Anda di halaman 1dari 520

BASES FARMACOLÓGICAS

DE LA CONDUCTA

2
Consulte nuestra página web: www.sintesis.com
En ella encontrará el catálogo completo y comentado

3
4
BASES FARMACOLÓGICAS
DE LA CONDUCTA

Libro II. Farmacología de los trastornos mentales y


conductuales

Gregorio Á. Gómez-Jarabo

5
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes,
reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por
cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o por cualquier otro, sin la
autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.

© Gregorio Á. Gómez-Jarabo

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono 91 593 20 98
http://www.sintesis.com

ISBN: 978-84-995868-4-7

6
A mis padres Flor† y Eduardo†
A mi esposa Paz, por su paciencia.
A mis hijos Eduardo, Carmen, Paz y Gregorio por su cariño.
A mis nietos Pablo, Eduardo, Luis, Gabriel, Hugo y Carmen Flor, por su alegría.

7
ÍNDICE DE CONTENIDOS
LIBRO I. Principios y conceptos generales

Prólogo
Introducción

Capítulo 1. Conceptos y principios generales


1.1. Introducción
1.2. La importancia del sustrato subyacente
1.3. Las mutaciones, causa intrínseca del desequilibrio determinista
1.3.1. Enfermedades neurodegenerativas
1.3.2. Algunas investigaciones concretas
1.3.3. La enfermedad de Alhzeimer
1.3.4. Marcadores biológicos
1.4. Principios generales
1.4.1. La prescripción psicofarmacológica
1.4.2. La intervención psicoterapéutica
1.5. Consideraciones finales

Capítulo 2. Organización morfológica del sistema nervioso


2.1. Sistema nervioso central
2.1.1. Sistema nervioso central. Organización encefálica
2.1.2. Sistema nervioso central. Organización medular
2.1.3. Elementos de protección del sistema nervioso central
2.2. Sistema nervioso periférico (SNP)
2.2.1. Nervios craneales
2.2.2. Nervios espinales
2.3. Sistema nervioso autónomo (SNA)
2.3.1. División simpática (SNAS)
2.3.2. División parasimpática (SNAPS)

Capítulo 3. Organización funcional del sistema nervioso


3.1. Introducción
3.2. Bloques funcionales básicos
3.2.1. Bloque regulador de la actividad cortical

8
3.2.2. Bloque de la recepción, elaboración y almacenamiento de la información
3.2.3. Bloque de programación, regulación y control de la actividad
3.3. Interacción de los bloques funcionales
3.4. La neurotransmisión
3.4.1. Comunicación neuronal
3.4.2. La sinapsis
3.4.3. Procesos funcionales
3.4.4. Labilidad sináptica. Aproximación farmacológica
3.5. Neurotransmisores
3.5.1. Monoaminas
3.5.2. Acetilcolina
3.5.3. Aminoácidos neurotransmisores

Capítulo 4. Neuropéptidos
4.1. Introducción
4.2. Proteínas de acoplamiento
4.2.1. Proteínas G
4.2.2. Adenil ciclasa
4.2.3. Guanidil ciclasa
4.2.4. Fosfodiesterasas

4.3. Péptidos neuromoduladores


4.3.1. Bombesina
4.3.2. Carnosina
4.3.3. Somatostatina
4.3.4. Sustancia P
4.3.5. Colecistoquinina
4.3.6. Péptido intestinal vasoactivo (VIP)
4.3.7. Neuropéptido Y
4.3.8. Neurotensina
4.3.9. Bradicinina, calidina y sus antagonistas
4.3.10. Angiotensina
4.3.11. Encefalinas y endorfinas
4.3.12. Otros péptidos

Capítulo 5. Hormonas esteroideas


5.1. Introducción
5.2. Estrógenos

9
5.3. Progestágenos
5.4. Andrógenos
5.5. Conducta sexual
5.6. Esteroides suprarrenocorticales
5.7. Dehidroepiandrosterona (DHEA)

Capítulo 6. Nucleótidos y ácidos nucleicos


6.1. Nucleótidos
6.1.1. Nucleótidos purínicos
6.1.2. Nucleótidos pirimidínicos
6.2. Ácidos nucleicos
6.2.1. ADN: ácido desoxirribonucleico
6.2.2. ARN: ácido ribonucleico

Capítulo 7. Glúcidos y lípidos


7.1. Glúcidos
7.1.1. Glucosa
7.1.2. Galactosa
7.1.3. Fructosa
7.1.4. Glucógeno
7.1.5. Glucagón
7.1.6. Insulina
7.1.7. Acetil coenzima A
7.2. Ácidos grasos
7.3. Triacilgliceroles o triglicéridos
7.4. Lípidos complejos
7.4.1. Fosfolípidos
7.4.2. Esfingolípidos
7.4.3. Colesterol

Capítulo 8. Aminoácidos y proteínas


8.1. Aminoácidos
8.2. Funciones de los aminoácidos
8.3. Biosíntesis de los aminoácidos
8.4. Implicaciones funcionales de los aminoácidos
8.5. Clasificación de los aminoácidos

10
8.5.1. Aminoácidos esenciales
8.5.2. Aminoácidos no esenciales
8.6. Análisis de los aminoácidos y su implicación clínica
8.7. Proteínas
8.8. Estructura de las proteínas
8.9. Funciones de las proteínas
8.9.1. Proteínas globulares
8.9.2. Proteínas inmunológicas
8.9.3. Lipoproteínas plasmáticas
8.9.4. Glucoproteínas
8.9.5. Proteínas fibrosas
8.9.6. Proteínas enzimáticas
8.10. Proteínas de membrana
8.10.1. Fluidez de las membranas
8.10.2. Movimiento de las moléculas a través de la membrana

Capítulo 9. Vitaminas
9.1. Introducción
9.2. Vitaminas hidrosolubles
9.2.1. Complejo B
9.2.2. Vitamina C
9.3. Vitaminas liposolubles
9.3.1. Vitamina A: retinol
9.3.2. Vitamina D: calciferol
9.3.3. Vitamina K

Capítulo 10. Conceptos básicos en psicofarmacología


10.1. Farmacocinética
10.1.1. Administración
10.1.2. Absorción
10.1.3. Distribución
10.1.4. Biotransformación (metabolismo o aclaramiento)
10.1.5. Excreción
10.1.6. Vida media de un fármaco o droga
10.2. Farmacodinámica
10.2.1. Comportamiento de los receptores
10.2.2. Eficacia de los fármacos
10.2.3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas
10.2.4. Cambios iónicos

11
10.2.5. Sistemas enzimáticos
10.2.6. Proteínas de membrana
10.3. Desarrollo y aplicación de fármacos
10.4. Evaluación de la eficacia de un fármaco
10.5. Adhesión al tratamiento

Bibliografía

12
LIBRO II. FARMACOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y
CONDUCTUALES

Prólogo
Introducción

Capítulo 1. Estimulantes y Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad


(TDAH)
1.1. Introducción
1.2. Psicoestimulantes del tipo de la anfetamina
1.2.1. Efectos farmacológicos generales
1.2.2. Mecanismo de acción
1.2.3. Indicaciones terapéuticas
1.2.4. Los psicoestimulantes como drogas de abuso
1.3. Metilxantinas
1.3.1. Efectos farmacológicos generales
1.3.2. Mecanismo de acción
1.3.3. Indicaciones terapéuticas
1.4. Analépticos
1.5. Hipercinesia. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)
1.5.1. Generalidades. Concepto
1.5.2. Tipos de hipercinesia
1.5.3. Criterios diagnósticos: CIE-10
1.5.4. Criterios diagnósticos: Déficit de atención con hiperactividad DSM-IV
1.5.5. Epidemiología
1.5.6. Comorbilidad y factores de riesgo
1.5.7. Etiología
1.5.8. Neuropsicología de la hipercinesia
1.5.9. Evolución y pronóstico
1.5.10. Tratamiento

Capítulo 2. Sueño y sedantes, hipnóticos y somníferos


2.1. Sueño y vigilia
2.2. El sueño
2.3. Etapas del sueño
2.3.1. Sueño lento o noREM
2.3.2. Sueño paradójico o sueño REM
2.4. Actividad mental durante el sueño

13
2.5. Significado biológico del sueño
2.6. Mecanismo neuronal de la alternancia REM/noREM
2.7. Otros neurotransmisores y el sueño REM/noREM
2.8. Interacciones histamina-GABA y el comienzo del sueño noREM
2.9. Control químico del sueño
2.10. El sistema orexina/hipocreatina del hipotálamo lateral
2.11. Conceptos psicoanalíticos y aproximación neurocientífica
2.12. Sedantes, hipnóticos y somníferos
2.12.1. Introducción
2.12.2. Historia
2.12.3. Dependencia de los sedantes
2.12.4. Abuso y sobredosis
2.12.5. Dosificación
2.12.6. Sedantes barbitúricos
2.12.7. Sedantes no barbitúricos
2.13. El alcohol como depresor del sistema nervioso central
2.13.1. Absorción del alcohol
2.13.2. Metabolismo del alcohol
2.13.3. Efectos del alcohol en el metabolismo de los glúcidos
2.13.4. Efectos del alcohol en el metabolismo de los lípidos
2.13.5. Mecanismos moleculares de tolerancia y dependencia alcohólica
2.13.6. Efectos del alcohol sobre el sistema nervioso central
2.13.7. Efecto ansiolítico del alcohol
2.13.8. Efecto amnésico del alcohol
2.13.9. Efectos estimulantes del alcohol

Capítulo 3. Psicodélicos y drogas de diseño


3.1. Introducción
3.2. Características generales y terminología
3.3. Clasificación de las drogas psicodélicas
3.4. Derivados indólicos. Dietilamida del ácido d-lisérgico (LSD-25)
3.4.1. Breve recorrido histórico
3.4.2. Psicofarmacología de la LSD-25
3.5. Derivados indólicos. Amida del ácido d-lisérgico o ergina
3.6. Triptaminas. Psilocibina y psilocina
3.7. Triptaminas de acción corta
3.8. β-Carbolinas
3.9. Indoles clásicos

14
3.10. Derivados del cannabis
3.11. Salvia divinorum
3.12. Feniletilaminas y drogas de diseño
3.12.1. Feniletilaminas. Mescalina
3.12.2. Feniletilaminas. Drogas de diseño
3.13. Anestésicos. La ketamina
3.13.1. Farmacocinética
3.13.2. La ketamina como droga recreacional
3.13.3. Métodos de consumo y extensión
3.13.4. Complicaciones asociadas al consumo de ketamina
3.14. Epílogo

Capítulo 4. Depresión y antidepresivos


4.1. Introducción: ¿Qué es la depresión?
4.2. Síntomas del estado depresivo
4.2.1. El humor depresivo
4.2.2. La anergia
4.2.3. La discomunicación
4.2.4. La ritmopatía
4.3. Las causas de la depresión
4.3.1. La herencia
4.3.2. La ansiedad neurótica
4.3.3. La situación de vida
4.3.4. Las patologías médicas
4.4. Las cuatro categorías básicas de la depresión
4.4.1. La depresión endógena
4.4.2. La depresión neurótica
4.4.3. La depresión situativa
4.4.4. La depresión somatógena
4.5. La evolución de los estados depresivos
4.6. Los subtipos neuroquímicos de la depresión
4.7. Antidepresivos
4.7.1. Antidepresivos cíclicos
4.7.2. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs)
4.7.3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
4.7.4. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (IRNA)
4.7.5. Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)
4.7.6. Inhibidores mixtos y atípicos
4.7.7. La elección del antidepresivo

15
Capítulo 5. Ansiedad y ansiolíticos
5.1. Introducción
5.2. Estados emocionales y sentimientos
5.2.1. Aspectos teóricos de la emoción
5.2.2. Sustrato cerebral del sentimiento y la emoción
5.3. Trastornos de ansiedad
5.3.1. Trastornos por pánico y agorafobia
5.3.2. Fobia específica y social
5.3.3. Trastorno obsesivo-compulsivo
5.3.4. Trastorno por estrés postraumático y trastorno por estrés agudo
5.3.5. Trastorno de ansiedad generalizada
5.4. Ansiolíticos. Introducción
5.5. Terapéuticas benzodiacepínicas
5.5.1. Introducción
5.5.2. Estructura química
5.5.3. Farmacocinética
5.6. Mecanismo de acción
5.6.1. Introducción
5.6.2. Eficacia e indicaciones
5.6.3. Toxicidad
5.7. Benzodiacepinas: efectos secundarios
5.8. Benzodiacepinas: dependencia y tolerancia
5.9. Benzodiacepinas: uso terapéutico
5.9.1. Interacción con otros fármacos
5.9.2. Interacción con otros modelos terapéuticos
5.10. Terapéuticas no benzodiacepínicas
5.10.1. Azaspirodecanodionas
5.10.2. Otros agentes ansiolíticos
5.11. Otras terapéuticas: reflexiones
5.11.1. Introducción
5.11.2. Plantas medicinales: hipnóticas y sedativas
5.11.3. Aceites esenciales: relajantes y ansiolíticos

Capítulo 6. Psicosis y agentes antipsicóticos (neurolépticos)


6.1. Esquizofrenia
6.2. Evolución histórica del concepto de esquizofrenia
6.3. Criterios de clasificación
6.4. Subtipos

16
6.4.1. Esquizofrenia paranoide
6.4.2. Esquizofrenia desorganizada
6.4.3. Esquizofrenia catatónica
6.4.4. Esquizofrenia de tipo indiferenciado
6.4.5. Esquizofrenia de tipo residual
6.5. Diagnóstico y evolución
6.5.1. Sintomatología
6.5.2. Evolución
6.5.3. Diagnóstico diferencial
6.6. Tratamiento. Agentes antipsicóticos (neurolépticos)
6.6.1. Clasificación de los agentes antipsicóticos
6.6.2. Acciones farmacológicas de los agentes antipsicóticos
6.7. Mecanismo de acción de los agentes antipsicóticos
6.7.1. Mecanismo de acción antipsicótica
6.7.2. Mecanismo de los efectos neurológicos adversos de los antipsicóticos
6.7.3. Bloqueo de los receptores muscarínicos
6.7.4. Bloqueo de los receptores adrenérgicos
6.7.5. Bloqueo histaminérgico
6.7.6. Afinidad por receptores sigma
6.8. Concepto y definición de antipsicóticos atípicos: perfil receptorial
6.9. Efectos adversos de los agentes antipsicóticos
6.9.1. Alteraciones hematológicas
6.9.2. Reacciones alérgicas
6.9.3. Ictericia colestática
6.10. Indicaciones y uso terapéutico
6.11. Farmacocinética de los agentes antipsicóticos
6.12. Interacciones y precauciones de uso

Capítulo 7. Manía y trastorno bipolar. Sales de litio y otros reguladores del humor
7.1. Introducción
7.2. Cuadro clínico
7.3. Síntomas y diagnóstico de la manía
7.4. Trastornos bipolares
7.5. Síntomas y diagnóstico del trastorno bipolar
7.5.1. Trastorno bipolar I
7.5.2. Trastorno ciclotímico
7.5.3. Trastorno bipolar II
7.6. Pronóstico y tratamiento
7.7. Tratamiento farmacológico. Sales de litio

17
7.7.1. Antecedentes históricos
7.7.2. Propiedades físico-químicas del litio
7.7.3. Acciones farmacológicas del litio
7.7.4. Características farmacocinéticas del litio
7.7.5. Aplicaciones terapéuticas del litio
7.7.6. Efectos adversos y toxicidad del litio
7.8. Alternativas al litio
7.8.1. Carbamazepina
7.8.2. Ácido valproico
7.8.3. Otras alternativas

Capítulo 8. Epilepsia y antiepilépticos, anticonvulsivantes y anticomiciales


8.1. Introducción
8.2. Clasificación de las crisis epilépticas
8.3. Naturaleza y mecanismo de las convulsiones
8.4. Tratamiento
8.5. Mecanismo de acción de los antiepilépticos
8.5.1. Bloqueo del potencial de acción
8.5.2. Acción gabaérgica
8.5.3. Bloqueo de los canales de calcio
8.5.4. Disminución de la acción de los neurotransmisores excitatorios
8.6. Fármacos antiepilépticos
8.6.1. Antiepilépticos convencionales
8.6.2. Nuevas drogas antiepilépticas
8.6.3. Otros antiepilépticos
8.7. Metabolismo de los antiepilépticos
8.8. Toxicidad de los antiepilépticos
8.8.1. Sistema nervioso central
8.8.2. Toxicidad hematológica
8.8.3. Toxicidad hepática
8.8.4. Toxicidad dermatológica
8.8.5. Toxicidad y teratogenia en el embarazo
8.9. Convulsión febril y antiepilépticos

Capítulo 9. Psicoenergizantes, vasodilatadores y tratamiento de la demencia


9.1. Introducción
9.1.1. La vejez como fenómeno psicosocial
9.1.2. La vejez como fenómeno biológico
9.2. Psicoenergizantes

18
9.2.1. Nootropos
9.2.2. Psicoestimulantes
9.2.3. Psicotónicos
9.2.4. Vasopresina
9.3. Vasodilatadores cerebrales
9.3.1. Antagonistas del calcio
9.3.2. Otros vasodilatadores cerebrales
9.4. Fármacos experimentales
9.4.1. Dehidroepiandrosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona
9.4.2. Otros fármacos en experimentación
9.5. Protocolos clínicos
9.5.1. Deterioro cognitivo leve
9.5.2. Tratamiento
9.5.3. Demencias degenerativas. La enfermedad de Alzheimer
9.5.4. Demencias no degenerativas
9.5.5. Migraña
9.6. Fármacos de la inteligencia (Smart drugs)
9.6.1. Fármacos
9.6.2. Nutrientes
9.6.3. Hierbas

Capítulo 10. Dolor y analgésicos no opiáceos y opiáceos


10.1. Introducción. Analgésicos no opiáceos
10.2. Aspectos anatómicos y fisiológicos del dolor
10.3. Percepciones anormales del dolor
10.4. Tratamiento del dolor
10.5. Mecanismos de acción
10.6. Derivados del ácido salicílico
10.7. Derivados del para-amino-fenol
10.8. Derivados del ácido arilpropiónico
10.9. Derivados pirazólicos
10.10. Otros
10.11. Introducción. Analgésicos opiáceos
10.12. Clasificación de los analgésicos opiáceos
10.13. El sistema opioide
10.13.1. Péptidos opiodes endógenos
10.13.2. Receptores opioides
10.14. Mecanismo de acción de los opiáceos

19
10.15. Acciones farmacológicas de los opiáceos
10.15.1. Efectos sobre el sistema nervioso central
10.15.2. Efectos no centrales
10.16. Desarrollo de dependencia de los opiáceos
10.16.1. Aspectos neurobiológicos del proceso de dependencia de los opiáceos
10.16.2. Interrelación opiáceos-sistemas de neurotransmisión
10.16.3. Mecanismos intracelulares implicados en la adicción a los opiáceos
10.17. Características farmacocinéticas de los opiáceos
10.18. Efectos adversos de los opiáceos
10.19. Interacciones farmacológicas de los opiáceos
10.20. Indicaciones clínicas de los opiáceos
10.20.1. Cuadros dolorosos agudos
10.20.2. Cuadros dolorosos crónicos
10.20.3. Indicaciones de los antagonistas opioides
10.21. Vías y técnicas de administración de los opiáceos

Bibliografía

20
Prólogo

El estudio de la conducta humana está cada vez más sujeto al conocimiento biológico de
la misma. Hoy día no podemos entender la conducta humana sin acudir a las bases
neurobiológicas, por lo que el estudio de la conducta humana pasa inexorablemente por el
conocimiento biológico del funcionamiento cerebral.
Numerosas han sido las teorías que han tratado de explicar la conducta humana; desde la
primigenias teorías freudianas pasando por las teorías conductistas que asocian el estímulo
con la respuesta y en la medida que esto se produce múltiples veces da lugar a otra conducta
asociada al nuevo estímulo, pasando por las teorías cognitivas que permiten entender la
conducta como un proceso mucho más complejo en el que el procesamiento de la
información juega un papel importante, hasta llegar hoy día a entender la conducta humana
como un proceso integral en el que la emoción es parte integrante de la misma. Sin embargo,
ninguna de estas teorías ha conseguido desvelar el desarrollo y complejidad del
comportamiento humano, por lo que el acercamiento a la biología parece confirmar la
necesidad de objetivar de forma más contundente este proceso tan complejo del ser humano.
La entrada de las emociones como una de las fuentes más importantes y fundamentales
del aprendizaje y conducta del hombre ha dado lugar a un enfoque más unitario y global de
nuestra conducta en general y de los procesos intermedios integrantes de la acción, del
proceso racional o de la toma de decisiones, en particular. Ni que decir tiene que los
neurotransmisores y los psicofármacos van a ser elementos trascendentales en el
conocimiento biológico de la compleja conducta humana y de sus trastornos.
Uno de los problemas en el estudio científico de la conducta humana aparece como
consecuencia de los continuos cambios cerebrales asociados a la interacción con el medio
ambiente; cambios que conformarán la estructura cerebral, con especial incidencia en la
primera infancia, donde la neuroplasticidad cerebral -entendemos por neuroplasticidad un
proceso mediante el cual las neuronas consiguen aumentar sus conexiones con otras neuronas
y éstas hacerlas estables como consecuencia de la experiencia, el aprendizaje y la
estimulación sensorial y cognitiva- adquiere una gran capacidad de desarrollo y donde la
acción de los fármacos representa un reto importante en los procesos moduladores
cerebrales. Los fármacos, neurotransmisores, neuropéptidos etc., son básicos para entender el
desarrollo y formación de las conexiones y redes neuronales estables propias de la conducta
humana.
El presente libro tiene como objetivo primordial el analizar la importancia e implicación
cerebral de los psicofármacos y su incidencia en la terapéutica de los trastornos mentales,
tanto en etapas de desarrollo neuronal (véase el capítulo dedicado a los trastornos por déficit
de atención) como en la edad adulta (véase los capítulos dedicados a la psiquiatría). En este
sentido cabe mencionar los primeros capítulos relacionados con la organización estructural y
funcional del cerebro en los que el autor, de forma admirable, ha ido introduciéndonos en el
conocimiento del funcionamiento del cerebro desde los aspectos más simples como son la
descripción y funcionamiento de la neurona hasta los más complejos de redes neuronales e
integración cerebral de los diferentes procesos comportamentales.

21
Especial atención merece el capítulo relacionado con la organización funcional por
bloques, que permite una lectura fácil coherente y sencilla para entender el funcionamiento
del cerebro desde un enfoque interrelacionando las diferentes conexiones cerebrales que
permiten una mayor función cerebral, vertebrada a través de la actividad de los diferentes
neurotransmisores o los propios neuropéptidos, que tendrían “amplias repercusiones
conductuales y sobre los procesos psíquicos como la afectividad, la motivación, el aprendizaje
y la memoria”, como explicación neurobiológica de la conducta humana.
Dentro ya del núcleo farmacológico del libro cabe destacar la importancia que el autor le
da a los estimulantes y al trastorno por déficit de atención. Es de destacar el estudio histórico
que el autor hace de los estimulantes, sus efectos farmacológicos y su importancia en la
conducta como agentes que estimulan o intensifican la actividad cerebral. La importancia que
tienen los estimulantes en la modulación del comportamiento que permite una mayor agudeza
mental y atención o una mayor capacidad energética capaz de disminuir la sensación de fatiga,
mejorar el ánimo, la confianza y la habilidad para concentrarse y su acción terapéutica en
patologías como el trastorno por déficit de atención, patología que describe magistralmente y
que sabe integrar dentro de un modelo psicobiológico capaz de dar una respuesta terapéutica
farmacológica integrada en el medio social y educativo del niño.
Mención especial tienen los Sedantes, Hipnóticos y Somníferos por la importancia que
tienen en el incremento de la tranquilidad, la calma, la relajación, y el sueño, sobre este último
al que el autor le da una gran importancia como un proceso activo y no pasivo y como tal con
una gran incidencia en las funciones cognitivas humanas. La importancia de tener un
conocimiento claro sobre los usos y abusos, dosificación y efectos sobre el sistema nervioso,
así como los efectos terapéuticos de los sedantes, hipnóticos y somníferos, son la clave de
este gran capítulo del libro.
El recorrido histórico, la clasificación, mecanismos de acción y farmacocinética así
como los efectos y las posibles acciones terapéuticas de las drogas de diseño que el autor
describe en el capítulo correspondiente nos a ayudan a entender y comprender la importancia
de las mismas en determinadas conductas anormales producidas por este tipo de sustancias
biológicas/químicas, así como en diferentes procesos de producción cognitiva y la
importancia social que finalmente tienen.
Los capítulos dedicados a los trastornos psiquiátricos más clásicos como la depresión,
ansiedad, psicosis o trastornos del humor, merecen una consideración especial dado que el
autor no solamente se ha dedicado a describir pormenorizadamente la sintomatología,
clasificación, causas y consecuencias en la vida personal y social de los pacientes de cada una
de las enfermedades analizada sino que se ha adentrado en el análisis y explicación de cada uno
de los psicofármacos, sus efectos terapéuticos, su farmacocinética, su estructura bioquímica,
su organización cerebral y también ha abordado y analizado los diferentes parámetros con los
que se encuentra el psiquiatra a la hora de elegir el mejor fármaco para su paciente.
Acaba el libro con tres capítulos dedicados a la epilepsia, la demencia y el dolor en los
que el autor se explaya en descripciones y explicaciones exhaustivas de cada una de ellas. Es
de destacar la importancia que tienen estas enfermedades en el campo de la psiquiatría y de la
conducta no solamente por la incidencia que tienen en incapacidades de la vida diaria -baste
pensar en los problemas que trae el dolor en la vida social y laboral de las personal- sino y más

22
importante por su relación directa con posibles trastornos psiquiátricos (muchos enfermos
con demencia cursan con alteraciones conductuales, afectivas y de pensamiento graves).
Un gran atractivo de este libro es la facilidad con la que el autor nos traslada a diferentes
lugares remotos en tiempo y lugar mediante sus incursiones históricas acerca de la labor
terapéutica de la medicina, su defensa de la homeopatía (lo semejante cura lo semejante), de
las tradiciones herborísticas o médico-botánicas, analizando el gran poder terapéutico que han
tenido las plantas a lo largo de la historia en el tratamiento de enfermedades, todo ello
amenizado por sus reflexiones personales, cargadas de un gran conocimiento científico y una
gran experiencia personal. Todos estos temas hacen del libro, además de un texto académico
de gran rigor científico, una lectura amena, relajada y cargada de muchos conocimientos
históricos de diferentes culturas capaces de enriquecernos tanto en lo profesional como en el
conocimiento general de la historia médica de nuestros antepasados.
Un hecho importante a destacar, algo que permanece constante a lo largo de este libro, es
la gran importancia que el autor da a las relaciones entre el cerebro y las manifestaciones
conductuales. En algunos casos se muestra prolijo en describir determinadas estructuras
cerebrales y su incidencia en la función cognitiva, emocional y comportamental, en otros
describe la importancia de las mismas en la neurotransmisión, en otras incide en la relación
directa entre determinadas estructuras cerebrales y los trastornos neuropsiquiátricos, pero en
todas aparece un fino hilo conductor que enfatiza las relaciones entre cerebro y conducta.
Nos encontramos, pues, ante un libro de rabiosa actualidad para los profesionales de la
salud que explica de forma sencilla y ordenada los diferentes procesos cerebrales
responsables de la conducta humana, la implicación de los fármacos en los trastornos
mentales y conductuales y sus acciones terapéuticas. Su lectura se hace imprescindible si
queremos entender la importancia de la farmacología en la explicación de la conducta humana.
Una de las grandes ventajas de leer este libro, al margen de los amplios conocimientos
que aparecen a lo largo de todo el texto, tan necesarios para psiquiatras, psicólogos y
profesionales dedicados al campo de la salud mental, es que de forma sencilla y amena el autor
consigue describir las acciones de los psicofármacos en la intrincada red neuronal, base del
funcionamiento cerebral subyacente a los trastornos mentales. Este conocimiento tan
profundo que se destila a lo largo del libro disipa prejuicios, temores e inquietudes que gran
parte de la población tiene sobre la acción de los psicofármacos en los procesos cognitivos y
en la esfera afectivo-emocional y nos ayuda a comprender mucho mejor la importancia de los
psicofármacos en la terapéutica de los trastornos mentales así como en la modulación de la
conducta humana.
La riqueza de conocimientos biológicos y farmacológicos sobre el funcionamiento del
sistema nervioso con el que está hecho este libro se explica porque el autor, Gregorio Gómez-
Jarabo, además de un gran profesional, biólogo, médico y psiquiatra que intenta abarcar desde
todos los puntos de vista la discapacidad o patología mental, es un gran científico que busca
constantemente explicaciones a cualquier discapacidad o trastorno mental que van más allá de
lo puramente psicológico. Espero que este libro contribuya a clarificar la importancia de los
fármacos en el funcionamiento del sistema nervioso y su eficacia en la terapéutica de los
trastornos mentales y a disipar el miedo erróneo y pueril ante los efectos de los
psicofármacos en la modulación de la conducta humana.

23
Tomás Ortiz Alonso
Catedrático-Director del Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Facultad de Medicina
Universidad Complutense de Madrid

24
Introducción

Abordamos la segunda edición del manual Farmacología de la Conducta como un nuevo


texto, Bases Farmacológicas de la Conducta, después de mantener la vigencia de la primera
edición durante 14 años, un periodo suficientemente amplio para actualizar su contenido y
sobre todo para abordar las exigencias de los usuarios y lectores en la globalización de los
conocimientos, incorporando áreas y campos del cada vez más amplio conjunto de disciplinas
que tienen una importante trascendencia neurocientífica y un papel concreto en la formación
de terapeutas y clínicos.
Lo hemos dividido en dos libros de acuerdo con dos motivos fundamentales; uno formal
que es debido a su extensión, de tal manera que el primer tomo, “Principios y conceptos
generales”, agrupa los 10 primeros capítulos y el segundo: “Farmacología de los trastornos
mentales y conductuales”, los diez restantes; y otro de fondo que responde precisamente al
contenido, el primero esencialmente conceptual y el segundo preponderantemente clínico,
como vamos a poder comprobar.
Una primera y densa parte es fundamentalmente conceptual, en la que encadenamos
aspectos biológicos, genéticos, fisiológicos y farmacológicos para entrar en una amplia
segunda parte, esencialmente práctica, en la que hemos tratado de combinar la acción
farmacológica con distintos aspectos psiquiátricos y psicológicos de los trastornos mentales
y conductuales.
Esta nueva concepción del manual tiene como objetivo cubrir las carencias que
presentaba la primera edición, cuando el usuario o lector tanto procedente del ámbito
psicológico como procedente del ámbito psiquiátrico no encontraba la suficiente información
complementaria de los conocimientos biológicos y fisiológicos subyacentes, y aunque en
nuestro intento nos quedemos cortos, creo que el avance que propugnamos es cuanto menos
muy significativo.
Para el estudiante de psiquiatría y para el estudiante de psicología, la inclusión de los
capítulos de neuropéptidos, nucleótidos y ácidos nucleicos, aminoácidos y proteínas,
glúcidos, lípidos, hormonas y vitaminas completan una densa información complementaria a
los aspectos fisiológicos y psicobiológicos de los conocimientos centrales y básicos en la
regulación de la conducta. Es seguramente esta parte del manual la que nos ha presentado una
mayor dificultad a la hora de concretar todos y cada uno de los epígrafes precisamente por la
cada vez más abundante información de los mismos; espero haber conseguido incorporar unos
mínimos suficientes para satisfacer las exigencias de unos y otros.
Es ahora cuando el estudio de los psicofármacos referido a las alteraciones y trastornos
mentales lo abordamos de manera específica con la alteración o trastorno típico o de
referencia de tal manera que cada uno de los capítulos constituye entidad propia para unos
conocimientos concretos. Así, se presentan los siguientes capítulos: estimulantes e
hipercinesia, sueño y somníferos, psicodélicos y drogas de diseño, depresión y antidepresivos,
ansiedad y ansiolíticos, psicosis y antipsicóticos, manía y sales de litio, epilepsia y
anticonvulsivantes, psicoenergizantes y demencia y dolor y analgesia.

25
Después de esta sucinta descripción es mi intención agradecer a todos y cada uno de los
coautores de la primera edición, Cecilio Álamo González, Luis F. Alguacil, José C. Bouso
Saiz, Eduardo Cuenca Fernández, Manuel Díez Sánchez, Carlos Fernández Frías, Alberto
Gimeno Álava, Victoria Iglesias Dorado, Josune Jáuregui Isasmendi, Juan C. López Alonso,
Francisco López-Muñoz, Lydia Morales Goyanes, Andrés Parra, Carmen Pérez García, Gabriel
Rubio Valladolid, Miguel Sánchez-Turet† y José Mª Semelas Ledesma, por el gran bagaje de
conocimientos que me han transmitido y dejado para que pudiera abordar la segunda edición de
manera individual.
Expresamente quiero recordar el prólogo que hizo el profesor Miguel Cruz Hernández a
la primera edición, no sólo por reconocimiento a su calidad de maestro sino por la vigencia
del mismo, si bien esta nueva edición incorpora los prólogos y el docto análisis de los
profesores Tomás Ortiz Alonso y Cecilio Álamo González, el primero en la vertiente
psicológico-psiquiátrica y el segundo en la faceta biofarmacólogica.
Tomás Ortiz es catedrático de Psicología Médica y director del Departamento de
Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, doctor en
Psicología y en Medicina; con esta escueta presentación creo que se superan todos los niveles
de exigencia y cualquier lector deduce y asume que se trata de un gran maestro, además dirige
el Centro de Magnetoencefalografía, por lo que su nivel científico e investigador es de
excelencia, sin embargo, el lector puede no saber que es a su vez una gran persona, un
alcarreño sencillo, del que presumo como gran amigo y científico, y precisamente son estos
motivos los que me obligan a hacerlo patente y a expresar mi total agradecimiento y
consideración.
Cecilio Álamo González es catedrático de Farmacología y director del Departamento de
Farmacología de la Facultad de Medicina de Alcalá de Henares (Madrid). Farmacólogo en su
doble vertiente académica y clínica, es el modelo de conexión entre el saber y su aplicación,
una faceta que precisamente no abunda en la Universidad actual. Sus publicaciones en revistas
nacionales e internacionales y en capítulos de libros se cuentan por encima del centenar
ambas, sin contar sus propios libros y manuales, el “factor de impacto” es excelente, pero
quiero hacer patente que para mí el impacto ha sido su estímulo, apoyo y empuje con gran
generosidad y cariño, lo que me somete a su enorme calidad humana. Muchas gracias Cecilio.
Es también patente en esta última etapa de mi formación la influencia del Instituto de
Psiquiatras de Lengua Española (IPLE), del que he sido secretario general durante una década
y del que he de significar la influencia que en mi aprendizaje, carácter y perfeccionamiento
han tenido todos sus miembros y en particular su presidente Dr. Francisco Alonso Fernández y
los profesores César Augusto Cabral† (Argentina), Antonio Fernández da Fonseca (Portugal),
Antonio Ruiz Taviel (México), Carlos Rojas Malpica (Venezuela), Paulo Alterwain (Uruguay)
y Adolfo Petiziol (Italia).
Coincide mi etapa como secretario general del IPLE con la designavión en la UAM como
tutor del convenio internacional con la Universidad de Rosario (Argentina) y su extensión a las
universidades del denominado grupo de Montevideo. Esta combinación hace que sea para mí la
etapa más fructífera y plena a nivel internacional.
Naturalmente, esto no hubiera sido posible al margen del profesor Francisco Alonso

26
Fernández, al que quiero expresar mi gratitud y admiración. También es posible que no haya
sido capaz de compensar las expectativas que en mí había depositado. Espero que este manual
sea un paliativo aunque uno no pueda evitar tener importantes defectos y limitaciones.
Quiero agradecer a mis yernos Javier Calleja y Ángel Prado por la confección de los
dibujos y su ayuda frente al ordenador y sus exigencias técnicas.
Mi agradecimiento a la Universidad Autónoma de Madrid, como dije en su momento, no
tanto como psicobiólogo jubilado de la misma, sino por poder cobijarme y ampararme en la
importante comunidad científica y cultural que representa y que me merece el mayor respeto.
Asimismo quiero agradecer a la Universidad Maimónides de Buenos Aires, donde me
especialicé como médico psiquiatra y donde sigo como profesor ad honorem, porque sin esta
última vertiente no me habría atrevido a abordar este nuevo manual.
No puedo dejar de nombrar mi pequeño pueblecito perdido en la alcarria conquense, La
Peraleja, donde he trabajado intensamente y en el que la soledad, paz y tranquilidad rebosan y
cubren las necesidades más exigentes para este tipo de tareas.
Por último quiero dirigirme a mis alumnos y a los que visitan y consultan mi página web:
www.biopsicologia.net con la esperanza de que este manual cubra sus expectativas, inquietudes
y exigencias y esperando que sea un punto de apoyo y seguridad para no quedarse en los
conocimientos vertidos y sepan superarlos.

Gregorio A. Gómez-Jarabo García

27
Capítulo 1
Estimulantes y Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad ( TDAH)

1.1. Introducción
Los estimulantes son fármacos, medicamentos, alcaloides y drogas, en definitiva
sustancias, que tienen algunos efectos beneficiosos, por ejemplo, aumentan la frecuencia
cardiaca, la frecuencia respiratoria y la función cerebral, pero muestran un gran potencial de
abuso. La estimulación de la función cerebral constituye una posibilidad de interés
terapéutico, sin embargo y en la actualidad, es mucho más importante el uso no médico de
algunas de estas sustancias como drogas de abuso.
Los estimulantes, como su propio nombre indica, estimulan o intensifican la actividad
cerebral, sus efectos aumentan la agudeza mental, la atención y la capacidad energética y van
acompañados por un aumento en la actividad cardiaca, tanto en intensidad como en la
frecuencia, un aumento de la presión arterial, y también en la actividad respiratoria, entre otras
funciones. En resumen, los estimulantes son sustancias que aumentan el estado de vigilia,
combaten el sueño, reducen el apetito, producen una sensación incrementada de capacidad
física y mental y, a dosis elevadas, intoxicación y estados de excitación extrema.
Aunque la acción de los estimulantes es bastante homogénea, ellos no lo son; no sólo son
tremendamente heterogéneos en su composición y estructura sino que también lo son en
cuanto a los mecanismos de acción, de tal manera que es difícil establecer una clasificación
que nos permita diferenciarlos unos de otros y tener un concepto claro de los grupos a los que
pertenecen. Por tanto creo que podemos seguir una clasificación artificial en base a los
efectos que producen en el SNC, es decir los podemos separar por la intensidad y
consecuencia de sus efectos.
De acuerdo con los efectos farmacológicos, independientemente de los mecanismos de
acción podemos dividir los estimulantes centrales en tres categorías:
a) analépticos, sustancias altamente excitantes cuyos efectos son muy intensos,
naturalmente con dependencia de la dosis, pero una vez que son capaces de presentar su acción
estimulante se hace muy difícil su control y los efectos pueden ser incontrolables.
b) estimulantes psicomotores del tipo de la anfetamina, que constituyen el grupo
central de estimulantes por ofrecer unos efectos medios y son por tanto sustancias tipo. Se
interpreta por tanto una droga o fármaco estimulante cuando sus efectos son similares y
comparables a los que ofrece la anfetamina.
c) metilxantinas, son estimulantes débiles, con grandes dificultades para provocar una
intensa excitación e intoxicación, su margen de seguridad ante efectos nocivos y perjudiciales
es muy grande y es por esto que constituyen el grupo más importante de drogas sociales con

28
un uso prácticamente universal.
Los analépticos producen de forma característica una estimulación central de la función
respiratoria y cardiovascular, es decir, que se ven afectados los centros nerviosos de
regulación autónoma para estas funciones, además de tener marcadas propiedades
proconvulsivantes. Ofrecen una intensa excitación nerviosa ya desde el lugar de entrada al
SNC, es decir, ya en la médula espinal ofrecen una activación tan intensa que la integración y
procesamiento medular eleva los niveles de control reflejo modificando las condiciones de
sus respuestas periféricas y por otro lado la activación medular accede a las vías de
proyección central, lo que hace que los riesgos asociados a su uso no sean controlables y las
consecuencias puedan comprometer la viabilidad del consumidor o receptor, de ahí que su uso
terapéutico sea muy restringido y siempre bajo el control de un profesional altamente
cualificado.
Los psicoestimulantes, en cambio, por su nivel de acción, son sustancias de mayor
presencia en el campo terapéutico. Dentro de este grupo se encuentran medicamentos,
fármacos y alcaloides que provocan en mayor o menor medida una estimulación psicomotora,
una activación cardiovascular y respiratoria, con un aumento de la tensión basal cuyos efectos
son una clara excitación de la capacidad física con hiperactividad locomotora, que a su vez se
deja notar en la capacidad verbal e imaginativa. Los efectos centrales de los psicoestimulantes
normalmente se acompañan de otros efectos, entre los que cabe destacar la disminución del
apetito (anorexia) y del sueño (insomnio), que han sido tradicionalmente las líneas de uso
terapéutico más generalizadas y habituales.
A pesar de estas características comunes, existen marcadas diferencias entre los propios
psicoestimulantes, tanto desde un punto de vista cualitativo como cuantitativo; hay unas
grandes diferencias estructurales a la vez que no son comparables sus efectos por la cantidad,
lo cual se traduce en una gran dificultad para su propia clasificación.
Es importante diferenciar las sustancias psicoestimulantes de aquellas que tienen un
efecto y un perfil psicoticomimético. Las sustancias psicoticomiméticas reciben este nombre
por su capacidad de generar cambios en la percepción, emoción, estado de ánimo e
imaginación. Efectos que son muy similares y semejantes a los observados en individuos
psicóticos, particularmente esquizofrénicos. Estas sustancias son también conocidas por otras
denominaciones, las más habituales son la de psicodélico y también alucinógeno.
Los psicoticomiméticos clásicos como la dietilamida del ácido lisérgico (LSD) no
producen una importante estimulación psicomotora, lo que les diferencia claramente de los
psicoestimulantes y hace más adecuado su estudio por separado. Sin embargo, existen
sustancias que comparten características de ambos grupos y sus acciones se sitúan a caballo
entre la acción psicoestimulante y psicoticomimética, es el caso de algunas drogas de diseño,
que si bien se estudian junto con los psicodélicos (como se verá en el capítulo 2), en muchos
casos guardan semejanzas farmacológicas importantes con los psicoestimulantes y en
particular con el prototipo que es la anfetamina.
Por último, hay que mencionar un gran grupo de fármacos que se conocen como
psicoactivos, psicoenergizantes, psicotónicos y nootropos (como veremos en capítulo 8), los
cuales pueden ser considerados como psicoestimulantes, pero en realidad esta no es más que

29
una consecuencia secundaria de sus propios efectos centrales. Se trata de sustancias como el
piracetam o la citicolina que mejoran las funciones mentales por mecanismos muy diferentes
a la acción central neurotransmisora de un psicoestimulante, unas veces aumentan la capacidad
metabólica de las neuronas y otras ofrece un mayor aporte de nutrientes, sobre todo glucosa y
oxígeno. Estos fármacos tienen una importante prescripción paliativa en los procesos
involutivos y por tanto una creciente implantación en el mercado; sin embargo, en la mayoría
de las ocasiones, su utilidad terapéutica es escasa. No obstante, al no presentar importantes
efectos secundarios y ser bien tolerados su prescripción es en las circunstancias que hemos
mencionado bastante generalizada.

1.2. Psicoestimulantes del tipo de la anfetamina


Estas sustancias se sintetizaron por vez primera en el siglo XIX (1887), pero sus efectos
estimulantes se descubrieron bastante después, ya en el siglo XX (1930). Se comenzaron a
utilizar en forma de inhaladores nasales como descongestionantes y después como
estimulantes respiratorios; una segunda aplicación terapéutica fue para prevenir las crisis
narcolépticas o crisis de sueño incontrolado y súbito. La tercera aplicación fue militar, con la
declaración de la Segunda Guerra Mundial se les empleó mucho para combatir la fatiga de los
soldados, y constituía el uso previo a las avanzadillas de las primeras líneas del frente.
Posteriormente y como cuarta aplicación se intentó usarlas como antidepresivos.
Después de la guerra, los excedentes de producción hallaron salida en el consumo masivo
de la población y a partir de los añorados años sesenta se fabricaron una enorme cantidad de
dosis de anfetaminas para consumo que se mantuvo legal y sin restricciones aproximadamente
doce años. En la actualidad son drogas ilícitas, y el uso aceptado de las anfetaminas es para
tratar la hiperactividad y trastornos de la atención en niños, la narcolepsia y en algunos casos
de obesidad refractaria.
Este último uso, llamado anorexigénico, por suprimir el hambre, debe ser reservado para
casos patológicos; no obstante, muchos de los tratamientos de la obesidad o simplemente las
dietas para bajar de peso han hecho uso del consumo de anfetaminas, por lo que se ha podido
comprobar que no sólo es arriesgado y peligroso su consumo por desarrollar adicción, sino
que además se presentaba una tolerancia de aparición rápida, que hacía que los efectos
anorexigénicos desaparecieran rápidamente.
El uso y consumo de sustancias psicoestimulantes es una constante en la historia de la
humanidad, en el mundo de la antropología se ha considerado el uso de psicoestimulantes y el
de otros alcaloides y drogas naturales como elementos básicos en la socialización del hombre.
En las comunidades indígenas andinas, por ejemplo, se ha consumido cocaína por vía oral,
mascando la hoja de coca, desde mucho antes del descubrimiento de América; los extractos
alcalinos de la hoja de coca contienen alrededor de un 2% de cocaína, con lo que se consigue
una importante disminución de la sensación de cansancio y particularmente del hambre,
razones que en las exigentes condiciones de vida andina hacen determinante su consumo.
El viejo mundo, Europa comienza a importar hojas de coca en cantidades importantes
durante el siglo XIX, para incorporarlas como nutriente y complemento estrella de productos

30
diversos como el famoso vino Mariani (0,3 mg de cocaína por ml), fabricado a finales del
siglo XIX por el químico corso Angelo Mariani, y que se anunciaba en los siguientes
términos:
“Nueva vida, nuevo vigor. Vino tónico y estimulante que fortalece, refresca y restaura las
fuerzas vitales. Por exceso de trabajo, o para la fatiga física o mental, nada iguala al Vino
Mariani por sus efectos benéficos, inmediatos y duraderos”. Esta publicidad se ve avalada por
miles de apoyos escritos de eminentes médicos y por su uso continuo durante décadas en
hospitales, instituciones públicas y religiosas en todas partes. El mismo Papa otorgaba una
medalla a Mariani por su invento.
Paralelamente en Estados Unidos, en 1886, el doctor J.C. Pemberton fabricaba un nuevo
tónico para los nervios a partir de extractos de dos plantas: las de la coca y del árbol de la cola
(o kola). A partir de las hojas de la primera obtenía la coca que en la formulación original
incorporaba 0,02 mg/ ml, y de las semillas de la segunda, cafeína. Los refrescos de cola
actuales no contienen cocaína aunque sí cafeína (aproximadamente el equivalente a media taza
de café).
Sigmund Freud recomendaba la cocaína a pacientes, amigos y familiares; sir Arthur Conan
Doyle, en 1890, describía a Sherlock Holmes como usuario habitual de cocaína; y Robert
Louis Stevenson escribía en sólo seis días la novela del Doctor Jeckyll y Mister Hyde,
probablemente bajo la influencia de la cocaína.
En 1855 se aisló y determinó la estructura química de la cocaína y se comprobó que sus
efectos anestésicos locales eran muy eficaces, lo que determinó su introducción clínica como
anestésico en oftalmología. Las propiedades psicofarmacológicas abren un importante abanico
de aplicaciones terapéuticas, a nivel periférico se postulaba su acción beneficiosa en diversos
trastornos digestivos, asmáticos, alergias estacionales e incluso la sífilis, mientras que por sus
acciones centrales se recomendó como analgésico, para el tratamiento de la depresión, el
agotamiento nervioso, la histeria, la hipocondría y la adicción a la morfina o el alcohol.
Ocurre que con su uso generalizado y crónico se pone en evidencia el importante
potencial adictivo de la cocaína, que rápidamente se convierte en droga de abuso,
consecuentemente su uso terapéutico se restringe, situación que facilita nuevas
investigaciones fruto de las cuales surgen en el primer tercio del siglo pasado las anfetaminas,
nuevas sustancias simpaticomiméticas que pueden tener, entre otros, un efecto terapéutico
antiasmático.
Su fácil acceso y sobre todo su bajo costo combinado con su analogía con la cocaína
contribuyen a su popularidad y uso generalizado como sustitutivo de la cocaína. Uno de los
ambientes que mejor refleja su consumo es la población estudiantil, que hasta bien entrados
los sesenta del siglo pasado la usa en países desarrollados o en vía de desarrollo en más de un
tercio de la citada población, proporción que se incrementa considerablemente en la época de
los exámenes. Posteriormente y como consecuencia de su ilegalización, el consumo de
anfetaminas iría decreciendo, lo que nuevamente abre el camino en favor del de cocaína.
Como era de esperar se introducen nuevas preparaciones a base de estimulantes con
ventajas apreciables desde el punto de vista del consumo ilegal, al no ser el mismo producto
químico, como el crack, una preparación de cocaína base, estable y barata que puede fumarse

31
dando lugar a efectos comparables a los obtenidos tras la inyección intravenosa de cocaína, sin
los serios inconvenientes que son inherentes a esta vía de administración. La potencia de este
producto, su fácil preparación y su bajo precio conllevaron la extensión de su consumo a
colectivos sociales, de bajo poder adquisitivo, que habían sido relativamente ajenos al uso y
abuso de cocaína en otras preparaciones y por otras vías de administración.
La evolución del consumo de crack muestra una disminución en el número de
consumidores esporádicos mientras que se mantiene una población estable de consumidores
habituales. La anfetamina, cuyo isómero activo es la dextroanfetamina, puede considerarse
como el fármaco más representativo de este grupo, en el que se pueden englobar sustancias
como la metilanfetamina, fenmetrazina, metilfenidato, dietilpropión y por supuesto la cocaína
(figura 1.1).
Otros derivados metilados de la anfetamina como la, 3,4-metilenodioxianfetamina
(MDA), la 3,4-metilelenodioximetanfetamina (MDMA-éxtasis), la 3,4-metileno
dioxietilanfetamina (MDEA o MDE, “Eva”), la N-metil-1-(3,4-metilenodioxifenil)-2 butamina
(MBDB), así como derivados metoxianfetaminas, como, la 4-bromo-2,5-dimetoxianfetamina
(DOB), la 4-metil-2,5-dimetoxianfetamina (DOM, serenidad-tranquilidad-paz o STP), la 2,4,5
trimetoxianfetamina (TMA-2) y la Parametoxianfetamina (PMA), son creaciones de
laboratorio y por tanto drogas de diseño con un perfil que se ajusta mucho más a las drogas
simpaticomiméticas que veremos en el capítulo 2.

Figura 1.1. Estructura química de algunos psicoestimulantes representativos.

32
1.2.1. Efectos farmacológicos generales
Las propiedades euforizantes de las anfetaminas parecen relacionarse más con los
sistemas dopaminérgicos que con los noradrenérgicos, puesto que los neurolépticos que
bloquean los receptores de la dopamina, como el haloperidol, interfieren con esta sensación.
El efecto anorexígeno de las anfetaminas y drogas relacionadas se centra en su acción sobre
los núcleos hipotalámicos ventral y lateral, que son los centros reguladores del hambre y la
saciedad.
Sus efectos subjetivos son parecidos a los de la cocaína, aunque muchos consumidores
señalan que son más perceptibles e intensos. Sin embargo la administración intravenosa de
dextroanfetamina y la administración intravenosa de cocaína en un consumidor habitual de
ambas y buen conocedor de sus efectos, si le pedimos que identifique la droga administrada,
responde sin ningún tipo de seguridad, y con los primeros efectos le es imposible
diferenciarlas.
No obstante, se dan cuenta después porque la duración de los efectos de la cocaína es
bastante más breve que los de las anfetaminas, para una dosis habitual de unos 10 miligramos.
En general, se sabe que las anfetaminas aumentan el estado de alerta y la iniciativa, hay
falta de sueño, disminuye la sensación de fatiga, mejora el ánimo, la confianza y la habilidad
para concentrarse. Suele haber euforia y verborrea. También se incrementa la capacidad física
en dosis bajas o medias, las altas pueden provocar efectos opuestos, depresión mental y fatiga.
La utilización de pruebas psicométricas en los tiempos álgidos del consumo de anfetaminas
ofreció unos resultados positivos a dosis bajas, lo que venía a decir que su consumo aumenta
el coeficiente de inteligencia en una proporción media de ocho puntos, lo que, como
decíamos anteriormente, hizo tan popular el uso de las anfetaminas en la población
universitaria, y mucho más en la época de exámenes.
A nivel físico, las dosis bajas provocan aumento en la actividad espontánea, intranquilidad,
agitación, estimulación del centro respiratorio, sequedad bucal, sabor metálico, pérdida de
apetito, aceleración del ritmo cardíaco, elevación de la presión arterial y dilatación de pupilas.
Dosis altas pueden producir náuseas, sudoración, dolores de cabeza y visión borrosa. Los
efectos más claros y patentes aparecen sobre los registros de la actividad cardíaca y la
actividad encefálica; en ambos casos, aceleran y desincronizan los registros, en el
electroencefalograma, aumentan la incidencia de ondas β, de alta frecuencia y reducen la
amplitud y duración de las ondas teta y delta que se presentan después de un período
prolongado sin dormir.
La estimulación que producen estas sustancias abarca tanto las funciones motoras como
las mentales. En consonancia con estas acciones los psicoestimulantes producen euforia y una
sensación de mayor energía en los individuos que los consumen. También son típicos sus
efectos anorexígenos y su capacidad de producir comportamientos estereotipados, esto es,
conductas repetitivas.
El uso tradicional de psicoestimulantes para mejorar el rendimiento en determinados
trabajos se basa fundamentalmente en su capacidad para disminuir la sensación de fatiga y
aumentar los tiempos de vigilia con lo que se aumenta de una manera importante los tiempos

33
de dedicación a una actividad; sin embargo, estudios experimentales en animales de
laboratorio y en humanos han puesto de manifiesto que los psicoestimulantes sólo pueden
mejorar la ejecución de tareas simples, mientras que impiden el desarrollo de trabajos más
elaborados y no tienen acciones positivas sobre los procesos de aprendizaje; es más, la
sensación de autoconfianza que producen induce a la consecución de errores frecuentes.
Las intoxicaciones agudas con dosis altas de anfetaminas pueden dar lugar a la
denominada psicosis tóxica, psicosis farmacológica y en concreto a la psicosis anfetamínica,
que presenta muchas semejanzas con un típico brote esquizofrénico agudo, por lo que pueden
presentarse alucinaciones, paranoia, agresividad y comportamiento estereotipado.
Los psicoestimulantes tienen propiedades reforzadoras importantes que determinan su
capacidad de producir una marcada dependencia psicológica; en consecuencia, se trata de
drogas de abuso de gran importancia en nuestra sociedad. El consumo reiterado de
psicoestimulantes puede dar lugar al establecimiento de mecanismos adaptativos en el
organismo, con la aparición de tolerancia o sensibilización, que no es otra cosa que la antesala
del aumento del número de dosis y del propio aumento de las dosis y por tanto del abuso.
Las anfetaminas y la cocaína presentan acciones periféricas que resultan de su capacidad
de incrementar las funciones gobernadas por el sistema nervioso simpático; de esta forma, su
administración puede producir taquicardia y vasoconstricción con el consiguiente incremento
de la presión arterial, inhibición del peristaltismo gastrointestinal, aumento de las funciones
respiratorias y disminución de las funciones digestivas.
Los efectos cardiovasculares periféricos están relacionados con la cardiotoxicidad de
estas sustancias, que se puede manifestar en distintos grados desde una arritmia hasta una
fibrilación ventricular. La regulación térmica también se ve afectada con el consiguiente
incremento de la temperatura corporal. En general, los consumos crónicos de
psicoestimulantes suelen acompañarse de una gran tolerancia para los efectos periféricos, es
decir, que se van reconduciendo por parte del consumidor crónico; pero esto no debe
minimizar el riesgo cardiovascular que estos consumos entrañan, ya que el infarto de
miocardio provocado por cocaína no se correlaciona bien con las dosis utilizadas o el tiempo
de consumo.

1.2.2. Mecanismo de acción


Aunque lo más común es su administración oral o nasal, la anfetamina también puede ser
inyectada por vía intravenosa. Si ha sido ingerida oralmente sus efectos comienzan alrededor
de la media hora después y pueden prolongarse hasta por 10 horas; si ha sido inhalada o
inyectada los efectos son prácticamente instantáneos distribuyéndose por todos los tejidos y
líquidos orgánicos alcanzando altas concentraciones en el cerebro y el líquido
cefalorraquídeo.
Al ser una amina simpaticomimética actúa como agonista en los receptores de adrenalina
y noradrenalina inhibiendo su recaptura, lo que determina una mayor temporalidad de las
estructuras nerviosas a su presencia, por lo que provoca un efecto prolongado de estimulación

34
en el SNC. Afecta al hipotálamo, estructura diencefálica donde se localizan los centros
reguladores de la todas las actividades autónomas de nuestra organización, como es la
regulación energética, el hambre y la saciedad y la regulación térmica, entre otros,
aumentando el metabolismo basal, disminuyendo la ingesta de alimentos y nutrientes y
elevando la temperatura corporal. Otros muchos efectos no tienen una sencilla explicación a
partir de la acción adrenérgica y noradrenérgica por lo que se cree que interactúa también con
los transportadores responsables de la captación de dopamina y serotonina (5-HT).
Los psicoestimulantes actúan aumentando los niveles sinápticos de diversas monoaminas
en el sistema nervioso central y en el periférico. Básicamente, el efecto psicomotor de estas
sustancias está sobre todo relacionado con el incremento en los niveles de dopamina que
aparecen en los centros inervados por neuronas dopaminérgicas centrales, como son el núcleo
estriado y el núcleo accumbens y a su vez por los efectos periféricos o simpaticomiméticos
ligados al aumento de la actividad noradrenérgica.
La comparación entre el mecanismo de acción de la cocaína y de la anfetamina se puede
situar a nivel sináptico en el que ambas drogas consiguen el efecto estimulante por
mecanismos distintos. Así la cocaína interactúa con un sitio específico de la proteína
recaptadora de dopamina, en la neurona presináptica disminuyendo la afinidad del
neurotransmisor por dicha proteína transportadora, en consecuencia, la recaptación de
dopamina disminuye y los niveles sinápticos se mantienen durante más tiempo por lo que la
actividad dopaminérgica aumenta. Las anfetaminas inhiben también la recaptación pero además
facilitan la liberación de dopamina a la hendidura sináptica desde el citosol de las neuronas
presinápticas, por lo que su efecto monoaminérgico es doble, por un lado impide la recaptura
y por otro aumenta la liberación.

1.2.3. Indicaciones terapéuticas


La indicación terapéutica más tradicional y mejor consolidada de los psicoestimulantes
es la hipercinesia, las anfetaminas y el metilfenidato se utilizan en clínica por vía oral en el
tratamiento del síndrome hipercinético infantil, más exactamente en los trastornos de
hiperactividad con déficit de atención de acuerdo a la DSM-IV. Esta indicación que
aparentemente es contradictoria, cuando uno se pregunta cómo es de lógico administrar un
estimulante a un niño que presenta hiperactividad y si no sería más lógico utilizar un sedante o
un relajante e incluso un antidepresivo tricíclico, que parecen tener una actividad beneficiosa
más sostenida y con menos efectos secundarios de tipo psicomotor, la respuesta es que no y
remito al lector al epígrafe 1.5.8. (Neuropsicología de la hipercinesia) para entender la
aparente incongruencia.
A dosis bajas (10-20 mg/día para el metilfenidato, 5-10 mg/día para la dextroanfetamina)
los psicoestimulantes mejoran la sintomatología de la enfermedad en más de un 70% de los
niños tratados.
Los efectos centrales de las anfetaminas se observan en la corteza cerebral, el tallo
cerebral y la formación reticular. Al actuar en estas estructuras hay una activación de los
mecanismos del despertar y mantenimiento de la vigilia, aumento de la concentración mental,

35
mayor actividad motora, disminución de la sensación de fatiga, elevación del estado de ánimo,
inhibición del sueño y del hambre. A dosis menores se puede observar lo contrario: un efecto
sedante. Este efecto paradójico es particularmente importante, y de hecho terapéutico, puesto
que podemos interpretar que a niños hiperactivos con problemas de atención les tranquilizan
los estimulantes a dosis bajas, mientras que los sedantes los estimulan, como veremos en el
apartado de aspectos neurobiológicos. No creemos que esta sea la base clínica de la
farmacoterapia del niño hipercinético, pero al menos no es un dato en contra de la misma.
Esta respuesta paradójica a las drogas es parte del tratamiento del síndrome del niño
hipercinético, antes denominado “disfunción cerebral mínima”. Estos niños tienen inteligencia
normal o incluso superior, pero su aprendizaje es limitado en la escuela por no poder fijar la
atención. Es decir, se distraen demasiado, hablan y se mueven mucho, cambian frecuentemente
de actividad, interrumpen continuamente a sus padres, maestros o a otros niños cuando hablan
y juegan. En este tipo de sujetos el empleo de las anfetaminas, o de preferencia del
metilfenidato, tiene efectos beneficiosos. El tratamiento farmacológico, sin embargo, debe
acompañarse de psicoterapia y no prolongarse demasiado tiempo, porque estas sustancias
interfieren con el crecimiento y desarrollo del niño cuando se administran por períodos
prolongados.
El efecto beneficioso se manifiesta a distintos niveles; así, se observa un incremento de
la atención y de la memoria a corto plazo, disminuye la impulsividad y la hiperactividad y
mejora la coordinación motora. Como consecuencia, el rendimiento escolar y los resultados
de las pruebas psicométricas son mejores y las relaciones sociales y familiares evolucionan
positivamente.
Las dosis utilizadas no parecen producir euforia ni dependencia en los niños, siendo los
efectos secundarios más comunes la anorexia y los trastornos del sueño. Otros problemas que
pueden aparecer son ansiedad o depresión, movimientos anormales, trastornos digestivos y
efectos simpaticomiméticos. Los psicoestimulantes están contraindicados en pacientes con
antecedentes de tics debido a la posibilidad de que desencadenen un síndrome de la Tourette.
Debe también evitarse su uso si existe depresión o anorexia, hipertensión u otras
enfermedades cardiovasculares, hipertiroidismo, epilepsia o glaucoma. Los psicoestimulantes
son también eficaces en niños con problemas de agresividad o ansiedad.
En los adultos se contempla la utilidad de los psicoestimulantes en el tratamiento de
trastornos de la atención y de la depresión, en este último caso como farmacoterapia
combinada con un antidepresivo, con el fin de mejorar el estado generalizado de desgana o
astenia. Sin embargo, su posible utilización clínica se ve restringida en la mayor parte de los
casos por la capacidad de producir tolerancia y dependencia.
El uso clínico de las anfetaminas ha quedado relegado casi en exclusividad al tratamiento
de la narcolepsia, con las mismas contraindicaciones que se han señalado más arriba para su
uso en niños. En el caso del tratamiento de la obesidad, las anfetaminas han sido sustituidas
por anorexígenos más seguros como la fenfluramina o la fluoxetina, que actúan sobre
mecanismos serotoninérgicos sin producir efectos psicoestimulantes.

36
1.2.4. Los psicoestimulantes como drogas de abuso
El abuso de los psicoestimulantes es muy alto, como demuestran las cifras de consumo
no terapéutico y sí recreacional de anfetaminas y cocaína en nuestra sociedad. El efecto
reforzante y de recompensa que generan en las estructuras mesencefálicas como el área
tegmental ventral y el núcleo accumbens le da un importante y poderoso efecto adictivo y
tolerante que la establece como una de las sustancias con mayor potencial de abuso,
precisamente por su capacidad de incrementar los niveles de dopamina en las estructuras
anteriormente mencionadas y que van a ser proyectadas a la corteza cerebral como una
actividad pulsátil de manera intermitente en su constancia.
Como es de suponer las grandes funciones superiores que se deben a la actividad de las
importantes estructuras frontales y prefrontales se van a ver condicionadas por la presencia de
los pulsos de dopamina instaurados a partir del uso de los psicoestimulantes como la
anfetamina y la cocaína.
Otras drogas de abuso como los opioides actúan indirectamente sobre estos mismos
circuitos, por lo que se ha sugerido que se trata de vías comunes implicadas en la euforia y
dependencia provocada por distintos tipos de drogas. Se ha puesto de manifiesto la
implicación de otros centros cerebrales en las propiedades reforzantes de los
psicoestimulantes; son las estructuras inervadas por el núcleo accumbens como la amígdala,
en el sistema límbico, el globo pálido, en los núcleos grises basales, los núcleos del rafe y el
locus coeruleus en las estructuras troncoencefálicas.
El consumo de cocaína o anfetaminas dispara rápidamente mecanismos homeostáticos de
adaptación que se oponen al efecto de estas sustancias sobre la liberación de dopamina. Lo que
determina que cuando el consumo se interrumpe los niveles de dopamina sean inferiores a los
normales, es decir, se ha generado una deficiencia desde un mecanismo adaptativo cuyas
consecuencias son el grave sufrimiento de un síndrome de abstinencia.
Con el consumo crónico y prolongado, aparecen mecanismos de sensibilización del
organismo a los efectos de los psicoestimulantes, se opone o limita su acción perdiendo
efectividad. Es el caso de una disminución del control de liberación de dopamina por
autorreceptores presinápticos o una hipersensibilidad de receptores postsinápticos. Se han
observado cambios sinápticos a largo plazo que hacen que los mecanismos de sensibilización
sean consistentes explicando también la aparición de ataques de pánico y paranoia en los
consumidores crónicos.
Por otra parte es incuestionable la aparición de tolerancia, es decir que la misma cantidad
ingerida va haciendo cada vez menos efecto. Se cree que dicha tolerancia aparece como
consecuencia de modificaciones fisiológicas en la síntesis de los neurotransmisores
afectados por los psicoestimulantes.
Los efectos centrales de estas sustancias pueden verse sometidos a fenómenos de
tolerancia, de tal manera que los psicoestimulantes pierden progresivamente su capacidad de
generar euforia, lo que da lugar a un paulatino aumento de las dosis ingeridas por los
consumidores habituales.
Sin embargo no es tan exigente la administración de psicoestimulantes para paliar el

37
síndrome de abstinencia, lo que no establece una rigurosa dependencia física, como ocurre
con el consumo de otras sustancias, como es del caso de los opiáceos tipo heroína. De hecho,
se ha llegado a afirmar que la dependencia física, no la psicológica, producida por los
psicoestimulantes es prácticamente inexistente. De todas maneras siempre aparece disforia,
ansiedad, pérdida de peso y trastornos del sueño cuando un consumidor habitual de
psicoestimulantes no ingiere su dosis, lo que hace que estos síntomas deban tenerse en
consideración en la posible recaída en el consumo.
La cocaína, obtenida de las hojas de Erythroxylon coca, ha sido utilizada como
estimulante desde hace cientos de años. Quizás la huella más antigua de su uso data de los años
500 d. C., en Perú, donde se encontraron bolsas conteniendo hojas de la planta de la coca en
una tumba, probablemente como ofrenda para acompañar al muerto en su viaje. A la llegada de
los españoles, los incas habían desarrollado una civilización evolucionada que incluía las hojas
de coca entre sus valores de intercambio. Los españoles incluso adoptaron esta costumbre y
pagaban a los esclavos con hojas de coca, a cambio de oro y plata.
Se ha usado la cocaína por vía oral, gingival (encías), nasal, parenteral o por inhalación
(fumada). La rapidez de aparición de los efectos y su duración varían inversamente: o sea,
mientras más rápidamente aparecen, menos tiempo duran. Por vía oral se absorbe lentamente,
mientras que cuando es inhalada, la cocaína llega en pocos segundos al cerebro. De acuerdo
con la vía de administración varía la presentación de la cocaína, desde polvo de clorhidrato
hasta pasta o cristales.
Los sujetos que se autoadministran cocaína presentan euforia, aumento de la energía
mental y física, desaparición de la fatiga, mayor estado de alerta, anorexia, y elevación del
estado de ánimo. Estos efectos se sustituyen después por sus inversos, cuando los efectos
estimulantes han desaparecido, el sujeto está más cansado que antes y también más deprimido.
Particularmente después del uso prolongado, la cocaína produce tolerancia rápidamente, a
dosis elevadas dependencia física y gran dependencia psíquica.
El deterioro psicológico y social es inherente a todos los procesos de drogodependencia.
En el caso de los psicoestimulantes y en especial de la cocaína hay a su vez una serie de
riesgos médicos, como son la necrosis del tabique nasal en inhaladores, las hemorragias
internas por constante vasoconstricción, la hipertensión y los fallos cardíacos, tanto más
cuanto más susceptible y vulnerable sea el consumidor habitual.
Los problemas cardiovasculares son especialmente importantes; la vasoconstricción
continua y la consiguiente isquemia puede afectar a diversos órganos y originar necrosis en el
riñón y en el digestivo comprometiendo la calidad de vida y la salud del consumidor crónico. A
nivel cerebral los problemas son las complicaciones neurológicas, los accidentes
cerebrovasculares y la encefalopatía tóxica.
El consumo de psicoestimulantes y en particular de cocaína durante el embarazo no sólo
puede ser la causa de un aborto fisiológico sino que también puede ser la causa de
malformaciones congénitas e incluso de alteraciones neurológicas y de conductas alteradas,
como irritabilidad, alteraciones del sueño, temblores, anorexia o hiperreflexia, una vez llegado
a término el embarazo, es decir, en el neonato.

38
1.3. Metilxantinas
Estas sustancias provienen de plantas ampliamente distribuidas. Las bebidas preparadas
con ellas, el café, el té, el chocolate, el guaraná (la bebida nacional de Brasil) o el mate (de
Uruguay y Argentina), representan las drogas más usadas por el hombre. Parte de la razón quizá
radique en la creencia de que estas bebidas tienen efectos estimulantes, antisoporíficos, de
elevación del estado de ánimo y aumento de la capacidad de trabajo. La otra parte de razón y
seguramente la más consistente es según la antropología social la consecución de la
socialización del hombre a través del descubrimiento y uso de este tipo de drogas, entre otras.
La leyenda sobre el descubrimiento del café proviene de Arabia. Se dice que un pastor, al
observar que sus cabras parecían más activas y juguetonas después de haber comido la cereza
del café, se interesó en la planta, ingirió la fruta y su semilla y se excitó, brincó, bailó, jugó y,
además, durmió menos esa noche. Un religioso vecino del lugar se enteró del hecho e hizo
también la prueba, con los mismos resultados. La leyenda se completa con que fue Mahoma
quien habló con este santón para comunicarle el secreto de cómo preparar el café a partir de
los granos secos de la fruta. El café pasó a Europa probablemente por Turquía, primero como
medicamento y después como la bebida que ahora conocemos y que tanto nos
autoadministramos.
Como otros fármacos psicotrópicos, el café tuvo también su época de prohibición, a
pesar de lo cual, su uso se generalizó rápidamente y atravesó el Atlántico para convertirse en
un símbolo libertario en los Estados Unidos de América mediado el siglo XIX: beber té
significaba ser inglés y por tanto enemigo, beber café representaba un gesto de independencia.
Pronto la cultura del café se desarrolló y aparecieron las mezclas de granos, cafés más o
menos tostados, más o menos molidos, con más o menos aroma, sabor y cuerpo, solos o
combinados, fríos o calientes, sólidos o líquidos, con o sin cafeína.
Con respecto al té, existe una leyenda que adjudica su origen a un acto de contrición o
arrepentimiento. Se cuenta que el fundador del budismo Zen se quedó dormido en el curso de
una meditación. Al despertar, juró no volver a hacerlo, y para jamás cerrar los ojos, se cortó
ambos párpados y los tiró a la tierra. En el sitio donde éstos cayeron, brotaron dos plantas de
té, planta de cuyas hojas se obtiene la bebida. Los holandeses trajeron el té a Europa hacia
1610, pero fueron los ingleses los que se apoderaron de su comercio internacional.
Las principales metilxantinas, cafeína, teofilina y teobromina (ver figura 1.2), se
encuentran en la naturaleza y son alcaloides de diferentes tipos de plantas que se utilizan para
elaborar productos de consumo humano. La metilxantina con mayor actividad
psicoestimulante es la cafeína, que se encuentra concentrada en los granos y semillas del
cafeto, planta de una amplia distribución en los países tropicales a partir de la cual la semilla
tostada y molida constituye uno de los alimentos bebidos de uso diario más generalizados.
Existe cafeína también en las bebidas de cola y en pequeñas cantidades en el cacao.

39
Figura 1.2. Estructura química de la xantina y sus derivados.

Es la cafeína la sustancia psicoactiva más consumida, una taza de café contiene


aproximadamente unos 100 mg de cafeína, mientras que un refresco de cola puede contener
unos 20 mg. La cafeína ingerida se absorbe casi en su totalidad en el tracto gastrointestinal y
se distribuye fácil y ampliamente en todo el organismo.
Las otras metilxantinas, teofilina, teobramina y enprofilina, poseen un efecto
psicoestimulante muy inferior a la cafeína, que es prácticamente nulo en la teobramina. La
teofilina se encuentra principalmente en el té, que es una infusión de las hojas y brotes de la
planta del té, arbusto oriundo de extremo oriente. La teofilina destaca por su acción
broncodilatadora y vasodilatadora y se utiliza en clínica frecuentemente para el tratamiento del
asma en forma de complejo soluble con etilendiamina (aminofilina), se administra en forma
intravenosa en los estados asmáticos o por vía oral como complemento de corticoesteroides
inhalados y de los agonistas de los receptores beta adrenérgicos.
La teobromina está presente en el cacao; el árbol del cacao o cacaotero se extiende por
los países tropicales y tanto desde la semilla como desde la fermentación y secado de las
mismas lo que encontramos es una importante concentración de teobramina, cuya principal
actividad biológica es la diurética. Existen otras moléculas relacionadas, como la enprofilina
(una propilxantina) que resultan de la investigación de nuevas moléculas con propiedades
broncodilatadoras.

1.3.1. Efectos farmacológicos generales


Los efectos de las metilxantinas son muy semejantes a los de los psicoestimulantes,
aunque la intensidad de los mismos es muy inferior. Aumentan el estado de alerta y vigilia, lo
que tiene una gran importancia en los procesos de atención y aprendizaje. También disminuyen
la sensación de fatiga e incremento en la actividad psicomotora. Los efectos
simpaticomiméticos son patentes y están en relación con el funcionamiento del sistema
nervioso autónomo en su rama simpática, de ahí que los primeros efectos sean

40
cardiovasculares; producen un incremento en la frecuencia y en la intensidad contráctil del
músculo cardíaco, lo que se conoce como efecto cronotrópico e inotrópico, que en algunos
casos, los menos, derivan en arritmias no deseadas.
A nivel vascular hay vasoconstricción, por lo que se produce un incremento de la tensión
arterial. Esta circunstancia puede ser peligrosa cuando afecta a los vasos craneales ante el
peligro de aneurismas y roturas. El efecto sobre la presión arterial varía según la xantina
administrada, y así la teofilina disminuye la presión arterial mientras que la cafeína la aumenta.
Es importante el efecto de las metilxantinas sobre las vías respiratorias y en particular la
teofilina, que se utiliza en terapéutica como broncodilatador. Otros efectos de las
metilxantinas incluyen la acción diurética, el aumento de la secreción gástrica y el aumento de
la contractilidad muscular, efecto este último que ofrece un perfil proconvulsivante.

1.3.2. Mecanismo de acción


La acción farmacológica de las metilxantinas que mejor se correlaciona con su efecto
psicoestimulante es su capacidad de bloquear receptores para adenosina.
A nivel del sistema nervioso central, la adenosina tiene un importante papel modulador
inhibitorio; normalmente disminuye la liberación de neurotransmisores y eleva los umbrales
de excitabilidad en las neuronas. Con el bloque de los receptores A1 y A2a de la adenosina se
oponen al efecto inhibidor de la adenosina endógena y a esto parece deberse su efecto
estimulante.
En áreas dopaminérgicas del sistema nervioso central como el núcleo accumbens, en el
que aparece una importante densidad de receptores para la adenosina que a su vez están
íntimamente relacionados con los receptores dopaminérgicos postsinápticos, la aplicación de
una xantina que bloquea los primeros disminuye el efecto inhibitorio de la adenosina y la
dopamina aparece con una mayor facilidad. Por el contrario si se aplica un estimulante
purinérgico, el papel modulador inhibitorio de la adenosina sería mucho más potente y la
consecuencia sería la disminución de la actividad dopaminérgica.
Aunque el bloqueo de receptores para adenosina explica también diversos efectos
periféricos de las metilxantinas, como es el caso de sus acciones sobre el miocardio, otras
acciones bioquímicas parecen también jugar un papel importante en algunos efectos.
Uno de los primeros mecanismos de acción que se postuló para las metilxantinas
consistía en su capacidad de inhibir las fosfodiesterasas, enzimas implicadas en el
metabolismo intracelular del adenosín monofosfato cíclico (AMPc), que es el denominado
segundo mensajero de la comunicación interneuronal; por tanto si las fosfodiesterasas rompen
el AMPc y estas son inhibidas en su actividad por las metilxantinas la presencia del AMPc
intracelular se incrementa y consecuentemente los efectos en cadena de la acción del AMPc
se hacen más patentes.
Otras acciones bioquímicas deben estar también implicadas en algunas acciones de las
metilxantinas, ya que algunas de ellas como la enprofilina son potentes broncodilatadores a
dosis inferiores a las necesarias para antagonizar receptores para adenosina o inhibir las

41
fosfodiesterasas; así, un incremento en los niveles intracelulares de calcio puede también
jugar un papel en este sentido.

1.3.3. Indicaciones terapéuticas


Las aplicaciones terapéuticas más establecidas para las metilxantinas están poco
relacionadas con su acción psicoestimulante. La acción broncodilatadora de estas sustancias
determina que la teofilina o la emprofilina se utilicen en el tratamiento del asma, tanto en
episodios agudos de broncoespasmo como para controlar los síntomas nocturnos de la
enfermedad.
Son relativamente comunes las asociaciones de metilxantinas con analgésicos periféricos
o con alcaloides del ergot en preparados farmacéuticos destinados al tratamiento de diversos
tipos de dolor, en especial los ataques de migraña. Los supuestos efectos beneficiosos que se
buscan con la introducción de metilxantinas en estas formulaciones bien se deben a su leve
efecto estimulante o bien a la supuesta potenciación del efecto analgésico de los otros
principios activos. En la mayor parte de los casos, sin embargo, la efectividad de estas
asociaciones puede cuestionarse seriamente.
Las metilxantinas apenas producen dependencia en comparación con los
psicoestimulantes tipo anfetamina. Se puede por tanto señalar que el consumo crónico de
cafeína no constituye un problema en la línea de la drogadicción ni en la de la
drogodependencia, siendo trascendental para estos casos la ausencia de dependencia física en
las estructuras nerviosas. El consumo de bebidas con cafeína no está exento de otros riesgos
como las arritmias cardíacas y las úlceras gastroduodenales.

1.4. Analépticos
Los analépticos constituyen un grupo heterogéneo de sustancias que estimulan el sistema
nervioso central de una manera intensa, la cual aparece ya en los niveles más inferiores como
es la integración medular, por lo que sus efectos trascienden de los habituales y aparecen
graves alteraciones cardiovasculares, convulsiones u otros síntomas que reflejan una
excitación generalizada del sistema nervioso central.
La importante toxicidad de estos compuestos hace que incluso en circunstancias graves
en la que están indicados, como en los comas depresores como es el de una intoxicación por
barbitúricos, se deban usar con grandes precauciones.
La estimulación central es un efecto que resulta del bloqueo de sustancias endógenas de
tipo inhibidor; parece que una de las dianas de los analépticos es la glicina, que con su
inhibición ofrece una desinhibición desmedida de los procesos de integración medular. De
esta forma, la estricnina aumenta la excitabilidad medular al antagonizar las acciones de la
glicina, el principal neurotransmisor inhibidor de la médula espinal.
A dosis muy bajas, la estricnina favorece diversas funciones como la visión o la audición,

42
lo que hizo que se utilizara con estos fines o para aumentar el apetito; obviamente, el perfil
toxicológico de esta sustancia excede con mucho cualquier aplicación médica y sólo tiene un
interés histórico o criminológico debido a su uso como veneno. Hay que recalcar no obstante
que, en nuestro país, la estricnina ha estado presente en diversas preparaciones farmacéuticas
hasta los años 80.
Otras vías inhibitorias centrales que pueden verse modificadas por los fármacos que nos
ocupan son las vías gabaérgicas. La bicuculina y la picrotoxina interfieren con las funciones de
los receptores GABA-A y por tanto impiden las acciones del aminoácido inhibidor γ-amino
butírico (GABA); esta acción provoca una estimulación del centro respiratorio bulbar, pero
también da lugar a la aparición de convulsiones. Estos fármacos carecen de usos terapéuticos.
Existen otras sustancias con propiedades analépticas cuyo mecanismo de acción es por el
momento desconocido. Algunas de ellas, como la nicetamina o el pentilentetrazol, producen
estimulación respiratoria a dosis menores a las proconvulsivantes; sin embargo, el margen
terapéutico es tan estrecho que carecen de indicaciones terapéuticas.
El doxapram tiene un mayor margen terapéutico y por ello se ha utilizado por infusión
intravenosa en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo cuando se carece de
ventilación asistida. En intoxicaciones con buprenorfina, por ejemplo, resulta eficaz. Sus
principales inconvenientes estriban en la corta duración de su acción y en efectos secundarios
tales como náuseas, tos y nerviosismo.

1.5. Hipercinesia. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)


1.5.1. Generalidades. Concepto
La hipercinesia, inestabilidad psicomotriz o síndrome hipercinético es un cuadro clínico
que se inicia antes de los siete años; suele aparecer alrededor de los cinco años. Clínicamente
predomina la agitación psicomotora y los trastornos de atención, como síntomas asociados
aparecen la fatiga, la falta de impulsividad y la distracción.
Estos síntomas básicos tienen repercusiones en el comportamiento del niño provocando
excitabilidad, labilidad emocional y dificultades en el aprendizaje. Se extiende y persiste a lo
largo del desarrollo y en ocasiones sigue en la edad adulta, con la maduración se van paliando y
controlando los síntomas, se presenta una evolución progresiva para conseguir que los
movimientos voluntarios cada vez sean más precisos, la motricidad progresivamente se irá
controlando y disminuirá la falta de atención con atenuación progresiva de la impulsividad y
desaparición de los actos intempestivos.
El niño hipercinético se mueve sin cesar, se dice que no para quieto, con el paso del
tiempo en la adolescencia la coordinación motriz tanto en su aspecto global como en el
manual mejora, y se instaura progresivamente un equilibrio estático y dinámico. Madura y se
perfecciona el esquema corporal, al mismo tiempo que se integra la lateralización derecha-
izquierda.
La hipercinesia constituye un motivo frecuente de consulta, más de la mitad de los niños
son “nerviosos e inquietos” según los padres y cualquier dificultad de rendimiento fácilmente

43
es debida a “que el niño no atiende” según los profesores.
La hipercinesia constituye un motivo frecuente de consulta, más de la mitad de los niños
son nerviosos e inquietos, en todos los niños hay una inestabilidad fisiológica y cualquier
dificultad de rendimiento se asocia con facilidad a dificultades de atención porque el niño no
para de moverse.
Presenta un comportamiento alterado por incremento excesivo de la actividad y del
movimiento, es un trastorno motor, que preocupa a los padres, maestros y educadores. Se
aprecia que cursa con dificultades en la elaboración cognitiva, pues pasan de una actividad a
otra sin finalizar ninguna, la actividad está desorganizada, mal regulada y es excesiva.
Fácilmente sufren accidentes y tienen problemas disciplinarios por no cumplir las reglas; su
relación social es desinhibida, por falta de cautela o reserva; suelen ser impopulares e
impulsivos y secundariamente pueden volverse aislados.
En ocasiones el niño y sobre todo en períodos posteriores, puede mantener un cierto
nivel de control de su trastorno y gracias a esta posibilidad el cuadro clínico puede pasar
totalmente desapercibido dentro de una consulta médica o en otras circunstancias en que está a
solas con una persona mayor, como su padre, su maestro o del examinador que realiza la
exploración de evaluación.
Muy a menudo existen déficits cognitivos, evidentes, tanto en el desarrollo psicomotriz
como en el del lenguaje. La complicación secundaria de comportamiento antisocial y la baja
autoestima es relativamente frecuente al avanzar la edad.

1.5.2. Tipos de hipercinesia


a) Hipercinesia constitucional que se caracteriza por presentar una sintomatología
clásica psicomotora continua e intensa, sin ninguna intencionalidad en la presentación de los
síntomas por parte del niño. Su prevalencia es de un 3 a un 4% y le etiología puede ser variada
desde una disfunción cerebral mínima a un déficit en la maduración del SNC, pasando por una
causa biológica o bioquímica. En cualquier caso el tratamiento combina los psicoestimulantes
con la reeducación psicomotriz y la modificación de conducta.
El trastorno hipercinético, la hipercinesia constitucional, también llamado síndrome de
hipercinesia primario, es de base neurobiológica, cuyo origen se encuentra en una disfunción
cerebral o déficit madurativo del sistema nervioso central.
b) Hipercinesia psico-afectiva, que presenta también una sintomatología psicomotora,
pero esta es menos intensa y más discontinua; la prevalencia es bastante mayor, entre un 20 y
un 25% y la etiología es más de origen psicológico, es un mecanismo de defensa ante la
ansiedad y el estrés, en estos casos no es tan prioritaria la psicofarmacología y sí lo es la
modificación de conducta y la psicoterapia individual y familiar.
La hipercinesia psico-afectiva, reaccional o secundaria, de base psicológica, que se
explicaría como una reacción o mecanismo de defensa frente a la ansiedad y los trastornos
afectivos. Tal como podría ser la llamada inestabilidad neurótica, cuya razón de ser se
encuentra en la respuesta de evitación y huida de base ansiosa. La sobreprotección y la

44
facilitación acompañante fomentan el mantenimiento de una inestabilidad en el niño.
El cociente intelectual suele estar por encima de lo normal y se acompaña de un nivel de
inestabilidad psicomotora muy acusado.

1.5.3. Criterios diagnósticos: CIE-10


De acuerdo con la CIE-10, el síndrome se caracteriza por la presencia de los ejes
sintomáticos siguientes:
1) Déficit de atención: La alteración de la atención se manifiesta básicamente por la
interrupción prematura de las tareas, por ello no las termina. Para su reconocimiento se
requiere como exigencia diagnóstica que como mínimo en un mismo niño coexistan seis de
los siguiente síntomas y que su presencia sea superior a seis meses, que su nivel de intensidad
sea origen de su dificultad adaptativa y sobre todo de aprendizaje.
a) Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por
descuido en las tareas escolares y en otras actividades.
b) Frecuente incapacidad para mantener la atención en los juegos.
c) Normalmente aparentan no escuchar lo que se les dice.
d) Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras
misiones que le hayan sido encargadas en el trabajo.
e) Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.
f) Se siente marcadamente incómodo ante las tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido.
g) A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como
material escolar, libros, lápices, juguetes o herramientas.
h) Fácilmente se distrae frente a estímulos externos.
i) Con frecuencia se muestra muy olvidadizo en el curso de las actividades diarias.
2) La impulsividad: La CIE-10 define los trastornos hipercinéticos en el capítulo
dedicado a los trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia. Es necesario que la valoración diagnóstica del síndrome comporte una
evaluación clara y significativa de los niveles de alteración del déficit de atención, la
hipercinesia e inquietud. Estas alteraciones deben ser generalizadas a lo largo del tiempo y en
ciertas situaciones deben aumentar. No deben cursar acompañando alteraciones profundas del
desarrollo como el retraso mental, el autismo u otras alteraciones como podrían ser los
trastornos afectivos o de ansiedad.
Al menos uno de los siguientes síntomas de impulsividad debe presentarse durante seis
meses en un grado de intensidad que resulta claramente inadaptativo e inadecuado al nivel de
desarrollo del niño.
a) Con frecuencia hace exclamaciones, responde o contesta antes de que se le hagan
las preguntas completas.

45
b) A menudo es incapaz de guardar su turno en las colas o en otras situaciones de
grupo.
c) A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros. Realiza
intervenciones intempestivas en clase. Interrumpe en las conversaciones o los juegos de los
demás.
d) Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las consideraciones sociales.
Actúa sin pensar. Le cuesta respetar su turno en los juegos o en las actividades de grupo.
3) La hipercinesia: Implica intranquilidad excesiva, cuando se requiere tranquilidad
relativa. Corre y salta o se levanta de la silla cuando tiene que estar sentado o es ruidoso y
hablador. Su actividad es excesiva para una situación dada y en relación al nivel de otros niños
de igual edad y cociente intelectual. Es clínicamente más evidente cuando la situación es
estructurada y organizada, más todavía si es de las que requieren un alto grado de autocontrol
conductual. Deben encontrarse tres de los síntomas siguientes durante más de seis meses:
a) Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies, removiéndose
constantemente en el asiento.
b) Abandona el asiento en la clase o en otras circunstancias, en las que se espera que
permanezca sentado.
c) A menudo corretea o trepa de forma excesiva y en situaciones inadecuadas. En el
adolescente y en el adulto este fenómeno puede manifestarse por sensación de inquietud que
les hace sentirse molestos por tener que permanecer en un lugar determinado, durante un
tiempo excesivo para ellos.
d) Es generalmente inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para
entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas.
e) Persistentemente exhibe un patrón de actividad motora excesiva que no es
modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.
La CIE-10 insiste en la necesidad de que el trastorno aparezca antes de los siete años de
edad y tenga un carácter generalizado, es decir que se manifieste en más de una sola situación
y que esté presente tanto en el hogar como en el colegio o en otros ambientes donde se pueda
observar al niño. Es necesario obtener información de los distintos ambientes donde el niño
desarrolla su actividad y generalmente la información única de los padres no suele ser
suficiente, por lo que conviene aplicar un cuestionario.

1.5.4. Criterios diagnósticos: Déficit de atención con hiperactividad DSM IV


Los criterios diagnósticos según la DSM-IV, equiparan y le dan el mismo valor
diagnóstico al déficit de atención y a la hiperactividad, de tal manera que la preponderancia de
los síntomas está completamente equiparada en el primer criterio con a su vez el mismo
número de manifestaciones, como vemos a continuación:
1) Seis o más de los síntomas siguientes de disatención que persistan como mínimo
los últimos seis meses en un grado suficiente, que no esté de acuerdo con el nivel de

46
desarrollo y como para desencadenar problemas de inadaptación.
a) Presenta falta de atención suficiente hacia los detalles o comete errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b) Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
c) Parece que no escucha cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u
obligaciones en el centro de trabajo.
e) Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) Evita o le disgusta dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
g) Extravía objetos necesarios para tareas o actividades.
h) Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades de la vida diaria.
2) Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad que han
persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es inadaptativa e
incoherente en relación con el nivel de desarrollo.
a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado.
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio.
e) Actúa como movido por un motor.
f) A menudo habla en exceso.
g) A menudo precipita respuestas antes de haberse terminado las preguntas.
h) A menudo tiene dificultades para guardar turno.
i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
3) Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los siete años de edad.
4) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más
ambientes.
5) Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo, de la
actividad social, académica o laboral.
6) Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor
por la presencia de otro trastorno mental.

47
1.5.5. Epidemiología
La prevalencia de los trastornos de atención con hiperactividad o síndrome hipercinético
es de un 9-10% entre los niños varones y un 3% entre las niñas. Afecta aproximadamente al
30-50% de los pacientes ambulatorios de una consulta de paidopsiquiatría y en pacientes
afectos de otros trastornos psiquiátricos se combina en un 40-70%. Algunos estudios señalan
una prevalencia media de un 3-4% de la población general infantil como afectos de un
síndrome hipercinético; otros muestran estimaciones mucho más elevadas, que se sitúan entre
el l5-20%, posiblemente esto es debido a la diferencia de criterio en la valoración, si se valora
en un sentido estricto la hipercinesia constitucional con déficit motor el porcentaje es menor
y oscila alrededor de un 4%; en cambio, si se valora la hipercinesia psico-afectiva el
porcentaje es más elevado y llega hasta el 20%.
La hipercinesia se da en todas las clases sociales proporcionalmente. La mayoría de
trabajos dan una relación media varón/hembra de 3/1. Las niñas suelen ser menos impulsivas y
agresivas que los niños si bien presentan más a menudo miedo, distimias u oscilaciones
afectivas con exaltación-depresión, inhibición y aislamiento social, asociado a pequeños
trastornos cognitivos y del lenguaje.

1.5.6. Comorbilidad y factores de riesgo


El síndrome hipercinético presenta un alto índice de comorbilidad con diversos
trastornos. El más evidente es que aparece con los trastornos de conducta, que se presenta en
un 50%, un 25% pueden presentar trastornos de ansiedad y también un tercio
aproximadamente de los pacientes pueden presentar trastornos depresivos.
El comportamiento impulsivo es inherente en el niño hipercinético, que no puede esperar
frente a una necesidad, vive la necesidad de satisfacción de forma imperiosa; no puede
controlar sus acciones, las consecuencias, a menudo negativas, no se tomarán en cuenta en un
futuro, no constituirán un medio de aprendizaje y experimentación, que se incorpore a su
bagaje de conocimientos para evitar una nueva situación negativa para él o para el medio en el
cual se desarrolla su actividad.
Puede manifestarse de forma inaceptable, con agresividad o ya en la adolescencia con un
comportamiento sexual peligroso por las imprudencias que comporta, reacciona
inaceptablemente con descargas súbitas de agresividad verbal o física. Es muy impaciente:
actúa de forma intempestiva, sin pensar; soporta mal la frustración; le gusta que las cosas
cambien constantemente y le falta perseverancia.
Por otra parte las consecuencias globalizadas de la hipercinesia es que la hipercinesia
lleva consigo un 20-25% de trastornos del aprendizaje.

1.5.6.1. Atención y aprendizaje


En ambos tipos de hipercinesia el problema se presenta esencialmente en la escuela, ya

48
que independientemente de las dificultades de conducta especialmente grupales, aparece un
retraso manifiesto en el aprendizaje que se debe a la dificultad de mantener la atención.
Los niños hipercinéticos manifiestan una atención y una concentración pasajera y
superficial, igual que un elevado grado de distracción. Les es difícil perseverar más de dos o
tres minutos en un trabajo escolar y solo llegan hasta cinco minutos si un adulto les apoya en
ello. Son incapaces de captar la totalidad de los estímulos del entorno, que además discriminan
mal; por consiguiente no aprenden al ritmo de sus compañeros. El tiempo de atención y
concentración es inferior al que le correspondería por la edad cronológica y mental.
Las dificultades de atención y de concentración producen importantes perturbaciones en
el aprendizaje escolar y comportan déficits evidentes en las evaluaciones escolares. El niño
hipercinético acusa la dificultad para adquirir el nivel de conocimientos básicos para un
aprendizaje más complejo posteriormente y presenta a lo largo de sus estudios un retardo en la
progresión escolar, que puede ir de dos a más años, comparándolo con la media de su grupo de
edad.
La constante distracción del niño hipercinético dificulta la selección de los estímulos
sensoriales pertinentes, así como la selección de la información de interés que podría obtener
del entorno. Su capacidad de abstracción y generalización están muy limitadas.
El niño hipercinético fracasa escolarmente a pesar de su potencial intelectual, que suele
ser normal. En algunos niños hipercinéticos a las dificultades de atención y concentración se
añaden las dificultades ligadas a sus trastornos en la coordinación visuo-motriz, con afectación
en la lecto-escritura, con lo que todavía se incrementan más las dificultades de aprendizaje.

1.5.6.2. Afectividad
El niño hipercinético puede presentar cambios de humor rápidos e inexplicables que
agotan a los padres o educadores y producen malestar entre sus compañeros. Los padres
intentan inútilmente encontrar la causa del cambio de humor y los compañeros evitan el
contacto con el niño hipercinético, al que consideran extraño. Reacciona de forma excesiva
frente a estímulos sensoriales; es excitable e influenciable por la situación ambiental, sus
descargas afectivas debido a la intensidad con que se suelen acompañar comportan en general
tensiones y conflictos con los demás. El niño hipercinético es rechazado por el grupo de
compañeros de su edad y por sus amigos.

1.5.7. Etiología
El cuadro clínico de la hipercinesia es complejo, de manera que ningún factor etiológico
por sí mismo o de forma aislada puede explicar los diferentes síntomas.
a) Factores genéticos
Muchos estudios muestran una coincidencia elevada de la presencia del síndrome de
hipercinesia en hermanos que vivan o hayan crecido en otro ambiente. Un importante

49
porcentaje de padres de niños hipercinéticos han sido hipercinéticos en su infancia o todavía
lo son en la actualidad; probablemente la trasmisión hereditaria es poligénica y podemos
hablar de una predisposición genética multifactorial.
Sobre la predisposición genética pueden actuar como desencadenantes diversos factores
adquiridos en los períodos prenatal, perinatal y posnatal, como la hipoxia, los aditivos
alimenticios, los metales pesados y sustancias tóxicas. Por lo que deben tenerse en cuenta
factores como el déficit nutricional materno en el curso del embarazo o el desarrollo anómalo
intrauterino, que también pueden producir alteraciones semejantes en el sistema nervioso
central.
Las familias que presentan niños con síndrome de hipercinesia presentan más a menudo
que las de los niños no afectos de este trastorno alteraciones afectivas, trastornos de conducta
con oposicionismo o trastorno de conducta social.
El metabolismo de las aminas se considera uno de los factores etiopatogénicos probados
y poco demostrados de la hipercinesia. La buena respuesta que se obtiene a través del
tratamiento con metilfenidato y la pemolina hace suponer, al ser estos agonistas de la
dopamina (metilfenidato) e inhibidor de la monoamino-oxidasa (pemolina), que exista una
deficiencia de dopamina como factor causal de la hipercinesia.
Ciertas hipercinesias responden terapéuticamente a la fenfluramina (hipercinesia con
retraso mental) o a la imipramina, los cuales son agonistas de la serotonina. Las interacciones
entre el metabolismo de la catecolamina, serotonina y el sistema endocrinológico, no
permiten extraer conclusiones claras, en la actualidad.
El estudio de centenares de pacientes afectos de síndrome de hipercinesia muestra la
existencia de un dos a un tres por ciento de entre ellos con alteraciones tiroideas. Mejoran
con tratamiento tiroideo adecuado. Las alteraciones por déficit hiposensitivo de los
receptores tiroideos mejoran también con tratamiento tiroideo y presentan, en la mitad de los
casos considerados en una muestra, un comportamiento totalmente superponible al síndrome
de hipercinesia.
La tomografía por emisión de positrones (PET) permite suponer la existencia de un
descenso del metabolismo en el lóbulo frontal, fundamental para la consecución de un nivel de
atención, el control de la impulsividad, la organización y dirección de la actividad hacia la
consecución de un fin. Se ha encontrado en grupos de adultos jóvenes con historia de
hipercinesia en la infancia la presencia de atrofia cortical en el lóbulo frontal.
Numerosos estudios a través de la valoración del flujo sanguíneo cerebral apuntan
también hacia la disfunción de los ganglios basales, en especial el caudado, junto a la del
lóbulo frontal, como posible causa del síndrome de hipercinesia, relacionada con las
alteraciones en la densidad de los receptores de dopamina.
Con la administración de metilfenidato las áreas de los ganglios basales muestran un
incremento en su actividad metabólica, mientras que las áreas del lóbulo frontal disminuyen su
actividad.
b) Factores adquiridos y ambientales:
La historia prenatal de los niños hiperactivos demuestra una incidencia significativamente

50
elevada de embarazos anormales. Algunas lesiones cerebrales en la infancia podrían dar lugar
al síndrome de hipercinesia y ser la causa de impulsividad e inatención, pero no existen
pruebas formales; al contrario, se ha demostrado que la mayor parte de niños que presentan
una lesión cerebral no muestran simultáneamente asociado el síndrome de hipercinesia y por
otra parte menos del 5% de niños hipercinéticos tiene en sus antecedentes personales el haber
padecido un sufrimiento cerebral.
Los estudios longitudinales en niños que han presentado pérdidas afectivas tempranas,
separaciones prolongadas de la madre, muestran la aparicion de un síndrome de hipercinesia.
La hipercinesia es pues una de las posibles secuelas de la deprivación de cuidados y atención
afectiva maternal.
La mayoría de niños que experimentan situaciones de abandono, separación o pérdida
están en un contexto familiar cuyos padres tienen alteraciones psíquicas y aquejan, o
personalidad antisocial, síndrome de hipercinesia u otros trastornos psicopatológicos; con lo
que el origen del trastorno no sería psicoafectivo de forma exclusiva sino también genético.
La intuición clínica es la que pone claramente de relieve que el entorno psicoafectivo del
niño es importante, y parece que la hipercinesia pueda darse o acentuarse por causas
ambientales de tipo familiar o social, tales como, los conflictos entre los padres, la rivalidad
entre hermanos, el cambio de vivienda, la muerte materna o paterna, entre otros.
La hipercinesia puede aparecer como una reacción al estrés o debida a la desorganización
familiar o social; puede originarse como un mecanismo de defensa frente la angustia y los
problemas afectivos, al igual que otros mecanismos de defensa a los que recurre el niño tales
como: La evitación a través del alejamiento y la huida, la descarga en gritos y llantos, la
concentración en ciertos juegos o la fabulación y ensoñación. Los factores afectivos tendrán
un papel decisivo en la hipercinesia psico-afectiva, mientras que sólo afectan a la intensidad de
los síntomas en la hipercinesia constitucional.

1.5.8. Neuropsicología de la hipercinesia


La hipótesis neuropsicológica de disfunción del sistema directivo cerebral surge al
observar la similitud de los síntomas de sujetos, con lesiones estructurales del lóbulo frontal y
lesiones en estructuras anatómicas conectadas con él y la sintomatología de los niños con
TDAH.
Dada la lentitud madurativa de los lóbulos frontales a lo largo de los diez primeros años,
es raro observar síndromes frontales en la infancia pero existen algunas situaciones clínicas
que se les aproximan, incluyendo inatención, desinhibición y dificultad en las tareas
secuenciales.
El hemisferio cerebral derecho posee un papel más relevante que el izquierdo en la
atención, en la integración visuoespacial y en el procesamiento de señales con matiz afectivo.
En una tarea de atención visuoespacial, un grupo de niños con TDAH mostró, con
respecto a los controles, un grado significativo de negligencia espacial unilateral izquierda.
Probablemente, en los sujetos con TDA sin hipercinesia, que frecuentemente asocian

51
dificultades de integración perceptiva, torpeza motora y trastorno de aprendizaje, puede existir
una disfunción del hemisferio derecho.
El examen clínico del niño con TDAH no descubrirá, por lo común, anomalías
neurológicas mayores, pero lo más frecuente será constatar pequeños índices de inmadurez
perceptiva y motriz que clásicamente han sido denominados como signos neurológicos suaves
y que han constituido uno de los fundamentos de la antigua noción de disfunción cerebral
mínima.
A nivel neuroanatómico, en niños con TDAH se ha comprobado una disminución del
tamaño de la cabeza del núcleo caudado derecho y del globo pálido bilateral, aunque en mayor
medida en el derecho y en niñas con TDAH se ha encontrado disminución bilateral del
volumen prefrontal posterior, así como de ambos caudados y del pálido izquierdo.
También se ha observado disminución del volumen del vermis cerebeloso, lo que está en
consonancia con el papel que se ha observado que tiene también el cerebelo en tareas
atencionales.
En un estudio de flujo sanguíneo cerebral regional con xenón radioactivo se ha
demostrado que un grupo de niños con TDAH presentaban, respecto al grupo control, una
hipoperfusión de las estructuras neoestriadas y frontales, más marcada en el hemisferio
derecho, y con la administración de metilfenidato, el flujo cerebral se normalizó.
En nuestra opinión el modelo de Heilman sobre los circuitos neurales para la atención
sensorial, perfectamente analizado por Junqué y Barroso (1997) se ajusta en gran medida a la
problemática neuropsicológica de los niños con TDAH.
El modelo nos sitúa sobre las fuentes de actividad cerebral secundaria, que son en
realidad las entradas de información y la génesis de actividad en los procesos de integración y
procesamiento de las mismas, y se establece como puente en el camino de la actividad tanto
específica como inespecífica los núcleos reticulares del tálamo (Fig. 1.3).

52
Figura 1.3. Modelo de Heilman. Fuente: Modificado de Heilman, K.M., Valenstein, E. y Watson, R.T.: The
neglect syndrome. En J.A.M. Frederiks (ed.) 1985: Handbook of clinical neurology. Vol. I (45). Amsterdam. Elsevier
science publ.

Interpretamos el modelo como un conjunto de redes y estructuras completamente


interrelacionadas que van a ser responsables de analizar, percibir y utilizar la información
sensorial.
Al SNC llega la información específica por sus vías concretas y esta información
sensorial tanto visual y auditiva como somestésica, antes de conectar con sus núcleos
específicos talámicos, establece comunicaciones colaterales que pierden la especificidad de
la información pero activan inespecíficamente las estructuras troncoencefálicas, con lo que
crean, a través de la formación reticular mesencefálica, una fuente de actividad que se propaga
y proyecta al córtex cerebral de tal manera que establecen una activación tónica en el córtex
que hace posible que cuando llegue la información específica vía tálamo corteza esta esté en
condiciones de integrar y procesar la información sin ningún tipo de limitación y deficiencia.
Esta misma activación a través de las estructuras subcorticales y troncoencefálicas tiene
por un lado una inhibición de los núcleos reticulares del tálamo y una retroalimetación

53
inhibitoria desde las estructuras corticales activadas, desde la fuente inespecífica, que
conjuntamente inhiben los núcleos reticulares del tálamo, por lo que su actividad inhibitoria
sobre los núcleos de relevo y procesamiento específicos del tálamo no tiene lugar y
consecuentemente se produce una facilitación de las proyecciones talamocorticales de todas y
cada una de las vías de información específica.
Se han conseguido dos procesos consecuentes, uno el que las áreas cerebrales de análisis
de la información estén con una actividad que haga óptima su capacidad de procesamiento y
dos que la actividad talámica no sólo no tenga ninguna dificultad en sus proyecciones
corticales sino que además se vea facilitada.
Podemos ahora entender que si las fuentes de actividad primaria o la activación
inespecífica son difusas o disminuyen su actividad sobre los núcleos reticulares del tálamo, no
sólo no vamos a mantener unos niveles óptimos de actividad cortical concreta sino que
también vamos a dificultar la limpieza de una información específica, cuyas consecuencias son
de una manera directa la falta de continuidad en la prestación de la atención para el análisis de
la información con la consecuente alteración del proceso cognitivo y el mantenimiento de una
actividad que encuentra una vía de expresión en la actividad psicomotora.
Naturalmente que ahora entendemos perfectamente la aplicación farmacoterapéutica de
estimulantes que vienen a paliar los mecanismos anteriormente implicados, con lo que la
estimulación exógena tendrá su blanco de acción en potenciar la actividad de inhibición de las
vías inespecíficas sobre los núcleos reticulares del tálamo con lo que facilitan las
proyecciones de la información específica a la corteza y aumentarán la actividad tónica de la
misma para que pueda integrar y procesar la información facilitando los procesos cognitivos y
las conexiones inter-intracorticales.

1.5.9. Evolución y pronóstico


En los niños lactantes que luego son hipercinéticos aparece una gran sensibilidad frente a
los estímulos como el ruido o la luz. Al iniciar la marcha es cuando empiezan a manifestar la
hipercinesia, la agresividad, la destructividad y un comportamiento de mayor oposición y
negativismo que el que corresponde al estadio de desarrollo, en que se encuentran.
En la edad escolar, el síndrome se manifiesta en toda su extensión; los padres y
profesores se quejan de que el niño presenta una baja tolerancia a la frustración, de su
irregularidad en la adquisición de los hábitos de trabajo, de la pobreza en su capacidad de
juicio crítico, de su falta de control y de su escaso sentido de colaboración.
Aparentemente se aprecia un descenso de la hipercinesia durante la adolescencia, pero el
déficit de atención, la impulsividad y la pobreza de conocimientos continúan teniendo un
efecto nefasto tanto en el aprendizaje como en las relaciones.
En la adolescencia, los síntomas de hipercinesia aparentemente disminuyen o dan paso a
otras manifestaciones, como el desarrollo de conductas intransigentes, agresivas, incluso
delictivas y en particular aparece una gran inestabilidad afectivo-relacional.
En la edad adulta, presentan un mayor porcentaje de psicopatologías, encontrándose un

54
incremento en la prevalencia de alcoholismo, delincuencia o trastornos de personalidad de
tipo límite o con trastornos de conducta.

1.5.10. Tratamiento
Generalmente ningún tratamiento concreto resuelve el problema de los niños
hipercinéticos, igual que un solo tratamiento no es nunca suficiente para un niño determinado;
casi siempre, es necesario combinarlos para obtener un mejor resultado. Es importante
considerar que los diferentes tratamientos no son excluyentes entre sí y menos si se aplican
conjuntamente. Sabemos que todos los tratamientos eficaces son sintomáticos.
Mientras se mantiene el tratamiento el paciente no presenta el síndrome hipercinético y
su atención es eficaz. Cuando se interrumpe, la hipercinesia reaparece. No se conoce un
tratamiento definitivo para la hipercinesia. Los tratamientos más eficaces y comprobados son
el modelo combinado de farmacoterapia y la terapia conductual.
La eficacidad de ambas modalidades de tratamiento queda claramente demostrada de
forma satisfactoria. La eficacia terapéutica no depende de la combinación de tratamientos
globalmente considerados sino de que en cada caso se apliquen las formas de tratamiento más
necesarios para la mejor evolución del paciente.
La administración de dosis más altas de metilfenidato que las necesarias ni mejora ni
empeora una combinación terapéutica y por otra parte la combinación de diversos recursos
terapéuticos no desciende la necesidad de una determinada dosis de metilfenidato (0,4-0,8
mg/kg).

1.5.10.1. Tratamiento con psicofármacos


El tratamiento médico por excelencia es con estimulantes del SNC, tales como la
dextroanfetamina (Dexedrina), el metilfenidato (Rubifen, Retalin, Retalina) y la pemolina
magnesio; el resultado farmacoterapéutico se consigue al producir un efecto paradójico estos
fármacos, ya que en los adultos normales tienen un efecto excitante y en algunos niños
hiperactivos un efecto estabilizante.
Los niños con trastorno hipercinético, sin alteraciones asociadas, ni problemas sujetos a
comorbilidad con otros trastornos, ni tampoco con problemas secundarios asociados; cursan
de forma muy satisfactoria al ser tratados únicamente con psicoestimulantes.
Sobre todo cuando toda su problemática se centra en la existencia de los síntomas
básicos y fundamentales del trastorno, los cuales son muy sensibles al efecto de la
medicación. Sin duda en este caso se cuenta sin necesidad de planificación ni atención médica
especializada con una dedicación parental y familiar correcta y un medio escolar con
capacidad estimuladora y receptiva totalmente adecuada en relación a las necesidades del niño.
En múltiples ocasiones los niños con síndrome de hipercinesia con estas características
no llegan a la consulta del psiquiatra, puesto que el pediatra ya establece la medicación con

55
metilfenidato y la vigilancia suficiente sobre el medio familiar y escolar creando las
condiciones que son propicias para una correcta actitud terapéutica y los niños no precisarán
por tanto de medidas más complejas asociadas.

Fármacos de mayor utilización en el tratamiento de la hipercinesia

Estimulantes Amitriptilina (Triptyzol)


Dextroanfetamina (Dexedrina) Clomipramina (Anafrani)
Metilfenidato (Ritalin) Fluoxetina (Prozac)
Pemolina magnesio (Fórmula Antipsicóticos
galénica)
Fenfluramina Haloperidol (Haloperidol)
Antidepresivos Trifluoperazina (Eskazime)
Imipramina (Tofranil) Thioridazina (Melleril)

Los efectos iniciales con el uso de estimulantes son: un incremento en el ritmo cardíaco,
en la presión arterial y en el metabolismo que aparecen simultáneamente con un aumento en el
estado de alerta y con sentimientos excitantes y estimulantes.
Los efectos crónicos con el uso de estimulantes son: el mantenimiento de un ritmo
rápido e irregular de los cardíacos, la pérdida del apetito, la pérdida de peso, el nerviosismo y
el insomnio. Pueden, asimismo, aparecer efectos secundarios como las alteraciones
hematológicas, la lesión hepática, el sarpullido, la erupción cutánea, el retraso en el
crecimiento, la euforia, excitabilidad e irritabilidad.
La eficacia de los psicoestimulantes es de un 70-85% de los casos, en el 50% presentan
una mejoría importante, mientras que 35% solo obtienen una mejoría media; en el 15%
restante hay muy poca o ninguna mejoría. En ocasiones, a corto o medio plazo, pueden
aparecer efectos secundarios, tales como pérdida de apetito o de peso (dextroanfetamina),
disminución de la actividad, irritabilidad, llanto y depresión, insomnio y cefaleas.
La medicación debe mantenerse en los días escolares sin interrumpirse durante los fines
de semana ni tampoco en vacaciones, solo en casos muy leves podría hacerse así. La no
administración temporal debe hacerse en un período del año en el que el niño está sometido a
una actividad normalizada de exigencia en el rendimiento. De apreciarse la reaparición del
síndrome de hipercinesia debe reemprenderse de nuevo la administración del fármaco. La
administración debe hacerse por la mañana, en algunos casos conviene una administración del
fármaco al mediodía, en muy pocos se precisa una dosis de medicación al llegar por la tarde
del colegio.

1.5.10.2. Tratamiento psicoterapéutico


La hipercinesia constitucional es una patología cuya etiopatogenia fundamental es
biológica, por ello el tratamiento de tipo psicoterapéutico no puede solucionar el problema

56
del niño hiperactivo de ninguna manera. Este tipo de tratamiento puede ser útil e incluso
necesario como soporte a los padres y al niño. El objetivo de las entrevistas con los padres es
el de clarificar la naturaleza de los problemas del niño y como tratarlo. La psicoterapia de
apoyo o directiva será necesaria cuando el niño presente conflictos intrapsíquicos graves, o si
aparecen problemas ligados a un déficit de autoestima que repercutan en sus relaciones
interpersonales y actividades escolares.
El tratamiento conductual asociado a tratamiento de tipo cognitivo muestra resultados
muy positivos en la ayuda a los niños con hipercinesia. Este tipo de tratamientos se orientan a
modificar las actitudes de estudio y aprendizaje, mediante la instauración de sistemas de
premios y castigos que administra el maestro o los padres e incluso autoadministrado por el
propio niño a través de sistemas de autovaloración sistematizada.
Se enseña a los padres sistemas de modificación de conducta y entrenamiento para lograr
el aprendizaje social, con sesiones de prácticas que incluyen cómo marcar y delimitar una
conducta, establecer un sistema de premios, usar gráficas de control, establecer sistemas de
puntuación, sorprender al niño con sus actos positivos, dar órdenes y consignas claras,
establecer reglas claras en casa, instaurar un sistema económico de premio-castigo, establecer
un sistema de valoración diaria del comportamiento y cumplimiento de deberes, valoración
concreta de sistemas de ocio, de actividades extrafamiliares y cómo conseguir la colaboración
de los compañeros.
Se consulta y asesora al profesor, ya que en ocasiones el profesor conoce
superficialmente el problema de la hipercinesia pero no sabe cómo reconducirlo y manejarlo
en clase. Es fundamental explicarle los déficits que tal tipo de niño presenta y hacer
comprender las dificultades relacionales con los compañeros y con la autoridad como uno de
los inconvenientes derivados de su enfermedad.
En este mismo sentido deben explicarse otros trastornos secundarios que el niño pudiera
presentar, tales como determinadas actitudes emocionales o comportamientos que se han
convertido en un círculo vicioso circunstancial de tipo relacional establecido de forma
negativa entre el niño y aspectos determinados de la clase.
Es aconsejable colocar al niño al lado de un buen alumno, evitar que trabaje en grupos
amplios de alumnos, fomentar la relación afectiva con otros, establecer unas tutorías con
chicos de mayor edad sobre él, favorecer y fomentar la tolerancia en clase. También son
aconsejables las clases de ayuda de forma individualizada o en grupo reducido para recuperar
conocimientos.

57
Capítulo 2
Sueño y sedantes, hipnóticos y somníferos

2.1. Sueño y vigilia


El sueño y la vigilia son las dos condiciones alternativas de nuestro ritmo circadiano, cada
una de ellas es un período activo de nuestra condición vital y en cada una ofrecemos unas
capacidades conductuales propias, que responden a la propia condición fisiológica de nuestro
encéfalo y por extensión y regulación de toda nuestra organización física y mental.
Nuestra corteza cerebral, que es la estructura fundamental para la ejecución de nuestros
procesos superiores, mantiene una actividad en un momento dado cuyo registro se obtiene por
un electroencefalograma (EEG) y que nos ofrece unas determinadas ondas que son la medida
electrofisiológica de la condición cerebral.
Considerando un momento cualquiera de nuestra vigilia, como punto de partida para
entender la alternancia circadiana, nos encontramos con un registro de ondas beta rápidas, que
son características de la corteza activada y que se caracterizan por tener una gran frecuencia y
una pequeña amplitud; este registro no se debe exclusivamente a la actividad de las neuronas
corticales, per se, sino que se asienta en las fuentes de actividad que llegan a la corteza tanto
de una manera primaria como secundaria y dentro de esta última tanto de una manera
específica como inespecífica.
La fuente que hemos denominado secundaria se corresponde con todos los procesos
sensoperceptivos que dependen por un lado de la proyección específica de las vías sensoriales
y de la proyección inespecífica que estas mismas generan y que utilizan las redes
troncoencefálicas de la formación reticular para acabar en la corteza, pero activando a su paso
todas las estructuras subcorticales, teniendo en cuenta que la activación puede generar tanto
mecanismos excitatorios como inhibitorios.
Son asimismo fuentes de actividad secundaria los procesos cognitivos y mentales que
realizamos durante la vigilia, como actividad específica, y toda la actividad de
retroalimentación que desde estos procesos devolvemos como vías y redes descendentes
corticosubcorticales y corticotroncoencefálicas a todas las partes implicadas en las
proyecciones ascendentes que como en el caso anterior pueden generar tanto mecanismos
excitatorios como inhibitorios.
La fuente que hemos denominado primaria se corresponde con la canalización de la
actividad troncoencefálica dirigida desde el marcapasos del ritmo biológico, que solemos
sincronizar con el ritmo circadiano, y proyectada sobre la corteza como fuente de activación
básica; en este paquete partimos de la actividad oscilatoria de un marcapasos independiente de
nuestras propias capacidades que oscila en función del tiempo canalizando la actividad
generada por unas vías y redes neuronales concretas.
De tal manera que presentamos tres grandes grupos neuronales de canalización de la

58
actividad primaria a las estructuras cerebrales:
a) Por un lado las denominadas estructuras A que desde el núcleo del tracto solitario,
pasando por el locus ceruleus, núcleo rojo, sustancia negra y estructuras diencefálicas, llevan a
la corteza y a las estructuras subcorticales, por sus correspondientes fascículos, tractos y
redes, una actividad específicamente noradrenérgica y dopaminérgica, que se traduce en
desincronía y actividad (típico registro beta del EEG).
b) Por otro lado están las denominadas estructuras B del cerebro constituidas por los
núcleos del Raphe, que encadenan unas proyecciones por, fascículos, tractos y redes, una
actividad específicamente serotoninérgica, que se traduce en sincronía reposo (típico registro
no beta del EEG, ondas alfa, theta y delta).
c) El tercer grupo de neuronas son las neuronas colinérgicas que constituyen los
grupos de células gigantocelulares de la protuberancia que van a ser claves en la particular
alternancia de los grupos anteriores tanto en el sueño como en la vigilia; este grupo
colinérgico está perfectamente imbricado con el grupo colinérgico prosencefálico basal
desde el que se difunde una actividad colinérgica a estructuras corticales y subcorticales.
Volviéndonos a situar en el punto de partida, es decir, en un momento de nuestra vigilia,
no tenemos dificultad en interpretar la actividad cerebral y como son preponderantes las vías
noradrenérgicas y dopaminérgicas en la proyección cortical, se garantiza la desincronía y
activación.
Esta condición está a su vez inhibiendo la transformación diencefálica, concretamente
epifisaria de la serotonina en melatonina, el mecanismo subyacente está determinado por la
actividad del núcleo supraquiasmático del hipotálamo y la lámina intergeniculada del núcleo
geniculado lateral, en el tálamo.
El supraquiasmático recibe la proyección directa de una vía nerviosa específica que es la
vía retinohipotalámica y a la vez recibe las proyecciones gabérgicas y de neuropéptido Y de las
neuronas de la lámina intergeniculada, la integración de esta información en el momento que
tratamos, que era un momento cualquiera de la vigilia, mantiene una potente inhibición
enzimática, sobre las N-acetil transferasas, por lo que no se produce la transformación de
serotonina en melatonina.
Podemos comprender cómo van paulatinamente aumentando los niveles de serotonina
central y a su vez se van reduciendo los niveles de la melatonina circulante, al no facilitarse el
mecanismo de transformación de la serotonina en melatonina de tal manera que llega un
momento en que los niveles de serotonina son altos y los niveles de melatonina son bajos; es
precisamente esta condición la que coincidiendo con la oscilación del marcapaso, en sincronía
con la actividad supraquiasmática y de la lámina intergeniculada, cambia la preponderancia de
la fuente primaria y desde el propio núcleo del tracto solitario se desvía la actividad nerviosa a
las estructuras B del cerebro con lo que la proyección de serotonina va a ir generando
sincronía y reposo, que es la condición activa del sueño. Paralelamente se libera la inhibición
sobre los sistemas enzimáticos de transformación diencefálica de serotonina en melatonina y
reinvertimos el proceso para ir aumentando los niveles de melatonina circulante y
disminuyendo los niveles de serotonina central, hasta una nueva sincronización con la actividad
oscilatoria de la fuente primaria que nos despertaría para situarnos en un nuevo estado de

59
vigilia.

2.2. El sueño
Cuando comienza el proceso de sueño, el cerebro se desactiva y se pierde la conexión
con el mundo exterior. El umbral para la alerta aumenta en proporción al grado de
enlentecimiento de las ondas del electroencefalograma (EEG) y cuando el sueño se hace más
profundo, el despertar es más difícil, incompleto y breve.
El sueño es un claro proceso activo, no es la condición pasiva de un período previo de
vigilia, y por tanto es una conducta; naturalmente no se comprende tan clara y concretamente
como cuando andamos, corremos, comemos, pensamos, realizamos una actividad o tarea; sin
embargo, la mejor característica del sueño es la imperiosa necesidad de dormir y si la
comparamos con los anteriores ejemplos, podemos entender su profunda exigencia cuando
podemos dejar de correr, comer etc., pero no vamos a poder resistirnos al sueño, y una vez
iniciada la conducta, cuando no lo hacemos de manera anticipatoria, buscamos un determinado
lugar, mantenemos una determinada postura y permanecemos unas cuantas horas, todos los
días de nuestra existencia.
Durante la vigilia un registro EEG nos muestra dos patrones típicos de la actividad
cerebral, el ritmo α y el ritmo β:
-Alfa: son ondas regulares y minoritarias con una frecuencia media entre 8 y 12 Hz,
estados tranquilos de vigilia, es típico de ojos cerrados, es decir sin la fuente aferente
secundaria principal, que es la visual.
-Beta: son ondas con menos regularidad en cuanto a la amplitud que las α, y mayoritarias
con una frecuencia por encima de los 13 ciclos por segundo, y más rápidas (13-30 Hz), típicas
de la corteza activada, nos encontramos alerta y atentos a nuestro entorno, estamos pensando
que hacer o decir y se encuentran en el estado de vigilia y en el sueño con movimientos
rápidos de los ojos o sueño REM.
Claramente estos dos tipos de ondas que son la expresión de la actividad global,
localmente recogida, de las neuronas cerebrales y en particular de las neuronas corticales, nos
refleja una condición de tranquilidad y sincronía con los registros α y una condición de mayor
actividad y desincronía que es el registro β, por lo que podemos entenderlas como opuestas.
Sin embargo durante el sueño y ya desde la etapa presomniaca los registros EEG son
diferentes, claramente los registros α se hacen más presentes y al empezar a adormecernos
aparece un nuevo registro que es el theta (θ) y posteriormente el δ:
-Theta: son ondas de una frecuencia menor que las α, están entre 4-8 Hz, con su presencia
consideramos que la persona a entrado en el episodio 1 del sueño, que en realidad es una
transición entre la vigilia y el sueño, y en el que por tanto todavía aparecen sobre todo
movimientos de los párpados y la contracción muscular; todavía es consistente como para
mantener la postura.
-Delta: son las ondas de menor frecuencia y mayor amplitud, oscilan siempre por debajo
de 4 ciclos por segundo (1-4 Hz), son muy regulares y caracterizan el sueño profundo de

60
ondas lentas, donde los umbrales aferentes son muy elevados y el despertar se hace más
difícil, muy lentos (Ver figura 2.1).

2.3. Etapas del sueño


En una noche normal, un individuo pasa por distintas etapas de sueño, normalmente 4
ciclos. El sueño podríamos decir que se empaqueta por ciclos en cada uno de los cuales
podemos a su vez diferenciar fases y estadios, el denominado lento o estadio noREM y luego
el denominado rápido o estadio REM. Los estadios se van alternando y conforman ciclos que
duran aproximadamente 90 minutos en los cuales, al avanzar la noche, se van repitiendo y se
hace más predominante la proporción de sueño REM (por ejemplo, al inicio de la noche el
sueño REM dura 10 minutos y al final de la noche puede durar 50 minutos).

61
Figura 2.1. Diferentes registros electroencefalográficos del sueño. Tomado de “Fisiología de la conducta”,
N. Carlson (1993). Ariel, Barcelona.

2.3.1. Sueño lento o noREM


En el sueño lento o noREM, se distinguen cuatro fases en las que a la vez aparecen nuevos
registros que definen la caracterización de las fases en que aparecen:
• Fase I, son características las ondas θ y la presencia de ondas α, es una fase breve de no

62
más de unos 10 minutos, en el primer ciclo de sueño, que lógicamente da paso a la siguiente
fase.
• Fase II, es una fase de mayor duración que la I, aproximadamente dura unos 15 minutos,
y en la que aparecen los denominados husos de sueño y los complejos K, que viene a ser las
características EEG que garantizan la presencia del sueño lento.
Los husos de sueño son pequeñas ráfagas de ondas de una frecuencia entre 12 y 14 Hz,
que aparecen sistemáticamente de 1 a 5 veces por minuto. Son por tanto ondas conjuntadas, se
las denomina trenes por la agrupación de ondas como los vagones, no son exclusivas de la fase
II porque también pueden aparecer en las otras fases, pero son típicas de la II; para algunos
autores los husos son signos de auténtica desconexión del cerebro con el medio externo, y a
medida que nos vamos haciendo mayores disminuyen los husos de sueño lo que coincide con
un mayor número de despertares con un tiempo de sueño menor y de menor calidad.
Los complejos K son ondas repentinas, ondas pico, mantienen una frecuencia muy corta
pero aumenta considerablemente su amplitud, son ondas exclusivas de la fase II y su ausencia
viene a considerarse como si no hubiéramos tenido sueño lento, aparecen espontáneamente en
no más de una por minuto; en algunas ocasiónes parecen aparecer coincidiendo con algún
estímulo, sobre todo acústico, inesperado.
• Fase III, donde la característica principal es la aparición de ondas δ que se van alternando
y sucediendo con las ondas θ, vuelve a ser una fase de mayor duración, aproximadamente 20
minutos y la diferenciamos de la fase IV por la proporción de las ondas δ presentes, que vienen
a ocupar entre el 20 y el 50% del registro.
• Fase IV, es la más larga de las 4 fases, se mantiene por encima de la media hora,
prácticamente unos 45 minutos, su característica primordial es que las ondas δ ocupan más de
un 50% del registro y la consideración que hacemos de la misma es que se corresponde con el
sueño profundo, entendido este por la dificultad del despertar a partir de las aferencias
estimulares; es así que en el caso de despertar a una persona en Fase IV por el motivo que
fuera, una vez despierta se muestra aturdida y confusa, y por la enorme sincronización de la
actividad de las neuronas cerebrales, parecen ponerse de acuerdo en la génesis de los registros
electrofisiológicos.

2.3.2. Sueño paradójico o sueño REM


El sueño REM es un estado caracterizado por una actividad cortical rápida con atonía
muscular y movimientos oculares rápidos, cuya conducta asociada a la activación cerebral es
la actividad onírica. Durante esta etapa las neuronas de la corteza motora descargan
rápidamente y generan patrones motores que tratan de mover el cuerpo pero sólo lo logran con
los músculos de los ojos, el oído interno y los esenciales para la respiración. Es la
continuación de la fase IV del sueño lento y aparece repentinamente con una total
desincronización de la actividad cerebral, hay una profunda pérdida del tono muscular y se le
denomina también sueño paradójico porque manteniendo una importante actividad cerebral
igual que en la vigilia, el cuerpo está prácticamente paralizado.

63
Presenta como una característica propia la aparición de un registro de ondas muy
particular y concreto que son las ondas pontino genículo occipitales, denominadas ondas PGO,
que son breves ráfagas fásicas de actividad electrofisiológica que se originan en la
protuberancia, se dirigen al núcleo geniculado lateral del tálamo y de ahí a la corteza occipital
primaria, son ondas punta de mayor amplitud y que sólo se registran a partir de la implantación
de electrodos en el núcleo geniculado lateral.
Sin embargo, es durante el sueño REM donde tienen lugar los sueños, propiamente
dichos, es decir, la actividad onírica es muy rica y se presenta estructurada, incluso si te
despiertas, eres capaz de recordarla, cosa que no ocurre con la experiencia onírica del sueño
lento, ocurre también que algunos sueños que realmente al despertar consideras que son
gratificantes, al tratar de recordarlos, en particular para contarlos, se pierde la continuidad y se
van olvidando los detalles.
Los ciclos regulares de sueño REM sugieren la existencia de un mecanismo cerebral que
controle la alternancia entre el sueño noREM y el sueño REM, lo normal es que el sueño
REM vaya precedido de un sueño de ondas lentas y se continúen con un sueño de ondas lentas,
ya que hay un período refractario después de haber expresado un estadio REM, es decir, no
puede volver a repetirse de una manera continua.
Por otra parte durante el sueño paradójico nos paralizamos, por tanto las neuronas
motoras craneales y espinales están fuertemente inhibidas, y el flujo sanguíneo cerebral y el
consumo de oxígeno aumenta. Es muy interesante y práctico para la clínica que durante el
sueño REM se produce une erección involuntaria en el hombre y un aumento de las
secreciones vaginales en la mujer.

2.4. Actividad mental durante el sueño


Muchas personas afirman que no sueñan nunca y que la experiencia onírica es una
excepción y casualidad ligada a algún momento importante de la vida cotidiana, y esto no es
así, el cerebro mantiene una actividad durante el sueño cuyo resultado son lo que
denominamos sueños o experiencias oníricas, lo que ocurre es que nuestro estado consciente
es muy diferente al de la vigilia y lo normal es que lo que podemos procesar no lo
consolidemos y por tanto no pueda ser recordado, de hecho es necesario no despertar en
función del tiempo, sino un despertar explícito en un estadio de sueño para que la persona
confirme que estaba soñando. Desde luego no son las mismas condiciones en sueño lento que
en sueño paradójico y por tanto la información que pueden transmitir es muy diferente. En el
sueño lento, decimos que los sueños son en blanco y negro, son difusos, burdos y
monotemáticos, sin ninguna estructura y lo más concreto que nos pueden transmitir es la
sensación de angustia, temor o miedo que les ofrecía el sueño, es la sensación propia de la
descripción de lo que conocemos como una pesadilla.
Sin embargo en sueño REM, las condiciones cerebrales son similares a las de vigilia y los
sueños decimos que se presentan en color, están estructurados, los intervinientes son
conocidos y se pueden contar, como decíamos antes se desdibujan los detalles del sueño tan
vívido y tan real una vez despertado.

64
El sueño REM es imprescindible en el almacenamiento de la memoria a largo plazo. El
sueño es importante para la plasticidad neuronal y la memoria, incluyendo la adquisición,
consolidación y recuperación de la misma.
Los eventos moleculares y bioquímicos que ocurren durante el período de
postentrenamiento son cruciales para la consolidación de la memoria a largo plazo, por
ejemplo la vía de la proteinkinasa A está activada inmediatamente después del entrenamiento.
Esto significa que se induce la expresión de genes y la síntesis de proteínas.
La acción de la acetil colina (Ach) sobre los receptores muscarínicos (M) es importante
para el almacenamiento de la memoria. La formación de adenosín monofosfato cíclico
(AMPc) por activación de los receptores M2 y M4 estimula la proteinkinasa A, lo cual apoya
la idea de que el sueño REM ayuda a la consolidación de la memoria.
Otra característica del sueño REM es la disminución de los niveles de serotonina (5-HT)
en el hipocampo, lo cual parece ser importante para la modulación de la función hipocampal.
La administración post-entrenamiento de un agonista del receptor 5-HT1A provocaría
amnesia, mientras que un antagonista facilitaría la memoria.
Freud consideraba que el contenido de los sueños estaba determinado por experiencias
diurnas que gatillaban la emergencia de memorias relacionadas. Si los sueños dependen
realmente de las experiencias recientes y consisten en la activación de la memoria episódica,
se podría sugerir que habría un ensamble de fragmentos discretos e incompletos de memorias
narrativas para crear los nuevos sintéticos escenarios de los sueños y esto no ocurre al no
haber acceso a memorias episódicas durante los sueños.
Los sueños REM y noREM representan distintos estados de conciencia, en los que las
tasas de actividad alucinatoria se incrementan exponencialmente cuando los sujetos pasan de la
vigilia, al sueño noREM, alcanzando su máximo nivel en el sueño REM. Hay una falta total de
conocimiento autorreflexivo. Hay una incapacidad manifiesta de controlar la acción del sueño
voluntariamente y un total empobrecimiento del pensamiento analítico. Estos déficits
cognitivos conforman lo que Hobson caracteriza como “delirio normal” de los sueños, ya que
comparten las siguientes características con el delirio como síndrome clínico:
• Alucinosis visual
• Desorientación
• Pérdida de memoria
• Confabulación
Esto de alguna manera viene a indicarnos que aunque son imprescindibles los sueños en sí
mismos y como proceso mental, son ilógicos, la memoria es muy deficiente y no digamos de
las más representativas funciones superiores; sin embargo y al mismo tiempo son
profundamente emocionales y sociales, involucrando elementos emocionales perceptivos y
motores.

2.5. Significado biológico del sueño

65
Se puede considerar el sueño como una respuesta adaptativa, dado que es una conducta
inexorable a la que no nos podemos oponer por muy firmes que sean nuestras decisiones.
Tiene que tener al menos un significado de utilidad, seguramente que en los animales diurnos y
también en los nocturnos por sus diferentes capacidades el sueño puede ser entendido como
un período de evitación de peligros, acosos o depredadores, y además se puede considerar
como un período de preservación de energía y capacidad física, puesto que se trata de
realizarlo en las mejores condiciones posibles, se busca el lugar donde refugiarse de las
inclemencias del tiempo, se busca el cobijo para no sufrir los cambios de temperatura, es
decir que en el reino animal no se duerme en cualquier lugar.
En el hombre no es tanto la seguridad sino el proceso restaurador para paliar los efectos
del desgaste durante la vigilia y no es una restauración física sino mental, es decir que el sueño
no parece estar muy relacionado con el ejercicio, aunque el gasto energético ante la
disminución del metabolismo basal es un hecho, tanto o más cuanto que interesa a una de las
estructuras más poderosas de nuestra organización, que es la músculo-esquelética. La propia
disminución de la temperatura corporal es un índice incuestionable de ahorro energético. Está
claro que las dificultades que tenemos para despertarnos durante el sueño y en particular
durante el sueño lento es para considerar que nuestro cerebro se encuentra descansando.
Si la principal función del sueño de ondas lentas es permitir que el cerebro descanse y se
recupere de las actividades diarias, nos podemos plantear que un aumento en la actividad
cerebral durante la vigilia debe originar una mayor necesidad de sueño lento y parece ser que
esto es así puesto que las tareas mentales exigen un incremento en el metabolismo cerebral
que va acompañado de un mayor flujo sanguíneo con el fin de abastecer de nutrientes,
especialmente glucosa y oxígeno, para garantizar la actividad cerebral especialmente de la
corteza y particularmente de los lóbulos frontales y de hecho en el sueño aparece la mayor
profusión de ondas δ en los lóbulos frontales.
Teniendo en cuenta que la mayor actividad metabólica cerebral lleva consigo un aumento
de la temperatura esta interrelación se establece como muy interesante.
Como mejor podemos entender la anterior aseveración es analizando qué nos ocurre si
nos privamos de sueño; lo primero que nos ocurre es que presentamos una vigilia somnolienta,
estamos tremendamente cansados y nuestra capacidad de respuesta es lenta y comprometida.
La privación de sueño deteriora las funciones cognitivas de la siguiente vigilia y afecta
intensamente a nuestro estado de ánimo, nos quejamos de todo y si la privación se mantiene,
es normal que se tengan distorsiónes sensitivas, perceptivas e incluso alucinatorias.
La privación de sueño REM lo primero que ofrece es un efecto de rebote, cuando
despertamos a una persona en la transición del sueño lento al sueño paradójico, presenta un
efecto de rebote que en cuanto se le permita dormir va a invadir el tiempo desajustando los
tiempos en la sucesión de las bases, incluso si se intensifica la privación, el efecto de rebote
del sueño REM puede invadir la propia vigilia del sujeto, situación que ha sido muy
considerada en la explicación de algunas de nuestras grandes patologías mentales, en particular
las psicosis.
Con la privación de sueño REM se impide la consolidación de las informaciones de
contenido emocional y se bloquea la integración de las conductas aprendidas, se ha visto en el

66
laboratorio que la privación de sueño REM realizada después de una sesión de entrenamiento,
deteriora el aprendizaje, especialmente si se trata de tareas complicadas, es decir, que hay una
clara afectación de los procesos de memoria.
Luego el sueño REM facilita los cambios cerebrales que ocurren durante la vigilia, con la
incorporación de toda la información aferente que nos ofrece el medio y es el sueño en su
conjunto la condición clave de la conformación de la plasticidad cerebral; es seguro que la
evolución del tiempo de sueño, que es prácticamente completo en el recién nacido y que es
mínimo en la persona mayor, se corresponda con la necesidad de desarrollo y plasticidad
neuronal.

2.6. Mecanismo neuronal de la alternancia REM/noREM


Se cree que el aumento de descarga de las neuronas colinérgicas pontinas es el
mecanismo que induce el sueño REM. Las mismas neuronas que controlan las fases del sueño
son las que activamente inhiben las neuronas motoras, previniendo que la actividad motora
descendente se exprese como movimiento real.
No está totalmente claro el inicio del sueño noREM, pero se observa una disminución
general en las tasas de descarga de la mayoría de las neuronas modulatorias del tallo cerebral
(NA, 5-HT y Ach). El sueño noREM está caracterizado por ondas delta lentas, en particular en
sus estadios 3 y 4.
La alternancia ultradiana (ciclos menores de 24 horas) REM/noREM se produce por
interacción de las neuronas aminérgicas, serotoninérgicas y colinérgicas de la unión
mesopontina: las generadoras del sueño REM de la formación reticular pontina son excitadas
postsinápticamente por Ach, que incorporan su actividad a través de la estructuras A,
noradrenérgicas, tronco encefálicas a excepción del punto de partida que es el núcleo del
tracto solitario, que sigue encadenado a las estructuras B, serotoninérgicas, en consonancia
con la oscilación del marcapasos del ritmo biológico; a su vez, las células noREM, de la
formación reticular pontina son excitadas postsinápticamente por Ach, que incorporan su
actividad a través de las estructuras B, serotoninérgicas.
Luego presentamos durante el sueño dos tipos de episodios completamente diferentes:
uno que es el denominado sueño REM, en el que la actividad cerebral mantiene las
proyecciones típicas de la vigilia, con desincronía y ondas β de gran frecuencia y escasa
amplitud, y otro episodio que es el sueño noREM en el que a su vez vamos a poder observar
diferentes fases.
Los signos característicos del sueño REM son generados por redes neuronales, lo cual
resulta de cambios en la actividad de poblaciones neuronales ejecutivas en la unión
mesopontina cuyo resultado neto es una fuerte activación tónica y fásica de la formación
reticular del tallo cerebral y de neuronas de relevo sensorio-motoras durante el sueño REM
(Ver cuadro 2.1).
Los signos característicos son:
1) Activación del electroencefalograma (EEG), con ondas β: resulta de un incremento

67
tónico de las tasas de descarga de neuronas reticulares y tálamo-corticales.
2) Ondas ponto-genículo-occipitales (PGO): son potenciales fásicos que se registran
simultáneamente en la protuberancia, cuerpo geniculado lateral del tálamo y corteza occipital.
3) Movimientos oculares rápidos: resultan de las descargas fásicas de células reticulares
y vestibulares, que excitan directamente a las neuronas oculomotoras.
4) Ritmo theta: Actividad neural rítmica con frecuencia de 4-8 Hz que aparece a partir
de ritmos EEG irregulares del hipocampo y resulta de influencias mediadas por los núcleos
septales y diencefálicos.
5) Atonía muscular: resulta de la inhibición tónica postsináptica de las células del asta
anterior de la médula por la formación reticular bulbo pontino que en su proyección
descendente emplea neuronas glicinérgicas inhibitorias.

Sueño paradójico o sueño REM Sueño de ondas lentas o noREM


Desincronización del EEG Sincronización del EEG
Ausencia de tono muscular Tono muscular moderado
Movimientos rápidos de los ojos Movimientos de los ojos lentos o
nulos
Erección de pene o secreción vaginal Ausencia de actividad genital
Ondas PGO Ausencia de ondas PGO
Sueños de tipo narrativo Sueños burdos sin estructura
Cuadro 2.1. Características principales del sueño REM y noREM

Durante la vigilia, la actividad orexinérgica excita las neuronas noradrenérgicas,


histaminérgicas y serotonérgicas, dando lugar a una gran actividad cortical y estado de alerta.
El sueño noREM se caracteriza por una menor actividad de la mayoría de los aferentes
subcorticales. Finalmente, durante el sueño REM la baja actividad orexinérgica resulta en la
desinhibición de las neuronas colinérgicas facilitadoras del sueño REM (Ver cuadro 2.2).
1) Neurotransmisores que aumentan la descarga de las neuronas REM: acetilcolina,
aminoácidos excitatorios.
2) Neurotransmisores que suprimen la descarga de las neuronas REM: interacciones
inhibitorias noradrenérgicas, serotonérgicas y colinérgicas (autorreceptores).
También intervienen otros neurotransmisores como el GABA, el óxido nítrico (NO) y los
neuropéptidos que contribuyen a la neuromodulación de estas interacciones.

68
Cuadro 2.2. Diferentes características neuroquímicas

2.7. Otros neurotransmisores y el sueño REM/noREM


También otros neurotransmisores, como la histamina, modulan la oscilación REM/
noREM. Éste es un neurotransmisor de un sistema de alerta que se origina en las neuronas del
núcleo tuberomamilar del hipotálamo. Su descarga, igual que las neuronas 5-HT y NA, es
mínima durante el sueño REM.
En contraste, la descarga de neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra y del área
tegmental ventral parecerían no variar entre las etapas REM/noREM, sugiriendo que los
efectos de la DA sobre el sueño deberían ser mediados por sus interacciones con otros
sistemas de neurotransmisores. Sin embargo, la neurotransmisión dopaminérgica puede
influenciar tanto los ciclos REM/noREM como los ciclos sueño-vigilia. Por ejemplo, el
aumento de la vigilia y la prevención del sueño por el uso de psicoestimulantes y los agonistas
dopaminérgicos son la base para su uso en el tratamiento de la narcolepsia y la somnolencia
asociada con estados hipodopaminérgicos como el Parkinson.
Los efectos de las drogas dopaminérgicas sobre el sueño REM son más complejos
dependiendo de la dosis usada y el subtipo de receptor que es activado e incluye tanto la
supresión como el incremento del sueño REM.

69
Se ha sugerido que debe existir un sistema dopaminérgico mesotalámico en el que
colaterales de las neuronas dopaminérgicas nigroestriadas contacten con núcleos talámicos
motores y límbicos, vinculando los sistemas dopaminérgicos mesoestriados con los sistemas
talámicos ascendentes de alerta.
El GABA también influencia el ciclo REM/noREM. La inhibición GABA facilita e inhibe
el sueño REM; tiene pues, efecto bifásico. La facilitación resulta de la inhibición de NA y 5-
HT inhibitoria. Pero el GABA también inhibe a las neuronas colinérgicas mesopontinas
generadoras de las ondas PGO.
El glutamato interactúa con neuronas colinérgicas para generar el aumento exponencial
de la actividad de la formación reticular bulbo pontina que se asocia con el inicio del sueño
REM. Las neuronas glutamatérgicas de la protuberancia excitan a las neuronas glicinérgicas y
gabaérgicas bulbares que median la inhibición de las neuronas somáticas motoras productoras
de la atonía muscular en el sueño REM.
Por su parte, el óxido nítrico (NO) producido por las neuronas colinérgicas mesopontinas
funcióna primariamente como mensajero intercelular pudiendo aumentar la vasodilatación
capilar y la liberación sináptica de neurotransmisores como la Ach, lo que ayuda a mantener el
estado de sueño REM. Los efectos vasculares del NO mantienen la excitabilidad colinérgica y
la activación ascendente, e intervienen en los cambios en el flujo sanguíneo cerebral durante el
sueño REM.
Finalmente neuropéptidos como el polipéptido vasoactivo intestinal (VIP), se cree que
regulan el ciclo REM/noNREM.

2.8. Interacciones histamina-GABA y el comienzo del sueño noREM


En el área preóptica del hipotálamo existen neuronas que producen GABA, cuya actividad
es proporcional a la cantidad de tiempo ocupada por el sueño. Esta área consta de dos
subregiones caracterizadas por patrones diferenciales de distribución neuronal.
La zona compacta proyecta al núcleo histaminérgico tuberomamilar y selectivamente
promueve el sueño noREM, y la subregión difusa; por contraste, proyectan a los sistemas de
alerta aminérgicos ascendentes del tallo cerebral y promueven el sueño REM.
El sistema de alerta (arousal) histaminérgico se origina en el TMN e inerva todo el
diencéfalo y las regiónes del tallo cerebral involucradas en el control de estados conductuales.
Estas neuronas histaminérgicas descargan en relación a los estados de conducta con un patrón
similar a las neuronas aminérgicas (NA y 5-HT) del tallo cerebral bajo, cambiando su output
con un patrón noREM.
Este componente celular del hipotálamo participa de un sistema aminérgico de
incremento del estado de vigilia, que involucra 5-HT, NA e histamina inhibiendo el preóptico
(Ver figura 2.2).
En el hipotálamo existe entonces un sistema promotor de sueño (anterior) y otro que
promovería el estado de vigilia (posterior). Los neuromoduladores promotores de vigilia, NA,
5-HT y Ach inhiben a las neuronas del preóptico que son las promotoras del sueño. Las

70
neuronas histaminérgicas se localizan en los núcleos mamilares con una inhibición recíproca
con las neuronas gabaérgicas del preóptico.

Figura 2.2. Áreas troncoencefálicas implicadas en la regulación del sueño. Fuente: Modificado de N.
Carlson, Fisiología de la conducta, (1993). Ariel, Barcelona.

2.9. Control químico del sueño


De momento no se han identificado sustancias endógenas que sean promotoras del sueño,
sin embargo hay un gran número de sustancias exógenas que afectan tanto al sueño como a la
vigilia, de ahí el propio capítulo de este manual dedicado a sedantes, hipnóticos y somníferos
así como la salvedad que mencionábamos anteriormente en la que de una manera artificial
situábamos en otros capítulos como los tranquilizantes y los ansiolíticos.
De hecho las benzodiacepinas que se utilizan como ansiolíticos también pueden ser
empleadas como sedantes pues promueven, inducen e incluso mantienen el sueño; lo más
sorprendente de esta categoría de fármacos es que en nuestra organización neuronal
presentamos receptores endógenos para las benzodiacepinas, es decir, constituimos ligandos
específicos de unión a los receptores de membrana que reconocen de una manera específica a
las benzodiacepinas y sin embargo nosotros no las sintetizamos. En realidad no son unos
receptores exclusivos sino que aparecen en un lugar de los receptores GABA A. Es un caso

71
muy similar al de los receptores endógenos para los opiáceos.
Un segundo grupo de fármacos como son los analgésicos y antiinflamatorios como la
aspirina y el ibuprofeno reducen la temperatura corporal y dificultan el sueño, desde luego que
este efecto debe ser indirecto y es seguro que es a través de su acción sobre la temperatura
corporal. En este sentido no nos sorprende el sopor y el mantenimiento que realizamos
cuando tenemos fiebre.
La glucosa como sabemos es el principal sustrato energético de la neurona y la glucosa la
almacenamos en forma de glucógeno pues el metabolismo del glucógeno aumenta los niveles
de la adenosina un nucleótido que es neuromodulador con efectos inhibitorios en el SNC y su
acumulación produce un importante aumento en la presencia de ondas δ durante el sueño
siguiente a su aumento.

2.10. El sistema orexina/hipocreatina del hipotálamo lateral


Las orexinas, también llamadas hipocreatinas, son los nombres comunes puestos a un par
de hormonas neuropeptídicas excitantes que fueron simultáneamente descubiertas por dos
investigadores en cerebros de rata.
Los dos péptidos en cuestión (Orexina-A y -B, o Hipocreatina -1 y -2) son producidos
por una única proteína precursora. La orexina-A/hipocreatina-1 contiene 33 aminoácidos y
tiene dos puentes disulfuro, mientras que la orexina-B/hipocreatina-2 está formada por una
cadena lineal de 28 aminoácidos. Estos péptidos son producidos por una muy pequeña cantidad
de células en el hipotálamo lateral y posterior, y envían sus proyecciones a todas partes del
cerebro. También proyectan a distintas regiones troncoencefálicas y medulares, afectando a
áreas implicadas en la función cardiovascular y en la regulación sueño vigilia.
Los péptidos de orexina se ligan a los dos receptores acoplados a proteínas G, OX1 y
OX2. La orexina-A se liga en ambos receptores OX1 y OX2 con la misma afinidad, mientras
que la orexina-B se liga principalmente con la OX2, y presenta poca afinidad con el receptor
OX1. Inicialmente se pensó que el sistema orexina/hipocreatina estaba implicado en la
estimulación de la toma de alimentos al comprobarse que su administración central
incrementa la ingesta de los mismos y paralelamente se comprueba que estimula el insomnio y
el gasto energético.
Parecen, por tanto, ser responsables de la integración entre la capacidad metabólica y el
soporte de la actividad, es decir que intervienen en determinar si un animal debe estar dormido
o despierto y activo. Las neuronas orexina/hipocreatinas excitan fuertemente varios núcleos
cerebrales que juegan un importante papel en la estabilización del insomnio y del sueño, cómo
son los sistemas de neurotransmisión dopaminérgicos, noradrenérgicos, histaminérgicos y
colinérgicos.
El descubrir una mutación del receptor de la orexina/hipocreatina que causaba narcolepsia
en perros abrió el camino de su implicación en la regulación del sueño. La carencia en el gen
de la orexina producida por knockout genético en ratones también causó narcolepsia. La
administración central de la orexina-A/hipocreatina-1 promueve fuertemente el insomnio,

72
aumenta la temperatura corporal, la locomoción y genera un fuerte incremento en el gasto de
energía. La privación de sueño también aumenta la transmisión de orexina-A/hipocreatina-1.
En los humanos, la narcolepsia está asociada con una variante específica del complejo de
los antígenos leucocitarios humanos (HLA). Por otro lado, un amplio análisis de genoma
mostró que, además de la variante HLA, la narcolepsia humana también exhibe una mutación de
los receptores de linfocito T, lo que no quiere decir que el sistema autoinmunitario ataque y
destruya las neuronas del sistema de hipocreatina, lo que definiría un trastorno autoimmune.
Muchos pacientes con narcolepsia tienen niveles reducidos de hipocreatinas en el líquido
cefalorraquídeo y no tienen neuronas productoras de hipocreatina en su hipotálamo.
Es probable que la acción de la hipocreatina por excitación de neuronas colinérgicas y
neuronas monoaminérgicas suprima el sueño de ondas lentas. Es decir que el sistema de
hipocreatina mantiene el estado de vigilia y suprime la entrada al sueño REM. El sistema
orexinérgico del hipotálamo lateral es un importante sistema de neurotransmisión que
interviene en el control de los estados conductuales y fue identificado en la búsqueda de las
bases genéticas de la narcolepsia. Las neuronas orexinérgicas del hipotálamo lateral y medial
proyectan densamente al locus ceruleus, desde el que las estructuras A generan la actividad
cortical y subcortical propia de la vigilia. Por tanto el sistema orexinérgico previene las
transiciónes de vigilia a sueño fuera de tiempo.
La orexina puede también inhibir indirectamente las neuronas promotoras del sueño por
excitación de neuronas inhibitorias en el hipotálamo preóptico. Durante el sueño noREM, la
inhibición mediada por GABA de los núcleos orexinérgicos y aminérgicos por parte de las
neuronas del preóptico causa una disminución global de la actividad cortical. Durante el sueño
REM, la inhibición de los núcleos aminérgicos del tallo cerebral bloquea su excitación por
orexina, pero permite la excitación orexinérgica de los sistemas colinérgicos del tallo
cerebral. Esto complementa la desinhibición de estas células colinérgicas por la inhibición
aminérgica disminuida. La liberación de estas células de la inhibición aminérgica parece ser
que contribuye a los ataques súbitos de sueño REM en la narcolepsia, lo que se conoce como
cataplejía (Ver figura 2.3).

73
Figura 2.3. Interacción de áreas y neurotransmisores en la regulación del sueño

Los niveles de hipocreatina fluctúan con el ritmo circadiano y son máximos durante la
vigilia, sugiriendo su función como oponente del sueño. Su aumento durante la vigilia
establece una regulación paralela a la que anteriormente discutíamos con la melatonina y va
estableciendo la necesidad de dormir (Ver figura 2.4).

74
Figura 2.4. Papel del hipotálamo en la regulación del sueño

2.11. Conceptos psicoanalíticos y aproximación neurocientífica


Hacia 1950 las interpretaciones del contenido de los sueños basadas en la teoría de la

75
mente y el clásico estudio de Sigmund Freud sobre “La interpretación de los sueños” (1900–
1901) alcanzaron su pico máximo y las asociaciones libres con imágenes oníricas son
utilizadas como guías para el descubrimiento de las memorias olvidadas de experiencias
traumáticas que ocurren en la edad temprana.
Freud, al considerar el importante papel que las mismas generan en la patogénesis de los
síntomas neuróticos y los trastornos clínicos relacionados, atribuye un importante papel
terapéutico al proceso de recuperar estas memorias reprimidas al ámbito de la conciencia
reflexiva. Al estudiar los mecanismos de producción del sueño REM se demuestra que la
disminución aminérgica y el predominio colinérgico que caracterizan esta etapa del sueño son
generados desde las estructuras pontinas.
Durante el sueño REM, el cerebro se encuentra en un estado altamente activo, en el cual
las ondas PGO estimulan estructuras superiores y centros corticales del cerebro anterior,
produciendo movimientos oculares rápidos y activando aleatoriamente las cortezas asociativas
en las cuales las memorias son guardadas. Dado que las imágenes y experiencias oníricas son
aleatoriamente generadas, no poseen en sí mismas, ni son fuente, de significado. Para darle
sentido al sueño, el soñador al despertar compone la historia, esto es, la compagina, para darle
aunque sea un mínimo sentido.

2.12. Sedantes, hipnóticos y somníferos


2.12.1. Introducción
Un sedante es una sustancia química que deprime la actividad del sistema nervioso central
(SNC), y cuyo resultado se hace patente incrementando la tranquilidad, la calma, la relajación,
y el sueño. Por otra parte reduce la ansiedad, la euforia, disminuye el juicio crítico y retarda
los reflejos. Se suele conocer el sedante como tranquilizante, ansiolítico, somnífero, relajante
e hipnótico. En realidad son depresores del SNC, lo que ocurre es que este término es tan
ambiguo como que muchos fármacos, alcaloides, drogas y medicamentos pueden tener un
efecto depresor del SNC y esto hace muy difícil mantener la clasificación como tales; por
tanto vamos a acotar la terminología con algunas consideraciones más bien artificiales pero
seguramente clarificadoras en su diferenciación.
En primer lugar separamos los ansiolíticos, por su especificidad terapéutica en la
ansiedad, si bien hemos de reconocer que son de hecho los más prescritos como sedantes y
somníferos, y han sustituido a los clásicos sedantes, hipnóticos y somníferos, pero vuelvo a
recalcar la separación artificial para encuadrarlos como ansiolíticos; nos referimos a las
benzodiacepinas que van a ocupar un capítulo independiente (ver capítulo 4). En segundo lugar
le asignamos el término tranquilizante a los antipsicóticos y analgésicos, aunque sigan siendo
también tranquilizantes las benzodiacepinas y los históricos y clásicos sedantes, hipnóticos y
somníferos.
Aun así nos quedamos como sedantes, hipnóticos y somníferos con un heterogéneo grupo
con una enorme cantidad de sustancias, con la curiosa condición de que una misma sustancia
ofrece un efecto, sedante, hipnótico o somnífero de acuerdo con la dosis ingerida y que en

76
términos generales significa duplicar la dosis sedante o triplicarla para producir efectos
hipnóticos o somníferos. Por otra parte cabe señalar que han constituido por su uso, sobre
todo en el pasado siglo, las cifras más elevadas de prescripción y autoadministración
farmacológica.
En general, los fármacos sedantes-hipnóticos pertenecen a un grupo de agentes que
deprimen el SNC en una forma relativamente no selectiva, dependiente de la dosis,
produciendo calma o somnolencia progresiva, sueño, inconsciencia, anestesia quirúrgica,
coma y depresión fatal de la respiración y de la regulación hemodinámica.
Comparten estas propiedades con un gran número de sustancias químicas, incluyendo los
alcoholes alifáticos, especialmente el etanol. Los depresores del SNC también incluyen los
anestésicos generales y ciertos agentes sedantes-hipnóticos.
Normalmente una misma sustancia va a ofrecer un efecto sedante, hipnótico o somnífero
de acuerdo con la dosis ingerida, que en términos generales responde a un aumento doble o
triple.
Los sedantes se emplean cuando cualquier persona tiene dificultades para conciliar el
sueño, unos altos niveles de ansiedad sin posibilidad de controlar los mismos, y también
cuando estos niveles se encuentran ligados a situaciones altamente estresantes,
desequilibrantes y dolorosas.
Un fármaco sedante disminuye la actividad, modera la excitación y calma a quien lo
recibe. Un fármaco hipnótico produce somnolencia y facilita la aparición y el mantenimiento
de un estado de sueño que se asemeja al sueño natural en sus características
electroencefalográficas y desde el cual el receptor puede ser despertado con facilidad; en
ocasiónes el efecto se llama hipnosis, pero el sueño inducido por los fármacos hipnóticos no
se asemeja al estado pasivo inducido artificialmente de sugestión, llamado también hipnosis, y
un somnífero lo consideramos como el fármaco típicamente inductor y mantenedor del sueño,
en particular del sueño de ondas lentas.
Los sedantes, no resuelven el problema en sí, sino que son un auxiliar terapéutico más, y
tienen un planteamiento mas sintomatológico y paliativo que lo que podríamos considerar
como curativo, de ahí que pueda ser considerado sedante cualquier fármaco específico, contra
cualquier trastorno, que ejerce sus efectos correspondientes, hasta el punto de que en
numerosas ocasiones el propio efecto placebo de una sustancia inocua tiene la consideración
de sedante por parte del receptor.

2.12.2. Historia
Desde la Antigüedad se han utilizado diversas pociones, particularmente de alcaloides y
nutrientes naturales, para la sedación y la hipnosis así como para inducir el sueño. El primer
agente introducido específicamente como sedante y poco después como hipnótico fue el
bromuro de potasio, a mediados del siglo XIX, y antes de terminar el siglo se incorporan por
su uso otros cuatro sedantes: el hidrato de cloral, el paraldehído, el uretano y el sulfonal.
Los bromuros han tenido una larga utilización pues unido a su eficacia está su bajísimo

77
coste, lo que parece empujó a su uso más de forma colectiva que personal, de tal manera que
parece constituir parte del desayuno de cuarteles e internados, particularmente religiosos al
combinar con su acción sedante una importante inhibición sexual, lo que desde luego es una
garantía por evitación de la conducta sexual de soldados y alumnado. Su poder adictivo y sobre
todo sus efectos hepatotóxicos lo retiran del mercado ya muy avanzado el siglo XX.
El cloral se presenta como el primer analgésico no opiáceo y es lanzado por los
fabricantes como un fármaco, inocuo y milagroso, útil para prácticamente todas las afecciones
donde era indicada la morfina; se presenta por tanto como un sustitutivo de los opiáceos, lo
que le hace popular y que gane consumidores. Sin embargo pronto es abandonado ante los
perjuicios físicos y mentales que genera en sus usuarios, algunos tan ilustres como el propio
Nietzsche.
Aparece también el paraldehído (Ver figura 2.5) mucho menos destructor que el cloral.

Figura 2.5. Fórmula del paraldehído

El paraldehído goza de propiedades hipnóticas iguales, si no superiores, a las del cloral,


es muy inestable; fácilmente se transforma en acético, siendo difícil saber si ha tenido lugar
esta transformación, porque el paraldehído es, por sí mismo, ácido.
Para conservar y retardar su transformación en ácido acético es bueno hacer una
disolución 1/10 en agua y al contrario de lo que sucede habitualmente, es más soluble en frío
que en caliente. Tiene un gusto aromático, que recuerda el del aldehído y es mucho menos
irritante que el cloral. Produce sueños agradables y el despertar es tranquilo, si bien el
consumidor sufre en el momento de su administración una ligera embriaguez. Tiene como
inconveniente el que los usuarios exhalan todo el día un olor comparable al de los
embriagados, precisamente porque una buena parte de su excreción es pulmonar. En resumen,
el paraldehído, como hipnótico, es superior a la morfina y al cloral, es eficaz como

78
anticonvulsivo y expectorante; pero es inferior considerado como analgésico y anestésico. Se
ha empleado como casi todos hasta los años 60 del s. XX.
El barbital sintetizado por Adolf von Bayer, al condensar la urea con el ácido malónico,
fue introducido en 1903 y el fenobarbital en 1912. Su éxito impulsó la síntesis de barbitúricos
y prueba de ello es que se llegan a registrar más de 2.500 fórmulas con el mismo origen, de
los cuales alrededor de 50 se distribuyeron comercialmente. Los barbitúricos se utilizaron de
forma dominante hasta la década de los sesenta, del siglo XX.
La introducción de la clorpromacina y del meprobramato al comienzo de la década de los
50 con sus efectos tranquilizantes, junto con el desarrollo de nuevos métodos para evaluar los
efectos de los fármacos sobre el comportamiento, prepararon el escenario para la síntesis del
clordiacepóxido introducido en la medicina clínica en 1961, que dio inicio a la era de las
benzodiacepinas. Las benzodiacepinas reemplazaron rápidamente a la mayoría de los fármacos
sedantes-hipnóticos que se habían empleado hasta entonces; paulatinamente fueron cayendo en
desuso tanto los agentes denominados barbitúricos como los no barbitúricos. En general,
estos agentes, y de forma especial los barbitúricos, presentan escaso margen de seguridad en
caso de sobredosificación así como alto riesgo de abuso y de adicción. Por otra parte, el
efecto depresor central y la escasa eficacia en general los convierten en alternativas poco
deseables frente a las benzodiacepinas, mucho más seguras.

2.12.3. Dependencia de los sedantes


Como todo medicamento psicotrópico, pueden causar dependencia física y psicológica
cuando se usan demasiado tiempo, o cuando se exceden las dosis recomendadas y terapéuticas.
El uso continuado de barbitúricos se caracteriza por presentar tolerancia y dependencia. La
tolerancia se instaura generalmente a las 4-5 semanas del inicio del consumo y lleva consigo
la necesidad de aumentar entre 2 y 4 veces la dosis sedante, por tanto, entre 4 y 8 veces la
dosis hipnótica.
Los sedantes tienen un alto potencial de tolerancia y adictividad tanto física como
psíquica. En el caso de los barbitúricos, los síndromes de abstinencia son graves, de hecho son
semejantes en morbilidad y mortalidad a la abstinencia de alcohol en alcohólicos. La
suspensión súbita de barbitúricos puede producir ataques epilépticos graves e incluso
mortales, aunque la reacción abstinente puede retrasar su aparición una o dos semanas después
de la interrupción del consumo.
La aparición de la tolerancia no modifica los límites de las dosis letales, de tal manera
que al ir en aumento los consumos se van reduciendo los márgenes de seguridad para el
usuario. Para que se desencadene el síndrome de abstinencia bastan cuatro semanas de usar a
diario dosis altas y seis semanas con dosis medias. Entre sus síntomas se encuentran:
inquietud, nerviosismo constante, temblores, debilidad, náuseas y vómito. Estos síntomas son
progresivos y llegan a ser más graves que los producidos por opiáceos, suscitando un cuadro
de delirium tremens con crisis epilépticas cuyo desenlace es muchas veces mortal.
Las dosis excesivas de cualquier sedante hipnótico deben considerarse como la más grave

79
urgencia médica ya que se caracterizan por depresión respiratoria, hipotensión grave,
disminución de la actividad gastrointestinal, estupor, síndrome de choque, coma y muerte. En
el caso de los barbitúricos, la suspensión repentina de altas dosis es directamente mortal, la
dosificación debe reducirse en forma gradual o debe ser sustituida con otro medicamento.
La dependencia está justificando la necesidad interna para la toma de la droga aunque ya
no sea necesario biológicamente.

2.12.4. Abuso y sobredosis


De todo medicamento puede abusarse, pero sobre todo se abusa de los sedantes. El
motivo es muy sencillo pues la reducción de la actividad sobre el SNC hace patente la
disminución de la capacidad cognitiva del consumidor y la primeramente afectada es la
memoria de tal manera que uno no se acuerda y duda sobre si se ha tomado o no la dosis
correspondiente, más aún si nos referimos a un uso no terapéutico, sino recreacional, del
sedante, en el que el consumidor ya ni siquiera se plantea unos límites de uso, de ahí que sean,
los sedantes, responsables de la mayoría de los problemas con el abuso y las sobredosis.
Ocurre también que el uso de los sedantes suele ser el recurso de los adictos a cualquier
otro tipo de droga, por ejemplo, los heroinómanos suelen suplementar o sustituir la heroína
con sedantes, cuando no tienen su droga o no pueden conseguir sus dosis. Los usuarios de
estimulantes frecuentemente necesitan sedantes para calmar la hiperactividad. Todo esto como
es natural favorece las condiciónes de abuso y sobredosis.
La mayoría de las intoxicaciones se producen tras la ingestión oral, accidental o con fines
ansiolíticos y en muchas ocasiones se mezclan con otras drogas. En la mayoría de los
pacientes se produce un cierto grado de sedación que se pone de manifiesto a los 30 minutos
de la ingestión. El cuadro progresa rápidamente hacia el coma, colapso respiratorio e
hipotensión, produciéndose el máximo efecto dentro de las primeras 4 horas. Los pacientes
están hipotérmicos por pérdida de la actividad autonómica y disminución global de la actividad
muscular. La depresión del SNC es generalizada, y el coma se acompaña de abolición de todos
los reflejos, excepto el reflejo pupilar. El coma puede ser cíclico debido a la producción de
metabolitos activos.
El colapso cardiovascular con hipotensión severa parece ser secundario a un efecto
depresor miocárdico directo y dilatación vascular, siendo, precisamente esto, un indicador de
intoxicación grave. Las arritmias son raras y se produce una disminución de la motilidad
gastrointestinal.

2.12.5. Dosificación
La dosificación depende de las características del sedante hipnótico empleado. El hidrato
de cloral, por ejemplo, permite administrar dosis bajas que van de 300 a 500 mg; dosis medias
de 600 a 700 mg; y dosis altas de 800 mg a 1 g. Dosis letales pueden calcularse por encima de
los 2 gramos en personas sin tolerancia.

80
La metacualona 2-metil-3-o-tolil-4(3H)-quinazolinona, se administra como sedante en
dosis de 50 a 100 mg y como hipnótico de 100 a 800 miligramos; las dosis altas sobrepasan 1
g y las letales 2 gramos y medio sin tolerancia.
En los barbitúricos como el nembutal sódico ácido 5-etil-5-(1-metilbutiril)barbitúrico, el
amobarbital, ácido 5-etil-5-isopentilbarbitúrico y el secobarbital ácido 5-alil-5-(1-
metilbutiril)-barbitúrico, las cantidades varían dependiendo del tiempo de acción del
compuesto. Para el secobarbital, por ejemplo, las dosis bajas van de 50 a 100 mg; las medias
de 150 a 200 mg; las altas de 250 a 300 mg; y las letales sobrepasan el gramo sin tolerancia.
El amobarbital (Amytal, Amital sodium, Placidel), se ha empleado como
sedantehipnótico en dosis orales de 50 a 300 mg al día dividido en varias tomas) y como
sedante también en dosis orales de 2 a 6 mg por kilo de peso corporal. El nembutal
(pentobarbital) se emplea como anestésico para las intervenciones quirúrgicas y se administra
de forma intravenosa, la dosis es de 6 mg por kilo de peso, con una cantidad máxima de 150
mg, la administración se hace muy lentamente y la primera administración no sobrepasa el
50% de la cantidad máxima.

2.12.6. Sedantes barbitúricos


Son depresores no selectivos del SNC. Estos fármacos producen efectos que van desde la
sedación y reducción de la ansiedad hasta la inconsciencia y la muerte por insuficiencia
respiratoria y cardiovascular. Por lo tanto, sus sobredosis resultan peligrosas. En la actualidad,
no suele recomendarse su utilización como agentes sedantes o hipnóticos, aunque se siguen
empleando en la anestesia y en el tratamiento de la epilepsia. Son inductores potentes del
metabolismo enzimático del hígado, por lo que son responsables de causar interacciones
farmacológicas. Pueden provocar ataques de porfiria aguda en individuos susceptibles.
Producen tolerancia y dependencia de forma similar a las provocadas por las benzodiacepinas.

2.12.6.1. Estructura química y clasificación


El ácido barbitúrico es una 2,4,6-trioxohexahidropirimidina (Ver figura 2.6), fue
sintetizado por Von Bayer en 1903, al hacer reaccionar la urea con el ácido masónico, el
compuesto carece de actividad depresora central pero la sustitución de los hidrógenos libres
de la fórmula que permiten la entrada de radicales alquilo y arilo, concretamente dos radicales
en el carbono 1, el R1 y el R2 y el R3 en el nitrógeno, le confieren una actividad sedante,
hipnótica y somnífera, que han situado a los barbitúricos como la droga de mayor uso durante
más tiempo del siglo pasado. Así pues, todos los derivados del ácido barbitúrico tienen una
importante acción depresora sobre nuestra constitución y en particular sobre los tejidos
excitables, aumentando la acción inhibitoria postsináptica del GABA en las terminaciones
nerviosas. Su lugar de acción es el complejo macromolecular del receptor del GABA, donde
se liga a una parte receptora específica para los barbitúricos y su unión junto con el GABA da
lugar a la misma respuesta inhibidora mucho más intensa, lo que se consigue facilitando e

81
incrementando el flujo intraneuronal de cloro.

Figura 2.6. Estructura de los barbitúticos.

Se clasifican según la duración de la acción de una dosis única hipnótica y distinguimos


cuatro grupos (acción ultracorta, corta, intermedia y larga), de acuerdo con el tiempo de
duración de sus efectos. En el siguiente cuadro lo vamos a presentar en tres grupos, puesto que
no hay tan determinante diferencia entre un barbitúrico de acción lenta y otro de acción
intermedia.

82
Cuadro 2.3. Clasificación y estructura de los principales derivados del ácido barbitúrico.

Los barbitúricos de acción más corta son también los más rápidos en establecer su
acción, mientras que los de acción prolongada, en la que los efectos son más duraderos,
ofrecen los mismos con mayor lentitud.
A) Los barbitúricos de acción ultracorta son muy liposolubles, distribuyéndose

83
rápidamente por el SNC y posteriormente al resto de los tejidos. Administrados por vía
parenteral, su efecto comienza inmediatamente y tiene una duración inferior a una hora; por lo
que tienen un papel predominante en anestesia.
B) Los barbitúricos de acción intermedia y corta tienen una liposolubilidad intermedia
y se usan como ansiolíticos y sedantes.
C) Los de acción larga, son relativamente poco liposolubles y se usan principalmente
como anticonvulsivantes. Se absorben bien desde el tracto gastrointestinal, apareciendo
niveles en sangre y los primeros síntomas unos 30 minutos después de la ingestión,
alcanzando su efecto máximo a las 4 horas. La presencia de alimentos en el estómago
disminuye la velocidad de absorción, aunque no disminuye la absorción total.
En cuanto a su fijación a las proteínas plasmáticas, es baja, entre el 5 y el 20% para los
barbitúricos de acción lenta e intermedia, y superior al 35% para los de acción corta o
ultracorta.

2.12.6.2. Mecanismo de acción


El mecanismo de acción de los barbitúricos parece asentarse más sobre la transmisión
sináptica que sobre la excitabilidad neuronal y que el mecanismo subyacente es la
potenciación de la neurotransmisión gabérgica de la misma forma que lo hacen las
benzodiacepinas (ver capítulo 5). Se unen en los mismos receptores de membrana que el
GABA aunque no en el mismo sitio, presentan ligando específico dentro del receptor de
membrana al igual que las benzodiacepinas.
Los barbitúricos se distribuyen por todos los tejidos y líquidos del organismo
atravesando con facilidad las barreras biológicas, gracias a su liposolubilidad (barrera
hematoencefálica, almacenado esperando barrera su placentaria, distribución etc.), ligado lo
que a las es proteínas también plasmáticas importante para sin sobresaturar mantenerse su
concentración en sangre. La aparición de sus efectos de manera inversa al tiempo de su
duración depende también de las condiciones fisiológicas del receptor, por ejemplo la ingesta
de alimentos retrasa sus efectos y la deficiencia hepática aumenta su duración.
La eliminación depende del grado de liposolubilidad, los menos liposolubles son más
fácilmente excretados por la orina al no poderse mantener almacenado sin grandes
modificaciones, la biotransformación mientras hepática que a y partir de la de excreción esa
mínima renal. liposolubilidad De ahí que sea todo tan depende importante de ajustar la dosis
del barbitúrico de acuerdo con las condiciones hepáticas y renales del receptor, sobre todo en
las subpoblaciones de niños y mayores.
Los sedantes deprimen el SNC de manera no selectiva y, dependiendo de la dosis,
producen diferentes efectos; dosis bajas disminuyen la intranquilidad, la tensión emocional y
la ansiedad sin mermar ostensiblemente la percepción sensorial y el estado de alerta; dosis
medias provocan calma o somnolencia (sedación); dosis altas, sueño depresión (hipnosis fatal,
farmacológica) particularmente y en también las funciones ocasionan respiratoria
inconsciencia, y cardiaca. anestesia, coma y

84
La dosis letal es variable y oscila entre 1 gramo para el tiopental, 3 gramos para el
secobarbital, 5 gramos para el fenobarbital y 10 gramos para el barbital.

2.12.6.3. Efectos sobre el sistema nervioso central


Los barbitúricos pueden producir todos los grados de del SNC, que van en especial sobre
la corteza cerebral y el sistema reticular activador central. Las dosis hipnóticas de los
barbitúricos alteran el sueño de manera dependiente de la dosis. de la sedación leve a la
anestesia general. Actúan sobre todos depresión los niveles del SNC pero
Disminuyen la latencia del sueño, produciendo un sueño normal, pues el
electroencefalograma (EEG) es igual que el que aparece en el sueño natural. Los barbitúricos
desplazan su acción a las etapas 0 y 1 del sueño (n1 de despertares) y disminuyen el
movimiento corporal; las etapas 3 y 4 (sueño de onda lenta) en general se acortan. El período
latente previo al sueño REM se prolonga y el tiempo total de sueño REM disminuye. Con los
barbitúricos de acción corta, estos efectos aparecen primariamente durante el primer tercio de
la noche y son compensados en el último tercio.
Por otra parte, dosis mayores producen cambios característicos en el EEG, en el cual se
alternan descargas de actividad con períodos de inactividad eléctrica; con dosis crecientes los
intervalos de inactividad se alargan.
Durante la administración nocturna repetida aparece cierta tolerancia a los efectos sobre
el sueño a los pocos días y el efecto sobre el tiempo total de sueño puede disminuirse hasta un
50% después de dos semanas de uso. La suspensión del tratamiento da lugar a la aparición de
un efecto rebote en todos los parámetros. Estos aspectos, junto con los descritos
anteriormente en otros apartados de este capítulo, indican la gran limitación clínica de estas
sustancias.
Los efectos sedantes de estos psicofármacos se inician con un ligero trastorno de la
atención y la capacidad de concentración. Disminuyen la ansiedad y la depresión al tiempo que
desinhiben.
Conforme avanza el estado sedante, el individuo se vuelve menos capaz de realizar
actividades mentales o motoras; los movimientos se hacen cada vez más torpes y se hace
difícil caminar o mantener la posición ya que la velocidad de reacción y la coordinación
muscular se deprimen de modo progresivo.
Todos estos agentes pueden producir un estado de excitación transitoria por depresión de
sistemas inhibitorios. En otras palabras, desinhiben, tienen una especial afinidad para deprimir
la neurotransmisión inhibitoria de nuestra corteza cerebral, es decir, actúan de una manera
primaria sobre el GABA y por eso aparece una excitación paradójica desde el uso de un
sedante. Las características de esta excitación dependerán de la dosis, la personalidad del
sujeto y el entorno.
El sueño producido por los barbitúricos se caracteriza por un acortamiento de la latencia
para su inicio, aumenta su duración, disminuye la fase de movimientos oculares rápidos
(MOR) y genera el efecto “rebote” al suspender su administración.

85
2.12.6.4. Efectos colaterales e indeseables
Los barbitúricos no tienen acción analgésica y en presencia de dolor intenso pueden
producir sobreexcitación, llegando incluso al delirio en lugar de a la sedación.
Provocan una gradación de efectos muy similares a los estados sucesivos de anestesia
que producen los anestésicos inhalantes. Aparte de esta propiedad depresora global, algunos
barbitúricos se caracterizan por tener una actividad anticonvulsiva específica que no parece ser
un reflejo de la depresión inespecífica del SNC.
Sobre el sistema cardiovascular, las dosis hipnóticas normalmente producen pocos
efectos, pero puede aparecer hipotensión y bradicardia ligera; con dosis altas, la hipotensión
se acentúa por acción depresora central y periférica. Las complicaciones cardiovasculares
graves por sobredosificación son secundarias a la depresión respiratoria que afecta al centro
respiratorio, por lo que puede desencadenar la muerte.
La somnolencia puede durar sólo unas pocas horas después de una dosis hipnótica de
barbitúricos, pero la depresión residual del SNC en ocasiones es evidente al día siguiente
apareciendo distorsiones sutiles del humor y trastornos del juicio y de las habilidades motoras
finas. En ocasiones pueden ponerse de manifiesto como una sobreexcitación. Pueden aparecer
pesadillas y terrores nocturnos. En algunas personas los barbitúricos producen excitación y no
depresión, este tipo de reacción es relativamente común entre ancianos y personas debilitadas,
es una excitación paradójica. Como para casi todas las sustancias exógenas se presentan casos
de hipersensibilidad.

2.12.6.5. Abuso y dependencia


El uso continuado de barbitúricos se caracteriza por presentar tolerancia y dependencia.
La tolerancia se instaura generalmente a las 4-5 semanas del inicio del consumo y lleva
consigo la necesidad de aumentar de 5 a 10 veces la dosis hipnótica. Se distinguen dos tipos de
tolerancia: farmacocinética (se debe a la inducción enzimática característica de este grupo de
fármacos) y farmacodinámica o de adaptación.
Cuando se prescriben barbitúricos como sedantes o hipnóticos, en general la dependencia
es ligera y no suele crear problemas manteniéndose dentro de las dosis terapéuticas. La
dependencia a los barbitúricos ha sido bastante frecuente hasta la aparición de las
benzodiacepinas. Anteriormente, la dependencia a los barbitúricos era de tipo iatrogénico, en
personas que los utilizaban como hipnóticos e incluso como ansiolíticos. El uso no médico de
estas sustancias ha disminuido considerablemente en la última década; no obstante, en
ocasiónes, los consumidores de otras sustancias ingieren barbitúricos y otros sedantes: los
consumidores de opioides para aumentar los efectos del opioide, algunos alcohólicos utilizan
sedantes para aliviar el síndrome de supresión de etanol, etc. En estas situaciones de uso no
médico se prefieren los barbitúricos de acción corta a los agentes de acción prolongada.
La supresión brusca de barbitúricos produce un leve síndrome de abstinencia
caracterizado fundamentalmente por sentimientos de ansiedad e insomnio, es de tipo
excitatorio y similar al de las benzodiacepinas y al alcohol. La intensidad del síndrome

86
depende de la dosis administrada, la duración del consumo o del tratamiento y del tipo de
barbitúrico utilizado.
El tratamiento de la dependencia se basa fundamentalmente en un tratamiento sustitutivo
con disminución gradual de la dosis, junto con apoyo psicológico.

2.12.6.6. Síndrome de abstinencia


El síndrome de abstinencia puede aparecer tras estar uno o dos meses tomando de forma
continuada estos fármacos; los síntomas generalmente aparecen después de 2 a 7 días de
suspender su administración.
Los síntomas más frecuentes son agitación, hiperreflexia, ansiedad y temblor, seguido
posteriormente de confusión y alucinaciones. En los síndromes de abstinencia de inicio
precoz, más de un 75% de los pacientes presentan convulsiones que son graves y no responden
al tratamiento con fenitoína. El tratamiento consistirá en administrar de nuevo un barbitúrico
determinado, o bien administrar dosis equipotenciales de otro fármaco con tolerancia cruzada
con los barbitúricos como las benzodiacepinas.
El diagnóstico diferencial en el síndrome de abstinencia es uno de los requisitos
trascendentales para su tratamiento, y debe descartar todas las intoxicaciones con otros
fármacos hipnótico sedantes, con las fenotiacinas, narcóticos y monóxido de carbono. Así
como de cuadros con focalidad neurológica en los que hay que considerar la posibilidad de una
meningitis, traumatismo craneoencefálico o hemorragia cerebral, y en particular las crisis
agudas de las principales psicosis.
Uno de los principales puntos del tratamiento es el manejo de la vía respiratoria, ya que
más del 40% de los pacientes sufren broncoaspiración. Cuando se manifiesta un claro déficit
del nivel de conciencia es totalmente adecuado administrar naloxona, glucosa y tiamina. Con
respecto a la eficacia de la descontaminación intestinal no está clara su utilidad en la
sobredosis de barbitúricos de acción corta y sí en la sobredosis por barbitúricos de acción
larga en la que el lavado gástrico, la administración de carbón activado y el uso de una dosis
única de un purgante es lo adecuado.
En los casos de hipotensión se recomienda administrar líquidos hasta optimizar la tensión
arterial y, si no se normaliza, hay que administrar fármacos vasopresores (dopamina o
noradrenalina).

2.12.6.7. Indicaciones terapéuticas


El empleo de barbitúricos como sedantes-hipnóticos ha disminuido enormemente. Como
hipnóticos, han sido reemplazados por las benzodiacepinas en gran medida, no obstante, como
sedantes, el fenobarbital y otros agentes de acción prolongada se encuentran disponibles para
el tratamiento de algunas patologías de naturaleza inflamatoria que cursan con un alto grado de
ansiedad.

87
Como hipnóticos propiamente dichos, los de acción corta tipo pentobarbital quedan
limitados a personas con graves trastornos del sueño que utilizaron en el pasado estas
sustancias, mostrando preferencia frente a las benzodiacepinas.
En ocasiones y en especial el fenobarbital, se pueden utilizar para antagonizar los efectos
estimulantes no deseados que algunas drogas (como por ejemplo la efedrina, la
dextroanfetamina o la teofilina) ejercen sobre el SNC. Pueden ser superiores a las
benzodiacepinas en estos casos, pero el ajuste de la dosis o la sustitución por terapia
alternativa es preferible.
Los barbitúricos se pueden emplear como ayuda terapéutica y diagnóstica en psiquiatría
mediante técnicas que se han dado en llamar “narcoanálisis” y “narcoterapia”. El agente más
utilizado en estas situaciones es el amobarbital.
Tras su administración intravenosa, se induce un estado de semi-consciencia y de
relajación que permite a la persona hablar con mayor fluidez acerca de sus problemas y
experiencias; de ahí que a esta droga se la haya denominado “suero de la verdad”. El
narcoanálisis fue desarrollado en la II Guerra Mundial como alternativa terapéutica en
determinadas situaciónes traumáticas. Actualmente, su utilización en psiquiatría es muy escasa
y se reserva para algunos cuadros donde han fracasado otros tratamientos.

2.12.6.8. Interacciones farmacológicas y contraindicaciones


Los barbitúricos combinados con otros depresores, etanol, antihistamínicos, etc., del
SNC provocan depresión grave.
El mayor número de interacciones farmacológicas resulta de la inducción de las enzimas
hepáticas microsomales. Este efecto inductor incrementa la velocidad de degradación
metabólica de otros muchos fármacos. Este efecto inductor hepático interviene también en el
desarrollo de tolerancia, con lo que la velocidad y proporción de la metabolización de los
barbitúricos aumenta tras haberse administrado los primeros días.
Los barbitúricos están contraindicados en las porfirias, pues pueden originar
complicaciones neurológicas y colapso circulatorio.
Se deben tener precauciónes en enfermedades hepáticas y renales, particularmente en
ancianos, donde sólo deben utilizarse los de acción corta y siempre ajustando las dosis. Por
otra parte, se deben evitar en el parto y en presencia de dolores a menos que se combinen con
un analgésico.

88
Figura 2.7. Fórmula del meprobamato

2.12.7. Sedantes no barbitúricos


2.12.7.1. Meprobamato
Este fármaco, además de su indicación en el tratamiento de la ansiedad, tiene los efectos
de un antidepresivo y relajante muscular (Ver figura 2.7).
La dosis letal es muy alta, produciéndose en el hombre coma cuando ingiere más de 12
gramos o los niveles en sangre son superiores a 50 mg/l. Se absorbe bien a nivel gástrico,
uniéndose a las proteínas plasmáticas en un 20%. El metabolismo es hepático, mediante
hidroxilación y glucurono conjugación, eliminándose la mayor parte por la orina de forma
inactiva.
Sus efectos se manifiestan por la depresión del sistema nervioso central, estupor y coma
superficial que aparece a partir de unos niveles en sangre de 30 mg/l. Lo más característico de
la intoxicación por este fármaco es la hipotensión, que puede ser mantenida y se acompaña de
alteraciones del ritmo cardíaco (taquicardia o bradicardia). Puede aparecer obstrucción de la
vía respiratoria alta por hipersecreción oronasal.
La depuración gástrica, mediante lavado y la administración repetida de carbón activado,
con medidas de soporte respiratorio y hemodinámico, son las prácticas más recomendables y
acertadas para contrarrestar los efectos de su abuso e intoxicación.

89
Figura 2.8. Fórmula de la buspirona

2.12.7.2. Buspirona
La buspirona (Ver figura 2.8) es un ansiolítico con efecto serotoninérgico y
dopaminérgico, con mínimos efectos hipnótico-sedantes a dosis terapéuticas.
Su mecanismo de acción no es bien conocido, a dosis bajas tiene un efecto
predominantemente ansiolítico, y a dosis altas produce un efecto sedante al igual que las
benzodiacepinas.
La buspirona no tiene acción anticonvulsivante ni relajante muscular, se absorbe bien por
vía oral, obteniéndose niveles plasmáticos más altos después de una o dos horas, y la vida
media es de dos a tres horas. Actualmente, no hay muchos datos sobre la sobredosis por este
fármaco.

2.12.7.3. Zopiclone
Es un fármaco no benzodiacepínico con efecto hipnótico-sedante, ansiolítico y relajante
muscular. Su mecanismo de acción parece ser mediante la unión de receptores propios a nivel
de los receptores para las benzodiacepinas y es capaz de desplazar al diazepan y flunitracepan
(Ver figura 2.9).
Se absorbe bien por vía oral, alcanzando su pico máximo de concentración en plasma
entre 0.5-1.5h, eliminándose fundamentalmente a nivel renal y pulmonar. Los datos sobre
intoxicación por este fármaco son mínimos, y el flumazenil parece revertir los efectos
sedantes del zopiclone.

90
Figura 2.9. Fórmula estructural del zopiclone

2.12.7.4. Zolpidem y Alpiden


Estos fármacos (Ver figuras 2.10, a y b) son derivados del imidazol y la pirimidina que se
utilizan como agentes hipnóticos y ansiolíticos. Ambos se unen a los receptores
benzodiacepínicos y no tienen efecto relajante muscular a dosis terapéuticas.

91
Figura 2.10 (a). Fórmula del zolpidem

Ambos fármacos se absorben rápidamente por vía oral, se unen en un porcentaje elevado a
las proteínas plasmáticas y se metabolizan a nivel hepático.
Los datos sobre casos de intoxicación son muy limitados. Se han descrito algunos casos
de muerte en intoxicaciones por zolpiden junto con otros fármacos depresores del sistema
nervioso central. Para la intoxicación por estos fármacos, se recomienda la administración de
carbón activado y el flumazenil parece revertir los efectos de ambos fármacos.

92
Figura 2.10 (b). Fórmula del alpidem.

2.12.7.5. Carisoprodol y Baclofen


Estos fármacos (Ver figuras 2.11, a y b) tienen fundamentalmente acción relajante
muscular, y no se les considera como hipnótico-sedantes. Aunque los efectos de la
intoxicación y su tratamiento sí son similares a la de los fármacos hipnótico sedantes. El
baclofen es un potente agonista de los receptores GABAB, utilizándose principalmente como
antiespasmódico y disminuye el tono flexor en algunos procesos neurológicos. En los casos
de intoxicación por baclofen puede producirse tanto hipertensión como hipotensión. En otros
casos se han descrito psicosis, coma, convulsiones, apnea, hipotermia y alteraciones
cardiacas.

93
Figura 2.11(a) Fórmula del carisoprodol

Figura 2.11. (b) Fórmula del baclofen

El tratamiento de la sobredosis de baclofen es de soporte. La administración de carbón


activado es útil. La bradicardia responde a la atropina, la hipotensión se trata con sobrecarga de
volumen y en los casos de hipertensión puede ser necesaria la administración de nitroprusiato
sódico.
El carisoprodol, se metaboliza en el hígado y se excreta por la orina. Con una vida media
de 4-6 horas. El principal efecto indeseable de este fármaco es la somnolencia. En algunos

94
casos raros se han observado astenia, ataxia, diplopia, agitación, confusión y desorientación.
En los casos de intoxicación el tratamiento es similar a la intoxicación por meprobamato.

2.12.7.6. Alcaloides naturales


Valeriana, Rhodiola rosea (Raíz ártica), Leuzea carthamoides (Rus-Olympic) y
Sutherlandia frutescens. Estas plantas medicinales al igual que las benzodiacepinas, producen
sedación, calman, disminuyen la actividad y la excitación y pueden facilitar y mantener el
sueño, sin causar efectos secundarios, debido a que su mecanismo de acción es diferente al de
los psicofármacos sintéticos.
Con la excepción de Rhodiola rosea, los mecanismos de acción de estas plantas y las
benzodiacepinas dependen del Ácido Gama-Amino-Butírico (GABA). Este es un aminoácido
inhibidor que se une a receptores específicos (GABA-A) en el SNC, lo que produce la apertura
de canales de cloro. Esto produce una corriente iónica de cloro, que inhibe la descarga
eléctrica neuronal.
Las benzodiazepinas se unen al receptor GABA-A y lo modifican, incrementando la unión
del GABA a su receptor. La Valeriana officinalis contiene GABA y principios activos que, sin
unirse al receptor GABA-A, aumentan la liberación y transporte del GABA y disminuyen su
catabolismo.
Los principios activos de la Leuzea carthamoides activan la síntesis de la Glutamato
decarboxilasa, enzima responsable de la síntesis del GABA, y la Sutherlandia frutescens
contiene GABA.
El mecanismo de acción de Rhodiola rosea es diferente y no depende del GABA: aumenta
la síntesis de endorfinas y estimula los receptores opioides del Sistema Nervioso Central.
Ninguna de estas plantas medicinales produce las reacciones adversas que se observan
con las benzodiacepinas, tales como:
1. Efecto paradójico: pesadillas, irritabilidad, ansiedad, rabia, hostilidad.
2. Amnesia, apatía, euforia, desasosiego, alucinaciones, comportamiento maníaco.
3. Taquicardia, sudoración, cefalea.
4. Paranoia, confusión, depresión e ideas suicidas.
5. Retardo en las reacciones psicoemocionales o físicas.
6. Sueño intranquilo.
A diferencia de las benzodiacepinas, ninguna de estas plantas produce el clásico síndrome
de abstinencia, caracterizado por: intensificación de la ansiedad, irritabilidad, sudoración,
pesadillas, temblores, anorexia, mareos, desmayos, agitación, depresión, pánico, paranoia,
mialgia, contracturas musculares y hasta convulsiones y delirio (cuando se usan dosis altas por
largos períodos de tiempo). Por lo tanto, no es necesario disminuir gradualmente las dosis de
estas plantas, como sucede con las benzodiacepinas.
Valeriana, Leuzea, Rhodiola y Sutherlandia producen sedación y disminuyen la ansiedad

95
logrando, además, un sueño reparador sin efecto de “resaca” ni otros efectos secundarios
adversos.

2.13. El alcohol como depresor del Sistema Nervioso Central


Curiosamente el efecto capacitante y euforizante del alcohol no es otra cosa que la
manifestación de su acción depresora del SNC, sobre el control de las inhibiciones corticales.
Esta inhibición es paradójicamente interpretada como una clara estimulación por lo que los
sedantes y el alcohol suelen combinarse casi de una manera lógica y razonable en su uso
recreacional y además de manera indiscriminada.
El alcohol, como los sedantes, es un fuerte depresor del SNC que ralentiza y retarda todas
las funciónes del cerebro, y deprime el control de las actividades fisiológicas más importantes
como la respiración, la temperatura corporal y la actividad cardiovascular y es entonces y por
ese motivo que se produce el efecto sinérgico entre las dos sustancias potenciándose una a la
otra, y cuyo efecto final puede resultar fatal.
El alcohol etílico o etanol responde a la fórmula CH3-CH2OH tratándose pues de una
sustancia de bajo peso molecular Pm=46; es una sustancia líquida a temperatura ambiental, de
elevada volatilidad, es fuertemente hidrófila, es decir miscible en agua en todas proporciones,
y en consecuencia, lipófoba, es decir insoluble en grasas. Es por ello que su distribución por
los compartimentos líquidos del cuerpo es total, mientras que se halla ausente de las
fracciones grasas del mismo, dando lugar por todo ello a las diferencias en los volúmenes de
distribución entre sexos, ya que las mujeres presentan menor contenido de agua corporal y un
mayor contenido de grasas en comparación con los hombres, lo cual contribuirá a que en las
mujeres aparezcan niveles de alcoholemia superiores a los hombres, para una misma cantidad
de alcohol ingerida (Ver cuadro 2.4).
El 95% del alcohol ingerido se mantiene en el organismo hasta ser metabolizado a nivel
hepático en anhídrido carbónico (CO2) y agua (H2O). Del 1 al 5% se elimina a través del aire
espirado gracias a su elevada volatilidad, lo cual permite las determinaciones de alcoholemia
mediante aparatos que recogen el aire espirado por el sujeto.
Del 1 al 5% se elimina por la orina, lo cual permite la determinación del alcohol en la
misma (alcoholuria).

96
Cuadro 2.4. Composición corporal según Batt (1989) modificado.

Por lo que respecta a su valor nutritivo 1 gramo de alcohol suministra al organismo 7,1
Kcal, no obstante, a diferencia con lo que ocurre con otros principios inmediatos como por
ejemplo los hidratos de carbono, tal aporte energético no se acompaña de un aporte
nutricional, razón por la cual en ocasiones se ha hablado de calorías “vacías”.
Por otra parte, sus efectos tóxicos sobre el intestino delgado dan lugar a una mala
absorción de diversas sustancias, de entre las que destacan la tiamina (vitamina B1), folatos,
vitamina A y piridoxina (vitamina B6), lo cual da lugar a una malnutrición que se ve
incrementada por los problemas digestivos derivados de la insuficiencia pancreática
secundaria al propio alcoholismo, malnutrición que, por otra parte, tendrá un efecto sinérgico
sobre las alteraciónes funciónales generadas por la toxicidad directa del propio alcohol sobre
los órganos en los que ejerce su acción.

2.13.1. Absorción del alcohol


A nivel de la boca se absorbe a través de la mucosa bucal pasando al torrente circulatorio
y también a través de los pulmones merced a su elevada volatilidad. La absorción a través de la
mucosa gástrica depende en parte del nivel de retención en el estómago, la cual viene regulada
por la rapidez de apertura del píloro.
La enzima alcohol-deshidrogenasa (ADH) es la responsable de la conversión del alcohol
en acetaldehído; pues bien, cuando el alcohol es ingerido en dosis bajas (dentro de lo que
podría considerarse “bebedor social”) dicho alcohol no entra en la circulación sistémica ya
que es oxidado a acetaldehído por el ADH gástrica.
Dicha actividad de la ADH gástrica es menor en las mujeres que en los hombres, lo cual
genera en ellas mayores alcoholemias por la misma cantidad de alcohol ingerido. Así pues esta
menor actividad de la ADH gástrica, junto a su menor contenido de agua corporal, y a su mayor

97
contenido en grasas, son los responsables de la mayor susceptibilidad al etanol que presentan
las mujeres en relación con los hombres.
La absorción del alcohol se lleva a cabo fundamentalmente a través del duodeno y yeyuno,
llegando al hígado a través de la vena porta, y es a nivel hepático donde va a tener lugar en su
inmensa mayoría el metabolismo del alcohol.

2.13.2. Metabolismo del alcohol


A nivel del hepatocito, el etanol se oxida hacia la formación de acetaldehído. Dicha
oxidación la realiza la ADH que se halla en el citoplasma del hepatocito.

El hidrógeno que se libera en la oxidación es transferido de sustrato a sustrato de la


cadena respiratoria mitocondrial. Existen dos vías secundarias de metabolización del alcohol
en el hepatocito. Una de ellas, el denominado sistema MEOS (Sistema oxidativo del etanol
microsomal), tiene lugar en el interior del retículo endoplasmático. Al tratarse de una vía
secundaria funcionará tan sólo cuando a causa de una ingesta masiva de alcohol la vía principal
resulta insignificante o ante ingestas normales de alcohol en alcohólicos crónicos cuya
afectación hepática se traduce ya en una insuficiencia metabólica a través de la vía principal.

Teniendo en cuenta que la metabolización de los fármacos tiene lugar a nivel microsomal,
la puesta en marcha del sistema MEOS para metabolizar el alcohol interferirá con el
metabolismo de los fármacos y nos explicaría la existencia de las conocidas interacciones
alcohol-fármaco.
La tercera vía de oxidación del etanol es la vía de la catalasa. La catalasa es una enzima
que se encuentra en las estructuras citoplasmáticas denominadas peroxisomas, y que precisa
de la presencia de agua oxigenada (H2O2), es la vía minoritaria.

98
Por lo que respecta al acetaldehído formado en esta primera fase del metabolismo del
alcohol, en su mayor parte irá hacia las mitocondrias donde se degradará en acetato por acción
del enzima aldehído deshidrogenasa (ALDH).

Como consecuencia del metabolismo del alcohol (Ver figura 2.12), se acumulan en el
hepatocito diversos productos que deben eliminarse ya que de lo contrario debido a su
toxicidad alterarían las funciones normales de la célula. Nos estamos refiriendo al NADH, el
acetaldehído y al ácido acético.

Por lo que respecta al ácido acético, para que se incorpore al ciclo de Krebs mitocondrial
requiere transformarse previamente en acetil-Coenzima A (acetilCoA) mediante la
participación del enzima acetil-CoA sintetasa que se localiza en mitocondrias y retículo
endoplasmático.
El acetil-CoA ingresará en el ciclo de Krebs y después de seguir la cadena de transporte
electrónico acabará generando CO2, H2O2, y ATP.
En cuanto al acetaldehído se dirige hacia las mitocondrias donde degrada en ácido acético
por la acción del enzima ALDH. Así tan sólo una pequeña parte del acetaldehído formado pasa
a la sangre, y será precisamente este acetaldehído sistémico el que al atravesar la barrera
hematoencefálica (BHE) tendrá acceso al Sistema Nervioso Central (SNC) donde participará
en los mecanismos neurobiológicos de la génesis de la dependencia alcohólica.

99
Figura 2.12. Metabolismo del alcohol en el hepatocito según Lieber (1991) modificado.

En este sentido debemos señalar que el acetaldehído es una sustancia que no atraviesa con
facilidad la BHE, razón por la que la ingesta de cantidades discretas de alcohol no dan lugar a
la presencia de acetaldehído en SNC; no obstante la ingesta de cantidades importantes de
alcohol en una situación aguda o la ingesta de cantidades más discretas en un alcohólico
crónico generará una presencia en sangre de elevadas concentraciones de acetaldehído que
posibilitan su paso a través de la BHE, con lo que conseguiríamos unos claros efectos del
alcohol en el SNC.

100
2.13.3. Efectos del alcohol en el metabolismo de los glúcidos
La ingesta de alcohol interfiere el proceso de la gluconeogénesis de manera que la
deshidrogenasa láctica (DHL) se desplaza hacia la formación de lactato.

Dado que la gluconeogénesis es responsable de la producción de glucosa en el hígado, se


puede generar hipoglucemia en los pacientes alcohólicos.
Además el aumento de lactato contribuye al desarrollo de acidosis metabólica que se
observa ocasionalmente en los alcohólicos. Dicha hiperlacticidemia tiene otros dos efectos
importantes. Por ejemplo disminuye la excreción urinaria de ácido úrico, lo que dará lugar a
una hiperuricemia con los consiguientes ataques de gota; y facilita la síntesis de colágeno, el
cual promueve el proceso de fibrogénesis hepática que se desencadena al dañarse este órgano.

2.13.4. Efectos del alcohol en el metabolismo de los lípidos


Hay un aumento de la síntesis de triglicéridos a nivel hepático, dicho incremento
asociado a un defecto en su secreción es uno de los factores que determina la acumulación de
lípidos en el hígado. Otro de los factores que favorece este fenómeno es la acumulación de
ácidos grasos debida al bloqueo del proceso del metabolismo lipídico de la β-oxidación.
La acumulación de grasas en el hígado genera toda una patología hepática de origen
alcohólico, la cual se iniciará con la esteatosis hepática o hígado graso, siguiendo con la
hepatítis alcohólica y la cirrosis hepática en la que existe una alteración del parénquima
hepático y que comporta, tras unos años de evolución, la muerte del paciente.

2.13.5. Mecanismos moleculares de tolerancia y dependencia alcohólica


Existen dos hipótesis, la que implica al acetaldehído y la que implica directamente al
alcohol a través modificación de las membranas neuronales.

2.13.5.1. Hipótesis del acetaldehído

101
Cuando el acetaldehído atraviesa la BHE y accede al SNC, se producen una serie de
reacciones bioquímicas entre el acetaldehído y los transmisores cerebrales como la dopamina
(DA), la noradrenalina (NA) o la serotonina (5-HT) dando lugar a las sustancias denominadas
tetrahidroisoquinolinas en los dos primeros y β-carbolinas en el tercero, sustancias que tienen
una cierta naturaleza opiácea y en consecuencia aparecen los mecanismos neurobiológicos de
la dependencia al alcohol.
De entre las sustancias de naturaleza opiácea que se forman en el SNC de los alcohólicos,
merece especial mención la tetrahidropapaverolina que se forma por condensación entre la
dopamina y su aldehído biógeno.

2.13.5.2. Hipótesis de la alteración de la membrana neuronal


Dicha hipótesis plantea que la intoxicación etílica aguda ocasionaría un aumento de la
fluidez de las membranas neuronales que comportaría una alteración del funcionalismo del
sistema nervioso.
En los alcohólicos crónicos la dependencia física del alcohol se justificaría porque sus
membranas celulares son más rígidas y requieren el consumo de fluidificantes, en este caso el
alcohol, para llegar a un nivel de fluidez óptimo. Cuando los alcohólicos dejan de beber sus
membranas se vuelven más rígidas con el consiguiente desequilibrio de todas sus funciones,
dando lugar al síndrome de abstinencia.
Según parece, los cambios en la fluidez de las membranas podrían alterar determinados
receptores de membranas y de manera especial al complejo macromolecular comprendido
alrededor del canal del cloro y en el que existen receptores para el GABA, para las
benzodiacepinas y para los barbitúricos (Suzdack y col. 1986, figura 2.13).
Así, a pesar de que el alcohol no posee un receptor específico para su acción como
ocurre por ejemplo con las benzodiacepinas, el GABA y los barbitúricos, sin embargo,
comparte con dichas sustancias el mecanismo de acción último en el sentido de que todas
ellas acaban modificando el diámetro de los canales iónicos y más concretamente
ensanchando los canales del cloro (facilitando con ello la entrada de ión cloro al interior de la
célula) y reduciendo los canales de calcio (reduciendo con ello la entrada de ión calcio hacia
el interior de las células).
Todo ello trae como consecuencia un efecto de hiperpolarización de la membrana que
comportará una disminución de la actividad funcional del tejido nervioso y en este sentido el
alcohol compartirá los efectos depresógenos de los hipnóticos y ansiolíticos, de los
barbitúricos y de las benzodiacepinas, sustancias con las que sabemos que establece
fenómenos de tolerancia y dependencia cruzadas y que en consecuencia puede ser de utilidad
en la desintoxicación alcohólica (Ver figura 2.14).

102
Figura 2.13. Complejo macromolecular alrededor del canal del cloro. Según Littleton (1989) modificado.

Figura 2.14. Efectos del alcohol sobre los canales iónicos del cloro y del calcio de la membrana neuronal.
Según Littleton (1989) modificado.

El mecanismo de neuroadaptación que se pone en marcha para contrarrestar los

103
mecanismos moleculares mencionados consiste en la multiplicación de los canales del calcio,
con lo que la mayor entrada de este ión hacia el interior de la célula disminuirá la
hiperpolarización de la membrana que el alcohol había generado y se normalizará la actividad
funcional, todo lo cual justificaría el fenómeno de la dependencia alcohólica.
Dichas modificaciones neuronales justificarían también el síndrome de abstinencia ya
que al suspender la ingesta del alcohol y normalizarse los diámetros de los canales del cloro y
del calcio, el mayor número de los canales del calcio ahora existentes facilitarían la
despolarización de la membrana con el consiguiente incremento de la actividad funcional del
sistema nervioso, que justificaría la sintomatología existente en el síndrome de abstinencia
(Ver figura 2.15).

Figura 2.15 Mecanismos neuroadaptativos de los canales iónicos de la membrana neuronal. Según Littleton
(1989) modificado.

2.13.6. Efectos del alcohol sobre el sistema nervioso central


Desde la vertiente neurobiológica, se ha demostrado que el alcohol ejerce su acción
sobre los receptores GABA-A, (Mehta y Ticku, 1988), sobre los receptores NMDA (N-metil-
D-aspartato) del glutamato (Hoffman, Rabe y Tabakoff 1989; Lovinger, White y Weight, 1989)
y los receptores de la serotonina 5-HT3 (Lovinger 1991), con la consiguiente alteración de las
vías nerviosas que utilizan los mencionados neurotransmisores.

104
Por lo que respecta al receptor NMDA para el glutamato, el alcohol en situación aguda
reduce la activación del mencionado receptor, de hecho el alcohol actúa como un antagonista
no competitivo de los receptores NMDA.

2.13.7. Efecto ansiolítico del alcohol


La potenciación del GABA por el etanol a nivel del receptor GABA-A es el principal
mecanismo de sus efectos ansiolíticos. Otro importante mecanismo del etanol en cuanto a sus
efectos ansiolíticos consistiría en su capacidad de reducir la recaptación de la adenosina
cerebral. Dicha potenciación de los efectos de la adenosina actúa como un importante
neurotransmisor inhibidor en muchos circuitos del SNC. Además, los efectos del etanol en los
sistemas serotoninérgicos resultan ser también un mecanismo ansiolítico.

2.13.8. Efecto amnésico del alcohol


El efecto amnésico se lleva a cabo por la acción inhibitoria en los receptores NMDA para
el glutamato, que es el neurotransmisor de mayor poder excitatorio del cerebro.
Los receptores NMDA facilitan a su vez la entrada del ión calcio en el interior de la
neurona, actuando como segundo mensajero y modificando diversos aspectos del
metabolismo neuronal. Tales modificaciones parece que tienen lugar en neuronas del
hipocampo y del córtex y parece que pueden constituir correlatos neuroquímicos de la
memoria, de suerte que la inhibición de los receptores NMDA por el alcohol podrían ser la
base de sus efectos amnésicos.

2.13.9. Efectos estimulantes del alcohol


A nivel neuroquímico, el efecto estimulante del alcohol se ha relacionado con
incrementos en la liberación de dopamina en el área tegmental ventral y en el núcleo
accumbens. Así pues, el efecto del etanol en este caso sería análogo a las alteraciones en la
liberación y recaptación de dopamina que generan las sustancias estimulantes del SNC, tales
como las anfetaminas o la cocaína.
Así pues, parece que el refuerzo positivo asociado a la liberación de dopamina en el
núcleo acumbeus que tiene lugar en el caso de las anfetaminas y la cocaína podría ser también
un factor importante para explicar las propiedades reforzantes del alcohol.

105
Capítulo 3
Psicodélicos y drogas de diseño

3.1. Introducción
En 1924 el eminente farmacólogo alemán Louis Lewin, pionero de la psicofarmacología
moderna, propuso una clasificación de las sustancias psicoactivas englobándolas en cinco
grandes grupos: euphorica (opiáceos y cocaína), phantastica (mescalina, marihuana, beleño,
etc.), inebriantia (alcohol, éter, cloroformo, etc.), hypnotica (barbitúricos y otros somníferos)
y excitantia (café, tabaco, etc.). Esta clasificación de Lewin (1924), aunque interesante,
acarreaba algunos problemas a la hora de incluir determinadas drogas en los grupos propuestos
(por ej., gran número de sustancias psicoactivas producen euforia, entre ellas la marihuana y el
alcohol). También adolecía de fallos en la asignación que realizó de algunas drogas a su grupo
correspondiente (por ej., englobar a la cocaína y al opio dentro de un mismo grupo).
En 1975, la O.M.S. dio la siguiente definición de droga: con independencia de su
finalidad, se debe considerar como droga cualquier agente químico que introducido en un
organismo puede modificar el funcionamiento de uno o más sistemas biológicos. En este
sentido, droga, fármaco y medicamento son sinónimos.
De acuerdo con esta definición, una clasificación funcional de las drogas psicoactivas
tendría que estar basada en los efectos globales que estas ejercen sobre el Sistema Nervioso
Central (SNC). El psiquiatra francés Jean Delay (1956), utilizó para describir estos efectos
globales un constructo al que denominó “tono psicológico”, medido por dos dimensiones:
nivel de vigilancia (que iría del sueño a la vigilia) y estado de humor (que iría de la depresión a
la euforia). De acuerdo con estos criterios (tampoco del todo definitivos, pues por ejemplo el
opio, a pesar de ser un depresor del SN, produce euforia a la vez que ensoñaciones), la
clasificación, en este sentido, más aceptada, vendría a definir tres grandes grupos de drogas:
1. Psicolépticos o depresores del SNC: tranquilizantes mayores y menores,
hipnóticos, opiáceos y alcohol. Suelen ejercer su acción mediante agentes de bloqueo de los
neurotransmisores y sus efectos tendrían como consecuencia la disminución del tono
psicológico.
2. Psicoanalépticos o estimulantes del SNC: antidepresivos, estimulantes mayores
(anfetaminas), estimulantes menores (xantinas), analépticos y cocaína. Su acción la realizan
impidiendo la degradación del neurotransmisor y su efecto supone el aumento del tono
psicológico.
3. Psicodislépticos o perturbadores del SNC: dietilamida de ácido liségico (LSD),
mescalina, cannabis, etc. Simulan la acción del neurotransmisor “desviando” el tono
psicológico.
Por último, dentro de cada grupo de sustancias podemos encontrar drogas naturales,
semisintéticas y sintéticas. Las naturales se dan de forma espontánea en los tejidos animales y

106
vegetales (por ej. la morfina en el opio). Las semisintéticas son fabricadas en los laboratorios
partiendo de un compuesto natural (por ej. la heroína a partir de la morfina, tratándola con
anhídrido acético o cloruro acetílico). Por último, las sustancias artificiales son fabricadas
íntegramente en los laboratorios con productos artificiales (por ej. la metadona).
En cualquier caso, la distinción resulta tan sólo orientativa, ya que muchos compuestos
sintéticos se han encontrado con posterioridad a su síntesis en animales y plantas como
productos naturales, de la misma forma que muchos de los compuestos naturales pueden
sintetizarse en un laboratorio de manera puramente artificial.
En este capítulo abordaremos las sustancias pertenecientes al grupo de los
psicodislépticos, ya que los grupos anteriores han sido desarrollados en otros capítulos de
este libro. Haremos un repaso a la historia, usos tradicionales y contemporáneos, dosis
terapéuticas y márgenes de seguridad, sinergias, efectos y efectos secundarios de aquellas
sustancias que tradicionalmente se han englobado dentro del grupo de los psicodélicos. Somos
conscientes, además, del auge actual que en occidente y desde hace ya bastantes años están
empezando a tener sustancias hasta ahora propias de los pueblos y culturas primitivas.
La generalización de su consumo está desbancando de alguna manera a las sustancias
tradicionales, prefiriéndolas los usuarios en muchos casos, debido sobre todo a que no hay que
buscar en el mercado negro para conseguirlas, con todos los problemas que así se evitan en
cuanto a la adulteración e inmersión en ambientes de criminalidad. Consideramos que la
psicofarmacología moderna debe tener en cuenta este tipo de sustancias, al igual que las
nuevas denominadas “de diseño”, si quiere estar en concordancia con la realidad social en la
que se halla inserta.

3.2. Características generales y terminología


Las drogas psicodislépticas se caracterizan en general, además de por sus efectos
similares sobre el SNC, esto es, desviación del tono psicológico más que su incremento o
disminución, por compartir una serie de características comunes:
1. Pequeñas dosis producen grandes efectos.
2. Predominan los cambios en el pensamiento, percepción y humor en comparación
con otros efectos.
3. Los posibles deterioros intelectuales derivados de su uso son mínimos con dosis
medias-altas.
4. Ausencia de estupor, narcosis o estimulación, al menos excesiva.
5. Efectos secundarios sobre el Sistema Nervioso no incapacitantes ni severamente
perturbadores.
6. Mínima o nula adicción física y psicológica.
7. Conocimiento de estar bajo los efectos de la droga, es decir, se mantiene la
objetividad en cuanto a la separación entre mundo interno-externo en el sujeto que la consume
(Hollister, 1978).

107
Estas características chocan con los términos tradicionales de alucinógenos,
psicodélicos, psicodislépticos y psicotomiméticos. En 1979, un grupo de investigadores
encabezado por R. G. Wasson publicó un artículo en la revista científica Journal of
Psychodelic Drugs, llamando la atención acerca de lo erróneo de estos términos
tradicionales, ya que tanto los efectos objetivos que este tipo de sustancias ejercen sobre el
SNC como su uso tradicional en ritos milenarios de culturas primitivas no se correspondían
con el significado de los términos clásicos para designarlas.
Los términos tradicionales vienen a señalar como característica fundamental de los
efectos de este tipo de sustancias una imitación de las psicosis, de la locura, del delirio y de la
alucinación. Es decir, desde un punto de vista psicopatológico, de tomar la percepción ilusoria
como una realidad que se le impone al sujeto. Como hemos visto antes dentro de las
características comunes a las drogas que desvían el tono psicológico, nada de eso producen
estas sustancias.
El psiquiatra canadiense H. Osmond (1957), propuso el término psiquedélico, cuyo
significado hace referencia a aquello que “muestra el alma”, precisamente para evitar
connotaciones psicopatológicas sobre los efectos de este tipo de drogas. Para el equipo de
Wasson, sin embargo, este término estaría desprestigiado en la actualidad debido al empleo
poco acertado que se hizo de él durante los años 60 por parte del movimiento de la
contracultura norteamericana, teniendo un significado marginal aparte de ser
etimológicamente incorrecto.
Apoyándose pues, en los efectos que este tipo de sustancias producen y en los usos que
de ellas han hecho aquellos que las han tomado dentro de un marco estrictamente sacramental,
estos autores proponen el término enteógeno, que en griego significa literalmente “dios
(theos) adentro”. Concluyen afirmando: “Nuestra designación es fácil de pronunciar. Podemos
hablar de enteógenos o, como adjetivo, de plantas o de sustancias enteogénicas. En un sentido
estricto, sólo aquellas drogas que producen visiones y de las cuales pueda mostrarse que han
figurado en ritos religiosos o chamánicos serían llamadas enteógenos; pero en un sentido más
amplio, el término podría también ser aplicado a otras drogas, lo mismo naturales que
artificiales, que inducen alteraciones de la conciencia similares a las que se han documentado
respecto a la ingestión ritual de los enteógenos tradicionales”. En la actualidad, muchos
expertos en psicofarmacología y etnobotánica utilizan este término, apareciendo cada vez más
en textos y revistas de carácter científico y en varios idiomas diferentes.
En definitiva, el término enteógeno haría referencia a aquellas drogas que producen
visiones a la vez que el sujeto es perfectamente consciente de que se encuentra bajo sus
efectos. Serían las denominadas por Lewin (1924), como phantastica y sus efectos serían de
tipo visionario. Los términos clásicos, junto con el de alucinógeno, servirían para definir
mejor a aquellas sustancias en las que, cuando se consumen, el sujeto no es capaz de recordar
que se encuentra bajo los efectos de la droga.
En el título del capítulo así como en el desarrollo del mismo, hemos considerado
oportuno mantener los términos tradicionales al ser más conocidos en la literatura clásica. A
veces, sin embargo, utilizaremos los términos contemporáneos de enteógeno y visionario con
el objeto no sólo de ganar en precisión en la exposición del tema, sino también de utilizar un
vocabulario más acorde con los nuevos conocimientos que se van adquiriendo en la materia.

108
3.3. Clasificación de las drogas psicodélicas
Los efectos de las drogas sobre el SNC se deben a la acción que ejercen sus grupos
funcionales (alcaloides) sobre los neurotransmisores cerebrales. Los grupos funcionales son
radicales químicos que contienen nitrógeno. La estructura molecular más común en las
sustancias alucinógenas es la presencia de un sistema aromático, bien indólico, bien fenílico,
al que se une un radical nitrogenado (normalmente una amina) en una sencilla cadena glucídica.
Existen tres tipos de sustancias indólicas: derivados del ácido lisérgico (LSD-25, ergina,
etc.), triptaminas (cuyo prototipo es la psilocibina), y β-carbolinas (harmalina, harmina, etc.).
El prototipo de sustancias fenílicas es la feniletilamina, cuya sustancia más representativa es la
mescalina. La enorme variante de radicales que se pueden incorporar al grupo fenilo es la
causa esencial de la existencia del gran número de sustancias de diseño. Aunque el término
droga de diseño engloba a todas las posibles variantes que químicamente pueden sintetizarse
en los tres grandes grupos de drogas que vimos antes, lo que popularmente se conoce por
drogas de diseño son variantes de la unión de la etanolamina al fenilo, es decir, de la molécula
básica de la feniletilamina.
Otro grupo de enorme importancia, especialmente por su extensa producción y consumo,
son los cannabinoides, que representan los alcaloides psicodélicos carentes de nitrógeno en su
composición química y para los que el principio activo es el alcohol.

3.4. Derivados indólicos. Dietilamida del ácido d-lisérgico (LSD-25)


3.4.1. Breve recorrido histórico
La sustancia sin duda a la vez más conocida y polémica dentro de este grupo es la ya
mencionada dietilamida del ácido d-lisérgico, más conocida como LSD-25. Fue sintetizada
por el eminente químico suizo Albert Hofmann en 1938 y descubiertos sus efectos sobre la
conciencia en 1943 por el propio Hofmann. Las siglas pertenecen al nombre de la sustancia en
alemán y el número es el que Hofmann tenía adjudicada a la sustancia en su catálogo.
En un principio se probó como estimulante circulatorio y respiratorio (es decir, como
analéptico) sin obtener gran éxito y fue parcialmente olvidada hasta que cinco años después y
de manera casual, Hofmann se intoxicó involuntariamente con ella.
La LSD-25 es una sustancia semisintética. Su origen vegetal se encuentra en el hongo
Claviceps purpurea o cornezuelo, parásito del centeno y de otros cereales como la cebada y el
trigo. Existen variedades diferentes de cornezuelo, o ergot. Durante la Edad Media,
proliferaron epidemias debidas a la contaminación con cornezuelo en las que millares de
personas perdieron la vida hasta que en el siglo XVIII se descubrió la causa. Desde 1582 se
utiliza por sus propiedades uterotónicas y desde 1894 sólo se utiliza para prevenir
hemorragias post-parto.
Se han hallado más de 30 alcaloides en el cornezuelo y algunos de ellos tuvieron
aplicaciones médicas importantes: la ergotamina para combatir las migrañas y ciertos
trastornos nerviosos y la ergonovina para cortar las hemorragias post-parto. La ergonovina

109
sigue utilizándose en la actualidad.
Los alcaloides enteogénicos del cornezuelo son la ergonovina y la amida del ácido
lisérgico o ergina. Sus propiedades hidrosolubles, en contraste con los alcaloides no
enteogénicos (ergotamina y ergotoxina), llevaron al pionero de la etnomicología, Robert G.
Wasson (1986), en colaboración con Albert Hofmann y al experto en cultura griega Carl A.
Puck, a formular la hipótesis de que en los misterios eleusinos griegos se utilizó el
cornezuelo del centeno, junto con la Mentha pulegium (o menta aromática, planta considerada
“moderadamente psicoactiva”), como ingredientes básicos de la poción enteogénica kykeon,
elemento esencial en el rito. La acción de la LSD-25 sobre el organismo se mide en
microgramos (μgr) lo que la convierte en una de las sustancias más potentes que se conocen.
La dosis media activa ronda entre 50 y 100 μgr, es decir, un gramo de LSD equivale
aproximadamente a unas diez mil dosis.
Los laboratorios Sandoz, donde trabajaba Hofmann, la comercializaron con el nombre de
Delysid, regalándosela a médicos y psiquiatras interesados en estudiar sus efectos. Fue
ampliamente utilizada durante la década de los cincuenta y primera mitad de los sesenta por
médicos y psicoterapeutas para tratar el alcoholismo, la frigidez e impotencia, en psicoterapia
profunda, terapias de grupo, investigaciones neurológicas, en estudios sobre la creatividad y
como técnica de diagnóstico psiquiátrico rápido.
Pero sin duda, los resultados más sorprendentes e importantes fueron los obtenidos en el
tratamiento como terapia agónica en enfermos terminales, donde se mostraba sumamente útil.
De hecho, el brillante escritor Aldous Huxley murió bajo los efectos de la droga, que le fue
administrada en la etapa final de su terrible enfermedad. En 1966 el gobierno norteamericano
decidió prohibir el uso de la sustancia, incluso para fines médicos, debido a la gran aceptación
que tuvo en los ambientes contraculturales de los años sesenta. La prohibición no fue motivo
para que algunos gobiernos experimentaran de una manera bastante cruel con humanos, sin
pedirles su consentimiento, en investigaciones como posible instrumento en interrogatorios y
para la guerra química.
Se estima que en 1960 había publicadas más de mil referencias científicas relativas a la
LSD-25 y sus posibles usos como coadyuvante en la psicoterapia estaban ya ampliamente
documentados. Sin embargo, esto no fue motivo suficiente para que su uso e investigación les
fuera permitido al estamento terapéutico, pasando a engrosar la lista de drogas super-
peligrosas y con alta capacidad de abuso.

3.4.2. Psicofarmacología de la LSD-25


La LSD-25 es una de las drogas de mayor potencia, si relacionamos la dosis mínima
activa con la duración de los efectos que se conocen. No existe dosis mortal conocida y su
margen de seguridad (es decir, diferencia entre dosis activa mínima y dosis mortal) se estima
que es, aproximadamente, de 1 a 650. Las dosis activas se encuentran entre los 50 y los 500
μgr. Los efectos empiezan a aparecer entre los 15 y 45 minutos tras su administración,
alcanzándose la meseta entre las 6-8 horas y volviendo a la línea base hacia las 10-12 horas. El
fenómeno de dependencia, al igual que en todos los psicodélicos, es inexistente, aunque

110
presenta un factor de tolerancia alto que se desarrolla y desaparece rápidamente.
La administración repetida de LSD-25 termina, por tanto, no produciendo efecto alguno
por mucho que se incrementen las dosis si estas no se espacian en el tiempo lo suficiente.
Esto convierte, no sólo a la LSD-25, sino también a la mayoría de los psicodélicos, en
sustancias de difícil abuso. La LSD-25 presenta tolerancia cruzada con la mayoría de los
demás psicodélicos, sobre todo con la mescalina (a pesar de su notable diferencia química a
nivel estructural) y con la psilocibina; no presenta, sin embargo, tolerancia cruzada con la
dimetiltriptamina (DMT), otro alucinógeno triptamínico como la psilocibina.
Los efectos más inmediatos de la LSD-25 suponen una sustancial pérdida del Yo y
alteraciones perceptivas y sensoriales. La eliminación radical de los límites del Ego que
produce la sustancia, hace que algunos describan la experiencia como mística, mientras que
otros la definen como un proceso de despersonalización. La atribución del sentido que en cada
caso se da a lo que se ve y a lo que se siente es fundamental, por tanto, a la hora de calificar la
experiencia. Como efectos secundarios, se presenta elevación de la temperatura corporal y
posible ansiedad y pánico. Su uso está absolutamente contraindicado en las psicosis
esquizofrénicas y border-line.
El estudio de los efectos clínicos, sobre todo de carácter psicológico, de la LSD-25,
presentó numerosos problemas durante los años en que la experimentación con humanos no
estaba prohibida. Los abrumadores efectos a nivel de experiencias que producía la droga en los
sujetos que participaban en los experimentos impedía o dificultaba que estos pusieran el
interés necesario en la realización de las pruebas que los investigadores les pasaban. Debían
utilizarse, para ganar en objetividad, dosis bajas de cara a mantener el interés y la atención de
los sujetos en los experimentos.
Todo esto hace que los resultados sean contradictorios en la mayor parte de los efectos
estudiados. A pesar de esto y aunque los efectos clínicos también varían en función de la dosis,
la personalidad del sujeto y el ambiente en que se desarrolla la experiencia, una serie de rasgos
comunes suele darse siempre. A nivel somático suele producirse vértigo, debilidad, temblores,
a veces náuseas, somnolencia hacia el final de la experiencia, parestesias y visión borrosa. Los
síntomas perceptivos más comunes suelen incluir distorsión de formas, dificultad para enfocar
los objetos, sensación de mayor agudeza auditiva y sinestesias.
A nivel psíquico profundo pueden darse alteraciones del humor (felicidad, tristeza o
irritabilidad en distintos momentos), alteración del sentido del tiempo, dificultad para
expresar pensamientos, despersonalización o sentimientos de unidad cósmica, en función de la
atribución que se dé a la disolución de las fronteras del yo, y alucinaciones visuales o visiones.
También se producen fenómenos disociativos en los que el sujeto se ve a sí mismo a la vez
como observador y observado. Los síntomas fisiológicos comunes suelen englobar dilatación
pupilar, hiperreflexia, incremento de la tensión muscular, descoordinación y ataxia.

3.4.2.1. Mecanismos de acción y farmacocinética


La LSD-25 tiene un notable parentesco estructural con la serotonina (Ver figura 3.1), uno

111
de los neurotransmisores más importantes presentes en el SN humano. Actúa directamente
sobre la formación reticular, inhibiendo el sistema de restricción de la conciencia, lo cual la
convierte en un expansor de la misma. La LSD-25 es un agonista de la serotonina,
concretamente de los receptores 5-HT2, aunque esto no explica sus efectos psicodélicos.
También actúa sobre receptores dopaminérgicos.
Una vez ingerida LSD-25, esta se distribuye muy pronto por todo el organismo. La
concentración más baja se sitúa en el cerebro anterior (aproximadamente el 0,01%),
localizándose la mayor parte en el cerebro medio, una estructura básica en la regulación
afectiva y motivacional. La concentración de LSD-25 alcanza su máximo en los órganos a los
10-15 minutos y luego decae su nivel en plasma muy gradualmente para desaparecer a las 8
horas.

Figura 3.1. Algunos neurotransmisores emparentados con drogas psicoactivas.

Se elimina el 80% por el hígado y la bilis a través del intestino y se excreta inalterado
entre un 1 y un 10%. El resto se elimina en productos de transformación (por oxidación 2-oxi-
LSD-25). Los efectos de la droga aparecen una vez que esta ha abandonado por completo el
cerebro, lo que hace suponer que no es la droga la causante directa de los efectos psíquicos,
sino que más bien desencadena reacciones bioquímicas que serían las responsables de los
efectos directos.

3.4.2.2. Efectos adversos


Si las drogas estimulantes y las depresoras del SNC ejercen sus efectos adversos a nivel
somático, las drogas alucinógenas en general y más en concreto la LSD-25, puede decirse que
a nivel somático resultan inocuas o de toxicidad despreciable. Sin embargo, su peligro estriba
a nivel psíquico, pues una experiencia negativa con este tipo de sustancias puede resultar, en
buena medida, desestructurante.

112
Aparte del factor droga, es decir, pureza, dosis en relación al peso, etc., y el ambiente en
el que se desenvuelve la experiencia, que ha de ser cómoda y tranquila, la personalidad y la
preparación psicológica del sujeto es crucial de cara al desarrollo de la experiencia. En
general, administrada a sujetos emocionalmente estables bajo condiciones de seguridad no
produce efectos adversos. Las reacciones más típicas que se producen durante el desarrollo de
la experiencia con LSD suelen ser reacciones de pánico; cuando este es intenso y
desestructurante, la administración de sedantes del tipo de las benzodiacepinas suele ser
efectiva.
La administración de algún neuroléptico antagonista de la serotonina suele cortar los
efectos de manera radical. En cualquier caso, a veces la tranquilización verbal de un guía
experto no requiere ningún tipo adicional de tratamiento psicofarmacológico.
Se han descrito algunos casos de psicosis producidas por LSD-25. En general, todos los
autores vienen a confirmar la idea de que se trataba de sujetos predispuestos a las psicosis o
con psicosis latentes y que la droga simplemente aceleró un proceso que ya estaba en marcha.
Este tipo de psicosis suele caracterizarse por cuadros que incluyen desórdenes del
pensamiento, alucinaciones auditivas, agresividad e ilusiones paranoides.
Las experiencias negativas con LSD-25 pueden incluir regresiones a la infancia,
alucinaciones visuales y distorsiones perceptivas en sujetos mal preparados para la
experiencia. En muchos casos, sobre todo en personalidades sin patologías subyacentes, las
experiencias terroríficas suelen ser debidas a un simple proceso de atribución. Por ello es
recomendable que las primeras pruebas se realicen acompañadas por alguien experto en el
viaje psicodélico, de manera que la persona que acompaña al iniciado le explique a éste las
experiencias por las que está atravesando con el objeto de que les dé un sentido coherente con
su percepción de la realidad.
Se ha especulado mucho acerca de los efectos somáticos adversos de la LSD-25. Han
existido tres controversias clásicas para descalificar a la LSD-25 como sustancia terapéutica:
1. Produce defectos cromosómicos;
2. Tiene posibles efectos sobre el feto; y,
3. Provoca cáncer.
La primera y la tercera afirmaciones carecen de fundamentos científicos demostrables;
en cuanto a la segunda, al igual que cualquier otro psicofármaco, simplemente no es
recomendable tomarlo durante el embarazo. El motivo de la formulación de estas tres
afirmaciones en momentos concretos de la historia de la droga supera nuestros propósitos
para este capítulo. Remitimos, sin embargo, al lector interesado en profundizar en este
aspecto a la bibliografía recomendada (Ott, 1996).

3.4.2.3. Aplicaciones psicoterapéuticas


Hasta la prohibición de la LSD-25 en 1966, sus usos en psicoterapia fueron amplios y
bien documentados. La utilidad del fármaco para la psicoterapia era debida a que se presuponía
que la LSD-25 ejerce su efecto beneficioso facilitando el “insight” mediante la producción de

113
una experiencia psicodélica o manifestación de tipo místico-religiosa. El trance de “pequeña
muerte”, como algunos investigadores lo denominaron, conducía a los sujetos a “morir” en
vida para salir fortalecidos de la experiencia, observando el mundo y sus problemas bajo una
óptica nueva y más optimista.
Se trataba, en definitiva, de revivir los ritos arcaicos de las religiones clásicas
desaparecidas en las que los sujetos se comunicaban con sus dioses por medio de estados
alterados de conciencia. Sufrir la muerte del ego al experimentar la disolución de sus
fronteras durante una sesión de psicoterapia, implica darse cuenta de que lo accesorio de la
vida es relativo y, por tanto, se puede prescindir de ello, mientras que lo crucial es lo
realmente importante de cara a reorientar nuestras expectativas vitales.
Existían tres métodos fundamentales utilizados en psicoterapia con LSD-25:
1. Psicolítico. Utilizando dosis bajas durante varios días sucesivos para elaborar
conversaciones de grupo y terapias de expresión a través del dibujo y de la pintura;
2. Psicodélico. Tras una preparación espiritual intensa, se administran dosis altas del
fármaco (entre 300 y 600 μgr) para desencadenar un “shock” místico-religioso. Su utilidad
sirve para conseguir una reestructuración de la personalidad debido a un desprendimiento de la
fijación egocéntrica y del aislamiento, fortaleciendo a la vez el contacto con el psicoterapeuta;
y,
3. Debido al parecido del fármaco con algunos neurotransmisores cerebrales y debido
también al proceso de disociación de la conciencia que se produce bajo los efectos de la
droga, se pretendía profundizar en el conocimiento de las psicosis, es decir, se utilizaba como
instrumento no sólo de diagnóstico sino también de investigación.
Cuatro usos con resultados notables tuvo la psicoterapia con LSD-25 en las décadas de
los 50 y 60:
A) En Terapia agónica. Sin duda los éxitos más espectaculares conseguidos y que más
investigación experimental generaron fueron los dedicados a utilizar la sustancia para calmar
la angustia y el dolor físico de pacientes terminales. El trance de “pequeña muerte” calmaba la
angustia existencial de este tipo de enfermos a la vez que el fármaco producía una separación
psicológica del cuerpo eliminando la penetración del dolor en la conciencia. No sólo se
calmaba, pues, la angustia existencial, sino también el dolor físico que los analgésicos
tradicionales no lograban calmar;
B) En algunas neurosis, se facilitaba el proceso de psicoterapia de manera que terapias
psicoanalíticas clásicas prolongadas quedaban reducidas, debido al aceleramiento de la
transferencia, de manera asombrosa. Los éxitos fueron más documentados en neurosis de
ansiedad que en trastornos obsesivo-compulsivos;
C) Se utilizó como método rápido de diagnóstico psiquiátrico y para acelerar el
desarrollo de brotes en sujetos esquizofrénicos. Esta manera de utilizar el fármaco es bastante
discutida en la actualidad debido a la pérdida de control que se genera en el paciente psicótico
al verse sometido a un nuevo proceso alucinatorio;
D) Por último, se utilizó en trastornos depresivos con resultados variables y en el
tratamiento del alcoholismo con muy buenos resultados (Hofmann, 1991).

114
3.5. Derivados indólicos. Amida del ácido d-lisérgico o ergina
La ergina es el principio activo de una serie de plantas cosmopolitas pertenecientes a la
familia de las convolvuláceas, la familia de las enredaderas y de los dondiegos y, conocidas
popularmente por su carácter ornamental con el nombre de campanillas, campánulas, etc. En la
américa precolombina estas plantas eran conocidas y utilizadas desde tiempos inmemoriales
para ritos chamánicos y de curación con el nombre indígena de ololiuhqui, nombre que pervive
en la actualidad.
Las tres plantas más conocidas y estudiadas actualmente que contienen alcaloides de la
ergina son la Turbina corymbosa, la Ipomoea violacea y la Agyreia nervosa. Mientras que la
primera no se cultiva y crece de forma espontánea, las dos últimas son muy utilizadas en
horticultura. Sin embargo, las variedades silvestres son más potentes que las variedades
hortenses. En cualquier caso, no todas las plantas poseen semillas psicoactivas.
R. G. Wasson envió en 1959 a Albert Hofmann semillas de ololiuhqui y a finales de 1960
este aisló por primera vez los alcaloides contenidos en ellas. El alcaloide principal resultó ser
la amida del ácido d-lisérgico o ergina, con cantidades en menor proporción de isoergina,
chanoclavina y elimoclavina.
La dosis activa mínima de ergina ronda los 0,5 mg, la dosis media los 2 mg y se
consideran ya dosis altas entre los 4 o 5 mg. Estas dosis del alcaloide puro equivalen
aproximadamente a entre unas 4 y 6 semillas de Agyrea nervosa, entre 20 y 25 de Ipomoea
violacea y entre 60 y 100 de Turbina corymbosa; cantidades en los tres casos para dosis
mínima activa.
Los efectos de la ergina son bastante distintos a los de la LSD-25 y la duración de los
mismos también es sensiblemente menor. La diferencia estructural entre ambos alcaloides
estriba en que dos átomos de hidrógeno han sido reemplazados por dos grupos etilo. Los
efectos duran unas tres horas para dosis bajas y hasta ocho horas en dosis altas. Los efectos
psíquicos suponen una curiosa mezcla de sedación y visiones, siendo predominantes las
segundas a medida que se aumenta la dosis. Las visiones, sin embargo, tienen menor
profundidad y luminosidad que las de la LSD-25, su “prima hermana” (Ver figura 3.2).

115
Figura 3.2. Sustancias derivadas del ácido lisérgico.

Como se señaló arriba, los indios mesoamericanos siguen utilizando el ololiuhqui en la


actualidad en sus ritos chamánicos y de curación, obteniendo resultados sorprendentes. La
forma que tienen los indígenas de preparar ololiuhqui consiste en moler en un metate las
semillas de la planta y ponerlas en infusión con agua fría o con algún aguardiente durante
algunas horas. Después filtran el líquido con un paño de forma que los restos sólidos puedan
ser desechados. Esta resulta, por otra parte, la mejor forma de consumir las semillas con fines
enteogénicos ya que estas no son psicoactivas si se toman enteras o masticadas.
En occidente, el uso de semillas de enredadera se popularizó durante los años 60, sobre
todo a raíz de la prohibición de la LSD-25. El hecho de tener que buscar la sustancia en el
mercado negro, con todos los problemas subsiguientes de posibles adulteraciones y de
inmersión en ambientes criminógenos, motivó que muchos norteamericanos se decantasen por
el consumo de las semillas de este tipo de plantas.
La ergina, por último, como el lector atento recordará, también se encuentra en el
cornezuelo del centeno, hongo del que se extrae la LSD-25. Basta poner en agua el cereal
parasitado para que los alcaloides psicoactivos del hongo se disuelvan en ella, permaneciendo
inalterados los alcaloides tóxicos. Aunque el procedimiento es sencillo, no es recomendable
debido a la poca información que se tiene de sujetos que hayan experimentado con el alcaloide
utilizando este método.

3.6. Triptaminas. Psilocibina y psilocina


La psilocibina y la psilocina son dos alcaloides indólicos que se dan de forma natural en

116
una gran cantidad de hongos, la mayoría de ellos del género Psilocybe. Se ha encontrado
psilocibina (y en algunos casos psilocina) en más de 100 especies de hongos agrupados en
catorce géneros diferentes repartidos por todo el mundo. Los hongos psilocybes crecen en el
estiércol del vacuno, en los claros de los encinares y en prados húmedos. Son cosmopolitas y
prefieren terrenos altos y suelos de roca caliza. Al igual que ocurre con los dondiegos, no
todos los hongos psilocybes contienen alcaloides.
El uso ritual de hongos del género psilocybe se remonta a la América precolombina. Los
aztecas lo utilizaban en sus ritos religiosos y médicos y les daban el nombre de teonanácatl. En
el siglo XVI, teonanácatl se tradujo por “carne de Dios” y aunque en algunos textos se sigue
traduciendo así, la traducción correcta, ampliamente aceptada en la actualidad, es la de “hongo
maravilloso”. Más cariñosamente, los aztecas se referían a los hongos también llamándoles
“flores” o “florecitas”, nombre que pervive en la actualidad en muchos pueblos indígenas
mexicanos.
Con la conquista de América, su consumo fue brutalmente perseguido y las descripciones
de sus usos y efectos fueron ampliamente recogidas por los clérigos españoles de la época. A
pesar de ello, su consumo nunca logró erradicarse, permaneciendo oculto durante cuatro
siglos hasta que un botánico norteamericano, en 1919, propuso que el teonanácatl era el cactus
peyote.
En los años treinta definitivamente se solventa el misterio quedando por fin claro que el
teonanácatl es un hongo. Es utilizado por los mazatecos, chinatecos, chatinos, mijes, zapotecas
y mixtecas de Oaxaca, y por nahoas y tarascanas del resto de México (Evans-Schultes y
Hoffman, 1982). Actualmente los mazatecos son los que más utilizan los hongos sagrados u
“hongos maravillosos”, como ellos los siguen llamando. De hecho, las especies de Oaxaca
tienen la justa fama de ser de las más potentes que se conocen.
Los mazatecos consumen los hongos maravillosos por la noche, durante una velada (o
desvelar lo que está oculto) en sus ritos chamánicos y de curación. Durante la velada se invoca
a los espíritus de los hongos para que ayuden al chamán o a la chamana (es muy común que
entre los mazatecos el chamán sea una mujer) a descubrir la enfermedad o el problema que
aqueja a aquel que solicita consultar a los hongos. Tanto el chamán o la chamana como el
solicitante consumen los hongos por pares, siendo el chamán quien mayor cantidad consume.
La oscuridad y el aislamiento son requisitos para la velada. Uno o dos monitores no
toman hongos y deben estar presentes para escuchar lo que se dice. Existen también ciertas
normas, como es la abstinencia previa a la ceremonia, que se deben cuidar. Los hongos nunca
son invocados en vano, pues su espíritu puede jugar malas pasadas a aquel que los invoque por
puro aburrimiento o por trivialidad. De hecho, los aztecas castigaban con pena de muerte a
aquellos que osaban tomar los hongos por pura banalidad. Esta, por otra parte, es la lección
más sabia que se puede dar al consumidor de hongos en occidente y la explicación
antropológica más ilustrativa al origen de las experiencias negativas con psilocibina.
En 1955, el pionero de la etnomicología R. G. Wasson viajó a la aldea mexicana de
Huautla de Jiménez buscando el rastro del teonanácatl. Allí conoció a la que más adelante y
gracias a las publicaciones que Wasson realizó de sus experiencias con los hongos, sería la
chamana más famosa del mundo: María Sabina. La misma noche que llegó a la aldea se

117
convirtió en el primer hombre occidental en formar parte activa de una velada, es decir, el
primer occidental en probar el hongo maravilloso. R. G. Wasson mandó algunas muestras de
hongos a varios laboratorios sin que se obtuviera éxito en el aislamiento de sus alcaloides.
Finalmente, envió algunas muestras más a Albert Hoffman, quien, una vez más, en 1957
logró aislar los dos alcaloides responsables de los efectos psicoactivos: la psilocibina y la
psilocina. En 1962, Hoffman, acompañado de Wasson, viajó a Huautla de Jiménez con el
“espíritu del hongo” encapsulado, devolviendo a María Sabina el favor por haber desvelado los
secretos del hongo al mundo occidental. María Sabina quedó encantada por no tener que
depender de los períodos estacionales para realizar sus curaciones, y así, se produjo un
importante aporte no intrusivo de la ciencia occidental a un pueblo indígena.
La psilocibina fue distribuida como fármaco para la investigación psiquiátrica por los
laboratorios Sandoz con el nombre de Indocybina, y al igual que ocurrió con la LSD-25,
generó gran cantidad de investigación clínica. El controvertido psicólogo de Harvard, T. Leary
(1998), llegó a administrarla a presos en fase de reinserción y a estudiantes de teología de
cara a profundizar en los procesos místico-religiosos.
Al igual que ocurrió con la LSD-25, la extensión de su uso a capas no científicas de la
sociedad provocó su prohibición. Entre todas las especies de hongos psilocibinicos, destacan
tres por ser sagradas para los mazatecos y, precisamente por ello, ser quizás de las más
estudiadas: Psilocybe mexicana, Psilocybe cubensis y Psilocybe caerulescens. Fue en la
primera especie precisamente en la que Hofmann aisló los dos alcaloides. Por otra parte, el
cultivo de P. cubensis ha dado extraordinarios resultados en Norteamérica y su técnica de
cultivo ya se está extendiendo por Europa.
Las dosis activas de psilocibina rondan los 2 mg para dosis leves, 10-20 mg para dosis
medias y 30 mg en adelante para dosis altas. Los chamanes mazatecos suelen comenzar la
velada ingiriendo seis pares de hongos secos. La concentración de psilocibina y psilocina es
aproximadamente del 0,03% en hongos frescos y del 0,3% en hongos desecados,
dependiendo, claro está, de las especies. La mayor dosis administrada a sujetos humanos ha
sido de 120 mg y la dosis mínima segura se estima que está en unos 150 mg. No se conoce
ningún caso de muerte por ingerir psilocibina, ya sea en estado puro o en hongos y el margen
terapéutico (diferencia entre dosis mínima activa y dosis mortal) se estima que es de 1-70.
La estructura química de la psilocibina (Ver figura 3.3) y de la psilocina (Ver figura 3.4)
es muy semejante a la del neurotransmisor serotonina (5-hidroxitriptamina). La psilocibina (4-
hidroximetiltriptamina) es el éster del ácido fosfórico de la psilocina (4-hidroxi-N,N-
dimetiltriptamina).

118
Figura 3.3. Estructura química de la psilocibina

El resto de ácido fosfórico no contribuye al efecto psicoactivo, pues la psilocina es tan


activa como la psilocibina; su misión consiste en estabilizar la molécula: mientras que el
oxígeno del aire destruye rápidamente la psilocina, la psilocibina se mantiene estable.

Figura 3.4. Estructura química de la psilocina

Al igual que la LSD, ambos alcaloides actúan sobre la serotonina. La psilocibina y la


psilocina influyen también en las funciones neurofisiológicas de la dopamina, otro
neurotransmisor cerebral, activando la mayoría de sus centros y amortiguando otros. Se ha
encontrado que la DMT (dimetiltriptamina) es un constituyente natural del líquido

119
cefarrolaquídeo humano y podría actuar como neurotransmisor cerebral, además de ser un
compuesto básico del triptófano, un importante aminoácido precursor de la serotonina. De ahí
la importancia del estudio científico de los derivados triptamínicos.
La psilocibina, tras su ingestión, se convierte en psilocina por la pérdida del radical
fosfórico, produciendo a continuación sus efectos psicoactivos y siendo excretada
posteriormente en la orina de forma inalterada. Se han aislado del hongo Psilocybe baeocystis
dos análogos de la psilocibina: baeocistina (4-fosforiloxi-N-metiltriptamina) y norbaeocistina
(4-fosforiloxi-triptamina). La baeocistina se ha encontrado en 32 especies, en 9 géneros de
psilocybes y es enteógena a los 10 mg; la norbaeocistina, aunque quizás también sea
enteógena, no se conoce en detalle. En la actualidad se piensa que la norbaeocistina y la
baeocistina son los precursores de la psilocibina en los hongos.
Los efectos de la psilocibina han sido ampliamente descritos. Sus efectos orgánicos son
despreciables incluso en dosis grandes. A nivel central posee un fuerte poder visionario, muy
parecido al de la LSD-25. De hecho, en la actualidad, se viene a afirmar que en situaciones
controladas de laboratorio, sus efectos serían prácticamente imposibles de diferenciar una de
la otra, incluso de la mescalina, cuya estructura química, como veremos más adelante, es
notablemente diferente.
Los efectos de la psilocibina implican en las primeras fases relajación muscular, flacidez
y midriasis, seguidos de cambios emocionales y dificultad de concentración a medida que la
experiencia avanza. Los momentos álgidos se caracterizan por la aparición de alteraciones
visuales y auditivas, junto con una profunda sinestesia y modificaciones importantes en la
percepción del espacio, del tiempo y del esquema corporal. En la literatura, los informes de
reacciones psicóticas son poco frecuentes al igual que la aparición de ilusiones paranoides. A
nivel somático, los cambios en el pulso y presión sanguínea son mínimos. Se produce
dilatación pupilar e hiperreflexia tendinosa. Como efectos secundarios se han descrito
enrojecimiento de la piel y aumento de la temperatura corporal.
El inicio de los efectos de la psilocibina es más rápido que el de la LSD-25, comenzando
los efectos mayores a los treinta minutos de ser ingerida la sustancia y decayendo hacia las 3-
6 horas en función de la dosis. La psilocibina presenta tolerancia cruzada con LSD-25 y
mescalina. La hipótesis más plausible que se ha planteado para explicar los efectos que este
tipo de drogas producen se basa en que debido al parecido estructural que estas sustancias
tienen con la serotonina y la noradrenalina, sustancias endógenas ambas implicadas en los
mecanismos de sueño-vigilia, se pasaría directamente del estado de vigilia al onírico sin
atravesar las fases intermedias y sin borrar el recuerdo de que se está bajo los efectos de la
droga.
Al igual que el resto de los enteógenos, el consumo de psilocibina tanto en forma de
hongos como artificial, requiere de una profunda preparación psicológica de cara a afrontar
los abrumadores y sobrecogedores efectos de la experiencia, de ahí que los indios mazatecos
hablen de no invocar al espíritu del hongo en vano, salvo estupidez.

3.7. Triptaminas de acción corta

120
La Anadenanthera peregrina (también conocida como Piptadenia peregrina) y la Virola
son dos plantas milenarias utilizadas por numerosos pueblos indígenas de la zona del Orinoco
y de las Antillas por su potente poder visionario. Los chamanes inhalan pulverizadas las
semillas de A. peregrina y la corteza de virola con el fin de provocarse trances y visiones de
cara a la adivinación y para diagnosticar enfermedades (Ver figura 3.5 y cuadro 3.1).
Los alcaloides contenidos en ambas plantas actúan de un modo rápido, ocasionando al
principio un intenso flujo nasal acompañado por un temblor de músculos y expresiones
contorsionadas del rostro. Esto da paso a un estado en el que los chamanes empiezan a
encabritarse, a gesticular y a gritar violentamente para terminar postrados en un intenso trance
durante el cual aparecen visiones y se comunican con sus espíritus.
Al polvo alucinógeno de las semillas de Anadenanthera los indígenas lo llaman cohoba o
yopo, mientras que los pueblos que consumen la corteza de Virola llaman al inhalante epená.
Aunque existen más de 60 especies de Virola distribuidas por todo el continente
iberoamericano y al menos una docena contiene principios psicoactivos, sólo se utiliza como
enteógeno en el Amazonas Occidental y en algunas zonas del Orinoco. La especie más
utilizada de Virola es la V. theidora. En la actualidad, ambas plantas siguen siendo muy
utilizadas por numerosas tribus amazónicas.

Figura 3.5. Estructura general de las triptaminas.

Se han encontrado como principios activos de ambas plantas, cuya mezcla de alcaloides
es muy parecida, compuestos triptamínicos como principales alcaloides, entre los que
destacan la N,N-dimetiltriptamina (DMT) y la 5-metoxi,N,N-dimetiltriptamina (5-MeODMT),
ambos alcaloides enteogénicos de gran potencia y de efectos ultra-breves.
Aparte de la DMT y de la 5-MeO-DMT, se han sintetizado y probado algunas variedades
artificiales de estas triptaminas (Ver cuadro 3.1). Entre ellas, las dos sustancias más conocidas
y ensayadas han sido la N,N-dietiltriptamina (T9 o DET) y la N,N-dipropiltriptamina (DPT),

121
ambas ensayadas con resultados prometedores en psicoterapia. La DPT se vio especialmente
útil para sustituir a la LSD-25 en terapia agónica a la hora de inducir el trance de pequeña
muerte. Ambas son débilmente psicoactivas ingeridas oralmente.
La mayoría de los derivados triptamínicos son inactivos por vía oral, de ahí que su uso
entre los pueblos indígenas sea, por lo general, por inhalación. Lo mismo ocurre con la DMT y
con la 5-MeO-DMT. La DMT tampoco es psicoactiva por inhalación, aunque sí fumada y en
inyección intramuscular y la 5-MeO-DMT es también psicoactiva por vía parenteral; esta
última, además, es cuatro veces más potente que la DMT.

Cuadro 3.1. Radicales sustitutivos en distintas triptaminas

La 5-MeO-DMT posee poco valor recreativo y hay quien ha comparado a este alcaloide
con tener un elefante sentado en la cabeza; aun así tiene sus partidarios, como luego veremos.
La DMT tiene, sin embargo, más valor recreativo, tal como atestiguan los muchos
consumidores de la sustancia que existen en Occidente. La dosis activa media por vía
intramuscular es de 50-60 mg, sobreviniendo los efectos entre los 2 y 5 minutos tras su
administración, alcanzando la cumbre a los 15 minutos para cesar entre los 30-45 minutos.
Es más habitual fumar la base libre del alcaloide, pues con 25-30 mg se obtienen los
mismos efectos pero más acelerados: el efecto es casi inmediato (2-3 minutos) y se
desvanece hacia los 10-20 minutos. Debido a que los efectos alucinógenos de la sustancia son
notablemente intensos y a la corta duración de los mismos, se denomina a esta sustancia en el
mercado negro viaje (trip) del ejecutivo. La peligrosidad a nivel psíquico que supone la rápida
aparición de unos efectos tan intensamente psicodélicos, hace a la sustancia poco
recomendable para aquellos que no estén seriamente preparados para atravesar el trance.
Se han encontrado también triptaminas en otras plantas como la Psycotria viridis (que
como explicaremos en el siguiente apartado, es uno de los ingredientes más comunes de la
pócima enteogénica ayahuasca) y en varias plantas del género de la Mimosa (M hostilis,
ingrediente de un embriagante llamado vinho da jurema, M. púdica y M. somniais, entre otras).

122
Por último, se han hallado también alcaloides triptamínicos en el veneno del sapo, entre
ellos la bufotenina y la 5-MeO-DMT. Mientras que la 5-MeO-DMT, como se ha explicado
antes, tiene un marcado carácter visionario, la bufotenina es dudoso que posea psicoactividad y
sus efectos resultan en extremo desagradables. La única especie de sapos de la que se conoce
que su veneno tenga propiedades enteogénicas es el Bufus alvarius. En los EE.UU. se ha
creado una iglesia de carácter sincrético llamada Church of the Toad of Light, cuyo
sacramento, precisamente, es el veneno de este sapo, rico en 5-MeO-DMT.
El hecho de que se encontrara DMT y triptamina en el líquido cefarrolaquídeo humano
hizo pensar en la hipótesis de la transmetilación (que supone que un error en el proceso de
metilación endógena da lugar a la formación de ciertas aminas biogénicas posiblemente
responsables de la sintomatología psicótica) como una de las causas de la esquizofrenia. Sin
embargo, estudios en los que se comparaban niveles de triptaminas endógenas en sujetos
esquizofrénicos y sanos no encontraron diferencias entre las concentraciones de unos y de
otros. Aun así, el hecho de que existan este tipo de sustancias en el sistema nervioso humano
promete líneas de investigación interesantes para el estudio de los mecanismos cerebrales y
de la conciencia humana.

3.8. β-Carbolinas
La harmina, la harmalina, el harmalol y la leptafolina (Ver figuras 3.6, 3.7, 3.8 y 3.9) son
los principales alcaloides β-carbolínicos psicoactivos. Todos los alcaloides harmalínicos,
como se los conoce al referirse a ellos de un modo general, tienen en común un núcleo
indólico tricíclico (tres anillos unidos denominados técnicamente pirido[3,4-b]indol),
conocido generalmente como β-carbolina.

Figura 3.6. Estructura de la harmina.

La harmalina es el derivado 3,4-dihidro de la harmina (7-metoxi-1-metil-βcarbolina) y la


d-leptafolina es la (+)-1,2,3-tetrahidroharmina (THH). Los alcaloides β-carbolínicos se

123
encuentran ampliamente distribuidos por todo el reino vegetal, habiéndose detectado en más
de 100 especies de 27 familias diferentes que abarcan más de 60 géneros.

Figura 3.7. Estructura de la harmalina.

Se sabe que la harmina, la harmalina y otras β-carbolinas son potentes inhibidoras de la


enzima monoaminoxidasa (MAO), una enzima que se encuentra distribuida por todos los
tejidos de vertebrados e invertebrados, ejerciendo una importante función como activador de
los neurotransmisores serotonina y dopamina.

Figura 3.8. Estructura del harmalol.

La psicoactividad de este tipo de alcaloides se debe precisamente a su actividad como


inhibidor de la MAO (IMAO), más que a sus efectos directos, desencadenando reacciones

124
endógenas de dichos neurotransmisores y aumentando su concentración cerebral (sobre todo
de serotonina) mediante procesos inhibitorios de la recaptación. Actualmente muchos
fármacos antidepresivos recetados de manera muy común por los psiquiatras tienen,
precisamente, como característica principal, el ser inhibidores de la MAO.

Figura 3.9. Estructura de la leptafolina.

Todos los compuestos que contienen IMAOs son altamente tóxicos y muy peligrosos
debido a su estrecho margen de seguridad y a la enorme vida media del compuesto en el
organismo, aumentando el peligro de sobredosis por acumulación. No parece demostrado, por
otra parte, que los alcaloides harmalínicos posean efectos enteogénicos, y de tenerlos, es a
dosis que rozan con la toxicidad. Más bien parece ser que sus efectos son depresores, algo
parecidos a los efectos de las benzodiacepinas y del alcohol; de hecho en algunos países
orientales se utilizan plantas ricas en alcaloides harmalínicos como sedantes y tranquilizantes.
Una de las plantas más importantes que se conocen debido a su rico contenido en
alcaloides harmalínicos, además de por su extendido uso en toda la Amazonia, es la
Banisteriopsis caapi. Esta planta es una liana que crece y se cultiva en toda la selva amazónica.
Las subespecies B. inebrians, B. quitensis y B. rusbiana, entre otras muchas, también son ricas
en este tipo de alcaloides y muy utilizadas también por los indios amazónicos. Tanto el córtex
leñoso como las hojas de estas lianas poseen elevados niveles de alcaloides harmalínicos,
especialmente harmina, THH y trazas de harmalina.
Las lianas del género Banisteriopsis constituyen el componente principal del brebaje
sagrado elaborado por la mayor parte de las tribus amazónicas denominado ayahuasca. Se
estima que lo consumen alrededor de 72 grupos indígenas y recibe unos 42 nombres
diferentes; los más comunes son caapi, dápa, nihi, kahi, natema, pindé, jagé, etc.
La ayahuasca es un brebaje hecho con este tipo de lianas, a las que se añaden distintas
especies de plantas con gran concentración de alcaloides triptamínicos. Como se recordará,
los alcaloides β-carbolínicos no poseen propiedades enteogénicas a no ser que se tomen a
dosis cercanas a la toxicidad, además de ser unos potentes IMAOs. Por otra parte, como

125
dijimos en el apartado anterior, los compuestos triptamínicos carecen de psicoactividad si se
consumen por vía oral. Esta falta de psicoactividad precisamente es debida a que, una vez
consumidos, sus alcaloides son rápidamente inactivados por la acción de la MAO.
Mezclando, por tanto, bajas concentraciones de alcaloides β-carbolínicos (IMAOs) con
bajas concentraciones de alcaloides triptamínicos (potentes alucinógenos), se consigue un
brebaje (ayahuasca) de mínima toxicidad y de psicoactividad máxima, que además de producir
efectos enteogénicos con un riesgo mínimo para la salud, posee propiedades antidepresivas.
Mientras que los IMAOs artificiales recetados por los psiquiatras suelen administrarse en
dosis de 200 a 300 mg/día, la mezcla habitual de ayahuasca, para dosis altas, suele contener
unos 40 mg de IMAOs y 25 mg de triptaminas (Escohotado, 1995); dosis que suelen
espaciarse bastante más en el tiempo que las recetadas por los psiquiatras occidentales.
Lógicamente, el descubrimiento que hicieron hace milenios este tipo de pueblos, ha sido
desconocido por la ciencia moderna hasta hace unos pocos decenios. Las implicaciones del
hallazgo para la psicofarmacología moderna, como se comprenderá, abre prometedoras líneas
de investigación. De hecho, ya se está investigando en sustancias β-carbolínicas endógenas,
descubiertas en los últimos años, y su implicación en los mecanismos cerebrales. Por otra
parte, la utilización terapéutica de β-carbolinas para evitar los efectos periféricos de la L-
Dopa como precursor de la dopamina en patologías degenerativas como el Parkinson, ha sido
crucial debido precisamente a su eficacia como protectora de la MAO periférica.
La planta amazónica rica en triptaminas más común, que se mezcla con las del género
Banisteriopsis, es la Psychotria viridis, aunque existen muchas más dentro del mundo
amazónico.
Se estima que existen en el mundo alrededor de 30 especies de plantas que contienen
triptaminas psicoactivas; unidas éstas a las más de 70 especies ricas en β-carbolinas nos
indican que la poción de ayahuasca puede elaborarse prácticamente en todos los lugares del
planeta. De hecho, al igual que vimos con el veneno del sapo, ha aparecido una iglesia de
carácter sincrético, cuyo sacramento es la ayahuasca, llamada del Santo Daime, que se
extiende por Brasil y algunas partes de Europa.
Los indios amazónicos utilizan la ayahuasca para sus ritos chamánicos, para buscar el
origen de las enfermedades, para la caza y para pasar a voluntad del mundo natural al
sobrenatural, para ver el futuro e incluso para confeccionar la realidad futura, que bajo los
efectos de la ayahuasca, se torna presente. Su consumo también se ha extendido
considerablemente entre la población occidental, sobre todo en Norteamérica, desde la
prohibición de sustancias como la LSD-25, la psilocibina o la mescalina, hasta nuestros días, y
presumiblemente va en aumento.
La otra planta rica en alcaloides harmalínicos y bien estudiada es la Paganum harmala,
más conocida como ruda siria. Es una de las plantas embriagantes más usadas tradicionalmente
y en la actualidad en Asia y en África. Sus semillas contienen harmina, harmanol y THH. Se usa
en el mundo árabe como embriagante y como medicamento para curar algunos trastornos que
van desde las cefaleas al agotamiento físico y psíquico, o problemas nerviosos. En Marruecos
es utilizada para protegerse del “mal de ojo” y en Turquía se venden sus semillas como panacea
en los mercados, además de como remedio terapéutico, como productor de embriaguez.

126
3.9. Indoles clásicos
Se ha hecho un repaso a las sustancias indólicas más utilizadas por los pueblos indígenas
desde tiempos remotos, pero que también han tenido y siguen teniendo, incluso en aumento,
una acogida tremenda por parte de la población occidental. También hemos repasado
sustancias recientes que, al igual que las milenarias, tuvieron y siguen teniendo un interés
especial tanto para el científico como para el profano.
Antes de terminar el apartado dedicado a las sustancias indólicas, queremos hacer un
sucinto repaso a algunas sustancias que, aunque su uso ha dejado de ser frecuente, fueron
utilizadas en otros tiempos y cuyo interés sigue siendo importante para la psicofarmacología.
Los compuestos derivados del tropano son los ungüentos utilizados por las brujas para
sus pócimas. Las plantas de este tipo pertenecen a las Solanaceae, entre las que destacan las
Brugmansia o “daturas arbóreas”, las Daturas (D. Stramonium y D. metel), el beleño
(Hyosciamus niger) y la mandrágora (Mandrágora officinarum). Los alcaloides principales de
todas estas plantas incluyen atropina (Ver figura 3.10), hiosciamina (Ver figura 3.11) y
escopolamina (Ver figura 3.12), y todos en la actualidad son utilizados como fármacos
anticolinérgicos debido a su acción bloqueante de la acetilcolina, un neurotransmisor
muscular.

Figura 3.10. Estructura de la atropina.

Los tres compuestos son muy tóxicos y se utilizan en medicina en dosis mínimas (0,25
mg aproximadamente).
Las brujas de la Edad Media utilizaban plantas ricas en estos alcaloides para sus pócimas,

127
que aplicadas sobre la piel y sobre ciertas mucosas producían efectos característicos de vuelo.
De ahí proviene, de hecho, la imagen mitológica que en la actualidad se tiene de la bruja
volando.

Figura 3.11. Estructura de la hiosciamina.

Figura 3.12. Estructura de la escopolamina.

La ibogaína (Ver figura 3.13), alcaloide aislado de la Tabernanthe iboga, se utiliza a


menudo como tintura de algunos compuestos homeopáticos.

128
Figura 3.13. Estructura de la ibogaína.

La Nicotina tabacum y más concretamente la N. rustica (Ver figura 3.14) es el principal


embriagante chamánico de los pueblos indígenas iberoamericanos, bien sola o bien en
pócimas de ayahuasca (Ver figura 3.15).

Figura 3.14. Estructura de la nicotina.

Suele utilizarse en proporciones considerablemente más altas que las del tabaco, en el
aprendizaje chamánico para buscar visiones, antes del uso de sustancias más alucinógenas.

129
Figura 3.15. Estructura de la ayahuasca.

También se utiliza como veneno para los dardos debido a su alta toxicidad. La nicotina
pura es muy tóxica, bastan una o dos gotas (60-120 mg) colocadas sobre la piel para provocar
la muerte de una persona adulta. Por vía intravenosa, la cantidad contenida en un cigarrillo (1
mg generalmente) bastaría para matar a dos personas.
Por último, la seta Amanita muscaria, hongo que aparece en los dibujos de todos los
cuentos de hadas, característica por su sombrero rojo con manchas blancas, es el embriagante
chamánico y lúdico más antiguo que se conoce. Se cree que el chamanismo como práctica
surgió en Siberia, con la utilización de la seta, hace más de 40.000 años y que su práctica se
extendió por la India, y por América a través del estrecho de Bering.
Wasson afirmó que la Amanita era el soma de los vedas. Aún sobrevive su uso chamánico
y lúdico entre los Khanfy del río Ob y en tribus de la península Kamchatka y en el valle Shetud
de Afganistán e Igorot de Luzón, en Filipinas. Es el hongo más empleado en las partes
templadas del norte de Europa y es también utilizado por algunos indios de América Central
(sobre todo en Guatemala).
Los alcaloides principales de la A. muscaria son el ácido iboténico (Ver figura 3.16)
(ácido s-2-amino-3-hidroxi-5-isoxazolil-acético) y el muscimol (3-hidroxi-
5aminometilsoxazol), su producto de descarboxilación; dos aminoácidos de los cuales se
desconoce su presencia en otras plantas.

130
Figura 3.16. Estructura del ácido iboténico.

El muscimol (Ver figura 3.17) parece ser el compuesto psicoactivo y, tras la ingestión de
la seta parte del ácido iboténico se descarboxiliza en muscimol (cosa que también ocurre tras
el secado del hongo), produciendo la embriaguez. Después de la ingestión oral del ácido
iboténico un elevado porcentaje de la sustancia se excreta en la orina inalterada junto con
pequeñas cantidades de muscimol.
Esta propiedad la aprovechaban los habitantes de las tribus de Siberia para beber la misma
orina hasta tres o cuatro veces tras su primera ingestión para alcanzar la embriaguez. La
mitología que ha perdurado hasta nuestros días mostrando las setas del género Amanita como
hogar de gnomos y demás seres fantásticos proviene de los característicos efectos que
produce la ingestión del hongo, pues entre las visiones más comunes suelen aparecer
pequeños seres o destellos de luz, acompañados de macropsia y de una elevada capacidad
subjetiva del rendimiento físico.

131
Figura 3.17. Estructura del muscimol.

En la actualidad el uso lúdico de la A. muscaria está bastante extendido (tanto comida


como fumada tras su pulverización) en algunas zonas de Norteamérica y de Canadá, donde
también es consumida de forma ritual por algunas tribus indias junto con otra especie de
Amanita, la A. phanterina, seta más potente que la anterior aunque con los mismos principios
activos. La recolección de la seta debe hacerse con especial precaución, ya que existen otras
especies de Amanita que son altamente tóxicas y mortales en un breve lapso de tiempo.

3.10. Derivados del cannabis


El cannabis es una de las dos excepciones que hasta la actualidad se conocen de droga
psicoactiva carente de sustancias nitrogenadas. Aunque ha existido alguna discrepancia acerca
de su taxonomía, parece generalmente aceptado que existen tres especies diferentes de la
planta: Cannabis sativa, C. indica y C. rideralis. La planta del cáñamo es un arbusto anual que
puede llegar a alcanzar los tres metros de altura, muy adaptable a casi cualquier tipo de suelo,
pudiendo ser cultivada en prácticamente todo el planeta. Sólo las plantas hembra tienen
propiedades psicoactivas y pierden gran parte de su potencia una vez polinizadas.
Según las zonas, a los preparados de la planta se les han dado diversos nombres. Se llama
grifa a las hojas de las hembras, que tienen bajo contenido en Tetrahidrocannabinol (Ver figura
3.18), (THC), kif a una mezcla picada de hojas y flores con tabaco, bhang a una pasta macerada
de hojas secas, ganja y marihuana a las terminaciones floradas secas, ricas en resina, y charas y
hachís a la resina de las terminaciones florales de la planta. El aceite, por último, es un
macerado de resina con alcohol con una elevada concentración de THC y altamente
psicoactivo.

132
Figura 3.18. Estructura del tetrahidrocannabinol (THC).

El uso de la planta se remonta a tiempos inmemoriales (más de 10.000 años) y desde


siempre se utilizó como fuente de fibra o cáñamo; como alimento –sus semillas son
comestibles– y para elaborar aceite; por sus propiedades psicoactivas para ejercer la medicina;
y como vehículo de meditación y de éxtasis religioso. Su origen parece situarse en Asia
Central, desde donde se extiende al resto del mundo, excepto en las zonas árticas y en los
trópicos húmedos, donde su reproducción es difícil. Fue introducida en Europa por los
vikingos y llevada a Perú y México por los españoles.
En el cuarto milenio a.C. ya se conocía en China la fibra de cáñamo y el emperador Shen
Wung en el año 2727 a.C. recomendaba la planta para combatir, entre otros males, el
paludismo, los constipados y el reuma. En la antigua India se populariza su consumo y se
recomienda por su capacidad para agilizar la mente, prolongar la vida, mejorar el juicio, bajar
la fiebre y como inductor del sueño. Los vedas la utilizaban como fuente de medicina y salud y
los budistas como ayuda para la meditación. Fue usada por escitas y persas; se desarrollaron,
además, grandes cultivos por toda la Europa celta y durante la civilización grecorromana se
utilizó, importada de Egipto, como droga recreativa. Se cree que fue usada por Galeno, fue
utilizada en untos y cocimientos de brujería y los árabes la utilizaron en medicina como
panacea.
El renacimiento de la medicina moderna desplazó su uso en Europa, manteniéndose su
arraigo en África y Asia, donde siguió utilizándose como medicina, en prácticas chamánicas,
por faquires y místicos y para usos recreacionales.
Se ha especulado bastante sobre el origen de la palabra hachís, atribuyéndoselo muchos a
una antigua leyenda oriental. Se consumía en Egipto desde el imperio antiguo y desde allí llegó

133
a Europa trayéndolo las tropas de Napoleón. El psiquiatra francés J.J. Moreau de Tours (1973)
lo utilizó en el Hospital Bicètre de París como tratamiento de la locura, siendo el primero en
formular la hipótesis de la psicosis experimental inducida por drogas.
Los médicos ingleses mostraron interés por el hachís y lo utilizaron para tratar
agotamientos nerviosos, como sedante, para tratar la locura y para la tos. En España fue
introducido por legionarios destinados en África. En los años sesenta, su uso se volvió masivo
con el florecimiento del movimiento contracultural norteamericano.
En África hasta mediados de siglo fue utilizado por las tribus de los damaras, hotentotes,
bosquimanos, cafres y ba-songas, entre otros; en la actualidad los hotentotes y los mfengu lo
utilizan para las mordeduras de serpiente y las mujeres sotho para los dolores del parto.
Los tetrahidrocannabinoles son los principios activos no nitrogenados de las plantas del
género Cannabis. Se han hallado más de 60 compuestos cannabinoides, siendo el a-
tetrahidrocannabinol, o THC, el principal compuesto activo, junto con varios isómeros
también activos pero hallados en menor proporción.
La variedad de isómeros es lo que puede hacer que los efectos sean variables de una
planta a otra debido a que “modelan” los efectos de los dos principales compuestos activos, el
cannabinol y un isómero suyo de menor potencia, el cannabidiol (Ver figura 3.19).

Figura 3.19. Estructura del cannabidiol (THC).

La proporción de THC en la marihuana oscila entre el 1 y el 7%, dependiendo de la planta,


llegando en el hachís a alcanzar hasta un 60%.
Consumido oralmente en cualquiera de sus formas, la absorción del principio activo por
el aparato digestivo es baja, manteniendo una concentración en plasma variable. Los efectos
comienzan una hora después de ser ingerido, alcanzándose el pico hacia las 2-3 horas y
finalizando a las 5 horas. Fumado, los efectos comienzan a los pocos minutos, alcanzando el

134
pico al cabo de una hora y decayendo hacia las 2-3 horas; por esta vía se absorbe entre un 50 y
un 60% del principio activo. Por vía oral el producto es más tóxico que fumado.
En cuanto a la cinética, el 97% del producto se une a proteínas plasmáticas (albúmina y
lipoproteínas) quedando una mínima proporción de THC en el SNC. El resto del producto se
acumula en los tejidos adiposo, pulmonar y hepático, metabolizándose por hígado y pulmón,
acumulándose en riñón e hígado y eliminándose por vía urinaria y biliar. El THC actúa
inhibiendo la adenilato ciclasa, el sistema enzimático de membrana responsable de la
estimulación neuronal y sólo es usado una vez por el sistema neurotransmisor-receptor,
degradándose inmediatamente.
Se distribuye por todo el cerebro alcanzando su máxima concentración en los ganglios
basales, hipocampo y cerebelo y, en menor proporción, en corteza y estriado. Tras una rápida
bajada inicial de la concentración de THC en el plasma sanguíneo debido al metabolismo y a la
captación por parte de los tejidos (es lipófilo), su retorno al plasma es muy lento, lo que hace
que tarde en eliminarse del organismo entre 57 horas, en personas no habituadas, y 24 en las
habituadas.
Se desconoce en la actualidad la manera concreta que tiene el cannabis de producir sus
efectos, si bien parece ser que su mecanismo de acción consiste en bloquear los receptores
presinápticos para la serotonina, principalmente en mesencéfalo, y particularmente sobre el
raphe dorsal, lo que podría definir una acción sedante ante la dificultad de la autorregulación
en la liberación de serotonina. En 1992 un grupo de investigadores logró aislar el
neuroquímico natural que se adhiere al receptor cerebral para el THC, dándole el nombre de
araquidoniletanolamida o anandamida (de la palabra ananda en sánscrito, “beatitud”). Este
cannabinoide endógeno actúa como agonista cannabinético en los animales de
experimentación y puede que dé lugar en el futuro al hallazgo de una nueva clase de
neurotransmisores.
El THC no produce dependencia física. La dependencia psíquica es dudosa y de
producirse no lo hace en función de mecanismos de refuerzo. La existencia de tolerancia es
contradictoria, ya que algunos estudios afirman que produce tolerancia, otros concluyen que
produce tolerancia inversa y otros que el factor de tolerancia es inexistente. Lo que sí está
claro es que no produce tolerancia cruzada con el resto de los alucinógenos.
La dosis oral activa de THC viene a estar entre los 50 y los 200 mg, y la inhalada entre los
25-50 mg. Con dosis bajas (10-20 mg) se produce un claro efecto euforizante, que da paso a
una distorsión en la percepción del tiempo y del espacio si las dosis son medias (20-40 mg),
pudiéndose llegar a experimentar alucinaciones visuales, y más raramente auditivas con dosis
altas (más de 40 mg). Los efectos psíquicos más característicos del THC incluyen el inducir al
sujeto a un estado de ensoñación más que alucinógeno, en el que pueden aparecer recuerdos
olvidados hace mucho tiempo y pensamientos e ideas en secuencias sin aparente relación.
Puede encontrarse habitualmente con que ni las imágenes ni las ideas comunes lo son
tanto, observándose bajo una nueva óptica y captando detalles ausentes hasta entonces. Es
típica la euforia, la excitación y la felicidad interior y a veces puede experimentarse un estado
depresivo final. Los efectos de la marihuana se diferencian de los del hachís en varios
aspectos. Fundamentalmente, en que el hachís es más reflexivo y visionario; más profundo,

135
debido quizá a su mayor concentración de THC, mientras que la marihuana actúa a un nivel más
epidérmico, careciendo del poder introspectivo del hachís.
Puede decirse que la intoxicación con marihuana es más “ligera”, aunque, como siempre,
depende de la pureza de las muestras de uno y otro compuesto. Tanto el hachís como la
marihuana exacerban la personalidad básica del individuo y sobre todo el estado emocional en
el que se encontraba antes de consumir la droga.
Los efectos somáticos más comunes suponen un incremento de la tasa cardiaca,
enrojecimiento conjuntivo, sequedad de boca, incremento del apetito (sobre todo de azúcar, ya
que el THC consume glucosa cerebral) y decremento de la presión ortostática. Los efectos
secundarios incluyen sequedad de boca, dilatación de bronquios, leve somnolencia y moderada
analgesia, tanto en la marihuana como en el hachís. Mezclado con alcohol puede producir
lipotimias, ya que el cannabis consume oxígeno cerebral y el alcohol es un vasodilatador.
Efectos adversos y contraindicaciones. No se conoce ningún caso de muerte directa o
indirecta por consumo de los derivados del cannabis, si exceptuamos el de un médico francés
que se administró 30 g de una sola vez. No existen datos confirmados acerca de si produce
síndrome desmotivacional o enfermedades mentales, a pesar de lo mucho que se ha
especulado sobre este aspecto. Se han descrito ataques de pánico en personas poco
experimentadas o con dosis muy elevadas, aunque son casos siempre autolimitativos y ceden
sin necesidad de tratamiento.
A dosis altas o si se requiere realizar tareas complejas, se producen alteraciones motoras
y dificultades en la concentración. Los fumadores de dosis elevadas pueden, además, padecer
trastornos en la memoria a corto plazo y las personas con dificultades de aprendizaje, así
como las personas mayores, están más predispuestas a padecer este tipo de trastorno con el
uso continuado de la droga.
El uso continuado de hachís, además, puede contribuir a la aparición de bronquitis crónica
por obstrucción de las vías respiratorias, favoreciéndose esta aparición no sólo por la mezcla
de la droga con tabaco, sino también por la gran cantidad de adulterantes (como henna o goma
arábiga) que se le añaden ya en los países productores de origen. Por último, también se ha
especulado mucho sobre la relación del cannabis con la instauración de psicosis. No está en
absoluto demostrada su relación y lo único que puede afirmarse es que puede empeorar una
psicosis ya instaurada.
El cannabis está contraindicado en enfermedades cardio-vasculares debido a que los
efectos secundarios (taquicardia, hipotensión ortostática y altas concentraciones de
carboxihemoglobina) hacen descender el transporte de oxígeno a la sangre. No existen datos
fiables sobre las alteraciones en el sistema reproductivo ni sobre su capacidad
inmunosupresora. Aunque se ha documentado decremento de testosterona, ello no implica, ni
se ha demostrado, que produzca alteraciones en las funciones sexuales (esterilidad o falta de
libido). Como todos los fármacos, su consumo durante el embarazo no es recomendable.
Está ampliamente demostrada la eficacia del cannabis para tratar el glaucoma (o presión
intraocular), y sobre todo para combatir los efectos secundarios de las quimioterapias en el
cáncer y en el SIDA debido a sus efectos anticonvulsivantes. De hecho, en el estado
norteamericano de California se ha despenalizado recientemente el uso y cultivo de marihuana

136
con fines terapéuticos.

3.11. Salvia divinorum


Es cultivada y utilizada por los indios mazatecos de Oaxaca en sus ritos chamánicos,
masticando los rollos de hojas frescas o bien bebiendo una infusión de hojas pulverizadas. Es
una planta misteriosa, pues los mazatecos dicen que no es originaria de su sierra y, sin
embargo, no se conoce la planta en otro lugar.
Al igual que el cannabis, la Salvia divinorum resulta una excepción entre los enteógenos,
pues su estructura química es novedosa: es liposoluble y no contiene compuestos
nitrogenados. Además, no se adhiere a ningún receptor cerebral conocido, por lo que su
estudio probablemente conduzca al descubrimiento de una nueva clase de neurotransmisores
cerebrales. El principio activo de la planta es la salvinorina A (Ver figura 3.20).

Figura 3.20. Principio activo de la Salvia divinorum.

Es psicotrópica y en ratones produce efectos parecidos a los de la mescalina; los efectos

137
en sujetos humanos que han experimentado con la sustancia pura son más bien sedantes. Este
compuesto es activo por vía inhalatoria a dosis tan bajas como 200 μg, lo que le convierte en
el enteógeno natural más potente conocido hasta el momento.

3.12. Feniletilaminas y drogas de diseño


Las feniletilaminas constituyen un tipo de drogas alucinógenas englobadas dentro de los
derivados fenílicos. La estructura química de las feniletilaminas está compuesta por un anillo
fenílico (o bencénico) cuya raíz dorsal es una cadena etilamina (Ver figura 3.21). Parece ser
que las feniletilaminas son moléculas puras y se han encontrado feniletilaminas endógenas en
algunos animales y en el cuerpo humano.

Figura 3.21. Estructura de la feniletilamina.

Modificando la molécula básica de la feniletilamina se pueden obtener gran variedad de


sustancias con efectos diversos. Modificando el anillo bencénico de la feniletilamina, se
obtienen, con alta probabilidad, sustancias de efectos alucinógenos. A este tipo de sustancias
se las denomina feniletilaminas con anillo sustituido. Añadiendo un grupo metilo al carbono
adyacente al grupo amino de la molécula básica de la feniletilamina, se obtiene la
fenilisopropilamina o anfetamina (Ver figura 3.22), una sustancia estimulante.

138
Figura 3.22. Estructura de la fenilisopropilamina o anfetamina.

Añadiendo a su vez a la molécula básica de la anfetamina un grupo metilo en el átomo de


nitrógeno, se obtiene la metanfetamina, sustancia también estimulante (Ver figura 3.23).

Figura 3.23. Estructura de la metanfetamina.

Por último, añadiendo o modificando grupos químicos tanto en el anillo bencénico de la


anfetamina como de la metanfetamina se obtienen, por lo general, dos tipos de sustancias que
se han denominado anfetaminas alucinógenas y empatógenos/ entactógenos, respectivamente.
Las anfetaminas alucinógenas son sustancias a caballo entre lo psicodélico y lo estimulante,
que comparten ambas características aunque de un modo más limitado.
Las sustancias denominadas empatógenos/entactógenos, son un tipo nuevo de sustancias
que debido a sus características estructurales y funcionales pierden su parte anfetamínica y su
parte alucinógena, obteniéndose un compuesto caracterizado por su marcada capacidad para
producir, por una parte, introspección en el sujeto (entactógeno), y para sentirse, por otra, en
comprensión y comprendido por el otro (empatógeno). Mientras que en las anfetaminas

139
alucinógenas sólo es activo el isómero levo, en los entactógenos lo es el dextro, lo que
explicaría la ausencia en estas últimas de efectos alucinógenos. (Los isómeros son sustancias
con grupos químicos idénticos pero distribuidos espacialmente de forma diferente; levo –
izquierda– y dextro –derecha– es el nombre que se le da según la dirección que refleja la luz
polarizada por la sustancia).
Si bien como droga de diseño puede englobarse a un conjunto de sustancias que van desde
el “crack” hasta variantes opiáceas artificiales muy potentes, cuando los medios de
comunicación hablan de “drogas de diseño”, suelen referirse a los derivados feniletilamínicos
que se acaban de explicar.
Las definiciones de “drogas de diseño”, al igual que la definición de droga, se han
multiplicado desde que el abuso de dichas sustancias se ha convertido en un problema para la
salud. Sin embargo, la definición de drogas de diseño más acorde con la definición de droga
formulada por la OMS mencionada al principio sería la de aquellas sustancias psicoactivas
sintéticas o semisintéticas que modifican uno o más sistemas biológicos. El rasgo
fundamental de este tipo de sustancias es la relación estructura-actividad, es decir, se pretende
diseñar la estructura molecular que debería tener un fármaco para conseguir un efecto
concreto deseado a nivel psicológico; de ahí que a estas drogas también se las conozca por el
nombre de “drogas a la medida” o “a la carta”.
Gracias a la casi infinita combinación que se puede hacer alterando o modificando tan
sólo algunos de los distintos átomos de las moléculas de la feniletilamina, la cantidad posible
de variantes que pueden obtenerse es completamente inabarcable. La picaresca del mercado
negro, imitando a la de las compañías farmacéuticas que crean compuestos muy parecidos
aunque levemente alterados a nivel estructural con el objeto de conseguir efectos similares a
los de las sustancias ya existentes, se basa en introducir mínimas modificaciones en las
moléculas de las sustancias prohibidas con el objeto de crear sustancias de efectos similares a
las prohibidas y así poder mantenerse al margen de la ilegalidad.
Para evitar este fenómeno, en Norteamérica se aprobó la dudosamente constitucional
“Ley de Análogos”, que precisamente prohíbe todas las sustancias de estructura similar a las
prohibidas. Esta ley, sin embargo, no ha sido obstáculo para que los especuladores
clandestinos sigan diseñando sustancias cada vez más peligrosas y potentes.
Independientemente de los caprichos del mercado negro y de las continuas panaceas de
muchas multinacionales farmacéuticas, existe un grupo de investigadores, entre los que
destaca el químico norteamericano Alexander Shulgin (1992), dedicados al diseño de
fármacos basados en la relación estructura-actividad sin otro interés más que el de profundizar
en el conocimiento de los mecanismos cerebrales humanos y del complejo entramado que es
la mente humana. Su libro Phikal, donde se describen y examinan 179 feniletilaminas
psicoactivas, constituye sin duda el compendio más completo y elaborado de aquellas
sustancias que han sido denominadas, de manera poco acertada, “de diseño”. A continuación, se
describirán algunas de las sustancias más conocidas y usadas en la actualidad.

3.12.1. Feniletilaminas. Mescalina

140
La mescalina (Ver figura 3.24) es el prototipo de feniletilamina. Es el alcaloide principal
de los más de treinta que contiene el cactus peyote (Lophophora williamsii), el peyote es el
prototipo de enteógeno chamánico.

Figura 3.24. Estructura química de la mescalina.

Fue utilizado como elemento sagrado por los chichimeas y otros grupos étnicos
mexicanos y fue una de las principales medicinas visionarias utilizadas por los aztecas.
Durante la conquista y la inquisición sufrió brutales persecuciones, sin embargo, su uso nunca
llegó a erradicarse.
Hoy es utilizado por los huicholes, tarahumara y cora de México. En 1919 se creó un
culto sincrético que utiliza el cactus como sacramento, llamado “Native American Church”,
muy extendido hoy día en Norteamérica y Canadá, al que puede pertenecer cualquier persona
norteamericana y canadiense que tenga al menos un 25% de sangre india. Para ellos la tenencia
y uso del cactus no están penados por la ley.
Los indios mesoamericanos lo utilizan fundamentalmente para buscar visiones y en
curaciones. Toman entre 25 y 30 “botones” a lo largo de una noche para ponerse en contacto
con el mundo espiritual, de donde proviene la enfermedad y hacia el cual se dirige el chamán
en busca de diagnóstico y tratamiento. Además, se han detectado propiedades antibióticas en la
planta.
Sus efectos dentro del culto ritual incluyen series caleidoscópicas de visiones
brillantemente coloreadas, junto con intensas alucinaciones visuales y a veces auditivas,
consistentes en secuencias de figuras geométricas y a veces escenas y rostros familiares y
gran cantidad de objetos desconocidos.
Si la LSD-25 presentaba una similitud notable con la serotonina, la mescalina (3,4,5-
trimetoxifeniletilamina) mantiene analogías en su estructura química con la noradrenalina. Los
efectos a nivel psíquico son muy similares, e incluso prácticamente indistinguibles, a los de la

141
LSD-25 y la psilocibina. Las dosis medias rondan entre los 300 y los 500 mg y se desconoce
la dosis mortal, pues no se sabe de un solo caso de muerte directa atribuida a la droga. La
duración de los efectos comienza entre 1 y 2 horas tras su ingestión, alcanzando la meseta a
las 4-6 horas y cesando los efectos hacia las 12-16 horas. La dosis activa comparada con la
LSD-25, como se ve, es notablemente superior.
Los efectos fisiológicos incluyen midriasis, hiperreflexia tendinosa, cierto grado de
ataxia y descoordinación, y a veces leves efectos vasculares. Los vómitos y las náuseas se dan
en aquellos sujetos inexpertos que, víctimas del miedo a no poder controlar la situación,
somatizan la angustia.
La tolerancia de la mescalina es nula si se espacian las dosis (una cada mes) y absoluta si
las dosis se repiten a diario; su consumo inconsciente dentro de esta franja crea una tolerancia
moderada llegando a duplicar o triplicar la dosis al cabo de los años. Por supuesto, su
utilización por parte de sujetos con psicosis latentes y con esquizofrenia está completamente
contraindicada. Hay evidencias claras para suponer que su venta ha sido escasa en el mercado
negro, sobre todo debido al alto precio de su síntesis, siendo en realidad LSD lo vendido por
mescalina.

3.12.2. Feniletilaminas. Drogas de diseño


1) La 2,5-dimetoxi-4-bromo-feniletilamina o 2-CB (Ver figura 3.25). Conocida en el
mercado negro como nexus y afro, es la más potente de las feniletilaminas sintéticas con
anillo sustituido y una de las más consumidas en Norteamérica y Alemania. Es una sustancia
sintetizada a partir de la mescalina cuya dosis activa está entre los 15-25 mg por vía oral y los
10 mg por inhalación.

142
Figura 3.25. La 2,5-dimetoxi-4-bromo-feniletilamina o 2-CB.

Los efectos comienzan a la hora de ser ingerida, alcanzando la meseta hacia las 4 horas y
decayendo a las 6 horas. A dosis bajas es un suave amplificador sensorial exento de cualidades
empáticas y a dosis altas (30 mg) es un potente visionario. Mezclado con MDMA es un
verdadero afrodisiaco, ya que además de provocar el deseo orgásmico mantiene una
estimulación genital sostenida. Su administración nasal causa dolor e induce a una suave
supresión del apetito. Está contraindicado su consumo cuando se están tomando IMAOs.
2) La 3,4 metilendioxi-anfetamina o MDA (Ver figura 3.26). Conocida en el mercado
negro como píldora del amor, su uso estuvo muy extendido en Norteamérica durante los años
sesenta y fue utilizada por algunos psicoterapeutas por sus efectos empáticos y de
introspección. Aunque es una sustancia empatógena, mantiene rasgos comunes con los
alucinógenos clásicos, pues a altas dosis produce visiones, aunque menos intensas y de
efectos menos pronunciados.

143
Figura 3.26. Fórmula de la 3,4 metilendioxi-anfetamina o MDA.

A diferencia de las anfetaminas alucinógenas, la MDA tiene dos isómeros activos; el levo,
más potente y de efectos parecidos a los alucinógenos clásicos y muy tóxico a dosis altas, y el
dextro, de efectos muy cercanos a los entactógenos a dosis bajas y más suave y apaciguador
que el isómero levo. Esta sustancia forma parte pues de la familia de los entactógenos, aunque
localizada un poco en la periferia.
La dosis activa media está entre los 75 y los 125 mg. Sus efectos aparecen a los 30-60
minutos, alcanzando el pico a las 4-6 horas y volviendo a la línea base a las 8 horas. Sus
efectos secundarios incluyen pérdida de apetito, tensión mandibular y fatiga. Está
contraindicado en dolencias cardiacas, hipertensión, aneurismas, problemas circulatorios,
enfermedades del riñón, diabetes e hipoglucemia; también en combinación con estimulantes y
con IMAOs. Existen algunos estudios que prueban su neurotoxicidad.
3) La 3,4 metilendioxi-metanfetamina o MDMA (Ver figura 3.27). Es sin duda, después
de la mentanfetamina o speed, la droga de diseño más conocida, utilizada y que mayores
quebraderos de cabeza están dando a las autoridades de todo el mundo. Se la conoce
popularmente como: Éxtasis, XTC y Adán.
Si la metanfetamina es análoga a la anfetamina, la MDMA lo es a la MDA, pues basta
añadir un grupo metilo al átomo de nitrógeno (N-metilación) de la MDA para obtener MDMA.
Por otra parte, mientras que la MDA tiene dos isómeros psicoactivos, en la MDMA la N-
metilación hace inactivo al isómero levo, dejando activo únicamente el dextro y aboliendo, por
tanto, la potencia alucinógena.

144
Figura 3.27. Isómeros dextro y levo de la 3,4 metilendioxi-metanfetamina o MDMA.

Es una de las sustancias denominadas entactógenas/empatógenas, carente de propiedades


tanto alucinógenas como anfetamínicas. El hecho de que su estructura química sea parecida a
la de las anfetaminas no debe engañarnos a la hora de catalogar sus efectos y propiedades.
Como vimos en el caso de la LSD-25 y la mescalina, no siempre la diferencia estructural
conlleva diferentes efectos. A la inversa, puede decirse que el parecido estructural no siempre
produce efectos parecidos, y el caso de la MDMA, y de algunas sustancias más que luego
veremos, es un ejemplo claro.
Es decir, la MDMA no es simplemente una mezcla de dos sustancias, una alucinógena y
otra anfetamínica, sino que constituye una molécula pura de efectos nuevos.
La historia de la MDMA, de alguna manera, es paralela a la de la LSD-25. Si el ancestro
vegetal de la LSD-25 era el ergot, el de la MDMA son los aceites volátiles contenidos en la
nuez moscada y en las simientes de cálamo, azafrán, perejil, eneldo y vainilla. Tratando safrol,
un ingrediente del azafrán, con amoníaco, se obtiene la MDA y añadiendo a ésta un grupo
metilo, la MDMA.
La MDMA puede sintetizarse partiendo de la MDA. Fue sintetizada por primera vez en
1912 (cuando aún no se conocían las anfetaminas) y probada como antianoréxico. Tras su
experimentación animal fue olvidada sin que se realizaran experimentos psicofarmacológicos.
Alexander Shulgin durante los años setenta volvió a sintetizar la sustancia y comenzó a
experimentar con él mismo (como hace con cada droga que sintetiza) y con sujetos
voluntarios sus efectos psicofarmacológicos.
Rápidamente observó la capacidad de la sustancia para producir sensaciones emocionales
intensas, lo que llamó la atención de algunos círculos de psicoterapeutas californianos, y se
empezó a estudiar como posible fármaco coadyuvante de la psicoterapia.
Fue utilizado con resultados prometedores en terapias de grupo y de pareja, en trastornos
de estrés postraumático, para tratar bloqueos emocionales, para catalizar la transferencia en
terapia dinámica, en depresiones y en algunas neurosis. Aunque también se ha probado en

145
tratamientos de enfermedades mentales graves como la esquizofrenia y la depresión mayor,
los resultados no son concluyentes.
Al igual que ocurrió con la LSD-25, el rápido paso de la droga de la comunidad científica
a la población y la rápida expansión de su uso y abuso por parte de esta, motivó que las
autoridades norteamericanas, desoyendo los cientos de informes positivos sobre la droga con
fines terapéuticos, la prohibieran e incluyeran, en 1985, en la lista I de sustancias prohibidas,
impidiendo su investigación en humanos.
Pronto la prohibición se generalizó al resto de los países, permitiéndose en la actualidad
solamente su uso en investigación con fines terapéuticos en Suiza.
Sin embargo, la FDA, órgano que regula la administración de drogas y medicamentos en
Norteamérica, aprobó en 1994 un estudio experimental con sujetos humanos voluntarios de
cara a explorar la neurotoxicidad del fármaco, por una parte, y los posibles efectos
beneficiosos en terapia agónica, por otra. Si este estudio, dirigido por el psiquiatra Charles
Grob (2002), obtiene los resultados positivos que se esperan de él, lo cual deberá juzgar la
FAD, probablemente la MDMA sea autorizada para su utilización con fines tarpéuticos (Eisner,
1995).
Se han realizado numerosos estudios con animales de cara a investigar la posible
neurotoxicidad del fármaco. Mientras que la MDA y las demás anfetaminas alucinógenas
actúan uniéndose a los receptores serotoninérgicos imitando su acción, la MDMA actúa
inhibiendo la recaptación de serotonina, presentando, por tanto, escasa actividad agonista
sobre los receptores serotoninérgicos, lo cual es menos perjudicial para dichas estructuras
(Capdevila, 1995).
El mismo proceso ejerce sobre los receptores dopaminérgicos, lo que explica que a
dosis muy altas sus efectos se parezcan más a los de la anfetamina, como luego veremos.
Algunos estudios con ratas y chimpancés venían a demostrar que la MDMA resultaba
neurotóxica ya que, o bien agotaba las reservas serotoninérgicas cerebrales, o bien agotaba la
densidad de sus receptores de recaptación.
No está en absoluto probado que la MDMA sea neurotóxica en seres humanos, al menos
en dosis psicoactivas medias. Además, en los animales de experimentación se veía que las
concentraciones de serotonina volvían a sus niveles habituales cuando el consumo cesaba.
Esto no quiere decir, sin embargo, que la MDMA sea inocua, pues ninguna droga lo es, y
como decía Paracelso, sólo la dosis hace de algo un veneno. Los efectos a largo plazo de los
sujetos que abusan del éxtasis aún no se conocen, pero lo cierto es que tomada en dosis
razonables y espaciada lo suficiente en el tiempo, salvo personas alérgicas o con otro tipo de
problemas que ahora veremos, los riesgos para la salud son mínimos.
La MDMA es psicoactiva a dosis que rondan entre los 100 y los 150 mg. Los efectos
aparecen entre los 30 y los 60 minutos tras su ingestión, alcanzando la cumbre a las 2 o 3
horas y desvaneciéndose hacia las 6 horas. Los efectos psicológicos carecen de alucinaciones
visuales o auditivas y de la estimulación propia anfetamínica.
Sólo cuando las dosis se superponen aparecen efectos marcadamente estimulantes, a la
vez que convierten la experiencia en desagradable.

146
La MDMA no produce, por tanto, alteraciones a nivel perceptivo, provocando, sin
embargo, una fuerte experiencia emocional acompañada de euforia, en la que los sentimientos
de afecto y de empatía florecen considerablemente, a la vez que se mantiene la lucidez,
disolviendo posibles miedos neuróticos y favoreciendo la sinceridad y la comunicación
profunda a nivel interpersonal. Quizá por eso es tan popular entre los ambientes de discotecas
de masas, ya que borra las barreras psicológicas que se erigen en las relaciones sociales.
Los efectos secundarios de la experiencia con MDMA incluyen tensión mandibular,
pérdida de apetito, estimulación y fatiga. Si las dosis han sido altas y repetidas, puede aparecer
taquicardia, sequedad de boca, sudoración, insomnio y dolor muscular. La sobredosis puede
acarrear convulsiones, arritmias y problemas arteriales y vasculares.
Las muertes por sobredosis no alcanzan la docena en todo el mundo y ni siquiera están
muy claras, ya que en ningún cadáver se encontraron restos de droga capaces de producir la
muerte; parece más bien que se trataba de personas alérgicas al fármaco. En cualquier caso, no
es recomendable administrar más de 250 mg.
El uso de MDMA está contraindicado en problemas cardíacos, glaucoma, hipertensión,
problemas circulatorios, trastornos hepáticos, diabetes e hipoglucemia. Es recomendable
beber mucho líquido para evitar una deshidratación a la vez que reposar de vez en cuando,
sobre todo si se está en ambientes de discoteca, pues la temperatura corporal se incrementa
cuando se está bajo los efectos de la droga.
La MDMA no produce dependencia física aunque existen algunos datos de posible
dependencia psicológica. Se produce una tolerancia rápida con dosis continuadas, pero a
medida que la dosis aumenta los efectos placenteros desaparecen, lo que convierte a la
MDMA en una droga de difícil abuso.
Es desaconsejable mezclar la MDMA con sustancias estimulantes como la cocaína y la
anfetamina, pues lo que puede ser una experiencia emocional intensa puede convertirse en un
episodio de gran confusión y nervios. La MDMA inhibe los efectos del alcohol sobre el SNC,
lo cual permite beber en cantidades considerables sin embriagarse; sin embargo, los efectos
secundarios son terribles pues la resaca aparece al día siguiente. La mezcla con
benzodiacepinas se torna peligrosa, al igual que con opiáceos y somníferos.
Mezclada con LSD-25, borra las posibles aristas desagradables de la experiencia
lisérgica, volviéndola menos abrumadora. Aunque mezclada con marihuana desvanece las
cualidades empáticas de la experiencia, una pequeña cantidad de la misma puede favorecer la
apertura sensitiva a la vez que calmar las cualidades estimulantes del éxtasis.
4) La 3-metoxi-4,5-metilendioxi-anfetamina o MMDA (Ver figura 3.28). Si la MDMA
se puede sintetizar partiendo del safrol, la MMDA se obtiene mezclando amoníaco con
miristicina, otro aceite destilado de la nuez moscada.

147
Figura 3.28. La 3-metoxi-4,5-metilendioxi-anfetamina o MMDA.

La dosis activa de MMDA es de 125-150 mg y la duración de sus efectos se sitúa entre


las 8 y las 10 horas. Es una droga de efectos más cálidos que las anteriores, ya que la
experiencia emocional a la que induce es menos intensa. Ha sido descrita como catalizador de
una incondicional aceptación hacia las circunstancias particulares de uno mismo.
Aunque puede producir leves alteraciones perceptivas, sus efectos principales siguen
afectando a la esfera emocional. A. Shulgin dice de ella que permite traer los sueños del
inconsciente a lo consciente, jugando el papel de puente de unión entre ambos.
5) La N-etil-3,4-metilendioxifenilsopropilamina o MDE o MDEA (Ver figura 3.29).
Conocida en el mercado negro como Eva, sus efectos son similares a los de la MDMA,
manteniendo siempre algunas diferencias. Se sintetiza añadiendo un grupo metilo (CH2-CH3)
al átomo de nitrógeno de la MDA.

Figura 3.29. La N-etil-3,4-metilendioxifenilsopropilamina o MDE o MDEA.

148
La dosis activa está entre los 100 y 200 mg y los efectos son sensiblemente menos
duraderos que los del éxtasis, pues van de las 3 a las 5 horas. Aunque de efectos parecidos a la
MDMA, es decir, empatógenos/entactógenos, es un 25% menos potente que aquélla y de
efectos menos duraderos. Eso la hace incapaz de liberar la intensidad emocional de su
pariente, facilitando la comunicación interpersonal y la introspección pero a un nivel más
epidérmico. Al no estar prohibida esta droga en Holanda (mientras que el éxtasis sí) y al
provenir de allí gran cantidad de las drogas de diseño que se venden en España, muchas de las
pastillas que aquí se venden como Adán son en realidad Eva.
Al igual que ocurre con la MDMA, a dosis altas disminuyen los efectos empatógenos
produciendo sobre todo estimulación.
6) La metil-1-(1,3-benzodioxol-5-il)-2-butanamina o MBDB (Ver figura 3.30). Es el
prototipo de empatógeno/entactógeno, de hecho se la conoce dentro de algunos círculos
científicos como empatógeno puro.

Figura 3.30. La metil-1-(1,3-benzodioxol-5-il)-2-butanamina o MBDB.

Es conocida en el mercado negro por el nombre de edén. Se obtiene añadiendo un átomo


de carbono al grupo metilo de la MDMA. A diferencia de la MDA y de la MDMA, no produce
cambios significativos de dopamina en el cerebro, lo que anula todo efecto estimulante.
Además, al ser psicoactivo únicamente el isómero dextro, elimina cualquier atisbo de
características alucinógenas. La dosis activa es de 150-210 mg, comenzando los efectos a los
30-45 min y terminando hacia las 4-6 horas. Produce un estado de introspección placentero
facilitando la comunicación interpersonal. Es más suave en su acción que la MDMA, ya que
carece de su efecto euforizante inicial, lo que la convierte en una droga más sutil, pero
también más pura en lo que a cualidades empatógeno/entactógenas se refiere, que aquella.
Aparte de estas cualidades específicas carece, tanto por sus propiedades estructurales
como a nivel funcional, como se ha dicho, de efectos alucinógenos y anfetamínicos. Parece
pues que nos encontramos ante una nueva generación de sustancias cuyo prototipo es la
MBDB, que actúan exclusivamente a nivel emocional sin afectar a ningún otro sistema.

149
7) “Otras”. La infinita combinación de átomos en las estructuras químicas de las
diferentes moléculas nos dan a su vez una infinita variedad de sustancias. Se han descrito las
más conocidas y de mayor uso y abuso en la actualidad; sin embargo, no son las únicas con las
que se ha experimentado ni las únicas que han aparecido en el mercado negro.
Por ejemplo, dentro de las feniletilaminas con anillo sustituido, están la escalina y la
proscalina, ambas derivadas de la estructura molecular de la mescalina con efectos similares
pero mucho más potentes. La escalina es cinco veces más potente que la mescalina, y la
proscalina diez (Ver figura 3.31).

Figura 3.31. Fórmulas estructurales de la escalina y proscalina, derivadas de la mescalina.

Como ya se dijo, de la adición de un grupo metilo en el átomo de nitrógeno de la


anfetamina se deriva la metanfetamina o speed, la droga de diseño quizás más vendida en la
actualidad, de efectos muy parecidos a la cocaína pero mucho más dañina para el organismo.
Modificando sin embargo, el anillo bencénico de la anfetamina, encontramos también
sustancias como la 3,4,5-trimetoxianfetamina (TMA, figura 3.32) y la 2,4,5-
trimetoxianfetamina (TMA-2, figura 3.33), ambas del tipo de las “anfetaminas alucinógenas”,
cuyos efectos combinan ciertos rasgos de distorsión perceptiva acompañados de estimulación
simpática.

150
Figura 3.32. La 3,4,5-trimetoxianfetamina (TMA).

Figura 3.33. La 2,4,5-trimetoxianfetamina (TMA-2).

Otro ejemplo de este tipo de drogas es la 2,5-dimetoxi-4-metilenfetamina, conocida en


el mercado negro por STP o DOM (Ver figura 3.34), y muy popular durante los años sesenta.
Esta droga ocasionó numerosos problemas a muchos de sus usuarios debido, por una
parte, a que en el mercado negro se vendió a dosis mucho más altas de la media activa y por
otra, a que sus efectos tardan en aparecer hasta dos o tres horas con dosis leves, no
desvaneciéndose hasta las quince horas.

151
Figura 3.34. La 2,5 -dimetoxi-4-metilenfetamina STP o DOM.

Muchos sujetos inexpertos, movidos a aumentar la dosis ante lo que creían era una falta
de psicoactividad, se vieron envueltos en experiencias psicodélicas intensas de hasta dos y tres
días, llegando a colapsar, como ocurrió durante la ingestión masiva de la droga en un famoso
festival musical de los años sesenta, las salas de urgencias de los hospitales colindantes al
evento.
Por último, entre las sustancias nuevas que empiezan a florecer en el mercado negro
podemos encontrar desde el ácido γ-hidroxibutírico (GHB) (Ver figura 3.35) hasta la peligrosa
y adictiva ketamina que veremos a continuación.

Figura 3.35. Ácido γ-hidroxibutírico (GHB).

La extensa popularidad que las drogas de diseño han adquirido en Occidente, llegando

152
incluso a diseminarse entre capas jóvenes de la sociedad, hace que continuamente se estén
desarrollando en el mercado negro nuevas sustancias para satisfacer la demanda. Resulta, por
tanto, prácticamente imposible llegar a conocer los efectos reales que produce cada una de
ellas, pues la variada oferta y el rápido cambio impide detenerse a analizar una sustancia, ya
que cuando tenemos los resultados, en el mercado negro existen otras tantas nuevas que están
siendo utilizadas.
Esto, unido a que la mayoría de las veces los diseñadores clandestinos no se toman el
tiempo ni el esfuerzo suficientes para diseñar sus drogas, siendo, por tanto, frecuente que
éstas contengan subproductos resultantes del empleo de materias primas impuras, reacciones
incompletas y poco purificadas y gran cantidad de adulterantes y de excipientes, los cuales se
sabe que en absoluto son inocuos, convierte en un auténtico misterio qué tipo de drogas se
están consumiendo, con qué tipo de adulterantes y en qué dosis.
Por ejemplo, se han detectado partidas de metanfetaminas adulteradas en su mayor parte
con cafeína; o de MDMA que realmente sólo son pastillas de paracetamol recubiertas con laca
para coches. Además, a largo plazo se desconocen los efectos de todas estas sustancias, ya no
sólo en estado puro, sino también con sus productos excipientes.
El futuro pues de las llamadas drogas de diseño es claro: los diseñadores clandestinos
seguirán lanzando al mercado negro cualquier producto químico con propiedades psicoactivas,
sintetizando nuevas drogas sin ningún tipo de control ético y esquivando mediante
modificaciones estructurales las sustancias prohibidas por las autoridades.
Mientras tanto, y también al margen de la legalidad, concienzudos investigadores seguirán
diseñando sustancias no para enriquecerse, sino con el objeto de crear instrumentos que
permitan profundizar en el conocimiento de la mente humana. El futuro de este tipo de drogas
nos depara nuevas generaciones de sustancias, similares a las de hoy, pero reducidos sus
efectos secundarios. Se crearán, de alguna manera, drogas a la carta, es decir, qué sustancia
viene bien para estudiar tal aspecto del conocimiento.
El ideal que persiguen estos investigadores no es otro que desarrollar sustancias creadas
para tener efectos específicos (relación estructura-actividad) sobre cualquier ámbito de la
conciencia, y seguras tanto para el individuo como para la sociedad. Por último y con el
beneplácito de los gobiernos, las multinacionales farmacéuticas, con el objeto de burlar
patentes y competir así en el mercado internacional de psicofármacos, seguirán diseñando
productos ofreciéndolos como panaceas farmacológicas.

3.13. Anestésicos. La ketamina


Desde nuestro punto de vista, los anestésicos constituyen el grupo de drogas psicodélicas
de mayor futuro; en el mismo nos referimos a la fenciclidina, los nitritos, el modafinilo y la
ketamina, siendo esta última la gran estrella del grupo, en el sentido de su uso ilícito;
pensamos en primer lugar que es potente y asequible económicamente y en segundo lugar que
su novedad y desconocimiento es un valor añadido para los psiconautas y para su expansión
popular, particularmente en su uso colectivo de ocio y recreo, sin olvidar que en el camino

153
puede dejar una enorme estela de adictos y drogodependientes.
La ketamina es un anestésico sintetizado y utilizado en la clínica hospitalaria desde 1970,
sin embargo se observó que una importante parte de los pacientes tratados con ketamina
presentaba al despertar efectos secundarios como ensoñaciones desagradables, delirios,
alucinaciones, despersonalización, y a su vez se constató que a dosis subanestésicas, las que no
producen una pérdida total de la consciencia, la ketamina es un potentísimo agente
psicodélico.
De aquí, y en línea con la cultura postmoderna, se da el paso para su uso fuera del
ambiente hospitalario y se transforma como droga recreacional en las raves, fiestas y
discotecas.
Químicamente la ketamina es una ciclohexilamina que comparte grupo con la fenciclidina
(PCP), y la tiletamina. La PCP, es otro anestésico hospitalario pero, debido a los fuertes
efectos secundarios, de tipo psicológico que produce en los pacientes, fue retirado del
mercado hace más de cuatro décadas. Comienza entonces a comercializarse como anestésico
de uso veterinario, pero en realidad lo que ocurre es que se transforma, la fenciclidina, como
droga recreacional de moda en los ambientes underground, donde se la conoce como píldora
de la paz, polvo de ángel o superpasto, siendo prohibido su uso en veterinaria en los años 80,
como medida de evitación, lo cual tiene el efecto contrario.
El consumo de ketamina se dio a finales de los 80, cuando se produjo el boom de la
cultura techno y en Europa entra a principios de los años 90, en forma de comprimidos
vendidos como éxtasis. Esto hizo que la ketamina adquiriera muy mala reputación, pues los
consumidores, que esperaban sentir los efectos del éxtasis, se encontraban con una sustancia
con efectos totalmente diferentes. Su cambio de administración del comprimido ingerido al
polvo esnifado la hace popular y su consumo empieza a extenderse.
Desde el campo profesional de las drogodependencias se ha prestado poca atención al
fenómeno, por vez primera se contemplan los trastornos o desordenes asociados al consumo
de ketamina, muy avanzada la década de los 90 y desde el campo jurídicopolicial no se toman
mediadas hasta finales del siglo pasado, una década después de tener conocimiento, de que es
la droga de moda entre determinados sectores de la juventud. Se dice que le ha llegado su hora
y que su instalación posiblemente sea desbancando alguna de las estrellas del arsenal
psicotrópico como el LSD-25, el cannabis o la cocaína.
La ketamina es un anestésico general disociativo, no es ni un barbitúrico, ni un narcótico,
la anestesia producida por esta sustancia es diferente a la de los anestésicos clásicos, en el
sentido de que genera un peculiar estado de inconsciencia en el consumidor ya que la persona
no está ni dormida ni anestesiada, sino desconectada de su cuerpo y de su entorno, es una
especie de liberación mental sin compañía corporal.
Se produce una disociación funcional entre el tálamo y la corteza al bloquearse los
sistemas de proyección tálamo corticales, por lo que la información sensorial procedente del
cuerpo y del entorno queda prácticamente anulada. Al mismo tiempo se estimula el sistema
límbico, y sigue funcionado la corteza visual. Así, cuando se produce la anestesia se cierran
los ojos durante 30-60 segundos pero luego quedan completamente abiertos y presentan
movimientos rápidos de lado a lado (nistagmo).

154
Las fases que experimenta un consumidor de ketamina, se pueden concretar en cuatro y
se calcula que un 60% de los consumidores experimentaran la fase 1 y no más del 10%
llegarán a la cuarta:
- Sentimientos de paz y alegría.
- Sensación de separación del cuerpo.
- Entrar en un mundo de oscuridad.
- Emerger de la oscuridad a la luz brillante.
Produce una mínima depresión respiratoria, referida más al volumen de aire inspirado que
a la frecuencia de inspiraciones. Esta ligera depresión dura sólo unos minutos y luego se
restablece la respiración normal. Produce una ligera estimulación del aparato cardiovascular,
conserva el tono de los músculos esqueléticos o incluso lo puede aumentar un poco y los
reflejos faríngeo y laríngeo permanecen activos.

3.13.1. Farmacocinética
Su acción comienza rápidamente cuando se administra vía intramuscular o intravenosa. Se
distribuye en todos los tejidos del organismo, principalmente tejido adiposo, hígado, pulmón y
encéfalo. La máxima concentración plasmática, vía intramuscular, se alcanza en 10 minutos. La
degradación metabólica tiene lugar en el hígado y es casi completa.
La vida media biológica en humanos es de 2 a 4 horas, excretándose por la orina, entre el
70 y el 90%, como derivados metabolizados en 24 horas, por la bilis y las heces se excreta
sólo un 3% y sólo una pequeña fracción del fármaco se excreta sin modificar.
Los agonistas α2-adrenérgicos y los vasodilatadores se han usado como antídotos de la
ketamina. También se ha usado doxapram, un analéptico para estimular la depresión
respiratoria y revertir la anestesia después de la administración de ketamina.
Se ha constatado una interacción importante entre la ketamina y el metilfenidato
(psicoestimulante), este último da lugar a una reducción importante de la actividad anestésica
de la ketamina, así como a un incremento de los efectos adversos, náuseas, vómitos y
deshidratación.

3.13.2. La ketamina como droga recreacional


El clorhidrato de ketamina es una sal cristalina blanca hidrosoluble, su presentación
farmacológica es un líquido inyectable, incoloro, transparente y estable a temperatura
ambiente. Con la exposición a los rayos del sol puede tomar un color amarillento y
oscurecerse un poco; esta coloración en sí misma no indica que haya perdido potencia o no
sea apta para el uso médico, aun así, si se aprecia sedimentación no debe consumirse. En el
mercado ilícito la ketamina puede presentarse de muchas otras formas: líquido incoloro, polvo
blanco, cristales blancos, comprimidos y cápsulas.

155
La ketamina en su forma en sal está compuesta en un 98-99% de clorhidrato de ketamina,
es decir, es una sustancia pura, ketamina pura y dura. Los preparados farmacéuticos en
solución inyectable están compuestos en la mayoría de los casos de clorhidrato de ketamina,
cloruro de bencetonio 0,1 mg, y agua destilada (Ver figura 3.36).
En algunos casos, la solución de 10 mg/ml es isotónica, es decir, en lugar de bencetonio,
como conservante, contiene cloruro de sodio. Algunos preparados contienen ketamina, agua y
clorobutanol. El bencetonio y clorobutanol, se utilizan como conservantes tanto en
farmacología como en la industria alimentaria y la cosmética.
El clorobutanol es un antiséptico, pero tiene además otras actividades farmacológicas,
anestésico local, ansiolítico, hipnótico y bloqueante de los canales de sodio; en realidad es una
neurotoxina, por lo que su uso en grandes cantidades no sería apto para el consumo humano.

Figura 3.36. Fórmula estructural de la ketamina.

El cloruro de bencetonio también es un antiséptico, pero tiene además propiedades


anticolinérgicas. Los anticolinérgicos están indicados para reducir la excesiva salivación que
produce la ketamina, pero tienen otros muchos efectos, entre los que figuran la interferencia
con la memoria.
La ketamina presenta dos isómeros, ketamina S y ketamina R, en lo que se denomina
mezcla racémica de la sustancia, que es una mezcla de las dos formas isoméricas, a la hora de
producir pérdida de consciencia y analgesia, la ketamina S es 2-4 veces más potente que la
mezcla de ketamina S y R. La ketamina S actúa más rápido, tiene un período de recuperación
menor y cuenta con mayor potencialidad para producir parada respiratoria. Este tipo de
ketamina es también más potente que la R a la hora de ligarse a los receptores PCP,
probablemente los responsables de los efectos psicodélicos, y a los receptores opiáceos,

156
responsables de la pérdida de consciencia y la analgesia.
La ketamina S, que se liga más fuertemente a los receptores PCP, produce una
experiencia psicodélica más fuerte; sin embargo, al ligarse también con más potencia que la R
a los receptores opiáceos, produce pérdida de consciencia. En consecuencia, sería de suponer
que aumentando la dosis de ketamina R varias veces por encima de la que utilizaríamos con
ketamina R, obtendríamos un efecto psicodélico potente y mucho más claro, fácil de recordar
y carente de la sedación y la pérdida de consciencia que produce la ketamina S.
Lo que existe en el mercado son preparados de ketamina con diferentes concentraciones
(10 mg/ml, 50 mg/ml y 100 mg/ml). Esto significa que en unos preparados habrá más cantidad
de clorhidrato de ketamina por mililitro que en otros, pero en todos los casos la sustancia será
la misma y la potencia de la sustancia también.
En el mercado ilícito, la composición de la ketamina puede ser muy variada, cuando se
consigue la ketamina de las manos de un camello, no hay manera de saber lo que el polvo
puede contener en realidad, y lo mismo si se tratase de un líquido que no viniese en el vial
comercial de un laboratorio.
Entre los consumidores generalmente es definida como un anestésico para caballos y
elefantes, dicen que tumba a un elefante. Para referirse a la ketamina generalmente se la
denomina de alguna de las siguientes maneras: k, keta, ketamina, especial k, kitkat, vitamina k,
super k, super ácido y en EE.UU se la ha denominado cocaína de Los Ángeles, L. A. Coke. La
combinación de ketamina y cocaína recibe el nombre de CK o Calvin Klein y cuando se
consume mezclada en porros de marihuana se le llama Mary-Kay (María-K). Para referirse al
peculiar estado que la sustancia provoca, los consumidores hablan del estado k, dicen que han
visitado la tierra k (k-land) o que están en la zona-k. En su versión inglesa también dicen que
han pasado el agujero k (k-hole).
En España como es lógico, por la presencia de ingleses y americanos, se ha detectado en
las Islas Baleares y en grandes ciudades como Madrid y Barcelona, pero su consumo no está
generalizado; sin embargo, en Estados Unidos parece ser que es la droga de moda en algunos
locales nocturnos de Nueva York, Miami y de algunas otras ciudades, se habla incluso de una
generación K de jóvenes cuya droga de abuso preferida sería la ketamina.

3.13.3. Métodos de consumo y extensión


La ketamina puede ser administrada por vía intravenosa e intramuscular, este no es un
método frecuente entre quienes la consumen como droga recreacional en fiestas y discotecas,
pero sí es utilizado por psiconautas y adictos a la ketamina, especialmente por vía
intramuscular. La vía rectal es poco utilizada, la vía nasal se usa en su forma en polvo; puede
ser consumida como si se tratase de cocaína o speed, es decir, esnifándola.
La ketamina puede consumirse fumada, echando un poco de polvo al hacer porros de
marihuana o hachís, o impregnando con el polvo un cigarrillo que previamente ha sido mojado
con la lengua; también puede consumirse oralmente tanto en su forma líquida como en polvo.
Como líquido tiene un sabor desagradable; la ketamina en polvo se tiene que disolver y lo más

157
cómodo es consumirla oralmente cuando viene en forma de comprimidos o cápsulas.

3.13.4. Complicaciones asociadas al consumo de ketamina


La ketamina es una sustancia utilizada en la clínica hospitalaria de forma segura. En la
calle, fiestas y discotecas, estas condiciones de seguridad se pierden completamente. El
control de la dosis es poco menos que imposible, ya que no hay manera de saber la
composición de la sustancia. La ketamina es una droga muy potente y extremadamente
peligrosa si se consume de manera inadecuada, es una droga potencialmente más peligrosa que
muchas otras que se consumen habitualmente en los lugares de ocio y diversión.
La ketamina es peligrosamente impredecible, sobre todo si se combina con otras drogas
depresoras y/o se consume en contextos inadecuados e inseguros. La complicación principal
asociada a esta droga deriva de la incapacidad física que provoca en el usuario, dejándole sin
recursos para reaccionar ante posibles heridas y accidentes. También es de destacar su alto
potencial para generar una fuerte dependencia psicológica en algunos consumidores.
Existe posibilidad de tener hipersensibilidad o alergia a la droga, que en caso de darse
puede tener consecuencias fatales. En ocasiones se produce depresión respiratoria, a dosis
altas puede provocar pérdida del conocimiento y paro cardíaco, convulsiones, derrames
cerebrales y asfixia por espasmo laríngeo.
Con el uso continuado, la experiencia psicodélica de la ketamina disminuye en intensidad
y duración o incluso desaparece por completo. Es decir, se desarrolla una fuerte tolerancia a la
droga, se trata de una tolerancia no reversible o escasamente reversible, es decir, no
desaparecería en años después de haber abandonado el consumo. La ketamina puede provocar
una alta dependencia psicológica en algunas personas, que necesitan incorporar su consumo a
la vida diaria.
En resumen, la definición adecuada de la ketamina es la de anestésico disociativo de uso
clínico y veterinario. Lo único que puede hacer variar la potencia de la ketamina es su
inadecuada conservación: como todo producto, tiene una fecha de caducidad y unas
condiciones de conservación, debe guardarse en un lugar fresco, seco, alejado de la luz y a una
temperatura entre 4 y 25 ºC.

3.14. Epílogo
El ser humano, desde tiempos inmemoriales que se remontan a los orígenes de la cultura,
ha investigado dentro de su entorno ecológico la manera de modificar la mente de la forma a la
vez más segura y efectiva posible, tanto para comunicarse con sus dioses como para evadirse
de las rutinas cotidianas. Hemos visto una gran cantidad de plantas; existen datos fiables para
pensar que algunas de ellas eran utilizadas hace al menos 40.000 años, y su uso por parte de
sociedades primitivas sigue estando vigente, no sólo no acarreando ningún tipo de problema de
carácter individual, grupal o social, sino, además, sirviendo como medios de comunicación
mística y como “adaptógenos inespecíficos” (en palabras del antropólogo J. M. Fericglá,

158
1993/1994) para su cultura y su medio ecológico.
También hemos visto que gran parte de estas sustancias fueron importadas por Occidente
como vehículos de diversión, conduciendo a muchos ciudadanos a laberintos psicológicos de
compleja salida. Por último, se han descrito también sustancias nuevas, la mayoría de ellas de
síntesis química (pero en algunos casos de efectos similares a las tradicionales) cuyo origen
se sitúa en las prácticas psicoterapéuticas y cuya extensión a círculos amplios de la sociedad
provoca auténticos quebraderos de cabeza tanto a las autoridades legisladoras como a las
sanitarias.
Por qué una sociedad llega a trivializar un instrumento útil tanto a nivel místico como
terapéutico e incluso recreacional es algo que no debe achacarse a las propiedades
farmacológicas de las sustancias, sino al uso que de ellas se hace. La lección que debemos
aprender de las culturas ágrafas es que cuando lo sagrado se trivializa transformándolo en
vulgar, el consumo de drogas que modifican la conciencia movido por fines emparentados con
la apatía, el aburrimiento y la temeridad insensata, puede jugar terribles pasadas psicológicas.
Existen tres factores cruciales que modelan la experiencia psicodélica: el primero tiene
que ver con la sustancia en sí, es decir, dosis, pureza y propiedades psicofarmacológicas; el
segundo tiene que ver con la preparación individual, es decir, con las motivaciones y las
expectativas con las que un sujeto concreto decide aventurarse en el viaje psicodélico; el
tercero, hace referencia al ambiente y al marco ecológico y cultural bajo el que se va a realizar
la experiencia. Tomar a broma o restar importancia cualquiera de estos aspectos puede
acarrear terribles consecuencias psicológicas para aquel que se aventura en la experiencia
psicodélica.
Las cifras que nos muestran las estadísticas nos ponen en alerta sobre los problemas
sanitarios que las drogas aquí descritas, sobre todo las denominadas de diseño, están creando
en nuestra sociedad actual. Los profesionales de la salud, hacia los que va dirigido este libro,
deben reflexionar acerca de la manera de prevenir que este tipo de sustancias, aliadas para los
supervivientes de las culturas primitivas, causen estragos en nuestra sociedad moderna.
Esperamos que este capítulo haya servido, por lo menos, para que tanto los que trabajan o van a
trabajar en el campo de las toxicomanías como los que no, reflexionen sobre la mejor manera
de prevenir aquello que en los tiempos que corren roza con lo infernal, pero que
tradicionalmente formó parte de lo paradisíaco.

159
Capítulo 4
Depresión y antidepresivos

4.1. Introducción: ¿Qué es la depresión?


La palabra depresión proviene del latín deprimere y significa hundimiento o abatimiento.
Lo que se hunde en la depresión es el plano vital del ser humano. Aquí reside el núcleo común
a todos los enfermos depresivos. Todos ellos son enfermos de la vitalidad.
La depresión acredita su primordial filiación vital al no ser un trastorno psíquico puro,
sino psicofísico, puesto que engloba rasgos psicopatológicos y alteraciones somáticas.
Siguiendo el Modelo Tetradimensional (Ver figura 4.1) del Profesor Alonso-Fernández,
además de las depresiones psicofísicas hay cuadros depresivos integrados sólo por
sintomatología psíquica (depresión psicotótropa) y en menor proporción otros dominados por
los síntomas somáticos (depresión somatótropa). Es importante que el lector sepa que el Prof.
Alonso-Fernández tiene actualizado el modelo tetradimensional de la depresión en el libro Las
cuatro dimensiones del enfermo depresivo publicado por el Instituto de España en Madrid
(2009).

Figura 4.1. Correspondencia entre los vectores de la vitalidad y las dimensiones del estado depresivo.

La amplia pluralidad de los enfermos depresivos se enmarca en un modelo estructural


unitario, integrado por el abatimiento de la vitalidad en su conjunto o en alguno de sus
sectores. El conjunto de la sintomatología depresiva, a la que deberíamos llamar más
propiamente polisintomatología para hacer notar su diversidad y multiplicidad, se distribuye en
cuatro dimensiones, cada una de las cuales corresponde al hundimiento de un vector o función
de la vitalidad.
Conviene dejar precisada la existencia de depresiones completas e incompletas. Mientras
que las primeras están integradas por síntomas incluidos en las cuatro dimensiones, por lo que

160
se llaman depresiones tetradimensionales, las incompletas se caracterizan por manifestarse
con una sintomatología adscrita a una, dos o tres dimensiones, por lo que se identifican
respectivamente como depresiones uni, bi o tridimensionales. Lo corriente es que el cuadro
depresivo comience generalmente por una sintomatología parcial y al acentuarse se vaya
volviendo más completa.
Es como si el desequilibrio o hundimiento de uno de los vectores vitales arrastrase hacia
abajo a los otros a partir de cierto grado de descenso propio.
El modelo estadounidense de depresión organiza el cuadro clínico desde la consideración
de un trastorno de ánimo; por ello, contemplan la depresión como un trastorno afectivo o
anímico y su diagnóstico sólo lo verifican cuando puede comprobarse la existencia de un
estado de ánimo depresivo suficientemente consolidado.
A tenor de que las causas de la depresión se distribuyen entre la herencia, la situación
social, la ansiedad neurótica y un proceso corporal patológico o la administración de un
fármaco o droga distinguimos cuatro categorías de enfermedad depresiva (Ver figura 4.2).
Con frecuencia se produce la intervención de una causalidad mixta, lo que permite hablar
por ejemplo de depresión endosituativa y de modalidades análogas. Dado que el círculo de la
depresión abarca la sintomatología común a cuatro unidades de enfermedad distintas, su
conjunto se perfila como un síndrome, o sea una agrupación de síntomas determinados por
diversos factores, que agrupa varias enfermedades o entidades mórbidas.
Por ello, la denominación más precisa que proponemos para la depresión es la de
presentarla como un síndrome vital depresivo. Como eslabón intermedio, entre las causas
fundamentales de la depresión que acabamos de mencionar y la aparición de la sintomatología
depresiva, interviene un desequilibrio neuroquímico (Ver figura 4.3).

Figura 4.2. Categorías de enfermedad depresiva.

161
Figura 4.3. Desequilibrio neuroquímico como factor causal inmediato del estado depresivo.

La influencia de los distintos factores causales básicos depresivos converge, por tanto, en
la producción de un desequilibrio en la bioquímica cerebral, con la afectación primordial de
ciertos sistemas de neurotransmisores, en especial en la forma de una pérdida de actividad del
sistema noradrenérgico, lo que se traduce en la plasmación del estado depresivo.
Naturalmente, concurre aquí el desequilibrio de otros sistemas de neurotransmisores con una
presencia variable entre unos y otros enfermos.
El hecho de que el desequilibrio neuroquímico depresivo sea una consecuencia de la
acción de factores causales tan distintos como la herencia, la situación sociopersonal, el
conflicto neurótico y la enfermedad corporal nos obliga a recordar que el cerebro es un
sistema químico dotado de muchas aperturas. La conducta humana se organiza dentro de una
especie de laboratorio químico cerebral de extraordinaria complejidad, cuya regulación es
compartida por los genes, las condiciones ambientales, las vivencias, los hábitos y el
funcionamiento del organismo.
De aquí se trasluce que el estado neuroquímico resulta influido por las propias decisiones
de la persona, con lo cual se afirma desde este punto de vista el gran potencial de libertad
como un patrimonio específico del ser humano.
Por tanto, en la determinación de la depresión intervienen sucesivamente dos planos: la
causalidad fundamental, distribuida en cuatro apartados, y, a continuación, la causalidad
inmediata o patogenia, de índole neuroquímica, rematada con la aparición del cuadro clínico
depresivo.
El cuadro clínico depresivo comprende un conjunto de síntomas (rasgos subjetivos) y
signos (rasgos objetivos) un tanto heterogéneo y abigarrado, variable de unos enfermos a
otros.
La perspectiva clínica y el sentido didáctico coinciden en exigir una ordenación
sistemática de esta amplia colección de rasgos depresivos. Hoy es posible efectuar la
ordenación jerárquica de la totalidad de los síntomas y signos psíquicos y somáticos de estirpe
depresiva mediante una distribución en las cuatro dimensiones que integran el modelo de

162
depresión.
No hay ningún signo o síntoma presente en el estado depresivo que no se relacione al
menos con una de las cuatro dimensiones. La legitimidad de reconocer como enfermo
cualquier individuo en estado depresivo viene avalada por la existencia de un desequilibrio
neuroquímico subyacente, que se deja neutralizar casi siempre con la administración de un
medicamento adecuado. Con el refuerzo de la intervención psicoterapéutica y el plan de vida
conveniente, constituye el medicamento el cable salvador que permite al enfermo depresivo
salir del profundo pozo de sufrimientos donde se halla confinado.
Entre los enfermos depresivos se da la amplia coincidencia de considerar que el
sufrimiento pasado durante la depresión representa el máximo quebranto experimentado por
ellos a lo largo de la vida, superior incluso al dimanado del cáncer y de otras afecciones
graves.
La antropología de la depresión nos sitúa sobre todo ante la imagen de la muerte y la
realidad del sufrimiento. El Homo depressivus es esencialmente un ser pático y mortal.
El dramatismo del sufrimiento humano generalizado puede alcanzar sus más altas
cumbres en la depresión. En la depresión se sufre en todas las partes del ser, simplemente por
vivir. Aún se acentúa la mortificación depresiva al ser vivida por lo general como un
sufrimiento inmotivado o insuficientemente justificado.
Suele acompañarse de un denso cortejo de frustraciones y temores. El sufrimiento del
depresivo es símbolo de irreversibilidad. Casi todos los depresivos creen que su sufrimiento
no tiene remedio.
El depresivo se encuentra tan hastiado de la vida que llega a tutearse con la imagen de la
muerte. No sólo trata a la muerte con toda familiaridad, sin respeto ni temor, sino que desea
abrazarse a ella. La depresión se refleja muchas veces como un abrazo anticipado con la
muerte. Esta entrega anticipada a la muerte, vivida por el enfermo depresivo, encuentra su
contrapunto en el debate contra la muerte que forma el núcleo vivencial de la angustia mórbida
patológica más frecuente de todas: la angustia neurótica.
Resulta muy curioso advertir que nada más que un 25% de enfermos depresivos aciertan a
atribuir a la depresión los sufrimientos. El 75% restante distribuye su opinión del modo
siguiente:
A) El 25% mantiene que su enfermedad es un trastorno corporal orgánico o funcional.
B) El 10% está convencido de padecer un trastorno psíquico puro, de tipo neurótico o
ansioso.
C) El 40% lejos de considerarse enfermo, atribuye sus síntomas a las incidencias de la
vida, tales como preocupaciones, cansancio, remordimientos o humillaciones, o los ve como
el reflejo de su propio modo de ser.
El que un amplio sector de los enfermos depresivos que acuden a consulta vayan como
atormentados por la tristeza, como si este fuera su trastorno fundamental, se debe a su
dificultad para analizar la propia vida mental y expresarse con precisión. El sufrimiento del
enfermo depresivo es más profundo, complejo e indeterminado que el irradiado por un
sentimiento triste. El estado de tristeza se debe a un motivo concreto y definido, relacionado

163
con alguna incidencia o acontecimiento penoso de la vida. La identificación del estado de
tristeza e infelicidad con la depresión presupone, cuando menos, una trivialización de la
depresión tan errónea como injustificada. De ninguna manera, pues, puede definirse la
enfermedad depresiva como el mal de la tristeza.

4.2. Síntomas del estado depresivo


Los enfermos depresivos muestran unos síntomas muy distintos de unos a otros. La
totalidad de los rasgos semiológicos depresivos integran un conjunto amplio, disperso y
heterogéneo, que en la edad infantojuvenil acoge incluso comportamientos activos, en
apariencia contradictorios con la lógica de la depresión, adoptando así una tonalidad
abigarrada.
Por razones clínicas, científicas y didácticas resulta preciso efectuar una ordenación
sistemática de la sintomatología depresiva. Esta ineludible exigencia ha venido siendo
afrontada por la psicopatología descriptiva clásica mediante la distribución de los síntomas en
tres casilleros: los afectivos, los psicomotores y los del pensamiento.
Tal distribución tripartita se centraba en realidad en distinguir los trastornos subjetivos
(los de la afectividad y los del pensamiento) y los objetivos (la inhibición psicomotora). Con
esta distribución se rompía la unidad esencial del fenómeno psíquico, siempre integrada a la
vez por un aspecto subjetivo y otro objetivo. Así, por ejemplo, la expresión externa del llanto y
la aflicción interior son partes del mismo fenómeno. Además, por esta vía quedan sin
clasificar aproximadamente el 50 por ciento de los síntomas depresivos.
Con arreglo al modelo estructural de depresión que distingue cuatro dimensiones, es
posible efectuar una ordenación jerárquica de la totalidad de los síntomas y signos depresivos,
psíquicos y corporales. Absolutamente todos los rasgos propios de cualquier enfermo
depresivo corresponden a uno de estos cuatro apartados: Humor depresivo, anergia
(debilitación de los impulsos), discomunicación o ritmopatía (disregulación de los ritmos).
La desvitalización del enfermo depresivo puede llevar a conexionarle con la muerte en
los cuatro sectores con una forma diversa: en el humor depresivo mediante la imagen de la
muerte; en la anergia a través de la inmovilidad; en la discomunicación, por el aislamiento, y en
la ritmopatía, por la anarquía funcional. Advirtamos ya desde ahora que en la práctica los
cuadros depresivos pueden ser completos, abarcando rasgos de las cuatro dimensiones, o
parciales, limitándose a los rasgos de una, dos o tres dimensiones. Lo que no existe en la
depresión es ningún dato clínico constante. Por todo ello, para el entendimiento del enfermo
depresivo resulta imprescindible conocer lo que son el humor depresivo, la anergia, la
discomunicación y la ritmopatía.

4.2.1. El humor depresivo


El humor depresivo es un estado de ánimo impregnado de una negrura pesimista
alimentada por la desesperanza o congoja con un halo de tristeza, que se organiza en torno a un

164
núcleo integrado por el dolor moral o dolor por vivir. Carece el humor depresivo de una
motivación o referencia concreta y es insensible al consuelo. Muchas veces lleva inherente la
imagen de la muerte en forma de una añoranza, lo que sirve de germen a la tendencia
autodestructora, elemento muy frecuente en los enfermos atenazados por el ánimo depresivo.
Se ensambla, pues, el tormento presente y el horizonte negro o cerrado con el dolor por
sentirse vivo. No es concebible un sufrimiento mayor.
El humor depresivo mantiene una cerrazón hermética a cualquier tipo de placer o alegría,
rasgo conocido como anhedonia, o sea una insensibilidad al placer. La pérdida de capacidad
para experimentar alegría o placer se refleja algunas veces en una vivencia de infelicidad
sumamente mortificante (Ver figura 4.4).

Figura 4.4. Estructura básica del humor depresivo.

Sobre esta compleja constelación afectiva proliferan distintos fenómenos negativos de


los órdenes siguientes: el descenso de la autoestima, los autorreproches morales, las

165
preocupaciones económicas y los temores hipocondríacos (llamamos hipocondría a la
preocupación exagerada e injustificada por la salud propia).
Cualquiera de ellos puede tomar una marcha desenfrenada y convertirse en una
convicción absoluta de tipo delirante, dando lugar, respectivamente, a un delirio de
incapacidad, un delirio de culpa, un delirio económico o un delirio hipocondríaco.
La inclinación del delirio depresivo por un tema u otro depende en una amplia medida de
la personalidad previa: mientras que el alto nivel espiritual mantenido en la vida facilita al caer
en la depresión el surgimiento de un sentimiento de culpa, una vida anterior polarizada en la
perspectiva económica suele servir de puerta de entrada al delirio de ruina, y una actitud
ansiosa de siempre da pábulo al delirio hipocondriaco, y finalmente el derrumbe del
narcisismo conduce al delirio de incapacidad.
El humor depresivo, al igual que ocurre en las otras tres dimensiones, se acompaña con
frecuencia de ciertos síntomas somáticos displacenteros. Se acredita así la depresión como la
enfermedad del dolor, no sólo por su intensidad, sino por su diversidad: hay depresivos donde
se impone el dolor moral y otros invadidos por el dolor físico. Las experiencias dolorosas
físicas más frecuentes son las siguientes: la sensación general del cuerpo pesado o rígido; la
opresión o dolor en la cabeza, la cara, la región precordial, la boca del estómago o la espalda;
el hormigueo en la cabeza, los brazos y las manos o las piernas y los pies; el picor en la región
genital o la mucosa rectal. Conviene precisar que la cabeza es uno de los sectores somáticos
más afectados, por el sufrimiento depresivo físico.
El humor depresivo se expresa exteriormente por la emisión de quejas, lamentos y crisis
de llanto, a veces llanto sin lágrimas. Con frecuencia la cara se muestra rígida y crispada, la
mirada apagada y la voz temblorosa. Cuando el humor depresivo se tiñe de ansiedad, son
frecuentes los ayes y los gemidos.
Algunas veces la mímica del depresivo no concuerda con el estado interior. El mejor
ejemplo de ello es la mímica del depresivo sonriente. En mi experiencia la sonrisa cuajada de
algunos enfermos depresivos puede ser interpretada como un gesto estereotipado, en realidad
inexpresivo, o como una máscara utilizada por el enfermo para ocultar su sufrimiento a la
percepción de los demás.

4.2.2. La anergia
Se define la anergia como la debilitación de los impulsos, son como los latidos de la vida.
La ausencia de estos impulsos conduce en su forma extrema a la inmovilidad, una figura
mortal. Pero la mayor parte de las veces queda detenida esta debilitación en la falta de fuerzas
y en el cansancio de la vida, no el cansancio de su vida (Ver figura 4.5).
La debilitación de las energías o los impulsos se distribuye en estos tres grados: el nivel
más ligero consiste en una falta de estimulaciones internas, o sea una ausencia o deficiencia
de las motivaciones y los intereses, lo que suscita en el sujeto la sensación de apatía, hastío o
aburrimiento, y de aquí que algunos depresivos ligeros capacitados para analizar sus
experiencias refieren que sufren por sentirse apáticos o aburridos y no porque les agobie la

166
desesperanza, la amargura o la tristeza.
El nivel intermedio se refleja en una falta de reactividad a los estímulos externos, o sea
una insensibilidad, fenómeno vivido por el sujeto como una sensación de vacío interior, que
puede llegar a ser un embotamiento o una anestesia psíquica o afectiva, dato que al ser mucho
más doloroso que el aburrimiento fue captado antaño como el elemento primordial de un
estado depresivo sumamente mortificante, denominado melancolía anestésica. En este grado
de anergia, más intenso, se produce tal inhibición psíquica global que el enfermo llega a
sentirse petrificado o paralizado, como si estuviera casi muerto o inmerso en la nada,
elemento característico de la llamada melancolía nihilista.

Figura 4.5. Estructura básica de la anergia depresiva.

Es lógico que la anergia afecte selectivamente a la facultad psíquica más energética de


todas: la concentración de la atención. Al no poder prestar atención a los hechos tampoco se
les puede recordar. De aquí que muchos enfermos depresivos esgriman quejas sobre la pérdida
de memoria para las cosas recientes sin apercibirse de que el déficit se encuentra en su
atención y no en su memoria.
El vaciamiento psíquico puede reflejarse también en la afectividad, en forma de una
sensación mortificante de que los sentimientos se han vuelto débiles o apagados o, lo que es
todavía más doloroso, de incapacidad para sentir. Hay enfermos que se desesperan por no
poder sentir tristeza ni siquiera ante los acontecimientos infortunados de la vida.

167
La voluntad anérgica está marcada por la dificultad de tomar decisiones. La falta de
energía para inclinarse por una de las motivaciones presentes conduce a dejarse dominar por
las dudas y las vacilaciones.
El pensamiento desprovisto de energía suficiente adquiere una forma oscura, estrecha,
lenta y reiterativa, conduciendo a veces a la aparición de fenómenos obsesivos o al
pensamiento en círculo o rumiante. La escasez de ideas, ocurrencias y fantasías equivale a
cortar la fuente de la creatividad. Los enfermos se quejan de tener en la cabeza como un velo
que les impide tomar contacto consigo mismos y de que no se les ocurre nada.
En la esfera somática la anergia se refleja en alteraciones diversas: fatiga, inhibición
sexual, vagotonía, disminución de las secreciones y signos de envejecimiento.
La forma de fatiga más frecuente es la que dimana de la anergia. Y, sin embargo, en
muchos estudios amplios sobre la fatiga crónica no se incluye entre sus causas a la
enfermedad depresiva. El cansancio depresivo puede aparecer como adinamia (falta de ganas
de moverse) o astenia (fatiga precoz). Algunas veces se acompaña la fatiga depresiva de
dolores musculares acentuados con los movimientos.
La inhibición sexual se genera a causa de la falta de deseos y de una capacidad suficiente.
En consecuencia, se reduce o anula la actividad sexual y/ o aparecen signos de disfunción
sexual, tales como impotencia en los hombres y frigidez en las mujeres.
El predominio del sistema vago o parasimpático es aquí frecuente por constituir el
sistema ahorrador de energías, por cuyo motivo se le denomina también sistema trofotropo.
La vagotonía se traduce ante todo en trastornos gastrointestinales (náuseas; vómitos acuosos,
estreñimiento espasmódico, descargas diarreicas), y en un plano secundario en poliuria
(micción frecuente) y rara vez mediante bradicardia (pulso lento) e hipertensión arterial.
En la serie de la disminución de las secreciones sobresale la falta de lagrimeo y sobre
todo la sequedad de boca. La reducción del flujo de saliva es uno de los signos anérgicos más
constantes. Los aparentes signos de envejecimiento precoz como la caída del pelo de cabeza,
la disminución del vello corporal en los hombres, el agrietamiento de las uñas y la
multiplicación de las arrugas de la piel toman algunas veces, de un modo aislado o global, una
posición destacada en el cuadro clínico
La tendencia a recluirse en la cama o en un sofá conduce a guardar un reposo permanente
a no pocos depresivos anérgicos. La reclusión indefinida (clinomanía), ocupa el período
terminal de algunos depresivos no tratados. Todos los movimientos se vuelven lentos,
emparejados con una voz débil y apagada y una palabra suave, lenta y parsimoniosa.
Tal inhibición psicomotora puede llegar a plasmarse en un estado de estupor, ocasionado
por la supresión de los movimientos espontáneos. El índice de movilidad es válido para evaluar
el grado de la anergia. La postura predilecta del anérgico abandonado a sí mismo es la de
mantenerse sentado o inmóvil, con el tronco abatido y la cabeza inclinada hacia abajo y
sostenida por una mano en la frente, la mejilla o el mentón.

4.2.3. La discomunicación

168
Digamos unas palabras previas sobre la función comunicativa. La comunicación
interindividual o interpersonal es un proceso circular que exige a los dos interlocutores
desempeñar los papeles de emisor y receptor, sobre todo hablando y escuchando y también
gesticulando y observando. Circulan así entre ambos sujetos diversos contenidos
significativos distribuidos en unidades comunicacionales o mensajes. El metalenguaje o
metacomunicación es la comunicación sobre la comunicación, la comunicación que da una
clave de sentido al mensaje comunicado. Este sentido puede ser implícito, o sea contenido en
la relación que conexiona ambas partes, o explícito, mediante alguna expresión verbal o algún
gesto que subraya el significado del mensaje, por ejemplo una mímica amenazadora o decir
«esto es una broma».
El trastorno de la intercomunicación humana que afecta a un amplio sector de enfermos
depresivos arranca de un fallo de la capacidad de sintonización vital con los demás y con el
espacio circundante, vector que ocupa un lugar primordial en el estrato vital del ser humano. A
partir de este fallo, el depresivo no puede comunicarse con los otros, radical incomunicante
completamente distinto al de la incomunicación esquizofrénica, en la que la incomunicación
es para construir un mundo propio a espaldas de la realidad.
La discomunicación depresiva es un trastorno que conduce al aislamiento del enfermo
depresivo mediante el bloqueo de la emisión y la recepción, un doble bloqueo comunicativo
podríamos decir, y la distorsión de la metacomunicación, en forma del registro por ambas
partes de frecuentes mensajes engañosos o contradictorios (Ver figura 4.6).
El bloqueo depresivo de la emisión y la recepción se extiende a los dos niveles o canales
de la comunicación interhumana directa: el principal, el lenguaje hablado y escrito, y el
complementario, el lenguaje no verbal o comunicación corporal.

169
Figura 4.6. Representación gráfica de la discomunicación depresiva

El empobrecimiento emisor y receptor verbal se traduce en los datos siguientes: un flujo


de palabras escaso, interrumpido con frecuentes silencios e inclinado a los monosílabos
“sí/no”; el abandono de la correspondencia o la renuncia a hacer escritos de cualquier género;
la disminución de agudeza auditiva, a veces acompañada de zumbidos de oído; la dificultad o
imposibilidad para escuchar a los demás.
Por su parte, el empobrecimiento emisor y receptor de la comunicación corporal se
refleja en estos otros datos: la expresión facial rígida, con una mímica poco expresiva; la
gesticulación muy limitada; el abandono de la indumentaria o el vestido, extendido a veces a
los cuidados higiénicos; la reducción de la agudeza visual (hipoestesia sensorial), asociada en
ocasiones con la visión de puntos oscuros, como si fueran “moscas volantes”; la dificultad o
imposibilidad para observar a los demás.
Además en algunos depresivos discomunicados se bloquea la recepción de las señales
olfativas y su emisión puede tomar la forma delirante de creer que se desprenden olores
desagradables del cuerpo propio (autodisosmofobia). La pérdida del sabor para las comidas es
también un trastorno frecuente de esta serie.
Hay todavía un tercer canal de comunicación interhumana directa que se perfila en el
espacio y se expresa mediante la distancia guardada entre el microespacio de uno mismo y el
de los demás. El grado de contacto humano varía en función de la distancia entre los dos
individuos. Habitualmente, se reduce el espacio entre ambos a medida que el contacto se

170
vuelve más estrecho.
Conviene distinguir al respecto entre el espacio social, donde la distancia es marcada por
el grado de confianza o de respeto, así por ejemplo entre el jefe y el empleado, y el espacio
íntimo, con una distancia dependiente del tipo y la profundidad de la relación personal. En esta
última situación la distancia llega a volverse negativa en el acto amoroso.
Pues bien: el depresivo se mantiene recluido en un espacio muy reducido y procura
mantener alejados a los demás. El máximo alejamiento impuesto por el depresivo se produce
algunas veces en relación con las personas de mayor intimidad, con objeto de no sentirse
comprometido a entablar con ellos un diálogo. La tendencia a rehuir a los amigos es uno de
los síntomas cardinales de la discomunicación depresiva.
Como fuente de los abundantes mensajes engañosos y contradictorios que integran el
trasfondo de la metacomunicación depresiva, actúa no sólo la penuria expresiva y receptora,
que ya hemos visto, sino la tendencia del depresivo a teñir los mensajes recibidos y emitidos
con una visión dolorosa y pesimista de la vida.
Los demás pueden sentirse desconcertados o confusos ante la ambigüedad o la
contradicción encerrada en las expresiones verbales y gestuales, de por sí poco claras, del
depresivo, y lo que es todavía más importante, el depresivo resulta engañado o desorientado
por su propia disposición a captar antes los estímulos desagradables y mortificantes que los
agradables y optimistas.
La mayor dificultad en mantener una conversación con el depresivo discomunicado parte
muchas veces de los distorsionados mensajes recibidos por ambas partes. La distorsión
comunicacional producida por el pesimismo que embarga el mundo depresivo es uno de los
ejemplos más demostrativos de un fenómeno muy abundante en la sociedad conocido como
catatimia.
La cerrazón del enfermo depresivo no sólo se refiere al mundo humano sino a las cosas,
en particular a los medios informativos. El cambio de hábitos en el sentido de dejar de ver la
televisión, abandonar la radio o cesar de leer libros o periódicos es un acontecer que puede
dimanar de la discomunicación o de la apatía anérgica. No es raro que el depresivo lamente la
pérdida de capacidad intelectual o cognitiva para entender el material recibido, lo que le hace
sentirse torpe y como atontado. Hay depresivos, sin embargo, que se mantienen horas y horas
ante el televisor, sin enterarse de nada, con objeto simplemente de protegerse contra la
conversación de los demás.
El gran déficit receptor centrado en las vías sensorial y espacial, reforzado con ciertas
dificultades de comprensión intelectiva y el descenso de empatía emocional, sume al
depresivo en un sentimiento de soledad radical, una soledad mucho más mortificante que todas
las demás soledades. Se trata de un verdadero abismo de soledad, suscitado por el profundo
aislamiento interpersonal y social referido.
El depresivo discomunicado, además de volverse muy introvertido como es lógico y estar
poseído por la soledad, ofrece un terreno favorable para el surgimiento de los sentimientos
negativos ante los demás, como la irritabilidad, la hostilidad, la desconfianza y los celos.
Todos ellos sentimientos prestos a manifestarse mediante una conducta agresiva contra los
familiares, los amigos o los acompañantes.

171
Queda así anotado que, en contra de lo que se ha venido manteniendo en base a un
supuesto antagonismo entre el humor depresivo y la agresividad, la depresión no determina de
por sí la anulación de la violencia contra los demás, sino que incluso puede promocionarla
utilizándola como válvula de desahogo para el aislamiento y la soledad, lo que ocurre con
mucha mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. En esta línea surgen algunas
modalidades especiales de depresión sobrecargadas de violencia de manifestación continua o a
ráfagas.

4.2.4. La ritmopatía
La ritmopatía o disrregulación de los ritmos comprende no sólo la desorganización de las
formas rítmicas biopsíquicas puntuales más características del ser humano, a saber: la
actividad/descanso, la alimentación y el sueño, sino que se expresa modificando
profundamente el ritmo existencial y la temporalidad (Ver figura 4.7).

Figura 4.7. Representación gráfica de la ritmopatía depresiva.

Los ciclos de la actividad/descanso, la alimentación y el sueño coinciden en agruparse


entre los fenómenos psicobiológicos rítmicos llamados ritmos circadianos. Esta
denominación obedece a que estos ritmos poseen un período aproximado de 24 horas, o sea,
que integran un ciclo que dura un día, a cuya duración alude la palabra circadiano, que significa
en latín «alrededor de un día».
La programación de estos procesos rítmicos circadianos corre a cargo de un cuyo
marcapasos adecuado interior, funcionamiento una especie precisa de el regulador apoyo de
central ciertos anclado indicadores en la externos vitalidad, o sincronizadores ambientales. El
cronoacoplador o sincronizador ambiental más poderoso para los tres ciclos señalados es el
formado por la sucesión de la luz y la oscuridad, el día y la noche. Su función reguladora se
refuerza cuando cuenta con el acoplamiento adecuado de ciertos hábitos psicosociales

172
cotidianos, diferentes a tenor del ciclo: sobre el ciclo actividad/descanso la influencia
psicosocial reguladora principal proviene de un hábito de trabajo regular y disciplinado; el
ritmo de la alimentación encuentra su factor social sincronizador más influyente en mantener
un horario regular de comidas, y el ciclo sueño/vigilia se afianza cuando existe una fijación
estable en la hora de acostarse.
Con independencia del influjo emanado de los acopladores ambientales físicos y
sociales, la alteración de los tres ciclos, actividad/descanso, alimentación y sueño, presentada
en los depresivos ritmópatas, obedece primordialmente a la inestabilidad y/ o la debilitación
de los reguladores internos a consecuencia de la pérdida de la fuerza vital.
La desregulación del ciclo actividad/descanso puede manifestarse por una serie de
fluctuaciones del estado mental imprevisibles a lo largo del día o por una mejoría por las
tardes y empeoramiento por las mañanas o menos veces al revés. La disrregulación mental
anárquica de las frecuentes fluctuaciones suele ocurrir en los cuadros depresivos ligeros, ya
que a medida que la depresión se hace más acentuada el trastorno depresivo se vuelve más
continuo y sostenido.
Los trastornos del apetito y el peso ocupan entre los trastornos ritmopáticos el segundo
lugar, a continuación de los trastornos del sueño. Su manifestación más frecuente es la
anorexia acompañada de pérdida de peso. La mayor parte de las anorexias mentales
constituyen en realidad una conducta sintomática del estado depresivo. Su trastorno básico no
es verdaderamente la anorexia (falta del apetito), sino un rechazo del alimento determinado
por la fobia a ganar peso. En el otro polo, los episodios de “atracones de dulces y bollos”,
conocidos como bulimia y vividos con una sensación de culpa abrumadora, deben su origen
casi siempre a un estado depresivo.
El ciclo circadiano por excelencia es el integrado por el ritmo sueño/vigilia o ritmo
nictameral. El sueño está casi siempre perturbado en los depresivos. Algunos psiquiatras
clásicos se resistían a admitir la existencia de una depresión en ausencia de un trastorno del
sueño. La perturbación del sueño más frecuente en los depresivos es el insomnio precoz, que
se refiere a la dificultad de conciliar el sueño. También es muy frecuente el insomnio medio,
en el que el sueño queda sometido a la presentación de pesadillas nocturnas o a la interrupción
mediante despertares. El insomnio tardío, en el que se produce el despertar precoz con
imposibilidad de reanudar el sueño, representa el trastorno sómnico de mayor peso específico
para el diagnóstico de la depresión, aunque no sea tan frecuente como el medio y el precoz.
Para el enfermo depresivo las noches suelen ser muy mortificantes a causa de la escasez
del sueño, la abundancia de pesadillas y la sensación de que el sueño ha sido muy poco
reparador, sensación alimentada sobre todo por el insomnio tardío. Ello no es óbice para que
un 15 por ciento de depresivos sea dominado por la hipersomnia con aumento del peso.
Además de estos trastornos del sueño evidentes para el propio enfermo y sus
acompañantes, la estructura del sueño captada mediante un registro gráfico (somnograma)
muestra a menudo varias anomalías importantes entre las que sobresalen estos datos:
A) La reducción del tiempo del sueño total.
B) La disminución del sueño lento profundo (estadios III y IV).

173
C) El aumento del sueño lento superficial (estadio I).
D) La presentación precoz del sueño paradójico.
E) La acumulación del sueño paradójico en la primera mitad de la noche.
Entre la instauración del sueño y la presentación de la primera fase del sueño paradójico
suele mediar un lapso de 70 a 120 minutos, mientras que su valor medio en los depresivos
ritmópatas es de 40 minutos. A medida que el enfermo depresivo mejora, este índice,
enunciado con rigor como la reducción de la latencia del sueño paradójico, se va
normalizando.
El desfase o desincronización entre el sueño rápido y el sueño lento, al que nos acabamos
de referir en forma de un avance de fase del sueño paradójico, constituye la anomalía más
importante de la estructura del sueño del depresivo ritmópata. Este avance de fase del sueño
paradójico también puede manifestarse durante el día mediante pequeños sueños. Las dos
magnitudes rítmicas de significado especialmente profundo para la vida humana, que suelen
hallarse perturbadas en el depresivo ritmópata, son el ritmo existencial y la organización de la
temporalidad.
El ritmo existencial, definido como el modo de vivir el avance del tiempo, o sea la
estimación de la duración, experimenta una gran lentificación en muchos depresivos, lo que
representa sobreestimar los minutos y las horas. Tal sobreestimación proporciona a veces una
sensación de lentitud del tal extremado grado que induce a algunos depresivos a creer que el
tiempo se ha detenido, dando lugar a una vivencia de eternidad de lo más mortificante.
El depresivo suele contemplar la vida a través de los malos recuerdos vividos en el
pasado. Esta es la perspectiva temporal compartida por muchos enfermos depresivos. La
instalación preferente del depresivo en el pasado, acompañada del aislamiento de la realidad
presente y de la carencia de propulsión hacia el futuro, implica la inflación de todo lo ya
acontecido seccionar sin y la contemplaciones tendencia a dar por la conexión ya ocurridas
existencial cuestiones con sólo el presente pensadas, y con lo que el futuro. representa

4.3. Las causas de la depresión


La depresión es un síndrome que agrupa cuatro clases de enfermedad: la depresión
endógena, la depresión situativa, la depresión neurótica y la depresión somatógena. Cada una
de ellas viene marcada por obedecer a factores causales de índole distinta (Ver figura 4.8).

174
Figura 4.8. Causas de la depresión.

La acción determinante de la depresión ejercida por los diversos factores causales


encerrados en las cuatro series mencionadas, se refuerza entre sí. De tal suerte, abundan los
estados depresivos mixtos, generados por una intervención causal multifactorial.

4.3.1. La herencia
La predisposición hereditaria responsable de la depresión endógena hace que esta
enfermedad tenga una cierta presentación familiar. Entre entre los el progenitores, los
hermanos y los hijos de un depresivo endógeno suele haber 15 y el 20 por ciento de individuos
afectados por la misma enfermedad. Cuando el vínculo de parentesco consanguíneo con el
depresivo es menor, así entre los tíos, los notable primos y los sobrinos, el riesgo de contraer
la enfermedad depresiva experimenta un descenso.
En las parejas de gemelos la predisposición genética hace que la concordancia para
padecer una depresión endógena sea considerablemente mayor entre los gemelos idénticos,
también llamados gemelos verdaderos o monocigóticos, con una cifra entre el 60 y el 70 por
ciento, que entre los fraternos, falsos o dicigóticos, en los que la tasa de concordancia para la
depresión no pasa del 20 por ciento. Ello se debe a que en tanto los monocigóticos reciben los
mismos genes de ambos progenitores, en los dicigóticos el parecido genético es el mismo
que entre los hermanos habituales.
El hecho de que la concordancia para la endógena ni siquiera se la predisposición
hereditaria depresiva suele precisar para manifestarse el concurso de aproxime al cien por
ciento entre los gemelos de depresión masa genética idéntica denota cómo otros factores.
Para manifestarse exteriormente precisa esta predisposición del refuerzo aportado por el
influjo de otros genes o de ciertos agentes ambientales, psicosociales u orgánicos, cuya
identidad se muestra bastante coincidente con los factores que operan como causa
fundamental en las otras enfermedades depresivas.

175
El dato biológico transmitido por la herencia que vuelve al individuo especialmente
vulnerable para la depresión endógena, casi siempre con una evolución en episodios repetidos
unipolares o bipolares, consiste en la hiperfunción vagal o colinérgica proporcionada por un
número de receptores colinérgicos más numeroso de lo habitual. Precisamente, es la
hipercolinergia cerebral el dato neuroquímico más característico de la depresión endógena. A
causa de esta hipercolinergia acontece la presentación anticipada del sueño paradójico o sueño
REM, que, dentro de su significado como marcador biológico de la depresión, toma su mayor
frecuencia de presentación entre los depresivos endógenos.

4.3.2. La ansiedad neurótica


La ansiedad neurótica presente en distintas formas de neurosis, sobre todo en la neurosis
de ansiedad y la neurosis fóbica, facilita la instauración de un estado depresivo. El propio
carácter neurótico, caracterizado por la inseguridad y la baja autoestima, es asimismo un
terreno adecuado para la germinación depresiva. En tanto que la ansiedad y las fobias
neuróticas no precisan más especificaciones, es conveniente resaltar que el carácter neurótico
se manifiesta sobre todo por la inseguridad de sí mismo, las inhibiciones y la timidez.
La depresión neurótica queda presentada así como la depresión cuya determinación se
debe a factores neuróticos de inseguridad o de ansiedad. Las neurosis de carácter y de
ansiedad son trastornos que surgen a partir de un conflicto psíquico puntual o de un ambiente
familiar dominado por la privación amorosa, el autoritarismo o la sobreprotección (Ver figura
4.9).

Figura 4.9. Las dos secuencias causales de la depresión neurótica.

La intervención de la inseguridad de carácter, la baja autoestima y los estados de ansiedad


como agentes responsables de cierta modalidad de depresión, ha sido refrendada por la
moderna psiquiatría estadounidense al describir cómo algunos cuadros de los llamados
«ataques de pánico», versión equivalente a las crisis de ansiedad, tienden a asociarse con el
estado depresivo y este conjunto mixto mejora espectacularmente con la administración de
fármacos antidepresivos.

176
4.3.3. La situación de vida
En la psiquiatría anglófona se ha producido en los últimos 25 años un auténtico boom de
investigación sobre el influjo depresógeno ejercido por los acontecimientos de la vida (life
events), en su carácter de estrés agudo. Puede darse por demostrado que el número y la
intensidad de los acontecimientos vitales estresantes son factores que favorecen la incidencia
de la depresión pero actuando siempre en función de la personalidad. La situación en la vida es
un concepto más satisfactorio porque se le reconoce a la personalidad del sujeto una
participación importante en el sentido y la evaluación de los estímulos externos, mientras que
el acontecimiento de la vida no pasa de tener una índole objetiva y extrabiográfica; y porque
deja de ser la situación una vivencia aguda y aislada como es el acontecimiento, para referirse
a una modalidad de interacción prolongada entre el yo y el entorno.
Las situaciones que encierran el máximo poder para determinar un estado depresivo se
distinguen por incidir sobre uno de los cuatro vectores de la vitalidad, cuyo hundimiento da
base a la aparición de la dimensión depresiva correspondiente (Ver figura 4.10).

Figura 4.10. Impacto de las situaciones depresógenas sobre la vitalidad.

Aunque se ha venido manteniendo que el duelo por la pérdida de la persona amada


constituye la incidencia dotada de mayor capacidad para determinar la caída en un estado
depresivo, en los últimos tiempos se ha producido la modificación de resultar aún de mayor
riesgo la separación y el divorcio que la viudez. Aparte de las variables ligadas al modo de
haberse producido la pérdida hay que contar con el influjo de otras circunstancias, entre las
que sobresale el grado de la reacción a superarse esgrimida por el sujeto doliente. La muerte
de un hijo es la pérdida más traumatizante por ser vivida por el progenitor como la destrucción
de una parte de sí mismo, precisamente la parte más vinculada a los proyectos y las esperanzas.
Hay varias circunstancias que favorecen la complicación del duelo con un estado depresivo,
como las siguientes: el fallecimiento súbito o inesperado, el padecimiento prolongado y
doloroso y la muerte evitable.

177
La sobreexigencia del exterior, sobre todo de tipo laboral, constituye el tipo de estrés
crónico hoy más frecuente. El estrés laboral/económico sostenido conduce al síndrome del
agotamiento emocional, cuyo enlace propio es la depresión de tipo anérgico. El aislamiento
en todos sus géneros, como aislamiento sensorial, social o emocional, favorece la aparición
de un estado depresivo por dos vías: la de la privación de los estímulos externos y la de la
vivencia de soledad. La primera de ellas se potencia con la falta de actividad física y mental
suficiente y la segunda representa ya de por sí una vivencia predepresiva.
Los cambios bruscos o frecuentes en el modo de vivir facilitan la instauración de un
estado depresivo a través de la ruptura de los ritmos. El mayor riesgo se produce cuando el
sujeto ya ha abandonado la antigua situación y todavía no se ha insertado en la nueva. Uno de
los cambios que más afectan es el de la hora de acostarse.
Ante cualquier enfermo depresivo es preciso efectuar un análisis de la situación por él
vivida en el momento en que hizo irrupción el estado depresivo. Esta perspectiva nos llevará a
distinguir agentes de las cuatro orientaciones señaladas que pudieran estar involucrados, ya
que entre ellos no sólo no existe incompatibilidad, sino que se refuerzan con un carácter
sinérgico o multiplicador.
Ocurre además que si a todo depresivo le atormenta sentirse desgraciado sin saber por
qué, esta especie de tormento toma una mayor fuerza cuando el sujeto se encuentra instalado
en una situación próspera y feliz y por ello vive más profundamente aquella contradicción.
Las dos modalidades de personalidad más vulnerables para la depresión situativa son la
personalidad obsesivo-compulsiva o personalidad anancástica y la personalidad de
organización límite. La personalidad obsesiva es fácilmente captable por introducirse en su
conducta habitual rasgos que denotan perfeccionismo, puritanismo, ansia de puntualidad,
meticulosidad y afán de limpieza.
Por su parte, la personalidad límite se deja identificar directamente por una integración
unitaria débil y, sobre todo, por la dificultad para cultivar y mantener relaciones afectuosas con
otras personas.
Sus episodios de descompensación con sintomatología polimorfa, en la que ocupa un
lugar destacado el estado depresivo, son otra pieza para efectuar la detección de esta
personalidad.
En tanto que la personalidad anancástica predomina en la población masculina, la
personalidad límite se acumula en las mujeres en una proporción de tres a uno.

4.3.4. Las patologías médicas


En la producción de las depresiones somatógenas, pueden intervenir trastornos médicos
generales, trastornos orgánicos cerebrales y la administración de medicamentos o drogas (Ver
figura 4.11).

178
Figura 4.11. Las cuatro modalidades de depresión somatógena.

Los trastornos médicos generales más depresógenos son el fallo renal avanzado, el post
infarto de miocardio, el cáncer, el SIDA y las afecciones endocrinas. Los datos cuantitativos
son muy variables según las muestras de población tomadas, pero con un valor siempre por lo
alto: los enfermos de las cuatro primeras clases mencionadas son afectados por la depresión
en una proporción entre el 20 y el 50 por ciento. Los trastornos endocrinos que guardan una
mayor relación causal con la depresión son los de la hipófisis, el tiroides y las cápsulas
suprarrenales. La mayor parte de los trastornos orgánicos cerebrales se acompañan de
depresión con alta frecuencia.
Los psicofármacos que encierran una mayor acción depresógena son las benzodiacepinas,
lo que no deja de llamar la atención, puesto que hay algunos médicos que siguen utilizando
estos fármacos –naturalmente con escaso éxito– en el tratamiento de los enfermos
depresivos. En las otras series farmacológicas se distinguen por su acción depresógena los
contraceptivos, los inhibidores del apetito y los antihipertensivos centrales.
Hay una amplia gama de medicamentos que no se libran de facilitar la instauración de un
estado depresivo, sobre todo en individuos con este tipo de antecedentes. Uno de los últimos
desenmascarados en este sentido es el Interferon A, utilizado como tratamiento de algunas
hepatitis crónicas activas, ciertas neoplasias y diversos procesos patológicos de la
autoinmunidad.

4.4. Las cuatro categorías básicas de la depresión


El sistema de clasificación de las enfermedades, lo que se llama en términos científicos
nosografía, siempre se ha basado primordialmente en la identidad de los agentes causales para
distinguir unas enfermedades de otras.
En el círculo de la depresión, siguiendo la línea de la causalidad o etiología, ha
prevalecido durante largo tiempo la postura de resignación recluida en el criterio de

179
dicotomía, una especie de distinción entre blanco y negro, distinguiendo la depresión
endógena de la no endógena, lugar ocupado, según la preferencia de los autores, por la
depresión neurótica o la depresión reactiva.
Los conocimientos actuales unidos a una mayor experiencia clínica permiten abandonar
la postura primaria de la bipolaridad para entrar en una auténtica clasificación nosográfica del
círculo depresivo.
A tenor de la índole de las causas distinguimos cuatro entidades depresivas básicas: la
depresión endógena, la depresión neurótica, la depresión situativa y la depresión somatógena,
cuya respectiva causalidad ha sido expuesta en el capítulo precedente. La diferencia entre
ellas, fundamentalmente causal, se extiende a otros apartados, sobre todo la personalidad
depresiva, la sintomatología y la evolución (cuadro 4.1). En el capítulo sobre tratamientos
veremos cómo la orientación terapéutica ofrece también importantes diferencias entre las
cuatro enfermedades depresivas.

Cuadro 4.1. Datos diferenciales entre las cuatro unidades nosológicas depresivas

180
4.4.1. La depresión endógena
La personalidad más frecuente del depresivo endógeno se atiene a la distinción del
psiquiatra alemán Kretschmer, que la presentaba como la asociación de un biotipo pícnico y un
temperamento sintónico/ciclotímico. El biotipo pícnico corresponde a una morfología
corporal «sanchopancesca»: cabeza grande, cuello corto y ancho, acumulación de grasa en el
tórax y el abdomen y miembros muy delgados. Su temperamento habitual queda definido por la
asociación de una gran extraversión y sintonía hacia el ambiente con frecuentes oscilaciones
cíclicas ligeras de la vitalidad hacia arriba y hacia abajo. Subrayemos la existencia de un
amplio sector de depresivos endógenos que no tienen esta personalidad previa.
A la depresión endógena pertenece la mayor parte de los cuadros depresivos completos,
tetradimensionales, dotados de una sintomatología acentuada. Entre los síntomas suyos más
propios, pero de ninguna manera exclusivos, sobresalen los siguientes:
A) en el sector del humor depresivo, la anhedonia penetrante (exclusión de todo
placer) y el sentimiento o delirio de culpa y los autorreproches;
B) en la sintomatología anérgica, la inhibición o lentificación psicomotora y la
sensación de anestesia mental;
C) en los rasgos de la discomunicación, la falta de reactividad a los estímulos
ambientales agradables y los brotes de desconfianza o irritabilidad; y
D) entre los síntomas ritmopáticos, el insomnio tardío o terminal y el empeoramiento
por las mañanas. Estos síntomas depresivos que acabamos de citar, en base a su fuerte valencia
endógena, merecen el título de rasgos endomorfos.
La evolución de la depresión endógena se caracteriza por la tendencia a la repetición
fásica de episodios, así como por el influjo agravante o provocador del factor estacional (el
comienzo o el final del invierno). La evolución multifásica adoptada por la depresión
endógena puede corresponder sólo a fases depresivas (evolución unipolar) o alternar entre
fases depresivas e hipertímicas. La alternancia de fases de ambos polos es el rasgo definidor
del trastorno bipolar; trastorno que siempre se adscribe a la estirpe de la depresión endógena.

4.4.2. La depresión neurótica


La depresión neurótica se distingue por surgir en el terreno de la neurosis asintomática o
carácter neurótico, la neurosis de angustia o la neurosis fóbica. El carácter neurótico se define
por la pareja formada por la hipersensibilidad a los estímulos ambientales en unión de la
inhibición social y la inseguridad de sí mismo, acompañada de timidez en especial hacia las
personas del otro sexo.
En la neurosis de ansiedad prevalece la vivencia amenazadora de locura o muerte,
acompañada de un amplio cortejo de molestias somáticas diversas y una actitud hipocondríaca
que lleva al sujeto a estar continuamente pendiente del funcionamiento de su organismo. La
sensación de inestabilidad o vértigo; al tomar una especial intensidad en la calle, genera entre
los neuróticos la agorafobia, la fobia al gran espacio sin límites y vacío, o simplemente a la

181
calle, que es la fobia neurótica más extendida y representativa.
Pues bien, sobre el terreno constituido por estos síntomas que acabamos de resumir,
adscritos al carácter neurótico, a la neurosis de angustia y/o la neurosis fóbica, hace irrupción
la depresión condicionada por estos factores neuróticos.
La asociación de rasgos neuróticos y depresivos se atiene a una cronología muy definida:
en tanto que los rasgos neuróticos se remontan muchos años atrás, el estado depresivo suele
surgir después. La tarea de distinguir un cuadro neurótico puro de una neurosis complicada
con la depresión no representa una tarea fácil, toda vez que el cuadro depresivo de esta estirpe
no suele pasar de un grado ligero o moderado y con una extensión casi siempre incompleta,
abarcando a la sumo tres dimensiones.
Precisamente, la dimensión sintomatológica más ausente en la depresión neurótica es la
discomunicación, cuya sintomatología alcanza con frecuencia el máximo relieve externo, o
sea que es la más fácilmente percibida por otras personas.
Los datos más importantes para sospechar que un cuadro neurótico se ha complicado con
la irrupción de un episodio depresivo se distribuyen así: los autorreproches y el deseo de
morir o el intento suicida, como elementos del humor depresivo; la astenia y el desinterés
sexual, como datos anérgicos; y el empeoramiento por las mañanas y la fijación en el pasado,
como signos ritmopáticos.
Puede ser revelador a este respecto sobre todo el cambio de actitud ante la muerte: en
tanto que el neurótico puro experimenta un verdadero terror a los riesgos que amenazan su
vida, un amplio sector de depresivos neuróticos comienza su andadura inclinándose hacia el
deseo ambiguo o ambivalente de que les llegue la muerte, inclinación que incluso puede llegar
a plasmarse en una conducta suicida.
Ante cualquier enfermo neurótico que inicie un cambio de actitud ante la muerte, de
modo que esta deje de ser un objeto de rechazo y una fuente de temor para convertirse en un
objeto de pensamiento más o menos habitual o un deseo, hay que sospechar inmediatamente la
irrupción de un estado depresivo.
La evolución de la depresión neurótica se perfila en la línea de un estacionamiento
crónico, en forma de un cuadro uni, bi o tridimensional, en el que la sintomatología más
ausente es la correspondiente a la capacidad de sintonización o comunicación.
Esta modalidad de depresión suave y crónica había sido enjuiciada antaño como un
carácter depresivo y en los últimos tiempos ha sido conceptuada en Estados Unidos como una
distimia (del griego, humor alterado), denominación muy poco afortunada dado su significado
etimológico tan inespecífico.
Por otra parte, su identificación como una «depresión menor» como si fuera el grado de
depresión contrapuesto a la «depresión mayor», prescindiendo así de captar los elementos
cualitativos neuróticos primordiales, representa desde mi punto de vista enmascarar la
comprensión del enfermo depresivo neurótico con un impreciso dato matemático.
Es frecuente que la evolución crónica del depresivo neurótico tome una marcha
espontánea indefinida, sin grandes interrupciones, hasta que acaece el final de la vida.
Semejante trayectoria evolutiva está abierta a un cambio radical a cualquier edad mediante la

182
aplicación del tratamiento adecuado, para lo cual se precisa abandonar la idea de tener al
enfermo por un «distímico» para comprenderlo como lo que realmente es (un enfermo
neurótico y depresivo).

4.4.3. La depresión situativa


Recordemos que la depresión situativa es el producto de un acontecimiento infortunado o
una situación de sufrimiento. El impacto depresógeno de estos factores se refuerza cuando
incide sobre la personalidad obsesiva o la personalidad límite.
También son especialmente vulnerables los individuos que han perdido al padre o la madre
antes de la edad de 15 años, los que no disponen de una relación confidencial al menos con una
persona, los que carecen de soporte social y los que están inmersos en el paro laboral. El
antecedente histórico de la depresión situativa fue el concepto de depresión reactiva.
Pero la depresión situativa no se deja catalogar como una mera reacción ya que se atiene
a un curso independiente del factor psicosocial que la ha generado, se acompaña de ciertas
alteraciones neuroquímicas y responde con mayor sensibilidad y prontitud al fármaco
antidepresivo que a la intervención psicosocial.
La depresión situativa es en extremo polimorfa. Sus formas clínicas se reparten entre
cuadros completos de intensidad acentuada o media, cuadros incompletos y cuadros
especiales (formas larvadas, sobreagudas, atípicas y focales), su evolución, es siempre
unipolar.
Ante cualquier depresión asentada en una personalidad obsesiva o límite, asociada con la
acumulación de los factores de vulnerabilidad mencionados, precedida en los seis meses
anteriores por un acontecimiento infortunado o desarrollada en el contexto de una situación
depresógena, donde se acumulan el duelo, el estrés laboral crónico, el aislamiento y/o la
inestabilidad en la forma de vida, se impone la sospecha de encontrarnos ante una depresión
situativa, sospecha más arraigada a medida que la presencia de los datos citados se vuelve más
numerosa.
En ocasiones su diagnóstico ha de basarse en los datos negativos siguientes: la ausencia
de los rasgos de personalidad, familiares, sintomáticos y evolutivos propios de la depresión
endógena; la ausencia de la personalidad neurótica y de la asociación de la depresión con
rasgos neuróticos; y la ausencia de una patología médica de cierta entidad así como de la
administración de medicamentos o el consumo abusivo de droga.

4.4.4. La depresión somatógena


Hoy nadie duda de que un enfermo sin antecedentes de depresión, al ser afectado por una
patología médica seria, puede hundirse en un estado depresivo. La depresión determinada por
un proceso somático o por la administración de un medicamento o droga no guarda
correspondencia con un tipo de personalidad determinada. Su sintomatología se presenta

183
enmascarada, como es lógico, con los síntomas somáticos de la patología médica causal, salvo
cuando la depresión constituye su trastorno inicial. Suele adoptar como evolución más común
la presentación de un solo episodio (evolución monofásica).
El cuadro clínico de la depresión somatógena se caracteriza sobre todo por la
presentación en el primer plano de la sintomatología anérgica. La depresión anérgica exclusiva
o mixta constituye un legítimo indicio para sospechar la intervención de un factor causal de
tipo somático. Sin embargo, son los síntomas depresivos ajenos a la anergia los que
constituyen los rasgos más demostrativos de la incidencia de una depresión en el marco de una
enfermedad física importante, dado que los síntomas anérgicos (apatía, aburrimiento,
pensamiento lento y oscuro, capacidad de decisión debilitada, representaciones obsesivas,
astenia, trastornos digestivos, disfunción sexual) son los rasgos depresivos que más se solapan
con los síntomas habituales de todo proceso somático importante.
Por ello, muchas veces tenemos que atender a otros síntomas para comenzar a sospechar
la presencia de una depresión somatógena. Entre ellos sobresalen los siguientes: el dolor
moral o dolor por vivir, el sentimiento de culpa, el deseo de morir o la tendencia al suicidio, la
escasez de palabras, la sensación de soledad, los brotes de irritabilidad o desconfianza, el
empeoramiento por las mañanas y el insomnio tardío. Constituye, pues, un desafío clínico
importante la detección de la depresión en un enfermo físico.
La propia solicitud de eutanasia constituye la inmensa mayoría de las veces un síntoma
depresivo. Esta observación demuestra la frecuente invalidez de la petición de eutanasia, dado
que se formula desde un estado que no respeta la capacidad de decisión del sujeto. Cuando las
autoridades holandesas mantienen como criterio objetivo para admitir la solicitud de eutanasia
el argumento de que «ningún tratamiento puede mejorar en un grado suficiente los
sufrimientos del enfermo», no cuentan con la eficacia de un tratamiento antidepresivo, ya que
la validez del diagnóstico de la depresión en enfermos de patología física dista de estar bien
establecida, en especial en los enfermos graves.
Las dificultades para evaluar como rasgos propiamente depresivos la sintomatología
anérgica presente en el marco de un trastorno somático de cierta importancia, se multiplican
con el hecho de que la apatía frecuente en las enfermedades orgánicas cerebrales, como la
enfermedad de Parkinson, puede representar un síndrome distinto de la depresión, producido
por una lesión de las proyecciones ascendentes del sistema dopaminérgico que conexionan el
globus pallidus con los lóbulos frontales o el sistema límbico.
Ciertas anomalías del comportamiento en que incurren con alguna frecuencia los
enfermos somáticos, tales como el rechazo de la medicación o de los alimentos, la conducta
infantil y los comportamientos de violencia, provienen muchas veces de un estado depresivo.
La regresión infantil suscitada a menudo por el proceso somático puede conducir a la
depresión a adoptar una vía de manifestación propia de la depresión infantojuvenil, en la que
los trastornos de conducta activos ocupan muchas veces el primer plano clínico.
La captación clínica de un estado depresivo presuntamente somatógeno, a causa de un
proceso somático todavía no conocido, obliga a extremar los esfuerzos para identificar con la
mayor prontitud la identidad de esta patología somática. La correcta identificación de este
proceso somático supone en ocasiones un problema urgente del que depende la vida del

184
enfermo.
Por otra parte, la captación de un estado depresivo en los enfermos somáticos en los que
ya han hecho acto de presencia los síntomas correspondientes es una tarea nada fácil, dado que
ambos cuadros clínicos comportan muchos síntomas comunes. Este solapamiento se
desarrolla con preferencia en la vertiente de la depresión ocupada por los síntomas somáticos.
Por ello la identificación positiva de una depresión somatógena sobre la base de registrar
los síntomas y evaluarlos por su número y especificidad es posible sólo en las depresiones
psicomorfas o mixtas, y no en las somatomorfas. Una dificultad sobreañadida a este respecto
es la de cursar la patología somática con cuadros clínicos propios que pueden imitar el estado
depresivo hasta el punto de que en algunos de estos cuadros está justificado hablar de
depresión aparente o seudodepresión.
Ante cualquier enfermo depresivo cuya causalidad no está suficientemente definida es
preciso indagar con suma atención la naturaleza de los medicamentos y drogas que el enfermo
esté recibiendo, así como resulta obligatorio examinar con particular minuciosidad su estado
somático. Muchos datos captados mediante estas gestiones merecerán después ser ponderados
en el diagnóstico etiológico de la depresión.
La admisión de la existencia de una categoría de depresión determinada directamente por
la patología médica o las sustancias químicas externas no debe servir de pretexto para
descartar ipso facto la posible intervención causal de factores psicosociales depresógenos
implicados en la situación de una grave enfermedad, tales como: en primer lugar, la
acumulación de una sobrecarga emocional, o sea el estrés de la enfermedad física, tal vez
reforzado con el aislamiento social, la inactividad y/o la interrupción de los hábitos de vida.
Así tenemos que el proceso somático de cierta entidad dispone no sólo de resortes físicos
para determinar un estado depresivo, sino del concurso de los elementos definidores de las
situaciones depresógenas por excelencia.
A despecho de este último dato, debe tenerse siempre presente que la asociación de una
patología somática y una enfermedad depresiva puede obedecer a un nexo de causalidad o por
el contrario tratarse de dos afecciones que arrancan de una vía común o que coinciden por azar
sin existir entre ambas un nexo de causa efecto (Ver figura 4.12).

185
Figura 4.12. Los distintos tipos de asociación entre ED y PS (ED = enfermedad depresiva, PS = patología
somática).

Dado que la asociación de una patología somática con una enfermedad depresiva plantea
cinco posibles opciones, la clarificación del vínculo operativo entre ambos cuadros clínicos
exige profundizar en la investigación del estado somático y escudriñar con la máxima atención
los datos sintomáticos y evolutivos del cuadro depresivo, y todo ello sin perder de vista la
relación cronológica entre ambos cuadros, ya que sólo puede aceptarse la presencia de una
auténtica depresión somatógena cuando el comienzo de la sintomatología depresiva se ha
producido en un momento en que ya estaba instaurado el trastorno somático aunque todavía no
hubiese comenzado a manifestarse la sintomatología correspondiente.

4.5. La evolución de los estados depresivos


En el 80% de los enfermos la instauración de la depresión se produce de un modo
lentamente gradual y la progresión avanza con relativa rapidez, con un estilo subagudo. Esta
gradual propagación toma en el 15% de los casos una línea acelerada con momentos de
agudización. El 20% restante se reparte entre un 15% donde la presentación sorprende por su
carácter repentino y un 5% con un curso fluctuante, o sea con frecuentes oscilaciones entre la
mejoría y el empeoramiento (Ver figura 4.13).
La forma de evolución típica característica de la enfermedad depresiva se atiene a lo que
llamamos fase, o sea que después de ocupar un cierto espacio de tiempo la sintomatología
desaparece de un modo espontáneo o por una intervención terapéutica, lo que denota en ambos
casos el carácter reversible de la enfermedad depresiva.

186
Figura 4.13. Formas de instauración y comienzo de la depresión.

Con arreglo a la tendencia a la repetición, recurrencia o recidiva de las fases, tres


términos aquí sinónimos, se distinguen, con una proporción cuantitativa bastante equilibrada,
la depresión monofásica (un episodio), la oligofásica (dos o tres episodios) y la polifásica
(múltiples episodios).
Los sucesivos episodios psicopatológicos de la depresión oligo o polifásica pueden
mantenerse siempre en la línea de la depresión, evolución unipolar, o alternar entre fases
depresivas y fases hipertímicas (exaltación vital), dato definidor del trastorno bipolar. La
exaltación vital propia de la hipertimia puede tener un carácter eufórico o irritable, en ambos
casos acompañado el cuadro de rasgos muy peculiares: inquietud o agitación, locuacidad o
verborrea, prodigalidad en el gasto, descontrol de la vida sexual, entre otros rasgos. Cuando ha
habido al menos una fase hipertímica acentuada (manía), clasificamos el cuadro como
trastorno bipolar tipo I. Si, por el contrario, la expansión hipertímica se ha mantenido siempre
en un grado mediano o discreto (hipomanía), el trastorno bipolar es de tipo II.
El trastorno bipolar I muestra amplios rasgos peculiares de cierta malignidad: episodio
inaugural de tipo maníaco y carácter precoz, con una duración inferior a tres meses, y una
presentación entre los 18 y los 25 años; repetición de fases intensas repetidas maníacas y
depresivas; ciclos relativamente breves; considerable riesgo de muerte por afección
cardiovascular o metabólica o por suicidio; alta sobrecarga familiar depresiva unipolar o
bipolar.
Debemos especificar que en la evolución unipolar se entiende por ciclo el espacio
comprendido entre el inicio de una fase depresiva y la terminación del intervalo libre
subsiguiente marcada por el comienzo de una nueva fase. En cambio, en los trastornos
bipolares el ciclo abarca dos fases sucesivas contrapuestas (hipertímica y depresiva) y el
intervalo libre que concluye con la aparición de una nueva fase (Ver figura 4.14).

187
La forma evolutiva de la depresión guarda una correspondencia muy interesante con la
categoría de la enfermedad depresiva: mientras que todos los trastornos bipolares se adscriben
a la estirpe de la depresión endógena, las depresiones unipolares se distribuyen entre las
cuatro categorías básicas de depresión; la depresión polifásica unipolar pertenece casi
siempre a la depresión endógena o a la situativa, y su carácter endógeno queda casi asegurado a
partir de la quinta o de la sexta fase; la depresión oligofásica es el tipo de evolución más
propio de la depresión situativa y, finalmente, la evolución monofásica crónica es un
patrimonio común de la depresión neurótica y la depresión somatógena.

Figura 4.14. Representación del ciclo unipolar y bipolar.

No menos interesantes son las relaciones registradas entre la forma evolutiva y el


tratamiento preventivo. Los trastornos bipolares comunes y los rápidos exigen un tratamiento
estabilizador específico, con notables diferencias en ambos casos: mientras que la prevención
de las fases bipolares distanciadas suele conseguirse con las sales de litio, algunas veces con
el respaldo de la carbamazepina, la ciclación rápida sólo cede ante la administración oral
sistemática día a día del valproato y/o la gabapentina.

188
La tendencia de la depresión a tomar una evolución espontánea crónica aproximadamente
en un tercio de los casos (30 por ciento) está sujeta al poderoso influjo terapéutico, a la
instauración tardía del tratamiento, la edad avanzada, el trastorno de la personalidad, el
consumo de drogas, la administración de ciertos medicamentos, la patología médica de
cualquier clase, el contexto situacional conflictivo o estresante, la escasa actividad física, el
aislamiento o la soledad y el estilo de vida inestable.
Con un tratamiento adecuado se consigue reducir el número de enfermos depresivos
crónicos a una tercera parte (10 por ciento). Por el contrario, si el tratamiento practicado es
incorrecto el riesgo de cronicidad se eleva en un 10 por ciento más, hasta llegar al 40 por
ciento de todos los enfermos depresivos. Otras formas de presentación son:
a) La depresión doble se compone de una depresión encronizada en estadio residual sobre
la que inciden nuevos episodios o fases. Su carácter evolutivo doble queda acreditado al
mantener un desdoblamiento evolutivo en dos cursos distintos: el encronizado y el recurrente.
El lugar de la depresión encronizada también puede ser ocupado por los síntomas residuales de
una depresión que ha sido sometida a tratamiento. El tema de la depresión residual es objeto
casi sistemático de ocultación o de negación ya que los rasgos persistentes de una depresión
tratada y ampliamente mejorada suelen atribuirse, de una forma engañosa desde luego, al
carácter o modo de ser de la persona.
b) La depresión breve recurrente se caracteriza, como indica su denominación, por la
brevedad de sus fases y la múltiple recurrencia fásica. La duración de la fase suele oscilar
entre uno y cuatro días, siempre muy por debajo de las dos semanas, plazo exigido
convencionalmente al mantenimiento de una sintomatología para admitir la existencia de una
depresión. En cuanto a su intervalo de recurrencia, se mantiene por lo general entre uno y tres
meses. La modalidad de depresión breve recurrente más importante y frecuente es la
depresión premenstrual.
c) La depresión estacional, aparte de los rasgos consignados en relación con su
definición y su mecanismo causal, queda retratada en estas cuatro características: la de
pertenecer a la estirpe de la depresión endógena; la de prevalecer en la mujer con notoria
diferencia; la de revelarse por un cuadro clínico atípico formado por los síntomas que se
contraponen a los rasgos comunes de la depresión como son la hipersomnia (sueño
exagerado) y la hiperfagia (alto consumo de alimentos sobre todo hidrocarbonados), y la de
responder a la técnica de la fototerapia (aplicación de luz artificial brillante blanca o amarilla)
con un marcado signo positivo.

4.6. Los subtipos neuroquímicos de la depresión


La depresión no posee en ninguno de sus aspectos el carácter de una entidad homogénea.
La diversidad de sus causas básicas es el fundamento para considerarla como una agrupación
de enfermedades, según hemos reiterado en páginas anteriores. Las causas inmediatas o
patogénicas, o sea los mecanismos a través de los cuales las causas básicas determinan el
estado depresivo, radican en el plano neuroquímico. Estos factores neuroquímicos distan
también de atenerse a una fórmula única. Sobre esta base distinguimos varios subtipos

189
neuroquímicos, como veremos a continuación.
El denominador común de todos los subtipos neuroquímicos radica en la
hiponoradrenergia (funcionamiento insuficiente del sistema noradrenérgico). Puede darse hoy
por confirmado que cualquier agente estimulante del sistema cerebral noradrenérgico, a través
de cualquiera de sus puntos clave (aumento de síntesis de la noradrenalina, inhibición de su
degradación, incremento de la sensibilidad o de la densidad de los receptores noradrenérgicos
postsinápticos, prolongación del contacto de la noradrenalina con estos receptores),
desarrolla una acción antidepresiva, y que toda sustancia inhibidora de la función
noradrenérgica hace descender el tono vital y puede producir una depresión por sí misma o
con el concurso del desequilibrio de otros sistemas monoaminérgicos, toda vez que el
conjunto de estos sistemas funciona a tenor de una interacción recíproca.
La distinción de distintos subgrupos neuroquímicos de depresivos es una tarea que toma
una doble base: una base directa, constituida por el estado de los marcadores biológicos y los
índices monoaminérgicos y por la modalidad de los psicofármacos antidepresivos más
eficaces, y una base indirecta, a tenor de la sintomatología, toda vez que existe cierta
correspondencia entre el perfil neuroquímico y la forma psicopatológica. La tipificación de la
depresión en el orden neuroquímico es, por tanto, en realidad una tipificación analítica-
sintomatológica-psicofarmacológica.
La depresión hipercolinérgica, definida, como indica su denominación, por la
hiperactividad cerebral del sistema colinérgico, constituye la representación genuina de la
típica depresión endógena en el plano neuroquímico. De aquí se infieren sus rasgos clínicos:
cuadro tetradimensional intenso, con positividad en los marcadores biológicos de depresión
más específicos: el acortamiento de la latencia del sueño paradójico, ya descrito al tratar de
los trastornos del sueño, y el resultado no supresor en el test de la dexametasona, test que
consiste en administrar una pequeña dosis de dexametasona por vía oral para comprobar si
suprime o no la elevación de la tasa plasmática de cortisol, y la respuesta selectiva favorable a
la terapia con los clásicos fármacos antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos, los únicos
dotados de acción anticolinérgica.
La depresión hiponoradrenérgica, definida por la actividad insuficiente del sistema
noradrenérgico en el cerebro, se distingue de los demás subtipos porque la hiponoradrenergia
no se acompaña aquí de otra anomalía neuroquímica ostensible. Queda incluido en este lugar
un amplio sector de las depresiones situativas. Sus manifestaciones en la clínica se extienden
por una gama de cuadros diversos. Su índice biológico propio es el descenso en la orina y en
el líquido cefalorraquídeo de la tasa del 3-metoxi-4-hidroxi-fenilglicol (MHPG), sustancia
producida por la desintegración de la noradrenalina, o sea que es un catabolito suyo, y un
descenso plasmático del dihidroxifeniletilglicol, producto precursor del anterior. Ambas
alteraciones no van acompañadas por datos anómalos de los catabolitos de otros
neurotransmisores. En el plano terapéutico se distingue la depresión hiponoradrenérgica por
una espectacular mejoría transitoria con las anfetaminas y una favorable respuesta a los
estimulantes noradrenérgicos: la imipramina, la desipramina y la maprotilina entre los
productos clásicos, y la mirtazapina, la venlafaxina y la reboxetina entre los recientes.
La depresión hipodopaminérgica, cuya anomalía neuroquímica definidora consiste en una
actividad insuficiente del sistema dopaminérgico. Este subgrupo neuroquímico se halla

190
condicionado sobre todo por las causas inmersas en la patología médica, a cuya cabeza se
encuentra la enfermedad de Parkinson, como el modelo más demostrativo de
hipodopaminergia. El déficit de la transmisión dopaminérgica toma en el Parkinson una
extensión doble: afecta a la vez a las vías nigroestriadas, responsables de la sintomatología
neurológica, y a la vía mesolímbica, en cuyo lugar se genera la depresión. Se expresa con
preferencia por una sintomatología anérgica, de intensidad muy variable, entre el grado ligero
y el bloqueo psicomotor. Sus indicadores biológicos más válidos son la hiperprolactinemia y
la tasa baja de ácido homovanílico (HVA), el principal catabolito de la dopamina, en el liquor
cefalorraquídeo. Es conveniente recordar aquí que existe una correlación positiva entre el
nivel humoral de HVA y la actividad psicomotora. La depresión hipodopaminérgica suele
mejorar con la administración de un agonista dopaminérgico, tal como la bromocriptina, y
sobre todo con los antidepresivos que poseen una cierta acción estimuladora sobre el sistema
dopaminérgico, como el bupropion, la nomifensina y el amineptino.
La depresión hiperdopaminérgica, cuyo desequilibrio básico integrado por la
concomitancia del exceso de dopamina y la hiponoradrenergia, se debe a la disminución de la
enzima dopaminbetahidroxilasa, la enzima responsable de la transformación de la dopamina en
noradrenalina. Un dato anómalo en los trastornos bipolares acentuados es el incremento de la
densidad de los receptores D2 para la dopamina. Su típica manifestación clínica es la
depresión paranoide intensa, a la que se agregan otros cuadros del género de la denominada
depresión psicótica. Los marcadores biológicos más específicos suyos son la asociación de
una elevada tasa del ácido homovanílico (HVA) en el líquido cefalorraquídeo y una deficiente
tasa del 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) en la orina y en el líquido. Los cuadros
hiperdopaminérgicos exigen una terapia mixta, integrada por la combinación de un fármaco
antidepresivo pronoradrenérgico con un neuroléptico, cuya administración persigue el
propósito de reducir directamente la hiperdopaminergia.
Vayamos ahora con las depresiones vinculadas a los desequilibrios de la serotonina. Entre
la depresión hiposerotoninérgica y la hiperserotoninérgica se producen varios cruces
sintomatológicos, a causa de que los receptores 5-HT2, que son los receptores de la
serotonina subtipo II (la serotonina o hidroxitriptamina se señala con las siglas 5-HT), se
apartan del influjo sedativo habitual ejercido por la serotonina en el sistema nervioso, al
producir un incremento de la ansiedad, la inquietud psicomotora y la impulsividad, por lo que
síntomas de esta clase pueden deberse a la hiposerotoninergia o a la actividad exagerada de los
receptores 5-HT2, y análogamente ocurriría con los síntomas inversos (hipoactividad con
somnolencia), que podrían estar generados por la hiperserotoninergia global o por el déficit
funcional de los receptores 5-HT2.
Hay que permanecer abiertos a la adición de otras observaciones de este estilo, dado el
continuo descubrimiento de nuevos receptores serotoninérgicos. La propia sustancia de la
serotonina es en sí un tanto problemática, sobre todo en sus relaciones con la depresión,
porque si bien ha ganado un merecido crédito como agente antidepresivo, su estructura
química es muy semejante a la de la melatonina, que es una hormona de preferente acción
depresógena aunque su tasa se halla disminuida en un amplio sector de enfermos depresivos.
La depresión hiposerotoninérgica, cuyo déficit funcional del sistema serotonina puede
ser atribuido al elevado nivel de cortisol, originado por el estrés. Sus síntomas se desvían

191
bastante del cuadro depresivo común, en forma de hiperactividad con descontrol: elevada
impulsividad, ansiedad, comportamientos de agresividad y actos suicidas, sintomatología
originada por el fallo de la acción sedativa ejercida habitualmente por el sistema
serotoninérgico sobre la alta actividad corticocerebral.
Puede acompañarse de una regulación funcional de los receptores 5 -HT2 dominada por
la tendencia al incremento. La tasa de triptófano, producto precursor de la serotonina, en el
plasma y la del ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), el principal catabolito de la serotonina,
en el líquido cefalorraquídeo y la orina, se mantienen por debajo del límite normal en este
subgrupo de depresivos.
La prolactina en el plasma puede hallarse baja al faltar la acción estimulante ejercida por
la serotonina sobre su secreción. Su peculiaridad terapéutica más importante es la respuesta
favorable a los fármacos agonistas de la serotonina, cuya representación más genuina son los
inhibidores de la recaptación de serotonina –que a causa de esta acción prolongan el contacto
de la serotonina con el receptor– distribuidos en tres series: los selectivos (no actúan sobre
otros neurotransmisores) y globales (actúan sobre todos los receptores de la serotonina)
como la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina y el citaloprán; los selectivos
que no activan el funcionamiento de los receptores 5-HT2 como el trazodone y la nefazodona,
que son los más indicados en estos enfermos, y los no selectivos, caracterizados por
acompañar la acción proserotoninérgica con una exaltación noradrenérgica, como la
venlafaxina y la mirtazapina.
Últimamente se ha detectado que los tratamientos farmacológicos contra la
hipercolesterolemia (nivel alto de colesterol) inducen con cierta frecuencia la presentación de
un estado depresivo, en cuya sintomatología son ostensibles la falta de control de los impulsos
y las tendencias suicidas, lo cual no ocurre en cambio con el tratamiento higiénicoalimentario
del mismo trastorno. Uno de los mecanismos explicativos propuestos para entender la
relación causal entre un nivel bajo de colesterol y la aparición de un estado depresivo, es que
la reducción del colesterol genera un descenso del número de los receptores de serotonina en
el sistema nervioso.
La depresión hiperserotoninérgica muestra una gran afinidad para expresarse por el
cuadro de la depresión estacional, cuyo núcleo sintomático está formado por la hipersomnia y
la hiperfagia. Los indicadores biológicos suyos más fiables son el exceso de las tasas de
triptófano, serotonina y ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA).
En cuanto a los fármacos más eficaces, es curioso que los que ofrecen los mejores
resultados sean los activadores noradrenérgicos y los inhibidores selectivos y globales de la
recaptación de serotonina (de la serie de la fluoxetina), mientras que los declarados como
antiserotoninérgicos, como la mianserina, y los que actúan regulando este sistema al estar
dotados por una doble acción contrapuesta, por una parte inhibir la recaptación de la
serotonina y por otra disminuir la sensibilidad de los receptores postsinápticos, como la
amitriptilina y la nortriptilina, suelen incluso empeorar el cuadro clínico, sobre todo la
inactividad y la hipersomnia.

192
4.7. Antidepresivos
En la familia de los medicamentos o fármacos antidepresivos se incluyen todos aquellos
productos químicos que han acreditado poseer la capacidad de reducir total o parcialmente el
estado depresivo en un amplio grupo de enfermos depresivos, efecto obtenido la mayor parte
de las veces en el plazo de tres a cinco semanas. En las denominadas píldoras de la felicidad
(happy pills), en Estados Unidos no se incluyen los productos antidepresivos sino los
tranquilizantes menores tipo benzodiazepinas, moléculas desprovistas de acción antidepresiva,
capaces incluso de ejercer cierta acción depresógena a partir de los 40 años.
Lo más lamentable es que estas sustancias se vienen utilizando algunas veces en el
tratamiento de la depresión, lo que implica cuando menos una lamentable pérdida de tiempo o
un impulso hacia la encronización del cuadro depresivo. Otra especificación previa necesaria
es que la mayor parte de los productos antidepresivos se emplean también en otras
indicaciones.
Baten el récord en este sentido los productos inhibidores selectivos de la recaptación de
la serotonina (ISRS), utilizados en el tratamiento de estas afecciones: ansiedad/pánico, fobias,
síndrome obsesivo, síndrome de estrés postraumático, patología psicosomática, grupo de
adicciones sociales y químicas; otro antidepresivo, el bupropión, es muy utilizado en el
abandono del tabaco, personalidad límite, déficit de atención por hiperactividad y dolor
crónico.
Ante el advenimiento de un amplio lote de medicamentos antidepresivos se ha venido
imponiendo como tarea primordial, con objeto de facilitar su conceptuación y ordenación, la
de distribuirlos en grupos. Se ha renunciado a la clasificación a tenor de la estructura química,
ya que análogas sustancias ejercen acciones muy diversas y hasta contrapuestas, y en cambio
sustancias de lo más dispar pueden coincidir en sus efectos.
Las distintas clasificaciones que han logrado algún predicamento se basan en los
siguientes criterios: la ordenación cronológica; el mecanismo de acción farmacodinámico; el
efecto neuroquímico, y el efecto sedativo o estimulante. Adelantemos que la clasificación
vigente más importante es la que se atiene al efecto neuroquímico.
Con arreglo a la cronología de la aparición del fármaco se distinguen los de la primera
generación, que son los antidepresivos antiguos, los de la segunda generación o intermedios y
los de la tercera generación, los más recientes. Se trata de una división convencional que
sirvió anteriormente para evitar caer en el caos. He aquí la serie de productos incluidos en
cada uno de los tres grupos generacionales:
A) Antidepresivos de la primera generación: la mayor parte de ellos son los
antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, desipramina, ciomipramina, amitriptilina y
nortriptilina.
B) Antidepresivos de la segunda generación: un grupo muy heterogéneo por su
estructura química, en la que se incluyen entre otros la maprotilina, la mianserina y la
viloxacina.
C) Antidepresivos de la tercera generación: este grupo comprende sobre todo los
ISRS, trazodone, nefazodone, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citaloprán, más

193
otros agregados también en fechas relativamente recientes como la venlafaxina, la reboxetina
y la mirtazapina.
La clasificación basada en el mecanismo de acción del fármaco ha quedado un tanto
eclipsada por la que toma como referencia el efecto neuroquímico y el efecto sobre los
neurotransmisores, que distribuye a los antidepresivos en siete grupos (Ver cuadro 4.2).
Sin embargo, el conocimiento de los distintos mecanismos de acción resulta
indispensable para entender cómo se produce la modificación neuroquímica.
El mecanismo de acción representa la vía por la que el fármaco opera para obtener el
efecto neuroquímico propio, traducido casi siempre en la activación de un sistema
neurotransmisor o de varios. Pues bien, la activación de un sistema neurotransmisor puede
obtenerse por alguna de las siguientes vías: el aumento de la síntesis o la liberación del
neurotransmisor; la prolongación del contacto de la sustancia neurotransmisora con el
receptor postsináptico mediante la inhibición de su recaptación; el aumento de la sensibilidad
de los receptores postsinápicos; el aumento de la densidad o número de los receptores
postsinápticos; y la inhibición de la desintegración del neurotransmisor.

194
195
Cuadro 4.2. Clasificación de los antidepresivos según el efecto neuroquímico.

Los tres mecanismos de los psicofármacos antidepresivos son los que modifican la
sustancia neurotransmisora, mientras que la acción sobre los receptores postsinápticos y
presinapticos ocupa casi siempre un lugar secundario. Se le denomina autorreceptor y
receptor somatodendrítico al receptor situado en el cuerpo de la neurona presináptica y en sus
dendritas, ejerce una acción autorreguladora sobre la liberación del neurotransmisor. La
mianserina se distingue por facilitar el incremento de la tasa cerebral de noradrenalina
mediante el bloqueo del receptor presináptico y entre los más modernos, la mirtazapina
sobresale en este sentido por desarrollar una acción bloqueante sobre los autorreceptores o
receptores presinápticos de la noradrenalina y la serotonina provocando el incremento de la
liberación de ambos neurotransmisores, (Ver figura 4.15).

Figura 4.15. Esquema Sináptico.

La función de los receptores presinápticos es inhibir la liberación del neurotransmisor, el


bloqueo de este dispositivo autorreceptor constituye el mecanismo de acción de algunos
fármacos antidepresivos, que así consiguen incrementar la liberación del neurotransmisor. El
incremento del tiempo de acción del neurotransmisor con el receptor postsináptico, a causa

196
de la inhibición de su recaptación por parte de la neurona presináptica, es el mecanismo más
amplio y eficaz de los antidepresivos (Ver figura 4.16).

Figura 4.16 A) neurotransmisor. B) recaptación. C) bloqueo.

4.7.1. Antidepresivos cíclicos


La identificación de este grupo de fármacos antidepresivos viene caracterizada por la
presencia de anillos o estructuras cíclicas en su configuración, al principio constituyen un
grupo compacto de productos con una importante homogeneidad definida por la presencia de
tres anillos por lo que son llamados tricíclicos.
Posteriormente se van incorporando nuevos productos cuyas diferencias estructurales se
asientan sobre la variación del número de anillos y es por esto que el grupo se hace más
heterogéneo y la denominación pasa a ser la de antidepresivos cíclicos o también
heterocíclicos (Ver cuadro 4.3).
Los antidepresivos tricíclicos son fármacos ampliamente utilizados en el tratamiento de

197
las depresiones. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la recaptación de
noradrenalina y serotonina. También inhiben la recaptación de dopamina, este efecto no está
tan generalizado y de hecho fluctúan en la intensidad con efecto prácticamente nulo en
bastante de ellos. Además, poseen una actividad anticolinérgica importante que puede dar lugar
a numerosos efectos secundarios y limita su uso en determinadas patologías (cardiopatías,
glaucoma e hipertrofia de próstata). Algunos agentes tetracíclicos, como la maprotilina (Ver
figura 4.17) y la mianserina o bicíclicos, como la viloxacina (Ver figura 4.18), aparecieron
años después de los primeros tricíclicos, y presentan un efecto anticolinérgico más débil,
aunque su mecanismo de acción y características generales son similares a las de los
tricíclicos clásicos.

Clase de antidepresivo Fármaco


estructural
Tricíclico Amitriptilina, clomipramina,
desipramina, doxepina, imipramina,
nortriptilina, protiptilina,
trimipramina, amoxapina
Tetracíclico Maprotilina, mianserina
Bicíclico Viloxacina, zimelidina
Monocíclico Bupropión
Cuadro 4.3. Clasificación de los antidepresivos cíclicos.

Figura 4.17. Antidepresivo tetracíclico. Estructura de la maprotrilina.

198
Figura 4.18. Estructura de un antidepresivo bicíclico, la viloxacina.

Los antidepresivos tricíclicos, el fármaco patrón es la imipramina (ver figura 4.19).

Figura 4.19. Estructura de la imipramina.

La dosificación debe alcanzarse de forma gradual para mejorar la tolerancia a estos


fármacos, en pacientes de edad avanzada, las dosis deben ser inferiores a las del adulto joven
(entre un 30 y un 50 por ciento como norma orientativa). Las principales acciones
farmacológicas son:

199
– Acción antidepresiva, aparece a partir de los 15 días de tratamiento, siendo su efecto
mayor a partir de la tercera y cuarta semana. Se debe fundamentalmente a la acción sobre
noradrenalina y serotonina, aunque puede influir algo el efecto anticolinérgico.
– Acción anticolinérgica, aparece desde el inicio del tratamiento y es la responsable de
numerosos efectos secundarios. Esta acción es algo menor con los heterocíclicos de segunda
generación (maprotilina, viloxacina, mianserina).
– Acción sedativa, puede ser beneficiosa o constituir un efecto indeseable. Es mayor
con los heterocíclicos que presentan un mayor efecto antihistamínico, como la amitriptilina
(Ver figura 4.20), la doxepina y la mianserina (Ver figura 4.21).

Figura 4.20. Estructura de un antidepresivo tricíclico clásico. La amitriptilina.

Esta acción antihistamínica también provoca aumento de apetito y ganancia de peso.


– Acción analgésica. Se ha observado que muchos tricíclicos tienen un efecto
analgésico incluso en pacientes que no presentan depresión.

200
Figura 4.21. Antidepresivo tetracíclico. Fórmula estructural de la mianserina.

No se han encontrado ventajas con vías de administración distintas a la oral. Cuando se


administran así, y en dosis única, el pico de máxima concentración plasmática se consigue
entre 2 y 8 horas después de la toma. Cuando la administración es continua el pico aparece
unas horas más tarde. Estas sustancias llegan muy bien al cerebro, pues debido a que son muy
solubles en grasas atraviesan muy bien la barrera hematoencefálica. La eliminación es muy
variable, en doble sentido:
(a) hay fármacos con una vida media más corta, como el bupropión (Ver figura 4.22),
entre 10 y 15 horas, y otros con vida media más larga, como es el caso de la protriptilina,
entre 79 y 90 horas; y
(b) las diferencias individuales en la rapidez de eliminación de un mismo principio activo
son enormes.

201
Figura 4.22. Fórmula estructural del bupropión. Antidepresivo monocíclico.

Los efectos terapéuticos de los antidepresivos cíclicos se asientan sobre su papel en la


neurotransmisión de las aminas biogénicas. A diferencia de otros neurotransmisores, como la
acetilcolina, la recaptación del neurotransmisor es el mecanismo principal para regular su
efecto quedando la degradación metabólica, vía enzimática, como un mecanismo minoritario.
Los antidepresivos cíclicos inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina
fundamentalmente, si bien la especificidad de su acción es diferente de unos a otros tanto
sobre un neurotransmisor concreto como en la intensidad con que actúan sobre el mismo
neurotransmisor.
El efecto de esta acción produce una mayor disponibilidad del neurotransmisor
correspondiente en el espacio sináptico modificando claramente la comunicación neuronal. La
administración continuada produce otros cambios en las sinapsis, normalmente después de un
período de administración de unas dos semanas, y se denota una disminución de la sensibilidad
de los receptores, tanto postsinápticos como presinápticos en los mecanismos de acción
noradrenégicos y serotonérgicos.
El uso clínico de estos antidepresivos ha sido la primera elección la introducción de los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que generan menos efectos
secundarios que los antidepresivos tricíclicos (Ver tabla 4.4).

Fármaco Síntomas
Anticolinérgicos Sequedad de boca, estreñimiento,
retención urinaria Visión borrosa,
glaucoma, sudación, psicosis
anticolinérgica
Otros Hipotensión postural,
cardiotoxicidad, somnolencia o
insomnio
Sedación, manía, aumento de peso,
disfunción sexual
Ictericia, motores, sobredosis
Cuadro 4.4. Efectos secundarios de los antidepresivos cíclicos.

Los efectos anticolinérgicos periféricos producen síntomas como sequedad de boca y


mucosas, visión borrosa, estreñimiento y taquicardia. En ocasiones pueden producir retención
urinaria o íleo adinámico. También producen efectos anticolinérgicos centrales, que pueden
originar estados confusionales y trastornos de memoria, concentración y atención. Estos
efectos secundarios son más frecuentes e intensos con dosis altas y en personas de edad
avanzada.
La sedación es frecuente, especialmente con amitriptilina y doxepina entre los tricíclicos

202
clásicos y con mianserina entre los heterocíclicos de segunda generación. Pueden presentarse
signos de retención hídrica que contribuyen a la ganancia de peso que se observa con
frecuencia con estos fármacos.
El efecto antihistamínico también influye en el aumento de peso por la estimulación del
apetito. Este efecto es especialmente frecuente con mianserina y amitriptilina. Como ocurre
con otros antidepresivos, el tratamiento con tricíclicos puede exacerbar un trastorno psicótico
o inducir fases maniacas.
Otros efectos secundarios que pueden aparecer son: hipotensión ortostática, arritmias
cardiacas, intolerancia gástrica y rash cutáneo.
A la hora de iniciar el tratamiento con antidepresivos cíclicos se suele hacer con dosis
iniciales bajas para luego ir aumentándolas. Esto permite evitar efectos secundarios intensos y
que tenga lugar la tolerancia a los mismos, habitual en todos los antidepresivos pasados unos
días, mientras que para los efectos terapéuticos no se observa tolerancia. Las precauciones y
vigilancia de los efectos secundarios han de ser mayores cuando los pacientes son ancianos o
presentan determinadas patologías como alguna cardiopatía.
Tampoco se debe olvidar que los antidepresivos cíclicos tienen un buen grado de
toxicidad.
Los antidepresivos heterocíclicos presentan numerosas interacciones con otros
fármacos. Algunas se deben a los efectos farmacológicos sinérgicos y otras a interferencias
en el metabolismo, que se realiza a través de varias enzimas hepáticas del sistema de
citocromos P450. Las principales interacciones de los antidepresivos heterocíclicos son con:
– Alcohol, potencian el efecto depresor del alcohol sobre el SNC.
– Analgésicos, aumentan el efecto analgésico y puede aparecer sedación excesiva.
– Anticoagulantes orales, en general se potencia el efecto anticoagulante.
– Anticonvulsivantes, se reduce la eficacia del anticonvulsivante.
– Antihistamínicos y ansiolíticos, se potencia el efecto sedativo.
– Barbitúricos y otros depresores del SNC. Se potencia el efecto depresor del SNC.
– Hipotensores. Antagonizan el efecto de algunos de ellos (clonidina, guanetidina).
– IMAOs, se trata de una interacción potencialmente peligrosa, existiendo riesgo de
crisis hipertensivas graves.
– ISRS, puede aumentar la eficacia antidepresiva, pero también se incrementan los
efectos secundarios.
– Litio, aumenta el efecto antidepresivo, pero también los efectos secundarios de
ambos fármacos.
– Neurolépticos, alteran el metabolismo de los antidepresivos heterocíclicos,
aumentando los niveles del fármaco no metabolizado. Además, se potencia el efecto sedativo y
se suman los efectos anticolinérgicos y antihistamínicos de ambos fármacos.
Una pincelada de historia permitirá concluir este apartado. Los antidepresivos tricíclicos
son estructuralmente muy parecidos a la clorpromacina, que también tiene tres anillos en su

203
estructura.
La imipramina y otras sustancias similares se probaron inicialmente, en la década de los
cincuenta, como neurolépticos, y se observó que eran un fracaso como antipsicóticos pero
que tenían una acción antidepresiva en los esquizofrénicos (tenga en cuenta el lector que la
depresión secundaria a la esquizofrenia es un hecho frecuente).
Cuando se aplicaron a enfermos con sólo depresión se comprobó su eficacia. Esto lo
realizó por vez primera un psiquiatra suizo llamado Roland Kuhn hacia finales de los años
cincuenta.

4.7.2. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs)


Los IMAO son antidepresivos cuyo mecanismo de acción se basa en la inhibición de la
enzima monoaminooxidasa (MAO), con lo que aumentan los niveles de monoaminas
cerebrales (serotonina, noradrenalina y dopamina).
Su eficacia es similar a la de otros antidepresivos, pero su uso es escaso pues algunos de
sus efectos secundarios son muy graves. Presentan numerosas interacciones no sólo con otros
fármacos, sino con muchas sustancias presentes en la dieta, pudiendo aparecer crisis
hipertensivas graves. Por ello, no son fármacos recomendables en la actualidad, sólo existe un
IMAO comercializado en España, la tranilcipromina (Ver figura 4.23).

Figura 4.23. Fórmula estructural de los isómeros de la tranilcipromina.

204
La monoaminooxidasa (MAO) es un enzima distribuido ampliamente por todo el cuerpo,
en el interior de las células, cuya función es la de inactivar aminas. Hay dos formas
(isoenzimas) principales de MAO, la MAO-A, que destruye la noradrenalina y la serotonina, y
la MAO-B, con poca afinidad por esas dos sustancias.
Las dos isoenzimas metabolizan a la dopamina. Los IMAOs inhiben la acción catalizadora
de la MAO. Los primeros fármacos de este grupo fueron descubiertos en los años cincuenta al
observar el efecto eutímico que tenían en los enfermos de tuberculosis.
Los primeros ejemplos obtenidos no eran selectivos (actúan de manera no selectiva sobre
los dos tipos de MAO), luego se consiguieron sustancias que actúan preferentemente sobre la
MAO-A o sobre la MAO-B (Ver cuadro 4.5).

Cuadro 4.5. Clasificación de los antidepresivos IMAOs.

Conviene aclarar que a la mayoría de los IMAOs se les llama irreversibles porque ejercen
una acción inhibitoria duradera (de una a dos semanas generalmente) sobre la MAO. En el caso
de la moclobemida (reversible) la síntesis de MAO se recupera a niveles biológicamente
significativos pasadas 16-20 horas de su retirada. La utilización clínica de los IMAOs ha
pasado por altibajos. Actualmente la aparición de la moclobemida (Ver figura 4.24) ha
supuesto un cierto resurgir de este tipo de antidepresivos.
Los inhibidores reversibles de la MAO-A (RIMA) son antidepresivos cuyo mecanismo de

205
acción consiste en inhibir la enzima MAO de tipo A. A diferencia de los IMAO clásicos, la
inhibición se ejerce sólo sobre la MAO tipo A y, además, la inhibición de la enzima es
reversible, con lo que se reducen de forma importante los riesgos de interacción con otros
fármacos o con alimentos ricos en tiramina.

Figura 4.24. Estructura de la moclobemida.

En España, el único RIMA comercializado en la actualidad es el moclobemide, que puede


emplearse en cualquier tipo de depresión y, a diferencia de los IMAO clásicos, no ha
demostrado una eficacia especial en depresiones atípicas ni en los trastornos fóbicos, en los
que presenta porcentajes de respuesta inferiores a los obtenidos por ISRS.
La dosis inicial de moclobemida debe mantenerse constante durante dos semanas, pues
los ajustes posológicos pueden producir cambios importantes en las concentraciones
plasmáticas, se pueden realizar ajustes posológicos a partir de la tercera semana.
Por sus características farmacocinéticas, debe administrase en dos tomas diarias. Los
efectos secundarios más frecuentes son sequedad de boca, insomnio, cefaleas y vértigo. Las
interacciones con otros fármacos también son menores que las de los IMAO. No debe
emplearse con selegiline IMAO-B, pues se precisarían restricciones dietéticas y existiría
riesgo de interacción con terceros fármacos, al inhibirse las dos formas de enzimas MAO (A y
B). También interacciona con ibuprofeno y analgésicos opiáceos.
Se comporta como inhibidor del citocromo P450, interaccionando a este nivel con
tricíclicos y otros fármacos. La asociación con ISRS parece segura, excepto en el caso de
citalopram, con el que también se han descrito cuadros de síndrome serotoninérgico grave
cuando ambos fármacos se han empleado en asociación.
Los IMAOs en general son tan efectivos como los cíclicos para el tratamiento de la
depresión mayor. Su uso se ve complicado fundamentalmente por la interacción con la
tiramina, una sustancia presente en una larga lista de alimentos, muchos de ellos frecuentes.
Esta interacción provoca una crisis hipertensiva que puede ser fatal, para algunos especialistas,
a pesar de esta complicación y de la importancia de algunos efectos secundarios, los IMAOs

206
se deben considerar de primera elección en la depresión con hipocondriasis y en la depresión
con una marcada ansiedad.
Para ayudar a los pacientes a eliminar de su dieta los alimentos con tiramina se les suele
dar por escrito una lista detallada de aquellos productos que la poseen. Los efectos
secundarios más comunes de los IMAOs se pueden apreciar en la siguiente tabla (Ver cuadro
4.6). Los efectos anticolinérgicos son los mismos que los de los antidepresivos cíclicos pero
menos pronunciados. Estos antidepresivos se deben administrar también desde dosis bajas
inicialmente para luego alcanzar las dosis de sostén y mantenimiento.

Sistemas corporales Signos y Síntomas


Anticolinérgicos Sequedad de boca, estreñimiento,
retención urinaria, visión borrosa
Relacionados con el SNC Agitación, irritabilidad, acatisia,
temblor, somnolencia diurna,
insomnio, hipomanía
Hepáticos Ictericia
Cardiovasculares Hipotensión postural, taquicardia
Crisis hipertensiva
Cuadro 4.6. Efectos secundarios de los antidepresivos IMAOs.

La utilización de los IMAOs se ha mantenido muy restringida porque su efecto clínico es


inconstante y difícil de controlar y además porque su administración encierra ciertos riesgos,
que únicamente pueden soslayarse evitando su asociación con algunos productos de extenso
consumo (queso, habas, vinos, café) y con diversos fármacos antidepresivos. Si no se respeta
esta incompatibilidad, puede aparecer una crisis aguda de hipertensión arterial con riesgo de
muerte, provocada por la acumulación de tiramina. Entre la administración de un IMAO y un
antidepresivo de otra familia debe interponerse un intervalo por lo general de dos semanas
para evitar que se produzcan interacciones peligrosas entre ambos.
Los nuevos fármacos IMAOs actúan sólo sobre una fracción de la enzima MAO, por lo
que se hallan libres del riesgo de provocar una crisis hipertensora. Pero la eficacia ha
descendido en ellos casi en la misma medida que su seguridad resulta elevada. Los
neurotransmisores sobre los que actúan los antidepresivos son la noradrenalina o
norepinefrina (NA), la dopamina (DA, precursora de la noradrenalina), la serotonina o 5-
hidroxitriptamina (5HT) y la acetilcolina (ACH). Sobre la acetilcolina ejercen una acción
antagónica importante varios antidepresivos clásicos, los denominados antidepresivos
tricíclicos, mediante el bloqueo de los receptores postsinápticos colinérgicos muscarínicos.
Esta acción representa a la vez un factor terapéutico, que permite a estos productos lograr
efectos especialmente eficaces frente a las depresiones más rebeldes, y una desventaja, al ser
una fuente de efectos secundarios indeseables (boca seca, visión borrosa, estreñimiento,
retención de orina).

207
Los antidepresivos más utilizados son los que actúan a través de la inhibición de la
recaptación de un neurotransmisor, con lo que consiguen prolongar la actuación de este sobre
el receptor postsináptico. Por ello, la clasificación que se atiene al efecto neuroquímico se
centra en los medicamentos que actúan a través de la inhibición de la recaptación. Con arreglo
al efecto propio sedante/estimulante del antidepresivo producido en todos los individuos sean
o no enfermos depresivos, se obtiene la escala siguiente:
– Sedantes intensos: amitriptilina, trimipramina, doxepín, mianserina, mirtazapina.
– Sedantes ligeros: maprotilina, clomipramina, fluvoxamina, paroxetina, citaloprán.
– Neutros: imipramina.
– Estimulantes ligeros: fluoxetina, sertralina.
– Estimulantes intensos: nortriptilina, desipramina, amineptino, bupropión, venlafaxina.

4.7.3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)


En la actualidad, existen en España cinco ISRS: paroxetina, citalopram, fluoxetina,
fluvoxamina y sertralina. La mayor potencia como ISRS corresponde a la paroxetina y la
mayor selectividad al citalopram.
Los fármacos de este grupo son estructuralmente muy diversos, con una farmacocinética
también muy variada, la paroxetina y fluvoxamina no tienen metabolitos activos y la fluoxetina,
citalopram y sertralina sí presentan metabolitos activos, aunque en el caso de los dos últimos
su actividad como inhibidores de la recaptación de serotonina es baja.
La vida media de eliminación de paroxetina y sertralina es de aproximadamente 24 horas,
la de fluvoxamina de 16 horas, la de citalopram de 35 horas y la de fluoxetina de 48 a 72 horas.
Los metabolitos de sertralina, fluoxetina y citalopram tienen vidas medias de eliminación más
prolongadas que las sustancias originales. La unión a proteínas plasmáticas de paroxetina,
sertralina y fluoxetina es superior al 95 por ciento, mientras que fluvoxamina (Ver figura 4.25)
y citalopram se unen aproximadamente en un 75 por ciento.

208
Figura 4.25. Fórmula de la fluvoxamina.

En general, presentan una eficacia semejante a la de los tricíclicos con un perfil de


efectos secundarios más benigno. Pueden emplearse en pacientes con hipertrofia de próstata,
cardiopatías o glaucoma, en los que están contraindicados los antidepresivos heterocíclicos.
Además, son fármacos mucho menos tóxicos que los tricíclicos o los IMAO en caso de
sobredosis, lo que tiene especial interés en pacientes con riesgo de suicidio.
Estos antidepresivos aparecieron dentro de la búsqueda de sustancias que no tuvieran
tantos efectos secundarios como los antidepresivos cíclicos. Se trata de fármacos que
bloquean la recaptación del neurotransmisor, como los tricíclicos, pero lo hacen de manera
bastante selectiva sobre uno solo de los neurotransmisores, la serotonina.
Además, el bloqueo de los receptores colinérgicos muscarínicos, histaminérgicos H1 y
α1 adrenérgicos, responsable de la mayoría de los efectos secundarios de los cíclicos, es
mucho menor que el propio de estos últimos, lo que ha permitido conseguir unos agentes
terapéuticos claramente superiores a lo existente previamente. Incluso, algunos estudios
apuntan a que el número de pacientes que responden al tratamiento es claramente mayor que
en el resto de antidepresivos.
Entre un 20 y un 40% de los pacientes no responden al primer antidepresivo que toman.
Cualquier nuevo fármaco que presente un mayor porcentaje de sujetos con reacción positiva al
primer intento será, a igualdad de condiciones en otros aspectos, siempre mejor. En este
sentido se completa el grupo de los ISRS con la sertralina, la paroxetina y el citalopram (Ver

209
figura 4.26).

Figura 4.26. Fórmula del citalopram.

Las indicaciones de los ISRS reúnen ciertas particularidades. Actualmente muchos


especialistas los prefieren a cualquier otro antidepresivo de los demás grupos. Estos fármacos
son de primera elección para la bulimia, concretamente, la fluoxetina (Ver figura 4.27), y el
trastorno obsesivo-compulsivo.

Figura 4.27. Fórmula isomérica de la fluoxetina (Prozac).

Hay especialistas que también lo recomiendan para las crisis de angustia, la agorafobia
asociada con crisis de angustia y la agresión o conducta impulsiva y hay datos experimentales
que muestran cómo uno de estos fármacos, la fluoxetina, puede incluso ayudar a dejar de
fumar y de tomar drogas, incluido el alcohol.

210
Debido a que los efectos secundarios son inapreciables en muchos pacientes, se puede
continuar la administración durante largos períodos de tiempo, en tratamiento profiláctico, una
vez que han remitido los síntomas que originaron la terapia; de esta manera se pretende
mantener al paciente en estado de remisión, previniendo la recaída y la recurrencia.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina están indicados en el
tratamiento de numerosas patologías, que incluyen:
– Trastornos depresivos.
– Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Las dosis son superiores a las empleadas
comúnmente en el tratamiento de la depresión. La mejor respuesta se obtiene con dosis altas,
como 40 a 60 mg de paroxetina, citalopram o fluoxetina o 300 a 400 mg de fluvoxamina.
– Bulimia nerviosa. El efecto antibulímico de los ISRS es claro y suele presentarse con
dosis similares a las empleadas en el tratamiento del TOC.
– Trastorno de pánico. Paroxetina, citalopram, sertralina y fluvoxamina son eficaces en
el tratamiento de este trastorno. Por el contrario, fluoxetina no tiene esta indicación, pudiendo
de hecho empeorar la sintomatología de este trastorno. En pacientes con trastorno de pánico,
se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas (10 mg diarios de paroxetina o
citalopram, o 25 mg de sertralina), y escalar las dosis progresivamente.
– Trastornos fóbicos. Los ISRS son, en general, eficaces frente a la agorafobia.
También se emplean en el tratamiento de la fobia social, especialmente paroxetina. Las dosis
en esta indicación son similares a las empleadas en el tratamiento de los trastornos
depresivos.
– Dolor crónico. Como ocurre con los antidepresivos tricíclicos, los ISRS ejercen un
efecto analgésico en muchos pacientes con dolor. A diferencia de los tricíclicos, las dosis de
ISRS en el tratamiento del dolor son semejantes a las empleadas en el tratamiento de los
trastornos depresivos.
– Trastorno de ansiedad generalizada. Paroxetina (Ver figura 4.28) ha demostrado ser
eficaz en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, en dosis similares a las
empleadas en la depresión.
– Trastorno de estrés postraumático. Algunos ISRS, como paroxetina y sertralina,
reducen la sintomatología asociada con el estrés traumático.
Todo no iba a ser positivo en este que es el más nuevo de los grandes grupos de
antidepresivos. Algunos efectos secundarios son importantes, como agitación y acatisia (los
pacientes que los presentan tienen una incansable actividad motora).

211
Figura 4.28. Fórmula de la paroxetina.

También hay pacientes que presentan disfunciones sexuales, como anorgasmia en mujeres
y eyaculación retardada en hombres. El conocimiento de algunos casos de suicidio estando
tomando fluoxetina hizo pensar que podría el fármaco favorecer esta conducta, pero estudios
detallados no permiten sostener tal asociación.
De todas maneras conviene recordar que entre los clínicos, desde antiguo, está extendida
la creencia de que la recuperación propia del inicio del tratamiento con cualquier
antidepresivo puede proporcionar a los deprimidos la energía necesaria para llevar a cabo su
viejo plan de suicidio. Del conjunto de los efectos secundarios de los ISRS (Ver cuadro 4.7)
destaca una ausencia, no se encuentra entre ellos la ganancia de peso (tienen incluso una
acción anorexígena).
Este efecto, que supone un cambio en la imagen corporal, representa un gran problema en
los demás antidepresivos y, en ocasiones, hace que los pacientes rechacen voluntariamente
continuar el tratamiento.

Sistemas Corporales Relacionados Signos característicos Activación o


con SNC sedación; Somnolencia; Temblor;
Precipitación de manía; Acatisia;
Discinesia
Cardiovasculares Bradicardia; Vasoconstricción
coronaria
Gastrointestinales Anorexia; Vómitos; Diarrea
Sexuales Disminución de la libido;
Anorgasmia
Cuadro 4.7. Efectos secundarios de los ISRS.

212
Todos los ISRS interaccionan de forma importante con los tricíclicos y derivados,
interfiriendo con su metabolismo a nivel hepático. Los niveles plasmáticos de tricíclicos
suelen aumentar entre un 50 y un 400 por ciento. Los ISRS potencian el efecto
hipoglucemiante de los tricíclicos.
Con benzodiacepinas la paroxetina y el citalopram, no interaccionan con diacepam o
alprazolam. En cambio, fluoxetina, fluvoxamina y sertralina sí, y aumentan los efectos de las
benzodiacepinas, al inhibir su metabolismo a nivel hepático.
Fármacos como los antihistamínicos terfenadina y astemizol, que son metabolizados por
el citocromo P450 interaccionan con fluoxetina o fluvoxamina pero no con paroxetina o
citalopram.
La acción de los ISRS sobre los citocromos P450 hepáticos varía según el fármaco
considerado. Por ejemplo, sólo la fluvoxamina inhibe de forma significativa el citocromo
P450, siendo por ello el único que presenta interacciones a este nivel con cafeína o fármacos
como la teofilina o el neuroléptico olanzapina.
Los ISRS son fármacos seguros, que pueden emplearse en pacientes con patologías
orgánicas, aunque deben tenerse en cuenta algunas precauciones. En pacientes con
insuficiencia hepática o renal conviene administrar dosis bajas.
En pacientes con epilepsia también deben emplearse con precaución, si bien el riesgo de
convulsiones es inferior al de los tricíclicos. Existen pruebas cada vez más sólidas de ausencia
de teratogenicidad con estos fármacos, siendo preferibles a otros antidepresivos cuando sea
necesario su uso en embarazo. Aunque se excretan por leche materna, las concentraciones que
llegan al lactante son bajas, si bien se debe evitar en lo posible su uso en la lactancia.

4.7.4. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (IRNA)


La reboxetina (Ver figura 4.29) es en la actualidad el único fármaco de este grupo. Ejerce
su acción antidepresiva mediante la inhibición de la recaptación de noradrenalina, sin afectar a
otros neurotransmisores. A pesar de ello, se observan con cierta frecuencia efectos
secundarios de tipo anticolinérgico, probablemente porque la acción noradrenérgica implica
un déficit relativo de acetilcolina.
Reboxetina se une en cerca del 98 por ciento a proteínas plasmáticas y es metabolizada
por el citocromo P450, su vida media de eliminación es corta (12,5 horas) y debe
administrarse en dos tomas diarias. Las dosis habituales para el adulto son de 8 a 10 mg
diarios. En ancianos o pacientes con insuficiencia hepática o renal, las dosis deben ser
menores, de 4 a 6 mg diarios.

213
Figura 4.29. Estructura molecular de la reboxetina

La reboxetina está indicada en el tratamiento de los trastornos depresivos. A diferencia de


los ISRS no está indicada en patologías como el TOC, los trastornos de la conducta
alimentaria o los trastornos de ansiedad.
Los efectos secundarios más frecuentes son los de tipo anticolinérgico, como sequedad
de boca, estreñimiento y dificultad o retención urinarias. También aparecen taquicardia e
hipertensión con más frecuencia que placebo en ensayos comparativos. La también ansiedad,
al empleo agitación, de reboxetina insomnio, con exantema, más frecuencia vértigo e que
hipersudoración a placebo en se los asociaron estudios clínicos. Como ocurre con otros
antidepresivos, en ocasiones pueden inducirse fases maniacas con el empleo de reboxetina.
Las interacciones con otros fármacos se deben a la competencia por la fijación a
proteínas plasmáticas o a la interacción a través del citocromo P450.
La reboxetina puede desplazar al anticoagulante de las proteínas plasmáticas, aumentando
la fracción libre del fármaco y potenciando el efecto anticoagulante.
La nefazodona, fluoxetina, fluvoxamina y sertralina inhiben el metabolismo de reboxetina,
con lo que aumentan sus niveles plasmáticos.
No debe emplearse en embarazo y lactancia, donde no existe información sobre sus
posibles pacientes efectos. con epilepsia, Como ocurre aunque con no presenta otros
antidepresivos, un riesgo especial hay que de inducir vigilar convulsiones. su empleo en

4.7.5. Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)


Estos fármacos ejercen su acción farmacológica inhibiendo la recaptación tanto de
serotonina como de noradrenalina, si bien estas acciones farmacológicas varían según la dosis
utilizada. En el caso de venlafaxina (Ver figura 4.30), que es el único IRSN existente en España

214
en la actualidad, la acción sobre noradrenalina aparece de forma apreciable con dosis
superiores a 125 mg. Por debajo de estas dosis, su efecto es casi en su totalidad
serotoninérgico.

Figura 4.30. Fórmula isomérica de la venlafaxina.

En dosis elevadas, también ejerce una desensibilización rápida de los receptores beta
adrenérgicos postsinápticos. A diferencia de los tricíclicos, venlafaxina no posee actividad
anticolinérgica ni antihistamínica. Venlafaxina tiene un metabolito, O-desmetilvenlafaxina, con
una actividad similar a la de venlafaxina. La vida media de venlafaxina es de 5 horas y la del
metabolito de 10 a 11 horas.
La unión a proteínas plasmáticas de venlafaxina y su metabolito es del 30 por ciento, lo
que reduce el riesgo de interacciones a este nivel en comparación con la mayoría de
antidepresivos.
La dosificación de venlafaxina varía bastante, entre 75 y 375 mg diarios, en función del
caso a tratar. En dosis inferiores a 75 mg diarios, sus características son muy similares a las de
ISRS, como hemos mencionado anteriormente, al no tener efecto sobre la noradrenalina. En
dosis de 150 mg al día o superiores, se comporta como un fármaco de acción doble, siendo
apreciables sus efectos noradrenérgicos.
En este rango de dosis, aumenta la eficacia del fármaco, superando a la de imipramina y
fluoxetina, en estudios comparativos. Sin embargo, también aumentan los efectos secundarios.
Las náuseas pueden aparecer en más del 50 por ciento de pacientes y la aparición de
disfunciones sexuales también es frecuente; igualmente se observa, no en todos los casos, un

215
aumento de la tensión arterial.
La venlafaxina está indicada en el tratamiento de los trastornos depresivos y es también
eficaz, especialmente en dosis altas, como tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.
Los efectos secundarios más frecuentes son:
– Náuseas. Aparecen generalmente en el inicio del tratamiento, siendo su incidencia
mayor cuanto más alta es la dosis.
– Disfunciones sexuales. Son muy frecuentes. Puede aparecer disminución del deseo
sexual, anorgasmia, retraso de la eyaculación e impotencia.
Como efectos secundarios menores, es decir, aquellos que se presentan en una pequeña
proporción, no más del 15 al 20% de los pacientes, aparecen: ansiedad, nerviosismo,
insomnio, sedación, astenia, sequedad de boca y estreñimiento, hipertensión arterial, cefalea,
mareos/ vértigo, anorexia, pérdida de peso y síndromes por retirada.
Por lo que respecta a las interacciones, son muy escasas en lo refente a su escasa unión a
proteínas plasmáticas; no obstante, conviene vigilar analíticamente a los pacientes en
tratamiento con anticoagulantes orales.
Como otros antidepresivos, venlafaxina no debe emplearse junto con IMAOs. La
venlafaxina no inhibe significativamente los citocromos hepáticos, pero se metaboliza a través
del citocromo P450, por lo que su farmacocinética se puede ver alterada si se emplea
conjuntamente con ISRS, moclobemida, fenotiacinas (tioridacina, perfenacina, flufenacina),
haloperidol, yohimbina, flecainida y quinidina.
La dosificación de venlafaxina debe reducirse en un 50 por ciento en pacientes con
insuficiencia hepática y en caso de insuficiencia renal, la reducción debe ser del 25 por ciento.
Como muchos otros antidepresivos, debe vigilarse su empleo en pacientes con epilepsia,
aunque no presenta un riesgo alto de inducir convulsiones.

4.7.6. Inhibidores mixtos y atípicos


Los inhibidores de la noradrenalina y parcialmente de la serotonina son los denominados
NASSA, entre los cuales la mirtazapina es su exponente. La mirtazapina (Ver figura 4.31),
ejerce su acción principalmente por mecanismos noradrenérgicos, antagonismo de los
receptores presinápticos α2, que inhiben la liberación de noradrenalina y de forma indirecta a
través de los receptores de serotonina 5-HT1, bloqueando en cambio los receptores de
serotonina 5-HT2 y 5-HT3.

216
Figura 4.31. Fórmula de un isómero de la mirtazapina.

Además, posee una acción antihistamínica muy potente, responsable de muchos de sus
efectos secundarios como la sedación y el aumento de peso y de apetito. Otros efectos
secundarios frecuentes como la sequedad de boca y el estreñimiento son debidos
probablemente a la estimulación noradrenérgica.
La biodisponibilidad del fármaco por vía oral es del 50 por ciento y se une en un 85 por
ciento a proteínas plasmáticas. Su vida media oscila entre 20 y 40 horas, permitiendo su
administración en una toma diaria. Tiene varios metabolitos, de los que sólo la
desmetilmirtazapina es activa, aunque su actividad es tres a cuatro veces inferior a la de
mirtazapina.
En el metabolismo de mirtazapina participan los citocromos P450, por lo que su cinética
puede ser modificada por numerosos fármacos. La dosis habitual de mirtazapina es de 30 a 45
mg diarios, aunque debe ser reducida en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Debido a
su efecto antihistamínico, a causa del bloqueo de los receptores histamínicos H1 o H2, la
mirtazapina produce sedación y favorece la instauración del sueño y alguna vez aumento de
peso, efecto compartido con otros antidepresivos como la maprotilina y la amitriptilina.
De los efectos secundarios indeseables producidos por la estimulación de los receptores
5-HT2 también se libran el trazodone y el nefazodone por ejercer una acción bloqueante sobre
estos receptores. El bupropión, a causa de su acción estimulante sobre el sistema
dopaminérgico, se acompaña de una disminución de la prolactina.
La nefazodona es un inhibidor de la recaptación de serotonina que antagoniza los
receptores postsinápticos 5-HT2. Además, la administración aguda de nefazodona produce un
grado moderado de inhibición de la recaptación de noradrenalina, pero este efecto desaparece
con la administración continuada. La nefazodona (Ver figura 4.32) se absorbe bien por vía oral,
pero su biodisponibilidad sistémica es bastante baa. Se une a proteínas plasmáticas en un 99
por ciento.

217
Figura 4.32. Estructura molecular de la nefazodona.

Se metaboliza en hígado dando origen a tres metabolitos activos (hidroxinefazodona,


triazolodiona y m-CPP). El efecto antidepresivo se debe fundamentalmente a nefazodona e
hidroxinefazodona. La vida media de eliminación de nefazodona es de 2 a 8 horas y la de
hidroxinefazodona de 1,5 a 4 horas. Es un inhibidor potente del citocromo P450, pudiendo
modificar la cinética de los numerosos fármacos que se metabolizan a través de este
citocromo. En particular, se recomienda reducir las dosis de las benzodiacepinas alprazolam,
triazolam y midazolam si se administran junto a nefazodona, y evitar la administración
conjunta de nefazodona con cisaprida, astemizol y terfenadina (posible cardiotoxicidad).
La nefazodona presenta un perfil sedante, mejorando el insomnio asociado a los estados
depresivos. La dosis habitual para el tratamiento de la depresión es de 400 a 600 mg diarios,
aunque el efecto sedante puede observarse con dosis inferiores. El tratamiento debe iniciarse
con dosis bajas (50 mg dos veces al día), que se incrementan progresivamente.
Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas, sedación, sequedad de boca,
vértigo, estreñimiento, astenia, sensación de aturdimiento y visión borrosa.
El bupropión (Ver figura 4.22) es un antidepresivo monocíclico no relacionado con los
antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos, los ISRS o los IMAO. Ejerce su acción a través de
mecanismos noradrenérgicos y dopaminérgicos. No tiene efectos anticolinérgicos ni
serotoninérgicos. Es eficaz en otras muchas patologías como el tratamiento de la dependencia
a cocaína y otras adicciones, el trastorno por déficit de atención o la depresión. También
puede emplearse para revertir las disfunciones sexuales inducidas por otros antidepresivos.
Bupropión se absorbe bien por el tracto gastrointestinal y se metaboliza en hígado. Dos
de sus metabolitos, el hidroxibupropión y el treohidrobupropión, son activos y participan tanto
en la respuesta clínica como en los efectos adversos. Las dosis oscilan entre 150 y 450 mg
diarios. Se recomienda iniciar el tratamiento con 150 mg diarios y aumentar a 300 mg diarios
al cuarto día de tratamiento.
El bupropión no produce hipotensión ortostática, disfunciones sexuales, aumento de peso
ni síntomas anticolinérgicos. En cambio, puede producir pérdida de peso en el 25 por ciento
de los pacientes. Otros efectos secundarios comunes son ansiedad e insomnio. Puede ser
empleado como tratamiento de las disfunciones sexuales inducidas por psicofármacos.

218
También es interesante su empleo como antidepresivo en pacientes con enfermedad de
Parkinson, ya que no empeora la sintomatología parkinsoniforme como ocurre con otros
antidepresivos. Debido a que en pacientes con bulimia se ha descrito una mayor incidencia de
convulsiones, se debe evitar el bupropión en ellos y cuando existan antecedentes de epilepsia
o traumatismo craneal. No debe administrarse con IMAO. Presenta interacciones con
betabloqueantes, teofilina, pentazocina, ciclofosfamida e ifosfamida.

4.7.7. La elección del antidepresivo


Para la selección del medicamento antidepresivo adecuado para cada enfermo se
considera como factor primordial el efecto neuroquímico, puesto que con la administración
medicamentosa se trata aquí de corregir el desequilibrio neuroquímico del enfermo, o sea
neutralizar la causa última de la enfermedad depresiva, el factor patogénico.
Por ello, debe catalogarse el tratamiento farmacológico de los enfermos antidepresivos
como un tratamiento patogénico y no como un tratamiento etiológico o causal ni tampoco
como un tratamiento sintomático.
Naturalmente, esta acción neuroquímica básica debe complementarse desde el primer
momento con una intervención psicosocial, en la que se abordan, dentro de lo posible, los
agentes causales fundamentales de la depresión.
La selección de la medicación adecuada para cada enfermo depresivo exige anticipar un
juicio sobre la predicción de la respuesta antidepresiva. Para efectuar esta predicción es
inexcusable el conocimiento suficientemente amplio y profundo del enfermo, sistematizado
en los elementos siguientes:
A) el diagnóstico de la clase de enfermedad depresiva en consonancia con la identidad de
sus causas fundamentales.
B) el subtipo neuroquímico
C) el subtipo dimensional distinguido a través de la aplicación del CET-DE
D) la forma clínica el estado somático
E) la edad
F) la experiencia terapéutica habida en otros posibles episodios anteriores personales
y/o familiares
Sobre la premisa dada por el conjunto de estos datos, la identidad del medicamento
adecuado para el enfermo dependerá de estas características suyas:
G) el efecto neuroquímico y el mecanismo de acción
H) los datos que integran su perfil farmacodinámico
I) el efecto propio sedativo/estimulante
J) la absorción, distribución y eliminación, o sea las características de su perfil
farmacocinético

219
K) los efectos secundarios
Sobre la ponderación conjunta y equilibrada de los mencionados datos del enfermo y las
características citadas de los medicamentos, se hará la reflexión predictiva que culminará en la
selección del fármaco antidepresivo considerado idóneo en cada caso.
Puesto que con mucha frecuencia se ha de abandonar la monoterapia (terapia por un
fármaco) para asociar el antidepresivo seleccionado a otro producto antidepresivo o a un
fármaco de familia distinta es conveniente llamar la atención sobre la interacción
medicamentosa de tipo farmacocinético.
La mayor parte de los fármacos antidepresivos son potentes inhibidores de alguna de las
enzimas del hígado que componen el citocromo P450 (CYP), con lo que vuelven más intensa
la acción de aquellos productos metabolizados por la isoenzima inhibida.
Conviene estar alerta ante este tipo de interacciones para no dejarnos sorprender por la
aparición de unos efectos demasiado fuertes en unos casos y excesivamente ligeros en otros.
Puesto que los agonistas serotoninérgicos incrementan la concentración plasmática de los
demás fármacos antidepresivos, hay que manejar dosis más ligeras de estos en los
tratamientos asociados.
La aparición de estos efectos en los tratamientos con los antidepresivos hoy más
utilizados se ha vuelto mucho menos frecuente y de escaso riesgo. A título excepcional, el
síndrome serotoninérgico, aunque raro, puede tomar una evolución insidiosa y mortal.
El síndrome serotoninérgico puede complicar el tratamiento con cualquier sustancia de
actividad proserotoninérgica y guarda una cierta similitud con el síndrome neuroléptico
maligno. Se compone de alteraciones cognitivas (desorientación, confusión, agitación),
vegetativas (fiebre, sudoración, diarrea) y neuromusculares (temblores, mioclonias, rigidez y
ataxia o incoordinación).
Los cuadros más graves de este tipo son los determinados por la asociación de una sal de
litio y un antidepresivo tricíclico o un inhibidor de la recaptación de la serotonina con un
IMAO clásico, asociación hoy proscrita precisamente por tal motivo.
Ante un cuadro de hiperserotoninergia se impone la suspensión inmediata del producto
serotoninérgico, medida que suele ser suficiente para determinar la rápida desaparición de la
sintomatología. En las formas graves del síndrome serotoninérgico es preciso ocuparse
además de la deshidratación, la defensa contra la hipertermia y la sedación.
El síndrome de supresión de los antidepresivos se manifiesta por síntomas psíquicos,
sobre todo ansiedad, irritabilidad, inquietud, y somáticos, sobre todo vértigos, cefaleas,
vómitos e insomnio o somnolencia. Aparece entre uno y tres días después de la supresión del
medicamento y no se mantiene más allá de dos semanas. Se debe al déficit de serotonina.
Es más intenso y frecuente con los medicamentos de vida media breve, como la
paroxetina, la fluvoxamina y la venlafaxina, que con los de vida media larga, como la fluoxetina
y la sertralina. Pueden evitarse estos síntomas casi siempre mediante una suspensión
escalonada. Una buena pauta es reducir la dosis en una cuarta parte cada tres meses. El cuadro
desaparece en 24 horas con la administración de algún producto similar o la reanudación del
mismo.

220
Hay aproximadamente un 15 por ciento de estados depresivos denominados depresiones
refractarias o farmacorresistentes a causa de no ofrecer una respuesta positiva a la
administración de una dosis suficiente de la medicación antidepresiva seleccionada. Contra las
depresiones refractarias se pueden seguir los siguientes planteamientos:
1. La asociación de dos productos antidepresivos o más, con vistas a lograr un refuerzo
complementario o sinérgico (el efecto global es superior a la sumación de sus efectos
individuales).
2. La combinación de la medicación antidepresiva con otras sustancias: un producto
psicoestimulante (metilfenidato, dextroanfetamina); el carbonato de litio, sobre todo en las
depresiones bipolares; un neuroléptico sedativo (clorpromazina o levomepromazina,
haloperidol, etc.) en las depresiones paranoides; una benzodiazepina de vida larga, en las
depresiones neuróticas;
3. La agregación de alguna sustancia hormonal, los estrógenos o el principio tiroideo
triiodotironina.
4. La potenciación de un mayor despliegue de la psicoterapia o de la intervención
psicosocial, o la agregación de la terapia de luz o la supresión del sueño.
5. La suspensión de parte de la medicación asociada o de toda ella (sobre todo las
benzodiazepinas de vida larga o media) así como el abandono de todo tipo de drogas con
inclusión del alcohol y el tabaco, ya que, además de reforzar el estado depresivo, actúan sobre
el hígado como inductores enzimáticos acelerando la eliminación de los medicamentos
antidepresivos.
La evaluación de la respuesta antidepresiva es una tarea que sólo puede ejercerse con
suficiente finura mediante el empleo de una prueba psicométrica tipo escala. La más empleada
en el mundo es la conocida como escala de Hamilton.
Para la evaluación del estado depresivo con la referencia del modelo tetradimensional,
disponemos de la Escala Tetradimensional para la Depresión (ETD). En trabajos realizados con
esta prueba hemos podido comprobar cómo subsistían con mucha frecuencia estados
depresivos residuales que pasaban inadvertidos a la observación clínica común.

221
Capítulo 5
Ansiedad y ansiolíticos

5.1. Introducción
Entendemos por afectividad la manera en que nos sentimos afectados por los diversos
acontecimientos de la vida. Uno no asiste como espectador a los acontecimientos y peripecias
que nos ocurren en el día a día, sino que participamos y nos sentimos afectados por los
acontecimientos, de acuerdo siempre con los intereses y deseos específicos que en el
momento concreto no son propios. La condición intrínseca que ofrecemos no es ni más ni
menos que nuestras motivaciones o tendencias, que determinan las distintas formas en que nos
vemos afectados.
La afectividad, en palabras de Monedero (1973), es la manifestación consciente de la vida
de las tendencias o motivaciones y bajo esa definición podemos distinguir tres tipos de
afectos: las emociones, los sentimientos y los estados de ánimo. Una emoción es una
condición aguda y puntual de sentirse afectado por una representación mental, que conlleva
una movilización somática importante.
El sentimiento es algo menos explosivo y más matizado que mantiene, en caso de
presentarse, un control sobre la movilización o respuesta somática. El estado de ánimo es
independiente de cualquier representación o idea mental y define la condición básica de
nuestros afectos previa a su exposición a cualquier acontecimiento de nuestra vida; es el
talante o temple afectivo de cada uno de nosotros.
De acuerdo con estas premisas anteriores podemos interpretar las reacciones vivenciales
como normales y anormales. Es normal que estemos tristes o alegres por algo, es decir, por
algún acontecimiento, es así como elaboramos nuestros afectos que se pueden caracterizar
por ser una respuesta adecuada al acontecimiento que la origina, es una respuesta que tiene una
magnitud comprensible a la causa y que además fluctúa de acuerdo con el curso temporal del
acontecimiento. Sin embargo, no es normal que reaccionemos en una magnitud
completamente desproporcionada o que sea completamente incomprensible, es decir, que la
respuesta sea absolutamente insólita. Así como tampoco es normal que no se ajuste en el
propio curso temporal de los acontecimientos.
Resulta indudable que una forma de reacción emocional anormal tiene que estar facilitada
por algo; pueden ser las condiciones somáticas o físicas del propio sujeto, la condición básica
de los afectos o sencillamente la modificación previa de los sentimientos vitales.
Seguramente lo que juega un papel esencial en todas las reacciones anormales es la
personalidad. En este sentido es normal que se ofrezca una respuesta anormal desde una
personalidad neurótica o psicopática y esto hace que sea imprescindible comprender la
dinámica afectiva de una personalidad determinada. Es por tanto un campo que exige el
conocimiento de la psicopatología, en la que podríamos aplicar el paradigma de que la

222
conducta depende de la condición genética y de la condición ambiental y de la interacción
entre la genética y el ambiente.
En este caso se me ocurre que la reacción afectiva depende de la situación somática y de
la situación psicológica, y de la interacción entre la situación somática y la situación
psicológica, es decir, el fenómeno psicosomático.
Entre las, principales y preponderantes, reacciones vivenciales anormales se encuentran:
la depresión, que es sin duda la más frecuente y que hemos tratado en el capítulo anterior; la
manía, que es precisamente la vivencia inversa de la depresión, que asimismo trataremos en el
capítulo 6 de este manual, y la ansiedad, que es la parte que abordamos en el presente capítulo.
En realidad el término clásico y conceptualmente correcto para esta última reacción
vivencial anormal es el de angustia, que no es otra cosa que el temor a lo desconocido y se
puede diferenciar de la ansiedad en función del tiempo, es decir, que la angustia teme algo por
llegar mientras que la ansiedad teme algo actual; mientras que el angustiado espera temeroso
toda serie de desgracias, lo que le hace ser inmovilista y falto de decisiones, el ansioso actúa
de una manera incansable con la idea de que antes o después debe acabar su condición, y lo
hace todo muy deprisa.
Esta distinción es un matiz importante pero que responde más a una actitud introspectiva
que a una respuesta cotidiana. Lo que hace que el concepto de ansiedad no esté muy claro: es
una reacción emocional, un rasgo de personalidad, un estado de personalidad, un síntoma o un
síndrome. Hay una ambigüedad terminológica, en muchas ocasiones se han utilizado diferentes
términos para lo que sería la ansiedad: angustia, miedo, estrés, temor, tensión, amenaza.
Sin embargo, vamos a utilizar el término de ansiedad, porque nos parece más concreto
con respecto a la presentación de los distintos trastornos, también porque se entiende mejor y
es más explícito y por último porque en realidad los sustratos psicobiológicos que intervienen
son los mismos.
La ansiedad es un estado emocional desagradable que tiene una causa menos clara y a
menudo se acompaña de cambios fisiológicos y del comportamiento similares a los causados
por el miedo. A causa de estas similitudes, a veces se usan los términos ansiedad y miedo de
forma indistinta, si bien el miedo es el temor a algo conocido.
La ansiedad es una respuesta al estrés, como la interrupción de una relación importante o
verse expuesto a una situación de desastre con peligro vital. La ansiedad puede también ser una
reacción a unos impulsos reprimidos, agresivos o sexuales, que amenazan con desbordar las
defensas psicológicas que normalmente los mantienen bajo control. Por lo tanto, la ansiedad
indica la presencia de un conflicto psicológico.
La ansiedad actúa como un elemento dentro de un amplio rango de respuestas de
adaptación que son esenciales para la supervivencia. Un cierto grado de ansiedad proporciona
un componente adecuado de precaución en situaciones potencialmente peligrosas. En la
mayoría de los casos, el nivel de ansiedad de una persona experimenta cambios apropiados e
imperceptibles a lo largo de un espectro de estados de consciencia desde el sueño hasta la
vigilia, pasando por la ansiedad y el miedo y así sucesivamente. En algunas ocasiones, sin
embargo, el sistema de respuesta a la ansiedad funciona incorrectamente o es desbordado por
los acontecimientos; en este caso puede presentarse un trastorno por ansiedad.

223
Ante una situación de alerta, el organismo pone a funcionar el sistema nervioso autónomo
simpático, liberando adrenalina. El sistema dopaminérgico también se activa cuando el
organismo considera que va a perder un bien preciado. En esta situación, el organismo entra en
alerta ante la posibilidad de la existencia de una amenaza, que no es lo mismo que cuando la
amenaza pasa a ser real, pues en ese caso lo que se libera es adrenalina.
Desde este punto de vista, la ansiedad se considera una señal positiva, de salud, que ayuda
en la vida cotidiana, siempre que sea una reacción frente a determinadas situaciones que tengan
su cadena de sucesos de forma correlativa a la consecución del objetivo. Si la cadena se rompe
en algún momento y esas situaciones se presentan con asiduidad, entonces el organismo corre
el riesgo de la hiperactividad catecolaminérgica y en concreto de la dopaminérgica.

5.2. Estados emocionales y sentimientos


Como facilitación didáctica se suele emplear el término emoción para describir el estado
corporal o emocional y el término sentimiento para aludir a la sensación consciente del estado
emocional que como hemos dicho anteriormente no podemos fragmentar salvo de una manera
artificial.
Al igual que cualquier otra de nuestras capacidades y propiedades emergentes como la
percepción o la actividad motora, los estados emocionales y los sentimientos están mediados
por circuitos neuronales de nuestro cerebro. De hecho, muchos de los fármacos y drogas que
afectan nuestras capacidades y en concreto nuestra capacidad mental lo hacen actuando sobre
los circuitos nerviosos que se ocupan de los estados emocionales y los sentimientos.
En el sentimiento consciente es el sistema límbico, en concreto la circunvolución del
cíngulo, y son los lóbulos frontales, la estructura cortical subyacente, mientras que en los
estados emocionales son las respuestas periféricas autónomas, endocrinas y motrices las que
hacen uso de los circuitos subcorticales que implican estructuras límbicas como la amígdala,
hipocampo y séptum y estructuras hipotalámicas y troncoencefálicas.
Cuando estamos, por ejemplo, asustados no sólo sentimos miedo (proceso de regulación
cortical), sino que también experimentamos un aumento en la frecuencia cardiaca y
respiratoria, sequedad de boca, tensión muscular y sudor en las palmas de las manos y plantas
de los pies (capacidades de regulación subcortical).
En el aspecto central conviene reseñar los pensamientos, ideas o imágenes de carácter
subjetivo, así como su influencia sobre las funciones superiores, preocupación, miedo o
temor, inseguridad, pensamientos negativos de inferioridad e incapacidad, dificultad para
concentrarse, dificultad para tomar decisiones, sensación general de desorganización o
pérdida de control sobre el ambiente, acompañada por dificultad para pensar con claridad.
Los componentes periféricos de la emoción tienen una función dual, una función de
preparación y otra de comunicación. La función preparatoria pone en marcha una excitación
general, que dispone al organismo para la acción, y una excitación específica, que prepara al
organismo para una respuesta explícita, es decir, una conducta concreta. Los mecanismos de
excitación general y específicos son sinérgicos, salvo en situaciones de crisis extremas. Los

224
componentes periféricos son sin duda los mecanismos de comunicación verbal y no verbal, en
particular las expresiones faciales y la propia postura.

5.2.1. Aspectos teóricos de la emoción


Lo habitual es entender que después del conocimiento de un hecho o una situación
emocional aparecen las respuestas periféricas autónomas.
William James, en 1884, propuso que la experiencia cognitiva de la emoción es posterior
o secundaria a la emoción, el ejemplo de la presencia de un oso frente a nosotros cuando
paseamos por el bosque, nos hace huir y después de haberlo conseguido es cuando aparecen
nuestras respuestas periféricas generadas por el miedo. Posteriormente el propio James con
Carl Lange completan la proposición, estableciendo que el estado de sentimiento, la
experiencia consciente de la emoción, se produce después de que la corteza recibe las señales
sobre las alteraciones de nuestro estado fisiológico, lo que viene a decir que las emociones
son respuestas cognitivas a la información periférica.
Esto es así en parte, ya que no explica algunos aspectos de la conducta emocional como
es la excitación emocional una vez que han cedido los cambios periféricos.
Walter Cannon (1927) y Philip Bard (1928), ponen de manifiesto que las señales
periféricas son las mismas ante situaciones emocionales diferentes y proponen que las
respuestas fisiológicas a los estímulos emocionalmente importantes son demasiado
inespecíficas como para transmitir a la corteza una información concreta y detallada respecto
a la naturaleza del suceso emocional y que son las estructuras del hipotálamo y tálamo las que
desempeñan un papel esencial en la mediación de las emociones, regulando los componentes
periféricos de la emoción y proporcionando a la corteza la información necesaria para el
procesamiento cognitivo de la misma.
Como un resultado integrador o de síntesis de ambas teorías se viene a concebir la
emoción como el resultado de la interacción dinámica entre los factores periféricos mediados
por las estructuras subcorticales y los factores centrales mediados por la corteza cerebral.
Stanley Schachter (1964) propugna que la corteza elabora la emoción, al igual que
cualquier otro de los procesos superiores y por tanto la corteza traduce activamente las
señales periféricas, incluso inespecíficas, en sentimientos específicos y crea una respuesta
cognitiva a la información periférica consecuente con las expectativas del individuo y el
contexto donde se presentan.
Antonio Damasio (1995) sostiene que el estado de sentimiento y la experiencia de la
emoción es esencialmente una historia que el cerebro elabora para interpretar las reacciones
del cuerpo y Magda Arnold (1960) va más lejos al proponer que la emoción es el producto de
la evaluación inconsciente del potencial dañino o beneficioso de una situación, mientras que el
sentimiento es la reflexión consciente de esta valoración inconsciente. Por lo tanto, el
sentimiento es una tendencia a responder de determinada manera y no la propia respuesta. Lo
que descriptivamente viene a decir que la evaluación inconsciente de un estímulo va seguida de
una tendencia de acción, que se continúa con unas respuestas periféricas, para terminar en una

225
experiencia consciente. En definitiva la participación inexorable de las estructuras cerebrales.

5.2.2. Sustrato cerebral del sentimiento y la emoción


Los estímulos de importancia emocional activan las vías sensitivas que desencadenan la
regulación de la frecuencia cardiaca y respiratoria por el hipotálamo y a su vez se transmite a
la corteza cerebral tanto la información estimular desestabilizadora como las consecuencias
periféricas que han provocado. James Papez (1937) situó la maquinaria cortical de los
sentimientos en el lóbulo límbico (Ver figura 5.1) y propuso que la neocorteza modula el
hipotálamo por medio de las conexiones del cuerpo calloso y desde esta a la formación del
hipocampo.

Figura 5.1. Esquema de la corteza límbica prefrontal y el lóbulo límbico.

De acuerdo con estas ideas la formación del hipocampo procesa información de la


circunvolución del cuerpo calloso y la proyecta a los cuerpos mamilares a través del fórnix
(Ver figura 5.2). A su vez, el hipotálamo se proyecta sobre la circunvolución del cuerpo
calloso a través de los núcleos mamilares que por el haz mamilotálamico van a los núcleos

226
anteriores del tálamo y desde estos al cuerpo calloso.
Los conocimientos más modernos han mantenido la gran importancia del cíngulo y la
circunvolución parahipocámpica en la percepción del sentimiento y la emoción; sin embargo
han sustituido el papel central del hipocampo por la participación del núcleo amigdalino, que
viene a ser el centro de control de la relación entre las regiones que se ocupan de la expresión
somática de la emoción y las áreas corticales que lo hacen del sentimiento consciente.

Figura 5.2. Interconexiones de las estructuras límbicas y dirección de la actividad nerviosa.

227
Las respuestas emocionales que percibimos como miedo, ira, placer o satisfacción
reflejan la interacción entre los centros cerebrales superiores y las regiones subcorticales
como hipotálamo y amígdala. Esto se ve plenamente en los pacientes con extirpación de la
corteza prefontal de la circunvolución del cuerpo calloso; a estos pacientes el dolor no les
molesta y pasa a ser una sensación que no es desagradable.
Por tanto los estímulos nocivos y placenteros poseen efecto doble, primero
desencadenan respuestas autónomas y endocrinas integradas por las estructuras subcorticales
que preparan al individuo para el ataque, la huida, el sexo u otro tipo de conductas, y en
segundo lugar, activan y promueven el procesamiento cortical de los estímulos de importancia
emocional que conlleva una experiencia consciente de la emoción, que es el sentimiento, así
como la modulación de los centros subcorticales con el fin de suprimir o potenciar las
manifestaciones somáticas de las emociones.
El núcleo amigdalino parece que participa tanto en el estado emocional inconsciente
como en el sentimiento consciente, así que las expresiones autónomas de los estados
emocionales están mediadas por la amígdala a través de las conexiones con hipocampo y
sistema nervioso autónomo, mientras que el sentimiento consciente lo hace a través de sus
proyecciones sobre la circunvolución del cíngulo y la corteza prefrontal.

5.3. Trastornos de ansiedad


La ansiedad es patológica cuando es excesiva o persistente o cuando ya no tiene un
significado biológico o adaptativo. La manifestación esencial de un trastorno de ansiedad es el
aumento del temor acompañado de manifestaciones subjetivas y objetivas.
Las manifestaciones subjetivas van desde un grado exagerado de alerta a un miedo intenso
a un desastre inminente. Por su parte las manifestaciones objetivas son aceleración de la
frecuencia cardiaca y respiratoria, la conducta extrema de evitación, los signos de inquietud, la
exageración de las respuestas, el temblor, el sudor, el aumento de la tensión arterial, la
sequedad de la boca y sobre todo el deseo a desaparecer, escapar y salir corriendo.
Los trastornos de ansiedad se pueden subdividir en:
1) Trastornos por pánico y agorafobia.
2) Fobia específica y social.
3) Trastorno obsesivo-compulsivo.
4) Trastorno por estrés postraumático y por estrés agudo.
5) Trastorno de ansiedad generalizada.

5.3.1. Trastornos por pánico y agorafobia


El trastorno de pánico, o también denominado crisis de angustia, son episodios breves,
recurrentes e inesperados de terror sin una causa identificable, que se acompaña de síntomas
somáticos característicos como la disnea, las palpitaciones y el mareo y de síntomas

228
cognitivos como los sentimientos de irrealidad y el miedo a morir (Ver cuadro 5.1).
Las crisis se caracterizan por un sentimiento de catástrofe inmediata y se acompaña de
una intensa hiperactividad del sistema nervioso autónomo simpático, se suele denominar crisis
simpática, la disnea puede ser un síntoma diferencial entre la crisis de angustia y el terror
agudo puesto que se presenta en el primer caso y no en el segundo.

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de 4 o más de


los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión
en 10 min:
(1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca.
(2) sudación.
(3) temblores o sacudidas.
(4) sensación de ahogo o falta de aliento.
(5) sensación de atragantarse.
(6) opresión o malestar torácico.
(7) náuseas o molestias abdominales.
(8) inestabilidad, mareo o desmayo.
(9) sensación de irrealidad o despersonalización.
(10) miedo a perder el control o volverse loco.
(11) parestesias.
(12) escalofríos, sofocaciones.

Cuadro 5.1. Criterios diagnósticos de los ataques de pánico o crisis de angustia.

Un aspecto interesante en el trastorno de pánico es que puede ser inducido en el que lo


sufre mediante la infusión de lactato sódico en sangre o por la inhalación de CO, 2pero no se
induce en un sujeto normal; lo mismo ocurre con la administración de yohimbina, que es un
potente fármaco noradrenérgico, al bloquear los autorreceptores α2 adrenérgicos, lo que sin
lugar a dudas indica que estas crisis implican la alteración del sistema de la aminas biogénicas
y en particular de la noradrenalina. Hay una proporción significativa de pacientes con
predisposición genética y prácticamente el 50% de los que sufren este trastorno también
presentan depresión, lo que para algunos autores ha servido para considerar estas crisis como
una variante de la enfermedad depresiva o una condición precursora de la misma.
En algunos sujetos el temor a padecer las crisis de pánico se asocia con ciertas
situaciones, como el uso del transporte público, conducir en un túnel, estar entre una multitud
de personas, esperar una llamada telefónica o abandonar lugares familiares.
Los pensamientos mentales se centran en poder huir lo más rápidamente posible y tener

229
ayuda si aparecen los síntomas intensos e intempestivos. Consecuentemente el que lo sufre
tiende a evitar las situaciones y en última instancia recurre e insiste en que alguien de
confianza le acompañe.
Esta descripción se corresponde con el trastorno por pánico con agorafobia (Ver cuadro
5.2)

A. Comprende 1) y 2):
1) Ataques de pánico recurrentes o inesperados.
2) Por lo menos uno de ellos fue seguido por un mes o más de uno o más de los
siguientes síntomas:
a) Preocupación persistente por sufrir otros ataques.
b) Preocupación por las consecuencias que le acarrearía el sufrir otro ataque.
c) Cambio significativo de conducta en relación con los ataques.
B. Presencia de agorafobia.
C. Los ataques de pánico no se deben a los efectos fisiológicos directos de ninguna
sustancia o droga ni de ninguna enfermedad médica.
D. Los ataques de pánico no se explican mejor por ningún otro trastorno mental.

Cuadro 5.2. Criterios diagnósticos del trastorno por pánico con agorafobia.

También se observan casos de agorafobia sin antecedentes de trastornos por pánico, en


los cuales el miedo y la evitación se asocian con la posible aparición repentina de síntomas
similares al pánico en las situaciones concretas (Ver cuadro 5.3).
La evolución de estos trastornos suele ser crónica pero muy fluctuante, algunos pacientes
presentan un patrón asociado con tipos particulares de acontecimientos vitales con recaídas.
Pese a su cronicidad el pronóstico es favorable, ya que entre un 30 y un 40% dejan de sufrir el
trastorno entre 1 y 8 años, el 50% mantiene una sintomatología muy desvirtuada y puede hacer
una vida normal y solamente entre el 10 y el 20% sufren la enfermedad con un deterioro
progresivo.

A. Ansiedad generada por estar en lugares o situaciones de los que es difícil o


vergonzoso salir o escapar, o donde no podría disponer de ayuda en caso de la
presentación de un ataque de pánico o de síntomas similares inesperados. El miedo o
temor en la agorafobia se dirige a grupos característicos de situaciones como estar
solo fuera de casa, estar en medio de una multitud, viajar en autobús o estar en una
línea.
B. Las situaciones se evitan o soportan con sufrimiento pronunciado o ansiedad por
padecer otro ataque de pánico, síntomas similares o necesitar compañía.

230
C. La ansiedad o evitación fóbica no se explica mejor por otro trastorno mental
como la fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo-compulsivo, por estrés
postraumático o por ansiedad generalizada.

Cuadro 5.3. Criterios diagnósticos de agorafobia.

El tratamiento combinado de farmacoterapia y psicoterapia es muy efectivo; dentro de los


fármacos se ha visto que son efectivos tanto las benzodiacepinas como los ISRS y no son
efectivos el bupropión, la maprotrilina, el deprenil y la trazodona, mientras que la buspirona ha
dado resultados contradictorios.

5.3.2. Fobia específica y social


El término fobia específica se refiere al miedo que despierta la presencia de un objeto,
animal o situación específica y hay una necesidad imperiosa de evitación ante el sufrimiento
pronunciado de la ansiedad que le produce (Ver cuadro 5.4).
Además la situación debe evitarse o soportarse con sufrimiento pronunciado y el sujeto
debe reconocer que su temor es exagerado o irracional y produce una alteración importante en
su vida diaria, afectando tanto a las actividades básicas como a las actividades instrumentales,
hasta el punto de llegar a ser discapacitante.

A. Temor persistente y acusado que es excesivo o irracional y está precipitado por la


presencia de un objeto, animal o situación específica.
B. La exposición al estímulo fóbico casi siempre produce una respuesta de ansiedad
inmediata, que puede adoptar la forma de ataque de pánico.
C. El sujeto reconoce que su miedo es excesivo e irracional.
D. La situación fóbica se evita y se soporta con una intensa ansiedad.
E. La evitación, la anticipación ansiosa o el sufrimiento ante la situación temida
interfiere de una manera notable con la rutina normal de la persona, con sus
actividades laborales y sociales.
F. En sujetos menores de 18 años la duración debe ser al menos de 6 meses.
El diagnóstico no lo explica mejor cualquier otro trastorno mental o trastorno de
ansiedad.

Cuadro 5.4. Criterios diagnósticos de la fobia específica.

La fobia social (Ver cuadro 5.5) es un temor persistente y acusado a situaciones sociales
o actuaciones en público en las que el sujeto está con personas que no pertenecen a su ámbito.

231
A. Temor acusado y persistente a una o más situaciones sociales o de desempeño en
las que el sujeto se expone a personas desconocidas o a la posible evaluación por
parte de otros. El sujeto teme actuar de manera embarazosa y humillante.
B. La exposición a la situación social temida casi siempre produce una respuesta de
ansiedad inmediata, que puede adoptar la forma de ataque de pánico.
C. El sujeto reconoce que su miedo es excesivo e irracional.
D. La situación social o el desempeño temido se evita y se soporta con una intensa
ansiedad.
E. La evitación, la anticipación ansiosa o el sufrimiento ante la situación temida
interfiere de una manera notable con la rutina de la persona y con sus actividades
laborales y sociales.
F. En sujetos menores de 18 años la duración mínima es de seis meses.
G. El miedo o la evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia o una enfermedad y no se explican mejor por otro trastorno mental o
trastorno de ansiedad.
H. En presencia de una enfermedad médica u otro trastorno mental el temor del
criterio A no se relaciona con estos procesos.

Cuadro 5.5. Criterios diagnósticos de la fobia social.

Los sentimientos de ansiedad o evitación surgen en situaciones en las cuales se ve


evaluado o estudiado y realmente se produce una incapacidad de respuesta adaptativa,
condiciones que son capaces de bloquear las actividades más normales y habituales del
individuo, con un temor y una angustia que aunque reconoce excesiva se va intensificando.
Estas situaciones pueden comprometer acciones como hablar en público, tener una
entrevista, buscar trabajo, o incluso comer, beber o firmar frente a otros; también en la
interacción social, como preguntar una fecha, salir con amigos, asistir a una fiesta o hablar con
su jefe o con un compañero de trabajo.
En el diagnóstico es importante tener constancia de que el sujeto reconoce que el temor
es exagerado o irracional pero que no lo puede evitar.
Las fobias son bastante frecuentes, la específica en EE.UU. está entre el 4,5 y 12% y los
datos demuestran que son más propensas las mujeres con una proporción de 2 a 1; en la fobia
social la prevalencia es menor y oscila entre el 2 y el 3%, también presenta una mayor
prevalencia en mujeres que en hombres. Se asume que hay una importante herencia de la
vulnerabilidad o la predisposición a estas fobias.
Tanto la fobia social como la específica pueden ser incapacitantes, aumentan la
dependencia económica y la utilización de tratamientos médicos. Es causa de abandono
educativo y laboral, tiene grandes dificultades de relación y el pronóstico es que tiende a
cronificarse. El tratamiento responde mejor a los IMAOs y en particular a las terapias de

232
exposición y a la atención psicosocial.

5.3.3. Trastorno obsesivo-compulsivo


Los trastornos obsesivo-compulsivos (Ver cuadro 5.6) son, en general, trastornos
crónicos con obsesiones y compulsiones recurrentes como manifestaciones predominantes.
Las obsesiones son, ideas, pensamientos, imágenes o impulsos persistentes y molestos
que se agrupan en dos categorías: las dudas y los temores. La duda obsesiva puede infiltrarse
en todos los aspectos de la vida cotidiana, dejando a los pacientes permanentemente inseguros
y son estas preocupaciones las que desencadenan comportamientos estereotipados y
ampliamente repetidos, como es el lavarse las manos.
Los miedos obsesivos se centran en peligros irreales e improbables, como el que va a
atropellar a alguien si conduce; estos miedos los viven como extraños, como una invasión de
su conciencia, no deseados y carentes de sentido.

A. Obsesiones o compulsiones.
Las obsesiones son: (1) ideas, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan en algún momento durante el trastorno como intrusivos e inapropiados
y producen ansiedad o malestar prominente. (2) las ideas, impulsos e imágenes no son
sólo preocupaciones excesivas acerca de problemas de la vida real. (3) el sujeto
intenta ignorar o reprimir estas ideas, impulsos o imágenes o neutralizarlos con
alguna contraidea o acción.
Las compulsiones son: (1) acciones o actos mentales de carácter repetitivo, que el
sujeto se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con
reglas que debe seguir de manera estricta. (2) las conductas o las acciones mentales
intentan reducir o prevenir el malestar o evitar algún evento o situación temida, sin
tener un vínculo real con lo que intenta neutralizar.
B. En algún momento de la evolución del trastorno el sujeto reconoce que las
obsesiones o compulsiones son excesivas e irracionales.
C. Las obsesiones o compulsiones producen malestar acentuado, duran más de una
hora e interfieren de manera significativa las actividades de la vida cotidiana o la
actividad social del individuo.
D. En presencia de otro trastorno del eje I el contenido de las obsesiones o
compulsiones no se restringe a él.
E. El trastorno no se debe a los efectos directos de una sustancia, fármaco o droga
o a una enfermedad médica.

Cuadro 5.6. Criterios diagnósticos del trastorno obsesivo-compulsivo.

233
Para aliviar la ansiedad y disminuir el malestar que le produce los pacientes comienzan a
llevar a cabo actos compulsivos; a diferencia de con las obsesiones, que son ideas repetitivas
las compulsiones son actos repetitivos y repetidos en exceso. Las compulsiones más
frecuentes son lavarse las manos, contar, comprobar, tocar y arrancarse el cabello.
Se cree que el trastorno obsesivo-compulsivo se debe a una alteración en los núcleos
grises basales; la cabeza del núcleo caudado y las vías que conectan el caudado con la corteza
orbitofrontal, así como la circunvolución del cuerpo calloso, son hiperactivas. El caudado
inhibe al pálido y este al tálamo desde el que se proyecta la actividad a la corteza orbitofrontal.
El mantenimiento de una hiperactividad inhibitoria tendría consecuencias de desinhibición que
podrían desencadenar una actividad de reverberación en este circuito.
El trastorno obsesivo-compulsivo responde a dos tipos de tratamiento, los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina y las terapias cognitivo-conductuales.

5.3.4. Trastorno por estrés postraumático y trastorno por estrés agudo


Aunque actualmente nos parece muy común, su reconocimiento no llega a tener cuatro
décadas. El trastorno por estrés postraumático (Ver cuadro 5.7) se produce en personas
después de haber sufrido un acontecimiento muy estresante, como lo es un abuso o una
violación. Se manifiesta por episodios recurrentes de miedo, normalmente desencadenado por
los recuerdos de los hechos vividos, es decir, de la experiencia traumática.
Una de las características más importantes de este trastorno es el mantenimiento de la
experiencia traumática constante y permanentemente en la actividad mental del paciente, es
decir su presencia viva en el pensamiento, juicio, razón y decisión. Se sitúa como el invasor de
las actividades superiores y se mezcla e interrumpe los habituales procesos superiores del
individuo.
Se piensa que el sustrato subyacente es la neurotransmisión noradrenérgica que se ve muy
intensificada, hasta tal punto que uno de los marcadores biológicos es la presencia de
noradrenalina en la orina, lo que quiere decir que hay una gran cantidad de noradrenalina
circulante.
La intensidad de los síntomas periféricos es espectacular, hay una intensa subida de la
tensión arterial y del ritmo cardíaco. Por su parte, los síntomas centrales como los
pensamientos de terror, embotamiento emocional y tristeza se adueñan de los procesos
superiores.
En el período postraumático inmediato, un elevado porcentaje de sujetos sufre de estrés
agudo o síntomas similares; estas reacciones suelen ser breves, aunque un mes después del
evento, entre un 70 y 90% de las víctimas suelen desarrollar un trastorno por estrés
postraumático.
De estos, alrededor del 30% se recupera por completo, el 40% sigue manteniendo el
desequilibrio aunque los síntomas son más livianos y se va desdibujando la vivencia, un 20%
mantiene síntomas moderados y un 10% se mantiene sin una evolución positiva, es decir, se
mantiene igual o empeora.

234
A. Exposición a un evento traumático en presencia de:
1) El sujeto experimentó, presenció o se confrontó con un evento que representó
peligro real o amenaza de muerte o lesión grave, o amenaza a la integridad física
propia o de los demás.
2) La respuesta del sujeto consiste en miedo, desamparo u horror intenso.
B. El evento traumático vuelve a experimentarse en forma persistente por una o más
de las siguientes formas:
1) Recuerdos perturbadores recurrentes e intrusivos del evento, como imágenes,
ideas o percepciones.
2) Sueños perturbadores recurrentes del evento.
3) Actuar o sentir como si el evento traumático estuviera ocurriendo.
4) Malestar psicológico intenso ante la exposición a claves internas o externas
que simbolizan o recuerdan un aspecto del evento traumático.
5) Sensibilidad fisiológica ante la exposición a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del evento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y entumecimiento de
la sensibilidad general, como lo indican tres o más de los siguientes síntomas:
1) Esfuerzos por evitar ideas, sentimientos o conversaciones asociadas con el
trauma.
2) Esfuerzos por evitar actividades, lugares o personas que activan los recuerdos
del trauma.
3) Imposibilidad de recordar un aspecto importante del trauma.
4) Disminución pronunciada del interés o la participación en actividades
importantes.
5) Sentirse separado o extraño con respecto a los otros.
6) Espectro limitado de afectos.
7) Sensación de acortamiento del futuro.
D. Síntomas persistentes de mayor activación como lo indican dos o más de los
siguientes síntomas:
1) Dificultad para conciliar y mantener el sueño.
2) Irritabilidad o ataques de ira.
3) Dificultad para concentrarse.
4) Hipervigilancia.
5) Respuesta de sobresalto exagerada.
E. La alteración dura más de un mes.
F. La alteración produce malestar clínico significativo o deterioro social y laboral.

235
Cuadro 5.7. Criterios diagnósticos del trastorno por estrés postraumático.

El tratamiento de las reacciones traumáticas agudas alienta la ventilación de los afectos e


imágenes vinculados con el trauma. Es deseable que el paciente relate la historia para ayudar a
reducir la disociación que de otro modo podría producir morbilidad crónica grave. De esta
manera se capacita al paciente para confrontar, aceptar, procesar y comenzar a integrar el
material reprimido o abrumador, los principios terapéuticos para la reacción aguda
comprenden brevedad, inmediatez, focalización, proximidad, expectativa de reanudación
completa de las actividades y superficialidad.

5.3.5. Trastorno de ansiedad generalizada


La manifestación más característica del trastorno de ansiedad generalizada es un miedo
excesivo y poco realista, que se mantiene en el tiempo y de una manera continua por más de 6
meses. Los síntomas son: (1) tensión motora con temblores, sacudidas, inquietud y dolores
abdominales, (2) hiperactividad autónoma con palpitaciones, aumento de la frecuencia
cardiaca, sudación y frialdad en las manos y (3) actitud de escudriñar con la vista con sentirse
al límite, exageración de la respuesta de sobresalto y dificultad de concentración. El trastorno
de ansiedad generalizada (Ver cuadro 5.8) se produce a veces después de un episodio
depresivo.

A. Ansiedad y preocupación excesivas casi todos los días por un período no inferior a
6 meses, acerca de distintos eventos o situaciones.
B. Al sujeto le resulta difícil controlar su preocupación.
C. La ansiedad o preocupación se relacionan con tres o más de los siguientes
síntomas:
1) inquietud o impaciencia.
2) agotamiento.
3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
4) irritabilidad.
5) tensión muscular.
6) alteración del sueño.
D. El foco de la ansiedad y la preocupación no se confina a las características del
eje I; sentirse incómodo en público, contaminarse, alejarse de la casa o de los
familiares, padecer múltiples problemas físicos o padecer una enfermedad grave. Y no
ocurren sólo durante un trastorno por estrés postraumático.
E. La ansiedad, preocupación o síntomas físicos producen malestar significativo o

236
deterioro social, laboral o de otras áreas funcionales importantes.
F. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a
una enfermedad médica y no ocurre sólo durante un trastorno anímico, psicótico o
generalizado del desarrollo.

Cuadro 5.8. Criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad generalizada.

Los datos epidemiológicos sitúan la prevalencia del trastorno entre el 3 y el 8% y afecta


dos veces más a las mujeres que a los hombres y el tratamiento son las benzodiacepinas.

5.4. Ansiolíticos. Introducción


Muchos son los productos que, sobtre todo desde el siglo XIX, se utilizaron en los
pacientes con patologías mentales, hasta el año 1952 (Laborit), fecha que marca el comienzo
de la psicofarmacología moderna. El opio y sus derivados como el láudano, la valeriana, la
belladona, el té, el café, el alcohol, el hachís, la marihuana, la cocaína, los bromuros, etc., eran
terapéuticas corrientes en el tratamiento de psicasténicos y neuróticos, algunos incluso de uso
generalizado hasta bien entrado el siglo XX, como la cocaína.
Desde tiempos remotos se observó que el uso del alcohol aliviaba ciertos síntomas de los
pacientes ansiosos. El alcohol es un ansiolítico ubicuo cuyos efectos son variables y hasta
cierto punto dosis-dependientes. El alcohol parece tener un efecto bifásico, mitiga la ansiedad
durante el comienzo de su efecto, por lo que facilita el volver a beber, pero produce un estado
disfórico a largo plazo.
A comienzos del siglo pasado, eran comunes las terapéuticas a base de gimnasia, baños
tibios, etc. La introducción del fenobarbital en 1912, y de otros hipnóticos como el cloral y el
veronal, abrieron nuevas perspectivas en la terapéutica de dichos pacientes, aunque se
recomendaran junto a una curiosa gama de productos naturales y sintéticos, tales como
purgantes, preparados arsenicales y fosforados, estricnina, nuez de cola, yodo, etc.
Otros psicoestimulantes además de la mencionada cocaína, fueron utilizados
especialmente en la década de los 50. La administración de anfetaminas, bencedrina o
metilfenidato se prescribió especialmente en pacientes psicasténicos, pero ocasionalmente en
neuróticos, como medio de profundizar en el conocimiento psicopatológico. Otras técnicas
como narcoterapia, subcomas insulínicos, curas de sueño, hidantoína, narcosis con protóxido
de nitrógeno o trilene o estilbestrol, choques de acetilcolina intravenosa a pequeñas dosis,
psilobicina, etc., sin dudar de los resultados satisfactorios que los distintos autores refieren,
presentan una escasa metodología, tanto a la hora de selección de criterios para la muestra
como de seguimientos que avalen la persistencia de las mejorías.
Por esta razón, el lugar honroso que ocuparon en una época, en ocasiones no muy lejana,
ha sido sustituido por otros tratamientos cuya eficacia es más notable y persistente. Sin
embargo no queremos perder todo este bagaje cultural de preparados antiguos que de alguna

237
manera aportan una perspectiva diferente al tratamiento de los trastornos mentales, sin olvidar
la significación antropológica que en las distintas culturas ha constituido no sólo su carácter
diferenciador sino también su valor adaptativo y aglutinador, todo ello depositado en la figura
mágica del chamán, curador o sanador.
Si durante siglos, algunos de ellos han sido utilizados con cierto éxito, ha sido por los
resultados conseguidos, y no sólo por su efecto placebo; asimismo, estamos asistiendo a una
vuelta a lo natural, a la utilización de métodos naturales en diversas áreas terapéuticas. Nuestra
especialidad no debe por tanto quedarse al margen de dicha corriente, teniendo en cuenta que
además contamos con un bagaje cultural en dicho aspecto muy amplio. Posteriormente
haremos una reflexión sobre las otras terapéuticas y su uso adecuado en la práctica de la Salud
Mental.
En el primer congreso mundial de psiquiatría, celebrado en París en 1950 se hizo el gran
intento de sintetizar las comunicaciones sobre los avances terapéuticos. Es el principio de la
aceptación de la importancia de la biología en los tratamientos. Atrás quedaba la otra época,
que se perdía en las descripciones fenomenológicas, diagnósticas y psicopatológicas, en el
intento de entender y captar el fenómeno de la locura. El nacimiento de la era de los
psicofármacos a partir de dicho momento pone fin a las búsquedas experimentales cercanas a
medios intelectuales y artísticos (estimulantes, cocaína, hachís, opiáceos, etc.).
La primera benzodiacepina sintetizada con éxito fue el clordiacepóxido, desarrollada por
el grupo de Sterbach y los laboratorios Roche en la década de los cincuenta. Las pruebas en
animales indicaron que el clordiacepóxido era un interesante relajante muscular, con
propiedades bloqueantes de los reflejos; que en determinadas dosis podría producir ataxia e
hipnosis, por lo que concluyeron que podría tener efectos ansiolíticos.
Desde entonces más de dos mil benzodiacepinas han sido sintetizadas. El clordiacepóxido
y el diacepam han sido consideradas desde entonces como drogas prototipo en su clase, su
probada eficacia y su gran margen terapéutico hicieron que su consumo creciera enormemente
en todo el mundo, de manera que en la década de los 70 el diacepam fue el producto
farmacéutico comercializado más vendido en los Estados Unidos.
La introducción en la década de los sesenta de las benzodiacepinas para el tratamiento de
los estados de angustia constituyó un avance significativo con respecto a la medicación
ansiolítica anteriormente disponible (barbitúricos, meprobramatos, drogas de efecto más
sedante, con mayor riesgo de adicción, bastante más tóxicas y con letalidad elevada en caso de
sobredosis). La eficacia y relativa seguridad, han conducido a su amplio uso, sin embargo esto
no les aleja de determinados riesgos (dependencia, tolerancia).
Su uso racional ha de basarse en la utilización de recursos no farmacológicos siempre
que sea posible, la estimación de la duración aproximada del tratamiento, la consideración de
la relación riesgo-beneficio en cada sujeto y el ajuste de la dosis para compatibilizar las
acciones positivas con los mínimos efectos secundarios.

5.5. Terapéuticas benzodiacepínicas

238
5.5.1. Introducción
Como ya se mencionó anteriormente, el primero de los derivados de la benzodiacepina,
sintetizado en 1957, fue el clordiacepóxido. Todas las benzodiacepinas tienen propiedades
ansiolíticas, hipnóticosedantes y anticonvulsivantes aproximadamente similares, a pesar del
hecho de que tienen diferentes indicaciones. Las diferencias farmacodinámicas y
farmacocinéticas pueden desempeñar un papel en la diferenciación de las diversas
benzodiacepinas.
En líneas generales, se trata de sustancias de carácter básico que presentan un núcleo
químico común de tres elementos con dos átomos de nitrógeno en el anillo central (Ver figura
5.3).

Figura 5.3. Estructura general de las benzodiacepinas.

El sitio exacto y modo de acción no se puede dilucidar de manera concreta. Son


sustancias depresoras del sistema nervioso central con propiedades ansiolíticas a dosis
relativamente bajas y con efectos sedativo-hipnótico a dosis altas.
Otras propiedades comunes al grupo, pero presentes en grados diferentes, son la
relajación muscular y la acción anticonvulsivante. Hace ya bastantes años, se han identificado
varios tipos de receptores benzodiacepínicos (receptores endógenos) en el sistema nervioso
central, y especialmente en el sistema límbico, lo cual explicaría la selectividad que algunos

239
fármacos pueden poseer. Por ejemplo, hay benzodiacepinas que se comercializan
exclusivamente en función de su acción hipnótica (nitracepam, fluracepam, flunitracepam,
triazolam, etc.), en tanto que otras ejercen acciones preferentemente anticonvulsivantes,
antiespasmódicas o miorrelajantes (clonacepam).
Las benzodiacepinas se absorben rápidamente por vía oral, alcanzando niveles plasmáticos
máximos entre media hora y cuatro horas más tarde, según los compuestos. Atraviesan la
barrera hematoencefálica y se excretan por vía urinaria.
Excepto el loracepam y el oxacepam, las benzodiacepinas son metabolizadas por las
enzimas microsomáticas de hígado, para formar productos desmetilados y oxidados que se
excretan por vía urinaria y que en muchos casos son activos. Dichas excepciones, se
metabolizan en el hígado mediante el concurso del ácido glucorónico y dan lugar a
metabolitos no activos.
Este conjugado farmacológicamente inactivo se excreta en la orina, oxacepam y
loracepam tienen una vida sustancialmente más corta que las demás benzodiacepinas; de 5 a 15
horas para el oxacepam y de 8 a 25 para el loracepam.
A diferencia de lo que sucede con los sustratos bioquímicos implicados en el
metabolismo de otras benzodiacepinas, el proceso de glucuronización se ve menos afectado
por la edad y por las enfermedades hepáticas, por lo que es aconsejable su empleo en
pacientes ancianos o con afecciones hepáticas. Con casi todas las benzodiacepinas, se alcanzan
niveles estables a los 4 días de tratamiento con 2-3 tomas al día.
Hay por tanto, dos tipos básicos de benzodiacepinas: las metabolizadas por oxidación
microsómica hepática (N-desalquilación o hidroxilación alifática) y las metabolizadas por
glucuronidoconjugación.
A diferencia de otros psicofármacos, como los antipsicóticos o los antidepresivos, las
benzodiacepinas tienen poco efecto sobre las funciones vegetativas, siendo infrecuentes los
efectos adversos sobre tensión arterial, pulso y ritmo cardíaco. El efecto secundario más
común es la sedación, que depende de otros muchos factores, como la facilidad de
acumulación de la droga, las variaciones individuales farmacocinéticas, la personalidad de
base, el nivel previo de ansiedad y el empleo concomitante de otras medicaciones.
Es difícil saber cuál es el verdadero efecto de un compuesto a una determinada dosis
hasta que no ha terminado el período de acumulación; por tanto los reajustes de dosis
(infraterapéuticas, terapéuticas o tóxicas) requieren un plazo de una semana con
benzodiacepinas de larga eliminación o de algunos días con las de corta duración.
En general, a mayor intensidad del nivel de ansiedad, superior efecto ansiolítico estricto;
por el contrario, con cotas más bajas de ansiedad de partida, se traspasa con mayor facilidad el
umbral de la sedación, expresado en las funciones cognitivas superiores (atención,
concentración, memoria y coordinación motora).
En determinados sujetos, este efecto neurotóxico puede producir reacciones paradójicas,
en forma de conducta aún más ansiosa, agresiva o irritable, o cuadros de depresión o
neurológicos (en general estas alteraciones suelen ser más evidentes a dosis altas o con
benzodiacepinas de uso parenteral, como el diacepam o cloracepato).

240
Un importante argumento a favor del gran margen de seguridad que ofrecen las drogas
ansiolíticas es la excepcional rareza de sobredosis letal cuando se consumen como único
tratamiento. En la mayoría de los casos de intoxicaciones con evolución mortal, se trata de
alguna combinación con algún otro depresor del sistema nervioso central, como alcohol,
barbitúrico o narcótico.

5.5.2. Estructura química


Todas las benzodiacepinas tienen un núcleo químico común: un anillo bencénico más un
anillo heptagonal con dos átomos de nitrógeno en posiciones 1 y 4, o bien 1 y 5.
Las diversas sustituciones en el anillo permiten diferenciar varios subgrupos
estructurales: a) Nitrobenzodiacepina, b) Triazolobenzodiacepina, c) Imidazolobenzodiacepina
y d) Tienobenzodiacepina.
Sin embargo, no toda nueva benzodiacepina implica un cambio sustancial de su actividad;
por el contrario, la mayoría tienen propiedades equivalentes e incluso algunas son metabolitos
biológicos de otras. Como ya hemos venido señalando, las benzodiacepinas son fármacos
ansiolíticos hipnóticos y sedantes; en su desarrollo y evolución terapéutica podemos hacer
uso de los conceptos desarrollados en el capítulo 2, para la definición de su eficacia.
La investigación lleva a la búsqueda de la molécula más eficaz para el control de la
ansiedad, con un mecanismo de acción que dé garantía de menores riesgos, interacciones y
complicaciones indeseadas. Por ejemplo, el interés clínico del clordiacepóxido (Ver figura
5.4) es muy llamativo debido a su eficacia clínica, sin embargo efectos indeseables como su
mal sabor y su particularmente fácil hidrólisis (poca estabilidad) estimularon en su día a seguir
líneas de investigación alternativas.
Dichas investigaciones han llevado al descubrimiento de más de 2.000 compuestos
ansiolíticos, que mimetizan los efectos del librium, pero que aportan otros nuevos,
estimulando esto nuevas investigaciones. De estos compuestos ansiolíticos destacan el
clotiacepam, nitracepam, clonacepam, medacepam, diacepam, pracepam, oxacepam,
loracepam, tetracepam, bromacepam, fluracepam, etc. A tal diversidad de compuestos
benzodiacepínicos se ha llegado gracias al estudio del diseño y modificación de determinadas
partes del compuesto benzodiacepínico básico (Ver figura 5.5).

241
Figura 5.4. Estructura del clordiazepóxido (librium).

Un ejemplo claro de esto nos lo puede ofrecer Avendaño (1996), para percibir los
efectos en la actividad que pueden producir los cambios estructurales: (a) anillo bencénico
fusionado, (b) puede sustituirse por tiofeno, como en el clotiacepam, (c) los sustituyentes en
la posición 7 deben ser aceptores de electrones, aunque no son necesarias para la unión al
receptor; los sustituyentes nitro (NO2) pueden ofrecer características hipnóticas y
anticonvulsivantes, como el nitracepam y clonacepam y (c) las sustituciones en otras
posiciones del anillo bencénico dan resultados negativos.
Anillo de 1.4 diacepina. Es importante la función lactámica. La alquilación en 1, como
ocurre en el diacepam y en el pracepam, aumenta la lipofilia y la actividad. Las 3-
didroxibenzodiacepinas son metabolitos activos y la hidroxilación en la posición 3 se aplica al
diseño de sustancias de rápida eliminación para su uso como hipnótico (oxacepam, loracepam,
lormetacepam).
Anillo bencénico en la posición 5. No es estrictamente necesario para la unión a los
receptores y puede sustituirse por 1-ciclohexenilo, como en el tetracepam, o 2-piridilo, como
en el bromacepam.
La halogenación en 2´ favorece una conformación y lipofilia adecuadas para una mejor
actividad biológica, por lo que está presente en muchos de los fármacos citados. Se han
realizado también variaciones introduciendo sustituyentes dietilaminoetilo en el nitrógeno 1,
como en el fluracepam y anillos adicionales, por condensación en la cara a del sistema con un
anillo de imidazol o triazol; resultando así estructuras muy activas como midazolam,
alprazolam y triazolam.

242
243
Figura 5.5. Fórmula estructural de las principales benzodiacepinas.

5.5.3. Farmacocinética
Son fármacos de buena absorción en el tubo digestivo y una absorción intramuscular poco
fiable (irregular). El pico de máximo nivel se produce entre una y tres horas después de su
administración. Desde el punto de vista farmacocinético se registran importantes diferencias
que constituyen una referencia importante para la selección del fármaco más adecuado para
cada patología concreta. Si como se ha mencionado, los efectos neurofarmacológicos son
muy similares, únicamente sus diferentes propiedades farmacocinéticas permiten distinguirlas
y agruparlas en diversos grupos farmacológicos (Ver cuadro 5.9):
– Acción larga: son aquellas que tienen una vida prolongada, con un comienzo tardío en
su actividad farmacológica y cuya degradación es, normalmente, productora de metabolitos
activos. Son los fármacos indicados para aquellas situaciones que requieran un control de
ansiedad a largo plazo, ya que mantienen un continuo nivel sanguíneo.
Permiten la administración de la dosis diaria en una sola toma, y presentan menor
incidencia de síntomas de abstinencia tras la interrupción del tratamiento, puesto que la
persistencia del compuesto durante una o dos semanas proporciona un descenso paulatino del
fármaco de forma natural; por otra parte, ofrecen menor riesgo de abuso en sujetos
dependientes a otras drogas.
Asimismo, dado que la acumulación de la droga en el organismo tiene lugar durante un
período equivalente a cuatro o cinco veces la duración de la vida media de eliminación del
medicamento, es pues necesario esperar una o dos semanas para alcanzar un nivel sanguíneo
estable.
– Acción intermedia: tienen una vida media entre 12 y 24 horas, pueden tener efectos
residuales durante la primera mitad del día y el insomnio de rebote tiende a ser más frecuente
al abandonar o secuenciar su uso.
Se presentan también síntomas de abstinencia con el uso prolongado de esta clase de
benzodiazepinas, su tiempo de eliminación de la corriente sanguínea está perfectamente
situado entre las benzodiacepinas de larga duración y las de corta duración.
– Acción corta: se caracterizan por una acción breve, con un comienzo rápido de la
actividad ansiolítica y una ausencia de metabolitos activos. Son los compuestos indicados para
los problemas de insomnio y sobre todo para las situaciones de ansiedad aguda.
Es conveniente su administración en varias tomas diarias, siempre que se busque un
efecto mantenido. Presentan mayor riesgo de síntomas de abstinencia tras la interrupción del
tratamiento.

LARGA
40-200 h Dosis (mg/día)

244
Clobazam Cloracepato dipotásico 30-50 10-30 10-30 10-30 7,5-15 10-
Clordiacepóxido Diacepam 30 10-30 10-30 10-30
Fluracepam Medacepam Pincepam
Clotiacepam Pracepam
INTERMEDIA
20-40 h Dosis (mg/día)
Bromacepam Flunitracepam 3-5 5-10 5-10
Nitracepam
CORTA
5-20 h Dosis (mg/día)
Alprazolam Lormetacepam Loracepam 1-6 1-2 3-5 10 10-30
Oxacepam Tetracepam
ULTRACORTA
1-15 h Dosis (mg/día)
Brotizolam Midazolam Triazolam 0,125-0,5 7,5-15 0,25-0,5
Cuadro 5.9. Clasificación de las benzodiacepinas según su vida media.

– Acción ultracorta: las benzodiacepinas de acción ultracorta, presentan una vida media de
eliminación sanguínea entre 2 y 5 horas; entre estas están el triazolam, el midazolam y el
brotizolam, los cuales se prefieren por su eliminación más rápida, sin generar metabolitos
intermedios activos y por tanto menos persistente de efectos secundarios. Asimismo el
tiempo de iniciación de su acción es más rápido y se prefieren por tal razón como inductores
del sueño.
Todas las benzodiacepinas se absorben muy bien por vía oral, si bien algunos antiácidos
pueden interferir o retrasar la absorción (a excepción del cloracepato dipotásico).
El tiempo medio para alcanzar la máxima concentración es una buena medida de la
velocidad de absorción, siendo esta mayor para el diacepam, el tepacepam y el midazolam, y
más lenta para el clordiacepóxido y el oxacepam.
En general debe evitarse la vía intramuscular, a excepción del loracepam y el cloracepato
o diacepam, ya que la absorción es muy irregular.
La distribución es rápida, gracias a su alta liposolubilidad, que le permite atravesar con
facilidad la barrera hematoencefálica y placentaria. Además, se unen en una elevada proporción
(85-98%) a las proteínas séricas.
Últimamente, se está dando gran importancia al volumen de distribución de las
benzodiacepinas a la hora de cuantificar la duración de su efecto; por ejemplo, el diacepam
presenta una marcada fase de distribución que acorta notablemente su acción farmacológica, y
lo contrario sucede con el loracepam, que se distribuye más lentamente.
Como ya se ha descrito, todas las benzodiacepinas son extensamente metabolizadas en el
hígado y para un determinado grupo de ellas, transformadas en metabolitos
farmacológicamente activos; el más importante de ellos es el nordiacepam o N-
demetildiacepam, por la frecuencia con que aparece como metabolito de varias

245
benzodiacepinas, por su vida media larga y porque su actividad biológica es sólo ligeramente
inferior a la del diacepam. Esto es importante a la hora de utilizar uno u otro compuesto, ya
que no sólo la decisión se tomará en base a la vida media del producto original, sino si el
nordiacepam forma parte o no de su ruta metabólica.
Tres son los procesos metabólicos principales que acontecen en el hígado:
– Dealquilación en posición 1 o 2, que da lugar a metabolitos activos.
– Hidroxilación en posición 3 para las 1-4 benzodiacepinas o en posición 4 para las 1-5
benzodiacepinas, apareciendo también metabolitos activos.
– Glucuronoconjugación, que es el único mecanismo que produce metabolitos
inactivos fácilmente eliminables por el riñón.
Las benzodiacepinas se excretan en su mayor parte por la orina (70-90%) y el resto lo
hacen con las heces o a través de la bilis.

5.6. Mecanismo de acción


5.6.1. Introducción
El principal representante actual de los psicofármacos que han sido llamados
tranquilizantes menores o ataráxicos, para nosotros ansiolíticos, es el grupo de las
benzodiazepinas (BDZ). Éstas producen disminución o abolición de la ansiedad. El primer
miembro de este grupo fue descubierto en 1957 por Randall; se trata del clordiazepóxido, que
fue comercializado en l960 (Randall L. y Kappell B. 1973 citados por Bueno 1985).
Los receptores de BDZ se distribuyen por todo el cerebro, la médula espinal, glándulas
adrenales, riñones, glándula pineal y plaquetas. La unión de la BDZ al receptor GABA requiere
la presencia del aminoácido histidina. Las BDZ también se unen a la membrana de las células
gliales.
Los receptores de BDZ fueron identificados en 1977, se encontró que estaban
relacionados al GABA. Los receptores de GABA son GABA-A y GABA-B. Las BDZ y los
barbitúricos actúan sobre los GABA-A. (Ashton H. 2002).
El alprazolam tiene aproximadamente cuatro veces más afinidad por los receptores de
BDZ que el diazepam (Breier A. et al. 1984).
Las BDZ se ligan a un receptor específico en la membrana neuronal, que se encuentra
relacionado con los receptores GABA e incrementa el flujo de Cl; de esta manera las BDZ
incrementan la inhibición neuronal mediante un mecanismo GABA dependiente. Estudios han
demostrado una disminución pequeña en la densidad de receptores BDZ con tratamientos
prolongados. También hay evidencia de la inducción de disminución de la sensibilidad a los
efectos inhibidores de GABA, en áreas cerebrales selectivas, así como tolerancia a la
habilidad de las BDZ para potenciar la inhibición gabaérgica.
Estos estudios sugieren que la administración prolongada de BDZ, puede resultar en
cambios en las relaciones entre los receptores BDZ y los de GABA o en los GABA entre sí

246
mismos. Parece claro que el resultado final del tratamiento prolongado de BDZ es disminuir
la inhibición neuronal mediada por GABA (Roy-Byrne P. et al., 1988).
Las benzodiacepinas necesitan atravesar la barrera hematoencefálica para iniciar su
acción farmacológica. La medida del paso de los fármacos hasta el líquido cefalorraquídeo es
un buen índice del grado de entrada de los mismos hasta el cerebro. Las propiedades físico-
químicas que influyen sobre la llegada de las benzodiacepinas al líquido cefalorraquídeo son
las siguientes:
A) La unión a las proteínas: mayor entrada a menor ligazón a las mismas.
B) La liposolubilidad: pasan mejor los agentes lipofílicos.
C) La constante ionización: los compuestos no ionizados llegan más fácilmente al
líquido cefalorraquídeo.
Existen receptores específicos, receptores endógenos, para las benzodiacepinas en el
cerebro, si bien su distribución no es homogénea, predominan en el córtex y el sistema
límbico. Estos receptores se localizan en la membrana celular y están acoplados al receptor
del GABA, produciendose una mayor fijación del mismo, a la vez que se facilitan los efectos
fisiológicos GABAérgicos, pues se elimina el freno que representa una proteína moduladora
de la afinidad del GABA (Gabamodulina), la cual, cuando está acoplada al sistema, inhibe la
acción de este neurotransmisor. Así, se incrementan los efectos del GABA, sin modificarse
sus procesos de síntesis, liberación, recaptación o degradación. Las benzodiacepinas
incrementan también la inhibición post-sináptica producida por el GABA, al incrementar su
capacidad receptora.
Existe, por tanto, una excelente correlación entre la potencia de las benzodiacepinas y el
grado de afinidad por su receptor; lo mismo ocurre con el paso a través de la barrera
hematoencefálica, que viene regulado por las propiedades físico-químicas moduladas por la
afinidad al receptor. Un ejemplo esclarecedor es el fenómeno de la llave y la cerradura; cada
llave “una benzodiacepina” se acopla y activa una cerradura “benzodiacepínica”, que pone en
marcha diversos mecanismos intracelulares; dicha llave puede abrir varias cerraduras o al
menos interactuar para modular otros procesos de apertura o puesta en marcha.
Actualmente, se conocen varios receptores benzodiacepínicos (lo cual no elimina la
posibilidad de que existan muchos más), que se han ido denominando tipo1 (BZ1), tipo2
(BZ2). Parece ser que los primeros están primariamente asociados con el efecto ansiolítico y
los segundos con la sedación y posiblemente con las propiedades amnésicas. Igualmente, la
distribución regional de los receptores difiere según sean del tipo1 o del tipo2.
Están aún por investigar otros posibles receptores benzodiacepínicos que pudieran
intervenir en los procesos atáxicos, miorrelajantes, anticonvulsivantes o incluso emocionales,
como los estados depresivos, agresivos, etc. Y es que en la práctica clínica queda claro que
determinados compuestos benzodiacepínicos intervienen más o menos en estas funciones
aparte de las clásicas descritas para ellos.
La aparición de las benzodiacepinas supuso un gran avance en la investigación y
utilización de los fármacos sedantes. No añadieron acciones realmente nuevas, porque sus
acciones más fundamentales como la actividad ansiolítica, la hipnótica y anestésica, la

247
miorrelajante, la anticonvulsivante y la antiepiléptica eran inducidas en mayor o menor grado
por otras sustancias ya conocidas como los barbitúricos, el meprobramato, etc.; pero
supusieron un gran avance en lo que se denomina equilibrio beneficio-riesgo.
La extraordinaria difusión y aceptación de estos productos se debe en parte a la
minimización de los riesgos en favor de los beneficios. Aunque teóricamente es posible que
todas las benzodiacepinas con actividad sedante lleguen a ejercer las mismas acciones sobre el
sistema nervioso central, es evidente que en la práctica clínica ofrecen diferencias, que
probablemente se deban a peculiaridades farmacodinámicas y farmacocinéticas; en cuanto a
las primeras el perfil puede depender de la afinidad y de la actividad intrínseca con que
estimula al receptor, y respecto a las segundas, en cuanto a la rapidez con que la molécula llega
al sistema nervioso central, concentración que allí alcanza y distribución dentro de este.
La acción de una benzodiacepina está íntimamente ligada a la facilitación de la sinapsis
gabaérgica y de la existencia en el sistema nervioso central de receptores específicos para las
benzodiacepinas; así, su acción está asociada a su capacidad de interactuar con un sitio
específico localizado en el complejo molecular del receptor GABA y en el ionóforo Cl-, a él
asociado.
Pudiera ser que existieran sutiles diferencias en los subtipos de receptores GABA
distribuidos por el SNC, con lo cual cada receptor se viera activado por una molécula
benzodiacepínica diferente, produciendo así los cambios sintomáticos y conductuales que se
aprecian en la práctica clínica.
Las propiedades relajantes musculares, las anticonvulsivantes y las inductoras del sueño
de las benzodiacepinas están claramente mediadas por la ocupación de receptores que son
parte de un gran complejo macromolecular, los receptores GABA y los canales de cloro
(Mendelson W., 1987) (Ver figura 5.6).

5.6.2. Eficacia e indicaciones


En todos los estudios realizados comparando la eficacia de las benzodiacepinas frente a
placebo ha quedado demostrada su superioridad. Las benzodiacepinas generalmente se utilizan
en la ansiedad simple, pero la presencia de ansiedad no indica necesariamente que deban
usarse. La ansiedad es un síntoma algo inespecífico. Algunos pacientes, fundamentalmente
mayores, pueden mejorar más con agentes antipsicóticos en la manifestación de dicho
síntoma.

248
249
Figura 5.6. Modelos del receptor supramolecular GABA-A.

Las benzodiacepinas deben usarse en forma intermitente más que en forma continua,
como ansiolíticos no deben usarse por más de un mes y la retirada debe ser gradual y no
repentina (Murphy, S. et al., 1989).
Las benzodiacepinas usadas por vía sublingual tienen una acción casi inmediata para
controlar los ataques de pánico. Las benzodiacepinas de alta potencia, gran efecto ansiolítico
terapéutico con dosis bajas, como alprazolam, clonazepam, lorazepam, constituyen alternativas
racionales para el tratamiento del trastorno de pánico.
La eficacia de las benzodiacepinas, incluyendo alprazolam, clonazepam, diazepam y
lorazepam, en el tratamiento agudo de los trastornos de pánico ha sido claramente demostrada
(“Trastornos de Pánico un azote de la mente 1998”). En la mayoría de los estudios, entre la
mitad y las tres cuartas partes de los sujetos quedaron libres de pánico al concluir el
tratamiento. Con tratamiento agudo los ataques de pánico son reducidos con frecuencia en
pocos días y hay una mejoría global en pocas semanas. Dosis de alprazolam de 2-4 mg/día son
suficientes para bloquear ataques de pánico inesperados en la mayoría de los pacientes
mientras ataques situacionales y evitación agorafóbica con frecuencia persisten a dosis que
exceden 6 mg/día.
Las benzodiacepinas son usadas como hipnóticas. Todas las benzodiacepinas son
igualmente eficaces para el tratamiento del insomnio, reducen la latencia al inicio del sueño,
incrementan el tiempo total de sueño, disminuyen el número de despertares nocturnos,
mejoran la calidad del sueño. Sin embargo, no es recomendable el uso por más de 12 semanas.
En el insomnio se recomiendan benzodiacepinas de acción corta o ultracorta. Lorazepam
(1-2 mg), alprazolam (0,25 a 0,5 mg), midazolam (7,5 mg). En insomnio de fragmentación se
recomiendan benzodiacepinas de acción intermedia o prolongada. Clordiazepóxido (5-10 mg),
flurazepam (15 a 30 mg), clonazepam (0,25 a 0,5 mg). Todas las benzodiacepinas acortan el
sueño paradójico, aumentan la frecuencia de sus ciclos y acortan la latencia de sueño lento
(Wikinski, Jufe, 2006).
La administración de alprazolam a pacientes esquizofrénicos crónicos, que estaban
siendo tratados con neurolépticos como flufenazina a dosis standard, se asoció con
disminución significativa en los niveles séricos de cortisol, que retornaron a los niveles
previos al suprimir el alprazolam (Wolkowitz, O. et al., 1988).
La administración oral o IV de diazepam es un estímulo potente para la secreción de la
hormona de crecimiento. Existe evidencia de tolerancia a la secreción de la hormona de
crecimiento en pacientes que reciben dosis terapéuticas por tiempo prolongado de BDZ; luego
de algunos días de la suspensión de estas, se incrementa la respuesta a la hormona de
crecimiento.
Los agonistas GABA en humanos causan una respuesta a la hormona de crecimiento igual,
lo que parece estar en relación con los mecanismos dopaminérgicos. No se encuentra
incremento de la prolactina plasmática después de la administración corta de diazepam. La
mayoría de los agonistas GABA producen incremento de la secreción de prolactina en

250
humanos, aunque el valproato puede tener efecto opuesto en mujeres. Los agonistas GABA
actúan directamente sobre receptores GABA en hipotálamo y pituitaria (Shur E. et al., 1983).
Otras indicaciones son en cuadros depresivos, bien como tratamiento único, o combinado
con antidepresivos y cuadros fóbicos. Otro uso extendido es en la desintoxicación alcohólica,
ya que presentan un mínimo riesgo de toxicidad cardiovascular y depresión respiratoria; en
general el objetivo es mitigar los síntomas de abstinencia, tanto de alcohol como de
barbitúricos. Otro importante uso es para intervenciones quirúrgicas o endoscópicas y para
inducción de anestesia.
El midazolam, la benzodiacepina más lipofílica es útil porque favorece un rápido paso del
fármaco del plasma al cerebro o viceversa, una propiedad necesaria para el ajuste minuto a
minuto del estado de conciencia. Como relajante muscular son empleadas para contracturas,
paraplejía, parálisis cerebral infantil, reacciones distónicas, etc. También tienen un adecuado
uso como relajantes musculares y anticonvulsivantes; usadas en epilepsia, estatus epiléptico,
convulsiones de origen tóxico (p. ej. tétanos), eclampsia, etc.

5.6.3. Toxicidad
La mayoría de los fármacos psicotrópicos cuando se administran en grandes dosis,
producen sedación y cierta alteración de conducta. El concepto de toxicidad farmacológica se
ha extendido hasta incluir los cambios funcionales del cerebro que alteran diversos aspectos
del rendimiento, como el rendimiento psicomotor y el procesamiento del pensamiento. Los
fármacos sedantes y los tranquilizantes menores producen una ligera alteración, según dosis,
en muchas tareas conductuales, pero mejoran el rendimiento en determinadas situaciones.
Un fenómeno claro que aparece con el uso de las benzodiacepinas es el de tolerancia, es
decir la inefectividad del fármaco después de un uso prolongado; por tanto dicho efecto puede
favorecer el proceso de toxicidad, tanto crónica como aguda. En general, las dosis crónicas
(mantenidas) de benzodiacepinas no producen alteración del rendimiento; ocasionalmente
aparece una leve alteración al comienzo del curso del tratamiento, que desaparece
espontáneamente a pesar del aumento de los niveles en plasma por la acumulación del
fármaco.
Dosis excesivas y puntuales producen lógicamente sedación. Este puede ser un problema
particular en personas ancianas, con problemas hepáticos o con sensibilidad particular a los
sedantes, que pueden presentar excesiva sedación, somnolencia, confusión mental, ataxia, etc.
Una sobredosificación intensa y puntual, si no va asociada a otros depresores del sistema
nervioso central, produce una depresión cardiorrespiratoria no muy intensa. El tratamiento
consiste en la administración de un antagonista benzodiacepínico (flumacenil), que desplaza a
las benzodiacepinas competitivamente de su receptor endógeno.
Otros aspectos a tener en cuenta son la ataxia, somnolencia, torpeza psicomotriz y
lentitud de reflejos, que pueden ser fatales si se está a cargo de vehículos móviles; sin
embargo pudiera ser que la mayor incidencia registrada en accidentes de automóvil de
consumidores de benzodiacepinas dependiera más del tipo de persona que utiliza el fármaco

251
que de sus propiedades sedantes (lo mismo que ocurre con el alcohol). En la vida real, los
pacientes pueden funcionar mejor con el fármaco que sin él en las funciones cognitivas
relacionadas con su trabajo y vida social, en razón de que los efectos antiansiosos del fármaco
les liberan de la molesta influencia de la ansiedad.
La toxicidad conductual de las benzodiacepinas es ligera y en todo caso debe
contrapesarse frente a los beneficios terapéuticos en cada caso. Otro aspecto relacionado con
la toxicidad son los efectos de sobresedación producidos después del despertar, cuando se
está llevando a cabo un tratamiento para regular el sueño; en dicho caso, el clínico debe volver
a contrapesar el mejor rendimiento conseguido tras un buen sueño nocturno con la esperada
toxicidad conductual a la mañana siguiente.
Un fenómeno inespecífico, pero no inusual, es el efecto rebote producido por algunas
benzodiacepinas, produciendo excitación paradójica, o en algún grado manifestaciones
agresivas; en dichos casos dependerá de la sensibilidad individual al fármaco y de la
personalidad premórbida. Parece extraño que dichas reacciones agresivas, lleguen a atentar al
control del yo, induciendo gestos autolíticos, pero sí parece claro que, existe una cierta
correlación entre la prevalencia de muerte por suicidio y la disponibilidad de cantidades
letales de fármacos, por lo que es aconsejable por el clínico el control y supervisión de las
cantidades de tabletas disponibles por el paciente.

5.7. Benzodiacepinas: efectos secundarios


En general, los efectos secundarios de las benzodiacepinas no constituyen
contraindicaciones a su uso. Dichos efectos suelen controlarse mediante la reducción de la
dosis o terminación de la medicación. Muchas de las quejas menores pueden ser efectos
secundarios no farmacológicos, sino quejas somáticas que los pacientes también
experimentarían con un placebo.
Los efectos más llamativos son:
A) Trastornos puntuales de la memoria de evocación que suelen presentarse al inicio
de las tomas o cuando se lleva largo tiempo bajo tratamiento. Remite al seguir el tratamiento
en el primer caso, y al reducirlo o suspenderlo en el segundo.
B) El estado de vigilia, que aparece cuando existe una sobredosis o toxicidad por
alguna causa, se debe a que la acción sedante se transforma en acción hipnótica y remite al
disminuir los efectos de la toxicidad.
C) La acción sobre la psicomotricidad se traduce por una disminución de la velocidad
de realización debida a los efectos sedantes y miorrelajantes.
D) Efecto paradójico, es el efecto contrario al esperado, puede manifestarse un estado
de excitación psíquica y motriz, con o sin agresividad.
En general, los efectos indeseables se resumirían en:
E) Efectos frecuentes: Somnolencia, fatiga, mareo.
F) Efectos poco frecuentes: Cefalea, lipotimia, ataxia, disartria, pesadillas, confusión

252
mental, alucinaciones, ansiedad paradójica, déficits cognitivos.
G) Efectos raros: Eritema nudoso multiforme o fijo, púrpura, fotosensibilidad,
urticaria, exantemas, erupciones vesiculosas o maculopapilares, fiebre medicamentosa,
pancitopenia, leucopenia, galactorrea, supresión de la ovulación, hepatotoxicidad, discrasias
hemáticas, agitación gastrointestinal, parálisis muscular extraocular.

5.8. Benzodiacepinas: dependencia y tolerancia


No hace mucho que se consideraba rara la aparición de síntomas de abstinencia tras la
interrupción brusca del tratamiento con benzodiacepinas, a menos que se usaran dosis altas
durante períodos de tiempo prolongados; sin embargo, la realidad parece ser que un porcentaje
elevado de pacientes que han consumido benzodiacepinas durante algunos meses, incluso a
dosis bajas, presentan síntomas de supresión, que son más frecuentes y precoces cuando se
usan las benzodiacepinas de acción corta.
Dichos síntomas de abstinencia se asemejan mucho a los síntomas previos de ansiedad,
con irritabilidad emocional y neuromuscular, cefaleas, parestesias, inquietud psicomotriz,
sudoración, insomnio, fotosensibilidad, molestias abdominales, náuseas, despersonalización y
más raramente síntomas psicóticos y convulsivos.
A pesar de la dificultad que comporta, es importante establecer el diagnóstico diferencial
entre síntomas por interrupción del tratamiento; y síntomas por recaída en el cuadro de
ansiedad inicial en general, en la supresión se pueden encontrar nuevos síntomas, mientras que
en la recaída aparecen sólo las manifestaciones clínicas anteriores; en las recaídas los
síntomas se inician más tardíamente que los síntomas de abstinencia tienen un comienzo más
paulatino y tienden a ser más persistentes.
Por ejemplo, un síndrome de abstinencia al diacepam alcanza su pico máximo a los siete
días y desaparece a los nueve, caracterizándose por temblor, ánimo disfórico, dolor muscular,
calambres, entumecimiento facial, insomnio, anorexia, debilidad, nerviosismo, pérdida de
peso y aumento del pulso ortostático.
Los fenómenos de tolerancia son característicos en el uso de las benzodiacepinas; pasado
un cierto período de tratamiento parece ser que pierden la efectividad inicial, aunque aún
mantengan un control ansiolítico. Este fenómeno ocurre más rápidamente con los compuestos
de vida corta que con los de vida larga, por lo que se recomienda frente a dicho fenómeno
sustituir la benzodiacepina de vida corta por una de vida más larga.
La dependencia, como ya se ha descrito, es la aparición de síntomas frente a la retirada
del fármaco. La dependencia puede ser tanto física como psíquica.
La tolerancia puede llevar al sujeto a incrementar el consumo de benzodiacepinas para
conseguir efectos similares, llevandole a cuadros de abuso. Parece ser que dichos cuadros de
abuso vienen definidos por la personalidad premórbida, apareciendo en la historia del sujeto
otros abusos y tendencia a otras adicciones; así, por ejemplo, el alcohol y los barbitúricos
también pueden ser sustituidos con benzodiacepinas cuando no se dispone de las sustancias
preferidas, siendo el abuso puro de benzodiacepina relativamente raro. Las benzodiacepinas

253
producen adicción de búsqueda de fármaco, por miedo a la aparición de síntomas de
abstinencia y es raro que pacientes con tratamientos cortos aumenten el número de píldoras
ingeridas a diario por la necesidad de tolerancia.
Respecto al fenómeno de la dependencia, y considerando al margen la dependencia
psicológica, es la dependencia física un aútentico problema que podemos considerar en dos
situaciones:
A) La dependencia física a altas dosis: se considera una dosis alta cuando el paciente
consume 20 veces o incluso más la dosis terapéutica.
B) La dependencia física a dosis terapéuticas: parece ser que pueden existir
manifestaciones de abstinencia aparecidas al poco del inicio con tratamientos
benzodiacepínicos. Suele producirse con compuestos de vida corta, fundamentalmente
hipnóticos, dándose fenómenos de tolerancia cruzada entre fármacos (bien sean barbitúricos,
antihistaminas, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, etc.).
En estos casos se procederá a una retirada gradual. En algunos casos puede estar indicada
la retirada de la benzodiacepina ayudado por otro compuesto farmacológico (propanolol,
carbamacepina, ISRS, etc.). También se ha observado que cuando se usan benzodiacepinas de
vida corta o intermedia pueden aparecer fenómenos de rebote mientras se sigue administrando
el fármaco. El rebote aparece cuando la actividad farmacológica de la benzodiacepina ha
terminado y no se ha administrado aún la dosis siguiente. En dichos casos es presisa una mejor
redistribución de la dosis a lo largo del día, sin incrementar esta.
La prevención de la dependencia se basa en un uso juicioso de las benzodiacepinas y en el
conocimiento de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de dichas
sustancias. El uso vendrá determinado por una indicación clínica justificada, y no siempre que
aparece ansiedad y/ o insomnio; ya que dichas manifestaciones aparecen en muchos casos con
carácter transitorio en relación a crisis provocadas por factores estresantes psicosociales.
El empleo de técnicas no psicofarmacológicas, sino de otras técnicas terapéuticas, puede
resolver la mayoría de estos casos. En otros muchos casos la aparición de dichas
manifestaciones correlaciona directamente con la existencia de hábitos erróneos o ambientes
físicos poco favorables, con lo que una actuación conductual sobre estos términos sería más
que suficiente. En otras situaciones el ayudar al paciente a identificar la fuente de estrés y
afrontar este adecuadamente hace innecesarias otro tipo de actuaciones.

5.9. Benzodiacepinas: uso terapéutico


En el caso que el empleo de las benzodiacepinas sea el indicado, estas se utilizarán
durante períodos cortos y de forma y dosis adecuada. Según las características propias de la
indicación patológica, de la personalidad premórbida del paciente y de la actuación terapéutica
que se vaya a realizar, así se elegirá uno u otro compuesto en función de la clasificación
descrita y el proceso de eliminación hepática.
Dichas variables definirán no sólo el tipo de tratamiento, sino el tiempo y dosis, y la
necesidad o no de incluir una o varias benzodiacepinas, de sustituirse entre sí o incluso la

254
posibilidad de otros agentes psicotropos o farmacológicos de otra índole; sin olvidar en estos
casos las interacciones y sus efectos deseables e indeseables.
En los casos en que haya que prolongar su uso, se estimará la posibilidad de hacerlo de
forma intermitente, y con fármacos de eliminación lenta. La vigilancia estrecha de la eficacia
terapéutica de los fármacos es esencial. El desarrollo de tolerancia es uno de los factores más
importantes en la aparición de dependencia.
Se ha sugerido, aunque no comprobado, que la ingesta de benzodiacepinas durante el
embarazo, sobre todo durante los tres primeros meses, puede estar asociada a anomalías
congénitas (p. ej. labio leporino). Son seguros a dosis mínimas, aunque como se ha
mencionado, sí puede haber una mayor incidencia de labio leporino, hendidura palatina,
cardiopatías, trastornos cardiorrespiratorios, sedación, etc. Su empleo durante el tercer mes
de embarazo pudiera acarrear complicaciones de tipo arritmias, alteraciones respiratorias,
hiporreflexia, hipoactividad, hipotonía, hipotermia, asfixia intrauterina, etc.
En cuanto a los últimos días de embarazo y durante el parto, se suelen utilizar con cierta
frecuencia, para ayudar al mismo, potenciar la analgesia o disminuir las alteraciones
emocionales. Si bien no producen efectos importantes sobre el neonato, pudiendo aparecer
casos de ictericia, depósito de melanina en ojos o extrapiramidalismo.
Son las benzodiacepinas, dentro del grupo de los psicofármacos, los menos necesarios
para usar en embarazo de forma continuada, siendo tan solo usados a dosis bajas, de forma
esporádica o como coadyuvantes de otros tratamientos. En resumen, lo que se ha de tener en
cuenta a la hora de su uso en la gestación es, el cálculo de riesgos y beneficios y el estudio de
los antecedentes personales, si los hubiera.
Las benzodiacepinas aparecen, en la leche materna, en pequeñas cantidades, siendo los
efectos sobre el lactante de somnolencia, pereza para mamar, trastornos respiratorios,
disminución de peso y cambios en el EEG entre otros.
El uso de benzodiacepinas en edad infantil vendrá definido por los mismos parámetros
que el uso en adultos, con la adaptación de las dosis en función del peso y la respuesta
individual; sin embargo aún faltan estudios del empleo combinado de fármacos y otras medidas
psicoterapéuticas sobre determinados cuadros clínicos, como fobias, trastorno de ansiedad,
trastorno por estrés traumático, etc. Los trabajos con psicofármacos en edades infantiles se
han centrado en la ansiedad de separación, fobia escolar y el trastorno obsesivo compulsivo;
aunque también se suelen utilizar estos en los trastornos por déficit de atención con
hiperactividad, enuresis nocturna y en trastornos de Gilles la Tourette.
El uso de benzodiacepinas en psicogeriatría conlleva una serie de riesgos añadidos por la
propia población que los va a consumir. Los ancianos, por su habitual patología múltiple,
sufren de polifarmacia y además, al ser en muchos casos su patología crónica, los tratamientos
suelen ser muy prolongados. Como consecuencia aumenta el riesgo de interacciones
farmacológicas y de efectos adversos que pueden complicar el curso de enfermedades
intercurrentes.
También, en el anciano, son frecuentes las prescripciones innecesarias, el mal
cumplimiento terapéutico y la automedicación. Asimismo, con la edad aumenta la incidencia y
la prevalencia de trastornos psicopatológicos, ya sean primarios o reactivos a conflictos

255
sociales, laborales, familiares o a enfermedades orgánicas crónicas. Debido a cambios
farmacocinéticos y famacodinámicos, los ancianos son más sensibles a los psicofármacos, y
así los efectos adversos en los mayores de 70 años son dos veces más frecuentes que en los
menores de 50 años.
Con la edad se producen una serie de cambios fisiológicos que ocasionan modificaciones
farmacocinéticas en lo que se refiere a la absorción, distribución, metabolización y
eliminación de los psicofármacos. En cuanto a la absorción, hay que tener presente que el
flujo sanguíneo al intestino delgado disminuye en un 40% con la edad, lo cual afecta a los
fármacos poco liposolubles y poco difusibles, pero como los psicotropos se absorben
pasivamente sufren pocas modificaciones con la edad.
Sin embargo, los cambios farmacocinéticos no explican por sí solos la mayor
susceptibilidad de los ancianos a los psicofármacos, siendo necesario conocer las
modificaciones farmacodinámicas. Estas, todavía poco conocidas, están relacionadas con la
sustitución de las neuronas por células gliales, por el aumento de la permeabilidad de la
barrera hematoencefálica, por la disminución de la actividad de la glutamil decaborxilasa
responsable de la formación del GABA, etc.
Como en la práctica los efectos farmacológicos de las diversas benzodiacepinas son
bastante similares, y lo que más sirve para diferenciar unas de otras es la duración de su acción
y la aparición de metabolitos activos tras su paso por el hígado, dicha duración no sólo va a
depender de la vida media sino también del volumen de distribución, y ambos parámetros se
ven afectados por el envejecimiento, en cuyo caso la vida media del fármaco se ve
multiplicada casi por tres.
En general, la presentación de reacciones adversas por el uso de las benzodiacepinas en
ancianos va a depender de las dosis prescritas, patología concomitante (sobre todo cerebral),
consumo de otros fármacos (interacción negativa), duración del tratamiento, así como la vida
media plasmática de las diversas benzodiacepinas. Los mayores riesgos se presentan debido al
condicionante del tipo de degradación metabólica del fármaco, ya que en los ancianos los
mecanismos oxidativos se encuentran enlentecidos, produciendose fenómenos de
acumulación que con alta probabilidad puedan producir sedación.
Otro aspecto a tener en cuenta es que tras la administración inicial las alteraciones de
memoria, aprendizaje y capacidad psicomotora pueden verse especialmente afectadas. Lo
mismo ocurre con la retirada, ya que la brusca supresión del fármaco puede presentar un
síndrome de abstinencia con las características de un verdadero cuadro confusional.
Teniendo en cuenta estos efectos la tendencia terapéutica más correcta iría orientada al
uso de benzodiacepinas de vida corta, el uso de mitad de dosis, la utilización de
benzodiacepinas que se metabolicen por conjugación y no por oxidación (oxacepam,
lormetacepam y loracepam) y/o benzodiacepinas que se absorban rápidamente (diacepam,
fluracepam, midazolam); desechando el uso de benzodiacepinas que produzcan una sedación
residual importante o afecten a la capacidad psicomotora (nitracepam).

5.9.1. Interacción con otros fármacos

256
Todas las benzodiacepinas son extensamente metabolizadas en el hígado, bien por
procesos de conjugación o bien de oxidación, y en muchas ocasiones transformadas en
metabolitos farmacológicamente activos.
Las más importantes interacciones farmacológicas son las de naturaleza
farmacodinámica. Así, el efecto de las benzodiacepinas es potenciado por los barbitúricos, los
neurolépticos, los antihistamínicos, los opiáceos, los β-bloqueantes, los estimulantes α-
adrenérgicos y el alcohol. Por su parte, las anfetaminas, los anorexígenos, los antidepresivos
IMAOs, los estimulantes β-adrenérgicos, los bloqueantes α-adrenérgicos, la cafeína y la
teofilina antagonizan la acción sedante benzodiacepínica.
El metabolismo hepático de las benzodiacepinas es inducido por los barbitúricos, el
tabaco, el consumo crónico de alcohol, antidepresivos tricíclicos, la cimetidina, el disulfirán y
la isoniacida, haciendo en estos casos que la vida media de la benzodiacepina se alargue. Los
antiácidos disminuyen la absorción oral de las benzodiacepinas y asociados a levodopa
potencian el efecto antiparkinsoniano.

5.9.2. Interacción con otros modelos terapéuticos


Parece más o menos claro que la combinación de diferentes procesos terapéuticos en pro
de un beneficio común produce sinergias que afectan tanto a los procesos en sí como al
resultado final. Si bien el espectro terapéutico mayor de las benzodiacepinas es sobre los
trastornos de ansiedad, también las terapias psicológicas de conducta inciden de manera
diferencial sobre dichas patologías. Últimamente se están combinado ambas terapéuticas hacia
los tratamientos de ansiedad, produciendo resultados más que sorprendentes.
La terapia de conducta mejora los resultados del tratamiento farmacológico y disminuye
en buena medida el elevado índice de recaídas de la terapia farmacológica sola. Por otra parte
el tratamiento combinado hace disminuir el tiempo de tratamiento total y disminuye las dosis
necesarias de fármaco para minimizar la sintomatología. La asociación de benzodiacepinas
con terapias psicológicas de corte conductual tiende a tener un efecto aditivo. Este efecto será
más o menos pronunciado dependiendo del momento en que se introducen los diversos
procedimientos terapéuticos. Por tanto dicha interacción debe pertenecer a un plan global de
tratamiento, en el que se incluyan dichas técnicas u otras que pudieran percibirse oportunas.

5.10. Terapéuticas no benzodiacepínicas


5.10.1. Azaspirodecanodionas
El grupo de las azaspirodecanodionas constituye una nueva generación de ansiolíticos con
aspectos farmacológicos diferenciales respecto a las benzodiacepinas. Tienen un perfil
neurobiológico particular. Su eficacia clínica está relacionada con la actividad ejercida en los
receptores de serotonina (5-HT). Los receptores de serotonina pueden ser subdivididos en
tres tipos, 5-HT1, 5-HT2 y 5-HT3; el primero es el más conocido y predomina en hipocampo

257
y zonas límbicas, por lo que cualquier fármaco que opere de forma selectiva en este tipo de
receptor puede influir en los estados de ansiedad.
El mecanismo de acción de las azaspironas se centraría en la función reguladora del
sistema serotoninérgico, debido a los efectos en los receptores pre y postsinápticos (en este
mismo sentido podría aducirse un efecto antidepresivo). Se ha dado en llamar a dicho grupo la
tercera generación de tranquilizantes, siendo la primera la de los derivados glicerínicos,
glicolados, carbinólicos, etc., que hemos desarrollado en el capítulo 1, y la segunda la que
abarca todos los derivados benzodiacepínicos.
El descubrimiento de dicho grupo abre nuevas vías de investigación sobre teorías
neurobiológicas sobre la génesis de la ansiedad y la angustia.
El miembro de dicho grupo más estudiado es la buspirona (Ver figura 5.7), aparte de ser
el único comercializado hasta el momento.
Fue sintetizada a principios de los 70 y nació de la búsqueda de un nuevo antipsicótico,
considerándole, pues, un neuroléptico atípico, ya que no produce hipersensibilidad a
dopamina, suprimiendo los efectos de acatisia, catalepsia, parkinsonismo y otros. Respecto a
la farmacocinética y farmacodinámica del fármaco, indicar que su absorción es del 100%, con
un importante primer paso hepático que reduce su disponibilidad a un 4%, y con variaciones
que, entre otros factores, dependerán de la ingesta simultánea de alimentos.

Figura 5.7. Fórmula estructural de la buspirona.

Su vida media varía de 2 a 11 horas, siendo menos del 0,1% eliminado por orina en su
forma inicial. Su metabolización se realiza esencialmente por 5-hidroxilación y conjugación
por una parte y dealquilación oxidativa por otra, siendo el 1-PP (1-(2-pirimidinil)-piperazina)
su principal metabolito activo.

258
No se han descrito interacciones farmacológicas con antidepresivos, aunque no se
recomienda su uso combinado con IMAOs por la posibilidad de crisis hipertensivas,
hipnóticos, benzodiacepinas, antihistamínicos, broncodilatadores, contraceptivos orales,
antiinflamatorios no esteroideos, glicósidos cardíacos, antihipertensivos e hipoglucemiantes,
y sin que la farmacocinética en población anciana sufra alteraciones al compararla con
población joven, por lo que sería posible mantener las mismas dosis que en el adulto. La
ausencia de efectos sinérgicos entre buspirona y GH y prolactina a dosis terapéuticas hace
descartar la posibilidad de aparición posterior a las tomas, de disquinesia tardía; sin embargo
en la evidencia clínica sí que pueden aparecer determinadas manifestaciones de hipertermia.
Las indicaciones de la buspirona se centran en los cuadros de ansiedad, en los cuadros de
angustia puros, en tratamientos prolongados, en pacientes con riesgo de consumo de alcohol,
en ancianos y en aquellas situaciones en las que se trate de mantener intacta la capacidad de
alerta. Su perfil de efectos secundarios a dosis altas produce náuseas, vértigos y cefaleas y
posiblemente ciertos estados disfóricos que pudieran llevar al abandono del tratamiento e
incluso a la aparición de pensamientos suicidas. La característica diferencial de la buspirona
respecto a las benzodiacepinas es la falta de actividad en el receptor GABA-benzodiacepínico,
con las consecuencias que la activación de dicho receptor produce. Otros fármacos de dicho
grupo son:
A) La ipsapirona (Ver figura 5.8), que posee una mayor selectividad en los receptores 5-
HT1a que la buspirona, careciendo de actividad dopaminérgica y siendo su absorción oral
rápida; su actividad farmacológica depende de una acción como agonista completo en los
autorreceptores presinápticos y parcial en el postsináptico. Sus principales efectos
secundarios son los vértigos y la sensación de aturdimiento, que son de corta duración y
moderada intensidad. El alcohol no modifica su efecto, ni interactúa de forma significativa.

259
Figura 5.8. Fórmula de la ipsapirona.

B) La gepirona (Ver figura 5.9) tiene una mayor actividad como agonista parcial en el
receptor 5-HT1a postsináptico que la buspirona, siendo un agonista más completo y con una
actividad ansiolítica y antidepresiva semejante.

5.10.2. Otros agentes ansiolíticos


Aunque la mayor parte de los compuestos que en esta sección se describan ya han sido
nombrados en otros capítulos debido a su acción específica, nos parece obligado resumirlos
aquí debido a su acción como ansiolíticos (en función de las dosis administradas en la mayoría
de los casos). El clínico no debe verse sorprendido si frente a un trastorno de ansiedad, o en
una prescripción de ansiolítico, aparece alguno de ellos, bien en solitario o en conjugación
con las terapéuticas benzodiacepínicas, ya que en muchos casos consiguen efectos aditivos.
Aquellos compuestos que más comúnmente aparecen asociados a síndromes y síntomas de
ansiedad son los siguientes:

260
Figura 5.9. Estructura de la gepirona.

Los antipsicóticos sedantes tienen propiedades antiansiosas; sin embargo para la ansiedad
simple seguirían siendo más recomendables las benzodiacepinas, por el riesgo de discinesia
tardía que supone su uso prolongado; sin embargo en pacientes ancianos la respuesta clínica
puede ser mejor a este tipo de agentes, sobre todo los pacientes que presentan agitación,
siendo su administración puntual para evitar los riesgos descritos.
Los antipsicóticos tiene un papel definido de última instancia, en los cuadros de ansiedad,
es decir, para el uso a corto plazo con pacientes con tendencia a la adicción, para pacientes
psiquiátricamente límites y algunos otros en los que, por ensayoerror, puede haberse
determinado clínicamente que no hay un agente alternativo beneficioso.
Los β-bloqueantes, como sustancias análogas químicamente a las catecolaminas,

261
bloquean competitiva y reversiblemente los receptores α-adrenérgicos. No existe ningún
cuadro específico de ansiedad en el que los β-bloqueantes sean hoy día el tratamiento de
elección, aunque existe consenso en considerar los trastornos adaptativos, la reacción aguda
de estrés, la fobia social y el trastorno por ansiedad generalizada como los cuadros más
susceptibles de ser tratados con β-bloqueantes. Los pacientes con síntomas fundamentalmente
somáticos y aquellos con alto potencial de abuso a psicofármacos serían los más beneficiados
por dicho fármaco.
No se han demostrado diferencias entre los diversos β-bloqueantes, y tampoco hay
acuerdo sobre la dosis. Son ampliamente utilizados en el tratamiento de enfermedades tan
dispares como al angor, arritmias, hipertensión arterial, jaqueca, glaucoma, tirotoxicosis, etc.
Su efecto ansiolítico se puso de manifiesto en 1966; sin embargo no ha existido una
progresión en su empleo, ni un asentamiento claro de sus indicaciones, quizá debido a su
menor potencia ansiolítica.
En general presentan buena absorción tras su administración oral; sufren un importante
metabolismo hepático de primer paso, que disminuye tras la administración repetida, se fijan
extensamente a las proteínas plasmáticas, atraviesan la barrera hematoencefálica y placentaria
y son excretados con la leche materna. El metabolismo hepático genera en ocasiones
metabolitos activos y la excreción es fundamentalmente renal. Son fármacos bastante seguros
si se vigilan sus contraindicaciones: bradicardia, bloqueos cardíacos, insuficiencia cardíaca y
en general efectos cardiodepresores; no deben usarse con pacientes asmáticos o con
insuficiencia respiratoria y en Síndrome de Raynaud o vasculopatías periféricas, así como en
pacientes deprimidos, diabéticos o propensos a hipoglucemia. Los efectos adversos más
comunes incluyen disforia, cansancio, trastornos del sueño, vértigo, náusea, diarrea y malestar
abdominal.
Los antihistamínicos poseen ciertas propiedades ansiolíticas, que pueden estar indicadas
para el abordaje de determinadas manifestaciones de ansiedad. De ellos destacan los
siguientes: difenhidramina, utilizado como sedante en niños y para ancianos como inductor del
sueño; es claramente útil en niños menores de 12 años. Su uso normal se ciñe a control de
reacciones extrapiramidales (discinesias, acatisia, crisis oculogías, etc.) inducidas por
neurolépticos. Está contraindicado si hay hipersensibilidad al fármaco, siendo sus efectos
secundarios xerostomía, mareos, náuseas y somnolencia; no debe administrase con IMAOs.
La hidroxina también se utiliza como agente antiansioso; está indicado para ansiedad,
agitación psicomotriz, prurito, insomnio, etc.; está contraindicado si existe hipersensibilidad o
embarazo, y sus efectos secundarios son somnolencia, xerostomía y ataxia. Potencia la acción
de los sedantes, el alcohol y los anticoagulantes orales.
La ciproheptadina es otro fármaco del mismo grupo, con acción antihistamínica y
antiserotoninérgica, también usado como estimulante del apetito. Está indicado en anorexia,
alergia, prurito, migrañas; está contraindicado si existe hipersensibilidad, glaucoma,
hipertrofia prostática, embarazo, etc. Sus efectos secundarios son somnolencia, trastornos
gastrointestinales y cefaleas. No debe administrarse con IMAOs, alcohol o depresores del
sistema nervioso central.
Los fármacos nootropos son utilizados en ciertas ocasiones en cuadros de ansiedad,

262
sobre todo en pacientes ancianos, en los que se detecta insuficiencia cardiovascular asociada;
en sí, no mitigan la ansiedad pero favorecen procesos intelectuales y cognitivos que de manera
indirecta la mitigan. Su efecto se manifiesta en estados de fatiga psíquica, estrés, cuadros
involutivos y/o arterioesclerosis cerebral. A este grupo de fármacos pertenece el piracetam,
indicado para astenias psicofísicas, síndromes involutivos, trastornos del aprendizaje y la
memoria; y el piritinol, indicado también para la fatiga intelectual, síndromes involutivos
cerebrales, síndromes psicoorgánicos, etc. Ambos no tienen contraindicaciones y escasos
efectos secundarios como reacciones alérgicas. El lector encontrará un amplio desarrollo de
estos fármacos en el capítulo 8 de este manual.
Los fármacos normotímicos, o reguladores del humor, pueden utilizarse en determinados
casos en cuadros de ansiedad; de entre ellos destacan por su acción antiansiógena la
dipropilacetamida, como derivado del ácido valproico, indicado en psicosis maníaco-
depresivas, estados depresivos, distimias, epilepsia, trastornos de carácter y determinados
cuadros de ansiedad. Está contraindicado si existe insuficiencia hepática y trastornos de
coagulación. Sus efectos secundarios son trastornos gastrointestinales y ligera somnolencia;
interactúa con el alcohol y los depresores del sistema nervioso central.
Otro fármaco asociado a este grupo es la carbamacepina, indicada primariamente para
epilepsia, neuralgias, etc. También usado para el síndrome de abstinencia al alcohol (junto con
las benzodiacepinas), psicosis maníaco-depresivas, distimias, trastornos orgánicos de la
personalidad, cuadros afectivos orgánicos y en determinados cuadros de ansiedad. Sus efectos
secundarios son vómitos, cefaleas, trastornos gastrointestinales, vértigo, ataxia y diplopía.
Interactúa con otros anticomiciales, con anticoagulantes orales, anticonceptivos y con IMAOs.
El valproato sódico pertenecería más al grupo de los anticonvulsivos, pero también es
utilizado como normotímico en menor medida y como tratamiento acompañante de
benzodiacepinas; aumenta los niveles de GABA en el sistema nervioso central. En principio
estaría indicado para epilepsias generalizadas, pero también es usado en psicosis maníaco-
depresivas (fase maníaca), trastornos de carácter en epilepsias, distimias, etc.
Contraindicado si existen trastornos de coagulación, o insuficiencia hepática. Casi no
posee efectos secundarios, salvo ciertos trastornos gastrointestinales; interactúa con el
alcohol y warfarina.
Otros fármacos, que de alguna manera se utilizan a modo de ansiolíticos, sin que
pertenezcan a ningún grupo de fármacos definido son: clormetiazol, que está indicado para la
deshabituación alcohólica y a otras drogas, deliriums tremens y como sedantes hipnóticos para
ancianos. Está contraindicado en depresión e hipotensión, con efectos secundarios como
cefaleas, náuseas, vómitos e hipotensión arterial, no debiendo administrarse con barbitúricos.
Sulfo-adenosil-1metionina (SAMe) es un producto natural que se encuentra en el
organismo de muchos mamíferos, incluyendo su sistema nervioso central. Es conocido desde
los setenta. Interviene en una amplia variedad de reacciones de transmetilación catalizadas por
las metiltransferasas que intervienen en el metabolismo de las monoaminas; por su acción
donadora de metilos activos en dichas reacciones también interviene en la metilación de los
ácidos nucleicos, de los aminoácidos, de los estrógenos, de la serotonina, de la
fosfatildiletanolamina y de las catecolaminas.

263
En principio, estaba indicado para el tratamiento de las hepatopatías agudas y crónicas y
como terapia complementaria en enfermos de Parkinson. Su utilización como ansiolítico y
antidepresivo surge a partir de la consecución farmacológica de un compuesto estable de
SAMe. Su toxicidad es escasa y el paso por la barrera hematoencefálica es dificultoso. Se
elimina en un 20% por orina y el resto es captado y modificado por el organismo.
Su mecanismo de acción no es bien conocido, incrementando la actividad y el
intercambio metabólico de la serotonina y la noradrenalina en el sistema nervioso central,
demostrando actividad analgésica e hipnótica. Posee un amplio efecto sinérgico con otras
drogas timolépticas, fundamentalmente con antidepresivos, acortando su período de latencia y
potenciando sus efectos antidepresivos y sedativos. La experiencia clínica sugiere que es útil
en combinación, demostrando menores efectos en uso aislado.

5.11. Otras terapéuticas: reflexiones


5.11.1 Introducción
Como se mencionaba al principio del capítulo, antes de la denominada nueva era de los
psicofármacos, existían determinadas terapéuticas empleadas a modo de ansiolíticos, muchas
de ellas tan antiguas como la historia de la humanidad, probadas por miles de personas, y con
efectos contrastados en diversos tiempos y culturas; en esta revisión de ansiolíticos, no
podemos perderlos de vista deslumbrados por la modernidad contemporánea, y no entrando en
términos de eficacia, pero sí en dimensión temporal, dichos remedios han sido un gran bagaje
cultural a lo largo de los siglos pretéritos. Deben por tanto tener su lugar, su utilización y su
tiempo en la modernidad presente.
La descripción de Platón de la palabra griega pharmakon con el significado de curación y
de veneno parece indicar el reconocimiento y la inclusión de muchas terapéuticas con
sustancias medicinales que pueden contener simultáneamente curación y toxicidad.
Las plantas son la base de la que depende toda la vida, la humanidad depende, directa o
indirectamente del reino vegetal para obtener oxígeno, combustible, medicinas, alimentos,
ropas, materiales de construcción, además de cubrir otras muchas necesidades. Desde la
prehistoria las personas no sólo se han aproximado a las plantas por su valor material, sino que
también han atribuido al mundo de las plantas sentimientos religiosos, estéticos, poéticos y
morales.
Las plantas han jugado un importante papel en la historia de la medicina y algunos de los
agentes curativos más importantes se han obtenido del reino vegetal. Sin embargo, las hierbas
medicinales que anteriormente se tenían en consideración hoy se desprecian como vulgares
placebos. Seguramente, la investigación sobre plantas medicinales más amplia se haya llevado
a cabo en los sistemas médicos chino, ayurvédico y thai.
En cada una de estas tradiciones, el uso de las hierbas está regulado por enfoques del
mundo muy complejos, así como por modelos explicativos del cuerpo humano y su relación
con el mundo. La medicina herborista es la forma de medicina más antigua y más usada del
mundo.

264
La diversidad cultural de las tradiciones herboristas oculta muchos rastros habituales que
se remontan a la Antigüedad. Las plantas en todo el mundo no sólo han sido alimentos y
medicinas, sino la fuente de muchas de las aspiraciones, de los mitos, de los significados
simbólicos y de las conductas rituales humanas.
La sociedad contemporánea se ve atormentada por el mal uso de drogas derivadas de
plantas, como por ejemplo el café, el alcohol, la cocaína, la heroína y el tabaco. Muchas de
estas plantas psicotrópicas sólo se utilizaban anteriormente en contextos rituales y con
propósitos sagrados. Desgajadas de sus complejos orígenes culturales, estas plantas y sus
derivados se han convertido en una maldición para las culturas que las han situado en un mundo
diferente.
Las plantas psicotrópicas deben considerarse en el contexto de las innumerables
relaciones complejas y sutiles entre los sistemas religiosos de creencias y las prácticas
rituales y terapéuticas. En dichas sociedades su administrador es el Chamán, y en la nuestra
debemos ser los especialistas en enfermedades mentales quienes asumamos en alguna medida
dicho papel, con las responsabilidades individuales y socioculturales que ello comporta.
Es importante conocer de qué manera resultan beneficiosas las plantas medicinales, así
como conocer la manera más segura y efectiva de prepararlas. Las plantas medicinales son
algo más que simples objetos con sustancias químicas útiles o con determinados simbolismos.
Son organismos vivos que se encuentran encastrados en el tejido cultural de grupos sociales e
instituciones. Desempeñan un papel integral en las ideas de equilibrio y de orden cosmológico
que suelen reflejar las teorías médicas complejas sobre el cuerpo humano, con los síntomas
que este experimenta y sus causas subyacentes.
Históricamente se han utilizado muchas hierbas para tratar enfermedades que la moderna
medicina occidental considera fuera del dominio de la terapéutica vegetal, o para tratar lo que
en absoluto consideraría como enfermedades. Aunque hoy día se piensa que algunas de las
propiedades terapéuticas atribuidas a las plantas no son genuinas, la mayor parte de la terapia
vegetal esta sólidamente basada en descubrimientos empíricos realizados durante miles de
años. Así, una cuarta parte de todas las prescripciones médicas se basan en sustancias que
proceden de las plantas, o en sus análogos sintéticos derivados de ellas, y aproximadamente un
80% de la población mundial (fundamentalmente la de los países en desarrollo) fían el cuidado
de su salud a la medicina derivada de las plantas.
El valor terapéutico de las medicinas botánicas depende de diversos factores, entre los
que se cuentan la pureza, la potencia y la dosificación correcta. Una dosis baja puede no tener
ningún efecto y el margen de seguridad entre dosificaciones correctas y fatalmente excesivas
suele ser en algunas plantas muy estrecho. Para llegar a la precisión exigida, las plantas que
producen la sustancia, alcaloide o droga deben estar estandarizadas en sus condiciones de
cultivo, recolección, secado y almacenaje, además de utilizarse la dosis correcta; ello implica
un gran esfuerzo por parte de las empresas farmacéuticas, que prefieren investigar sobre
sustancias sintéticas (sin embargo, dichos constituyentes no reproducen la actividad biológica
de la sustancia natural).
El proceso biológico terapéutico de las plantas no es sólo el de penetrar en la célula,
mediante un receptor específico, sino actuar a un nivel fisiológico más elevado, siendo mucho

265
mayor su versatilidad. Las plantas medicinales suelen tener varios componentes que funcionan
a la par, de manera catalítica, produciendo un efecto combinado que supera sus respectivas
actividades individuales. Así, plantas diferentes consiguen el mismo efecto de maneras
distintas.
Tampoco debemos olvidar el principio de que lo semejante cura lo semejante, puesto en
marcha por Samuel Hahnemann en 1850, creador de la homeopatía; que utilizando sustancias
que causan los mismos síntomas que la enfermedad que se desea curar, estimula en el cuerpo
sus defensas naturales.
Si nos ceñimos al conocimiento herborístico de la Antigüedad, tendríamos que echar
mano de los primeros testimonios que describen el uso de plantas medicinales, escritos por
los asirio-babilonios y los egipcios.
Uno de los documentos más antiguos es el papiro egipcio Ebers (1550 a. de C.) que
incluye más de 700 prescripciones que utilizan productos naturales. Aristóteles e Hipócrates
desarrollaron sus teorías médicas que determinaron el uso de las plantas medicinales durante
casi 1.500 años. El botánico griego Dioscórides (40-90 d. de C.) realizó la primera
recopilación sistemática de 579 plantas y de sus 4.700 usos medicinales y formas de actuar.
Su obra De materia médica fue sumamente importante para la medicina europea hasta el siglo
XVII.
Galeno (131 d. de C.) elaboró las propiedades de las plantas descritas por Dioscórides.
En los hospitales de la baja Edad Media, los médicos árabes llevaron a cabo una investigación
sobre plantas medicinales recolectadas desde India a España, y a finales del siglo XI
introdujeron en la medicina europea los conocimientos y la práctica árabe que tuvo
importancia hasta el siglo XVI.
Parejo a estos descubrimientos, también destacan todos los relacionados con el uso de
los Aceites Esenciales extraídos de las plantas, lo que se ha dado en denominar
aromatoterapia. Pese a tener más de 4.000 años de antigüedad, dicho término fue acuñado por
René-Maurice Gattefossé en 1928, para describir las propiedades terapéuticas de los aceites
aromáticos vegetales, y está adquiriendo gran vigencia en la actualidad. Se centra en el
aprovechamiento de los poderes curativos de las plantas, pero en lugar de servirse de la planta
entera o de una parte de ella, solamente se utiliza su aceite esencial (esta sustancia puede
encontrarse tanto en la superficie exterior de las raíces, como en tronco, hojas o flores, frutos
o bien en el interior de estas estructuras).
El aceite esencial es una representación concentrada y dinámica de las propiedades
curativas de la planta. Los principales métodos de administración, debido a la característica
esencial de la volatilidad, son la inhalación, la aplicación tópica y los baños. Con la inhalación,
las moléculas evaporadas de los aceites las captan las células receptoras que transmiten
mensajes electroquímicos a la zona límbica del cerebro, zona que controla las emociones, el
comportamiento motivado y las funciones endocrinas. Los olores de los aceites evocan
recuerdos e imágenes, alteran el estado de ánimo, despiertan emociones sexuales o presentan
propiedades calmantes o restauradoras.

266
5.11.2 Plantas medicinales: hipnóticas y sedativas
La manera más natural de utilizar las plantas medicinales secas es hacer tisanas; estas
llevan un remedio base, generalmente no más de tres plantas, un coadyuvante que refuerza la
acción del anterior, un complemento para dar aspecto y textura agradables a la mezcla y un
compuesto aromático que proporciona buen sabor. Existen tres maneras de preparar las
tisanas, según la textura de las drogas:
A) La infusión hay que realizarla en un recipiente ajustado, para evitar así la pérdida de
aceites y esencias; derramando agua hirviendo sobre la planta, dejándola reposar de 5 a 10
minutos. La dosis varía de una a tres cucharadas por taza. La infusión se prepara con las partes
jóvenes de las plantas, hojas, flores, y semillas.
B) La cocción es utilizada con las partes duras de la planta, corteza, raíces y tallos;
consiste en hervirlas en envase cerrado entre 10 y 30 minutos; más larga cuanto más dura sea
la especie.
C) La maceración se obtiene dejando las plantas en agua fría durante algunas horas, (de
6 a 12), días, e incluso semanas.
D) Los jarabes son disoluciones de azúcar en agua, a cuya mezcla se añade la planta.
E) Los polvos son obtenidos cuando la planta se ha secado a la sombra, se ha
machacado y se usa mezclándose con alimentos.
Cáñamo (Cannabis). La hembra de esta planta en su variedad índica es la que más resina
contiene, aunque su cultivo está prohibido por la ley. La sustancia resinosa (Cannabina) tiene
propiedades hipnóticas y sedativas.
Lúpulo (Humulus lupulus). Perteneciente a la familia del cáñamo, tuvo fama de
peligroso, porque se comprobó que los cosechadores se quedaban dormidos recogiéndolo. El
té, preparado con los amentos o las hojas, se usa sobre todo para tratar la falta de apetito, la
depresión leve, la ansiedad y el nerviosismo excesivo. Los preparados derivados del lúpulo se
han usado, asimismo, para reducir la frecuencia del pulso en la taquicardia nerviosa y para
tratar la psicosis de guerra. Gracias a sus propiedades diuréticas, tónicas, diaforéticas,
estomacales y sedantes, la planta ha tenido muchas aplicaciones en la medicina vegetal
Valeriana (Valeriana Officinalis). La denominada hierba de los gatos (por ser
agradablemente tóxica para ellos) es un buen remedio para calmar los nervios, favorecer el
sueño y tranquilizar, así como cefaleas, mareos, palpitaciones, migrañas, depresión y
neuralgias; existen dos maneras de prepararla: en forma de tisana (dejando su raíz machacada
en un vaso de agua durante 10-12 horas), pudiéndose tomar 2 vasos al día; se recomienda una
infusión fría, ya que la cocción destruye parcialmente el valepotriato, uno de sus componentes
activos; o elaborando vino de valeriana, mezclando su raíz con vino de Jerez.
Los efectos calmantes e inductores del sueño pueden conseguirse asimismo añadiendo
extractos de valeriana a los baños. Su esencia se encuentra fundamentalmente en la epidermis
de las raíces. Pese a una serie de investigaciones exhaustivas, no se ha podido señalar al
componente responsable de esta acción tranquilizante. En el tratamiento contra el insomnio o
la ansiedad, puede reforzarse su uso añadiendo lúpulo. El uso prolongado y excesivo puede ser
adictivo y terminar en reacciones adversas, de manera que tras 14 días de tratamiento es

267
aconsejable un cambio temporal con melisa. También relaja los músculos del tracto intestinal,
por lo que se utiliza para trastornos intestinales o estomacales nerviosos. Combinado con
flores de tilo, las infusiones fueron un anticonvulsivo muy conocido como tratamiento de la
epilepsia.
Tilo (Tilia cordata y Tilia platyphillos). Culturalmente ha sido la infusión de calmar los
nervios; produce tranquilidad y favorece el sueño, a su vez elimina la acidez de estómago, por
lo que es recomendable después de las comidas. Puede utilizarse en tes y baños, para aliviar
los dolores reumáticos, la tensión nerviosa, la ansiedad y el insomnio. Su uso prolongado y
excesivo puede producir afecciones cardíacas.
Naranjo amargo (Citrus aurantium amara). La mezcla de la destilación de sus flores (la
flor de azahar), juntamente con la melisa, es la denominada Agua del Carmen, que juntamente a
la tila produce una acción sedante. Sus efectos son antiespasmódicos y ligeramente
hipnóticos.
Manzanilla romana (Chamaemelum nobile y Maticaria recuita). La manzanilla romana es
una de las plantas medicinales más populares en todo el mundo. Los componentes químicos de
la manzanilla tienen propiedades antiinflamatorias, antisépticas, antiespasmódicas,
antiflatulentas y sedativas. En infusión es un buen relajante de la musculatura blanda. El uso del
aceite azul esencial de la planta incrementa el número de latidos del corazón y dilata los vasos
sanguíneos principales del cerebro. Sus propiedades sedantes se utilizan para los dolores
menstruales, calambres, neuralgias y cefaleas tensionales, aunque puede causar vértigo y
nerviosismo si se la utiliza a grandes dosis
Hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Esta hierba tiene más usos medicinales que
ninguna otra planta. Las investigaciones actuales se orientan hacia sus propiedades
antibacterianas, antibióticas, antiinflamatorias, antidepresivas y antivíricas. Como contiene
componentes que actúan como inhibidores de la enzima monoaminoxidasa, dicha planta resulta
efectiva en el tratamiento de depresiones leves, sintomáticas y reactivas, en la ansiedad,
intranquilidad nerviosa, insomnio, neuralgias, cefaleas tensionales y migrañas. Como la
mayoría de los antidepresivos, dicha planta se vuelve más activa al cabo de unas semanas de
uso. En grandes cantidades es potencialmente peligrosa y debería utilizarse bajo supervisión
de un experto. Dicha planta hace al consumidor anormalmente sensible a la luz. Ha estado muy
relacionada con aspectos místicos y demoníacos, utilizándose para protegerse de los hechizos
malignos.
Melisa (Melissa officinalis). Conocida también como toronjil, hoja de limón y hierba
limonera, tiene un efecto calmante sobre el sistema nervioso y se recomienda en casos de
intranquilidad producidos por insomnio y otras afecciones nerviosas. Estas propiedades
calmantes también se han demostrado útiles en otros tipos de algias. Incluso se ha utilizado
para tratar las enfermedades ilusorias, siendo recomendada en el siglo IX por los médicos
árabes para el tratamiento de la hipocondría. También la recetaban en casos de depresión
Albahaca (Ocimum basilieum). Tiene propiedades suavemente sedantes, antisépticas y
laxantes.
Romero (Rosmarinus officinalis). El romero estimula y fortalece los sistemas nervioso
y circulatorio. El aceite esencial es antagonista de la presencia del calcio, lo que le convierte

268
en un relajante muscular, aparte de antiséptico y antimicrobiano. Puede tomarse en vino o en
alcohol para las afecciones nerviosas y como estimulante cardíaco. En China se recetaba para
las cefaleas, el insomnio y la fatiga mental. El agua húngara, cuyo principal ingrediente es el
romero, se usó para tratar la apoplejía, las extremidades nerviosas paralizadas y otros
trastornos nerviosos. Se le ha considerado la planta consagrada al recuerdo (por estimular la
memoria) y la amistad.
Mandrágora. Asociada a múltiples leyendas y brujerías, fue utilizada en la antigüedad
como calmante e hipnótica. Por contener mandragorina, hiosciamina y otros alcaloides
alucinógenos, fue un poderoso ingrediente utilizado en los ungüentos mágicos.
Otras: Capuchina, amapola, meliloto, asperula olorosa, lechuga silvestre, sauce, pimienta
negra, mejorana.

5.11.3. Aceites esenciales: relajantes y ansiolíticos


Los aceites esenciales penetran en el organismo y ejercen sus efectos sobre el cuerpo y
la mente a través del sistema olfatorio y la piel. Todos los aceites ayudan en alguna medida a
equilibrar las emociones y algunos destacan por sus efectos estimulantes, edificantes,
relajantes o euforizantes. Pueden estimular los procesos de fatiga mental y los procesos
mnésicos. Según la velocidad de evaporación, así se clasifican los aceites. Si son muy
volátiles, suelen ser estimulantes, y si su evaporación es más lenta son calmantes. La
inhalación de determinados aceites puede aliviar con rapidez determinados síntomas
relacionados con el estrés. Los aceites esenciales poseen efectos sinérgicos, de forma que
muchos de ellos se complementan y potencian, por esta razón se suelen utilizar mezclas de
entre dos y cuatro aceites para que el efecto terapéutico resulte óptimo.
1) Aceites esenciales usados para la ansiedad:
Amaro (Salvia sclarea); Manzanilla romana (Anthemis nobilis); Geranio (Pelargonium
graveolens); Enebro (juniperus communis); Espliego (Lavandula officinalis); Mejorana
(Origanum majorana); Melisa (Melissa officinalis); Azahar (citrus aurantium amara); Rosa
(Rosa centifolia); Sándalo (Santalum album); Ylang Ylang (Cananga odorata).
2) Aceites esenciales usados para el insomnio:
Ciprés (Cupressus sempervirens); Enebro (Juniperus communis); Espliego (Lavandula
officinalis); Mejorana (Origanum majorana); Melisa (Melissa officinalis).
3)Aceites esenciales usados para la depresión:
Manzanilla romana (Anthemis nobilis); Amaro (Salvia sclarea); Geranio (Pelargonium
graveolens); Espliego (Lavandula officinalis); Romero (Rosmarinus officinalis).
La combinación de aceites más adecuada para cada uno de estos trastornos puede ser la
siguiente:
A) Para la fatiga mental: 4 gotas de aceite de romero más 2 gotas de salvia y 2 de bayas
de enebro en inhalación varias veces al día. Evitar las infusiones que contengan tanino (café, té,
menta, mate, escaramujo, acedera), ya que esta sustancia puede entorpecer la absorción de

269
hierro, y la carencia de este mineral puede originar fatiga.
B) Para la ansiedad: hay varios procedimientos que pueden combinarse entre sí; uno de
ellos puede ser: 2 gotas de rosa, más 2 gotas de azahar, más 2 de melisa, o bien, 2 gotas de
geranio, más 2 de espliego, más 2 de sándalo, más 1 gota de ylang ylang; en ambos casos en
inhalación al menos 2 veces al día. Para las crisis de ansiedad más agudas, 4 gotas de espliego
en un pañuelo para inhalación.
C) Para la depresión: Asimismo existen varios procedimientos, uno de ellos puede ser
4 gotas de salvia y 2 gotas de rosa, en inhalación cada mañana y cada noche. También pudiera
ser: 3 gotas de amaro, 2 gotas de geranio y 1 gota de ylang ylang.
Todas estas combinaciones y dosis, son meramente indicativas, por lo que cada caso
individual debería ser consultado a un especialista en la materia.

270
Capítulo 6
Psicosis y agentes antipsicóticos (neurolépticos)

6.1. Esquizofrenia
La esquizofrenia, es una enfermedad del cerebro crónica, grave e incapacitante, que afecta
al 1% de la población. A la vez que afecta al hombre y a la mujer con la misma frecuencia, no
obstante, suele presentarse con una edad más temprana en el hombre, entre 15 y 25 años de
edad, que en la mujer, entre 25 y 35 años de edad.
La esquizofrenia es un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsión del
pensamiento. Los que la padecen tienen ideas delirantes que pueden ser muy extravagantes,
también tienen alterada la percepción, la cognición y el afecto, en la mayor parte de los casos
sin ningún tipo de relación con la realidad y desde luego sin ningún significado adaptativo ni
psicosocial.
El deterioro de la función mental en estos enfermos ha alcanzado tal grado que interfiere
marcadamente con su capacidad para afrontar las actividades de la vida diaria y es por tanto
marcadamente discapacitante, el contacto con la realidad es un eufemismo. El psicótico
presenta una clara disociación entre la realidad y su mundo, con el agravante de que además no
es consciente de su enfermedad.
La actividad cognitiva del esquizofrénico no es normal, hay incoherencias, desconexiones
y existe una gran repercusión en el lenguaje, pues no piensa ni razona de forma normal, todo el
proceso se encuentra alterado. En el primer nivel, es decir en el perceptivo, aparece ya la
alteración, es natural que se encadene un conjunto de trasformaciones mentales una sobre otra
que hacen siempre una gran bola de nieve y es habitual que la conducta por tanto sea
completamente desproporcionada, en tiempo y forma.
El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, es decir, puede comenzar de un momento
para otro con una crisis delirante, un estado maníaco, un cuadro alucinatorio depresivo con
contenidos psicóticos o un estado confuso onírico, habitualmente aterrador.
La prevalencia de esta enfermedad se sitúa entre el 0,3% y el 3,7% dependiendo de las
condiciones ambientales, presenta un mínimo componente hereditario que puede cifrarse en
un 12% de probabilidad de que se desarrolle la enfermedad, si uno de los padres padre padece
esquizofrenia, y un 39% de posibilidades de desarrollar dicho trastorno si ambos son
esquizofrénicos.

6.2. Evolución histórica del concepto de esquizofrenia


En la cultura asiática, 1400 a. C., se describe una condición que podría corresponder a la
actual esquizofrenia y para la que antes se recomendaba meditación y técnicas de

271
encantamiento para su tratamiento.
Desde entonces hasta bien entrada la Edad Media no hay nada sobresaliente con respecto
a esta enfermedad, ni siquiera una posible referencia. Es a partir de la Ilustración donde se
ponen en auge los progresos en el campo de la psiquiatría y hay una nueva preocupación por
los aspectos éticos de la medicina, por lo que la idea de que las alteraciones mentales se deben
a posesiones demoníacas, como se consideraba en épocas antiguas, desapareció.
Es en este momento cuando las alteraciones mentales pasaron a ser enfermedades, en
estos nuevos tiempos podemos destacar a Philippe Pinel (1755-1826); sin embargo la
psiquiatría moderna, tal y como la conocemos, todavía va a tardar en aparecer casi un siglo, ya
que nace en Alemania a finales del siglo XIX, con, entre otros autores, Kraepelin y Bleuler.
En 1856, Morel, que fue contemporáneo de Kraepelin, ya introdujo el término demencia
precoz, para nombrar el caso de un adolescente brillante que se volvió aislado, apático y
callado. Curiosamente es el descubrimiento de que la insania sifilítica se debía a una
espiroqueta y que los antibióticos eran útiles en el tratamiento y en la prevención lo que
permitió a Emil Kraëpelim definir la psicosis maniacodepresiva y la demencia precoz y
agrupar bajo esa entidad diagnostica a la hebefrenia, paranoia y catatonía. Asimismo señala los
dos procesos fisiopatológicos más relevantes, por un lado la debilidad emocional, pérdida de
voluntad, capacidad y esfuerzo, con fracaso intelectual, y por otro lado la disolución de la
unidad interna del intelecto, la emoción y la voluntad, que luego se conocería como la
aniquilación de la coordinación psíquica. Esta concepción es el marco conceptual de los que
ahora se denominan síntomas negativos y positivos de la esquizofrenia.
En 1868, Sander introduce el término de paranoia para catalogar a un grupo de sujetos que
tienen sentimientos de ser maltratados, perseguidos y/ o humillados.
En 1870 Hecker, utiliza el término hebefrenia, para distinguir un cuadro clínico que
empieza en la adolescencia, y donde hay una perturbación mental que lleva al deterioro del
sujeto.
En 1911, Bleuler sustituye el término demencia precoz por el de esquizofrenia, ya que
consideró que la esquizofrenia no conlleva siempre un deterioro cognitivo del sujeto, mientras
que la demencia sí. Para Bleuler, la esquizofrenia es el relajamiento, la debilidad y la ruptura
de las asociaciones entre los pensamientos, los sentimientos y la conducta, con unos síntomas
secundarios constituidos por ideas delirantes, alucinaciones y conductas estrambóticas y
estrafalarias.
En 1900, aparece la obra de Freud. La interpretación de los sueños, donde se sientan las
bases de la terapia psicoanalítica; y se da un empujón al concepto de esquizofrenia.
Más tarde diversos autores han seguido modificando la definición de esquizofrenia; entre
ellos destacan, Kasanin (1933), que introdujo el término esquizoafectivo para designar a un
grupo de esquizofrenia en la que además de haber un trastorno formal del pensamiento hay
alteraciones afectivas importantes, tanto en el sentido de manía, como en el de depresión.

6.3. Criterios de clasificación

272
Ya en 1952, en la primera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana se clasifica a la esquizofrenia
como reacciones esquizofrénicas e incluye distintos tipos: simple, hebefrénico, catatónico,
paranoide, agudo indiferenciado, crónico indiferenciado, tipo esquizofrénico-afectivo, tipo
infantil y tipo residual.
A partir de ahí las investigaciones han seguido avanzando y actualmente es en el DSM IV-
TR (2001) donde se contempla el diagnóstico de la esquizofrenia, a partir de los siguientes
criterios:
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
1. ideas delirantes.
2. alucinaciones.
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia).
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
5. síntomas negativos, por ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si
las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio
de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al
inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a
alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses.
Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A
(o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y
residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración
pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del
Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no
habituales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno
esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado
debido a que: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente
con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido
durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la
duración de los períodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es
debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un
medicamento) o de una enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno

273
autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de
esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen
durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

6.4. Subtipos
Como la etiología y la fenomenología de la esquizofrenia son inciertas la CIE-10 y el
DSM-IV conservan la tipificación de Kraëpelin, que clasifica los distintos tipos de
esquizofrenia de acuerdo con la especificidad de sus síntomas y el curso de sus
presentaciones quedando como sigue:

6.4.1. Esquizofrenia paranoide


Se caracteriza por la presencia de claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas, en el
contexto de una conservación relativa de la capacidad cognoscitiva y de la afectividad. El
comienzo es más tardío y agudo, con mayores logros laborales y sociales previos y un
componente reactivo más acentuado, el pronóstico a corto y largo plazo es más favorable. De
todas formas en la esquizofrenia paranoide el cuadro clínico tiene que estar dominado por dos
o más de las siguientes manifestaciones:
– Preocupación por una o más ideas delirantes de grandeza o persecución.
– Alucinaciones auditivas frecuentes.
– No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni
afectividad aplanada o inapropiada.
– También pueden presentar ansiedad, ira, tendencia a discutir y violencia.

6.4.2. Esquizofrenia desorganizada


Se caracteriza por conductas primitivas, desinhibidas y no ordenadas, la actividad del
paciente no es constructiva y carece de finalidad, la alteración del pensamiento es pronunciada
y el contacto del paciente con la realidad es muy escaso. El aspecto personal es desaliñado y
el comportamiento social rudimentario, las reacciones emocionales son inapropiadas y se
produce risa explosiva sin motivo, así como las muecas y gesticulaciones son totalmente
incongruentes. Esta esquizofrenia cumple con los siguientes criterios:
– Lenguaje y comportamiento desorganizado.
– Afectividad aplanada o inapropiada.
– Puede presentar ideas delirantes que giran alrededor de un tema incoherente.
– Suele ser de inicio temprano.

274
6.4.3. Esquizofrenia catatónica
En este subtipo el paciente puede permanecer inmóvil mostrando una disminución
pronunciada de los movimientos espontáneos y mantener un estupor constante, ofrece un
mutismo absoluto, una obediencia automática y unos escasos movimientos muy
estereotipados.
En estos pacientes después de períodos prolongados de inmovilidad el paciente presenta
unas crisis súbitas de violencia, agitación psicomotora y habla y grita de manera constante, con
un lenguaje incoherente, suelen ser destructivos y pueden lastimarse. Los criterios
diagnósticos son los siguientes:
– Marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad motora o actividad
motora excesiva.
– Negativismo extremo o mutismo.
– Peculiaridades del movimiento voluntario con posturas extrañas, movimientos
estereotipados, muecas.
– Ecolalia o ecopraxia.

6.4.4. Esquizofrenia de tipo indiferenciado


La condición esencial del tipo indiferenciado es que no presente características propias
del paranoide, desorganizado o catatónico, pero que pierde sus capacidades, es decir que tiene
que tener presentes los síntomas que cumplen con el criterio A.

6.4.5. Esquizofrenia de tipo residual


Se debe emplear cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el
cuadro clínico actual no es patente la existencia de síntomas psicóticos positivos, ideas
delirantes, alucinaciones o lenguaje desorganizado; sin embargo, hay manifestaciones
continuas de la alteración como lo indican la presencia constante de síntomas negativos,
afectividad aplanada, pobreza del lenguaje o abulia.
Se observa restricción emocional, aislamiento social, conducta excéntrica, pensamiento
ilógico y cierta liberalidad en las asociaciones. El curso del tipo residual puede ser limitado
en el tiempo y representar una transición entre un episodio intenso y la remisión completa

6.5. Diagnóstico y evolución


La definición de Bleuler, “la enfermedad se caracteriza por una alteración específica del
pensamiento, los sentimientos y la relación con el mundo exterior que en ningún otro cuadro
adopta esta forma particular” estableció un precedente para identificar la esquizofrenia en base

275
a los síntomas fundamentales.
No existe un cuadro clínico único, sino que hay múltiples síntomas característicos;
síntomas emocionales, cognitivos, de personalidad y de actividad motora. Todo cuadro
esquizofrénico tiene ciertas características generales que deben ser consideradas a la hora de
plantear el diagnóstico de psicosis esquizofrénica:
1. Nunca se debe plantear el diagnóstico en presencia de alteración de conciencia del
paciente, por lo cual se debe sospechar otra patología, principalmente un cuadro orgánico.
2. Hay que pensar en un cuadro esquizofrénico en personas jóvenes cuando lo central
que aparece en el sujeto son las manifestaciones que le hacen parecer extraño, absurdo y raro
frente a lo demás, sin que sea comprensible. Teniendo la sensación de que no se puede llegar a
la persona. Todo esto debe estar alejado del consumo de drogas.
3. De alguna forma “esquizo” escindido, separado el paciente va a funcionar
relativamente bien, pero como si todas las penas de su existencia no tuvieran una dirección
prioritaria, como “si toda la orquesta estuviera bien, preparada y compuesta pero sin director”.
Así se explica la escisión del curso del pensamiento. Escisión del contenido del pensamiento
y de los afectos y doble orientación en cuanto a la identidad del yo, donde el paciente vive al
mismo tiempo el mundo “real” y su vivencia delirante.
4. Los síntomas (cuadros, subtipos) pueden cambiar con el tiempo; así un paciente
puede vivir primero un cuadro de predominio de ideas delirantes y posteriormente puede haber
predominio de los síntomas catatónicos.
5. La esquizofrenia siempre está influida por el medio cultural e intelectual en el que
se desenvuelve el sujeto. Así, los pacientes más inteligentes tienen mayor productividad y
delirios más sofisticados “y más interesantes”.
6. Estos cuadros pueden conducir a que el esquizofrénico consuma alcohol y drogas.
Por ello, debe hacerse el diagnóstico diferencial con el abuso de substancias. Esto puede ser
fundamental en el pronóstico, ya que un sujeto que presenta consumo de drogas o alcohol
puede llegar a un cuadro psicótico irreversible. Por lo tanto, las drogas y el alcohol pueden
actuar como desencadenantes o como mantenedores de esta condición.

6.5.1. Sintomatología
La sintomatología debe estar presente durante al menos 1 mes y persistir durante al
menos 6 meses.

6.5.1.1. Síntomas positivos


Exceso o distorsión de las funciones normales como:
a) Alucinaciones: percepciones que no existen que pueden ser auditivas, visuales,
táctiles, olfativas o gustativas, las 2 primeras son las más comunes y particularmente las

276
auditivas, con voces que comentan o voces que conversan.
b) Ideas delirantes: alteraciones del pensamiento, ideas falsas e irreductibles al
razonamiento argumental. Delirios de persecución, de celos, de culpa, de grandiosidad,
religiosos, somáticos, de referencia, de control, de transmisión de pensamientos.
c) Lenguaje desorganizado e incoherente.
d) Comportamiento gravemente desorganizado: agitación, incapacidad de organizarse y
de mantener la higiene personal o catatónico, con una disminución de la actividad psíquica y
motora hasta llegar a una falta total de atención y rigidez. Vestimenta y aspecto llamativo,
comportamiento social y sexual anormal y conductas repetitivas y estereotipadas.
e) Pensamiento formal alterado: disgregado, tangencial, circunstancial, ilógico e
incoherente.

6.5.1.2. Síntomas negativos


Parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales, siempre expresan
restricciones:
a) Embotamiento afectivo: no reacción ante estímulos emocionales, inexpresividad
facial, reducción de la motilidad espontánea, ademanes mímicos, falta de respuesta afectiva,
afectos inapropiados.
b) Pobreza del habla (alogia): lenguaje limitado, contenido del lenguaje pobre, latencia
de respuesta prolongada y bloqueo.
c) Abulia o apatía: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para iniciar una
actividad, abandono de la actividad laboral, falta de aseo personal y anergia física.
d) Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres, desaparición de la libido, falta
de intimidad y deterioro de las relaciones con familiares y amigos.
Los síntomas negativos alteran la capacidad de funcionar en la vida diaria de los pacientes,
son personas que se acaban aislando y perdiendo a los amigos.
El curso de la enfermedad se caracteriza por fases de agudización y fases de remisión de
los síntomas, aunque algunos enfermos presentan un curso estable. A medida que pasa el
tiempo, los síntomas negativos se acentúan más, mientras que los positivos van remitiendo.
También se produce una despersonalización donde los fenómenos psíquicos como la
percepción, la memoria o los sentimientos aparecen como extraños a uno mismo constituye el
síndrome del espejo.
Otra característica es la desrealización o sensación de extrañeza frente al mundo externo,
que por su proximidad y cotidianeidad debería resultar reconocido. El entorno aparece como
nebuloso, irreal, extraño e insólito.
Fisiológicamente se puede observar un aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales
en los enfermos esquizofrénicos. Hay también un exceso de la actividad de los
neurotransmisores dopaminérgicos.

277
La esquizofrenia afecta a las personas en el área social y laboral. Suelen tener problemas
en las relaciones interpersonales, en el trabajo e incluso presentan dificultades en el cuidado
de sí mismos.
Existen ciertas drogas que pueden inducir a la psicosis en personas con una especial
vulnerabilidad a padecer esquizofrenia: anfetaminas (la más común), cannabis, alucinógenos
(LSD), cocaína y alcohol.

6.5.2. Evolución
El inicio de la patología puede ser brusco e insidioso, pero en la mayoría de los sujetos
existe una fase de inicio lento y gradual donde se desarrollan diversos signos y síntomas; por
ejemplo, se suele comenzar por un aislamiento social, deterioro de la higiene y del aseo,
abandonos laborales y familiares.
En dicha fase los familiares no saben lo que le está pasando al paciente pero suelen
pensar que el sujeto está pasando una etapa difícil en su vida; pero, en un momento dado,
cuando se empieza a manifestar algún síntoma de la fase activa es cuando se dan cuenta y
cuando se califica el trastorno como una incipiente esquizofrenia.
La edad de comienzo de la enfermedad tiene un significado importante para el pronóstico;
los sujetos con un inicio más temprano suelen ser hombres y tienen una peor adaptación
premórbida, más bajo nivel de estudios, más signos y síntomas negativos, o por lo menos más
sobresalientes, una mayor evidencia de deterioro cognoscitivo evaluado
neuropsicológicamente y peor evolución. En contraposición, los sujetos que desarrollan más
tardíamente la enfermedad, que suelen ser las mujeres, muestran menor evidencia de
anormalidades estructurales cerebrales o deterioro cognoscitivo y una mejor evolución.
Los estudios realizados acerca del tema sugieren que la evolución de la esquizofrenia es
variable, con episodios bruscos y remisión de algunos enfermos, mientras que otros
permanecen crónicamente enfermos. Normalmente la remisión de este trastorno es bastante
infrecuente; mientras que algunos de los sujetos en que no remite, poseen un cuadro
relativamente estable, mientras que otros muestran un empeoramiento progresivo que se
asocia a su vez a una grave incapacidad.
Normalmente los síntomas negativos suelen presentarse ya desde el principio de la
enfermedad, mientras que los síntomas positivos aparecen después. Debido a que los síntomas
positivos son sensibles al tratamiento, los síntomas negativos son los que suelen persistir.
Es importante considerar el pronóstico de la esquizofrenia a corto y a largo plazo,
precisamente porque lo que, por ejemplo, para Bleuler era incurable, cambia radicalmente con
la aplicación combinada de los antipsicóticos y la terapia psicosocial, que parece que puede
recuperar la actividad premórbida en un 30% de los pacientes.
Los indicadores clínicos de pronóstico favorable a corto plazo incluyen:
– Una adaptación previa adecuada y estable.
– Presentar crisis psicóticas breves y espaciadas.

278
– La evitación de las situaciones estresantes y ansiogénicas sobre todo en el
ambiente más próximo al esquizofrénico.
– El mantenimiento de la medicación ininterrumpida y la atención psicosocial.
El pronóstico a largo plazo como decíamos anteriormente ya no es tan pesimista y
negativo, la posibilidad de remisión de la enfermedad es un hecho y su curso es ondulante; no
obstante, como reglas podemos expresar que:
Aunque la esquizofrenia no siempre provoca deterioro, es una enfermedad crónica e
incapacitante. Hay mucha probabilidad de que la esquizofrenia se asocie a otras patologías
tanto orgánicas como mentales; sin embargo, en sí misma la enfermedad no siempre se agrava
con el tiempo.

6.5.3. Diagnóstico diferencial


Por su naturaleza sindrómica, los signos y síntomas de la esquizofrenia pueden surgir en
el transcurso de cualquier patología cerebral, tanto por alteraciones endógenas como por
causas exógenas. Por tanto es importante determinar la causa primaria de la psicosis y
considerar la perturbación mental como causa secundaria.
Hay una amplia variedad de enfermedades médicas que se presentan o pueden presentarse
con síntomas y signos psicóticos.
De hecho, se diagnostica trastorno psicótico debido a enfermedad médica, delirium o
demencia cuando existen pruebas en la exploración física, pruebas de laboratorio o bien en la
historia personal del sujeto que indican que las ideas delirantes y/o las alucinaciones son
consecuencia directa de una enfermedad médica de fondo, como por ejemplo cuando existe un
tumor cerebral.
Otro diagnóstico que se debe diferenciar es el trastorno psicótico inducido por
sustancias, el delirium inducido por sustancias y la demencia persistente inducida por
sustancias, que se distinguen de la esquizofrenia por el hecho de que es una sustancia la que es
causa etiológica de las ideas delirantes o de las alucinaciones. Muchos de los trastornos
relacionados con sustancias, como por ejemplo un consumo continuado de anfetaminas o de
cocaína, pueden producir los síntomas positivos, a saber, ideas delirantes y/ o alucinaciones.
Lo ideal en estos casos es que el clínico puede tener un período prolongado de
observación al paciente en abstinencia. Pero en estos casos, el clínico también puede ayudarse
de otros datos, como son por ejemplo la comprobación de si los síntomas psicóticos se
atenúan cuando el consumo se interrumpe o la gravedad de los síntomas psicóticos que
produce cada sustancia; así, por ejemplo, las anfetaminas pueden causar alucinaciones, pero no
síntomas negativos manifiestos.
Un diagnóstico difícil de diferenciar de la esquizofrenia es el trastorno del ánimo con
síntomas psicóticos, debido a las alteraciones que se producen del ánimo. Si los síntomas
psicóticos se producen sólo durante los períodos de alteración de los estados de ánimo, se
deberá diagnosticar trastorno del ánimo con síntomas psicóticos. En la esquizofrenia, los
síntomas afectivos tienen una duración breve en relación con la duración total de la alteración.

279
Se puede diagnosticar trastorno depresivo no especificado o trastorno bipolar no
especificado cuando existen síntomas afectivos que cumplen los criterios de un episodio de
alteración anímica superpuesto a la esquizofrenia. La esquizofrenia con tintes catatónicos es
difícil de distinguir de un trastorno de ánimo con síntomas catatónicos.
La esquizofrenia debe distinguirse del trastorno esquizofreniforme, por definición, ya
que en la esquizofrenia los síntomas deben estar durante, al menos, 6 meses, mientras que en
el trastorno esquizofreniforme la duración de tales síntomas es de, al menos, 1 mes, pero de
menos de 6 meses. Ocurre además que en el trastorno esquizofreniforme no se exige un
deterioro de la actividad.
En el trastorno psicótico breve ocurre algo similar que en el trastorno esquizofreniforme,
ya que los síntomas de ideas delirantes, alucinaciones y lenguaje desorganizado deben durar
por lo menos 1 día, pero menos de 1 mes. La diferencia entre esquizofrenia y trastorno
delirante se basa en la naturaleza de las ideas delirantes, ya que en el segundo dichas ideas no
son extrañas y hay una ausencia de otros síntomas característicos de la esquizofrenia (por
ejemplo, alucinaciones o comportamiento desorganizado, entre otros).
Suelen existir dificultades, sobre todo en las primeras etapas del curso del trastorno,
pudiendo establecerse el diagnóstico de trastorno psicótico no especificado si no hay
información suficiente para discernir entre esquizofrenia y otro trastorno psicótico.
La esquizofrenia que tiene su inicio en la infancia debe saber distinguirse de los cuadros
infantiles que combinan el lenguaje desorganizado y el comportamiento desorganizado.
Por último, la esquizofrenia comparte algunas características y puede ir precedida de los
trastornos esquizotípico, esquizoide o paranoide de la personalidad.

6.5.3.1. Trastorno esquizofreniforme


El trastorno esquizofreniforme se describe en pacientes con enfermedades psicóticas de
comienzo explosivo y abrupto; las características esenciales de este trastorno son idénticas a
las de la esquizofrenia excepto en dos diferencias: la duración total de la enfermedad es de
mínimo de 1 mes y máximo de 6 meses, según el criterio A; y por otra parte, no se requiere
que exista deterioro de la actividad social y laboral, aunque puede haberlo, según el criterio B.
Para diagnosticar el trastorno esquizofreniforme se puede hacer de dos maneras, por una
parte, se diagnostica el trastorno cuando el episodio ha durado entre 1 y 6 meses, y el sujeto
está recuperado; y por otra parte, se le aplica dicho diagnóstico sin que hayan transcurrido los
6 meses, pero en este caso, el diagnóstico debe calificarse de provisional, ya que aún no se
sabe si el paciente se recuperará dentro de esos 6 meses establecidos, por lo que si la
alteración persiste, deberá cambiarse el diagnóstico por el de esquizofrenia.
Al contrario de lo que ocurre en la esquizofrenia, en este trastorno no se requiere que
haya un deterioro de la actividad social y/ o laboral; aunque, sin embargo, la mayoría de los que
la padecen presentan disfunciones en estas áreas de su vida cotidiana.
Hay poca información acerca del curso de esta patología, que por su parte tiene una
prevalencia cinco veces menor que la esquizofrenia, se piensa que aproximadamente un tercio

280
de los sujetos que la padecen se curan en esos 6 meses, recibiendo el diagnóstico final de
trastorno esquizofreniforme. Los otros dos tercios restantes superan los seis meses de
duración del trastorno y evolucionan hacia la esquizofrenia o hacia el trastorno
esquizoafectivo.

6.5.3.2. Trastorno esquizoafectivo


El trastorno esuizoafectivo es una enfermedad que incluye alteraciones significativas y
perdurables del estado de ánimo, de manera que cumple con criterios que en ausencia de
síntomas psicóticos, constituirían un trastorno mayor del estado de ánimo. En la patología
esquizoafectiva se agregan manifestaciones psicóticas que se mantienen aún cuando las del
estado de ánimo desaparecen.
Diversos factores psicológicos, psicodinámicos y ambientales pueden desempeñar
papeles desencadenantes cuando coinciden con la diátesis biomédica responsable de la
vulnerabilidad a la descompensación de la naturaleza esquizoafectiva, de tal manera que surgen
varias hipótesis que sostienen que el trastorno esquizoafectivo es:
a) una variante de la esquizofrenia.
b) una variante de un trastorno del estado de ánimo.
c) una psicosis distinta.
d) un cuadro heterogéneo con una mezcla de manifestaciones ligadas a un subtipo
esquizofrénico y lo mismo con un trastorno del estado de ánimo.
e) una interacción de la predisposición a la esquizofrenia y los trastornos del estado de
ánimo.
Las manifestaciones del trastorno esquizoafectivo pueden ser muy variables. En la etapa
aguda pueden aparecer todos y cada uno de los síntomas psicóticos comunes de la
esquizofrenia; a menudo se registran delirios paranoides, fantásticos y extraños, además
pueden ser congruentes o incongruentes con el estado de ánimo prevalente.
En el campo de las aberraciones perceptivas destacan las alucinaciones auditivas, visuales
y somestésicas y pueden agregarse ilusiones y otras distorsiones de la percepción; asimismo
aparecen perturbaciones del pensamiento similares a las de la esquizofrenia. Es por otra parte
importante señalar que los aspectos cruciales del trastorno esquizoafectivo se presentan de
forma intermitente, es decir, se intercalan con períodos de estabilidad.
La principal característica del trastorno esquizoafectivo es un período continuo de
enfermedad, durante el cual se presentan fases, en algún momento un episodio depresivo
mayor, maníaco o de ambos (mixto), a la vez que se cumple el criterio A para la esquizofrenia.
Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes y/o alucinaciones durante
al menos 2 semanas (criterio B). Los síntomas afectivos están presentes durante una parte
sustancial de la duración de la enfermedad (criterio C). Todos estos síntomas no pueden ser
atribuibles al consumo de ninguna sustancia o a enfermedad médica como por ejemplo
hipertiroidismo (criterio D).

281
Para cumplir los criterios del trastorno esquizoafectivo, las características esenciales se
deben presentar durante un solo período continuo de enfermedad; es decir, el sujeto debe
seguir presentando síntomas activos o residuales de la psicosis.
La fase de la enfermedad se caracteriza por cumplir los criterios tanto de la fase activa de
la esquizofrenia, como del episodio depresivo mayor, episodio maníaco o bien episodio
mixto. La duración del episodio depresivo mayor debe ser de, al menos, 2 semanas, mientras
que la duración de los episodios maníaco o mixto debe de ser, como mínimo, de 1 semana. La
duración de los síntomas psicóticos de la esquizofrenia debe tener una duración de por lo
menos 1 mes; de lo que se extrae que la duración mínima del episodio esquizoafectivo debe
ser como mínimo de 1 mes.
Según el criterio C de esta patología, los síntomas afectivos deben estar presentes
durante una parte sustancial de la enfermedad; si estos síntomas sólo aparecen en un período
relativamente corto de tiempo, no se diagnosticará de trastorno esquizoafectivo, sino de
esquizofrenia; de tal forma que el clínico debe tener mucho cuidado a la hora de valorar el
tiempo en el que están presentes los síntomas.
Dentro de este trastorno, se pueden encontrar dos subtipos:
1. Tipo bipolar, que es aplicable cuando el cuadro está formado por un episodio
maníaco o un episodio mixto. También se puede presentar en esta categoría un episodio
depresivo mayor.
2. Tipo depresivo que se aplica únicamente cuando en el cuadro hay episodios
depresivos mayores.
Se diagnostica trastorno psicótico debido a enfermedad médica, delirium o demencia
cuando hay datos que nos indiquen que los síntomas sufridos por el sujeto son debidos al
efecto directo de una enfermedad médica específica. El trastorno psicótico inducido por
sustancias y el delirium inducido por sustancias se diferencian de la esquizofrenia porque se
estima que es una sustancia la que está relacionada etiológicamente con los síntomas
manifiestos.
Es difícil distinguir el diagnóstico de un trastorno esquizoafectivo de una esquizofrenia o
de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. En el trastorno esquizoafectivo
tiene que haber un episodio afectivo simultaneado con los síntomas activos de la
esquizofrenia, dichos síntomas deben estar presentes durante una parte sustancial del total de
la duración y las ideas delirantes o alucinaciones deben mantenerse durante al menos dos
semanas en ausencia de síntomas afectivos importantes. Sin embargo, los síntomas afectivos,
en la esquizofrenia, deben tener una duración relativamente breve con respecto a la duración
total de la alteración, ya que sólo se presentan en la fase prodrómica o residual. Si los
síntomas psicóticos se presentan sólo en la fase de alteración afectiva, el diagnóstico debe de
ser el de trastorno de ánimo con síntomas psicóticos.
En general el curso y pronóstico del trastorno esquizoafectivo tiende a ser más favorable
que el de la esquizofrenia pero menos que el de las alteraciones del estado de ánimo, y por
último, si no se dispone de suficiente información respecto a la relación entre los síntomas
psicóticos y los afectivos, el diagnóstico más adecuado sería el de trastorno psicótico no
especificado.

282
6.5.3.3. Trastorno delirante
La principal característica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o más
ideas delirantes que deben persistir durante, al menos, un mes (criterio A). Si el sujeto ha
presentado alguna vez el cuadro clínico que cumpla el criterio A para la esquizofrenia, no debe
diagnosticarse de trastorno delirante (criterio B). Suelen ser más importantes las
alucinaciones táctiles y olfatorias que las visuales y/o auditivas. La actividad psicosocial no
está significativamente alterada, excepto por consecuencia directa de las ideas delirantes
(criterio C). El criterio D para diagnosticar de trastorno delirante es que si se presentan
episodios afectivos simultáneos, su duración debe ser relativamente breve, en comparación
con la duración total del trastorno delirante. Dichas ideas delirantes no deben ser causadas por
el efecto de ninguna sustancia o enfermedad médica (criterio E).
Aunque la consideración de la extrañeza de las ideas delirantes es muy importante para
poder distinguir este trastorno del esquizofrénico, es especialmente difícil determinar el
concepto de rareza, debido a las diferentes culturas. Las ideas delirantes son calificadas como
extrañas si son claramente improbables y si no derivan de la vida cotidiana; sin embargo, las
ideas delirantes no extrañas se caracterizan y refieren a situaciones que son susceptibles de
darse en la vida real, como por ejemplo, ser engañado por el cónyuge.
La actividad psicosocial puede ser variable, ya que en algunos sujetos parecen
conservarse los papeles en el plano interpersonal y en el laboral; sin embargo, en otros el
deterioro incluye una actividad laboral escasa o nula y un aislamiento social. En general, es
más fácil que se deteriore la actividad social y conyugal que la intelectual y laboral.
Puede haber varios subtipos dependiendo del tema delirante que predomine:
A. Tipo erotomaníaco: ocurre cuando el tema principal de la idea delirante consiste en
el pensamiento de que otra persona está enamorada del sujeto. La idea suele referirse más a
una amor idealizado, que a un amor de atracción sexual. Normalmente, la persona sobre la que
recae la idea ocupa un estatus superior, aunque también puede ser un auténtico desconocido.
Pocas veces la idea delirante se mantiene en secreto, ya que es más común que el sujeto
intente ponerse en contacto con la persona objeto de dicha idea, por ejemplo, mediante cartas
y regalos.
B. Tipo de grandiosidad: la idea principal de este delirio consiste en que la persona cree
que tiene un talento extraordinario, o de haber hecho un descubrimiento importante. Con
menor frecuencia, puede aparecer la idea delirante de tener una relación con alguien
importante o bien dichas ideas también pueden tener un contenido religioso.
C. Tipo celotípico: el tema central de esta idea delirante es que la pareja tiene un
amante o es infiel. Esta idea se apoya sobre inferencias erróneas apoyadas en pequeñas
pruebas, como por ejemplo, manchas en las sábanas. El sujeto con esta idea intenta intervenir
en la fidelidad imaginada, como por ejemplo, investigando al amante o agrediendo a la pareja.
D. Tipo persecutorio: este subtipo se refiere a la creencia del sujeto de que está siendo
perseguido, engañado, espiado, envenenado, drogado u obstruido en la consecución de sus
metas a largo plazo. Normalmente, el núcleo de la idea es alguna injusticia que debe ser
remediada mediante alguna acción legal y la persona puede enzarzarse en repetidos intentos

283
para obtener alguna satisfacción legal. Estos sujetos, son, a menudo, irritables y pueden
reaccionar contra los que creen que les están haciendo daño.
E. Tipo somático: en este subtipo, la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones
corporales. Las ideas más habituales son la convicción de que el sujeto emite un olor
insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina; también puede creer que tiene algún
parásito interno o que en algunas partes del cuerpo tiene malformaciones o bien que hay partes
del cuerpo que no funcionan.
F. Tipo mixto: este subtipo se aplica cuando no hay ningún tema que predomine sobre
otro.
G. Tipo no especificado: se aplica cuando la creencia dominante no puede ser
determinada con claridad o bien cuando la idea no está descrita en los otros tipos específicos.
Por ejemplo, cuando la idea autorreferencial no tiene un componente importante de
persecución o grandeza.
Este trastorno es relativamente raro en el marco clínico y los diversos estudios
realizados nos sugieren que el trastorno explica el 1-2% de los ingresos en los hospitales
psiquiátricos.
Este trastorno se diferencia de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme ya que
no presenta los síntomas característicos de la fase activa de los últimos; ocurre además que
este trastorno suele tener un menor deterioro en la actividad laboral y social.
Se diagnostica el trastorno psicótico no especificado si no hay información suficiente
para elegir entre el trastorno delirante y otros trastornos psicóticos. Es difícil diferenciar el
trastorno delirante de la hipocondría, al igual que del trastorno dismórfico, ya que bastantes
sujetos con este trastorno sostienen sus creencias con una intensidad delirante.
Otras veces también es difícil discernir entre el trastorno delirante y el obsesivo
compulsivo, ya que el juicio de realidad puede perderse en algunos sujetos alcanzando
proporciones delirantes. En el trastorno paranoide de la personalidad, no hay creencias
delirantes persistentes bien definidas ni persistentes, al contrario que en el trastorno delirante.

6.5.3.4. Trastorno psicótico breve


La principal característica del trastorno psicótico breve es una alteración que implica el
inicio súbito de cómo mínimo uno de los siguientes síntomas positivos: ideas delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado (criterio A). Esta alteración, dura, por lo menos, 1 día; pero debe durar menos
de 1 mes, para luego el sujeto acabar recuperando por completo el nivel de funcionamiento
previo (criterio B). Esta alteración no puede ser atribuible a un trastorno del estado del ánimo
con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a una esquizofrenia, y por supuesto,
no puede ser atribuido a los efectos directos de ninguna sustancia o enfermedad médica
(criterio C).
Normalmente estos sujetos presentan un gran desorden emocional o una abrumadora
confusión, con alternancia en los distintos estados afectivos. Aunque sea breve, el nivel de

284
deterioro puede ser grave, necesitándose la supervisión del sujeto para asegurar sus
necesidades nutricionales e higiénicas además del posible deterioro cognoscitivo o de los
comportamientos derivados de las ideas delirantes. Parece existir un riesgo de mortalidad
elevado, sobre todo, en los casos más jóvenes. Parece que los trastornos de personalidad
previos pueden predisponer al sujeto para el desarrollo de este trastorno.
Hay una gran variedad de enfermedades que cursan con síntomas psicóticos de corta
duración. Se debe diagnosticar trastorno psicótico debido a enfermedad médica o un delirium
cuando existen datos de que las ideas delirantes o las alucinaciones son efecto directo de una
enfermedad médica subyacente. El trastorno psicótico inducido por sustancias, el delirium
inducido por sustancias y la intoxicación por sustancias se distinguen de este trastorno por el
hecho de que es una sustancia la que se considera etiológicamente relacionada con los
síntomas psicóticos.
No se debe diagnosticar trastorno psicótico breve si los síntomas psicóticos son
atribuibles a un episodio afectivo. Si los síntomas persisten durante 1 mes o más, el
diagnóstico puede ser trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, trastorno del estado
del ánimo con síntomas psicóticos o trastorno psicótico no especificado, dependiendo de los
demás síntomas del cuadro.

6.5.3.5. Trastorno psicótico debido a una enfermedad médica


Las alucinaciones y las ideas delirantes debidas a los efectos directos de alguna
enfermedad médica son la característica esencial de este trastorno (criterio A). En las pruebas
administradas o bien en el historial clínico deben existir pruebas de que dichos síntomas
psicóticos son causa directa de la enfermedad (criterio B). La alteración psicótica no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (criterio C). No se establece este
diagnóstico si la alteración aparece exclusivamente en el curso de un delirium (criterio D).
Las alucinaciones que aparezcan pueden ser de cualquier modalidad sensorial, pero
también hay que decir que ciertos factores etiológicos desencadenan fenómenos alucinógenos
específicos. Las alucinaciones pueden ser simples o amorfas, o muy complejas y organizadas,
dependiendo siempre de la causa, las condiciones ambientales, la naturaleza y la localización
de la lesión.
Normalmente no se establece el diagnóstico de trastorno psicótico debido a enfermedad
médica si el sujeto conserva el juicio de realidad para la alucinación y se da cuenta de que las
alucinaciones son producto de la enfermedad que posee. Las ideas delirantes pueden ser de
distintos temas, por ejemplo, en algunos casos la epilepsia del lóbulo frontal puede producir
ideas delirantes con temática religiosa.
Para conceder este diagnóstico, el clínico tiene primero que constatar la presencia de la
enfermedad y en segundo lugar debe encontrar la relación entre dicha enfermedad y el
trastorno psicótico. Para establecer el diagnóstico, el clínico puede apoyarse, por ejemplo, en
la asociación temporal entre el inicio, la exacerbación o la remisión de la enfermedad médica
y el trastorno psicótico.

285
Son muchas las enfermedades médicas que pueden causar algún tipo de trastorno
psicótico. Entre ellas destacamos las enfermedades neurológicas, las enfermedades
endocrinas, las enfermedades metabólicas, alteraciones del equilibrio hídrico y electrolítico,
enfermedades hepáticas o renales y trastornos autoinmunes con afectación del sistema
nervioso central. Entre las enfermedades neurológicas, las que más se asocian a ideas
delirantes son las que afectan a estructuras subcorticales o del lóbulo temporal.

6.5.3.6. Trastorno psicótico inducido por sustancias


La principal característica de este trastorno es la presencia de alucinaciones o ideas
delirantes (criterio A) que se consideran efectos directos de alguna sustancia, ya sea una
droga, un medicamento o bien un tóxico (criterio B). No se deben incluir las alucinaciones
cuando el sujeto es consciente de que son provocadas por dicha sustancia. La alteración no se
explica mejor por la presencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancias (criterio
C). Tampoco se establece el diagnóstico si los síntomas psicóticos sólo aparecen en el curso
de un delirium (criterio D).
El diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias sólo debe realizarse si los
síntomas son excesivos en relación con los habitualmente asociados con el síndrome de
intoxicación por abstinencia, y cuando los síntomas son de suficiente gravedad para merecer
atención clínica. Este trastorno sólo se produce en asociación con estados de intoxicación o
abstinencia, pero pueden persistir durante semanas, mientras que en los trastornos psicóticos
primarios pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o bien pueden producirse tras
largos períodos de abstinencia. Una vez iniciados los síntomas pueden continuar mientras dure
el consumo de la sustancia.
Se ha sugerido que 9 de cada 10 alucinaciones no auditivas son producto de un trastorno
psicótico inducido por sustancias o de un trastorno psicótico debido a enfermedad médica.
Hay que tener cuidado, además, porque incluso en una persona con intoxicación o abstinencia
se han de tener en cuenta otras posibles causas de síntomas psicóticos, ya que, entre otras
cosas, los problemas por consumo de sustancias no son raros entre las personas con
trastornos psicóticos (no inducidos por sustancias).
Las sustancias que pueden desencadenar trastornos psicóticos son: alcohol, alucinógenos,
anfetaminas y drogas de diseño; cannabis, cocaína, fenciclidina y sustancias de acción similar;
inhalantes; opiáceos (meperidina); sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y otras sustancias
desconocidas. Los síntomas psicóticos también pueden presentarse por la abstinencia de estas
sustancias: alcohol; sedantes, hipnóticos y ansiolíticos; y otras sustancias y desconocidas.
El inicio de estos síntomas varía dependiendo de la sustancia. Las alucinaciones que se
producen pueden ser en cualquier modalidad, sin embargo, las más habituales en ausencia de
delirium son las auditivas. La intoxicación por anfetaminas y cocaína comparte características
clínicas. El trastorno psicótico inducido por cannabis puede aparecer por el consumo de
grandes cantidades y suelen ser ideas delirantes de persecución, pero aparentemente es un
trastorno poco frecuente. Puede haber también marcada ansiedad, labilidad emocional,
despersonalización y amnesia posterior al episodio. Todo esto suele remitir en 1 día, pero a

286
veces dura algunos días más.
Puede ocurrir que los trastornos psicóticos inducidos por sustancias no se resuelvan con
rapidez tras retirar el agente que los causa. Cuando pasa esto es difícil diferenciar este cuadro
de los trastornos psicóticos que son inducidos por sustancias. Algunos medicamentos pueden
provocar síntomas psicóticos, entre los que se incluyen anestésicos, analgésicos, agentes
anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos, medicamentos
cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos,
corticoesteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios
no esteroideos, medicamentos de libre dispensación, antidepresivos y disulfiram.
Sólo se debe realizar un diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias en
lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o de abstinencia de sustancias cuando
los síntomas psicóticos sean excesivos en relación con los habitualmente asociados a los
síndromes de intoxicación o abstinencia y cuando los síntomas sean de suficiente gravedad
como para merecer la atención clínica independiente.

6.5.3.7. Evaluación de la esquizofrenia


Los principales instrumentos a través de los cuales se puede evaluar la esquizofrenia, o
sus principales síntomas, son los siguientes (Cuadro 6.1):

Evaluadores de síntomas.
Brief Psychiatric Rating Scale (Overall y Gorham, 1962).
Global Assessment Scale (Endicott y col., 1976).
Scale for Assessment of Positive Symptoms (Andreasen, 1984).
Scale for Assessment of Negative Symptoms (Andreasen, 1983).
Schedule for Affective Disorder Schizophrenia (Endicott y Spitzer, (1978).
Escalas de autoinforme.
MMPI (Hathaway y McKinley, 1943).
SCL-90 (Derogatis y col., 1973).
Entrevistas psiquiatricas.
P.S.E. (Wing y col. 1974).
S.C.I.D. (Spitzer y Williams 1985).
C.I.D.I. (Robins y col., 1981).

Cuadro 6.1. Instrumentos de evaluación de la esquizofrenia.

287
6.6. Tratamiento. Agentes antipsicóticos (neurolépticos)
La introducción en terapéutica de la clorpromazina en el año 1952 inauguró una nueva era
en el manejo del paciente psicótico.
En este año, se demostró que un producto derivado de la fenotiazina, la clorpromazina,
exhibía una acción favorable sobre las manifestaciones alucinatorias y delirantes de la
esquizofrenia, así como sobre diversos estados de agitación, en especial la agitación maníaca.
Los efectos espectaculares de este nuevo medicamento abrieron la puerta a una nueva era en la
terapéutica psiquiátrica, que pasó a denominarse psicofarmacología.
Este hecho constituyó una verdadera revolución, tanto desde el punto de vista médico
como social, en el manejo de la esquizofrenia, pudiéndose pasar, de realizar un tratamiento
fundamentalmente hospitalario, a poder tratar a estos pacientes a nivel ambulatorio.
Pese a ello, el tratamiento de la esquizofrenia conlleva enormes problemas desde el
punto de vista clínico. Por un lado, a la severidad y complejidad del trastorno psicótico se le
añade la necesidad de integrar y dirigir componentes biológicos, psicosociales y ambientales,
que influyen de forma importante sobre la enfermedad. Previamente se conocían fármacos que
podían tener algún tipo de acción sobre la patología psiquiátrica, pero el verdadero avance se
produce cuando se llega a la conclusión de que los efectos de la clorpromazina se centraban en
las manifestaciones psicóticas nucleares de la patología mental.
El término neuroléptico fue acuñado para diferenciar a la clorpromazina del grupo de
agentes sedantes e hipnóticos, como los barbitúricos, también conocidos en la época con el
nombre de ataráxicos.
El síndrome neuroléptico clásico, observado tanto en animales de experimentación como
en el humano, hacía alusión fundamentalmente a un retraso psicomotor, con neutralidad
emocional, indiferencia, reducción de la iniciativa y enlentecimiento del proceso de
pensamiento.
En la actualidad, el término neuroléptico va siendo sustituido por la terminología de
agentes antipsicóticos, reservándose la palabra neuroléptico para aquellos agentes que poseen
efectos de tipo extrapiramidal.
Además, el término actual incluye la reducción, en los pacientes psicóticos, de la
confusión y de la agitación, junto con una normalización de la actividad psicomotora y con
efectos conductuales y cognitivos.
Tras el descubrimiento de la clorpromazina, se sintetizaron e introdujeron en terapéutica
una gran cantidad de agentes neurolépticos de diferentes familias químicas.
Estos son los denominados antipsicóticos clásicos, de los que son prototipo la propia
clorpromazina y el haloperidol. Pese al importante avance que suponen los antipsicóticos
clásicos, estos presentan una serie de limitaciones. Por un lado, su eficacia es parcial y un
determinado número de pacientes, que oscila entre el 20 y el 40%, no exhiben una respuesta
adecuada al tratamiento.
Además, incluso aquellos pacientes que responden a la medicación lo hacen
primordialmente sobre la sintomatología positiva de la esquizofrenia y en mucha menor

288
medida, o incluso nula, sobre la sintomatología negativa. Por otra parte, el 35% de los
pacientes tratados con antipsicóticos recae cada año, pese a no abandonar la medicación.
Además, un porcentaje muy elevado de pacientes abandona la medicación debido a la presencia
de efectos adversos producidos por los agentes antipsicóticos (Cuadro 6.2).

Ausencia de alivio de los síntomas positivos (15-30% pacientes). Esquizofrenia


resistente
Falta de control de los síntomas negativos
No previenen el desarrollo, ni revierten el trastorno cognitivo de la esquizofrenia
Insuficiente nivel de la calidad de vida (social, laboral, sexual)
Desarrollo frecuente de parkinsonismo y acatisia, no controlables
farmacológicamente
Aparición frecuente de discinesia tardía (20-30% en jovenes y 80% en ancianos)
Incumplimiento terapéutico frecuente

Cuadro 6.2. Limitaciones clínicas de los antipsicóticos clásicos. Fuente: Meltzer y cols. 1994.

Por todo lo expuesto, es importante destacar que en los últimos años, tras la introducción
en Estados Unidos de la clozapina y posteriormente de la risperidona y olanzapina, se ha
producido un gran interés por el descubrimiento de antipsicóticos con mayor eficacia y mejor
tolerancia, a los que se ha denominado antipsicóticos atípicos. En la actualidad, se ha creado
un punto adicional de controversia, debido al coste de estos nuevos medicamentos.

6.6.1. Clasificación de los agentes antipsicóticos


La clasificación habitual de los agentes antipsicóticos es la basada en su estructura
química. Sin embargo, las características diferenciales tanto experimentales como clínicas de
algunos antipsicóticos hacen que cobre cada vez mayor importancia la subdivisión de los
antipsicóticos en típicos o clásicos y atípicos (Cuadro 6.3).

289
Cuadro 6.3. Clasificación y propiedades de los antipsicóticos.

6.6.2. Acciones farmacológicas de los agentes antipsicóticos


Entre las múltiples estructuras químicas que tienen un espectro farmacodinámico que las
hacen útiles como agentes antipsicóticos, se reconocen como agentes prototípicos a la
clorpromazina y al haloperidol. La enorme proliferación de agentes antipsicóticos existentes
indica que ninguno de ellos es idóneo para todos los pacientes y que existen diferencias entre
ellos, que se traducen por ventajas o inconvenientes para diferentes tipos de pacientes.
Así, la clorpromazina es un compuesto de baja potencia, que se dosifica por centenares de

290
miligramos, mientras que las fenotiazinas con cadena piperazínica como por ejemplo la
flufenazina, perfenazina o trifluorofenazina, se consideran de alta potencia y las dosis usuales
se miden en decenas de miligramos.
Los tioxantenos, como es el caso del cloprotixeno o tiotixeno, tienen una potencia
intermedia. Los derivados de tipo butirofenona son fármacos habitualmente de alta potencia,
como es el caso del haloperidol. El cuadro 6.3 recoge las pautas posológicas habituales de los
neurolépticos, así como su equivalencia, en cuanto a potencia antipsicótica, con respecto a la
clorpromazina.
Es importante tener presente que el término potencia no debe ser confundido con el
término eficacia, ya que, en líneas generales, esta es similar para todos estos fármacos cuando
se utilizan dosis equivalentes. Sin embargo, es de destacar que, cuando se comprueban cuadros
diferentes de equivalencia, se observan variaciones importantes entre ellas, por lo que es
recomendable no seguir ninguna al pie de la letra, sino que se debe confiar en la experiencia
clínica entre los rangos de dosificación para determinar las conversiones adecuadas. No
obstante, adjuntamos una columna orientativa de equivalencia en el cuadro 6.3.
En líneas generales, el perfil de acción de los neurolépticos es muy amplio; de hecho, el
nombre comercial del primero de ellos, la clorpromazina (Largactil), pone de manifiesto esta
amplitud de acción.

6.6.2.1. Efecto antipsicótico de los neurolépticos


El efecto antipsicótico de los neurolépticos se caracteriza por una reducción de la
sintomatología psicótica que define a la esquizofrenia y que es común a otros cuadros
psiquiátricos. En este sentido, los neurolépticos mejoran las ideas delirantes y paranoides,
disminuyen las alucinaciones, las alteraciones de la lógica y mejoran la coherencia y
organización del pensamiento.
Asimismo, con la administración de neurolépticos se produce una disminución de la
conducta catatónica y de las conductas desorganizadas; los pacientes se vuelven menos
agitados, más reactivos y comunicativos. Además, los agentes antipsicóticos también reducen
las consecuencias de estos trastornos: el decaimiento, el deterioro del cuidado personal, etc.
Igualmente, se produce una disminución de la hostilidad y de la conducta impulsiva y agresiva,
así como de la falta de cooperación.
En lo referente a la sintomatología negativa, caracterizada por un aplanamiento afectivo,
con pobreza del contenido en el lenguaje y falta de motivación, los neurolépticos, de forma
indirecta, pueden mejorarla cuando esta es consecuencia de los síntomas positivos que hemos
comentado. Sin embargo, cuando la sintomatología negativa es primaria, lo que se pone de
manifiesto sobre todo en las formas crónicas, el efecto es menor y con frecuencia incluso no
llega a producirse.
El efecto antipsicótico de los neurolépticos no se establece de inmediato; el inicio del
mismo se manifiesta a partir de las dos o tres semanas de comenzado el tratamiento. Cuando
existe respuesta al tratamiento neuroléptico, esta se observa de forma manifiesta a los seis

291
meses. Sin embargo, en algunos casos, los pacientes son resistentes a la terapéutica
neuroléptica y la mejoría no se produce.
Otro efecto importante de los agentes antipsicóticos es la capacidad que tienen de
disminuir la recurrencia de la sintomatología esquizofrénica, o lo que es lo mismo, de
presentar un efecto profiláctico frente a estos síntomas. Este efecto preventivo no se observa
en todos los pacientes, y las recaídas, dependiendo de las estadísticas, oscilan alrededor del
30%-40% de los pacientes.
Sin embargo, el efecto antipsicótico de los neurolépticos suele acompañarse de acciones
que pueden considerarse colaterales y que son negativas para el paciente psicótico. Estas
acciones colaterales se engloban bajo la denominación de síndrome deficitario de los
neurolépticos, caracterizado por una afectación cognitiva, disminución de la velocidad del
pensamiento, dificultad de concentración y, en casos extremos, de una alogia y pobreza del
lenguaje.
Además, los neurolépticos provocan un estado de apatía, de pérdida de energía, con una
sensación importante de cansancio.
La afectividad también se ve afectada por el tratamiento con neurolépticos, observándose,
a menudo, un aplanamiento del estado de ánimo y una indiferencia afectiva; en ocasiones el
afecto está muy restringido. Los agentes antipsicóticos también son capaces de afectar la
emotividad del sujeto. Así, se suele apreciar una carencia de sentimientos, disforia y una
disminución importante del rango emotivo, observándose anhedonia, reducción de la iniciativa
y, en casos más intensos, falta de sociabilidad, disminución de la curva del interés hacia las
conductas sociales e importante disminución de la curiosidad.
Este síndrome deficitario inducido por los neurolépticos puede provocar en el paciente
una reducción de su bienestar y de su calidad de vida y, como consecuencia, una tendencia al
incumplimiento de la medicación y, por ende, a un fracaso terapéutico. Además, este síndrome
deficitario puede afectar de forma negativa el éxito de otras modalidades terapéuticas, como la
psicoterapia o la terapia cognitivo-conductual, pudiendo obstaculizar medidas de
rehabilitación de estos pacientes.

6.6.2.2. Acción sedante


La mayoría de los neurolépticos clásicos, en especial la clorpromazina y otros agentes de
baja potencia, tienen un importante efecto sedante. Este efecto sedante se produce sobre todo
al inicio del tratamiento, aunque muchos pacientes se hacen tolerantes al cabo de un cierto
tiempo. El efecto sedante de los neurolépticos puede considerarse en dos categorías; por una
parte producen una sedación no específica, que se traduce por un cierto grado de somnolencia,
tanto en sujetos sanos como en psicóticos, mientras que la sedación específica es la relativa a
una inhibición psicomotora en pacientes que están agitados, excitados o con agresividad.
El efecto sedante inespecífico de los agentes neurolépticos se pone también de
manifiesto en voluntarios sanos, mediante baterías de pruebas psicomotoras y escalas de tipo
subjetivo. En estos sujetos, la clorpromazina induce una sedación no específica que es dosis-

292
dependiente, mientras que la triofluperazina o el haloperidol provocan sólo una ligera
somnolencia, junto a un elentecimiento de los procesos de pensamiento y verbalización y una
sensación de indiferencia ante el entorno que no impide que, por el contrario, los individuos
puedan responder cuando son sometidos a distintos estímulos.
El efecto sedante de los neurolépticos es una característica muy particular, ya que con
otros fármacos como barbitúricos o benzodiacepinas, la agitación, agresividad y excitación
sólo se contrarrestan a dosis que producen hipnosis. Sin embargo, con los agentes
antipsicóticos este efecto aparece de forma más o menos instantánea, dependiendo de que se
alcancen concentraciones eficaces y desaparece cuando las concentraciones del agente
neuroléptico en el organismo disminuyen por debajo de un determinado nivel.
Algunos compuestos antipsicóticos, como la levomepromazina y la clorpromazina tienen
la capacidad de producir sedación tanto específica como no específica. Otros agentes, como
el haloperidol, la flufenazina y la perfenazina producen fundamentalmente una sedación
específica y su uso es recomendable en los pacientes en los que predomina la agitación,
excitación y agresividad.
Es conveniente recordar, en este sentido, que los agentes neurolépticos que carecen de
efecto sedante, no tienen por qué presentar menor actividad antipsicótica y pueden ser
utilizados también en gran número de pacientes, bien solos o asociados a otros sedantes del
tipo de las benzodiacepinas.
El mecanismo de acción de la sedación no específica se relaciona con la capacidad que
tienen los neurolépticos, como luego será comentado, de bloquear receptores histaminérgicos
y adrenérgicos a nivel del sistema nervioso central (SNC).

6.6.2.3. Efecto ansiolítico de los antipsicóticos


Los antipsicóticos poseen también efectos ansiolíticos. Sin embargo, no sería correcto el
empleo de estos agentes para el tratamiento de sujetos con ansiedad no asociada a la psicosis.
El perfil de efectos indeseables de tipo neurológico y vegetativo que presentan los agentes
antipsicóticos excluye la posibilidad de utilizarlos como ansiolíticos de forma rutinaria.

6.6.2.4. Efectos psicofisiológicos y conductuales de los neurolépticos


Tanto en el animal de experimentación como en el humano, los efectos psicofisiológicos
más importantes de los neurolépticos son muy similares. Los neurolépticos, a dosis bajas,
dificultan la conducta operante, sin alterar los reflejos raquídeos. A estas dosis se produce una
disminución de la actividad exploratoria, junto con un descenso en la capacidad de reacción
ante diversos estímulos, aunque se conserva la capacidad de distinguirlos. Las conductas de
evitación condicionadas se inhiben de forma selectiva, sin afectarse las reacciones no
condicionadas de evitación y escape. Existe una buena correlación entre la eficacia
antipsicótica y la evitación condicionada, por lo que estas pruebas se han utilizado como
procedimiento farmacológico preclínico de evaluación para posibles sustancias neurolépticas.

293
En el animal de experimentación, la conducta de autoestimulación eléctrica reforzadora
queda bloqueada. De igual modo, se bloquea la conducta activadora estimulada por agentes
farmacológicos, como por ejemplo la autoadministración de drogas. A dosis bajas se produce
también una modificación a la baja de la conducta alimentaria y una disminución de la
hiperactividad y la agresividad inducida por agonistas dopaminérgicos, como la apomorfina y
las anfetaminas.
Los neurolépticos, a dosis elevadas, producen un efecto característico denominado
catalepsia, por el cual el animal puede ser colocado en posturas anómalas durante tiempo
prolongado, como por ejemplo ser colgado de una barra o sostenido sobre sus cuatro patas
colocadas en cuatro tapones. En estas condiciones, el animal tiene una importante rigidez
muscular y es indiferente a los estímulos, exceptuando los intensamente dolorosos.
Los neurolépticos en el ser humano van a disminuir la iniciativa y el interés por las
situaciones que les rodean; asimismo van a disminuir las manifestaciones de afectividad o
emotividad. Al principio, puede manifestarse una cierta lentitud en la reacción a estímulos
externos, lo cual se suele acompañar de somnolencia, pero estos individuos pueden responder
a preguntas directas y conservar intactas las funciones intelectuales.
Los efectos de los neurolépticos sobre la conducta compleja del ser humano son
variables. Así, estos agentes disminuyen el nivel de vigilancia en los individuos que efectúan
tareas, como pruebas de persecución rotatoria o pruebas en las que influye la velocidad. Sin
embargo, en pruebas de funcionamiento intelectual, como puede ser la de sustitución de
dígitos por símbolos, estos fármacos ocasionan relativamente pocos trastornos.

6.6.2.5. Acción sobre las convulsiones


Los neurolépticos disminuyen el umbral convulsivo, por lo que pueden producir patrones
de descarga electroencefalográfica compatibles con los observados en trastornos epilépticos.
En este sentido, las fenotiazinas de baja potencia parecen particularmente capaces de alterar el
electroencefalograma, mientras que las de alta potencia y los tioxantenos lo hacen en menor
medida. Las butirofenonas tienen un efecto impredecible. Estos efectos son más manifiestos
en pacientes con antecedentes epilépticos, en los que hay que utilizar con precaución estos
agentes, incluida la clozapina, recomendándose conservar el tratamiento farmacológico
anticomicial.

6.6.2.6. Efecto antiemético de los neurolépticos


El efecto antiemético de la mayor parte de los neurolépticos se produce con dosis bajas.
La mayor parte de los neurolépticos presentan este efecto protector contra las náuseas
inducidas por apomorfina y algunos alcaloides del cornezuelo de centeno, todos los cuales
interactúan con receptores dopaminérgicos situados en la zona gatillo quimiorreceptora del
bulbo raquídeo.

294
6.6.2.7. Efectos vegetativos de los neurolépticos
Los efectos vegetativos que se observan con los neurolépticos son consecuencia de la
capacidad que tienen algunos de ellos para bloquear distintos receptores del sistema nervioso
autónomo.
El bloqueo de los receptores alfa-adrenérgicos puede producir congestión nasal,
dificultades eyaculatorias, hipotensión ortostática, etc. En este sentido, la clorpromazina es un
potente alfa-bloqueante, al igual que la clozapina, provocando hipotensión ortostática leve que
afecta más a la presión arterial sistólica que a la diastólica.
Sin embargo, se produce tolerancia a este efecto hipotensor y tras varias semanas de
tratamiento la tensión vuelve a los niveles normales. No obstante, en algunos pacientes, sobre
todo ancianos, pueden aparecer, incluso tras períodos prolongados, cuadros de hipotensión
ortostática. Esta es más frecuente con clorpromazina y es menor con ciertos derivados, como
el haloperidol o la risperidona.
Como consecuencia del efecto antimuscarínico, se observa en estos pacientes sequedad
de boca, dificultad en la acomodación, a veces midriasis y, en sujetos predispuestos, aumento
de la presión intraocular.
En algunos pacientes se aprecia atonía gastrointestinal y retención urinaria. Algunos
neurolépticos, como el haloperidol y la risperidona suelen producir efectos anticolinérgicos
con menor frecuencia.

6.6.2.8. Efectos cardíacos de los neurolépticos


Los neurolépticos pueden ocasionar anomalías electrofisiológicas cardíacas, en especial
la tioridazina, caracterizadas por aplanamiento de la onda T y alargamiento de los intervalos PR
y QRS, así como cambios en el segmento ST. Estas anomalías son similares a las observadas
en la hipopotasemia y son especialmente importantes en cardiópatas o en ancianos.

6.6.2.9. Efectos endocrinos y metabólicos de los neurolépticos


Los neurolépticos tienen la capacidad de bloquear receptores dopaminérgicos del sistema
nervioso central, por lo que afectan a la secreción de hormona de crecimiento (GH),
gonadotropinas, hormona tirotropa (TSH), hormona adrenocorticotropa (ACTH) y prolactina.
La acción más constante e intensa es la elevación de los niveles de prolactina, cuya
liberación está tónicamente inhibida por la dopamina.
El exceso de prolactina puede traducirse por galactorrea, anomalías en el ciclo menstrual,
incluyendo amenorrea, e hipogonadismo. En el hombre, puede producirse galactorrea y
dificultad en la erección, causada además por el efecto anticolinérgico de algunos
neurolépticos, en especial la tioridazina.
Algunos neurolépticos producen un síndrome de secreción inapropiada de hormona

295
antidiurética (ADH). Entre ellos, se han implicado a la flufenazina, tioridazina y haloperidol.
Un fenómeno frecuentemente observado con los neurolépticos es el aumento de peso
que producen. Aunque no se conoce con exactitud la causa, se piensa que los efectos
endocrinos, junto con el bloqueo de los receptores histaminérgicos y cambios en la actividad
general del paciente, son los responsables.

6.6.2.10. Tolerancia y dependencia física


Los antipsicóticos no causan adicción, según se desprende de múltiples trabajos
realizados. Sin embargo, después de la interrupción repentina de su administración, pueden
producir un cierto grado de dependencia física, manifestada por malestar y dificultad para
conciliar el sueño.
La tolerancia se suele producir a la sedación, observándose también en experimentos
conductuales. Asimismo, el bloqueo de receptores dopaminérgicos en los ganglios basales
disminuye con el tiempo de tratamiento, lo que constituye un fenómeno típico de tolerancia.

6.6.2.11. Efectos extrapiramidales de los antipsicóticos


Se puede considerar que las alteraciones motoras que inducen los neurolépticos son
difíciles de separar de las que integran su espectro de acciones farmacológicas. En este
sentido, la mayoría de los agentes antipsicóticos clásicos producen efectos de tipo
extrapiramidal, mientras que una de las características más importantes de los antipsicóticos
atípicos es su capacidad de provocarlas en mucha menor medida.
En líneas generales, podemos dividir las reacciones extrapiramidales producidas por los
antipsicóticos en reacciones agudas y reacciones producidas a largo plazo (Cuadro 6.4).

1) Reacciones agudas Acatisia


Reacciones distónicas agudas
Parkinsonismo
2) Reacciones extrapiramidales tardías Discinesia tardía
Cuadro 6.4. Efectos extrapiramidales de los antipsicóticos.

En ambos casos, se producen síntomas motores objetivos y síntomas mentales subjetivos.


Cuando estos efectos no son tolerados por el paciente, este abandona la medicación,
produciéndose, con frecuencia, una recaída del cuadro psicótico.
1. Reacciones agudas
Existe la tendencia de incluir las reacciones agudas a los antipsicóticos como si
pertenecieran a un solo grupo. Sin embargo, existen distintos subtipos que tienen

296
características motoras conocidas y características mentales que, por el contrario, son menos
conocidas.
a) Acatisia
La acatisia tiene un componente primordial subjetivo que hace que el paciente tenga una
intranquilidad motora que no le permite permanecer quieto. Este aspecto es muy estresante
para el paciente, produciéndole un intenso nivel de ansiedad, ausencia de calma interna,
incapacidad de relajarse y dificultad para concentrarse. Esta inquietud motora es diferente de
la ansiedad y de la agitación, aunque, a veces, se puede confundir con ella.
Desde el punto de vista motor, los pacientes tienen la sensación de que deben levantarse y
caminar o moverse de manera continua, siendo incapaces de controlar esta tendencia. El
abordaje terapéutico de esta complicación se basa, de forma invariable, en disminuir la dosis
porque, de lo contrario, el paciente podría abandonar el tratamiento. El uso de agentes
anticolinérgicos en la acatisia inducida por neurolépticos no es eficaz.
En ocasiones el paciente presenta toda la sintomatología motora de la acatisia, pero, sin
embargo, esto no le produce disconfort ni malestar subjetivo, por lo que este cuadro es
considerado como pseudoacatisia. Esta pseudoacatisia no es excesivamente frecuente y es
más importante efectuar un diagnóstico diferencial entre la acatisia verdadera y la agitación o
la descompensación del paciente psicótico.
La prevalencia de la acatisia es de aproximadamente un 25%. Sin embargo, en algunos
trabajos se recogen rangos de frecuencia que van desde el 10% hasta el 75% de los pacientes
tratados.
b) Reacciones distónicas agudas
La distonía es un cuadro caracterizado por posturas anormales causadas por
contracciones involuntarias de músculos opuestos. Las posturas se producen con el paciente
consciente y afectan, sobre todo, a músculos del cuello y de la cara, así como a la musculatura
ocular. Entre los movimientos más característicos está el desvío de los ojos hacia arriba o
hacia los lados, la aparición de crisis oculogiras, protrusión de la lengua, espasmo de la
mandíbula, trismus, constricciones laringo-faríngeas y tortícolis. La distonía puede ocurrir
también en el tronco y en los miembros, haciendo que el paciente adopte posturas extrañas.
El miedo a lo desconocido, cuando el paciente pierde el control de alguno de sus
músculos y los elevados niveles de ansiedad que ello produce, pueden ser consecuencias
clínicas asociadas a la sintomatología distónica. Los pacientes psicóticos con alucinaciones
paranoides sobre fuerzas externas que le controlan, se sienten especialmente molestos con las
reacciones distónicas.
Hay que tener presente que la distonía es una de las razones más frecuentes por la que los
pacientes dejan de tomar la medicación. Es importante pues efectuar una prevención con el
empleo de agentes antiparkinsonianos, de forma que el éxito terapéutico con estos agentes
ayuda a realizar el diagnóstico. En este sentido, hay que señalar que los síntomas distónicos
mejoran más rápidamente que los parkinsonianos cuando se reduce la dosis de antipsicótico o
cuando se administran anticolinérgicos centrales, cuyo efecto beneficioso es aparente, incluso
tras sólo unos minutos después de la administración parenteral.

297
c) Parkinsonismo
La presentación de síntomas característicos de la enfermedad de Parkinson, como el
temblor, la rigidez, la bradicinesia, así como trastornos de la marcha, del lenguaje y de la
escritura, definen este cuadro. Pese a que los síntomas motores son los más importantes del
parkinsonismo, los aspectos mentales tienen igual importancia y pueden impedir las
actividades cotidianas del sujeto.
El temblor parkinsoniano es usualmente rítmico, presentándose aproximadamente entre 3
a 6 ciclos por segundo y puede ocurrir en las extremidades o en la cabeza. Asimismo, se ha
descrito un temblor parkinsoniano en los labios, que se denomina síndrome del conejo.
La rigidez se caracteriza por una resistencia en los hombros durante el movimiento
pasivo. La bradicinesia, que también se ha llamado durante tiempo acinesia, es la reducción de
la actividad motora espontánea. Es característica de la misma una disminución importante de la
expresión facial, una voz monótona y apagada y una disminución de los movimientos de los
brazos durante la marcha. Igualmente, se produce una disminución de la capacidad para iniciar
el movimiento. El parkinsonismo inducido por antipsicóticos puede ser diagnosticado cuando
se presentan algunos de estos movimientos. Los síntomas pueden ser unilaterales o
bilaterales.
Entre los componentes mentales que hacen molesta la sintomatología parkinsoniana, se
incluye una disminución de la actividad mental, un enlentecimiento del pensamiento,
bradifrenia y alteraciones cognitivas. Toda esta sintomatología puede ocurrir desde varios días
después de iniciado el tratamiento hasta unas semanas desde el inicio del mismo, siendo
excepcional que comience pasadas las diez semanas.
La frecuencia con que el parkinsonismo inducido por antipsicóticos ocurre es de
aproximadamente el 50% de los pacientes, siendo mucho mayor cuando el tratamiento se
inicia en el sujeto anciano. Asímismo, el riesgo de padecer parkinsonismo farmacológico es
elevado cuando se administran agentes antipsicóticos a los adolescentes. De igual modo, en
aquellos pacientes que han experimentado previamente efectos de tipo extrapiramidal, la
prescripción de un fármaco de características bioquímicas similares puede repetir el cuadro.
En relación con las características temporales de la aparición y duración de los efectos
extrapiramidales de los antipsicóticos hay que señalar que la acatisia puede iniciarse a las
pocas horas o a los pocos días del inicio del tratamiento y esto está relacionado con las
concentraciones sanguíneas y cerebrales del fármaco. Las reacciones distónicas agudas
ocurren más comúnmente dentro de las 12 o 48 horas de iniciado el tratamiento, o tras
incrementar las dosis del mismo. El efecto parkinsoniano puede iniciarse varios días o
semanas después de iniciado el tratamiento continuo, sin que habitualmente aparezca más allá
de las 10 a 20 semanas de iniciado el mismo.
En relación con los nuevos antipsicóticos, hemos de señalar que la clozapina produce
menos efectos extrapiramidales agudos que otros agentes antipsicóticos. Sin embargo,
conserva un cierto potencial para producir acatisia. La risperidona tiene un perfil de efectos
extrapiramidales favorable; no obstante, este está relacionado con la dosis. A dosis bajas (entre
1 a 6 mg / día) se producen menos efectos extrapiramidales que con dosis elevadas
(superiores a 6 mg / día). Asimismo, existe una correlación entre los niveles plasmáticos de

298
antipsicóticos y la importancia de los efectos extrapiramidales. Además, gracias a los estudios
realizados con tomografía de emisión de positrones (PET), se puede llegar a la conclusión de
que los efectos extrapiramidales de los neurolépticos se producen cuando más del 80% de los
receptores dopaminérgicos del tipo D2 están ocupados por los antipsicóticos.
2. Reacciones extrapiramidales tardías
a) Distonía tardía
Este cuadro se caracteriza por una discinesia bucofacial, con movimientos de
coreoatetosis o distonía generalizada. Su aparición es tardía, después de meses o años de
tratamiento, e incluso puede manifestarse después de suspender el tratamiento con
neurolépticos.
La discinesia se caracteriza por movimientos de tipo estereotipado, repetitivos, indoloros
e involuntarios, en forma de tics en la cara, los párpados y la lengua, así como en las
extremidades o en el tronco. Se pueden producir movimientos de torsión y posturas distónicas
sostenidas, que pueden llegar a ser incapacitantes.
Estos movimientos, al igual que sucede con otros síntomas extrapiramidales, desaparecen
durante el sueño y se hacen menos intensos cuando se realizan movimientos voluntarios. La
intensidad varía con el paso del tiempo y depende del nivel de excitación o de tensión
emocional. La discinesia puede alterar los procesos de masticación, deglución y respiración,
además de interferir en la vida social del paciente.
Estos síndromes tardíos tienen un componente mental que incluye un importante distress,
como consecuencia de no ser capaz uno mismo de controlar sus propios movimientos, así
como por el estigma social que supone la discinesia.
Trastornos cognitivos también han sido asociados con la discinesia tardía. Los síndromes
tardíos pueden persistir durante meses y años en algunos pacientes, incluso cuando se ha
suspendido el tratamiento con antipsicóticos.
La edad es un factor que hace que se incremente la prevalencia y la incidencia de la
discinesia tardía. Aproximadamente entre el 5% y el 10% de los pacientes con más de 40 años
acaban desarrollando una discinesia tardía, mientras que, en el caso de pacientes ancianos, este
porcentaje asciende al 50%-70%.
La mujer tiene mayor tendencia a padecer discinesia tardía que el hombre, en una relación
aproximada de 1,7 frente a 1. La depresión unipolar está asociada con una gran vulnerabilidad
para padecer discinesia tardía. Recientemente, se ha observado que existe un riesgo importante
para desarrollar discinesia tardía entre los pacientes con diabetes mellitus no insulino-
dependiente. Este es un hecho muy importante, porque ambos cuadros son más frecuentes
conforme avanza la edad del paciente.
Cuanto mayor es el tiempo y la dosis de exposición al tratamiento antipsicótico, mayor
es el riesgo de desarrollar discinesia tardía. Todos los agentes antipsicóticos, con la excepción
de la clozapina y quizás de la risperidona, comportan un riesgo relativamente similar de
producir discinesia tardía. El escaso número de casos de discinesia tardía inducida por
clozapina indica que existe un bajo potencial para este fármaco. Respecto a la risperidona y
otros agentes atípicos, se necesita mayor tiempo de experiencia para poder detectar el

299
verdadero potencial de riesgo.
Un factor de riesgo adicional para padecer discinesia tardía es la aparición de efectos
extrapiramidales agudos. Por ello, se ha pensado que el tratamiento de los mismos con agentes
antipsicóticos podría estar relacionado con la aparición posterior de discinesia tardía. Se ha
podido comprobar también que los agentes anticolinérgicos pueden, temporalmente, potenciar
la discinesia tardía preexistente, aunque los síntomas vuelven a los niveles basales cuando
estos fármacos anticolinérgicos son suspendidos.
Estas reacciones no deben confundirse con algunas distonías agudas que se prolongan
durante el tiempo, como por ejemplo el síndrome del conejo, que no es más que una reacción
parkinsoniana aguda, aunque duradera. El diagnóstico diferencial con la discinesia tardía es
importante, ya que la respuesta al tratamiento es diferente y la trascendencia clínica de la
discinesia tardía es mucho mayor.
Existen otros síntomas asociados con el tratamiento crónico con neurolépticos como son
la distonía tardía y la acatisia tardía. La distonía tardía es un síndrome caracterizado por
posturas o posiciones anormales sostenidas, que recuerdan a las de la distonía aguda. La
acatisia tardía constituye, por su parte, un síndrome de imposibilidad subjetiva u objetiva de
mantenerse quieto. Es fenomenológicamente muy parecido a la acatisia aguda.

6.6.2.12. Otros efectos neurológicos de los neurolépticos


1. Alteración de la temperatura corporal
Las fenotiazinas interfieren con los mecanismos termorreguladores del organismo, lo
que se pone de manifiesto de forma prominente en ancianos o pacientes con hipotiroidismo,
donde se provoca una clara hipotermia. En otras ocasiones, las fenotiazinas pueden provocar
hipertermia, incluso hipertermia grave, sobre todo cuando se encuentra el sujeto en ambientes
calurosos o tras un ejercicio físico intenso y, sobre todo, si se asocia con agentes
anticolinérgicos.
2. Síndrome neuroléptico maligno
El síndrome neuroléptico maligno, también conocido con el nombre de catatonía
hipertérmica o síndrome maligno por neurolépticos, es una reacción idiosincrática poco
frecuente, que afecta, aproximadamente, al 0,5% de los pacientes tratados con neurolépticos,
con un rango entre el 0,03% y el 3,23%. Este síndrome se presenta con rapidez, tras horas o
días de iniciado el tratamiento, no siendo necesarias dosis altas para que se origine.
El cuadro se caracteriza por una hipertermia, con temperaturas iguales o superiores a 38
ºC, que se acompaña de una intensa rigidez muscular de tipo parkinsoniano, en el 90% de los
casos, temblor y otros movimientos anormales, junto a una elevación brusca de la
creatincinasa plasmática.
Aparte de estos síntomas, pueden presentarse cambios en el nivel de la conciencia, con
confusión y mutismo; trastornos de tipo vegetativo, como taquicardia o cambios tensionales,
que pueden manifestarse como hipertensión o bien como hipotensión; puede presentarse
taquipnea o hipoxia, junto con sudoración, sialorrea, temblor, incontinencia urinaria,

300
leucocitosis y acidosis metabólica.
Se trata de una complicación bastante importante, ya que la mortalidad llegó a ser del
25%, aunque en la actualidad esta ha disminuido hasta el 10%, debido a un mejor
conocimiento del síndrome y a un mejor abordaje terapéutico.
Entre los agentes implicados, el más importante es el haloperidol, responsable de la
mitad de los cuadros de síndrome neuroléptico maligno, aunque probablemente ello sea
debido a que también es el antipsicótico más utilizado. Asimismo, se piensa que las
preparaciones de acción prolongada son responsables con bastante frecuencia de los casos
declarados (alrededor del 20%).
El tratamiento de este síndrome se basa en el reconocimiento precoz de los factores de
riesgo, retirada del tratamiento neuroléptico e instauración de cuidados médicos intensivos de
tipo sintomatológico, orientados a hidratar al paciente, reducir la temperatura, soportar la
función cardiorrespiratoria y renal y, finalmente, prevenir las complicaciones, como la
neumonía por aspiración, el tromboembolismo o el fallo renal.
El tratamiento farmacológico se ha venido realizando de forma un tanto empírica,
utilizándose agonistas dopaminérgicos, como la bromocriptina, y también relajantes
musculares como el dantroleno. También se han empleado otros fármacos como
benzodiacepinas, anticolinérgicos y relajantes musculares, pero su empleo no está
suficientemente documentado.

6.7. Mecanismo de acción de los agentes antipsicóticos


Intentar explicar el mecanismo de acción de agentes dotados de tan amplio espectro de
efectos sobre la conducta, comportamiento motor, vegetativo, etc., resulta, en el mejor de los
casos, arriesgado. Recordemos que a la clorpromacina se le dio el nombre comercial de
Largactil para significar el gran número de acciones que exhibía.
Sin embargo, desde que en 1963 Carlson demostró que los neurolépticos bloqueaban
receptores dopaminérgicos, junto con la observación de que los agentes eficaces como
antagonistas del receptor del D2 tenían una magnitud de efecto proporcional a la potencia
clínica, se desarrolló la hipótesis, por otro lado simplista, de que el bloqueo dopaminérgico
D2 era el responsable del efecto antipsicótico de los neurolépticos.
Por otra parte, la distribución de las vías dopaminérgicas a nivel del SNC (Cuadro 6.5)
hizo pensar que los efectos neurológicos extrapiramidales y endocrinológicos de los agentes
antipsicóticos estarían mediados por el bloqueo D2 en las zonas citadas.
En la actualidad, el papel de otros receptores dopaminérgicos, al igual que la
participación de otros sistemas aminérgicos y no aminérgicos de neurotransmisión, se postula
en el complejo mecanismo de acción de los agentes antipsicóticos.

301
Cuadro 6.5. Vías dopaminérgicas en el sistema nervioso central.

6.7.1. Mecanismo de acción antipsicótica


Clásicamente, se ha asumido que el efecto antipsicótico está íntimamente relacionado
con su capacidad para bloquear receptores dopaminérgicos, en concreto del tipo D2. Sin
embargo, la existencia de subtipos de receptores dopaminérgicos pone en cuestión si es el
receptor D2 la diana exclusiva de la actividad de los agentes antipsicóticos.
Esencialmente, todos los antipsicóticos exhiben afinidad por el receptor D2, existiendo
además una estrecha correlación entre la dosis antipsicótica diaria y la capacidad de unirse al
citado receptor dopaminérgico, con la excepción de clozapina (Figura 6.1). Este hecho, hizo
pensar en un papel preponderante en la etiopatogenia de la esquizofrenia para este receptor.
Sin embargo, pese a que algunos autores han encontrado un número elevado de receptores
D2 en pacientes esquizofrénicos, ello parece ser secundario al bloqueo de estos receptores
provocado por el tratamiento prolongado con neurolépticos.
De hecho, con técnicas de tomografía de emisión de positrones (PET), hallazgos
recientes permiten afirmar que no existen diferencias en la densidad de estos receptores entre
sujetos normales y pacientes esquizofrénicos no tratados con neurolépticos. Además, es
destacable la escasa presencia de receptores D2 en la corteza frontal y la región mesolímbica,
zonas implicadas en la sintomatología de la esquizofrenia.

302
Figura 6.1. Relación de afinidad 5-HT2A/D2 de diversos antipsicóticos.

Por otra parte, no existen pruebas de un incremento de la función dopaminérgica en


cerebros de esquizofrénicos, sino que, más bien, la situación parece deficitaria.
Realmente, la sintomatología negativa de la esquizofrenia se atribuye a un déficit de
función dopaminérgica en la corteza prefrontal (hipofrontalidad). Además, mientras que el
efecto antipsicótico se manifiesta tras varias semanas de tratamiento, el bloqueo de receptores
D2 ocurre a las pocas horas.
Otra cuestión adicional que se plantea es la magnitud de ocupación receptorial D2, como
responsable del efecto antipsicótico, ya que no se han detectado diferencias de ocupación en
pacientes con o sin respuesta a clozapina o haloperidol.
Además, se ha podido comprobar que una misma persona puede responder
terapéuticamente a una dosis de haloperidol que ocupa el 80% de los receptores o a una dosis
de clozapina que sólo produce un 20% de ocupación receptorial.
Pese a ello, los neurolépticos habitualmente empleados en clínica exhiben afinidad por el
receptor D2 (Cuadro 6.6), si bien ésta es alta para haloperidol, clorpromazina, e incluso
risperidona y baja para clozapina, remoxipride y amperozido.

303
La observación de que clozapina no guarda relación en su efecto antipsicótico con su
capacidad bloqueante D2, junto con el descubrimiento de nuevos receptores dopaminérgicos,
D3 y D4, pertenecientes a esta familia receptorial, ha abierto la posibilidad de que algunos
agentes antipsicóticos con baja afinidad D2 actúen a través de los receptores emparentados.

Cuadro 6.6. Afinidad receptorial de distintos antipsicóticos (10-7x1/KD). Fuente: modificado de Richelson
(1996).

En este sentido, es de destacar que clozapina exhibe una mayor afinidad D4, que sobre el
receptor D2. Además, las concentraciones a las que bloquea el receptor D4 son las alcanzadas
en el líquido cefalorraquídeo de pacientes medicados con este antipsicótico atípico.
Ello ha motivado que al receptor D4 se le denomine también receptor clozapínico. Sin
embargo, diversos neurolépticos clásicos y modernos, sin capacidad de bloquear este receptor
D4, presentan actividad antipsicótica.
Se ha podido comprobar que algunos neurolépticos con un perfil preclínico de atipicidad
parecido al de clozapina muestran una afinidad D1 entre 3 y 16 veces superior a la exhibida por
el receptor D2, hecho no apreciable con los neurolépticos clásicos. Esta observación podría
explicar algunos rasgos del perfil farmacológico de clozapina, como su actividad en
esquizofrénicos resistentes o el menor índice de extrapiramidalismos.
Por otra parte, se ha podido comprobar, en animales de experimentación, que el bloqueo
de receptores serotoninérgicos 5-HT2 aumenta los niveles de funcionalismo dopaminérgico y
serotoninérgico en el sistema límbico, lo que podría explicar la importancia del bloqueo 5-
HT2 en el control de la sintomatología negativa de la esquizofrenia.

304
6.7.2. Mecanismo de los efectos neurológicos adversos de los antipsicóticos
En la fisiopatología de los efectos extrapiramidales de los antipsicóticos, juega un papel
estelar la dopamina, participando, además, de modo importante, la acetilcolina, y adquiriendo
cada vez mayor trascendencia la serotonina.
El bloqueo de receptores dopaminérgicos de tipo D2 en los ganglios basales, propiedad
común a la mayoría de los neurolépticos, adquiere un papel primordial en la génesis de los
efectos extrapiramidales.
Una reducción de la función dopaminérgica a nivel de los núcleos grises de la base es el
mecanismo más frecuentemente propuesto como responsable de los extrapiramidalismos. De
hecho, se acepta que existe un riesgo sustancial de efectos extrapiramidales cuando más del
80% de los receptores del tipo D2 del núcleo estriado se encuentran bloqueados.
Hemos de recordar que la mayoría de los antipsicóticos clásicos, a las dosis que
habitualmente receptorial superior se utilizan al 70para %, muy conseguir próxima su efecto al
nivel terapéutico, crítico de extrapiramidalismos. producen una ocupación
Sin embargo, un hecho que da idea de la complejidad de los mecanismos por los que los
antipsicóticos actúan es la hipótesis alternativa, por la cual la distonía aguda sería
consecuencia de un estado hiperdopaminérgico, producido al comienzo del tratamiento
antipsicótico, y que es el resultado de una liberación compensatoria de dopamina, en respuesta
al bloqueo de receptores dopaminérgicos.
Las diferencias en la evolución de cada efecto extrapiramidal y el bloqueo del receptor
dopaminérgico es otra área de discrepancia en la hipótesis dopaminérgica del origen de los
efectos extrapiramidales.
Así, se sabe que, tras cuatro a seis horas de iniciado el tratamiento antipsicótico, más
todos del los 80casos % de se los produzcan receptores efectos dopaminérgicos
extrapiramidales. D2 pueden ser bloqueados, sin que en
La relación más directa entre respuesta temporal y bloqueo dopaminérgico es la que se
observa con la acatisia, que puede iniciarse tras algunas horas de la administración del
fármaco. No obstante, el inicio retardado del parkinsonismo o de la distonía, tras varios días
de tratamiento antipsicótico, sugiere que existen factores más complejos que la simple
explicación de un mero bloqueo de receptores dopaminérgicos D2, como responsables de los
efectos extrapiramidales.
La acetilcolina también juega un papel importante en la mediación de los efectos
extrapiramidales de los antipsicóticos, existiendo un balance entre dopamina y acetilcolina a
nivel de los núcleos basales.
Desde el punto de vista clínico, existe una base justificativa importante, como es la alta
eficacia que tienen los agentes anticolinérgicos para revertir o mitigar los efectos
extrapiramidales de los antipsicóticos.
Además, sustancias que tienen un alto poder anticolinérgico, como puede ser la
tioridazina, producen, incluso a dosis mucho más elevadas, menos efectos extrapiramidales
que otros agentes, como el haloperidol, que carecen de efectos anticolinérgicos.

305
En la actualidad, la hipótesis más prometedora postula que cuanto mayor es la relación
entre el bloqueo 5-HT2 versus D2 (Figura 6.2), menos efectos adversos de tipo extrapiramidal
tienen lugar. En este sentido, tanto la clozapina como la risperidona, que poseen un efecto
bloqueante de receptores 5-HT2 muy manifiesto, producen menos efectos extrapiramidales
que los neurolépticos convencionales.

Figura 6.2. Correlación entre la dosis diaria, habitualmente empleada en clínica, de distintos antipsicóticos
y la constante de disociación (KD) para la inhibición de la unión de 3H-spiperona a receptores dopaminérgicos.
Fuente: Modificado de Sunahara y cols. (1993).

En relación con la discinesia tardía, su patofisiología continúa siendo un enigma. Por el


momento, no existe ninguna evidencia directa que demuestre anomalías a nivel del sistema
neurotransmisor que sustente los eventos clínicos observados en la discinesia tardía.
La teoría más manejada respecto a la discinesia tardía es la que habla de una
hipersensibilidad del receptor dopaminérgico a su neurotransmisor. Esta teoría propone que el
receptor dopaminérgico de los ganglios basales se hace hipersensible, como consecuencia de

306
un bloqueo crónico por los antipsicóticos.
Sin embargo, estudios bioquímicos y estudios en cerebros post mortem ponen en
evidencia que no existen diferencias en la sensibilidad receptorial en los ganglios basales de
pacientes con discinesia y sin discinesia tardía. De igual modo, los estudios de neuroimagen
por tomografía de emisión de positrones o resonancia magnética no han identificado de forma
consistente una hipersensibilidad receptorial que explique la discinesia tardía.
En este sentido, se piensa que, al igual que en los efectos extrapiramidales de tipo agudo,
existe una implicación primordial dopaminérgica; en la discinesia tardía la implicación más
importante está basada en otros neurotransmisores, como por ejemplo el GABA o
mecanismos noradrenérgicos, siendo el papel del sistema dopaminérgico secundario. Sin
embargo, esto no deja de ser más que una hipótesis que necesita confirmación.
En otro orden de cosas, parece ser que la capacidad que tienen algunos antipsicóticos de
bloquear receptores serotoninérgicos tipo 5-HT2A puede mitigar los efectos extrapiramidales
inducidos por los neurolépticos. Se ha podido demostrar que el bloqueo de receptores 5-HT2
modera la disminución en el funcionalismo dopaminérgico consecuente al bloqueo del
receptor dopaminérgico D2, lo que razonablemente puede establecer una menor potencialidad
de efectos extrapiramidales.
Otro mecanismo estudiado para explicar las acciones extrapiramidales de los agentes
antipsicóticos es la valoración de sus efectos sobre la actividad eléctrica de neuronas
dopaminérgicas.
En este sentido, es conocido que el grupo de neuronas denominado A9, que se encuentra
en la zona compacta de la sustancia nigra, está implicado en los efectos extrapiramidales de
los neurolépticos, mientras que el grupo de neuronas dopaminérgicas denominado A10,
localizado en el área tegmental ventral, está relacionado con los efectos terapéuticos de estos
agentes.
En este sentido, se sabe que algunos neurolépticos atípicos, en contra de lo que sucede
con los clásicos, afectan sólo a las neuronas A10, exhibiendo actividad antipsicótica sin
provocar efectos extrapiramidales.
Pese a que recientemente algunos autores han hablado de la posibilidad de que este hecho
sea un artefacto consecuente al uso de anestésicos generales para la realización de este
experimento, diversos estudios electrofisiológicos experimentales han demostrado que
clozapina, al igual que haloperidol, clorpromazina o sulpiride, disminuyen el número de
neuronas dopaminérgicas que descargan espontáneamente a nivel mesolímbico y
nigroestriatal.
Por el contrario, clozapina y olanzapina ejercen este efecto a nivel mesolímbico
exclusivamente. De igual modo, se puede comprobar que clozapina y olanzapina disminuyen la
liberación mesolímbica de dopamina, pero respetan la estriatal, hecho que las diferencia de los
neurolépticos clásicos, que actúan a ambos niveles (Cuadro 6.7).

307
Cuadro 6.7. Bloqueo de las neuronas DA inducido por los antipsicóticos. Fuente: Rasmussen 1996.

6.7.3. Bloqueo de los receptores muscarínicos


Algunos antipsicóticos exhiben una afinidad importante por receptores muscarínicos (Ver
cuadro 6.6).
En el caso de la clozapina, la afinidad es incluso superior a la mostrada por receptores
dopaminérgicos. Si bien es conocida la implicación del bloqueo colinérgico en múltiples
efectos indeseables, poco se conoce sobre el papel que el mismo juega en el efecto
antipsicótico (Cuadro 6.8). Se ha postulado que el efecto anticolinérgico podría disminuir los
efectos extrapiramidales de los antipsicóticos, hecho que podría contribuir a la mejor
tolerancia motora de la clozapina. En este sentido, la olanzapina exhibe una afinidad similar a
la de la clozapina sobre receptores de tipo muscarínico. Sin embargo, hay otros neurolépticos
considerados atípicos, como quetiapina y sertindol, que tienen una escasa capacidad
anticolinérgica, lo que indica que el bloqueo de los receptores muscarínicos no es condición
imprescindible para considerar a un neuroléptico como antipsicótico atípico.

308
Cuadro 6.8. Consecuencias clínicas del bloqueo receptorial por antipsicóticos.

309
6.7.4. Bloqueo de los receptores adrenérgicos
La capacidad exhibida por algunos antipsicóticos (sertindol, risperidona, clorpromazina,
clozapina y tioridazina), de bloquear receptores α1-adrenérgicos parece explicar su capacidad
para producir efectos cardiovasculares, ortostatismos y sedación. Esta última, si bien en casos
agudos puede resultar beneficiosa, en tratamientos crónicos reduce la calidad de vida, aumenta
el retraso motor y puede contribuir a agravar la sintomatología negativa de la esquizofrenia.
Por otra parte, se desconoce si el bloqueo de estos receptores puede contribuir de forma
positiva al tratamiento de la esquizofrenia.
De igual modo, los neurolépticos son también capaces de bloquear receptores
α2adrenérgicos. La risperidona es el bloqueante α2 más potente, seguido de la clozapina. Por
el contrario, el haloperidol carece prácticamente de bloqueo de receptores α2-adrenérgicos.
La capacidad de bloquear receptores α2-adrenérgicos ha llevado a postular la posibilidad
de que este sea un mecanismo implicado en algunos de los efectos observados con los
antipsicóticos atípicos. El hecho de que el bloqueo α2 facilite la liberación de dopamina en el
núcleo estriado podría contrarrestar los efectos adversos del bloqueo D2 en esta zona.

6.7.5. Bloqueo histaminérgico


La afinidad de los antipsicóticos por este tipo de receptores es variable. Así, agentes
como haloperidol o remoxipride no se fijan sobre los mismos, mientras que clozapina y
olanzapina lo hacen con una mayor afinidad. Las propiedades sedantes de clozapina se deben,
en parte, a esta capacidad de bloqueo de receptores H1. De igual modo, el efecto
antihistamínico es el responsable del aumento de apetito que producen los neurolépticos,
junto con el aumento de peso consecuente al mismo (Cuadro 6.8).

6.7.6. Afinidad por receptores sigma


El receptor sigma fue definido para explicar los efectos psicotomiméticos de algunos
opiáceos que, en cierta medida, se parecían a algunos síntomas observados en la esquizofrenia.
Algunos agentes antipsicóticos, como haloperidol o remoxipride, muestran afinidad por este
receptor, pero también lo hacen en gran medida por el receptor D2.
Sin embargo, carecemos de sustancias con selectividad para poder determinar con
exactitud el papel que juega este receptor en el efecto antipsicótico, ya que existen sustancias
con alta afinidad por él, que carecen de actividad antipsicótica.

6.8. Concepto y definición de antipsicóticos atípicos: perfil receptorial


La definición de atipicidad de un antipsicótico se basa fundamentalmente en una
descripción farmacodinámica preclínica y clínica de los efectos de la clozapina. Puesto que no

310
es fácil encontrar fármacos con un perfil idéntico a este agente, este criterio, lógicamente,
resulta difícil de aplicar a otros presuntos antipsicóticos atípicos. No obstante, existen
criterios preclínicos y clínicos de atipicidad que son sistemáticamente aceptados (Cuadro
6.9).

Experimentales Clínicos
Eficacia en métodos de evaluación Eficacia antipsicótica
de fármacos antipsicóticos Eficacia en síntomas negativos
No inducción de catalepsia Eficacia en pacientes resistentes
No inducción de alza de receptores D2 en Ausencia de extrapiramidalismos
tratamiento crónico
No tolerancia al incremento del recambio No elevación de los niveles de prolactina
dopaminérgico en tratamiento crónico
Cuadro 6.9. Criterios de atipicidad de los agentes antipsicóticos.

Los criterios clínicos de atipicidad incluyen una eficacia antipsicótica al menos similar a
la de los agentes clásicos, acompañada de una menor incidencia de efectos extrapiramidales.
Este criterio puede considerarse demasiado amplio. Por ello, la atipicidad debe, además,
englobar agentes con actividad en pacientes resistentes, y frente a la sintomatología negativa
primaria, sin que tengan el perfil de extrapiramidalismos y discinesia tardía inducidos por el
haloperidol. Asimismo, una menor incidencia de acatisia e hiperprolactinemia son criterios
deseables.
Una interesante cuestión planteada, tanto por clínicos como por investigadores básicos,
es si la atipicidad de un neuroléptico viene avalada por un perfil receptorial determinado. La
respuesta parece ser negativa, ya que hay agentes atípicos muy selectivos, como remoxipride
por el receptor D2, y otros, carentes por completo de selectividad, como clozapina, que se une
a una amplísima variedad de receptores de neurotransmisores. Por tanto, la atipicidad de un
neuroléptico no puede ser achacada a una acción selectiva sobre un determinado tipo de
receptor.
Los antipsicóticos de uso habitual en clínica no gozan de la suficiente selectividad
receptorial como para poder implicar las características de atipicidad a un receptor específico.
Sin embargo, cobra cada vez más prestigio la hipótesis que achaca la atipicidad a la capacidad
de los antipsicóticos de bloquear de forma paralela a receptores 5HT2 y D2 (Ver figura 6.2).
Entre los múltiples receptores que bloquea el antipsicótico atípico por excelencia,
clozapina, se encuentra el 5HT2 y en menor medida el D2. De igual manera, risperidona, nuevo
antipsicótico dotado de algunas características de atipicidad, bloquea igualmente el citado
receptor serotoninérgico, así como el D2, aunque en este caso con mayor intensidad que
clozapina. La olanzapina, antipsicótico atípico de reciente introducción en terapéutica,
presenta un perfil experimental y receptorial muy parecido al de clozapina.
Desde el punto de vista clínico exhibe muchas de las ventajas de clozapina; eficacia en
sintomatología negativa, bajo perfil de extrapiramidalismos, ausencia de modificaciones de

311
parámetros endocrinológicos, sin conllevar el problema hematológico de la agranulocitosis.
Además, el perfil proconvulsivo de olanzapina no supera al de los neurolépticos clásicos, ni
provoca la intensa sedación de la clozapina. De confirmarse en la clínica diaria los resultados
observados en los ensayos controlados, la olanzapina constituirá una aportación terapéutica
como antipsicótico atípico del máximo interés.
Además, existen diversos estudios en los que se pone de manifiesto que una característica
común de distintos neurolépticos atípicos utilizados en clínica, o aún a nivel experimental, es
la de presentar una mayor afinidad por el receptor 5HT2 que por los receptores D2. Algunos
autores han postulado que el bloqueo de receptores 5HT2, junto con el de receptores D2 en
menor intensidad, es el responsable del efecto de los antipsicóticos atípicos frente a la
sintomatología negativa de la enfermedad y de la menor incidencia de efectos extrapiramidales
que exhiben estos agentes.
Sin embargo, autores del prestigio de Gerlach y Casey (1994) señalan que esta teoría no
ha sido nunca probada y puede llegar a ser uno de los grandes mitos de esta década.
Ciertamente, sustanciar esta hipótesis con fármacos tan carentes de selectividad como
clozapina o risperidona, que, además de bloquear los receptores comentados, actúan también
sobre los de otros neurotransmisores, es notoriamente dificultoso.

6.9. Efectos adversos de los agentes antipsicóticos


El índice terapéutico de los agentes antipsicóticos es relativamente alto. La mayor parte
de las fenotiazinas tienen una curva dosis-seguridad relativamente plana, lo que permite
utilizarlas dentro de grandes límites posológicos, cuyas reacciones letales por dosificación
son raras, salvo que se asocien a la administración de alcohol u otras sustancias depresoras del
SNC. Sin embargo, en muchas ocasiones, efectos adversos no graves son lo suficiente
molestos para estos pacientes como para hacerles abandonar la medicación, lo que conlleva un
elevado porcentaje de recaídas.
Los efectos adversos suelen ser consecuencia de una extensión de las muchas acciones
farmacológicas de estos agentes. Las reacciones que ocurren a nivel del SNC, como las de
tipo sedativo o las de tipo extrapiramidal han sido comentadas en su momento. Otros efectos
de los antipsicóticos los comentaremos a continuación.

6.9.1. Alteraciones hematológicas


Los neurolépticos pueden provocar leucopenia transitoria, dosis dependiente, que se
presenta aproximadamente en el 10% de los pacientes tratados con clorpromazina, alcanzando
su máxima intensidad entre las 6 y 12 semanas de iniciado el tratamiento.
Estas reacciones se caracterizan por la permanencia de polimorfonucleares en sangre y
médula ósea y por su reversibilidad, sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Solamente en
ocasiones la leucopenia se continúa con una agranulocitosis inminente, que es una
complicación grave, aunque poco frecuente, ya que se produce en no más de uno por cada

312
10.000 pacientes que reciben una fenotiazina. Esta agranulocitosis suele aparecer entre las
primeras ocho a doce semanas del tratamiento.
Mención especial merece la clozapina, cuya capacidad de provocar depresión de la
médula ósea o con menor frecuencia agranulocitosis se ha evaluado en un 1%, en un plazo de
varios meses de tratamiento. En la actualidad existe un programa de control del tratamiento
con clozapina, que ha puesto de manifiesto que los casos reportados durante períodos de cinco
años de tratamiento en pacientes sometidos a este control fueron del 0,38%, cifras menores a
las inicialmente descritas bajo tratamiento no controlado.

6.9.2. Reacciones alérgicas


Las reacciones cutáneas son frecuentes con las fenotiazinas, presentándose urticaria o
dermatitis en cerca del 5% de los pacientes que reciben clorpromazina. Además, estos
fármacos pueden inducir reacciones de fotosensibilidad, que recuerdan a las quemaduras
solares graves, por lo que es conveniente prescribir un filtro solar a los pacientes tratados con
fenotiazinas. También se pueden producir, por depósito, algunas lesiones de tipo ocular,
aunque son menos frecuentes.

6.9.3. Ictericia colestática


Es una complicación precoz, que aparece casi siempre durante las cuatro primeras
semanas de tratamiento. En la actualidad, los cuadros de ictericia colestática de componente
alérgico a la clorpromazina han bajado al 0,5%.

6.10. Indicaciones y uso terapéutico


Los agentes antipsicóticos son utilizados en un amplio número de situaciones, que cursan
con síntomas psicóticos del tipo de alucinaciones, delirios, paranoia, agitación, hostilidad,
agresividad, insomnio, catatonia, hiperactividad, etc. Todos estos síntomas se presentan en
cuadros diversos, como los que a continuación pasamos a describir.
En la esquizofrenia, tanto en la fase aguda como en el tratamiento de mantenimiento, la
acción beneficiosa de los antipsicóticos es reconocida. La respuesta de la sintomatología
positiva es superior a la del espectro de síntomas negativos. En esta sintomatología, los
agentes atípicos, entre los cuales la clozapina es el más contrastado, exhiben mayor eficacia.
Los antipsicóticos están también indicados en las psicosis asociadas a cuadros agudos de
manía o de depresión mayor. De igual modo, muestran eficacia en cuadros psicóticos de causa
medicamentosa o toxicológica: psicosis anfetamínica y cocaínica, o cuadros psicóticos
producidos por anticolinérgicos y alucinógenos.
Los neurolépticos son también empleados en el tratamiento coadyuvante de cuadros de

313
agitación debidos a causas psiquiátricas, como el delirium tremens y la demencia. De igual
modo, estos agentes se utilizan para el tratamiento de tics presentes en cuadros neurológicos
como el síndrome de Gilles de la Tourette y la corea de Huntington.
El empleo de antipsicóticos en cuadros de agitación, pesadillas, nerviosismo, sustos
presentes en el trastorno por estrés postraumático, por la supresión de alcohol en bebedores
crónicos o en demencias seniles pueden ser de utilidad.
Finalmente el efecto antiemético permite emplearlos en cuadros de náuseas y vómitos.
Son eficaces en el hipo incoercible y como coadyuvantes de la anestesia
(neuroleptoanalgesia), al igual que en dolores crónicos, donde se emplea fundamentalmente la
levomepromazina.

6.11. Farmacocinética de los agentes antipsicóticos


Los neurolépticos son agentes muy liposolubles, por lo que alcanzan un volumen de
distribución muy elevado. Precisamente, debido a esta alta liposolubilidad, se absorben bien,
aunque de forma incompleta, por el tubo digestivo. Además, los neurolépticos, tras pasar por
el hígado, sufren el denominado efecto del primer paso, lo que condiciona que su
biodisponibilidad no sea completa, variando entre el 10% y el 50%, según los fármacos. Tanto
el fenómeno del primer paso como el hecho de que la absorción sea incompleta explican la
variabilidad de dosis necesarias para obtener los efectos terapéuticos. Además, en algunos
pacientes se observa que la administración por vía oral es ineficaz, mientras que la parenteral
puede tener eficacia.
Los neurolépticos se fijan a las proteínas plasmáticas en una proporción que varía entre el
90 y el 95% y tan sólo una pequeña cantidad es eliminada por la orina en forma no
metabolizada. La vida media de los neurolépticos oscila entre las ocho horas y los dos días.
Pese a ello, el efecto farmacológico, gracias precisamente a su liposolubilidad, es superior al
de la vida media plasmática.
La eliminación de los neurolépticos se realiza por metabolización hepática, eliminándose
en forma no transformada por el riñón una pequeña proporción de los mismos. La complejidad
del metabolismo de estos agentes viene demostrada por la clorpromazina, de la cual se
conocen, al menos, 160 metabolitos diferentes, algunos de los cuales pueden detectarse en
orina después de seis meses de finalizada la administración del producto. Del mismo modo,
las butirofenonas también son transformadas de manera compleja.
La presencia de numerosos metabolitos, algunos de ellos con actividad farmacológica,
dificulta la interpretación de los niveles plasmáticos de los neurolépticos. Por consiguiente, la
monitorización de concentraciones plasmáticas no es habitualmente utilizada en la clínica
diaria. Por el momento, la mejor forma de valorar la eficacia y ajustar la dosificación de un
neuroléptico es valorando cuidadosamente la respuesta clínica de los pacientes a estos
agentes.
Pese a ello, puede existir una ventana terapéutica en la dosificación de los antipsicóticos,
lo que en ocasiones obliga a la determinación de niveles. La mayor información se posee con

314
haloperidol (rango terapéutico: 5-12 ng/ml), existiendo menos información con otros agentes.
La dosificación de los principales neurolépticos, a título ilustrativo, viene recogida en el
cuadro 6.3.

6.12. Interacciones y precauciones de uso


Las interacciones farmacocinéticas se centran en la posibilidad de disminuir la absorción
de neurolépticos por la administración conjunta de antiácidos, cimetidina y agentes
anticolinérgicos. Además, diversos inductores citocromiales, como carbamazepina,
fenobarbital y fenitoína, así como el consumo habitual de alcohol y cigarrillos, disminuyen los
niveles plasmáticos de los antipsicóticos. Este fenómeno afecta a los neurolépticos clásicos y
a la quetiapina y clozapina.
Sin embargo, la mayoría de las interacciones de los agentes antipsicóticos son de tipo
farmacodinámico, es decir, aquellas en las que no se producen modificaciones en los niveles
plasmáticos del fármaco. En la mayoría de los casos, las interacciones representan efectos de
tipo aditivo respecto a la sedación, al efecto anticolinérgico o verse al efecto potenciado
bloqueante cuando se -adrenérgico asocian con que fármacos presentan con estos propiedades
agentes, similares. que puede Las interacciones más llamativas son las relativas al efecto
anticolinérgico, que se traduce por estreñimiento, retención urinaria y síncope. El uso
conjunto con antidepresivos tricíclicos debe realizarse con precaución. Las fenotiazinas no
deben emplearse conjuntamente con fármacos que prolonguen el espacio QT del
electrocardiograma.
Especial precaución debe tenerse con la asociación a clozapina de agentes depresores de
la médula ósea (sulfonamidas, captopril, propiltiouracilo), por la propensión a provocar
agranulocitosis.

315
Capítulo 7
Manía y trastorno bipolar. Sales de litio y otros reguladores
del humor

7.1. Introducción
La manía es precisamente la vivencia inversa de la depresión, los pacientes en fase
maníaca se encuentran en un estado de alegría excesivo, se sienten extraordinariamente
activos, emprenden múltiples tareas y curiosamente no terminan una cuando ya han empezado
otra. En su extraordinaria actividad, todas sus funciones psíquicas, todas sus capacidades
emergentes están llamativamente aceleradas, comen mucho y muy deprisa, no paran un
momento, no tienen tranquilidad nocturna y no descansan bien y por consiguiente sus patrones
de sueño están bastante alterados.
Su estado de ánimo es tremendamente eufórico y optimista, ellos mismos manifiestan
que se encuentran estupendamente, que no se han encontrado nunca así y están dispuestos a
iniciar todo tipo de negocios y actividades, lo que visto desde fuera y de una manera imparcial
se define como descabellado cuando no esperpéntico. Piensan en ganar todo el dinero del
mundo, todos los trofeos en su proximidad, se sienten en la cresta de la ola y la popularidad,
además de presentar unos máximos de las capacidades mentales e intelectuales, en resumen se
consideran omnipotentes y no hay ningún límite a sus proyectos.
Su pensamiento es también extraordinariamente rápido, hablan muy deprisa, no han
terminado de exponer una idea cuando ya inician otra, que tampoco termina, hay un claro
descarrilamiento mental, parece como si las ideas que inician se le fuesen de la cabeza y
tuvieran verdaderas fugas de ideas.
Su expresión corporal es muy alegre, parecen derrochar salud y vitalidad y aparentemente
son enormemente cordiales, amenos y agradables con todo el mundo, lo que en la mayoría de
los casos sorprende a los desconocidos, dan la impresión de querer repartir su éxito con todo
el mundo y hacerles partícipes de su condición, es la imagen de un paladín, de un protector, de
un mecenas. Sin embargo, esta conducta se mantiene aislada, no hay buena recepción y se
interpreta como un alocado monólogo y si se viera contrariado en sus deseos o exposiciones,
responde de una manera si no violenta cuanto menos agresiva, no quieren que les lleven la
contraria.
La manía se caracteriza por una excesiva actividad física y sentimientos de euforia
extremos que son muy desproporcionados en relación a cualquier acontecimiento positivo, la
hipomanía es una forma leve, desdibuja o descafeinada de manía.
Aunque una persona puede tener una depresión sin episodios maníacos (trastorno
unipolar), la manía se presenta más frecuentemente como parte de una enfermedad
maniacodepresiva (trastorno bipolar). Las pocas personas que parecen presentar sólo manía
pueden tener de hecho episodios depresivos leves o limitados en el tiempo. La manía y la

316
hipomanía son menos frecuentes que la depresión y son también más difícilmente
identificables, porque mientras que la tristeza intensa y prolongada puede llevar a consultar a
un médico, la euforia lo hace con mucha menos frecuencia, ya que la gente con manía no es
consciente de que haya un problema en su estado mental o en su comportamiento.
La manía ocupa un tiempo que, en realidad es, un período de tiempo en el que el paciente
presenta un estado de ánimo anormal, un estado de ánimo elevado de forma persistente, que
puede ser de alegría o de irritabilidad, pudiendo llegar a una alegría extrema o euforia, que
resulta chocante y llamativa e incluso contagiosa para su entorno.
Presentan cambios en su comportamiento, aumentando su actividad física y mental,
ignorando riesgos y consecuencias. Pueden gastar mucho dinero, dejar sus trabajos, tomar
decisiones arriesgadas, dormir muy poco sin estar cansados, aumentando su actividad sexual y
se vanaglorian de estar con más energía que nunca.

7.2. Cuadro clínico


El cuadro clínico de la manía es completamente distinto al de la depresión, es
prácticamente antitético, al igual que lo es la alegría de la tristeza. Los síntomas maníacos se
desarrollan típicamente de forma rápida en unos pocos días. En las fases precoces (leves) de la
manía, la persona se siente mejor que habitualmente y a menudo aparece más alegre,
rejuvenecida y con más energías.
Una persona maníaca está generalmente eufórica, pero también puede estar irritable,
reservada o francamente hostil. Generalmente cree que se encuentra muy bien. Su ausencia de
reparos en esta situación, junto con una enorme capacidad de actuación, pueden hacer que la
persona se vuelva impaciente, intrusiva, entrometida e irritable, con tendencia a la agresión,
cuando uno se acerca a ella. La actividad mental se acelera, la persona se distrae fácilmente y
constantemente cambia de tema o intenta abordar otro nuevo. Puede tener la falsa convicción
de riqueza personal, poder, inventiva y genio y puede asumir de forma temporal identidades
grandiosas, creyéndose endiosado.
Los síntomas característicos que se presentan en la manía incluyen: alegría o júbilo
inapropiado, irritabilidad excesiva, insomnio grave, sentimientos de grandeza, aumento del
habla, pensamientos acelerados y con poca relación entre sí, aumento del deseo sexual,
incremento de energía marcado, insensatez o pobre juicio, dificultad de concentración, fácil
distracción, compras y gastos excesivos, conducta social inapropiada, euforia,
comportamiento provocativo, entrometido y agresivo, con falta de conciencia de estar
enfermo o de tener un problema. La alegría del maníaco, que es una euforia excesiva, no se
encuentra justificada. En el síndrome maníaco se distinguen tres síntomas elementales:
1) La alegría.
2) La excitación psicomotriz.
3) La fuga de ideas.
El pensamiento es acelerado, versátil y superficial, su contenido mostrará ideas de
grandeza, megalómanas, eróticas y en ocasiones místicas. El ánimo es alegre, exultante, con

317
sentimientos de omnipotencia; por momentos se puede tornar irascible y hasta agresivo.
Suelen presentar conductas de desinhibición, con desbordes éticos y sexuales. El cuadro
psíquico se acompaña de un componente fisiológico, disminución de la necesidad de dormir,
aumento del apetito y de la ingesta de líquidos, sudoración, taquicardia, aceleración de los
ritmos metabólicos. El tiempo vivido es el presente que arrasa con el pasado y el futuro, no se
contacta con la realidad y no posee conciencia de su situación.
Es muy interesante desmenuzar el análisis de un cuadro maníaco, desde cuya perspectiva
nos permitirá observar las diversas formas de su curso evolutivo, con lo que podemos
considerar:
A) Fase: es una alteración psíquica que dura semanas o meses y luego desaparece,
restableciéndose el psiquismo a un estado semejante al previo a la aparición de la fase. Cuando
las fases son muy breves se denominan accesos o ataques y si ocurren a intervalos regulares se
llaman períodos. Se denomina ciclo al tiempo que va desde el comienzo de una fase al
comienzo de otra, e intervalo al que media entre el final de una fase y el comienzo de otra.
B) Brote: es una alteración psíquica aguda, a veces tumultuosa, que puede durar
semanas o meses, que deja una perturbación permanente de la personalidad, que se denomina
defecto. Las fases y los brotes suelen durar entre 3 y 6 meses.
C) Desarrollo anormal: es un modo de respuesta a vivencias psíquicas únicas o repetidas
que dura meses o años, que origina cambios en la forma, pero no en el fondo de la
personalidad, al decir de Jaspers, tiene sentido y es comprensible psicológicamente.
D) Reacción anormal: es la respuesta a un estímulo vivencial que guarda vinculación
estrecha con la biografía del individuo y con su situación contextual. Se caracteriza por ser de
breve duración: horas, días o un par de meses y una vez concluida no deja rastros. Jaspers
considera, para hablar de reacción, los siguientes principios: El estado reactivo no hubiese
aparecido sin la vivencia causante; el contenido de la reacción debe estar en relación
comprensible con la vivencia causante; y, finalmente, el estado reactivo es dependiente, en su
sucesión temporal, de la vivencia y sus relaciones. La reacción anormal se aparta en amplitud,
intensidad, duración y calidad de lo que parece corriente y adecuado.
Lo mismo que vimos en la depresión, todos los síntomas del maníaco podrían derivarse
de su alegría excesiva, alegría patológica que puede ser el resultado de una predisposición
endógena, ya que no es nada frecuente que aparezcan manías reactivas a situaciones positivas.

7.3. Síntomas y diagnóstico de la manía


Es apropiado considerar la psicopatología de la manía de acuerdo con las alteraciones del
ánimo, de la actividad motora y de la capacidad cognitiva y en este sentido podemos
sintetizarlos de la siguiente manera:
1) Con respecto al estado de ánimo, euforia, irritabilidad, hostilidad y llantos
ocasionales.
2) Con respecto a la actividad motora y aspectos físicos, excitación, posible pérdida de
peso, disminución de la necesidad de sueño e hipersexualidad.

318
3) Con respecto al pensamiento, fuga de ideas, delirios de posesión de un talento
extraordinario y de una capacidad física ilimitada, delirios de riqueza y grandiosidad,
alucinaciones visuales y paranoia.
4) Otros como fanfarronear, aumento de la autoestima, comportamiento pomposo y
ostentoso, distracción y comportamiento intrusivo y entrometido
En cuanto al diagnóstico vamos a seguir los criterios DSM-IV (Cuadro 7.1), que son los
siguientes:

A. Un periodo diferenciado de ánimo anormal, elevado, expansivo o irritable, que dura


al menos una semana o cualquier tiempo si necesitase hospitalización.
B. Durante el periodo de alteración anímica persistieron al menos tres o más de los
siguientes síntomas:
B.1 Autoestima exagerada o grandiosidad.
B.2 Escasa necesidad de dormir (3 horas).
B.3 Locuacidad.
B.4 Fuga de ideas.
B.5 Distracción.
B.6 Incremento de la actividad intencional, social, laboral, educativa, sexual,
etc.
B.7 Compromiso excesivo en actividades placenteras que tienen un potencial
elevado de consecuencias penosas.
C. Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto.
D. La alteración anímica es tan grave que rompe con las actividades habituales de
tipo laboral, educacional u otras.
E. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos de una sustancia o de una
enfermedad orgánica.

Cuadro 7.1. Criterios de un episodio maníaco DSM-IV (1994).

Los síntomas mencionados anteriormente pueden presentarse de forma variable en cada


caso, siendo evaluados por el psiquiatra. Invariablemente, le ocasionarán a la persona un
deterioro severo en su trabajo y actividades sociales y relaciones con otros.
Los criterios diagnósticos permiten una aproximación a la clínica psiquiátrica,
independiente de posiciones doctrinales, e incluso sin implicaciones de procesos etiológicos,
fisiopatológicos o psicológicos que no estén comprobados de una forma metodológicamente
correcta.
De acuerdo con lo expuesto anteriormente y siguiendo el mismo criterio en el siguiente

319
cuadro (Cuadro 7.2) exponemos los criterios DSM-IV de un episodio hipomaníaco:

A. Un periodo diferenciado de estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo


o irritable, que dura al menos cuatro días con una diferencia evidente del ánimo no
depresivo habitual.
B. Durante el periodo de alteración anímica persistieron al menos tres o más de los
siguientes síntomas (cuatro si el paciente sólo estuvo irritable) en grado significativo:
B.1 Autoestima exagerada o grandiosidad.
B.2 Escasa necesidad de dormir (3 horas).
B.3 Locuacidad.
B.4 Fuga de ideas.
B.5 Distracción.
B.6 Incremento de la actividad intencional, social, laboral, educativa, sexual, etc.
B.7 Compromiso excesivo en actividades placenteras que tienen un potencial
elevado de consecuencias penosas.
C. El episodio se asocia con un cambio evidente del funcionamiento con respecto a
los periodos asintomáticos.
D. La alteración anímica y el cambio funcional son objetivos.
E. El episodio no es tan grave como para producir un deterioro acentuado del
funcionamiento laboral o social o no requiere hospitalización y no se observan
síntomas psicóticos.
F. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos de una sustancia o de una
enfermedad orgánica.

Cuadro 7.2. Criterios de un episodio hipomaníaco DSM-IV (1994).

Las variantes no psicóticas y no perturbadoras de la manía son mucho más comunes y el


DSM-IV las reconoce como episodios hipomaniacos. Es importante obtener información de
los allegados que hayan observado la conducta del paciente. En conclusión el proceso del
diagnóstico se hace en tres niveles:
a) El de los síntomas y signos, que representan una anormalidad específica discernible.
b) El del conjunto de los síntomas y signos que, agrupados, constituyen un síndrome, y
que pueden formar parte de procesos diferentes.
c) El de las entidades nosológicas, cuando existe la posibilidad de encuadrar los
síntomas dentro de un proceso patológico específico, es decir conociendo su patogenia, sin
necesidad de conocer su causa (etiología).
En las clasificaciones modernas se marcan criterios con el fin de disminuir la
subjetividad y así evitar la influencia del contexto sociocultural por lo que también se
establecen unos criterios (Cuadro 7.3) para especificar la gravedad del episodio maníaco.

320
(1) Leve: reúne criterios de síntomas mínimos de episodio maníaco
(2) Moderado: incremento exagerado de la actividad o deterioro del juicio
(3) Grave sin síntomas psicóticos: requiere supervisión casi continua para prevenir
daños físicos a sí mismo o a terceros.
(4) Grave con síntomas psicóticos: ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible
especificar si los síntomas psicóticos son congruentes o no con el estado de ánimo.
La diferencia estriba en si las ideas delirantes o alucinaciones son compatibles o no
con los síntomas maníacos típicos.
(5) En remisión parcial: síntomas de episodio maníaco que no cumplen todos los
criterios o un periodo sin síntomas maníacos significativos que dura menos de dos
meses tras el final del episodio maníaco.
(6) En remisión total: en los últimos dos meses no se observaron manifestaciones
significativas de alteración.

Cuadro 7.3. Criterios para especificaciones de gravedad/psicosis/remisión para el episodio maníaco actual o
más reciente DSM-IV (1994)

7.4. Trastornos bipolares


La enfermedad maniacodepresiva, también llamada trastorno bipolar, es una situación en
la cual los períodos de depresión alternan con períodos de manía o de algún grado menor de
excitación.
La enfermedad maniacodepresiva afecta en algún grado a algo menos del 2 por ciento de
la población. Se piensa que la enfermedad es hereditaria, aunque se desconoce el defecto
genético exacto. La enfermedad maniacodepresiva afecta por igual a hombres y mujeres y
habitualmente comienza entre los 10 y los 40 años.
El trastorno maniacodepresivo comienza generalmente con depresión y presenta por lo
menos un período de manía en algún momento durante la enfermedad. Los episodios de
depresión duran habitualmente de 3 a 6 meses. En la forma más grave de la enfermedad,
llamada trastorno bipolar de tipo I, la depresión alterna con manía intensa. En la forma menos
grave, llamada trastorno bipolar de tipo II, episodios depresivos de corta duración alternan con
hipomanía. Los síntomas del trastorno bipolar de tipo II a menudo vuelven a aparecer en
ciertas estaciones del año; por ejemplo, la depresión ocurre en el otoño y en el invierno y la
euforia menor ocurre en la primavera o el verano.
En una forma aún más suave de la enfermedad maniacodepresiva, llamada trastorno
ciclotímico, los períodos de euforia y de depresión son menos intensos, habitualmente duran
sólo unos pocos días y vuelven a presentarse con bastante frecuencia a intervalos irregulares.
Aunque los trastornos ciclotímicos pueden en último grado evolucionar hacia una enfermedad
maniacodepresiva, en muchas personas este trastorno nunca conduce a una depresión mayor o
a la manía. Un trastorno ciclotímico puede contribuir al éxito de una persona en los negocios,

321
en el liderazgo, en el logro de objetivos y en la creatividad artística. Sin embargo, también
puede ocasionar resultados irregulares en el trabajo y en la escuela, frecuentes cambios de
residencia, repetidos desengaños amorosos o separaciones matrimoniales y abuso de alcohol
o drogas. En cerca de un tercio de las personas con trastornos ciclotímicos, los síntomas
pueden conducir a un trastorno del humor que requiera tratamiento.
El trastorno bipolar es el cuadro típico dentro de los llamados trastornos afectivos o
trastornos del estado de ánimo, ya que presenta los dos tipos de episodios característicos:
manía y depresión. Los cuadros de manía y melancolía (depresión) fueron reunidos en una
entidad clínica con la denominación de Psicosis Maniacodepresiva, por Kraepelin, basándose
en que tenían rasgos comunes, se presentaban en fases, evolucionaban en forma cíclica, eran
reversibles y alteraba la afectividad. Incluía: las manías, las psicosis periódicas y circulares y
la mayoría de las depresiones. La ordenación nosológica moderna de este grupo de trastornos
las dividió en unipolares y bipolares. Las primeras comprenden sólo episodios de manía o
depresión mientras los bipolares presentan episodios de ambos tipos.

7.5. Síntomas y diagnóstico del trastorno bipolar


El diagnóstico de la enfermedad maniacodepresiva se basa en sus síntomas
característicos. Cerca de un tercio de las personas con un trastorno bipolar experimentan
simultáneamente síntomas maníacos (o hipomaníacos) y depresivos. Esta situación se conoce
como un estado bipolar mixto.
El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo que presenta de forma alternativa
o combinada un estado de ánimo deprimido y un estado de excesiva alegría o irritabilidad, al
que se le llama manía. Los períodos en los que el paciente presenta este último estado de
ánimo elevado son llamados episodios maníacos. El trastorno bipolar consiste en una
alteración de mecanismos biológicos que regulan el estado de ánimo.
Estos mecanismos dependen de la genética y el medio ambiente. La genética determina la
regulación del estado de ánimo en base a la biología del cerebro. El ambiente resulta en el
desencadenamiento de los episodios maníacos, presentándose en respuesta a episodios
especialmente estresantes o desgastantes en una persona que ya cuenta con una predisposición
genética hereditaria para que esto se presente.
La sintomatología que caracteriza el episodio depresivo es: tristeza vital, pérdida del
interés, abatimiento, pesimismo, sentimientos de fracaso, quejas físicas, malestar general,
alteraciones del apetito, del sueño y de la libido, autodevaluación, sentimientos de inferioridad
y pérdida de la autoestima, sentimientos de culpa (autoacusación, vergüenza o remordimiento),
dificultad en la concentración y pérdida de memoria. En los casos graves aparecen síntomas
psicóticos: éstos pueden hallarse relacionados con el contenido depresivo del pensamiento y
se denominan congruentes con el estado de ánimo, tales como culpa, ruina, hipocondría y
muerte o suicidio; y los no relacionados o no congruentes con el estado de ánimo, donde la
temática será de perjuicio, de influencia, de inserción del pensamiento, etcétera.
La sintomatología del episodio maníaco está caracterizada por: estado de ánimo eufórico,

322
excitación psíquica con aceleración de los procesos intelectuales, fuga de ideas, verborrea,
distracción, con perturbación de la atención y la concentración. Inquietud o agitación motriz
con participación en actividades placenteras o de alto riesgo. Hay una hipertimia expansiva con
ansiedad y disforia, euforia mórbida y labilidad emocional que puede conducir de la risa a las
lágrimas. Ideas cuasi delirantes o delirantes de temática megalómana con proyectos
faraónicos, de infalibilidad, de descubrimientos científicos y eróticas o de reivindicación.
Una anamnesis completa con la información de allegados próximos suele revelar rasgos
distímicos o ciclotímicos que son fundamentales para encuadrar al paciente en uno de los seis
subtipos de trastorno bipolar I que se contemplan en la DSM-IV.

7.5.1. Trastorno bipolar I


La denominación de trastorno bipolar I, episodio maníaco único (Cuadro 7.4), describe
pacientes con un primer episodio de manía, la mayoría de los cuales termina desarrollando
episodios depresivos. Las otras subcategorias especifican la naturaleza del episodio más
reciente en sujetos que tuvieron episodios anímicos recurrentes.

A. Un solo episodio maníaco sin antecedentes de episodios de depresión mayor.


B. El episodio maníaco no se explica mejor por trastorno esquizoafectivo y no se
superpone a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, delirante o psicótico no
especificado.
Especificar si los síntomas cumplen los criterios de episodio mixto, así como la
gravedad/psicosis/remisión.

Cuadro 7.4. Criterios diagnósticos de trastorno bipolar I, episodio maníaco único.

El común denominador del espectro leve de la bipolaridad es la hipomanía (Cuadro 7.5),


que designa un periodo diferente de al menos unos pocos días de euforia leve, agudeza
intelectual y optimismo con incremento de la energía y los niveles de actividad sin el
deterioro característico de los episodios maníacos.

A. Episodio hipomaníaco actual o más reciente.


B. Al menos un episodio previo maníaco o mixto
C. Los síntomas anímicos producen perturbación significativa o deterioro de las
actividades sociales ocupacionales, o de otras áreas funcionales importantes.
D. Los episodios anímicos de los criterios A y B no se explican mejor por trastorno
esquizoafectivo y no se superponen a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme,
delirante o psicótico no especificado.

323
Especificar la evolución longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)

Cuadro 7.5. Criterios diagnósticos de trastorno bipolar I, episodio hipomaníaco más reciente.

En promedio los episodios maníacos predominan en la juventud y los depresivos en


edades más avanzadas y, aunque la proporción es cercana al 1:1, los hombres sufren más
trastornos maníacos y las mujeres más mixtos y depresivos.
La manía (Cuadro 7.6) suele tener un comienzo agudo en el curso de una o dos semanas,
la irritabilidad maníaca puede deteriorarse a comportamiento querellante y agresivo, sobre
todo ante los desaires.

A. Episodio maníaco actual o más reciente.


B. Al menos un episodio previo depresivo mayor, maníaco o mixto.
C. Los episodios anímicos de los criterios A y B no se explican mejor por trastorno
esquizoafectivo y no se superponen a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme,
delirante o psicótico no especificado.
Especificar la evolución longitudinal (con y sin recuperación interepisódica).
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión.

Cuadro 7.6. Criterios diagnósticos de trastorno bipolar I, episodio maníaco más reciente.

Los episodios mixtos (Cuadro 7.7) verdaderos se caracterizan por excitación disfórica,
ira, crisis por pánico, habla apresurada, agitación, ideación suicida, insomnio grave, grandeza e
hipersexualidad, así como por ideas delirantes, persecutorias y confusión.
Los estados mixtos de intensidad leve a moderada pueden recibir el diagnóstico erróneo
de depresión mayor, atípica o neurótica y las formas psicóticas graves con alucinaciones
pueden asignarse erróneamente a trastorno esquizoafectivo e incluso se le puede confundir
con una esquizofrenia.

A. Episodio mixto actual o más reciente.


B. Al menos un episodio previo depresivo mayor, maníaco o mixto.
C. Los episodios anímicos de los criterios A y B no se explican mejor por trastorno
esquizoafectivo y no se superponen a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme,
delirante o psicótico no especificado.
Especificar la evolución longitudinal (con y sin recuperación interepisódica).
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión.

324
Cuadro 7.7. Criterios diagnósticos de trastorno bipolar I, episodio mixto más reciente.

El retardo psicomotor, con o sin hipersomnia, es típico de la fase depresiva (Cuadro 7.8)
del trastorno bipolar I. Las experiencias delirantes y alucinatorias son menos fecuentes en la
fase depresiva que en la fase maníaca o mixta.

A. Episodio depresivo mayor actual o más reciente.


B. Al menos un episodio previo maníaco o mixto.
C. Los episodios anímicos de los criterios A y B no se explican mejor por trastorno
esquizoafectivo y no se superponen a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme,
delirante o psicótico no especificado.
Especificar la evolución longitudinal (con y sin recuperación interepisódica).
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión.
Con síntomas catatónicos, melancólicos, atípicos de inicio en el posparto.

Cuadro 7.8. Criterios diagnósticos de trastorno bipolar I, episodio depresivo más reciente.

El trastorno bipolar I, no especificado (Cuadro 7.9), resulta ser el grupo de aquellos que
por alguna circunstancia no se pueden explicar bien dentro de los otros subtipos, suelen ser
formas a caballo de difícil concreción diferencial.

A. En la actualidad (o más recientemente) cumple los criterios de episodio


maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo mayor, excepto el de duración.
B. Al menos un episodio previo maníaco o mixto.
C. Los síntomas anímicos producen perturbación significativa o deterioro de las
actividades sociales, ocupacionales o de otras áreas funcionales importantes.
D. Los episodios anímicos de los criterios A y B no se explican mejor por trastorno
esquizoafectivo y no se superponen a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme,
delirante o psicótico no especificado.
E. Los síntomas anímicos de los criterios A y B no se deben a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica.
Especificar la evolución longitudinal (con y sin recuperación interepisódica).
Con patrón estacional.
Con ciclos rápidos.

Cuadro 7.9. Criterios diagnósticos de trastorno bipolar I, episodio no especificado más reciente.

325
El estupor es la forma más común de presentación psicótica de la depresión bipolar,
sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, que suelen recibir el diagnóstico erróneo de
estupor catatónico.

7.5.2. Trastorno ciclotímico


El trastorno ciclotímico es un trastorno bipolar atenuado con inicio insidioso típico antes
de los 21 años y ciclos cortos alternantes de depresión subsindrómica e hipomanía (Cuadro
7.10).
Disregulación bifásica caracterizada por cambios endorreactivos abruptos de una fase a la
otra, cada una de corta duración con eutimia infrecuente.

Manifestaciones conductuales:
– Hipersomnia vs menos necesidad de dormir.
– Introversión vs búsqueda desinhibida de compañía.
– Taciturno vs locuaz.
– Llanto inexplicado vs jocosidad sostenida.
– Inercia psicomotora vs búsqueda inquieta de actividades.
Manifestaciones subjetivas:
– Letargo y malestar somático vs eutonía.
– Sensaciones embotadas vs percepciones agudas.
– Lentitud vs agudeza intelectual.
– Autoestima inestable alternando entre baja y excesiva autoconfianza.
– Rumiación pesimista vs optimismo y actitudes despreocupadas.

Cuadro 7.10. Características clínicas del trastorno ciclotímico.

La ciclotimia (Cuadro 7.11) es continua o intermitente, con periodos infrecuentes de


eutimia. Las variaciones anímicas típicas son endorreactivas, enamoramientos repentinos o
sensación de rechazo profundo sin causa que lo justifique.
La ciclotimia parece tener una contribución genética, que se ha demostrado con un
amplio abanico de estudios con gemelos dizigóticos (fraternos) y monozigóticos (idénticos).
También están implicados los factores psicosociales; por ejemplo acontecimientos vitales
o las condiciones de vida y dificultades interpersonales.

326
A. Durante al menos dos años, numerosos periodos con síntomas hipomaníacos y
con síntomas depresivos que no cumplen los criterios de episodio depresivo mayor.
B. Durante ese periodo de 2 años el sujeto no estuvo libre de los síntomas del
criterio A durante más de 2 meses continuados.
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no hay episodios de depresión
mayor, maniacos o mixtos.
D. Los síntomas del criterio A no se explican mejor por trastorno esquizoafectivo y
no se superponen a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, delirante o psicótico
no especificado.
E. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o
enfermedad médica.
F. Los síntomas producen perturbación significativa o deterioro de las actividades
sociales ocupacionales, o de otras áreas funcionales importantes.

Cuadro 7.11. Criterios diagnósticos de trastorno ciclotímico.

7.5.3. Trastorno bipolar II


Entre los extremos de enfermedad maníaco-depresiva clásica definida por lo menos por
un episodio maníaco agudo y la depresión mayor estricta sin antecedentes personales o
familiares de manía, existen numerosas formas intermedias caracterizadas por recurrencia de
depresión mayor e hipomanía, de las cuales tiene entidad nosológica el denominado trastorno
bipolar II (Cuadro 7.12).

A. Presencia o antecedentes de uno o más episodios depresivos mayores.


B. Presencia o antecedentes de al menos un episodio hipomaníaco.
C. Sin antecedentes de episodio maníaco o mixto.
D. Los episodios anímicos de los criterios A y B no se explican mejor por trastorno
esquizoafectivo y no se superponen a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme,
delirante o psicótico no especificado.
E. Los síntomas producen perturbación significativa o deterioro de las actividades,
sociales, o de otras áreas funcionales importantes.
Especificar la evolución longitudinal (con y sin recuperación interepisódica).
Con patrón estacional. Con ciclos rápidos.
Especificar si el episodio actual o más reciente es depresivo o hipomaníaco.
Especificar gravedad/psicosis/remisión.

327
Cuadro 7.12. Criterios diagnósticos del trastorno bipolar II.

El trastorno bipolar II parece presentarse con mayor frecuencia que el trastorno bipolar I,
lo que se ha venido a demostrar a nivel de atención primaria donde el 30% de los sujetos con
depresión mayor podrían conformar el patrón de trastorno bipolar II.
La hipomanía que aparece al final de los episodios depresivos en la mayoría de los
bipolares II no es tan persistente y es de corta duración y se la denomina minimanía
espontánea.

7.6. Pronóstico y tratamiento


La enfermedad maniacodepresiva reaparece en casi todos los casos. A veces, los
episodios pueden cambiar de la depresión a la manía, o viceversa, sin ningún período de humor
normal de por medio. Algunas personas cambian más rápidamente que otras entre episodios de
depresión y de manía. Hasta un 15% de las personas con enfermedad maniacodepresiva, sobre
todo mujeres, tiene cuatro o más episodios al año. Las personas que sufren ciclos rápidos son
más difíciles de tratar.
El trastorno bipolar ha sido y sigue siendo una de las principales causas de discapacidad,
enfermedad y mortalidad en el mundo entero. Se calcula que el trastorno bipolar se encuentra
aproximadamente en el 1,6% de la población general.
Los hijos de padres con trastorno bipolar tienen hasta cuatro veces más riesgo que el
resto para presentar la enfermedad en sus vidas. Igualmente cuentan con mayor riesgo de
padecer ansiedad, depresión, problemas de conducta y trastorno por déficit de
atención/hiperactividad.
Es cierto que muchas enfermedades con componente hereditario no se presentan desde la
niñez o desde la infancia, pudiendo no aparecer hasta la vida adulta. Se necesita de factores
ambientales que determinarán finalmente si la enfermedad se manifiesta o no.
Las incidencias de manía o hipomanía en la enfermedad maniacodepresiva pueden ser
tratadas como la manía aguda. Los episodios depresivos se tratan igual que la depresión. Sin
embargo, en general, los antidepresivos pueden provocar cambios de depresión a hipomanía o
manía y, a veces, producen cambios rápidos de ciclo entre las dos situaciones. Por lo tanto,
estos fármacos se usan durante cortos períodos y sus efectos sobre el humor son controlados
con mucho cuidado. En cuanto se observan los primeros indicios de cambio hacia la hipomanía
o la manía, se retira el antidepresivo. Los antidepresivos menos propensos a causar variaciones
en el humor son el bupropión y los inhibidores de la monoamino-oxidasa. Idealmente, a casi
todos los que padecen un trastorno maniacodepresivo se les deberían administrar fármacos
estabilizantes del humor, como el litio o un anticonvulsivante, que constituyen la siguiente
parte de éste capítulo. El litio no produce efectos sobre el estado del humor normal, pero
reduce la tendencia a cambios extremos del humor en cerca del 70 por ciento de los que
padecen un trastorno maniacodepresivo.
La psicoterapia se recomienda frecuentemente para aquellos que toman fármacos

328
estabilizantes del humor, sobre todo para ayudarles a continuar con el tratamiento. Algunas
personas que toman litio se sienten menos alerta, menos creativas y con menos control sobre
las cosas que en condiciones habituales.
Sin embargo, la disminución real de creatividad es poco frecuente, particularmente
porque el litio permite a las personas con enfermedad maniacodepresiva llevar una vida más
regular, mejorando su capacidad global de trabajo. La terapia de grupo se usa con frecuencia
para ayudar a las personas y a sus cónyuges, o a sus familiares, a comprender la enfermedad y a
afrontarla en mejores condiciones.
La fototerapia se utiliza a veces para tratar a las personas con enfermedad
maniacodepresiva, especialmente las que tienen una depresión más leve y de carácter más
estacional: depresión en otoño-invierno e hipomanía en primaveraverano. Para la fototerapia
se coloca a la persona en una habitación cerrada con luz artificial.
La luz se controla para imitar la estación del año que está tratando de crear el terapeuta:
días más largos para el verano y más cortos para el invierno. Si la dosis de luz es excesiva, la
persona puede sufrir un cambio hacia la hipomanía o, en algunos casos, daño en los ojos. Por
lo tanto, la fototerapia debe ser supervisada por un médico especializado en el tratamiento de
los trastornos del humor.

7.7. Tratamiento farmacológico. Sales de litio


El litio es el fármaco más sencillo, desde el punto de vista químico, de los utilizados en
terapéutica psiquiátrica. Sus usos clínicos están perfectamente establecidos y su eficacia en
los cuadros maníacos reconocida.
Además, hay que destacar las considerables ventajas fármaco-económicas que aporta, no
sólo en cuanto a la disminución de bajas por enfermedad y hospitalizaciones, sino al propio
coste del producto, que es uno de los más económicos, habida cuenta de ser una sustancia
natural, no patentable y fácilmente elaborable. Todos estos hechos hacen que las sales de litio
conserven un lugar de privilegio dentro del actual arsenal terapéutico psicofarmacológico. En
este sentido, la Guía Práctica de la A.P.A. para el tratamiento de pacientes con trastorno
bipolar establece que el litio es el tratamiento farmacológico de primera elección para
pacientes con trastorno bipolar.
Por otro lado, las sales de litio, a pesar de su estrecho margen terapéutico, siguen siendo,
en la actualidad, el único tratamiento farmacológico aprobado por la F.D.A. para el manejo de
pacientes maníacos, aunque otros fármacos, como la carbamazepina o el ácido valproico
(agentes antiepilépticos) se han venido utilizando en este tipo de trastorno. Desde el punto de
vista epidemiológico, hay que recordar que los individuos afectos de trastorno bipolar
representan un 1% de la población general y un 10% de los pacientes que acuden a los
servicios psiquiátricos.

7.7.1. Antecedentes históricos

329
Las sales de litio venían siendo utilizadas durante el siglo XIX en el tratamiento de
distintas patologías, tanto de tipo orgánico (la gota y el cáncer, por ejemplo), como de tipo
neuropsiquiátrico (epilepsia). Sin embargo, su aplicación en la terapia de los trastornos
afectivos no tendría lugar hasta finales de la década de los cuarenta.
Como muchos otros eventos de la investigación biomédica, la introducción del litio en el
arsenal psicofarmacológico fue consecuencia del más puro azar, gracias a los interesantes
experimentos del psiquiatra australiano John Cade.
Este investigador, interesado en conocer la verdadera naturaleza del trastorno maníaco-
depresivo, realizó un interesante estudio de experimentación animal, en el que concluyó que la
inyección de una solución saturada de urato de litio protegía a los animales de los fenómenos
convulsivantes observados tras la administración de concentrados de orina, procedentes de
pacientes maníacos.
Los resultados de estos estudios hicieron pensar a Cade el posible beneficio que ciertos
pacientes maníacos podrían experimentar con la administración de sales de litio y, tras una
previa autoadministración con objeto de valorar su seguridad, administró 1.200 mg de citrato
de litio, tres veces al día, a un varón de 51 años afecto de un estado de excitación maníaca de 5
años de evolución.
Al cabo de 5 días fue evidente la mejoría del paciente, que abandonó el Hospital 4 meses
después. La recuperación fue tan intensa, que el paciente volvió a desempeñar el mismo
trabajo que realizaba antes de su ingreso hospitalario.
Cade observó los mismos resultados en otros nueve pacientes, obteniendo las mejores
respuestas en individuos muy excitados.
Los resultados de estos estudios fueron publicados en 1949, en un artículo de la revista
The Medical Journal of Australia, titulado “Lithium Salts in the Treatment of Psychotic
Excitement”.
Aún hoy, casi cincuenta años después, las sales de litio, con las precauciones propias de
un fármaco de marcado carácter tóxico (control de la litemia, básicamente), constituyen el
tratamiento de primera elección de las fases maníacas de los trastornos afectivos bipolares,
así como herramientas profilácticas indispensables en la prevención de episodios cíclicos de
la enfermedad maniacodepresiva.

7.7.2. Propiedades físico-químicas del litio


El litio es un metal alcalino monovalente, que se caracteriza por ser el más ligero de
todos los existentes en la Naturaleza.
Los compuestos de litio se hallan muy difundidos, encontrándose en la ceniza de las
plantas, principalmente del tabaco, remolacha y caña de azúcar, en las aguas de ciertos
manantiales y en forma de minerales.
En el organismo humano se ha detectado su presencia (concentraciones séricas del orden
de 10-40 mg/l), aunque se desconoce su función fisiológica.

330
7.7.3. Acciones farmacológicas del litio
El litio es capaz de contrarrestar la sintomatología maníaca (insomnio, agitación,
verborrea, hiperactividad, etc.) y prevenir o disminuir la intensidad de los episodios de la
enfermedad maniacodepresiva.
El litio, desde el punto de vista de sus acciones farmacológicas, parece ser un candidato
idóneo para el estudio de una sustancia capaz de actuar simultáneamente sobre varios sistemas
hiperactivados, sin afectar a otros sistemas normofuncionales.
En este sentido, y con objeto de contrastar las hipótesis neuroquímicas que sustentan las
teorías etiológicas sobre los trastornos afectivos, investigaciones de tipo comportamental, en
el animal de experimentación, han contribuido a perfilar un modelo sobre los efectos del litio,
que se representa en la figura 7.1.

Figura 7.1. Modelo para los efectos del litio sobre los procesos del comportamiento. Fuente: Modificado de
Smith, 1990.

331
A nivel bioquímico, se han descrito, básicamente, efectos del litio sobre el metabolismo
de aminas biógenas y sobre el recambio de fosfoinositoles (Ver figura 7.2) que, como luego
veremos, han sido implicados en su mecanismo de acción antimaníaco y otros, sobre
adenilatociclasas específicas, relacionados con su toxicidad.
1) Efecto del litio sobre el metabolismo de las aminas biógenas y el sistema de los
fosfoinositoles
A nivel cerebral, el litio, a concentraciones de 1-10 mEq/l, inhibe la liberación de ciertas
aminas, como dopamina y noradrenalina, provocada por despolarización o calcio dependiente.
Además, facilita la recaptación y almacenamiento de estas catecolaminas, disminuyendo
su concentración en la hendidura sináptica y, por ende, sus efectos sobre los receptores. Este
efecto inhibidor sobre la liberación aminérgica no es extensivo a la serotonina, y de hecho la
liberación de esta amina en el hipocampo se incrementa por la acción del litio.

Figura 7.2. Mecanismo de acción del litio. PIP2 (fosfatidilinositol-4,5 bifosfato); DAG (diacilglicerol); G
(proteína G; 1,4,5-IP3 (D-1,4,5-inositol trifosfato); 1,3,4,5-IP4 (D-1,3,4,5inositol tetrafosfato; I-4-P (D-inositol 4
monofosfato); I-1-P (D-inositol-1-monofosfato); I-3-P (D-inositol-3-mono); IMPasa (inositol monofosfatasa).

Por otro lado, el litio inhibe, a nivel cerebral y en otros tejidos, la hidrólisis del inositol-

332
1-fosfato, lo que determina una depleción de fosfatidilinositoles a nivel de la membrana
celular y una disminución de la formación de inositol trifosfato y diaciglicérido (Fig. 7.2), que
se comportan como segundos mensajeros, por lo que se reducirán las respuestas de las
neuronas donde estos mensajeros actúan.
2) Efecto del litio sobre el sistema de las adenilatociclasas
Con relación al efecto del litio sobre el sistema de las adenilatociclasas, hay que destacar
la inhibición de las mismas, en respuesta a la dopamina, hormona antidiurética (ADH) y
hormona tirotropa (TSH).
El bloqueo de la estimulación de la adenilatociclasa provocada por la dopamina a nivel del
sistema nervioso central podría explicar la pretendida eficacia de las sales de litio en el
tratamiento de las discinesias tardías inducidas por los neurolépticos.
La inhibición de la estimulación de la adenilatociclasa en respuesta a la ADH sería la
responsable de la poliuria observada en algunos pacientes tratados con litio. Finalmente, en la
disminución de la activación de la adenilatociclasa inducida por la TSH radicaría el
hipotiroidismo y las modificaciones de algunos parámetros tiroideos (aumento de la captación
de 131I); disminución de los niveles de tiroxina libre y de globulina fijadora de tiroxina (TBG)
y aumento moderado de la secreción de TSH, que aparecen en algunos pacientes sometidos a
tratamiento con sales de litio.
3) Otras acciones del litio
El litio posee la capacidad de atravesar los canales de sodio voltaje-dependientes, dando
lugar a importantes modificaciones de los procesos de transporte iónico. Asimismo, el litio
también podría competir con los locus de fijación del calcio, afectando los procesos de
liberación de neurotransmisores calcio-dependientes.
En este sentido, se ha sugerido que la acción del litio sobre la distribución iónica (sodio,
calcio y magnesio), así como sobre el metabolismo de la glucosa, puede reforzar la hipótesis
de la acción moduladora de la neurotransmisión que ejerce este metal y, por ende, contribuir a
ejercer sus efectos farmacológicos.
4) Mecanismo de acción del litio
Partiendo de la base de que el mecanismo de acción de las sales de litio no está bien
definido, existen datos experimentales y clínicos que señalan la posibilidad de que estas sales
impidan las fluctuaciones excesivas del humor, tanto hacia la manía como hacia la depresión, a
través de mecanismos, al menos en parte, comunes. En este sentido el litio actuaría como un
agente “normalizador” sólo cuando un sistema se encontrara hiperactivado, pero no afectaría al
estado basal de dicho sistema.
Por ejemplo, el litio inhibe la actividad adenilatociclasa estimulada por diversos agentes
(noradrenalina, dopamina, histamina, etc.) y de igual modo, puede inhibir el recambio
(turnover) de fosfoinositoles estimulado por diversas sustancias (acetilcolina, etc.).
Puesto