PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913
Pulokulon, Kode Pos 58181

Lembar ke :I
Kode No : 094
Nomor : 094/ / X / 2017

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Kuasa Pengguna Anggaran dr.RINI ARIYANTI

2. Nama Pegawai yang diperintah Minarti, Amd Keb
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur Tingkat I/IId
menurut PP No. 6 Tahun
1997
b. Jabatan Bidan Desa
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan OVP
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pulokulon I
b. Tempat tujuan Ds. Randurejo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat 4 Oktober 2017
c. Tanggal harus kembali 4 Oktober 2017
8. Pengikut Tanggal lahir
1.............
2.............
9. Pembebanan Anggaran Dana BOK Tahun 2017
a. Instansi Puskesmas Pulokulon I
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.36.10.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan :di : Panunggalan

pada tanggal : : 4 Oktober 2017

An. BUPATI GROBOGAN

Pejabat/Pegawai yang Kuasa Pengguna Anggaran
melaksanakan perintah

Minarti,Amd.Keb dr.RINI ARIYANTI

Pengatur TK I/IId Pembina
IV a
 SPD No. : 094/ / X/ 2017
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Pulokulon I
Pada tanggal : 4 Oktober 2017
Ke : Ds. Randurejo

II. Tiba di : Ds. Randurejo Berangkat dari : Ds. Randurejo

Pada Tanggal : 4 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Pulokulon I

Kepala : Pada tanggal : 4 Oktober 2017
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di :Puskesmas Pulokulon I

Pada tanggal : 4 Oktober 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.RINI ARIYANTI
Pembina / IV a
NIP. 196712312002122015
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.