BAB I

DEFINISI

1.1 Pendahuluan
Pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit pada era millennium ini haruslah dapat
menjamin tercapainya keselamatan pasien, karena tanpa keselamatan pasien tidak dapat
dikatakan pelayanan yang bermutu. Keselamatan pasien baru dapat dijamin atau diyakini
tercapai apabila rumah sakit merubah para digma pelayanan lama yang hanya
berorientasi pada penyakit dengan para digma pelayanan baru yaitu pelayanan berfokus
pasien (Patient Centered Care). Konsep Patient Centered care (PCC) dilansir pertama
kali oleh Harvey Picker pada tahun 1988 melalui Picker Institute di Ingris.
Konsep ini mulai dikenal luas sejak tahun 2000 setelah IOM mensistimatiskan konsep
PCC serta menyebarluaskan keseluruh dunia.
Asuhan Pelayanan Pasien Terintegrasi adalah Suatu kegiatan tim yang terdiri dari
dokter,perawat/bidan,nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang
terintegrasi dalam suatu lokasi nrekam medis yang seragam
Pelayanan rumah sakit yang menggunakan konsep PCC adalah pelayanan yang
melaksanakan 4 konsep dasar yaitu : Martabat dan Respek kepada pasien, Berbagi
informasi dengan pasien, Partisipasi pasien dalam pelayanan dan Kolaborasi / kerjasama.
Untuk tercapainya pelayanan berfokus pasien, asuhan yang diberikan kepada pasien
haruslah asuhan yang terintegrasi, dimana semua profesional pemberi asuhan
berkolaborasi dalam menjalankan asuhan.
Rumah sakit menetapkan staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab
atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen
pasien.

2.1 Latar Belakang

Pasien mungkin menjalani banyak jenis pemeriksaan diluar dan didalam
rumah sakit oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat
berbagai informasi, hasil tes dan data lain di rekam medis pasien. Manfaatnya akan
besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama
menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu
gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di
identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan
Panduan pelayanan pasien terintegrasi Page 1
pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian
pelayanan.

Panduan pelayanan pasien terintegrasi Page 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan asuhan terintegrasi dilaksanakan di IGD,Ruang Rawat Inap dan ICU

Agar asuhan teritegrasi dapat terlaksana secara efektif, maka perlu kolaborasi yang intens
diantara professional pemberi asuhan pasien. Diperlukan suatu kompetensi khusus yang
disebut dengan kompetensi intra dan interprofesional kolaboratif.

2.1 Pelaksanaan PCC

Hal hal pokok yang perlu diperhatikan dalam melaksanakan PCC yaitu :
1. Martabat dan Respek kepada pasien,
Pemberipelayanan kesehatan mendengarkan, menghormati dan
menghargai pandangan sertapilihan pasien & keluarga.
Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien dan keluarga
dimasukkan dalam perencanaan dan pemberian pelayanan kesehatan
2. Berbagi informasi dengan pasien, yang artinya
 Pemberi pelayanan kesehatan mengkomunikasikan dan berbagi informasi
secara lengkap pasien & keluarga.
 Pasien & keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat
 Asesmen : metode, substansi / kebutuhan edukasi, konfirmasi
3. Partisipasi pasien dalam pelayanan
Pasien & keluarga didorong dan didukung utk berpartisipasi dlm asuhan dan
pengambilan keputusan / pilihan mereka
4. Kolaborasi / kerjasama.
Pimpinan pelayanankesehatan bekerjasama dgn pasien & keluarga
dalampengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program
5. Kolaborasi intra dan inter profesi
Kolaborasi baru bisa terjadi dengan efektif apabila semua professional memiliki
kompetensi interprofesional kolaboratif. Ada delapan elemen yang perlu dikuasai
oleh para professional dalam rangka mewujudkan interprofesional kolaborasi yaitu :
1. Tanggung jawab 5. Kerjasama
2. Akuntabel 6. Asertif
3. Koordinasi 7. Otonomi
4. Komunikasi 8. Percaya & Respek
Panduan pelayanan pasien terintegrasi Page 3
2.1.2 Peran DPJP dalam mengimplementasikan PCC
Asuhan Pasien adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien oleh
praktisi para Professional Pemberi Asuhan (PPA) yang multi profesi: Dokter, Perawat,
AhliGizi, Fisioterapis, Radiografer, Analis Laboratorium, Apoteker/Petugas Farmasi,
Pekerja Sosial, dsb.

Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan semua PPA tersebut
diatas, sehingga pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan
agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif sumber
daya manusia dan sumber daya lain, dengan kemungkinan hasil asuhan pasien yang
lebih baik, dimana Dokter (DPJP) bertindak sebagaiTeam Leader.
Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang kompeten sebagai orang yang
bertanggungjawab terhadap pelayanan pasien, dan staf yang kompeten inilah yang
disebut Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), yang bertanggung
jawab menyiapkan dokumentasi rencana pelayanan pasien. Rencana asuhan untuk tiap
pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya.
DPJP mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap, dalam
rangka meningkatkan kontinuitas pelayanan, pengintegrasian asuhan dari para PPA,
serta menjamin kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan. Ada kebijakan rumah
sakit yang mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari satu ke orang lain,
pada masa libur, hari besar dan lain-lain. Dalam kebijakan ditetapkan dokter konsulen,
dokter on call, atau dokter pengganti yang bertanggung jawab.(lihat Panduan
Pelaksanaan DPJP).

2.1.3 Peran Case manajer dalam mengimplementasikan PCC

Manajer Pelayanan Pasien (case manager) adalah profesional

dalam RS yang bekerja secara kolaboratif dengan PPA, memastikan bahwa pasien
dirawat serta ditransisikan ke tingkat asuhan yang tepat, dalam perencanaan asuhan
yang efektif dan menerima pengobatan yang ditentukan, serta didukung pelayanan
dan perencanaan yang dibutuhkan selama maupun sesudah perawatan RS.

Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah

sakit, staf yang bertanggungjawab secara umum terhadap koordinasi dan

Panduan pelayanan pasien terintegrasi Page 4

kesinambungan pelayanan pasien atau pada fase pelayanan
tertentu teridentifikasi dengan jelas. Staf yang dimaksud adalah Manajer Pelayanan
Pasien (case manager) yang dapat seorang dokter atau tenaga
keperawatan yang kompeten. Nama staf (manajer pelayanan pasien) ini tercantum
didalam rekam medis pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf
rumah sakit, serta sangat diperlukan apalagi bagi pasien-pasien tertentu yang
kompleks dan pasien lain yang ditentukan rumah sakit. Manajer Pelayanan Pasien
perlu bekerjasama dan berkomunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang
lain. Fungsi Manajer Pelayanan Pasien diuraikan secara rinci dalam Panduan
Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

Panduan pelayanan pasien terintegrasi Page 5

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Anamnese/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan
kaidah PQRST,pemeriksaan fisik,data social budaya dan spiritual serta arsip
penunjang diagnostic
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assessment pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai dalam 24 jam
pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan
dapat ditambahkan oleh tenaga medis
3. Anamnese ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis
untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan menulis
A (Assesment) Baru mengisi assessment,untuk tenaga
perawat/bidan,nutrisionis dan farmasi diawali dengan menulis S sebagai data
subyektif yaitu hasil dari keluhan pasien dan sebagai data obyektif dengan
mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostic.
B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assessment pasien maka tenaga medis menegakkan
diagnose berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan
yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.
2. Tenaga perawat menentukan diagnose keperawatan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyektif dengan kaidah
patologi,etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan
3. Tenaga bidan menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data
yangmenyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyektif dan data
obyek dengan kaidah Gravida, partus ke dan anak ke, serta ditambah dengan
penyakit penyerta yang di tulis dalam rekam medis yang sudah disediakan
4. Diagnose ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai
dengan profesi tim : dokter diawali dengan menulis D: kemudian tulis
disgnosa bisa tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan, nutrisionis
dan farmasi ditulis A: isi diagnose baru atau tetap

Panduan pelayanan pasien terintegrasi Page 6

C. Perencanaan dalam asuhan
Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencanaan yang terintegrasi dari
beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi dan farmasi
1. Dokter mengisi perencanaan terapi dalam bentuk instruksi
2. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi
dan koordinasi
3. Nutrision menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis
tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan instruksi medis
dalam pemberian obat
5. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah
6. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter mengisi
I (instruksi) kemudian diisi apa yang direncanakan, untuk perawat/bidan,
nutrition dan farmasi diawali menulis P (plant) baru isi perencanaan
lanjutannya.
D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang
pengisian implementasi
1. Dokter, perawat/bidan, nutritionis dan farmasi mengisi implementasi langsung
diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implementasi
dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif
E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah, hasil dari evaluasi perencaan dan
implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan
kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan
sebagai data subyektif dan diperiksan baik fisik maupun penunjang diagnostic
sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan.
1. Dokter penanggungjawab bersama tim profesi perawat, nutrisionis dan farmasi
mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan
2. Hasil diskusi ditulis dslsm reksm medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru

Panduan pelayanan pasien terintegrasi Page 7

F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan Pasien kepada Pasien dan
Keluarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada
pasien atau keluarga, dilakukan bisa sambil visit atau dipanggil keluarga
pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien.

Panduan pelayanan pasien terintegrasi Page 8

 BAB 4
DOKUMENTASI

1. Format Rekam Medis No…

2. Teknik pengisian rekam medis No….
3. SPO Diskusi
4. SPO Komunikasi
5. SPO Konsultasi

Panduan pelayanan pasien terintegrasi Page 9