi dan kedalaman
normal (skala 5 = no 1. Berikan posisi semifowler pada pernapasan
deviation from normal klien 2. Penggunaan otot bantu
range) 2. Pantau status pernapasan dan pernapasan dan retraksi
- Tidak tampak penggunaan oksigen klien dinding dada
otot bantu pernapasan 3. Berikan dan pertahankan menunjukkan terjadi
(skala 5 = no deviation masukan oksigen pada klien gangguan ekspansi paru
from normal range) sesuai indikasi b. Memfasilitasi ventilasi
- Tidak tampak retraksi 1. Posisi semifowler dapat
dinding dada (skala 5 = membantu meningkatkan
no deviation from normal toleransi tubuh untuk
range) inspirasi dan ekspirasi
- 2. Kelainan status
pernapasan dan perubahan
 Tanda-tanda vital saturasi O2 dapat
menentukan indikasi
- Frekuensi pernapasan
terapi untuk klien
dalam batas normal (16-
3. Pemberian oksigen
20x/mnt) (skala 5 = no
sesuai indikasi
deviation from normal
diperlukan untuk
range)
mempertahankan
masukan O2 saat klien
mengalami perubahan
status respirasi

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

3. Kerusakan Setelah diberikan asuhan Airway Management Airway Management

Pertukaran Gas keperawatan selama ... x 30menit
a. Buka jalan nafas, gunakan teknik a. untuk memperlancar jalan
berhubungan diharapkan gangguan pertukaran
chin lift atau jaw thrust bila perlu. napas klien.
dengan gangguan gas dapat diatasi dengan kriteria
b. Posisikan pasien untuk b. memaksimalkan ventilasi
pertukaran O2 dan hasil:
memaksimalkan ventilasi. klien.
CO2
- Mendemonstrasikan c. Keluarkan sekret dengan batuk c. menghilangkan obstruksi
peningkatan ventilasi dan atau suction.
 oksigenasi yang adekuat d. Auskultasi suara nafas, catat jalan napas klien.
- Tidak ada sianosis dan adanya suara tambahan.
d. memantau kondisi jalan
dyspneu (mampu bernafas
napas klien.
dengan mudah) Respiratory Monitoring
- RR= 16-20 x/menit
a. Monitor rata – rata, kedalaman, Respiratory Monitoring
irama dan usaha respirasi.
a. mengetahui karakteristik
b. Catat pergerakan dada,amati
napas klien
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot b. penggunaan otot bantu
supraclavicular dan intercostal pernapasan menandakan
perburukan kondisi klien.

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

4. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep Bleeding Reduction Bleeding Reduction

selama … x 24 jam diharapkan
a. Identifikasi penyebab perdarahan a. Untuk mencegah adanya
perdarahan dapat berkurang
b. Berikan penekanan pada area trauma sekunder akibat
bahkan berhenti.
perdarahan penyebab perdarahan
c. Identifikasi jumlah perdarahan dan b. Meminimalisir terjadinya
warna darah perdarahan hebat dan
d. Perhatikan kondisi TTV dan status membatasi perdarahan
 kesadaran klien c. Perdarahan dengan volume
e. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan besar dapat meningkatkan
: cek CRT klien risiko terjadinya syok
f. Anjurkan klien untuk mengurangi hipovolemik
aktivitas atau pergerakan d. Penurunan status kesadaran
dan kondisi TTV klien dapat
Kolaborasi :
mengindikasikan klien
a. Lakukan pemerikasaan komponen mengalami perburukkan
darah kondisi
b. Pemasangan infus e. Penurunan asupan oksigen ke
c. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi) jaringan dapat meningkatkan
risiko terjadinya shock pada
pasien
f. Meningkatnya pergerakan
berisiko terhadap perdarahan
yang lebih hebat dan
meningkatkan terjadinya
ruptur

Kolaborasi :

a. Adanya perubahan jumlah

komponen darah dapat
 membantu dalam
menentukan intervensi
lanjutan
b. Membantu mengganti cairan
dan elektrolit yang telah
hilang akibat perdarahan
c. Membantu mengganti darah
yang telah banyak hilang
akibat perdarahan
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

5. PK Syok Setelah diberikan Askep Shock Management: Cardiac Shock Management: Cardiac
Kardiogenik selama … x 24 jam
a. Monitor tanda dan gejala dari a. Penurunan cardiac output
diharapkan syok kardiogenik
penurunan cardiac output dapat menyebabkan
dapat diatasi
penurunan kondisi pasien
b. Auskultasi suara paru-paru
b. Adanya suara paru-paru
c. Kaji kondisi TTV dan status mental
tambahan dapat
pasien
mengindikasikan adanya
Kolaborasi: obstruksi atau gangguan
pada jalan nafas
a. Monitor adanya ketidakadekuatan
perfusi arteri koronaria (dengan c. Kondisi TTV klien dapat
pemasangan EKG) mengindikasikan klien
mengalami perburukkan
b. Monitor dan evaluasi adanya
kondisi
hipoksia jaringan : cek CRT
Kolaborasi:
c. Berikan resusitasi cairan dan obat
vasopressor sesuai indikasi a. Penurunan perfusi arteri
koronaria dapat
d. Persiapkan pasien untuk Cardiac
mengindikasikan gangguan
Revascularization (percutaneous
 coronary intervention)(jika pada curah jantung
diinstruksikan)
b. Mengindikasikan adanya
e. Berikan oksigen sesuai indikasi gangguan pada jaringan
perifer

c. Pemberian resusitasi
bertujuan ntuk
menormalkan MAP >90
mmHg

d. Untuk memperbaiki
vaskularisasi pasien
terutama dari jantung

e. Membantu meningkatkan
asupan oksigen ke jaringan