Anda di halaman 1dari 38

BAB 1

PENDAHULUAN
BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga

Gambar 2.1 Anatomi telinga

2.1.1 Telinga Luar

Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran

timpani. Telinga luar atau pinna merupakan gabungan dari tulang rawan yang

diliputi kulit. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga

(meatus akustikus eksternus) berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada

sepertiga bagian luar, di sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak

kelenjar serumen (modifikasikelenjar keringat = Kelenjar serumen) dan rambut.


Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga

bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen, dua pertiga bagian dalam

rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5 - 3 cm. Meatus dibatasi

oleh kulit dengan sejumlah rambut, kelenjar sebasea, dan sejenis kelenjar keringat

yang telah mengalami modifikasi menjadi kelenjar seruminosa, yaitu kelenjar

apokrin tubuler yang berkelok-kelok yang menghasilkan zat lemak setengah padat

berwarna kecoklat-coklatan yang dinamakan serumen (minyak telinga). Serumen

berfungsi menangkap debu dan mencegah infeksi1.

2.1.2 Telinga Tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan :

- Batas luar : Membran timpani

- Batas depan : Tuba eustachius

- Batas bawah : Vena jugularis (bulbus jugularis)

- Batas belakang : Aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

- Batas atas : Tegmen timpani (meningen / otak )

- Batas dalam : Berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis

horizontal, kanalis fasialis,tingkap lonjong (oval window),tingkap bundar

(round window) dan promontorium.

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang

telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut Pars

flaksida (Membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah Pars Tensa (membrane

propia). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel

kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel

mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi ditengah, yaitu
lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan

secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani

disebut umbo. Dimembran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier.

Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya reflek cahaya yang berupa kerucut.

Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran dengan menarik garis searah dengan

prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo,

sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah

belakang, untuk menyatakan letak perforasi membran timpani.

Didalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun

dari luar kedalam, yaitu maleus, inkus, dan stapes. Tulang pendengaran didalam

telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada

membrane timpani, maleus melekat pada inkus dan inkus melekat pada stapes.

Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan

antar tulang-tulang pendengaran merupakan persendian.

Telinga tengah dibatasi oleh epitel selapis gepeng yang terletak pada

lamina propria yang tipis yang melekat erat pada periosteum yang berdekatan.

Dalam telinga tengah terdapat dua otot kecil yang melekat pada maleus dan stapes

yang mempunyai fungsi konduksi suara. maleus, inkus, dan stapes diliputi oleh

epitel selapis gepeng. Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik.

Ditempat ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga

tengah dengan antrum mastoid. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah

yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah1.


Telinga tengah berhubungan dengan rongga faring melalui saluran

eustachius (tuba auditiva), yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan tekanan

antara kedua sisi membrane tympani. Tuba auditiva akan membuka ketika mulut

menganga atau ketika menelan makanan. Ketika terjadi suara yang sangat keras,

membuka mulut merupakan usaha yang baik untuk mencegah pecahnya membran

timpani. Karena ketika mulut terbuka, tuba auditiva membuka dan udara akan

masuk melalui tuba auditiva ke telinga tengah, sehingga menghasilkan tekanan

yang sama antara permukaan dalam dan permukaan luar membran timpani1.

2.1.3 Telinga Dalam

Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah

lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung

atau puncak koklea disebut holikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani

dengan skala vestibuli.

Kanalis semi sirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan

membentuk lingkaran yang tidak lengkap.Pada irisan melintang koklea tampak

skala vestibuli sebelah atas, skala timpani sebelah bawah dan skala media (duktus

koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa,

sedangkan skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibuli disebut sebagai

membrane vestibuli (Reissner’s membrane) sedangkan dasar skala media adalah

membrane basalis. Pada membran ini terletak organ corti.

Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut

membran tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari

sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis corti, yang membentuk organ corti1.
2.2 Fisiologi Pendengaran

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun

telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke

koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ketelinga

tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengimplikasi getaran

melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas

membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini

akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa

pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang

mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran

basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang

menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion

terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini

menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan

neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada

saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks

pendengaran di lobus temporalis1,2.

Gangguan telinga luar dan telinga tengah dapat menyebabkan tuli

konduktif, sedangkan ganggan telinga dalam menyebabkan tuli sensorineural,

yang terbagi atas tuli koklea dan tuli retrokoklea. Sumbatan Tuba eustachius

menyebabkan gangguan telinga tengah dan akan terdapat tuli konduktif.

Gangguan pada vena jugularis berupa aneurisma akan menyebabkan telinga

berbunyi sesuai dengan denyut jantung1.


2.3 Otitis Eksterna

2.3.1 Definisi Otitis Eksterna

Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang

disebabkan oleh bakteri, dapat terlokalisir atau difus dan nyeri pada telinga.

Terdapat beberapa penyebab dari timbulnya otitis eksterna yaitu kelembapan,

penyumbatan liang telinga, trauma lokal dan alergi. Faktor penyebab tersebut

dapat menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang mengakibatkan edema

dari epitel skuamosa sehingga keadaan ini mengakibatkan bakteri masuk melalui

kulit, inflasi dan menimbulkan eksudat.3

2.3.2 Epidemiologi Otitis Eksterna

Penyakit ini merupakan penyakit telinga bagian luar yang sering dijumpai

disamping penyakit telinga lainnya. Penyakit ini sering dijumpai pada daerah-

daerah yang panas dan lembab, jarang pada iklim sejuk dan kering. Berdasarkan

data yang dikumpulkan mulai Januari 2000 sampai Desember 2000 di poliklinik

THT RS. dr. H. Adam Malik Medan didapati 10746 kunjungan baru dimana

dijumpai 867 kasus (8,07%) otitis eksterna, 282 kasus (2,62%) otitis eksterna

difusa dan 585 (5,44%) otitis eksterna sirkumskripta.4

2.3.3 Etiologi Otitis Eksterna

Otitis eksterna terutama disebabkan oleh infeksi bakteri, yaitu

staphylococcus aureus, staphylococcus albus, dan escherichia coli. Penyakit ini

dapat juga disebabkan oleh jamur (10% otitis eksterna disebabkan oleh jamur

terutama jamur pityrosporum dan aspergilosis), alergi, dan virus (misalnya: virus

varisela zoster). Otitis eksterna dapat juga disebabkan oleh penyebaran luas dari

proses dermatologis yang bersifat non infeksi.5,6


Gambar 2. Infeksi jamur Gambar 3. Infeksi virus (herpes zoster)

Faktor predisposisi otitis eksterna, yaitu :

a. Udara hangat dan lembab memudahkan kuman dan jamur untuk tumbuh.

b. Derajat keasaman (pH) liang telinga, dimana PH basa mempermudah

terjadinya otitis eksterna. PH asam memproteksi terhadap kuman infeksi.

c. Trauma mekanik seperti trauma lokal dan ringan pada epitel liang telinga luar

(meatus akustikus eksterna), misalnya setelah mengorek telinga menggunakan

lidi kapas atau benda lainnya.

d. Berenang dan terpapar air. Perubahan warna kulit liang telinga dapat terjadi

setelah terkena air. Hal ini disebabkan adanya bentuk lekukan pada liang

telinga sehingga menjadi media yang bagus buat pertumbuhan bakteri. Otitis

eksterna sering disebut sebagai swimmer's ear.

e. Benda asing yang menyebabkan sumbatan liang telinga, misalnya manik-

manik, biji-bijian, serangga, dan tertinggal kapas.

f. Bahan iritan (misalnya hair spray dan cat rambut).

g. Alergi misalnya alergi obat (antibiotik topikal dan antihistamin) dan metal

(nikel).

h. Penyakit psoriasis

i. Penyakit eksim atau dermatitis pada kulit kepala.

j. Penyakit diabetes. Otitis eksterna sirkumskripta sering timbul pada pasien

diabetes.
k. Penyumbat telinga dan alat bantu dengar. Terutama jika alat tersebut tidak

dibersihkan dengan baik. 6,7

Otitis eksterna kronik dapat disebabkan :



Pengobatan infeksi bakteri dan jamur yang tidak adekuat.


Trauma berulang.


Benda asing.


Alat bantu dengar (hearing aid), penggunaan cetakan (mould) pada hearing

aid.7

2.3.4 Patogenesis Otitis Eksterna

Secara alami, sel-sel kulit yang mati, termasuk serumen, akan dibersihkan

dan dikeluarkan dari gendang telinga melalui liang telinga. Cotton bud (pembersih

kapas telinga) dapat mengganggu mekanisme pembersihan tersebut sehingga sel-

sel kulit mati dan serumen akan menumpuk di sekitar gendang telinga. Masalah

ini juga diperberat oleh adanya susunan anatomis berupa lekukan pada liang

telinga. Keadaan diatas dapat menimbulkan timbunan air yang masuk ke dalam

liang telinga ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah, lembab, hangat, dan

gelap pada liang telinga merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri

dan jamur.5,6,8

Adanya faktor predisposisi otitis eksterna dapat menyebabkan berkurangnya

lapisan protektif yang menimbulkan edema epitel skuamosa. Keadaan ini

menimbulkan trauma lokal yang memudahkan bakteri masuk melalui kulit, terjadi

inflamasi dan cairan eksudat. Rasa gatal memicu terjadinya iritasi, berikutnya

infeksi lalu terjadi pembengkakan dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Proses

infeksi menyebabkan peningkatan suhu lalu menimbulkan perubahan rasa nyaman


dalam telinga. Selain itu, proses infeksi akan mengeluarkan cairan/nanah yang

bisa menumpuk dalam liang telinga (meatus akustikus eksterna) sehingga

hantaran suara akan terhalang dan terjadilah penurunan pendengaran. Infeksi pada

liang telinga luar dapat menyebar ke pinna, periaurikuler dan tulang temporal.7

Otalgia pada otitis eksterna disebabkan oleh:

a. Kulit liang telinga luar beralaskan periostium & perikondrium bukan

bantalan jaringan lemak sehingga memudahkan cedera atau trauma. Selain

itu, edema dermis akan menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa

sakit yang hebat.

b. Kulit dan tulang rawan pada 1/3 luar liang telinga luar bersambung dengan

kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan sedikit saja pada daun

telinga akan dihantarkan ke kulit dan tulang rawan liang telinga luar

sehingga mengakibatkan rasa sakit yang hebat pada penderita otitis

eksterna.5,6,8

2.3.5 Manifestasi Klinis Otitits Eksterna

Tanda otitis eksterna menggunakan otoskop yaitu kulit pada saluran telinga

tampak kemerahan, membengkak, bisa berisi nanah dan serpihan sel-sel kulit

yang mati.9

Gejala otitis eksterna umumnya adalah rasa gatal dan sakit (otalgia).

 Otalgia

Otalgia merupakan keluhan paling sering ditemukan. Otalgia berat biasa

ditemukan pada otitis eksterna sirkumskripta. Keluhan ini bervariasi dan bisa

dimulai dari perasaan sedikit tidak enak, perasaan penuh dalam telinga, perasaan

seperti terbakar, hingga rasa sakit hebat dan berdenyut. Hebatnya rasa nyeri ini
tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Rasa nyeri terasa makin

hebat bila menyentuh, menarik, atau menekan daun telinga. Juga makin nyeri

ketika pasien sedang mengunyah.5,9,6,8

 Rasa penuh pada telinga

Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari

otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan

daun telinga.

 Gatal-gatal

Gatal-gatal paling sering ditemukan dan merupakan pendahulu otalgia pada

otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita otitis eksterna akut, tanda

peradangan diawali oleh rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak pada

telinga.9

 Pendengaran berkurang atau hilang

Tuli konduktif ini dapat terjadi pada otitis eksterna akut akibat sumbatan

lumen kanalis telinga luar oleh edema kulit liang telinga, sekret serous atau

purulen, atau penebalan kulit progresif pada otitis eksterna lama. Selain itu,

peredaman hantaran suara dapat pula disebabkan tertutupnya lumen liang telinga

oleh deskuamasi keratin, rambut, serumen, debris, dan obat-obatan yang

dimasukkan ke dalam telinga. Gangguan pendengaran pada otitis eksterna

sirkumskripta akibat bisul yang sudah besar dan menyumbat liang telinga.9

Selain gejala-gejala diatas otitis eksterna juga dapat memberikan gejala-

gejala klinis berikut:

1. Deskuamasi.

2. Tinnitus.
3. Discharge dan otore. Cairan (discharge) yang mengalir dari liang telinga

(otore). Kadangkadang pada otitis eksterna difus ditemukan sekret / cairan

berwarna putih atau kuning, atau nanah. Cairan tersebut berbau yang tidak

menyenangkan. Tidak bercampur dengan lendir (musin).

4. Demam.

5. Nyeri tekan pada tragus dan nyeri saat membuka mulut.

6. Infiltrat dan abses (bisul). Keduanya tampak pada otitis eksterna

sirkumskripta. Bisul menyebabkan rasa sakit berat. Ketika pecah, darah dan

nanah dalam jumlah kecil bisa bocor dari telinga.

7. Hiperemis dan udem (bengkak) pada liang telinga. Kulit liang telinga pada

otitis eksterna difus tampak hiperemis dan udem dengan batas yang tidak

jelas. Bisa tidak terjadi pembengkakan, pembengkakan ringan, atau pada

kasus yang berat menjadi bengkak yang benar-benar menutup liang telinga.9,6

2.3.6 Klasifikasi Otitis Eksterna

Otitis eksterna diklasifikasikan atas :5,6

1) Otitis eksterna akut :

a. Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel / bisul)

b. Otitis eksterna difus

2) Otitis eksterna kronik


2.3.6.1 Otitis Eksterna Akut (OEA)

2.3. 6.1 Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel = Bisul)

Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi oleh kuman pada kulit

disepertiga luar liang telinga yang mengandung adneksa kulit, seperti folikel

rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen sehingga membentuk furunkel.


Gambar 4. Otitis eksterna akut Gambar 5. Otitis eksterna kronis
Sering timbul pada seseorang yang menderita diabetes. Kuman penyebabnya

biasanya Staphylococcus aureus atau Staphylococcus albus.5,6

Gejalanya ialah rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Hal

ini disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar

dibawahnya, sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Rasa nyeri

dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut (sendi temporomandibula).

Selain itu terdapat juga gangguan pendengaran bila furunkel besar dan

menyumbat liang telinga. Rasa sakit bila daun telinga ketarik atau ditekan.

Terdapat tanda infiltrat atau abses pada sepertiga luar liang telinga.5,6

Beberapa furunkel mungkin bersatu membentuk karbunkel jika infeksi

berlanjut tidak diterapi, akan timbul selulitis dan mungkin limfadenitis regional.

Furunkulosis sering bersama-sama dengan Otitis Eksterna Difusa (OED). Pada

kasus berat, edema dapat menyebar ke sulkus post aurikular menyebabkan daun

telinga terdorong ke depan. Kesulitan mendiagnosa timbul apabila liang telinga

bengkak keseluruhan yang menghalangi pemeriksaan membrana timpani.

Keadaan ini harus dibedakan dari mastoiditis akuta, pembengkakan dan

tenderness dapat menyebar ke daerah post aurikula.7,6


Terapinya tergantung pada keadaan furunkel. Bila sudah menjadi abses,

diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya. Lokal diberikan antibiotic

dalam bentuk salep, seperti polymyxin B atau bacitracin, atau antiseptik (asam

asetat 2-5% dalam alkohol. Kalau dinding furunkelnya tebal, dilakukan insisi,

kemudian dipasang salir (drain) untuk mengalirkan nanahnya. Biasanya tidak

diperlukan pemberian antibiotik secara sistemik, hanya diberikan obat simtomatik

seperti analgetik dan obat penenang.5

2.3.6.2 Otitis Eksterna Difus (OED)

Otitis eksterna difusa biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga

bagian dalam. OED dikenal juga sebagai telinga cuaca panas (hot weather ear),

telinga perenang (swimmer ear), karena merupakan suatu problema umum

dibagian otologi yang didapat pada 5–20 % penderita yang berobat ke dokter di

daerah-daerah tropis dan subtropis pada musim panas. Otitis eksterna difusa

merupakan komplek gejala peradangan yang terjadi sewaktu cuaca panas dan

lembab dan dapat dijumpai dalam bentuk ringan, sedang, berat dan menahun.6

Diduga bahwa suhu yang tinggi, kelembaban yang tinggi dan kontaminasi

kulit (kolonisasi) dengan basil gram negatif merupakan tiga faktor terpenting yang

menunjang didalam hal patogenesis otitis eksterna difusa. Berdasarkan

kepustakaan bahwa peningkatan yang cepat dari insiden otitis eksterna terjadi

apabila suhu menaik pada lingkungan yang kelembaban relatif tinggi. 5,7,6

Tidak adanya serumen didalam liang telinga luar bisa merupakan suatu

keadaan predisposisi untuk terjadinya infeksi telinga. Telah dikemukakan bahwa

serumen dari telinga penyebab terjadinya lapisan asam yang bersifat anti bakteri

yang dianggap berguna untuk mempertahankan telinga yang sehat.7


Gejalanya sama dengan gejala otitis eksterna sirkumskripta. Kadang-kadang

kita temukan sekret yang berbau namun tidak bercampur lendir (musin). Lendir

merupakan sekret yang berasal dari kavum timpani dan kita temukan pada kasus

otitis media. Rasa sakit didalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa

rasa tidak enak sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar

hingga rasa sakit yang hebat, serta berdenyut, pada suatu penelitian multisenter

yang melibatkan 239 pasien yang dilakukan oleh Cassisi dkk, rasa sakit yang

hebat 20%, sedang 27%, ringan 36% dan tidak ada rasa sakit 17%. Meskipun rasa

sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering merupakan

gejala sering mengelirukan. Kehebatan rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding

dengan derajat peradangan yang ada. Ini diterangkan dengan kenyataan bahwa

kulit dari liang telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan

perikondrium,sehingga edema dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan

rasa sakit yang hebat.8

Lagi pula, kulit dan tulang rawan sepertiga luar liang telinga bersambung

dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja

dari daun telinga akan dihantarkan kekulit dan tulang rawan dari liang telinga luar

dan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna.5

Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal

dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri

tekan daun telinga. Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan

merupakan pendahulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Rasa

gatal yang hebat 9%, sedang 23%, ringan 35%, tidak didapat rasa gatal 33%. Pada

kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak
merupakan tanda permulaan peradangan suatu etitis eksterna akuta. Pada otitis

eksterna kronik merupakan keluhan utama.8

Kurang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis

eksterna akut. Edema kulit liang telinga, sekret yang serousa atau purulen,

penebalan kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama, sering menyumbat

lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli konduktif. Keratin yang

deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat-obatan yang digunakan kedalam

telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara.8

Diagnosis otitis eksterna difusa ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan

keluhan telinga terasa nyeri, terasa penuh, pendengaran berkurang, dan gatal. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan kulit liang telinga hiperemis, dan edema dengan

batas yang tidak jelas, adanya sekret yang berbau dan tidak mengandung musin.10

Pada pemeriksaaan histopatologi otitis eksterna difusa akut tampak adanya

gambaran hiperkeratosis epidermis, parakeratosis, akanthosis, erosi, spingiosis,

hiperplasia stratum korneum dan stratum germinativum, edema, hiperemis,

infiltrasi leukosit, nekrosis, nekrosis fokal diikuti penyembuhan fibroblastik pada

dermis dan aparatus kelenjar berkurang, aktifitas sekretoris kelenjar berkurang.8

Langkah pertama yang terpenting untuk terapi otitis eksterna difusa berupa

pembersihan secara cermat semua debris dan nanah di dalam liang telinga, yang

mudah dilakukan dengan menggunakan ujung penghisap yang kecil. Kemudian

liang telinga dimasukkan tampon yang mengandung antibiotik. Kadang-kadang

diperlukan antibiotik sistemik.5


Ingat bahwa antibiotik harus berkontak seluruhnya dengan kulit liang telinga

secara efektif. Bila terdapat saluran yang baik dengan membrana timpani, pasien

disuruh berbaring pada satu sisi tubuhnya, kemudian diteteskan antibiotika dan

dipasang sumbat kapas dalam telinga. Harus diberikan 4 atau 5 tetes ke dalam

telinga setiap 4 jam untuk 48 jam pertama, setelah itu liang diperiksa kembali.

Biasanya terjadi perbaikan dramatis. Kemudian tetesan antibiotika harus diberikan

3 kali sehari selama 1 minggu. Kadang-kadang terdapat pembengkakkan

sedemikian rupa sehingga tetesan tersebut tidak dapat masuk ke liang telinga.

Pada keadaan ini, masukkan dengan hati-hati gumpalan kapas tipis 5-7,5cm dan

ditekan hati-hati ke dalam liang telinga deengan forsep bayonet atau forsep buaya.

Ujung dalam gumpalan ini harus sedikit mungkin ke membran timapani dan ujung

luarnya harus menonjol ke luar dari liang telinga. Dengan pasien pada salah satu

sisinya, gumpalan tersebut harus dibasahi dengan larutan antibiotika setiap 3-4

jam. Setelah kapas tersebut dibasahi, pasang sumbatan kapas ke dalam telinga.

Dua puluh empat jam setelah itu kapas harus diangkat dan telinga dibersihkan,

serta kemudian dimasukkan gumpalan kapas yang lebih besar. Biasanya dalam

waktu 48 jam, edema akan mengurai sedemikian rupa sehingga tetesan antibiotika

dapat langsung masuk ke dalam telinga.5,8

Suatu antibiotika yang mengandung neomisin bersama polimiksin B sulfat

(cortisporin) atau kolistin (colymiysin) akan efektif untuk sekitar 99 % pasien.

Bila infeksi disebabkan oleh jamur, salep Nystatin (mycostatin) dapat dioleskan

semuanya ke kulit liang telinga dan dapat digunakan tetesan m-kresil asetat

(creysylate) atau mertiolat dalam air (1:1000). Harus dihindarkan masuknya air

selama 2 minggu setelah infeksi teratasi untuk mencegah rekurensi.8


Biasanya terapi yang tepat menyebabkan penurunan dramatis bagi nyeri

dalam 34-48 jam. Untuk nyeri hebat yang biasanya menyertai otitis ekterna difusa

dapat diberikan kodein atau aspirin. Kadang-kada ada individu yang sangat rentan

terhadap otitis eksterna, pasien-pasien ini harus diinstruksikan untuk menghindari

masuknya air, busa sabun dan smprotan rambut ke dalam telinga. Mereka dapat

membersihkan telinganya dengan alkohol.8

Terapi topikal biasanya cukup efektif, tetapi bila dijumpai adenopathy dan

gejala toksisitas, antibiotika sistemik dibutuhkan. Penggunaan kortikosteroid

diharapkan dapat mengurangi proses inflamasi.6

2.3.6.3 Otitis Eksterna Kronik/Malignan

 Definisi

Otitis eksterna kronik adalah otitis eksterna yang berlangsung lama dan

ditandai oleh terbentuknya jaringan parut (sikatriks). Adanya sikatriks

menyebabkan liang telinga menyempit.5 Otitis eksterna malignan adalah infeksi

difus di liang telinga luar dan struktur lain disekitarnya. Biasanya terjadi pada

orang tua dengan penyakit diabetes mellitus. Pada penderita diabetes mellitus PH

serumennya lebih tinggi dibandingkan PH serumen non diabetes. Kondisi ini

menyebabkan penderita diabetes lebih mudah mengalami otitis eksterna. Akibat

adanya faktor immunocompromize dan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut

menjadi otitis eksterna malignan.5

Pada otitis eksterna malignan peradangan meluas secara progresif kelapisan

subkutis, tulang rawan dan tulang disekitarnya. Sehingga dapat timbul kondroitis,

osteitis, dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal.5

2.3 Gejala Klinis


Gejalanya dapat dimulai dengan rasa gatal pada liang telinga yang dengan

cepat diikuti oleh nyeri yang hebat dan sekret yang banyak dan pembengkakan

liang telinga. Rasa nyeri tersebut semakin meningkat menghebat, liang telinga

tertutup oleh tumbuhnya jaringan granulasi yang tumbuh secara cepat. Saraf fasial

dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis dan paralisis fasial. 1 Penebalan

endotel yang mengiringi diabetes melitus berat bersama-sama dengan kadar gula

darah yan tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif menimbulkan

kesulitan pengobatan yang adekuat.8

2.3.7 Diagnosis
Diagnosis dilakukan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan status

generalis dan status lokalis telinga, serta pemeriksaan penunjang jika

dibutuhkan.
9.1 Anamnesis
 Apakah pasien memilik nyeri telinga?
 Nyeri telinga dirasakan sejak kapan?
 Apakah pasien merasakan nyeri saat membuka mulut?
 Apakah ada riwayat keluarnya cairan dari liang telinga?
 Apakah terjadi ganguan pendengaran?
 Apakah ada kebiasaan menkorek liang telinga?
 Apakah ada riwayat trauma atau luka pada liang telinga?
 Apakah ada riwayat benda asing di telinga?
 Apakah pasien memiliki riwayat penyakit kulit tertentu di telinga?
 Apakah pasien sering memakai jilbab yang ketat?
 Apakah ada kebiasaan menggunakan head set atau alat bantu

dengar?
 Apakah pasien memiliki riwayat air masuk ke liang telinga atau

kondisi lain yang menyebabkan liang telinga menjadi lembab?


 Apakah ada riwayat penyakit diabetes atau penyakit

imunocomprommised lainnya? (buku hijau, Canadian pediatric

society)
9.2 Pemeriksaan Status Generalis
Pemeriksaan untuk menilai keadaan Umum, kesadara, tekanan darah,

frekuensi nadi, suhu tubuh,


9.3 Pemeriksaan Status Lokalis Telinga
1. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi, palpasi, perkusi
 Aurikula
 Apakah terdapat kelainan kongenital?
 Apakah terdapat trauma?
 Apakah terdapat tanda-tanda radang?
 Apakah terdapat nyeri tarik?
 Apakah terdapat nyeri tekan tragus?
 Daerah mastoid
 Apakah terdapat kelainan congenital?
 Apakah terdapat tanda radang?
 Apakah terdapat sikatrik
 Apakah terdapat nyeri tekan mastoid?
 Apakah terdapat nyeri ketok mastoid?
 Otoscopy
 Liang telinga
 Apakah terdapat kelainan congenital ( stenosis kanal dan

exostosis)
 Apakah cukup lapang atau sempi?
 Apakah hiperemis?
 Apakah terdapat edema?
 Apakah terdapat massa?
 Apakah terdapat serumen? Bagaimanakah bau, warna,

jumlah, jenis serumen?


 Membran Timpani
 Apakah membrane timpani utuh?nilai warna dan reflex

cahaya.
 Apakah terdapat retraksi, bulging, atrofi membrane timpani?
 Apakah terdapat perforasi? Bagaimanakah jumlah, jenis,

kwadran dan pinggir membrane timpani?


 Tes Penala
 Tes Rinne
 Positif
 Negative
 Tes Weber
 Lateralisasi ke sisi yang sehat
 Lateralisasi ke sisi yang sakit
 Tes Swabach
 Normal
 Memanjang
 Memendek
2. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi
 Apakah terdapat deformitas?
 Apakah terdapat Kelainan kongenital?
 Apakah terdapat trauma?
 Apakah terdapat tanda-tanda radang?
 Apakah terdapat massa?
 Palpasi
 Sinus paranasal
 Apakah terdapat nyeri tekan sinus paranasal?
 Apakah terdapat nyeri ketok sinus paranasal?
 Rinoskopi Anterior
 Vestibulum
 Apakah vibrise normal atau tidak?
 Apakah terdapat tanda-tanda radang?
 Kavum Nasi
 Apakah sempit, cukup lapang, dan lapang?
 Apakah terdapat secret?
 Dimanakah lokasi dan jenis secret?
 Berapakah jumalah secret?
 Bagaimanakah bau secret?
 Konka inferior (ukuran, permukaan, warna, edema)
 Konka media (ukuran, permukaan, warna, edema)
 Septum
 Apa cukup lurus atau mengalami deviasi?
 Bagaimanakah permukaan, warnannya?
 Apakah terdapat spina, Krista,abses dan perforasi?
 Massa
 Pemeriksaan Orofaring dan Mulut
 Apakah terdapat Trismus?
 Apakah uvula simetris atau tidak?
 Apakah ada kelainan pada palatum mole?
 Bagaimanakah warna dan permukaan dinding faring?
 Apakah tonsilnya normal atau tidak?
 Apakah daerah peritonsilnya normal atau tidak?
 Apakah terdapat tumor atau tidak?
 Apakah terdapat kelainan pada gigi?
 Apakah terdapat kelainan pada lidah?
 Pemeriksaan Kelenjar Getah bening
 Inspeksi
 Dimanakah lokasi pembesaran kelenjar getah bening?
 Bagaimankah bentuk dan jumah pembesaran kelenjar getah

bening?
 Palpasi

Bagaimankah bentuk, konsistensi, ukuran dan mobilitas

kelenjar getah bening? 1,10

Diagnosis otitis eksterna dapat ditegakkan jika,

1. Onset gejala cepat (umunya dalam 48 jam) dalam 3 minggu terakhir


2. terdapat gejala tidak enak di telinga, gatal, nyeri telinga (otalgia),

rasa penuh di telinga dan demam dengan ada atau tidaknya

gangguan pendengaran, atau ada atau tidaknya nyeri saat

mengunyah
3. Adanya tanda-tanda inflamasi nyeri tekan tragus / nyeri tekan

auricular atau edema / eritema pada liang telinga dengan ada atau

tidaknya keluar cairan dari telinga (otohrea), eritema membrane

timpani, selulitis pada liang telinga atau limfadenopati. 9,10

Diagnosa otitis eksterna sirkumskripta ditegakkan jika ditemukan ada

furunkle di sepertiga luar liang telinga, nyeri yang hebat yang tidak sebanding

dengan besarnya furuncle, ada nyeri ketika mengunyah, dan terjadi gangguan

fungsi pendengaran jika furunkle besar menyumbat liang telinga.1

Diagnosa otitis eksterna difusa ditegakkan jika terdapat hiperemis dan

edema pada duapertiga dalam liang telinga, dan adanya gejala-gejala penyerta

seperti nyeri tekan tragus, liang telinga sempit, terkadang disertai pembesaran

kelenjar getah bening regional dan sekret yang tidak mengandung musin yang

keluar pada otitis media.

2.3.8 Diferensial Diagnosis

Beberapa kondisi yang menyerupai otitis eksterna adalah



Otitis media akut

Otitis media supuratif kronik


Dermatitis kontak


Eczema


Miringitis


Otomikosis


Dan lain-lain

2.3.9 Tata Laksana

2.3.9.1 Otits Eksterna Akut


BAB 3

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. YS

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pasar Baru, Padang

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

ANAMNESIS

Seorang pasien perempuan berusia 21 tahun datang ke Poli THT RSUP Dr. M.

Djamil Padang pada tanggal 9 Februari 2016 dengan:

Keluhan Utama : Nyeri telinga kanan yang semakin meningkat sejak 3 hari yang

lalu

Keluhan tambahan : Nyeri telinga yang menjalar ke dahi sejak 2 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang :


♦ Nyeri telinga kanan yang semakin meningkat sejak 3 hari yang lalu,

awalnya pasien mengeluhkan telinga kanan gatal dan dikorek dengan

menggunakan cutton bud pada 4 hari yang lalu, keesokan harinya telinga

kanan pasien terasa nyeri.

♦ Nyeri dirasakan menjalar ke dahi sejak 2 hari yang lalu.

♦ Pasien mengeluhkan telinga berdengung sejak 3 hari yang lalu.

♦ Pasien mengeluhkan pendengaran di telinga kanan berkurang

dibandingkan dengan telinga kiri sejak 2 hari yang lalu.

♦ Nyeri telinga kanan juga dirasakan saat pasien mengunyah.

♦ Pasien tidak mengeluhkan demam, batuk dan flu.

♦ Riwayat keluar cairan di telinga tidak ada.

♦ Riwayat telinga berair sebelumnya (-).

♦ Riwayat trauma pada telinga (-)

♦ Nyeri pada dahi dan wajah (-)

♦ Nyeri tenggorok (-)

Riwayat penyakit dahulu :

♦ Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

♦ Riwayat bersin-bersin pagi hari (-), karena debu, bulu binatang atau

makanan (-), riwayat asma bronkial (-)

Riwayat penyakit keluarga :

♦ Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama


Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan :

♦ Pasien seorang mahasiswa di salah satu perguruan tinggi di padang, pasien

memiliki kebiasaan memakai headset saat mendengarkan musik.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis cooperative

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 72 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 37,3 0C

Pemeriksaan Sistemik

Kepala : tidak ada kelainan

Mata: Konjungtiva : anemis (-)

Sklera : ikterik (-)

Toraks: Jantung : diharapkan dalam batas normal

Paru : diharapkan dalam batas normal

Abdomen : diharapkan dalam batas normal

Ekstremitas : deformitas (-), edema (-)

Status Lokalis THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra


Daun Telinga Kelainan Tidak ada Tidak ada

Kongenital
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Kelainan Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tragus Ada Tidak ada
Liang dan Dinding Cukup Lapang Tidak cukup lapang
Sempit Sempit
Telinga Hiperemis Hiperemis Tidak ada
Edema Ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret/Serumen Bau Tidak ada Tidak ada
Warna Kekuningan kekuningan
Jumlah Banyak Sedikit
Jenis Lunak lunak
Membran Timpani
Utuh Warna Putih mutiara Putih mutiara
Refleks Cahaya Positif Positif
Bulging Tidak ada Tidak ada
Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Perforasi Jumlah Perforasi Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada
Kuadran
Pinggir
Gambar Membran

Timpani
Mastoid Tanda Radang Tidak ada Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Positif Tidak ada
Nyeri Ketok Tidak ada Tidak ada
Tes Garpu Tala Rinne Positif Negatif
Schwabach Sama dengan Sama dengan

pemeriksa pemeriksa
Weber Lateralisasi kearah

yang sakit (kanan)


Kesimpulan Tuli konduktif

telinga kanan
Audiometri Tidak dilakukan
Timpanometri Tidak dilakukan

Hidung
Pemeriksaan Kelainan
Hidung Luar Deformitas Tidak ada
Kelainan Kongenital Tidak ada
Trauma Tidak ada
Radang Tidak ada
Massa Tidak ada

Sinus Paranasal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra


Nyeri tekan (dahi) Ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior

Vestibulum Vibrise Ada Ada


Radang Tidak ada Tidak ada
Cavum nasi Cukup lapang Cukup lapang Cukup lapang
Sempit
Lapang
Secret Lokasi Tidak ada Tidak ada
Jenis
Jumlah
Bau
Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Septum Cukup lurus/ deviasi Cukup lurus Cukup lurus
Permukaan
Warna Merah muda Merah muda
Spina Tidak ada Tidak ada
Krista Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Massa Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Warna Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Mudah Digoyang Tidak ada Tidak ada
Pengaruh Tidak ada Tidak ada

Vasokonstriktor
Gambar Rinoskopi

Anterior

Rinoskopi Posterior (Nasofaring) (tidak dilakukan pemeriksaan)

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra


Cukup lapang
Koana Sempit
Lapang
Warna
Mukosa Edema
Jaringan granulasi
Ukuran
Warna
Konka inferior
Permukaan
Edema
Adenoid Ada/tidak
Muara tuba Tertutup secret
Edema mukosa
eustachius
Lokasi
Ukuran
Massa
Bentuk
Permukaan
Ada/tidak
Post Nasal Drip
Jenis
Gambar

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra


Trismus Tidak ada Tidak ada
Uvula Edema Tidak ada Tidak ada
Bifida Tidak ada Tidak ada
Palatum mole Simetri/tidak Simetris Simetris
Warna Merah muda Merah muda
+Arkus Faring Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding faring Warna Merah auda Merah muda
Permukaan Tidak bergranul Tidak bergranul
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Muara kripti Tidak ada Tidak ada
Detritus Tidak ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Peritonsil Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Tumor Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Gigi Karier/Radiks Tidak ada Tidak ada
Kesan Higiene mulut baik Higiene mulut baik
Lidah Warna Merah muda Merah muda
Bentuk Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Gambar orofaring

Laringoskopi Indirek (tidak dilakukan pemeriksaan)

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Epiglottis

Aritenoid

Ventrikular Band

Plika Vokalis
Subglotis/trakhea

Sinus piriformis

Valekule

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher

- Inspeksi: tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening


- Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Pemeriksaan laboratorium: -

RESUME
1. Anamnesis

- Nyeri telinga kanan sejak 3 hari yang lalu yang semakin meningkat. Nyeri

menjalar ke bagian dahi pasien yang hilang timbul sejak 2 hari yang lalu.

Nyeri telinga kanan akan semakin terasa disaat pasien mengunyah

makanan.

- 4 hari yang lalu telinga kanan terasa gatal dan pasien mengoreknya dengan

menggunakan cutton bud.

- Telinga kanan berdengung sejak 3 hari yang lalu.

- Pendengaran pada telinga kanan berkurang sejak 3 hari yang lalu.

- pasien memiliki kebiasaan memakai headset ketika mendengarkan musik.

2. Pemeriksaan fisik

Telinga kanan: nyeri tekan tragus (+), liang dan dinding telinga sempit,

hiperemis, udem.
3. Diagnosis Utama
Otitis eksterna sirkumskripta

4. Diagnosis Tambahan :-

5. Diagnosis Banding :

Otitis Eksterna Difus, Otitis Eksterna Kronik, Otitis media Akut

6. Pemeriksaan Anjuran :-

7. Terapi :

tampon yang diberikan antibiotik neomisin dan kortikostreoid tetes.

Oral : ibuprofen

8. Terapi Anjuran :-
9. Prognosis

- quo ad vitam : Bonam


- quo ad sanam : Bonam
-

10. Nasehat

- jaga higiene telinga


- jangan mengorek telinga
- jaga jangan sampai masuk air ke telinga.
- jaga keadaan telinga agar tidak lembab.
BAB 4

DISKUSI
DAFTAR PUSTAKA
1. Soetirto Indro,Bashiruddin Jenny,Bramantyo Brastho,Gangguan pendengaran

Akibat Obat ototoksik,Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga ,Hidung ,Tenggorok

Kepala & Leher.Edisi IV.Penerbit FK-UI,jakarta 2012.

2. Kerschner, J.E., 2007. Otitis Media. In: Kliegman, R.M., ed. Nelson Textbook

of Pediatrics. 18th ed. USA: Saunders Elsevier

3. Oghalai, J.S. Otitis Eksterna. http://www. bcm.tme.edu/oto/grand/101295.htm

4. Surbakti R : Uji Coba Banding Klinik Pemakaian Larutan Burrowi

Saring(Aluminium Acetate Solution) dan Tetes Telinga Campuran Antibiotika

(Framycetine, Gramicidin) dan Steroid Pada Otitis Eksterna Akut, Tesis,

FK.USU / RS. H. Adam Malik Medan, 1996: 1 -73.

5. Sosialisman, Alfian F.Hafil, & Helmi. Kelainan Telinga Luar dalam Buku

Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-6.

dr. H. Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT, dkk (editor). Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta. 2007. Hal : 58-59.

6. Adam GL, Boies LR, Higler PA; Wijaya C: alih bahasa; Effendi H, Santoso

K: editor. Penyakit telinga luar dalam Buku Ajar Ilmu Panyakit THT. Edisi 6.

Jakarta: EGC. 1997.78-84.

7. Kotton, C. 2004. Otitis Eksterna. Di unduh dari: http://www.sav-ondrugs.

com/shop/templates/encyclopedia/ENCY/article/000622.asp. Di Akses pada

tanggal : 9 Februari 2016.

8. Susana. 2009. Nyeri Telinga. Di unduh dari: http://www.ssmedika.com/

index.php?

option=com_content&view=article&id=53:nyeritelinga&catid=38:telinga&It

emid=61. Di Akses pada tanggal : 9 Februari 2016.


9. Abdullah, F. 2003. Uji Banding Klinis Pemakaian Larutan Burruwi Saring

dengan Salep Ichthyol (Ichthammol) pada Otitis Eksterna Akut. Di unduh

dari: http://www.usudigitallibrary.com. Di Akses pada tanggal : 9 Februari

2016.

10. Suardana, W. dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Telinga,

Hidung dan Tenggorok RSUP Denpasar. Lab/UPF Telinga Hidung dan

Tenggorok FK Unud. Denpasar. 1992