Anda di halaman 1dari 17

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANESTESI

Pengkajian tgl. : 24/3/2018 Jam : 08.45 WITA


MRS tanggal : 24/3/2018 No. RM :171769
Diagnosa Masuk: Fibro Adenoma Mammae (FAM) Ruangan/kelas: RAODAH LT.V

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E Penanggung jawab
Usia : 29 Thn Nama :Tn.G
Jenis kelamin : Perempuan Alamat :Btn.Bulurokeng
Suku /Bangsa :Bugis/Indonesia Hub. Keluarga :Suami
Agama :Muslim Telepon :085242269266
Pendidikan :Magister
Status perkawinan :Menikah
Pekerjaan :Karyawan BUMN
Alamat :Btn.Bulurokeng
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama : Ada Benjolan pada payudara sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan dirasakan sejak satu minggu yang lalu
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah di rawat ya, jenis : ....................... tidak

2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
4. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak
- Kapan : ...............................
- Jenis Operasi : ...............................
5. Lain-lain : -

D. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN


Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan: -
Merokok ya tidak
Keterangan : -
Obat ya tidak
Keterangan : -
Olahraga ya tidak
Keterangan : -
E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital pre anestesi
Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
0
S :36 C N : 70 x/Mnt TD : 120/80 mmHg RR :
18x/Mnt
MASALAH KEPERAWATAN : -

MASALAH ANESTESI : -

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 1


2. Sistem Pernafasan
a. RR : 18 x/Mnt (Preanestesi) RR : 24 x/mnt (Intra anestesi) RR : 24 x/mnt (post op)
b. Keluhan : - Sesak Nyeri waktu sesak Orthopnea
Batuk Produktif Tidak Produktif
Sekret : .................... Konsistensi : .......................
Warna : ................... Bau : ....................................
c. Pola nafas irama: Teratur  Tidak teratur
d. Jenis Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan cuping hidung ada tidak
Septum nasi simetris tidak simetris Lain-lain :
e. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
f. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
g. Suara napas post operasi Gurgling
h. Pernafasan post operasi Abdominal
i. Alat bantu nafas post operasi Ya Tidak
Jenis :NRM Flow : 10 ltr/Mnt
j. Penggunaan WSD : Tidak
- Jenis : ....................................................................................................................
- Jumlah Cairan :.........................................................................................................
- Undulasi : .................................................................................................................
- Tekanan : .................................................................................................................
k. Trakeostomy Ya Tidak
l. Lain-lain : -
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI : Resiko gangguan jalan nafas b/d spasme
3. Sistem Kardiovakuler
a. TD :120/80 mmHg
b. N : 70 x/Mnt
c. HR : 70 x/mnt
d. Keluhan nyeri dada ya tidak
P : .....................................................................................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
e. CRT : < 2 dtk
f. Konjungtiva pucat ya tidak
g. Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
h. Irama jantung:  Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak
i. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
basah
j. Siklus perifer Normal Menurun
k. JVP : ..........................
l. CVP : ..........................
m. CTR : ..........................
n. ECG & Interpretasinya : -
o. Lain-lain : -

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 2


MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI :-

4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
b. GCS : 15
c. Pupil Isokor anisokor
d. Sclera Anikterus Ikterus Tuliskan kebiasaan jam tidur
e. Konjungtiva Ananemis Anemis malam berapa jam/mulai dan
bangun jam berapa?
f. Istirahat/Tidur : 22.00 – 05.00 WITA, tidak ada tidur siang
Tidur siang: ya/tidak
g. IVD : ......................................................  Penting untuk menilai
h. EVD : ...................................................... kebutuhan istrahat
i. ICP : ...................................................... pasien
j. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :
k. Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
l. Refleks patologis: babinsky budzinsky kernig lain-lain
m. Keluhan Pusing O ya O Tidak
P : .....................................................................................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
n. Pemeriksaan saraf kranial
N1 Normal Tidak Ket : Normal
N2 Normal Tidak Ket : Normal
N3 Normal Tidak Ket : Normal
N4 Normal Tidak Ket : Normal
N5 Normal Tidak Ket : Normal
N6 Normal Tidak Ket : Normal
N7 Normal Tidak Ket : Normal
N8 Normal Tidak Ket : Normal
N9 Normal Tidak Ket : Normal
N10 Normal Tidak Ket : Normal
N11 Normal Tidak Ket : Normal
N12 Normal Tidak Ket : Normal
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI :-
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia : Bersih Kotor
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus uretera :Bersih Kotor
e. Keluhan Kencing Ada Tidak
Bila ada jelaskan :
f. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan :
Jenis :
Ukuran:
Hari Ke:
g. Produksi urine : 70 ml/jam
Warnah : Jernih

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 3


Bau : Amoniak
h. Kandung kemih : Membesar Ya Tidak
Gangguan i. Nyeri Tekan : Ya Tidak
pertukaran j. Intake Cairan : Oral :1000 cc/hari Parenteral : 2000 cc/hari
gas itu bila k. Balance Cairan : -
ada Penyebab spesifik kelebihan cairan, antara lain:
MASALAH KEPERAWATAN :  Asupan natrium yang berlebihan
kelainan - Tidak ada  Penyakit yang mengubah mekanisme
dan regulasi, seperti gangguan jantung (gagal
MASALAH ANESTESI
disfungsi ginjal kongestif), gagal ginjal, sirosis hati,
komponen - Tidak ada sindrom Cushing.
6. Sistem Pencernaan  Kelebihan steroid
alat Adakah data yg menunjukkan kondisi di atas ?
pernafasan a. TB : 165 cm BB : 73 kg
b. IMT : 26,8 Interpretasi : .Gemuk
c. LILA : Tidak dikaji
MASALAH KEPERAWATAN : -

MASALAH ANESTESI : -
Mulut : Bersih Kotor
d. Mukosa mulut : Lembab Kering Merah stomatitis
e. Tenggorokan Nyeri telan Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
f. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Drain Ada Tidak
- Jumlah : -
- Warna : -
- Kondisi area sekitar insersi : -
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :10 x/mnt
g. BAB : 2x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
h. Diet padat lunak cair
Diet Khusus : -
Nafsu Makan Baik Menurun
Frekuensi :3 x/hari jumlah:.pasien tidak tahu jenis : Beragam
Lain –lain :
MASALAH KEPERAWATAN : -

MASALAH ANESTESI : -

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 4


7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD CS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri Ya Tidak


P : ..................................................................
Q : ..................................................................
R : ..................................................................
T : ..................................................................
c. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi :
Jenis Operasi :
Lokasi :
Keadaan :
d. Pemeriksaan penunjang lain
Terlampir Foto USG
e. Lain..
MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH ANESTESI
.................................................................................................................................................
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen dan posterior
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran Tympani
Rinne
Webber
Swabach
b. Tes audiometri
c. Keluhan nyeri Ya Tidak
P : ..................................................................
Q : ..................................................................
R : ..................................................................
S : ..................................................................
Form pengkajian keperawatan anestesi Page 5
T : ..................................................................

d. Luka opreasi Ada Tidak


Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
e. Alat bantu dengar : -
f. Lain-lain.
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI : -
9. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)
a. Kekuatan otot
4 4
4 4
b. Pergerakan sendi bebas terbatas
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tlg. belakang ya tidak
Frankel :
e. Fraktur ya tidak
- Jenis :..............................................................
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
- Jenis : ............................................
- Beban : ............................................
- Lama pemasangan : ...........................................
g. Penggunaan spalk/gips ya tidak
h. Keluhan nyeri : ya tidak
P : ..................................................................
Q : ..................................................................
R : ..................................................................
S : ..................................................................
T : ..................................................................
i. Sirkulasi perifer : Akral dingin
j. Kompartemen sindrom ya tidak
k. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Akral hangat panas dingin kering basah
m. Turgor baik kurang jelek
n. Odema:  Ada Tidak ada Lokasi
o. Luka operasi : luas : ± 5 Cm bersih kotor
p. Tanggal operasi : 24 Maret 2018
q. Jenis operasi : Lumpektomy
r. Lokasi : Mammae Sinistra
s. Keadaan : Baik
t. Drain : Ada Tidak
u. Jumlah :-
v. Warna :-
w. Kondisi area sekitar insersi : Baik
x. ROM : ..................................................
y. POD : ..................................................
z. Cardial Sign : ..................................................

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 6


Lain-lain :

MASALAH KEPERAWATAN : Nyeri akut b/d luka kerusakan jaringan pada area insisi
tumor

MASALAH ANESTESI : -
10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus :
Masalah
AspekKeperawatan
yang : keluhan pasien yang timbul
KRITERIA atas penyakit
YANG DINILAI atau akibat dari tindakan
NIL
dinilai 1 3 3 4 AI
Masalah Anestesi :TERBATAS
prediksi atau kejadian yang akan terjadi dan dapat menghambat atau menjadikan
efekPERSEPSI SANGAT
kontradiktif dengan tindakan anestesi KETERBATA
mis: adanya TIDAK
kontraktur di bagian ADA
leher sehingga
SEPENUHN 4
membuat leher tdk fleksibel dan gerakan
SENSORI fleksi dan SAN
TERBATAS ekstensi jadi terhambat
RINGAN yang dapat menyulitkan
GANGGUAN
untuk intubasi contoh lainYAadanya pruritis pada daerah tusukan spinal anestesi
TERUS KADANG-
KELEMBA SANGAT JARANG
MENERUS
Jadi masalah keperawatan KADANG
pada poin di atas adalah : Nyeri akut 4
BAN LEMBAB BASAH
BASAH BASAH
KADANG- LEBIH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG SERING 4
JALAN JALAN
IMMOBILE TIDAK ADA
MOBILISAS SANGAT KETERBATA
SEPENUHN KETERBATA 4
I TERBATAS SAN RINGAN
YA SAN
KEMUNGKI
SANGAT SANGAT
NUTRISI NAN TIDAK ADEKUAT 4
BURUK BAIK
ADEKUAT
GESEKAN TIDAK
POTENSIAL
& BERMASA MENIMBULK
BERMASAL 2
PERGESER LAH AN
AH
AN MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL
22
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high NILAI
risk)

b. Warna : Kuning langsat


c. Pitting edema : +/- grade : .............................
d. Ekskoriasis : ya tidak
e. Psoriasis : ya tidak
f. Urtikaria : ya tidak
g. Lain-lain :
MASALAH KEPERAWATAN : -

MASALAH ANESTESI :

11. Sistem Endokrin


a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. HiperglikemiaYa Tidak Hipoglikemia Ya Tidak
d. Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene Ya  Tidak
- Jenis Luka : .....................................................
Form pengkajian keperawatan anestesi Page 7
-
Lama luka : .....................................................
-
Warna : .....................................................
-
Luas Luka : .....................................................
-
Kedalaman : .....................................................
-
Kulit Kaki : ..............................................
-
Kuku kaki : ..............................................
-
Telapak kaki : ..............................................
-
Jari kaki : ..............................................
-
Infeksi : Ya  Tidak
-
Riwayat luka sebelumnya : Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
- Riwayat amputansi sebelumnya : Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI : -
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan hukuman lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaks i kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak

MASALAH KEPERAWATAN :- Gangguan gambaran diri b.d tindakan pembedahan


- Ansietas b.d proses operasi yang akan dihadapi
MASALAH ANESTESI :

G. PENGKAJIAN SPIRITUAL Lihat pada poin muskuloskletal


a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah : tidak ada

MASALAH KEPERAWATAN :

MASALAH ANESTESI:

H. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri : Baik
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 8


- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

I. PENGKAJIAN FOKUS ANESTESI UMUM

Alkohol  Tidak  Ya, selama . Alergi ....................................................


Merokok  Tidak  Ya, Riwayat Asma
Jumlah /hari .................................................................
Selama : - Obat yang sedang dikonsumsi
Riwayat sedasi/anestesi sebelumnya  Tidak  Ya :
 Belum pernah sedasi/anestesi
Evaluasi Jalan Nafas
 Pernah sedasi/anestesi
tanpa komplikasi
Bebas :  Ya  Tidak BB Jika Ya, sebutkan : : 73 Kg
 Pernah sedasi/anestesi
Leher Pendek :  Ya  Tidak Obesitas :  Ya  Tidak
dengan komplikasi
Gerak Leher :  Ya  Tidak Protrusi Mandibula :  Ya  Tidak
..............................................................
Sebutkan,
Sulit ventilasi :  Ya  Tidak Mallampathy :  I, II, III, IV
Alat bantu nafas :  Ya  Tidak Buka mulut :  Ya  Tidak
..............................................................
STATUS
Massa FISIK : : Ya
ASA   Tidak
1  2  3 Jarak  4 Thyro  5mentohyoid
 6  E:
Penyulit Pre Anestesi : ................................................................................................
…………….cm

Gigi ....................................
MASALAH KEPERAWATAN :

MASALAH ANESTESI : Resiko gangguan jalan nafas b/d spasme

J. PENGKAJIAN FOKUS REGIONAL ANESTESI

Bentuk tulang belakang Tekanan intra kranial


kiposis lordosis kifosis Ada Tidak

Nyeri Punggung kronis Gangguan koagulopati


Ada Tidak Ada Tidak

Infeksi kulit area suntikan Hypovolemik/syok


Ada Tidak Ada Tidak

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 9


K. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

L. TERAPI MEDIS
a. Premedikasi
1. IVFD RL 28 TPM
2. Injeksi Cefotaxim 1 gr
3. Injeksi Dexamethasone 10 mg
4. Injeksi Ondansentron 4 mg
5. Injeksi Ranitidine 50 mg
6. Injeksi Ketorolac 30 mg
7. Midazolam 2 mg
8. Fentanyl 100 mcg
b. Induksi
1. Propopol 140 mg
2. Fentanyl 50 mcg

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 10


ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Resiko gangguan
- jalan nafas
DO :
- BB : 73 Kg
- TD : 120/80 mmHg
- S : 360C
- N : 70 x/mnt
- Skala Nyeri 3

DS : -
DO :
Proses Operasi Risiko Hipotermi
- TD Monitor : 120/80 mmHg
- Nadi : 102 x/mnt
Induksi Obat Anestesi
- RR : 24 x/mnt
- S : 360C
Vasodilatasi Pembuluh darah
- SpO2 : 99 %
- Akral dingin
Timbunan darah di perifer
- Terapi induksi :
- Propopol 140 mg
Mengurangi aliran balik vena
- Fentanyl 50 mcg
Penurunan Curah Jantung

Hipotensi

Tindakan Operasi
Bersihan jalan
Adanya luka insisi bedah nafas

Inkontuinitas jaringan kulit


DS :
DO :
Jaringan melepaskan zat kimia
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 112 x/Mnt
Saraf eferen NE
- RR : 24 x/Mnt
- SpO2 97%
Thalamus
- Pernafasan abdominal
- Bunyi nafas gurgling
Saraf Eferen
- Terpasang NRM O2 10 ltr/Mnt

Dipersepsikan (Nyeri)

DIAGNOSA KEPERAWATAN ANESTESI

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 11


1. Resiko gangguan jalan nafas b/d spasme
2. Resiko Hipotermi b/d depresi obat – obat anestesi
3. Bersihan jalan nafas b/d penumpukan sekret

KESIMPULAN MASALAH / PERSIAPAN TINDAKAN ANESTESI

1. Resiko gangguan jalan nafas b/d spasme


a. Kaji tanda vital : Tekanan darah, Denyut Nadi, suhu tubuh, pernafasan
b. Memberikan posisi ekstensi kepala
c. Menyiapkan mesin anestesi
d. Menyiapkan alat management airway
e. Menyiapkan obat emergency dan kelengkapannya
f. Menyiapkan alat – alat penunjang
g. Memberikan Oksigenasi
h. Pemberian terapi premedikasi sesuai order
2. Resiko Hipotermi b/d depresi obat – obat anestesi
1. Memantau tanda vital : Tekanan darah, Denyut Nadi, suhu tubuh, pernafasan
2. Memberikan selimut
3. Mengkaji suhu ruangan
4. Memasang infuse pump warmer
5. Memberikan terapi sesuai order
3. Bersihan jalan nafas b/d penumpukan sekret
a. Pantau TTV
b. Memberikan posisi nyaman dengan ekstensi kepala
c. Memberikan terapi O2 dengan NRM 10 ltr/mnt
d. Melakukan suctioning
e. Mengkaji Alderete score

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 12


INTERVENSI
No
TGL Kriteria Hasil/ Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1 24/03/18 Kriteria : Pasien tidak 1. Kaji tanda vital : Tekanan darah, Denyut 1. Untuk mengetahui perubahan hemodinamik
mengalami gangguan Nadi, suhu tubuh, pernafasan pasien selama operasi
Padasetiap kriteria jalan nafas selama operasi 2. Agar respirasi tidak terganggu
hasil harus ada target 2. Berikan posisi ekstensi kepala
(2 jam) 3. Sebagai perlengkepan untuk memulai tindakan
waktu
Tujuan : Pasien tidak 3. Siapkan mesin anestesi anestesi selama operasi
Mis: dalam 1x24 jam
pasien mengerti dan mengalami gangguan 4. Siapkan alat management airway 4. Bila terjadi perubahan jalan nafas alat airway
memahami prosedur jalan nafas (spasmea) sudah tersedia.
5. Siapkan obat emergency dan
operasi atau sebelum 5. Untuk mewaspadai efek dari anestesi
operasi pasien sdh kelengkapannya 6. Untuk melancarkan atau memudahkan proses
mengerti dan
6. Siapkan alat – alat penunjang insersi alat bantu jalan nafas
memahami prosedur
7. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien
7. Berikan Oksigenasi
selama operasi
8. Berikan terapi premedikasi sesuai order 8. Untuk mencegah terjadinya gangguan jalan nafas
selama persipan operasi

2. 24/03/18 Kriteria : Pasien tidak 1. Pantau tanda vital : Tekanan darah, 1. Untuk mengetahui perubahan hemodinamik
mengalami hipotermi
selama operasi dan post Denyut Nadi, suhu tubuh, pernafasan pasien selama oeprasi
operasi (2 - 4 jam) 2. Berikan selimut 2. Untuk mencegah pasien tidak kedinginan
Tujuan : Untuk
memastikan pasien tidak 3. Kaji suhu ruangan 3. Untuk memenuhi suhu ruangan yang dapat
mengalami hipotermi 4. Pasang infuse pump warmer menyebabkan hipotermi
5. Berikan terapi sesuai order 4. Untuk memberikan cairan infus hangat
5. Untuk mencegah terjadinya striwing

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 13


3 24/3/18 Kriteria : Agar jalan 1. Pantau TTV 1. Untuk mengetahui perubahan hemodinamik
pasien tidak mengalami pasien selama operasi
2. Berikan posisi nyaman dengan ekstensi
sumbatan selama di 2. Agar pola nafas baik
PACU (2 jam) kepala
3. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen secara
Tujuan : Untuk mencegah
3. Berikan terapi O2 dengan NRM 10 maksimal
terjadinya aspirasi cairan
(sekret) ltr/mnt 4. Untuk mengurangi cairan (sekret) dan mencegah
aspirasi cairan.
4. Lakukan suctioning
5. Untuk menentukan kriteria keluar dari PACU
5. Lakukan pengkajian Alderete score

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 14


IMPLEMENTASI

NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF


1. 24/3/18 09.00 1. Mengukur tanda vital : Tekanan darah, Denyut Nadi, suhu tubuh, pernafasan
2. Memberikan posisi ekstensi kepala
3. Menyiapkan mesin anestesi
4. Menyiapkan alat management airway
5. Menyiapkan obat emergency dan kelengkapannya
6. Menyiapkan alat – alat penunjang
7. Memberikan Oksigenasi
8. Pemberian terapi premedikasi sesuai order

2. 24/3/18 09.20 1. Memantau tanda vital : Tekanan darah, Denyut Nadi, suhu tubuh, pernafasan
2. Memberikan selimut
3. Mengkaji suhu ruangan
4. Memasang infuse pump warmer
5. Memberikan terapi sesuai order

3. 24/3/18 10.15 1. Memantau TTV


2. Memberikan posisi nyaman dengan ekstensi kepala
3. Memberikan terapi O2 dengan NRM 10 ltr/mnt
4. Melakukan suctioning
5. Menilai alderete score

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 15


CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam Diagnosa SOAP TTD


1 24/3/18 09.11 Risiko DS :
Catatan Perkembangan berisi
gangguna jalan
Hasil evaluasi atas tindakan yang diberikan, -
Pada penulisan S (subyek) nafas DO :
Penulisan jaman now tdk lg menggunakan klien - BB : 73 Kg
mengatakan atau keluarga mengatakan, tapi - TD : 120/80 mmHg
menulis apa yg diungkapkan pasien atau - S : 360C
keluarganya mis “ ada benjolan dipayudara saya - N : 70 x/mnt
sebelah kiri”, “saya takut dioperasi”, “saya tidak - Skala Nyeri 3
mengetahui proses operasi” A : Resiko gangguan jalan nafas b/d spasme
O : tdk perlu menampilkan skala nyeri krn tdk P : Intervensi dipertahankan sebagian
berhubungan dengan konten ansietas. 1. Kaji tanda vital : Tekanan darah, Denyut
P : plannya apa? Untuk tindakan selanjutnya?
Nadi, suhu tubuh, pernafasan
Intervensi dipertahankan? Intervensi yg mana?
Harus jelas tertulis, krn bisa jadi intervensi awal 2. Berikan posisi ekstensi kepala
tdk lg digunakan pada intervensi berikutnya krn
3. Berikan Oksigenasi
sdh teratasi pada saat implementasi.
4. Berikan terapi premedikasi sesuai order
2 24/3/18 09.31 Risiko
Hipotermi DS : -
DO :
Tidak semua diagnosa harus ada unsur (S) - TD Monitor : 120/80 mmHg
Jangan dipaksakan menulis (S) krn tdk ada - Nadi : 102 x/mnt
korelasi (S) dengan diagnosa yg teman2 tulis - RR : 24 x/mnt
================================= - S : 360C
Intervensi yang mana yang ingin
- SpO2 : 99 %
dipertahankan?
- Akral dingin
P; rencana tindak lanjut atas hasil analisis (A) - Terapi induksi :
- Propopol 140 mg
- Fentanyl 50 mcg
A : Resiko hipotermi b/d depresi obat – obat
anestesi
P: Intervensi pertahankan sebagian
1. Memantau tanda vital : Tekanan darah,
Denyut Nadi, suhu tubuh, pernafasan
2. Memberikan selimut
3. Memberikan terapi sesuai order

2 24/3/18 10.45 Bersihan jalan DS :


nafas DO :
- TD : 120/80 mmHg
Data (O) - Nadi : 112 x/Mnt
Nampak lemas kontradiktif dengan ekspresi - RR : 24 x/Mnt
wajah tegang, tensi tdk menunjukkan nyeri - SpO2 97%
dengan skala 6 - Pernafasan abdominal
Nyeri skala 6 adalah ambang kemampuan - Bunyi nafas gurgling
relaksasi sdh tdk relevan digunakan,
- Terpasang NRM O2 10 ltr/Mnt
sebaiknya intervensi kolaborasi pemberian
analgetik. A: Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
penumpukan secret
Nampak lemas dihilangkan saja
Pada plan tuliskan tindakan apa yang
Form lanjutnya
menjadi tindak pengkajian keperawatan anestesi
berdasarkan Page 16
masalah DS dan DO
P : Intervensi dipertahankan
1. Memantau TTV
2. Memberikan posisi nyaman dengan
ekstensi kepala
3. Memberikan terapi O2 dengan NRM 10
ltr/mnt
4. Melakukan suctioning
5. Menilai alderete score

Catatan

Tujuan akhir pembelajaran Asuhan keperawatan anestesi adalah


1. Peserta mampu melakukan pengkajian keperawatan anestesi
2. Peserta mampu menganalisa masalah keperawatan anestesi dan masalah yang akan timbul pada tindakan
anestesi yang akan dilakukan
3. Peserta diharapkan mampu membuat intervensi yang sesuai dengan hasil pengkajian
4. Peserta mampu mendeskripsikan intervensi dan mengimplementasikan intervensi yang telah dibuat
5. Peserta mampu mengevaluasi perkembangan atas intervensi dan implementasi yang sdh dilakukan
6. Peserta mampu dan memahami tatacara dan kaidah pendokumentasian
Tugas ini adalah Proses teman2ku, jadi belajarlah untuk menuliskan apa yang anda lihat dan data yang
real yg terjadi pada pasien.
Kami berharap teman2 tidak menganggap bahwa ini adalah beban namun belajarlah bahwa sekarang
adalah kesempatan saya untuk mencoba, melatih sebelum benar2 menjalani pada saat di klinik nantinya.
Dari tugas yang teman2 buat sangat banyak data yang tiba2
muncul dan tidak ada data dan korelasi pada saat pengkajian
===========================================================================
Proses keperawatan perianestesi ini adalah bagian penting bagi kita yang berada dlm lingkup perawat
anestesi, perawat anestesi bukanlah hanya di intra anestesi saja yang Cuma pintar menidurkan dan
membangunkan, namun tugas kita sebagai perawat anestesi adalah komprehensif.
===========================================================================
Ayooolahhhh,, teman2 pasti bisa koq,,saya yakin teman2 punya kemampuan untuk itu, mari bulatkan tekat
untuk menjadi perawat anestesi yang profesional,,,kalian pasti bisa,,yakinnnnn.
Form pengkajian keperawatan anestesi Page 17